Solicitud de Suministro Eléctrico y Servicios

1. Datos del solicitante

1.1 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 1.2 DOC. DE IDENTIDAD (DNI/CE/RUC)

Cleta Sornoza Camero 07769225

1.3 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 1.4 DOC. DE IDENTIDAD (DNI/CE/RUC)

1.5 DIRECCIÓN DE LA OBRA 1.6 DISTRITO DE LA OBRA

Ampliación de la Asociación Hijos de Apurímac Mz. C Lt. 9, Sta. Clara ATE Ate

1.7 REFERENCIA DE LA DIRECCIÓN 1.8 DETALLE DEL PREDIO

5ta Zona de la Asoc. Hijos de Apurímac. Casa de madera pre-fabricada

1.10 DISTRITO DE ENTREGA DE
1.9 DIRECCIÓN DE ENTREGA DEL PRESUPUESTO
PRESUPUESTO
Jr. San Martín De Porres N°, 265, Ate Vitarte - Lima Ate

1.11 TELÉFONO MÓVIL# 1 (CELULAR) 1.12 TELÉFONO MÓVIL# 2 (CELULAR) 1.13 TELÉFONO(S) FIJO(S)

955754247 999148384 949224076

1.14 CORREO ELECTRÓNICO (e-mail)

yessi_240587@hotmail.com

2. Datos de lo solicitado

Nuevo suministro
Aumento de Potencia
Pase a Trifásico
Traslado de Medidor
Retiro de Suministro

Cantidad de
Tipo de Conexión Potencia (kW) Tarifa
suministros

Monofásico

Trifásico

3. De lo solicitado, documentos que presenta:

3.1 MARQUE CON UNA X LA DOCUMENTACIÓN ADJUNTA:

Solicitud de Conexión
Documento de propiedad
Copia del DNI vigente
Croquis de ubicación del predio
Cuadro de carga firmado por Ingeniero Electricista Colegiado (mayores a 20kW)
Plano de Inst. Eléctricas firmado por Ingeniero Electricista Colegiado (mayores a 50kW)
 4. Datos adicionales

4.1 TIPO DE PREDIO (MARQUE CON UNA X) 4.2 NRO SOLICITUD ANTERIOR

Vivienda Unifamiliar
Vivienda Multifamiliar

4.3 SUMINISTRO EXISTENTE 4.4 SUMINISTRO RETIRADO 4.5 SUMINISTRO(S) ALEDAÑOS

4.6 ENTREGA DEL PRESUPUESTO (MARQUE CON UNA X LA OPCIÓN QUE DESEE)

Correo electrónico
Dirección de Reparto
Dirección de la Obra
Whatsapp

Nota Importante: Si durante el desarrollo del presupuesto se detectara que es necesario efectuar alguna
reforma en nuestras redes eléctricas, el tiempo de entrega será mayor.

4.8 FIRMA DEL CLIENTE O REPRESENTANTE LEGAL 4.9 RECIBIDO EL