DEPARTAMENTO SINIESTROS AUTOMOTORES

Denuncia Administrativa
VIGENCIA
Desde las 12 hs. del
Hasta las 12 hs. del

......../......../........

AGENCIA: .................................................................. LOCALIDAD: ...............................................

POLIZA N: ..............................
PLAN: ..................

......../......../........

SINIESTRO N:
.............................

ASEGURADO:
...................................................................................................
DOMICILIO:
....................................................................................

...................................................................................... LOCALIDAD: ......................................................... PCIA.: ....................................................

CONDUCTOR: ..................................................................................................... / Conductor habitual del vehculo: SI

NO

EDAD: ..........

PCIA.: ..................................................... REGISTRO DE CONDUCTOR N: .....................................

VENC.: ........ / ........ / ........
1

VEHICULO: ................................................................ MARCA: ....................................................... PATENTE: ..................................................

MOTOR N: ............................................................. CHASIS: .......................................................................... COLOR: .......................................

VEHICULO: ........................................ MARCA: .............................................. AO:........... CHASSIS:............................... PATENTE:...................

(Acop.,ETC)
FECHA ACCIDENTE
LUGAR
LOCALIDAD
HORA

PCIA.

ESTADO CIVIL: ............................. DOMICILIO:...................................................................................... LOCALIDAD: ............................................

........ / ........ / ........

.................

............................................................... ......................................................... ............................................

FORMA EN QUE OCURRIO: ........................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................

POLICIA QUE INTERVINO: ...................................................... SECC. N: ............................. LOCALIDAD: ........................................................

DETALLE DE LOS DAOS DEL ASEGURADO: ........................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................

DATOS
DEL OTRO VEHICULO (1)
.......................................................................................................................................................................................................................................

PROPIETARIO: ........................................................................ DOMIC.: .................................................................... LOC.: .....................................

CONDUCTOR: ....................................................................................................................... REG. COND. N: ................................ EDAD: .........

MARCA: ...................................................... PATENTE: ................................... SEGURO EN: ......................................... POLIZA N: ....................

DETALLE DE LOS DAOS DEL VEHICULO: .............................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................

DATOS DEL OTRO VEHICULO (2)

DOMIC.: .......................................................................................... LOC.: ...................................................................... PCIA.:.................................

PROPIETARIO: ....................................................................... DOMIC.: ................................................................... LOC.: ....................................

CONDUCTOR: ....................................................................................................................... REG. COND. N: ................................ EDAD: ..........

MARCA: ...................................................... PATENTE: ................................... SEGURO EN: .......................................... POLIZA N: ...................

DETALLE DE LOS DAOS DEL VEHICULO: .............................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................

DAOS MATERIALES A COSAS (DETALLAR): ......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................

PROPIETARIO: ................................................... DOMIC.: ............................................................................... LOC.: ..............................................

UBICACIN DE LA COSA DAADA: .........................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................

DOMIC.: .......................................................................................... LOC: ................................................................... PCIA.: ....................................

LUGAR Y FECHA: ...............................................................................

1
2

...................................................................................................................
FIRMA Y ACLARACION DEL DECLARANTE

ENVIAR FOTOCOPIA

COMPLETAR DATOS Y LLENAR CROQUIS AL DORSO

NO
TRANSP. TRANSP.

NOMBRES Y APELLIDOS

EDAD

DOMICILIO

TIPO DE
LESIONES (1)

d
e

(1) L: Leves; G: Graves; M: Mortal

DE LAS LESIONES Y/O MUERTE A TERCEROS:

DESCRIPCION

..............................................................................................................................................................................................................................................

b) ..........................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................

c) ..........................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................

d) ..........................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................

a) .........................................................................................................................................................................................................................................

e) ..........................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
* RECONOCIMIENTO DE RESPONSABILIDAD: El Asegurado no puede reconocer su responsabilidad ni celebrar transaccin
sin anuencia escrita del Asegurador (Denuncia de siniestro Cargas del Asegurado de advertencias del Asegurado en las
Condiciones Generales de pliza Art. 116 Ley de Seguros N 17.418).
* DENUNCIA DEL SINIESTRO: El Asegurado comunucar al Asegurador el acaecimiento del siniestro dentro de los tres das
de conocerlo, bajo pena de perder el derecho de ser indemnizado (Denuncia de siniestro Cargas del Asegurado de
advertencias del Asegurado en las Condiciones Generales de pliza Art. 46, 47 y 115 Ley de Seguros N 17.418).
* SINIESTROS CON LESIONES y/o MUERTE: Previo al envio del presente formulario, SE DEBE COMUNICAR EN FORMA
INMEDIATA a esta ADMINISTRACION Y/O TASADOR, por la va ms eficaz (FAX o TE).

Croquis
Busque en este detalle el lugar semejante a aquel en que se produjo el siniestro y dibuje lo mejor posible las inidades intervinientes.
Aclare con flechas la direccin del trnsito de las calles; es de vital importancia para el anlisis del siniestro.