rEVISIN

El cribado de la demencia en atencin primaria.

Revisin crtica
Israel Contador, Bernardino Fernndez-Calvo, Francisco Ramos, Ester Tapias-Merino, Flix Bermejo-Pareja

Introduccin. Los profesionales de atencin primaria necesitan herramientas tiles y sencillas que permitan detectar, de
manera precoz, el deterioro cognitivo en sujetos bajo sospecha clnica de demencia.
Objetivo. Esta revisin crtica persigue analizar las caractersticas psicomtricas de los test de cribado cognitivo, comnmente empleados en el cribado de la demencia en atencin primaria, que hayan sido adaptados para la poblacin de
habla espaola en la Pennsula Ibrica.
Desarrollo. Se ha puesto especial nfasis en aquellos instrumentos que reunan las siguientes caractersticas: sencillez en
la correccin y tiempo de aplicacin breve (menor o igual a 10 min). Se detallan aspectos como la fiabilidad, la validez y,
ms concretamente, la capacidad de discriminacin del instrumento (ancianos con demencia y ancianos sanos).
Conclusin. El futuro de la evaluacin cognitiva breve en atencin primaria requiere la adaptacin y validacin de nuevos
instrumentos con poblacin espaola, la mejora de la sensibilidad de los test en pacientes con deterioro cognitivo leve y
la bsqueda de medidas que tengan una validez transcultural adecuada.
Palabras clave. Atencin primaria. Cribado. Demencia. Deteccin precoz. Deterioro cognitivo. Neuropsicologa.

Introduccin
El aumento de la expectativa media de vida en Espaa, que ha alcanzado los 81,1 aos en 2008 [1], y
la baja tasa de natalidad han situado en un 16,6% el
ndice de poblacin que supera los 65 aos en nuestro pas [2]. Consecuentemente, el nmero de enfermedades o dolencias crnicas como la demencia,
primordialmente vinculadas a personas de avanzada edad, se ha incrementado [3]. El estudio Neurological Disorders in Central Spain sita la prevalencia de demencia en Espaa cercana al 6% de los ancianos [4], y se estima entre 400.000 y 600.000 casos
de demencia en el pas [5].
El diagnstico precoz de la demencia ha sido firmemente sustentado por las guas de atencin especializadas [6,7]. No obstante, la demencia es una
entidad infradiagnosticada por los servicios mdicos en Espaa y en el mundo [8,9]. Esto podra explicase por varias razones. Primero, la formacin
de los profesionales de asistencia primaria (AP) en
el rea es escasa [10]; los sntomas precoces de la
demencia, sutiles y heterogneos [11], pueden generar una demora en el diagnstico del paciente
[12]; se infrautilizan los test de cribado, pues consumen un tiempo excesivo [13]; el cribado cognitivo
generalizado de demencia en AP no es coste-efectivo y, al no existir un tratamiento curativo en la ma-

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yora de las demencias, el beneficio del diagnstico

inicial no es bien conocido por el paciente, por su
familia e incluso por el estamento sanitario [14,15].
Concretamente, el cribado cognitivo representa
un primer paso, previo a una evaluacin ms detallada, que puede ayudar a identificar, de manera
temprana, casos bajo sospecha de demencia [16].
As, la estrategia de deteccin de casos de riesgo en
AP (p. ej., quejas de memoria o depresin), que no
debe confundirse con el cribado generalizado en
individuos asintomticos, tpico de los estudios epidemiolgicos [14], podra producir beneficios en
varios niveles: a) inicia la intervencin ms adecuada, farmacolgica y psicosocial, con la esperanza de
retrasar la evolucin de la demencia y la institucionalizacin [17,18]; b) facilita la toma de decisiones
en la familia sobre aspectos sociosanitarios relacionados con el enfermo [19]; y c) ayuda a reducir costes sanitarios asociados al uso de servicios a domicilio y especializados [8].
Idealmente, un test de cribado debe ser bien aceptado por los pacientes y evaluar, de una manera sencilla, breve y psicomtricamente eficaz, diferentes
dominios cognitivos sin la influencia de variables socioculturales [20]. El Mini-Mental State Examination
(MMSE) de Folstein es, probablemente, el test de
cribado cognitivo ms utilizado en AP [21]. No obstante, presenta una serie de inconvenientes: tiempo

Departamento de Psicologa
Bsica, Psicobiologa y Metodologa
(I. Contador); Departamento de
Personalidad, Evaluacin y
Tratamiento Psicolgico (F. Ramos);
Universidad de Salamanca;
Salamanca. Servicio de Atencin
Primaria; rea 11 (E. Tapias-Merino);
Madrid. Servicio de Neurologa;
Hospital 12 de Octubre (F. BermejoPareja); Madrid, Espaa.
Departamento de Psicologa;
Universidad Federal de Paraba
(B. Fernndez-Calvo); Joo Pessoa,
Paraba, Brasil.
Correspondencia:
Dr. Israel Contador Castillo.
Facultad de Psicologa.
Avda. de la Merced 109-131.
E-37005 Salamanca.
E-mail:
icontador@usal.es
Agradecimientos:
A los doctores J. Rivera Navarro
y J. Benito Len, por su ayuda.
Aceptado tras revisin externa:
03.09.10.
Cmo citar este artculo:
Contador I, Fernndez-Calvo B,
Ramos F, Tapias-Merino E,
Bermejo-Pareja F. El cribado de la
demencia en atencin primaria.
Revisin crtica. Rev Neurol 2010;
51: 677-86.
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de aplicacin notable (10 minutos), sensibilidad escasa en los estadios leves de la demencia y dependencia de variables sociodemogrficas (por ejemplo,
edad y educacin) [22,23]. Esto plantea la necesidad
de buscar instrumentos ms breves y con mejores
propiedades psicomtricas para las fases leves y preclnicas de la demencia [24]. As, varias revisiones
han apuntado, consistentemente, que el Mini-Cog,
Memory Impairment Screen (MIS) y General Practitioner Assesment of Cognition (GPCOG) son test
ms apropiados que el MMSE para su uso en AP [23,
25,26]. No obstante, las pruebas de cribado cognitivo validadas con la poblacin espaola son escasas y,
salvo alguna excepcin, su utilidad en muestras representativas de personas de AP es desconocida.

Objetivo
El objetivo de esta revisin de autor es analizar los
test de cribado cognitivo potencialmente tiles en la
prctica clnica de AP. Esta revisin de autor no sistemtica describe, crticamente, las caractersticas
psicomtricas de diferentes test cognitivos breves,
utilizados para identificar casos bajo sospecha de
deterioro cognitivo o demencia, adaptados y validados con poblacin espaola. Idealmente, nos centraremos en pruebas sencillas en aplicacin y correccin, aptas para su uso en el contexto de la AP, que
no superen los 10 minutos de tiempo. Por ltimo, se
dan algunas orientaciones que ayudarn a mejorar
los instrumentos disponibles en AP para la deteccin del deterioro cognitivo en personas mayores.

Generalidades: el cribado cognitivo

Si bien el trmino test psicomtrico se ha extendido en nuestro pas [27], esta denominacin no parece muy precisa, pues cualquier instrumento que
trata de medir algn constructo psicolgico tiene
caractersticas psicomtricas. Adems, se posiciona
en una orientacin de tradicin americana, que no
es universalmente asumida en la evaluacin neuropsicolgica [28]. As, preferimos el trmino test
de cribado o rastreo cognitivo (screening) para referirnos a un conjunto de pruebas destinadas a la
evaluacin breve de las funciones cognitivas en pacientes que presentan sntomas de riesgo para desarrollar demencia [29].
Bsicamente, los test de rastreo cognitivo pueden dividirse en generales (evalan diferentes funciones cognitivas y se obtiene una puntuacin global) y especficos (evalan una funcin cognitiva par-

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ticular). Sin embargo, la eleccin de prueba no es

una tarea fcil, pues sus caractersticas psicomtricas (por ejemplo, fiabilidad y validez) son heterogneas [30]. Adems, las caractersticas inherentes al
propio test [31], la etiologa del deterioro cognitivo
[32] y las caractersticas sociodemogrficas y culturales de la poblacin [33] repercuten sobre la validez discriminativa (VD) del test, es decir, la capacidad del instrumento para diferenciar entre individuos o grupos. Generalmente, la VD se estima a
travs del rea bajo la curva receiver operating characteristic (ROC), junto con los ndices de sensibilidad y especificidad. El rea bajo la curva ROC oscila entre los valores 0,5 (no discrimina) y 1 (perfecta
discriminacin).
Considerando un sistema de clasificacin de dos
elementos (test de cribado cognitivo y evaluacin
estandarizada de referencia), de forma binaria (resultado del test o de la evaluacin = positivo o negativo), se obtienen cuatro resultados posibles. Los
verdaderos negativos, o especificidad del test, es la
proporcin de pacientes que no presentan una determinada condicin de inters (confirmada con
una evaluacin o prueba de referencia) y tienen un
valor negativo en el test de cribado, mientras que
los verdaderos positivos o sensibilidad del test es la
proporcin de pacientes que presentan una determinada condicin (confirmada con una evaluacin
o prueba de referencia) y tienen un valor positivo
en el test de cribado [34]. Las condiciones de falsos
positivos (prediccin de un resultado positivo por
el test de cribado, cuando realmente es negativo segn la evaluacin de referencia) y falsos negativos
(prediccin de un resultado negativo por el test de
prueba, cuando realmente es positivo segn la evaluacin de referencia) completaran el cuadro de
clasificacin.

Metodologa
La estrategia de bsqueda bibliogrfica englob diferentes fases. La primera fase comprendi una
bsqueda en Medline (entre 1990 y julio de 2010)
de acuerdo con las siguientes palabras clave: dementia and cognitive impairment combinada con
screening and primary care. Esta bsqueda produjo
190 documentos, de los cuales se seleccionaron las
revisiones y/o los artculos de reconocido inters en
el rea durante los ltimos 10 aos. Posteriormente,
se escogieron los instrumentos de cribado ms
aceptados y reconocidos en la bibliografa inter
nacional. Finalmente, se realiz una bsqueda de
aquellos instrumentos que tenan una validacin en

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El cribado de la demencia en atencin primaria

espaol, incluyendo en la bsqueda el trmino dementia screening cruzado con Spanish population
(236 documentos) o Spanish validation (55 documentos). Se analizaron los artculos en texto completo (en lengua espaola o inglesa), excluyendo
todos los estudios de validacin con poblacin hispanoamericana. Las caractersticas del instrumento
y los principales parmetros del estudio (por ejemplo, poblacin) fueron analizados, ya sea con los
datos originales o el artculo que mejor complementara las propiedades del test.

Resultados
Se describen algunas de las pruebas de rastreo cognitivo que gozan de mayor reconocimiento internacional en AP y han sido validadas con poblacin
espaola.

Test generales
MMSE y miniexamen cognitivo (MEC)
Aunque en la prctica clnica el MMSE original de
Folstein et al [35] y el MEC [36], su adaptacin al
castellano ms extendida, se han utilizado de una
manera indistinta, estos test son cuantitativa (puntuaciones mximas: MMSE = 30 puntos y MEC =
35) y cualitativamente diferentes (el MEC aade las
tareas de dgitos y abstraccin). Incluso algn estudio ha indicado que no existe una buena concordancia entre estos test para detectar el deterioro
cognitivo en la poblacin de AP [37]. As, el propio
Lobo et al [38] han realizado una nueva versin del
MEC, equiparada a la prueba original (PM = 30),
que permita comparar los resultados obtenidos en
otras poblaciones. Sin embargo, persisten algunas
diferencias, por ejemplo, en la tarea de atencinconcentracin (calcular 30 menos 3 parece ms
fcil que el 100 menos 7 de la versin original).
En nuestro pas, donde se han propuesto diferentes versiones de la prueba, como el MMSE-37
[39], buena parte de los estudios han utilizado la
subescala cognitiva (CAMCOG) del CAMDEX (Cam
bridge Examination for Mental Disorders of the Elderly) [40,41]. No obstante, esta subescala tampoco
coincide con el MMSE original de Folstein et al,
pues no incluye, por ejemplo, el subtest de deletreo
de la palabra WORLD. Tras la traduccin literal de
Tolosa et al [42], la primera validacin de la versin
original del MMSE se realiz en un estudio de casos y controles (n = 111), donde ms del 80% no tena estudios y los pacientes con demencia tenan un
deterioro cognitivo moderado (MMSE = 14,36 0,85)

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[43]. Este estudio demostr que la especificidad del

test es reducida punto de corte (PC) = 23 puntos,
pues existe un nmero elevado de falsos positivos
para personas con baja escolaridad y/o edad avanzada [44]. Mientras tanto, el MMSE es un test con
una sensibilidad baja en personas con una escolaridad alta (nmero elevado de falsos negativos) [22].
De esta manera, el MMSE es un test con baja
sensibilidad para las personas con alteracin cognitiva leve (ACL) y est fuertemente influido por las
variables sociodemogrficas [45]. Este hecho otorga
especial importancia a los trabajos que, en la prctica clnica, ajustan un PC por edad y aos de escolaridad [46]. Este estudio de Blesa et al, realizado con
poblacin espaola, obtuvo un PC ajustado de 24/25
puntos (sensibilidad = 0,87 y especificidad = 0,89)
para la demencia tipo Alzheimer (MMSE = 16 7).
En resumen, las discordancias en las versiones
del test dificultan la equiparacin de los estudios
realizados. La bsqueda de una propuesta unificada
de administracin y puntuacin (MMSE estandarizado) permitira mejorar sus propiedades psicomtricas y el tiempo de administracin [47]. Finalmente, aunque la combinacin con otras medidas neuropsicolgicas (por ejemplo, test del reloj, memoria
y/o funcin ejecutiva) podra aumentar la discriminacin del test, no es deseable aumentar el tiempo
de aplicacin en AP.
Test del reloj
El test del reloj es una prueba sencilla y de aplicacin rpida, ampliamente utilizada para el cribado
de la demencia, que proporciona informacin sobre mltiples dominios cognitivos (por ejemplo,
comprensin, concentracin, memoria visual y abstraccin, planificacin, inhibicin de respuesta y
visuoconstruccin) [20]. La nica versin espaola
para su aplicacin y correccin puntuacin mxima (PM) = 10 puntos es la de Cacho et al [48], basada en las propuestas de Sunderland y Roleau [49],
que ha demostrado buena sensibilidad y especificidad para la demencia tipo Alzheimer en fase leve.
As, una puntuacin inferior a 6 puntos permite
una eficacia global del 93% para discriminar entre
pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) leve
(Clinical Dementia Rating, CDR = 1) [50] y los sujetos sanos. No obstante, el escaso tamao de la
muestra utilizada y la ausencia de otros test cognitivos establecidos para comparar su eficacia limitan
las conclusiones obtenidas. Finalmente, aunque sus
caractersticas psicomtricas (fiabilidad interobservadores y validez de constructo) son aceptables [51,
52], la dificultad en la interpretacin de los criterios
y el modo de aplicacin del test dificultan su co-

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rreccin, aumentan el tiempo empleado y limitan

su eficacia sobre otras propuestas [53,54].
El principal problema que se plantea con este
test es que existen numerosos sistemas de aplicacin e interpretacin, sin diferencias en su validez
clnica a favor de unos u otros [53,55]. La comparacin de los criterios espaoles con otros criterios
internacionales ayudar a validar sus propiedades
psicomtricas. Adems, los estudios en pacientes
con demencia cuestionable (CDR = 0,5) ponen de
relieve su baja sensibilidad [56] y las variables sociodemogrficas (p. ej., edad, sexo y escolaridad)
podran influir ms de lo esperado en la puntuacin
[57]. Tambin, aunque su tiempo de aplicacin es
limitado, la correccin debe ser simplificada y clarificada [58]. La importancia de los errores cualitativos en el diagnstico diferencial de la demencia o
pacientes con ACL es otro aspecto que habr que
considerar en prximas propuestas.
Pfeiffer (Short Portable Mental Status Questionaire)
La prueba evala orientacin (temporal y espacial),
atencin y memoria (reciente y remota) (PM = 10
puntos) [59]. La brevedad del test (2-3 minutos) y la
escasa influencia de variables socioculturales lo
convierten en una herramienta de inters para AP y
estudios poblacionales. La prueba ha obtenido una
sensibilidad del 85,7% y una especificidad del 78,9%
para la demencia criterios de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) con un PC
3 puntos (1 punto = 1 error) [60], pero el estudio
no revela la gravedad de los pacientes con demencia (n = 56). Consistentemente, otras investigaciones
han obtenido una rea bajo la curva ROC de 0,91
(PC 7; sensibilidad = 0,83 y especificidad = 0,90)
para pacientes con demencia leve [61]; sin embargo, su sensibilidad para la EA ha sido baja en algn
estudio realizado en la comunidad [62].
Algunos trabajos han encontrado que la edad explica un porcentaje significativo de la varianza del
test, no siendo as en el caso de la educacin [60].
Sin embargo, este mismo estudio revel que un PC
de 4 puntos mejora la sensibilidad (92%) y especificidad (84%) del test en sujetos analfabetos. As, el
efecto ensombrecido de la escolaridad podra explicarse por el mtodo de regresin logstica empleado
(enter method) y la muestra seleccionada (ms del
65% de analfabetos). Versiones reducidas de la prueba (5-7 tems) han logrado eliminar el efecto de la
educacin en los tems y demuestran buena concordancia con la versin original en la deteccin de
personas bajo sospecha de demencia [63]. Por tanto,
estudios ms detallados sobre la influencia de las variables sociodemogrficas y sus propiedades psico-

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mtricas en estadios de demencia leve, sobre todo

con muestras de AP, seran esclarecedores.
Test de los siete minutos
El test se compone de una serie de pruebas independientes: orientacin temporal (PM = 113 puntos), memoria episdica (PM = 16 puntos), fluidez
verbal (suma de nombres correctos) y test del reloj
(PM = 7 puntos); su capacidad para discriminar entre el deterioro cognitivo asociado a la edad y la EA
en estadios leves o muy leves es adecuada [64]. El
estudio realizado por Del Ser et al [65] aporta los
datos normativos en una muestra de 416 ancianos
espaoles (edad media = 79,0 9,2 aos) residentes
en la comunidad. Los valores de sensibilidad (95%)
y especificidad (99%) para la deteccin de demencia
(n = 48) fueron ptimos. No obstante, el nivel de
escolaridad de los sujetos fue bajo (ms del 35% no
tena estudios), no existen valores del test en ancianos con una edad inferior a 70 aos y el estadio de
los pacientes con demencia oscila en el rango de moderado-grave (MMSE = 8,67 8,37).
A pesar de que se estableci, originalmente, como
un test ideal en AP, con un tiempo de aplicacin de
siete minutos, Meulen et al [66] resaltan que su
tiempo medio de aplicacin asciende a ms de 15
4,2 min en pacientes con EA leve (MMSE = 20,56
4,18). Este hecho y la complejidad en su correccin
hacen que no sea un test especialmente recomendado en AP. Finalmente, su sensibilidad (rango: 9271%) y especificidad (93-73%) disminuyen en los
estadios leves de la demencia [66,67], y su eficacia
en la ACL ha sido cuestionada [68].
Mini-Cog
Es un test sencillo, aplicado en apenas tres minutos,
que incluye el test del reloj (valoracin cualitativa:
patolgico frente a normal) y una prueba de recuerdo demorado de tres palabras no relacionadas (PM
= 3 puntos). El algoritmo de puntuacin permite
clasificar al sujeto como posible demente o no demente. En una muestra de 249 ancianos, con caractersticas sociodemogrficas y culturales heterogneas, ha demostrado una sensibilidad del 99% y una
especificidad del 96% para la demencia moderada
(MMSE = 14,1 6,7) [69]. A pesar de su sencillez,
su validez clnica es similar a la del MMSE y parece
estar menos sesgado para personas con bajo nivel
de escolaridad. No obstante, su sensibilidad en personas con ACL o con sospecha de demencia (MMSE
= 17,5 1,9) es baja [70,71]. A pesar de no haberse
validado con poblacin espaola, parece que los aspectos lingsticos y la educacin no influyen en la
puntuacin del test [69].

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El cribado de la demencia en atencin primaria

Evaluacin cognitiva de Montreal

La prueba evala mltiples dominios cognitivos de
manera breve (10 minutos): memoria episdica (recuerdo demorado; PM = 5 puntos), habilidad visuoespacial (copia del reloj y un cubo; PM = 4), funcin ejecutiva (Trail Making B, fluencia fonmica y
abstraccin; PM = 4 puntos), atencin-concentracin (dgitos directos e inverso, sustraccin y deteccin de estmulos; PM = 6 puntos), lenguaje (de
nominacin de animales y repeticin de una frase;
PM = 5 puntos) y orientacin espaciotemporal (PM
= 6 puntos). El estudio original [72] no slo demostr unos valores excelentes de fiabilidad test-retest
(r(1,2) = 0,9) y validez de constructo (r(MMSE, Moca) =
0,87), sino que la prueba demostr mejor capacidad que el MMSE para la deteccin de la EA leve
(el 100% frente al 78%). Particularmente, la evaluacin cognitiva de Montreal, en comparacin con el
MMSE, result ser especialmente sensible en la deteccin de pacientes con ACL (el 90% frente al 18%,
respectivamente).
Sus propiedades psicomtricas han sido validadas en Espaa por Lozano-Gallego et al [73]. El test
alcanz valores adecuados de fiabilidad (consistencia interna, interevaluadores y test-retest). Su capacidad para discriminacin de pacientes con demencia fue adecuada (89%), pero no se especifica el estadio de la demencia, y la efectividad en la deteccin de la ACL, en comparacin con el estudio original, fue ms baja (69% frente a 90%). En cierta
medida, el PC (21 puntos) en la muestra espaola
fue significativamente ms bajo que en estudio original (PC = 26 puntos), lo cual puede venir explicado por un nivel de escolaridad ms bajo en relacin
a la muestra original (media: 7,1 frente a 11,8).
Prueba cognitiva de Legans (PCL)
Es un test simple, procedente de un estudio longitudinal con poblacin espaola (edad 70 aos y
un 68% sin estudios primarios), que evala la orientacin, denominacin y memoria (PM = 32) [74]. A
pesar de que la influencia de las variables educativas es baja, pues no requiere habilidades complejas
(por ejemplo, clculo, dibujo o abstraccin), parece
que la edad, el analfabetismo, ser hombre y las bajas
condiciones socioeconmicas se asocian con peores puntuaciones en la prueba [75]. Un punto de
corte menor o igual a 22 puntos alcanz buenos valores de sensibilidad (93,9%) y especificidad (94,7%)
para la demencia moderada-grave (MMSE = 8,9
8,5), y ligeramente inferiores en el deterioro cognitivo asociado a la edad (sensibilidad = 0,8 y especificidad = 0,9). La prueba, que correlaciona con el deterioro cognitivo asociado a diferentes patologas (por

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ejemplo, hipertensin, accidentes cerebrales vasculares), presenta valores bajos de consistencia interna
( = 0,7) y fiabilidad interobservadores (coeficiente
de correlacin = 0,79). El inconveniente ms destacado es el tiempo de aplicacin, que puede superar
los 10 minutos, por lo que un estudio de los componentes ms discriminativos del test es recomendable
para su adaptacin al contexto de la AP.

Test especficos
Memory Impairment Screen
Es un test que permite evaluar la memoria episdica verbal (recuerdo libre y facilitado de palabras) en
4-5 minutos (PM = 8 puntos) [76,77]. Su relacin
coste-efectividad lo hace especialmente recomendable en AP, pues alcanza una capacidad discriminativa del 94% en la demencia leve (MMSE = 21,2
4,2) [78]. Un punto de corte de 4 puntos obtuvo una
eficacia del 97% para la EA incipiente (sensibilidad
= 0,86 y especificidad = 0,96). No obstante, el deterioro cognitivo de los pacientes con demencia Ma
nual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin (DSM-IV) y Criterios diagnsticos de enfermedad de Alzheimer, National Institute of Neurological and Communicative Disorders
and Stroke and Alzheimers Disease and Related
Disorders (NINCDS-ADRDA) result muy heterogneo (rango MMSE = 7-30), lo cual maximiz la
discriminacin del test. La fiabilidad del test fue
pobre ( < 0,7) y su valor predictivo positivo (rango:
48-66%) para prevalencias poblacionales inferiores
al 10% fue bajo. Por contra, su valor predictivo negativo result muy satisfactorio ( 94%) para todas
las prevalencias basales estimadas.
En contraposicin a los datos preliminares [76,
77], la edad y la escolaridad parecen tener influencias significativas en la puntuacin del Memory Impairment Screen [78]. Aspectos psicomtricos, como
la fiabilidad (formas paralelas o test-retest) y su eficacia respecto a otros test de cribado, deben ser esclarecidos.
Test de alteracin de memoria
Es un test breve (cinco minutos) y fcil de administrar, que evala la memoria episdica de tipo verbal
y la memoria semntica. Adems, incluye cinco
preguntas de orientacin espacial y temporal (PM
= 50 puntos). El test ha sido validado para la poblacin espaola de AP con una muestra de 400 sujetos y ha demostrado una buena capacidad para discriminar entre pacientes con ACL de tipo amnsico
y EA leve [24]. Los PC establecidos fueron 37 para
la ACL (sensibilidad = 0,96 y especificidad = 0,79) y

681

I. Contador, et al

28 para diferenciar, por un lado, la EA temprana de

los ancianos cognitivamente sanos (sensibilidad =
0,92 y especificidad = 0,98) y la EA temprana de la
ACL por otro (sensibilidad = 0,87 y especificidad =
0,82). El test tambin demuestra una buena VD entre pacientes con queja subjetiva de memoria frente
a la ACL (PC = 37; sensibilidad = 0,96 y especificidad
= 0,7) y, a su vez, entre la queja subjetiva de memoria y la EA leve (PC = 33; sensibilidad = 1 y especificidad = 0,86) [79]. La capacidad del test para discriminar entre pacientes con ACL no amnsica o formas atpicas de la EA an no se ha establecido.
Test de las fotos
Esta prueba surge como una variante del Memory
Impairment Screen, basada en dibujos de objetos
fciles de verbalizar (seis fotos), con el objetivo de
mejorar su aplicabilidad en personas analfabetas.
Su tiempo de aplicacin es breve (cuatro minutos) y
ha demostrado una buena VD (VD = 94%; sensibilidad = 0,93 y especificidad = 0,8) en estadios leves
de demencia, superando al MMSE (VD = 89%) y al
test del reloj (VD = 78%) [61]. El test va acompaado de una tarea de denominacin y otra de fluidez,
puntuadas de forma independiente, que parecen
incrementar su VD escasamente. Las puntuaciones
del test no se vieron afectadas por las variables sociodemogrficas.
Estudios posteriores han confirmado su excelente VD y la ausencia de un efecto debido a la edad o
la escolaridad, no siendo as en el caso del sexo, donde las mujeres puntuaron peor que los hombres
[80]. As, un PC de 25/26 puntos fue el que mejor
diferenci a los pacientes con demencia (criterios
del DSM-IV texto revisado, sensibilidad = 0,88 y especificidad = 0,9), mientras que para la ACL se obtuvo una puntuacin de 28/29 puntos (sensibilidad
= 0,9 y especificidad = 0,9). Aunque la validez de
constructo parece adecuada (p. ej., Eurotest y escala
de deterioro global), la ausencia de valores de fiabilidad, la descripcin poco detallada de los pacientes
(etiologa y estadio) y un nuevo anlisis de las curvas
ROC (demencia frente a ancianos sanos, demencia
frente a deterioro cognitivo, y deterioro cognitivo frente a anciano sano) son aspectos que se deben abordar. La validez predictiva del test es an una lnea de
trabajo pendiente.
Eurotest
La prueba se desarrolla en tres bloques (PM = 35
puntos): el conocimiento de las monedas (0-15 puntos), el manejo y clculo (0-10 puntos) y, finalmente,
tras una tarea de distraccin, el recuerdo de las monedas utilizadas (0-10 puntos). Su tiempo de aplica-

682

cin es apenas de 7 1,6 min y no parece estar muy

influido por el nivel educativo de los sujetos [81].
As, como grandes ventajas destacan su utilidad en
poblacin analfabeta, su aplicabilidad transcultural,
extensible a todos los pases de la zona euro, y su
escaso tiempo de administracin, que aumenta apenas un minuto en pacientes con demencia [82]. Su
sencillez, buena fiabilidad, test-retest (0,94) e interobservador (0,92), y una buena validez ecolgica lo
convierten en un instrumento recomendable en AP
[81,83]. Un PC de 20/21 obtuvo un rea bajo la curva ROC de 0,93 para un grupo de personas con demencia (sensibilidad = 0,81 y especificidad = 0,92)
de intensidad heterognea [82]; el PC de 22/23 fue
el que mejor discrimin a los pacientes con ACL
(ROC = 0,93; sensibilidad = 0,81 y especificidad =
0,84) [84], superando as a otros test, como el MMSE.
Fluidez verbal
Las variantes ms conocidas del test son la asociacin controlada por categoras (p. ej., animales) y
fonemas (p. ej., F, A, S) en un minuto de tiempo. Ambas tareas han sido normalizadas con poblacin espaola (rango de edad: 50-94 aos) [85]. Por un lado,
la tarea de animales, que ha sido validada en nuestro
pas, permite clasificar correctamente (93%) a los
sujetos con demencia frente a los no dementes [86].
Sin embargo, el estudio no recoge el grado de deterioro de los pacientes con demencia (criterios del
DSM-IV). Por otro lado, en relacin con la fluidez
fontica, los valores de sensibilidad para la demencia son bajos (sensibilidad = 44%) [87] y, actualmente, no tenemos conocimiento de su validacin en
poblacin espaola con demencia.
El problema esencial que plantean estas tareas es
su baja fiabilidad y la elevada influencia de variables
sociodemogrficas (edad, sexo, educacin) y culturales [85,88] que pueden afectar a la validez clnica
de la prueba. El uso de nombres, en vez de animales,
disminuye la influencia de variables sociodemogrficas [89]. El set-test es una forma extendida de asociacin controlada por categoras (colores, animales,
frutas y ciudades) aplicable en personas con baja escolaridad y que ha sido validada en nuestro pas [90].
Sin embargo, la prueba por s misma no resulta til
en la deteccin de demencias en estadio leve. Otras
aplicaciones ms modernas del test (p. ej., test 5 5)
pueden complicar su aplicacin y no mejoran la capacidad discriminativa de la tarea original [91].

Presente y futuro
Parece claro que recomendar un test de rastreo
cognitivo, nico y universal, para la deteccin de la

www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (11): 677-686

El cribado de la demencia en atencin primaria

Tabla. Pruebas para la deteccin de la demencia en atencin primaria: caractersticas psicomtricas.

Test

Criterios clnicos
Muestra
(demencia/deterioro
(casos/controles)
cognitivo)

Pacientes
(fase o estadio)

Tiempo

Variables

Punto
de corte

Sensibilidad

Especificidad

Fiabilidad

Martnez de la
Iglesia et al [60]

Pfeiffer

255 (56/199)

CIE-10 a

2-3 min

Edad

85

78

CI = 0,82
IE = 0,73

Cacho et al [48]

Test del reloj

112 (56/56)

NINCDS-ADRDA b

CDR = 1

5 min c

No significativa

92

93

CI = 0,9

Rami et al [79]

T@M

541 (116/400)

MCIa
NINCDS-ADRDA b

MMSE = 25,1 d
GDS 4
(MMSE = 21,8)

4,3 1 min

Educacin

37
28

96 d
87 e - 92 f

79 d
82 e - 98 f

CI = 0,92

Borson et al [69]

Mini-Cog

249 (120/129)

DSM-IV a
NINCDS-ADRDA b

MMSE = 14

3,2 2 min

No significativa

No existe

99

93

IE = 0,97

Brodaty et al [92]

GPCOG

283 (81/281)

DSM-IV a

No significativa

7-8 (SP)
4-5 (SI)

85

86

CI = 0,84
IE = 0,75
TR = 0,87

CAMCOG
Mnima-leve (68%) 4 + 2 min
> moderada (31%)

CAMCOG: subescala cognitiva del Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly; CDR: Clinical Dementia Rating; CI: consistencia interna; CIE-10: Clasificacin estadstica internacional
de enfermedades y otros problemas de salud, versin 10; DSM-IV: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin; EA: enfermedad de Alzheimer; GDS: escala de deterioro global; GPCOG: General Practitioner Assessment of Cognition; IE: interevaluador; MCIa: alteracin cognitiva leve de tipo amnsica; MMSE: test minimental de Folstein; NINCDS-ADRDA:
Criterios diagnsticos de enfermedad de Alzheimer, National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and Alzheimers Disease and Related Disorders; SI: seccin informador; SP: seccin paciente; T@M: test de alteracin de memoria; TR: test-retest. a Demencia; b Enfermedad de Alzheimer; c Dato no conocido o sealado en el estudio; d Para el MCIa; e Discriminacin de EA frente MCIa; f Discriminacin de EA y sujetos sanos.

demencia en AP en Espaa no es posible. La eleccin depende de la poblacin que se debe cribar, la

intensidad de la demencia que hay que detectar y la
pericia del encuestador. Teniendo este aspecto en
consideracin y los datos presentados, la tabla realiza una propuesta para AP basada en varios aspectos eminentemente prcticos:
Test especialmente breves y rpidos de aplicar
(< 5 minutos).
Test que han demostrado eficacia en la deteccin
de la ACL o la demencia leve.
La influencia de las variables educativas es baja o
inexistente.
Adicionalmente, se incluyen dos test de cribado (Mini-Cog y GPCOG) que han demostrado una gran
utilidad en la deteccin del deterioro cognitivo en
AP, pero necesitan validarse con poblacin espaola [69,92].
Hay que explicitar que no se incluye el MMSE,
porque requiere ms de cinco minutos, y que el test
de Pfeiffer es un test breve, menos influido por las
variables sociodemogrficas y ms til en poblaciones con un bajo nivel de escolaridad, cuyas propiedades psicomtricas en la demencia incipiente deben ser clarificadas. El test del reloj, aunque su utilidad en la ACL es limitada, presenta buenos valo-

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res de sensibilidad y especificidad en la EA leve. La

simplificacin de los criterios de puntuacin ayudara a mejorar su viabilidad en AP. Finalmente, el test
de alteracin de memoria es una medida que ha
sido validada, especficamente, con poblacin de
AP y permite detectar la ACL y la EA en fases leves;
sin embargo, sus propiedades psicomtricas en otras
formas de demencia y en diversas poblaciones son
inexistentes.
El panorama presentado no es, pues, muy halageo. Pese a la diversidad de test comentados, los
estudios en la poblacin de AP son escasos, sobre
todo si se quiere cribar, adems de demencia, la inicial y la ACL.

Conclusiones
Actualmente, disponemos de pocos test de rastreo
cognitivo cuyos estudios de validacin nos permitan detectar el deterioro cognitivo de manera fiable
y vlida en la poblacin espaola de AP. El MMSE
contina siendo el test de rastreo cognitivo ms popular para la deteccin del deterioro cognitivo, pero
el consumo excesivo de tiempo dificulta su aplicacin en AP. Adems, el test es poco sensible en pacientes con ACL o estadios tempranos de la demen-

683

I. Contador, et al

cia, convirtindose ms en una herramienta de sustento diagnstico que en el test ideal para el cribado
de demencia en AP. Por tanto, es necesario realizar
mayores esfuerzos en la construccin, adaptacin y
validacin de instrumentos sencillos, que nos permitan detectar precozmente la ACL y la demencia
incipiente, particularmente en AP, donde los datos
son casi inexistentes en nuestro pas.
Por otra parte, las muestras seleccionadas en los
estudios, generalmente, se limitan a personas de
baja escolaridad y con un rango limitado de edad.
Adems, la etiologa de los pacientes con demencia
es desconocida en muchos casos y se limita a estadios moderados de la demencia. Unos y otros aspectos limitan la validez de las pruebas de cribado
cognitivo. De este modo, la obtencin de datos
neuropsicolgicos normativos en la poblacin espaola es una tarea ardua y difcil, pero necesaria,
sobre todo en nuestro pas, donde la diversidad lingstica, cultural y social entre las comunidades autnomas es una realidad cada vez ms acentuada.
En cualquier caso, la bsqueda de pruebas que permitan potenciar la validez ecolgica y la aplicabilidad transcultural, reduciendo el efecto de las variables sociodemogrficas, podra dibujar un horizonte prometedor.

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Dementia screening in primary care: critical review

Introduction. Primary care professionals need useful and simple tools to detect early cognitive impairment in patients
with any clinical suspicion of dementia.
Aim. This critical review attempts to analyze the psychometric properties of cognitive screening tests, commonly used for
screening dementia in primary care setting, which have been adapted for Spanish speaking population in the Iberian
Peninsula.
Development. Special emphasis has been placed on those instruments which met the following criteria: easy correction
and short-term application (less than or equal to 10 minuts). Properties such as reliability, validity and especially the
discriminating power of the instrument (older people with dementia vs. healthy older adults) have been detailed.
Conclusion. The future of brief cognitive assessment in primary care setting requires the adaptation and validation of new
tests for the Spanish population, improving the sensitivity of the tests in patients with mild cognitive impairment and
searching for measures with an adequate cross-cultural validity.
Key words. Cognitive impairment. Dementia. Early detection. Neuropsychology. Primary care. Screening.

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www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (11): 677-686