SOLICITUD DE INSCRIPCIN A TALLERES DEL CICLO 10

I. DATOS DEL TALLER

Nombre del taller
Costo total del
taller:
Descuento:

intensivo
INAPAM

Maestro

estudiante

Ref.
bancaria:
Beca:
Vecino de
Tlatelolco

100%

50%

MONTO A
PAGAR:

Cmo se enter
del taller:

II. DATOS DEL SOLICITANTE

Matricula (en caso de
reinscripcin)
Nombre

Edad: (en caso de ser

menor llenar seccin III)

apellido paterno

apellido materno

nombre(s)
N

Direccin
C.P.

Localidad

Int.

Deleg.

Telfono

Telfono
mvil

E-mail

III. DATOS DEL PADRE O TUTOR

Solo en caso de que el inscrito sea menor de edad

Nombre completo del

padre o tutor:
Nombre de la persona
responsable de recoger al
menor:
Direccin de trabajo:
Telfono de trabajo
Tipo de sangre del menor

Telfono
de casa
Alergias

Telfono mvil:

E-mail de emergencia

IV. DATOS PARA LA EMISIN DEL RECIBO FISCAL / DATOS DEL PADRE O TUTOR

(En caso de

menores de edad)
Nombre o razn
social
Direccin fiscal
RFC con homoclave
(13 caracteres)
E-mail
El comprobante
fiscal ser enviado
por correo
electrnico
Fecha: .de.de 2015
Este documento y el contenido del mismo se encuentran protegidos por confidencialidad
entre las partes, as como por normativa general y universitaria vigente de Transparencia,
Acceso a la Informacin Pblica y Proteccin de Datos Personales. UNAM-CCUT-UVA.

- FAVOR DE LLENAR CON LETRA MAYSCULA -

CONOZCO Y ACEPTO EL
REGLAMENTO DE LA UVA

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