FORMATO N 01

FICHA RESUMEN CURRICULAR

I.

DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres

Cotrina Tern Silvia del Pilar

Nacionalidad

Peruana

Fecha Nacimiento: dd/mm/aaaa

30/11/1983

Lugar de Nacimiento: Dpto. /Prov. /Dist

Cajamarca/Cajamarca/Cajamarca

Nmero de DNI o Carn de Extranjera

42232226

Estado Civil

Soltera

Domicilio Actual

Fundo Calispuquio S/N

Dpto. /Prov. / Dist.

Cajamarca/Cajamarca/Cajamarca

N de telfonos fijo y mvil (*)

976435969-*975969

Correo electrnico (*)

jhulsin@hotmail.com

Colegio profesional (N si aplica)

(*) Consigne correctamente su nmero telefnico y direccin electrnica, pues en el caso de requerirse, la entidad
utilizar tales medios para la respectiva comunicacin.

II.

POR FAVOR RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

MARQUE CON UN ASPA (X) EN LA SECCIN QUE CORRESPONDA
Es la primera vez que postula al Programa
JUNTOS?

S (X)

NO*( )

*A qu convocatorias ha postulado

CAS N ..-201...-MIDIS-PNADP

anteriormente?

CAS N .-2014-MIDIS-PNADP
CAS N .-2014-MIDIS-PNADP

Cmo se enter de la convocatoria?

Pgina web

(X)

APTITUS

( )

Oficina JUNTOS ( )

Computrabajo ( )
REDINFOR

( )

amigos

( )

Otros: Precise : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

III. GRADOS Y TTULOS ACADMICOS

TIPO DE FORMACIN

ESPECIALIDAD

FECHA
EXPEDICIN DEL
TTULO O EGRESO

N FOLIO
UNIVERSIDAD/ CENTRO
DE ESTUDIOS

CIUDAD / PAS

(DIA/MES/AO)

(1)

PARA SER
LLENADO EN
LA ETAPA DE
EVALUACION
CURRICULAR

DOCTORADO

MAESTRIA

POSTGRADO O DIPLOMADO

TITULO PROFESIONAL

Est en trmite

BACHILLER

Ing Zootecnista

25 de julio de 2014

Universidad Nacional de
Cajamarca.

Cajamarca/Per

TTULO TCNICO

Secretariado Ejecutivo

Diciembre 2013

CEOGNE Amauta

Cajamarca/Per

ESTUDIOS SECUNDARIOS

I.E.P. Interamericano

Diciembre 2000

I:E:P. Interamericano

Cajamarca/Per

NOTA: Dejar los espacios en blanco para aquellos que no aplique

Si no tiene ttulo por favor especificar. Por ejemplo: Est en trmite, es egresado, etc. y adjuntar el documento
que acredite tal situacin.
( 1)

Especificar el nmero de folio donde obra el documento que acredite su formacin acadmica. Deber ser llenado
obligatoriamente en la presentacin del Curriculum Documentado.

IV. OTROS CONOCIMIENTOS Y CAPACITACIN

(2)

N FOLIO
N

ESPECIALIDAD

FECHA INICIO
(DIA/MES/AO)

FECHA FIN
(DIA/MES/AO)

INSTITUCIN

TOTAL
HORAS

PARA SER
LLENADO EN LA
ETAPA DE
EVALUACION
CURRICULAR

(Puede insertar ms filas si as lo requiere)

* Detallar los conocimientos solicitados en los requisitos del perfil y no contemplados en el formato
* Se valorar: diplomados, as como cursos y/o capacitaciones mayores a 20 horas acadmicas.
(2)

Especificar el nmero de folio donde obra el documento que acredite sus cursos y/o capacitaciones. Deber ser llenado
obligatoriamente en la presentacin del Curriculum Documentado.

V.

CONOCIMIENTOS DE INFORMTICA

PROGRAMAS ESTUDIADOS

CENTRO DE ESTUDIOS O MEDIO OBTENIDO

NIVEL ALCANZADO (*)

N FOLIO

(*)Bsico, Intermedio,
Avanzado

PARA SER
LLENADO EN LA
ETAPA DE
EVALUACION
CURRICULAR

Microsoft Word

CEOGNE Amauta

Avanzado

Microsoft Excel

CEOGNE Amauta y UNC

Intermedio

Microsoft Power Point

CEOGNE Amauta y UNC

Avanzado

(3)

(Puede insertar ms filas si as lo requiere)

(3)

Especificar el nmero de folio donde obra el documento que acredite sus cursos. Deber ser llenado obligatoriamente en la
presentacin del Curriculum Documentado.

VI. CONOCIMIENTOS DE IDIOMAS O LENGUA NATIVA PREDOMINANTE EN LA ZONA A LA QUE POSTULA

IDIOMA Y/O LENGUA NATIVA

(Ver requisitos especificados en los
Trminos de Referencia)
Ingls

CENTRO DE ESTUDIOS O MEDIO OBTENIDO

Centro de Idiomas - UNC

NIVEL ALCANZADO (*)

N FOLIO

(*)Bsico, Intermedio,
Avanzado

PARA SER
LLENADO EN LA
ETAPA DE
EVALUACION
CURRICULAR

(4)

Bsico /Elemental

*De no contar con una Constancia que acredite el idioma, adjuntar una declaracin jurada e indicar el N de folio.
Especificar el nmero de folio donde obra el documento que acredite sus cursos. Deber ser llenado obligatoriamente en la
presentacin del Curriculum Documentado.
(4)

VII. PUBLICACIONES
N

TITULO

DESCRIPCIN DETALLADA (EDITORIAL, PUBLICACIN ETC.)

FECHA
PUBLICACIN

(Puede insertar ms filas si as lo requiere)

VIII. OTROS DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA EL CARGO (*)

N FOLIO
(5)

DOCUMENTO

PARA SER
LLENADO EN LA
ETAPA DE
EVALUACION
CURRICULAR

1
2
3

(*) Incluye: Licencia de Conducir u otros requeridos en los Trmino de Referencia.

(5)

Especificar el nmero de folio donde obra el documento que acredite lo declarado. Deber ser llenado obligatoriamente en
la presentacin del Curriculum Documentado.

IX. EXPERIENCIA LABORAL Y DE PRESTACIN DE SERVICIOS EN GENERAL*

N DE FOLIO
(6)

NOMBRE DE LA ENTIDAD O
EMPRESA

CARGO

FECHA INICIO
(DIA/MES/AO)

FECHA FIN
(DIA/MES/AO)

TIEMPO
TOTAL

REMUNERACIN
MENSUAL

MOTIVO DE
CESE

PARA SER
LLENADO EN LA
ETAPA DE
EVALUACION
CURRICULAR

TIEMPO TOTAL DE EXPERIENCIA LABORAL GENERAL :

(XX Aos / XX Meses)

(*) Toda la experiencia laboral aunque no tenga relacin directa con el objeto del servicio.
(Puede insertar ms filas si as lo requiere)
Se detallar la experiencia laboral y de prestacin de servicios en general tanto en el sector pblico como en el sector privado (comenzar por la ms
reciente). Slo se considerar el tiempo acreditado con la correspondiente documentacin.
(6)

Especificar el nmero de folio donde obra el documento que acredite la experiencia laboral general. Deber ser llenado
obligatoriamente en la presentacin del Curriculum Documentado.

X.

EXPERIENCIA LABORAL ESPECFICA

Es la experiencia que el postulante posee en el tema especfico de la convocatoria.

Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia especfica, con una duracin mayor a un mes. (Puede adicionar ms bloques si lo
requiere).
N DE
FOLIO
(7)

NOMBRE DE LA ENTIDAD O
EMPRESA

1
Descripcin detallada del trabajo realizado:

CARGO

FECHA INICIO
(DIA/MES/AO)

FECHA FIN
(DIA/MES/AO)

TIEMPO
TOTAL

REMUNERACIN
MENSUAL

MOTIVO DE
CESE

PARA SER
LLENADO EN
LA ETAPA DE
EVALUACION
CURRICULAR

N DE
FOLIO
(7)

NOMBRE DE LA ENTIDAD O
EMPRESA

CARGO

FECHA INICIO
FECHA FIN
(DIA/MES/AO) (DIA/MES/AO)

TIEMPO
TOTAL

REMUNERACIN
MENSUAL

MOTIVO DE
CESE

PARA SER
LLENADO EN
LA ETAPA DE
EVALUACION
CURRICULAR

2
Descripcin detallada del trabajo realizado

N DE
FOLIO
(7)

NOMBRE DE LA ENTIDAD O
EMPRESA

CARGO

FECHA INICIO
FECHA FIN
(DIA/MES/AO) (DIA/MES/AO)

TIEMPO
TOTAL

REMUNERACIN
MENSUAL

MOTIVO DE
CESE

PARA SER
LLENADO EN
LA ETAPA DE
EVALUACION
CURRICULAR

2
Descripcin detallada del trabajo realizado

(7)

Especificar el nmero de folio donde obra el documento que acredite la experiencia laboral especfica. Deber ser llenado
obligatoriamente en la presentacin del Curriculum Documentado.

TIEMPO TOTAL DE LA EXPERIENCIA LABORAL ESPECIFICA

(XX AOS / XX MESES)

XI. REFERENCIAS LABORALES*

NOMBRE DE LA ENTIDAD O
EMPRESA DONDE PREST
SERVICIOS

NOMBRE COMPLETO DEL SUPERIOR

INMEDIATO

CARGO DE SU SUPERIOR
INMEDIATO

TELFONOS DE LA
ENTIDAD O
EMPRESA

TELEFONO
CELULAR DEL
SUPERIOR
INMEDIATO

1
2
3

*Registre como mnimo las referencias de sus tres ltimos empleos, de preferencia las experiencias relacionadas al cargo.

SI
PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS

N DE FOLIO

(8)

PARA SER LLENADO

EN LA ETAPA DE
EVALUACION
CURRICULAR

NO

Soy Licenciado de las Fuerzas Armadas y cuento con la Certificacin y/o documentacin correspondiente.
(8)

Especificar el nmero de folio donde obra el documento que acredite lo declarado. Deber ser llenado obligatoriamente en la
presentacin del Curriculum Documentado.

SI
PERSONA CON DISCAPACIDAD

N DE FOLIO

(9)

PARA SER LLENADO

EN LA ETAPA DE
EVALUACION
CURRICULAR

NO

Soy una persona con Discapacidad, y cuento con la acreditacin correspondiente de conformidad
con lo establecido por la Ley N 27050, CONADIS.
(9)

Especificar el nmero de folio donde obra el documento que acredite lo declarado. Deber ser llenado obligatoriamente en la
presentacin del Curriculum Documentado.

Declaro que la informacin y documentos proporcionados son veraces y exactos, motivo por el cual rubrico la
copia de cada uno de ellos y autorizo su investigacin. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o
consignado informacin falsa me someto a las acciones administrativas, legales y penales que correspondan.

Lugar y Fecha :

FIRMA

FORMATO N 02
CARTA DE PRESENTACIN DEL POSTULANTE
Seores
PROGRAMA NACIONAL DE APOYO DIRECTO A LOS MAS POBRES - JUNTOS
PRESENTE

Yo,......

(Nombre

Apellidos)

identificado(a) con DNI N..., mediante la presente le solicito se me considere para participar en
el Proceso CAS N ., convocado por el Programa Juntos, a fin de acceder al Servicio cuya
denominacin es ....................................

Para lo cual declaro bajo juramento que cumplo ntegramente con los requisitos bsicos y perfiles establecidos en
la publicacin correspondiente al servicio convocado y que adjunto a la presente la correspondiente ficha resumen
(formato N 1) documentado, copia de DNI y declaraciones juradas de acuerdo al formato N 4 (A, B, C, D).
Fecha ,..dedel 2.......

..
FIRMA DEL POSTULANTE
Indicar marcando con un aspa (x), Condicin de Discapacidad:
Adjunta Certificado de Discapacidad
Tipo de Discapacidad:
Fsica
Auditiva
Visual
Mental
Indicar marcando con un aspa (x):
Licenciado de las Fuerzas Armadas

(SI)

(NO)

(
(
(
(

(
(
(
(

)
)
)
)

(SI)

)
)
)
)

(NO)

FORMATO N 03

DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS

MOROSOS-REDAM
Yo, .., identificado con DNI N
..., con domicilio en ., declaro
bajo juramento que, a la fecha, no me encuentro inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos a
que hace referencia la Ley N 28970, Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, y su
Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N 002-2007-JUS, el cual se encuentra a cargo y bajo la
responsabilidad del Consejo Ejecutivo del Poder Judicial.
Lima,_____ de _____________ de 20 ___
____________________________________
Firma

Formato 04 (Otras declaraciones juradas)

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES
Yo,

...

domicilio

fiscal

en

con

DNI

...................

...... declaro bajo juramento no percibir ingresos por

parte del estado1; ni tener antecedentes penales ni policiales, tener sentencias condenatorias o haber sido
sometido a procesos disciplinarios o sanciones administrativas que me impidan laborar en el Estado.
Esta declaracin se formula en aplicacin del principio de veracidad establecido en el Artculo 42 de la Ley N
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
Lima,_____ de _____________ de 20 ___
..
Firma

Aplicable a los ganadores del concurso (a partir de la suscripcin del contrato)

Formato 4-b
DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Ley N 26771
D.S.. N 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. N 034-2005-PCM
Yo, ... identificado con D.N.I. N
al amparo del Principio de Veracidad sealado por el artculo IV, numeral 1.7 del Ttulo Preliminar y lo
dispuesto en el artculo 42 de la Ley de Procedimiento Administrativo General Ley N 27444, DECLARO BAJO
JURAMENTO, lo siguiente:
No tener en la Institucin, familiares hasta el 4 grado de consanguinidad, 2 de afinidad o por razn de matrimonio, con
la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de manera directa o indirecta en el ingreso a laborar al Programa
Juntos.
Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N 26771 y su Reglamento aprobado por D.S. N
021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna accin que configure ACTO DE
NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.

EN CASO DE TENER PARIENTES

Declaro bajo juramento que en el Programa Nacional de Apoyo Directo a los Ms Pobres Juntos laboran las
personas cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relacin o vinculo de afinidad (A) o
consanguinidad (C), vnculo matrimonial (M) o unin de hecho (UH), sealados a continuacin.
Relacin Apellidos Nombres rea de Trabajo
Relacin

Apellidos

Nombres

rea de Trabajo

Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado es falso,
estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artculo 438 del Cdigo Penal, que prevn pena privativa de libertad de
hasta 04 aos, para los que hacen una falsa declaracin, violando el principio de veracidad, as como para aquellos que
cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.
Lima,_____ de _____________ de 20 ___

____________________________________
Firma

Formato 4-c
DECLARACION JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CODIGO DE ETICA DE LA FUNCION PUBLICA
Yo, .. con DNI N y
domicilio fiscal en ................................................ declaro bajo Juramento, que
tengo conocimiento de la siguiente normatividad:
Ley N 28496, Ley que modifica el numeral 4.1 del artculo 4 y el artculo 11 de la Ley N 27815, Ley
del Cdigo de tica de la Funcin Pblica.
Decreto Supremo N 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Cdigo de tica de la
Funcin Pblica.

Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia.

Lima,_____ de _____________ de 20 ___

____________________________________
Firma