PLANILLA DE SALUD

Fecha......../../..
Apellido y Nombre del nio

.
Apellido y Nombre del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal

.
Direccin.Telfon
o
El lugar a realizar la actividad es en la quinta de la Asociacin Civil
ubicada en Monte Dinero 2900 Pontevedra.
1. Es alrgico?
si
no (tachar lo que no corresponda)
En
caso
de
que
la
respuesta
sea
positiva:
a
qu?

.
2. A sufrido en los ltimos 30 das (marcar con una cruz)
a) Proceso inflamatorio (___)
b) Fracturas o esguinces
(___)
c) Enfermedades infecto-contagiosas
(___)
d)
Otras

3. Est tomando alguna medicacin?

si
no
(tachar lo que no
corresponda)
En
caso
de
que
la
respuesta
sea
positiva:
cul?

.
4. Deje constancia de cualquier indicacin que estime necesario deba
conocer
el
personal
mdico
y
docente
a
cargo

.
5. Tiene Obra Social?
si
no (tachar lo que no corresponda)
En caso de la respuesta positiva deber acompaar la presente planilla
con fotocopia de carnet

Dejo constancia de haber cumplimentado la planilla de salud de mi

hijo/hija .
.........
en
.........a los das
Del mes de del ao.., autorizando
por la presente a actuar, en caso de emergencia, segn lo dispongan los
profesionales mdicos.
La presente se realiza bajo la forma de declaracin jurada con relacin a
los datos consignados arriba.

Firma Padre, Madre, Tutor o Representante Legal

Aclaracin de Firma

PLANILLA AUTORIZACIN SALIDA

Por
la
presente
autorizo
a
mi
hijo/a
DNI
N
..,
domiciliado
en
la
calle..
De
la
localidad
de
.,
telfono
Que asiste a la iglesia evanglica Bautista de Castelar a participar de la
Salida los das 2-3 y 4 del mes Octubre del 2015.
Dejo constancia que he sido informado de las caractersticas particulares
de dicha salida, como as tambin de los responsables de las actividades a
desarrollar, medios de transporte a utilizar y lugares donde se realizaran
dichas actividades.
Autoriza a los responsables de la salida a disponer cambios con relacin a
la planificacin de las actividades en aspectos, que resulten necesarios, a
su solo criterio y sin aviso previo, sobre lo cual me debern informar y
fundamentar al regreso.
Autorizo, en caso de necesidad y urgencia, a hacer atender al alumno por
profesionales mdicos y a que se adopten las prescripciones que ellos
indiquen, sobre lo cual requiero inmediato aviso.
Los docente a cargo del cuidado y vigilancia activa de los menores no
sern responsables de los objetos u otros elementos de valor que los
mismos puedan llevar.

Lugar:
Fecha:
Firma y aclaracin del Padre:
DNI N:
Firma y aclaracin de la madre:
DNI N:
(En caso de no tener padres firma Tutor o Representante Legal)
Telfonos de Urgencia (Consignar varios)