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J. Moya
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del enfermar. Se requiere, por tanto, una Nosologa. Algunos podran argir en
este momento que la Medicina ha llegado a elaborar una Nosologa (Mdica!
Quirrgica) en virtud de la cual es posible decidir cundo un individuo est enfer
mo y qu tipo de enfermedad padece. Sin embargo, es dudoso que esto mismo sea
aplicable a la psiquiatra. Pinsese, por ejemplo, en los tan cacareados trastornos
de la personalidad: Son enfermedades? Son simples desviaciones de la norma
lidad? Si es as, dnde y cmo fijar los lmites entre enfermedad mental y des
viacin de la normalidad? Es ms, cmo fijar unos lmites que no se vean some
tidos a los cambios en el discurso social (niveles de tolerancia de lo social)? Como
puede comprobarse, la cuestin ni es ni banal ni est resuelta.
Finalmente, se hace referencia a los sntomas psquicos, susceptibles de ser
agrupados en sndromes. Nuevamente nos encontramos ante un vaco generaliza
do: desde hace varios aos la psicopatologa y la psiquiatra han dejado de ocu
parse de los sntomas psquicos, de su naturaleza, de su significado. Tendramos
que remontamos hasta 1980 para encontramos con una teora global de los snto
mas psquicos: la de Castilla del Pino l , quien seal (5) que los sntomas psqui
cos no poseen especificidad alguna respecto de la naturaleza del proceso causal.
Dicho en otras palabras, los sntomas psquicos son semnticamente ambiguos. El
sntoma mental sera un conjunto borroso.
De todo ello se infiere la existencia de serias dificultades previas al abordaje
de la cuestin que nos ocupa: la de la psicosis nica. Vemos que la psicopatologa
no dispone de una teora del enfermar psquico y que las nosografas aparecen y
desaparecen al son de la moda del momento. Por ltimo, comprobamos que la pre
ocupacin por establecer una teora de los sntomas es ms bien escasa, dndose
como obvias cuestiones que en modo alguno lo son. As las cosas, los residentes
de psiquiatra se enfrentan a su trabajo en los hospitales y en los centros de salud
mental armados con unos prcticos manuales que, a modo de recetarios, les
indican, paso a paso, los elementos que han de tener en cuenta para establecer
unos diagnsticos que han sido previamente consensuados y revisados. Su carc
ter efmero no es obstculo a la hora de etiquetar las diversas modalidades del
malestar psquico aunque, eso s, a veces el caso no encaje en ninguna parte sien
do preciso apelar al adjetivo atpico.
I
Para Castilla los sntomas son de dos tipos: aconductuales y conductuales. Los primeros son depen
dientes de una alteracin biolgica (fisigenos). Los segundos son derivados de una alteracin psicolgica, del
sujeto (psicgenos). Los sntomas se agrupan en sndromes. Un sndrome es el contexto en el que cada sntoma
se ofrece. El contexto de cada sntoma es el conjunto de los restantes. El nombre de cada sndrome viene deter
minado por el sntoma que adquiere mayor relevancia para el observador. Existen dos niveles de sndromes: los
mayores, por ejemplo, el sndrome neurtico; y los menores, como el subsndrome fbico.
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1.
Siguiendo a Llopis ( 1) nos encontramos con que los orgenes del concepto de
psicosis nica se remontan al siglo 1 d. de C. As, Areteo de Capadocia estableci
una forma fundamental de locura -la melancola- de la cual derivaran todas las
otras variedades. La melancola era causada, segn Areteo, por la bilis negra, la
cual, subiendo por el estmago provocaba ventosidad. Cuando se agravaba la
enfermedad se produca una afectacin del cerebro, por va simptica, dando lugar
a la aparicin de la mana, matriz de la psicosis maniaco-depresiva.
Siglos ms tarde, Chiarugi (1784) defendi la idea de que en el curso de una
misma enfermedad se pueden suceder diversos estados psquicos. Este autor esta
bleci la hiptesis segn la cual existiran tres formas de locura: la melancola, la
mana y la demencia (forma de delirio con alteraciones cognoscitivas y volitivas).
El siglo XIX supondra el perodo de mximo apogeo en el desarrollo de la psi
cosis nica. As, un autor belga, Guislain (1797-1860), defendi la tesis segn la
cual era la melancola el fenmeno inicial. A sta seguiran la mana, las ideas deli
rantes y, finalmente, la demencia. Dicho de otro modo, primero apareceran los
trastornos del sentimiento y, despus, los de la razn. Y sus ideas ejercieron una
notable influencia en la psiquiatra alemana, destacando tres autores: Zeller
(1840), que consider que la melancola era la forma fundamental de la mayor
parte de las enfermedades mentales. De este modo, la mana, la paranoia y la
demencia supondran agravaciones sucesivas de la primera. Neumann (1859), que
defendi la tesis de la existencia de un solo proceso patolgico. La distimia melan
clica sera el primer elemento de una serie constituida por el stadium maniacum,
la confusin o paranoia y, finalmente, la demencia. Ahora bien, para este autor la
melancola no sera un estadio especial ya que sera posible encontrarla en cual
quiera de los restantes estadios de la locura. Griesinger (1861), el alemn en el que
la idea de la psicosis nica lleg a alcanzar su mximo apogeo. Para Griesinger
slo se podra hablar de formas de trastornos psquicos susceptibles de ser agru
pados en perturbaciones afectivas y perturbaciones del pensamiento. Las primeras
precederan, en general, a las segundas. La melancola y la mana formaran parte
del primer grupo. La paranoia y la demencia, del segundo.
Casi de forma simultnea a Griesinger, a mediados del siglo XIX aparecie
ron los trabajos de Hoffmann (1861) YSnell (1865), que significaron el inicio del
ocaso del concepto de psicosis nica. Para estos autores, la paranoia no siempre
tendra un carcter secundario (a la melancola) existiendo la posibilidad de un
proceso primario (la paranoia primaria). Esta idea obtuvo su consagracin defini
tiva en el Congreso de Berln (1893) establecindose que la paranoia era un tras
torno en el que los afectos tendran un papel muy poco relevante. El golpe de
muerte de la psicosis nica fue asestado, cmo no, por Kraepelin, quien, siguien
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do los pasos de Kahlbaum, estableci las bases para una clasificacin de las enfer
medades mentales dando una definicin de enfermedad mental muy concreta:
estamos ante una enfermedad cuando conocemos sus causas, sus manifestaciones,
su curso y su terminacin, as como sus alteraciones anatmicas. Sin embargo, es
de todos conocido el fracaso de este empeo ya que ni siquiera la parlisis gene
ral progresiva se ajustaba a este esquema. La honestidad de Kraepelin se hizo, no
obstante, patente al afirmar: La imposibilidad cada vez ms evidente de realizar
de modo satisfactorio la delinlitacin de ambas enfermedades (la psicosis mania
co-depresiva y la demencia precoz) tiene que despertar la sospecha de que sea
defectuoso nuestro planteamiento del problema (1).
Dando un salto hasta nuestros das nos encontramos con el establecimiento
de dos lneas en el conjunto general de las psicosis: por un lado, la lnea que ira
de la paranoia a la esquizofrenia; por otro, la que unira la melancola y la mana.
Sin embargo, las cosas son algo ms complicadas en la clnica del da a da. As,
encontramos cuadros que se encuentran a caballo entre la paranoia y la esquizo
frenia. Es el caso de la parafrenia, entidad controvertida, defendida por autores
como Ey (6). Existen, adems, cuadros psicticos que comparten elementos de la
esfera melanclica y del canlpo de la paranoia: es el caso del delirio sensitivo de
relacin. Finalmente, hay otros que comparten elementos de la esfera de la esqui
zofrenia y de la esfera de los trastornos afectivos: los trastonl0S esquizoafectivos.
Se debe admitir, pues, que los procesos psicticos constituyen un conjunto
heterogneo de problemas cuyo denominador comn podra consistir en una deter
minada posicin del sujeto frente a la verdad: la certeza absoluta acerca de algo
que concierne al sujeto. Objeto de esta certeza pueden serlo una pequea porcin
del conjunto ideativo del sujeto (caso de la paranoia celotpica, por ejemplo) o
bien la totalidad del conjunto ideativo del paciente (caso de algunas esquizofrenias
con una total prdida del sentido de realidad: todo es un delirio). El hecho, corro
borado por la clnica, de que algunos casos de psicosis verifiquen diversas trans
formaciones sintomatolgicas a lo largo de su evolucin, nos sita ante la necesi
dad de tener que admitir que no podemos sostener que estamos ante entidades cl
nicas bien acotadas y definidas sino ante conjuntos borrosos susceptibles de
variaciones importantes en los que resulta difcil decidir si talo cual elemento per
tenece o no al conjunto.
Mi posicin respecto al problema de la psicosis nica est en un extremo del
polo: el de la esquizofrenia que cursa con importantes alteraciones del lenguaje,
tan intensas que dificultan de forma ostensible la comunicacin con el otro ya que,
como veremos, se afectan los tres niveles de la semitica: el morfosintctico, el
semntico y el pragmtico.
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2.
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Desorganizada
Paranoide
lndiferenciada
Residual
Frecuencia
Porcentaje
10
20
5
3
26,3
52,6
13,2
7,9
2
Mi tesis doctoral, no publicada. Anlisis formal del lenguaje esquizofrnico, dirigida por el Dr. Carlos
Balls. Asesorada por el Prof. Jess Tusn. fue leda en 1989. en la Universidad de Barcelona.
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Segn la tipologa de Crow (8), esto es, segn predominaran los sntomas
positivos o negativos, la distribucin fue la siguiente: 27 sujetos: E. Negativa; 11
sujetos: E. Positiva. El tiempo medio de evolucin del proceso esquizofrnico fue
de 30,3 aos. La edad media del inicio fue de 22,1 aos. En el momento de la
entrevista 29 pacientes reciban medicacin antipsictica. Se realizaron entrevis
tas abiertas en las que el paciente poda hablar de lo que quisiera. A cada uno de
los pacientes se le explic que la entrevista formaba parte de un estudio y que por
esta razn la entrevista sera grabada. La duracin media de las entrevistas fue de
25 minutos. La transcripcin de las entrevistas se llev a cabo siguiendo las indi
caciones de Crystal (9) segn las cuales debe ser el mismo entrevistador el que
haga la transcripcin y que sta se realice lo antes posible despus de finalizada la
entrevista.
El anlisis se realiz a partir de un conjunto de tems elaborado segn el
modelo de gramtica del discurso de Bernrdez (10) con la adicin de elementos
del modelo de Van Dijk (11). Adems, hubo que incorporar tems de anlisis sin
tctico ya que, a menudo, nos encontramos con transgresiones importantes a este
nivel. El nmero total de tems fue de 15, los 5 primeros, de carcter sintctico, los
restantes de carcter semntico y pragmtico (tabla 2).
Tabla 2:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
3
Siguiendo a Tusn (12) se tiene que una regla de reescritura es una instruccin que se formula as: X--t
Y, donde X e Y son smbolos y la flecha es la orden. As, si X es una frase e Y es una frase posible como, por
ejemplo: La avaricia rompe el saco, la regla X--tY se concreta as: Frase --t La avaricia rompe el saco. Las reglas
de reescritura dan cuenta de los elementos sintcticos constitutivos de una frase. As, la primera regla se formu
la as: Frase --t sintagma nominal + sintagma verbaL esto significa que toda frase consta necesariamente de un
sintagma nominal y de un sintagma verbal. La segunda regla es la del sintagma nominal: SN --t (deO + { N (Fi)
Fi },lo que significa que un sintagma nominal consta de un nombre o de una frase inserta (Fi), el nombre puede
ir seguido de una frase inserta. Adems, todo ello puede ir precedido de un determinante (det). La tercera regla
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tems sintcticos
0,5868**
0,6311**
0,2366
L Semnticos
0,1888
0,1803
0,6587**
** p < 0,001
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el verbo fecundar incluye en su matriz de rasgos el clasema sujeto animado pero ste no se encuentra en el
sustantivo problemas. Un segundo tipo de incompatibilidad es el que se da a nivel de los sernas. Un serna es
la unidad semntica mnima que resulta del anlisis de los significados. As, el significado de silla puede des
componerse en cuatro sernas: para sentarse, con cuatro patas, para una persona y con respaldo. Una
secuencia como Talonarios de camiones de huevos para las criaturas nos muestra que talonarios y camio
nes son incompatibles semnticamente a nivel de los sernas. La palabra talonario se puede analizar como:
documento escrito en una hoja, se corta de un libro, en el libro queda una parte de dicha hoja. Por otro
lado, camin puede analizarse como: vehculo de gran peso, utilizado para llevar enormes cargas. El resul
tado resulta disparatado: documento escrito cuyo contenido es un vehculo.
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3.
El discurso paranoico
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4.
Conclusiones
BIBLIOGRAFA
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(18) GRICE, H. P., Logic and conversation, en la recopilacin de COLE, P; MORGAN, J. L.,
Syntax and Semantics, Vol. IIl, Speech acts, Nueva York, Academic Pres, 1975, pp. 41-58.
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(20) Eco, R, Lector in fabula, Barcelona, Numen, ]98], pp. 172-226.
(21) HIERRO, l, Significado y verdad, Madrid, Alianza, 1990. pp. 61-74.
*
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Josep Moya Oll, psiquiatra. Director del Servicio de Salud Mental y Comunitaria del Consor
cio Hospitalario de Parc Taul de Sabadell.
Correspondencia: Josep Moya, Consorcio Hospitalario, cl Parc Taul, sin, 08208 Sabadell.
Fecha de recepcin: 7-VIII-1997.