Medicina. Acne.

Jos M.
Fernndez Vozmediano
SCHERING
DERMATOLOGIA
ACNE
Mndez lvaro, 55
28045 Madrid
U-1896-E 13-06-00
Schering
Espaa, S.A.
Coordinador
Jos M. Fernndez Vozmediano
Acn
Acn
Coordinador
Las opiniones de los autores no concuerdan

necesariamente con las sustentadas
por Schering Espaa, S. A.
J. M. Fernndez Vozmediano y cols. 2000.

Schering Espaa, S.A. 2000
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ISBN: 84-7885-229-8
Depsito Legal: M-11634-2000
ndice
Prlogo .................................................................................................................
IX
1. Generalidades acerca del acn y su tratamiento .....................................

Fernndez Vozmediano JM
2. Influencia de los factores psicolgicos en el acn ....................................

Fernndez Vozmediano JM, Franco Fernndez R
11
3. Etiopatogenia e histologa del acn ...........................................................

Botella Estrada R
19
4. Formas clnicas del acn ..............................................................................

Snchez Conejo-Mir J, Ronco Poce MA
59
5. Tratamiento tpico del acn .......................................................................

Alomar Muntaola A
77
6. Perxido de benzoilo ...................................................................................

Fernndez Vozmediano JM, Franco Fernndez R
83
7. cido azelaico en el tratamiento del acn ................................................

Fernndez Vozmediano JM, Armario Hita JC
99
8. El cido gliclico y los alfa-hidroxicidos en el tratamiento del acn .

Fernndez Vozmediano JM, Armario Hita JC
109
9. Antibioterapia tpica y oral en el acn .....................................................

Gargallo Santa-Eulalia E
117
10. Hormonoterapia en el acn ........................................................................

Bosch Garca RJ
135
11. Acetato de ciproterona ................................................................................

Nez Rinta R, Fernndez Vozmediano JM
169
12. Los retinoides en el tratamiento del acn ................................................

Guerra Tapia A
177
13. Tratamiento cosmtico del acn ................................................................

Vzquez Veiga H
219
14. Utilidad de las mscaras faciales y los jabones en el acn y en la piel

seborreica .......................................................................................................
239
15. Secuelas del acn. Tratamiento ..................................................................

Soto de Dels J
249
ndice analtico ....................................................................................................
269
Autores
Alomar Muntaola A
Profesor Titular de Dermatologa. Universidad Autnoma de Barcelona.
Hospital de la Santa Cruz y San Pablo.
Armario Hita JC
Mdico Interno Residente. Servicio de Dermatologa.
Hospital Universitario de Puerto Real (Cdiz).
Bosch Garca RJ
Profesor Titular de Dermatologa. Universidad de Mlaga.
Hospital Universitario de Mlaga.
Botella Estrada R
Facultativo Especialista del Servicio de Dermatologa.
Instituto Valenciano de Dermatologa (IVO).
Profesor Titular de Dermatologa. Universidad de Cdiz.
Hospital Universitario de Puerto Real.
Franco Fernndez R
Becaria de Investigacin de Dermatologa. Universidad de Cdiz.
Gargallo Santa-Eulalia E
Dermatlogo del Hospital Santa Clara. Valencia.
Guerra Tapia A
Profesora Titular de Dermatologa. Universidad Autnoma. Madrid.
Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid.
Nez Rinta R
Profesor Asociado de la Universidad Pontificia Bolivariana
de Medelln (Colombia). Dermatlogo del Hospital Clnico.
Ronco Ponce MA
Mdico Interno Residente. Servicio de Dermatologa.
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Snchez Conejo-Mir J
Profesor Titular de Dermatologa de la Universidad de Sevilla.
Hospital Universitario Virgen del Roco.
Soto de Dels J
Profesor Titular de Dermatologa. Universidad del Pas Vasco.
Vzquez Veiga H
Jefe de Seccin de Dermatologa. Hospital de Conxo.
Santiago de Compostela.
VII
Prlogo
Si hay algn proceso genuinamente dermatolgico, se es sin duda alguna el

acn. Constituye un alto porcentaje en la actividad diaria de los dermatlogos. Sin
embargo, no siempre debemos dar por sentado que conocemos todos los avances que
se producen en esta enfermedad. Schering Espaa, consciente de la importancia de
este tema, me encarg coordinar un libro que recogiese todos los conocimientos que
tenemos en el momento actual sobre los diferentes aspectos de esta patologa.
El lector tiene en sus manos un resumen de los ms importantes avances que se
han producido en el acn en los ltimos aos del siglo XX.
Todos los que hemos participado en l hemos procurado revisar con detalle los
temas asignados y, al mismo tiempo, aportar nuestra propia experiencia.
Espero que el contenido del libro sea de inters para los dermatlogos ms jvenes y para los residentes de la especialidad, objetivo diario de nuestra actividad.
Si hemos podido esquematizar la forma de afrontar este problema, de informar
a nuestros pacientes de forma ms correcta y de prescribir los diversos medicamentos indicados en el acn de forma ms adecuada y ordenada, habremos cubierto
nuestro objetivo. De ello se van a beneficiar nuestros pacientes en particular y nuestra especialidad en general, ya que pocos pacientes en dermatologa y en medicina
se pueden beneficiar siempre de algn consejo o alguna medida que les podamos sugerir, como ocurre en el acn.
El panorama teraputico ha cambiado radicalmente en los ltimos aos, existiendo indicaciones precisas y esquemas de tratamiento perfectamente bien definidos (1).
Si a ello se une la necesidad constante de desmitificar determinados tabes sociales sobre la alimentacin de estos pacientes y los sistemas de limpieza de cutis,
por poner algunos ejemplos, terminamos el siglo XX prestando un gran servicio a esos
enfermos.
Quiero expresar mi agradecimiento a Schering Espaa por haberme brindado
la oportunidad de coordinar esta obra y por haber tenido la sensibilidad de aceptar
financiar un libro monogrfico sobre un tema tan frecuente, pero al mismo tiempo
tan complejo, objeto de constante intrusismo no slo por otros mdicos sin especialidad, sino por otros colectivos no sanitarios.
Puerto Real (Cdiz), junio de 2000
(1) Fernndez Vozmediano JM. Gua teraputica del acn. Madrid: Schering Espaa, 1999.
IX
Generalidades acerca del acn

y su tratamiento
Introduccin
El acn es un proceso cutneo de curso crnico cuyo rgano diana es el
folculo pilosebceo. Se caracteriza por tener una etiologa multifactorial y
un carcter autolimitado, ya que asienta principalmente en las zonas de la
piel que presentan mayor densidad de glndulas sebceas, como cara, pecho
y parte superior de la espalda.
Origina una serie de lesiones que incluyen comedones, como lesin
elemental, adems de ppulas, pstulas, ndulos, quistes y cicatrices, con
predominio de unas u otras dependiendo del tipo y de la intensidad del
proceso.
La patogenia del acn asienta fundamentalmente en las glndulas sebceas y suele comenzar normalmente a nivel facial, que ser donde acten las
hormonas. Durante la pubertad, cuando se producen las hormonas sexuales, los andrgenos van a promover una mayor actividad de dichas glndulas, de modo que sufren un trastorno consistente en hipertrofia e hiperplasia, es decir, aumenta la produccin celular y crecen las clulas ya existentes.
La consecuencia ser que las glndulas aumentan de tamao y producen
ms sebo, que se va depositando en el canal del folculo pilosebceo.
En este conducto pilosebceo es donde reside por lo general el Propionybacterium acnes, bacteria que tiene la capacidad de convertir los triglicridos del sebo en cidos grasos libres y glicerol. El glicerol ser utilizado a su vez por la bacteria como fuente de carbono, mientras que los
cidos grasos libres permanecen como residuo.
El proceso de queratinizacin en el epitelio del interior del folculo es
de gran importancia, ya que a ese nivel los queratinocitos se dividen, maduran, mueren y son expelidos. En el paciente acneico el epitelio folicular
se ve afectado de tal forma que aumenta la queratinizacin, pero manteniendo el volumen de clulas que deberan ser eliminadas del folculo y que
cuando estn en contacto con el sebo se unen unas a otras. Este fenmeno
se denomina hiperqueratosis de retencin y se traduce en la formacin del
microcomedn, precursor de todas las lesiones del acn.
1
ACN
Cuestiones relacionadas con el acn

Nunca estar de ms explicar una serie de detalles prcticos para el paciente:
1. El acn polimorfo juvenil es un proceso genticamente condicionado y, por tanto, habr tendencia a expresar la enfermedad hasta el final del desarrollo, sobre los 22-24 aos, pero que hay pacientes que
continan teniendo problemas acneicos a lo largo de la vida, aunque
con menor intensidad, por lo general. Ser conveniente, por tanto,
concienciar al paciente de la necesidad de hacer un tratamiento de
mantenimiento hasta tener la seguridad de haber controlado el
proceso.
2. Las dietas restrictivas carecen de base cientfica en este momento
y contribuyen a desviar la atencin del verdadero problema del paciente.
3. La manipulacin intempestiva de los elementos acneicos (ppulopstulas y comedones) puede ocasionar empeoramientos del proceso y complicaciones de ms difcil solucin, como son los quistes
epidrmicos y abscesos.
4. Existe una clara influencia del estrs y de determinados medicamentos orales y tpicos, as como de la cosmtica inadecuada.
5. En los acns hormodependientes hay que informar de la necesidad
de hacer un tratamiento de mantenimiento durante mucho tiempo o
de forma indefinida.
6. Hay que explicar tambin el efecto del sol en el acn, ya que la mayor parte de la poblacin ha podido comprobar que las exposiciones
prolongadas al sol mejoran sustancialmente los elementos ppulopustulosos y tienen un efecto marcadamente antiseborreico, pero
por lo general se desconoce el efecto comedognico que tienen las
exposiciones al sol, lo cual est perfectamente demostrado. Por ello
existe un elevado riesgo de recada del acn durante el otoo o cuando se suspenden bruscamente esas exposiciones al sol de forma sistemtica. Habr que convencer a los pacientes que no les va a compensar pocos meses de mejora frente a la mayor parte del ao con
brotes de mediana a severa intensidad.
7. Ha sido una costumbre general entre los dermatlogos tratar de
mentalizar a las pacientes acneicas para que tiendan al uso restringido de los cosmticos por parte de las pacientes, ya que no debemos
olvidar que existen formas clnicas de acn o erupciones acneiformes
producidas exclusivamente por cosmtica inadecuada. Por ello se
suelen indicar slo para actos ocasionales.
2
GENERALIDADES ACERCA DEL ACN Y SU TRATAMIENTO
Por el contrario, nosotros creemos que hay casos en los que se debe sugerir el uso sistemtico de cosmticos no comedognicos previamente testados, llamados oil free, ya que un maquillaje no oleoso, bases o cremas coloreadas tipo suspensin, que no afectan a la evolucin del acn, se toleran
muy bien y pueden ser de gran ayuda para la mujer que est expuesta al pblico, facilitando la integracin social de la mujer en tratamiento de acn, ya
que disimula las marcas rojas residuales y el enrojecimiento facial ocasionado por los tratamientos que estamos prescribiendo.
Criterios teraputicos del acn
Antes de prescribir un tratamiento habr que valorar:
1.
2.
3.
4.
5.
La edad y sexo de los pacientes.

El tipo de piel.
La duracin del acn.
Las tratamientos anteriores y forma de aplicacin.
En el sexo femenino buscar otros signos de hiperandrogenicidad
(descartar un SAHA).
6. Hablar y tranquilizar al paciente estableciendo:
Lo que no debe hacer (expresin de los elementos y aplicar cosmtica inadecuada).
Lo que s puede hacer (dieta libre).
Necesidad de un tratamiento de ataque y de otro de mantenimiento, que deber ser largo, para evitar recadas.
Que el acn no es un proceso infeccioso primitivamente, por tanto no sirven para nada los cultivos y otras analticas.
Que hasta que pasen los 20-22 aos no desaparece la tendencia a
la recada o al menos disminuye.
Abrir la posibilidad a tratamientos para el acn severo o recalcitrante desde la primera visita. Saber que hay otras posibilidades teraputicas estimula al paciente
Desmitificar los tabes sociales del acneico y las teraputicas
obsoletas.
Fundamentos del tratamiento cosmetolgico del acn
Se requiere considerar una serie de puntos:
1. Diagnstico correcto de la afeccin.
2. Establecer una higiene antisptica correcta.
3
ACN
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Tratar de efectuar un control antiseborreico.

Desobstruccin de los ostium de los folculos pilosebceos.
Propiciar la renovacin celular.
Facilitar la descongestin de las reas inflamadas.
Efectuar la correccin de las secuelas acneicas.
Indicar la emoliencia o hidratacin (antiirritantes).
Prescribir maquillajes estticos oil free.
Procedimientos teraputicos conflictivos, medicaciones

obsoletas e ineficaces
Es muy importante que el dermatlogo tenga experiencia y conozca a
fondo los productos que va a prescribir. A veces los efectos irritativos, no
previstos, hacen que el paciente pierda la confianza en el tratamiento y, por
tanto, en el mdico.
Exfoliantes y abrasivos
No todos los irritantes tpicos con capacidad de ocasionar descamacin y exfoliacin tienen eficacia para eliminar los comedones y evitar que
se reproduzcan. Adems, suelen empeorar an ms las lesiones inflamatorias de la piel.
Los que manifiestan utilidad tampoco actan sobre los comedones situados demasiado profundos.
El agente comedoltico ms eficaz es el cido retinoico y sus derivados,
seguido del cido saliclico y del perxido de benzoilo. Sin embargo, el azufre y la resorcina no tienen propiedades antiseborreicas y slo son exfoliativos.
Los limpiadores abrasivos se suelen aplicar dos veces al da y contienen
agentes limpiadores y humectantes con partculas muy finas en suspensin.
Estn indicados exclusivamente en el tratamiento del acn comedoniano y
del acn residual, con seales y comedones, sin que presenten lesiones inflamatorias activas.
Suelen tener grnulos de polietileno para poder frotar con la intensidad
adecuada. Otros productos llevan partculas de xido de aluminio y de tetraboxato de sodio decahidratado, que terminan por disolverse, por lo que
su capacidad abrasiva es limitada. Los productos ms empleados son Ionax
Scrub y Brasivol 1 y 2.
Tanto en Europa como en Estados Unidos, entre los exfoliantes e irritantes tpicos destacan, por su empleo masivo, geles y lociones aclarantes
(Acne Aid, Komed, Saligel, Transact), cremas cuticolor (Acne Aid, Acnomel, Fostril, Sulforcin) y lociones cuticolor (Acne Aid, Liquimat, Acnisdin).
4
Manipulacin de las lesiones

Para evacuar el sebo retenido se procede a decapar los orificios foliculares mediante lociones queratolticas, que adems retablecen la acidez
cutnea y son astringentes:
cido saliclico.............................. 0,10 g
Resorcina .......................................
1g
Agua destilada c.s.p. ..................... 100 g
(locin con pH 4,2)
cido saliclico .............................
5g
cido tartrico .............................
5g
Alcohol alcanforado c.s.p............ 100 cc
(locin)
Cuando los comedones estn constituidos slo se podrn evacuar mediante sacacomedones, usando la debida antisepsia y baos de vapor previos, compresas hmedas de agua caliente y es til el borato de sodio al
40%, haciendo una suave presin, as como las lociones previas a la extraccin de comedones:
Tintura de benju..........................
6 cc
Alcohol alcanforado.....................
6 cc
Alcohol isoproplico c.s.p. .......... 100 cc
(locin para aplicar antes de la extraccin de comedones)
A veces es preciso utilizar una lanceta oftalmolgica para cuerpo extrao que ample el orificio del comedn y despus proceder al vaciado del
contenido de las lesiones utilizando un sacacomedones. Puede ser til aplicar con un pequeo hisopo toques de cido tricloroactico (TCA) al 33%,
para evitar que la lesin se reproduzca, procediendo a limpiar la piel rpidamente con una compresa humedecida con agua bicarbonatada para neutralizar el TCA y evitar as el posible aclaramiento de la piel del paciente
por accin del citado cido. Bien realizado puede tener un efecto positivo,
ya que al eliminar los comedones vamos a evitar que surjan lesiones inflamatorias.
De forma muy ocasional y en casos muy bien seleccionados hay que
utilizar una hoja de bistur del nmero 11 o agujas de calibre del 25 al 30,
para incidir cuidadosamente los folculos afectados.
El masaje tambin puede ser otro medio para eliminarlos, especialmente con las llamadas cremas o champes desincrustantes, pero nunca mediante la expresin de los elementos. La expresin intempestiva de los ele5
ACN
mentos de acn pueden empeorar las lesiones inflamndolas an ms, crear

hipodermitis y en ocasiones se ha descrito una bacteriemia. Otras veces,
por rotura de las paredes del folculo, puede gestarse un quiste epidrmico
de ms difcil tratamiento. Adems, ser frecuente que los elementos as
maltratados terminen dejando cicatrices.
Ciruga de los quistes epidrmicos y lesiones de acn
La decisin quirrgica viene determinada por la existencia de quistes de
tamao suficientemente grande, de tal forma que no pueda ser evacuado de
otra forma. Es particularmente til practicar un orificio con un punch de
3 mm, evacuar el contenido de queratina por expresin de la lesin y terminar extrayendo por completo la cpsula de color gris, fcilmente identificable. De esa forma slo habr que dar uno o dos puntos con seda de 6/0.
En quistes de gran tamao se puede proceder de la misma forma, pero utilizando un punch de mayor dimetro y utilizar seda de 4/0.
Las lesiones inflamatorias tambin pueden abrirse y evacuarse, aunque
existen medicamentos con un poder mayor antiinflamatorio que comedoltico y puede no ser necesario este proceder.
Corticoides intralesionales
El tratamiento de eleccin de quistes infectados y lesiones nodulares
abscesificadas ser la infiltracin intralesional de pequeas cantidades de
corticoides en solucin, mezclados con antibiticos, si se estima necesario.
Se deben utilizar jeringas de 1 ml con agujas de calibre 27 o 30. No deben
infiltrarse cantidades superiores a 0,1 ml por lesin, ya que cantidades superiores podran originar depresiones atrficas. La mayora de las lesiones
se aplanan y desaparecen en las 48 horas posteriores a la inyeccin.
Criociruga
Es de especial utilidad en el aplanamiento de cicatrices hipertrficas,
utilizando la tcnica de spray con nitrgeno lquido y pulverizando las lesiones hasta conseguir una congelacin slida de las lesiones. Se debe repetir cada 15 das hasta conseguir la total resolucin de las lesiones.
De antiguo se utilizaban la mezcla de azufre precipitado, hielo seco o
carbnico y acetona, recogida en un pao fino haciendo con rapidez el movimiento de un secante, o bien se utilizaba la papilla aplicada con un pincel
chato protegiendo ojos y mucosas y dejndolo actuar media hora. El procedimiento se repeta de una a dos veces por semana y tras una docena de
aplicaciones se provocaba una exfoliacin seca, desprendindose la capa
6
Figura 1. Cicatrices hipertrficas
de acn.
crnea lo suficiente como para evacuar las pstulas y comedones, as como

mejorar el aspecto de las lesiones cicatriciales deprimidas y puntiformes. En
la actualidad los elementos papulopustulosos se pueden destruir con eficacia empleando el spray de nitrgeno lquido en congelaciones de 5 a 10 segundos, de forma rpida y eficaz (figs. 1 y 2).
Figura 2. Tratamiento con
criociruga en spray.
Dermoabrasin rotatoria
Es muy difcil poner al mismo nivel la piel pericicatricial y la base de la
cicatriz, por ello es sumamente complicada y puede acarrear efectos secundarios de tal importancia que hagan pensar que se asume demasiado riesgo.
Solamente en manos de verdaderos expertos se podran obtener resultados
7
ACN
aceptables, ya que habr de reemplazar una mezcla de piel normal y piel

atrofocicatricial por una cicatriz en placa ms uniforme pero ms extensa.
Laserabrasin
Es un procedimiento sofisticado y muy caro que tiene consideraciones
similares a la dermoabrasin, con la ventaja de no salpicar, ser ms rpido y
eficaz, al poder trabajar con mucha mayor precisin alisando los bordes de
las cicatrices, pero tiene los mismos problemas. Por ello, en este proceso no
tiene indicacin real y de nuevo, en manos de expertos, seleccionando muy
bien los casos, se podran obtener resultados adecuados.
Peeling
La resorcina en pasta de Unna o las aplicaciones tpicas menos agresivas es muy til para eliminar los restos queratsicos y nivelar las cicatrices
superficiales, pero carece de eficacia en las grandes cicatrices o en las muy
anfractuosas.
El tricloro actico al 35% puede ser til en trastornos pigmentarios y
lesiones muy eritematosas, as como en cicatrices hipertrficas.
El cido gliclico y los alfa-hidroxicidos en general tienen muy poca
eficacia si no se utilizan al 70% en aplicaciones semanales, pero son ms tiles en arrugas finas e hiperpigmentaciones que sobre las cicatrices del acn.
Su utilidad en lesiones de acn leve y moderado est muy cuestionada en la
actualidad, dada la escasez de estudios contrastables.
Rayos ultravioletas
Es conocido popularmente el efecto positivo del sol en el acn, de forma que las exposiciones al sol o a lmparas ultravioletas de salones de estticas, llamadas camas solares, mejoran de forma considerable los elementos inflamatorios papulopustulosos del acn y frenan de forma ostensible la
secrecin sebcea. La radiacin del sol produce una reduccin de la proporcin de cidos grasos libres, igualmente posee accin antimicrobiana y proporciona una exfoliacin ms perfecta, gradual y fisiolgica. Sin embargo, se
desconoce, por lo general, el efecto comedognico demostrado que tiene la
radiacin ultravioleta, que determina una hiperqueratosis que enquista an
ms los microquistes y comedones, de tal forma que pasado el tiempo de exposicin solar, durante el cual se aprecia una considerable mejora, se puede
producir un severo empeoramiento del proceso. Habr que tratar de convencer a los pacientes que no compensan dos meses de mejora frente al resto del ao, con una recada de acn a veces de mayor intensidad.
8
Adems, se deber advertir, en general, del riesgo cancergeno que tienen las constantes exposiciones a radiaciones ultravioletas, en especial en
individuos de fototipos I y II.
Actitudes ineficaces
Est demostrada la total ineficacia de los cambios dietticos estrictos,
que crean conflictos en el seno de la familia y frustracin en el mismo paciente. Slo si insiste en afirmar que un determinado alimento le agrava el
cuadro ser conveniente que lo suspenda, ya que al menos tendr cierto
efecto positivo, aunque slo sea psicolgico.
De igual forma, carecen de base cientfica la administracin de vitaminas (en concreto vitamina A), vacunas (confeccionadas con la secrecin de
las pstulas) o autovacunas (inyectar en la nalga sangre extrada de las venas). No se observan modificaciones de la funcin de las glndulas sebceas ni de la actividad del acn.
Tampoco han demostrado eficacia en estudios bien diseados el sulfato
de zinc y la neomicina (totalmente inactiva sobre la flora del folculo pilosebceo).
Medicacin obsoleta
La hormonoterapia local o percutnea ha sido superada en la actualidad
por otras sustancias de mayor efecto y medicaciones orales de gran eficacia
(Diane 35 + Androcur y Rocautan). Slo se obtienen efectos favorables en
el 60% de los casos. Se ha dispuesto de:
Solucin hidroalcohlica de progesterona al 0,5% (4 cc maana y
noche durante 2-3 meses y seguir con 4-6 cc diarios 20 das de cada
mes de manera indefinida).
Solucin de promestrieno (Delipoderm), progestgeno de sntesis sin
efectos generales, se aplica con un cuentagotas a dosis de 1 ml maana y noche a largo plazo.
Medicacin nociva
a) Agentes comedognicos
Radiacin ultravioleta natural (sol) o artificial (lmparas de ultravioletas), azufre que slo acta como exfoliante, propilenglicol y lauril-sulfato
sdico que se encuentran en numerosos productos de uso tpico como excipientes.
9
ACN
b) Corticoides tpicos
Mejoran las lesiones inflamatorias, pero ayudan a la formacin de comedones. En pocas anteriores se utilizaron productos para el tratamiento
del acn con metil-prednisolona.
c) Desengrasantes cutneos
La aplicacin de productos liposolventes como alcohol, ter o acetona
y los detergentes de pH cido o el empleo reiterativo de jabones van a determinar un efecto rebote de la secrecin sebcea o seborrea reaccional, retencin de grasa y aumentan la queratinizacin del ostium folicular; por ello
deben prohibirse de forma taxativa.
d) Productos humectantes
Van a determinar la hinchazn de la capa crnea, lo que determina la
obstruccin de los poros foliculares y acenta la retencin sebcea.
e) Relleno de cicatrices con colgeno
En el acn las infiltraciones de colgeno no da los resultados apetecidos
y se trata de tratamientos sumamente costosos. El relleno de cicatrices con
Zyderm-Zyplast es de mayor utilidad en la correccin de arrugas, pero su
efecto es transitorio, reabsorbindose el producto en el plazo de 5 meses.
10
Influencia de los factores

psicolgicos en el acn
Jos M. Fernndez Vozmediano y Roco Franco Fernndez
En el acn parece ser que existe una herencia autosmica dominante

con penetrancia variable sobre la que podran influir determinados factores
ambientales, hormonales, cosmticos, emocionales e incluso alimenticios.
Es una patologa ms frecuente en individuos de raza blanca o caucsica
que en negros y orientales. La forma clnica ms frecuente es la denominada acn polimorfo juvenil, que afecta fundamentalmente a jvenes entre
12 y 21 aos, aproximadamente. Es, pues, una patologa que se inicia en la
adolescencia, que es cuando comienza a desarrollar su personalidad y a relacionarse socialmente, por lo que las personas que padecen acn van a experimentar ciertas alteraciones de tipo psicosocial que van a repercutir en la
autoestima de la persona y le van a crear complejos. Es frecuente que el mdico no valore los efectos psicolgicos del acn y no se d cuenta que al presentarse en una etapa inmadura de la vida este proceso puede provocar alteraciones a medio o largo plazo en el desarrollo psicolgico del paciente.
El dermatlogo, en estos casos, adems de intentar curar al paciente de las
lesiones originadas por el acn, debe actuar con psicologa y animar al paciente que se enfrenta a un tratamiento largo y que debe realizarlo lo ms
estrictamente posible, cumpliendo todas y cada una de las indicaciones que
le hagamos. Sin embargo, ser fundamental no crearle nunca falsas expectativas en relacin al resultado final y a la eliminacin de las cicatrices, ya que
el paciente perdera por completo la confianza en nosotros si termina comprobando que alguna prediccin nuestra no se cumple, en especial porque
es incierta.
El paciente con acn suele ser uno de los enfermos dermatolgicos ms
difciles de tratar. Los tipos de pacientes que presentan acn que asisten a
una consulta dermatolgica son diversos y el dermatlogo debe saber cmo
actuar en cada caso (1). As, debemos tener presente que podemos atender
pacientes que:
1. Vienen de otro mdico que ha demostrado falta de inters o bien no
ha sabido indicarle el tratamiento adecuado.
11
ACN
2. No responden a una terapia determinada por no tener un cumplimiento adecuado del mismo.
3. Han tenido efectos secundarios, sobre todo locales, a un determinado tratamiento.
4. Tienen acn severo o una de sus variantes graves.
5. Presentan quistes.
6. Tienen muchas cicatrices.
7. Pertenecen a un grupo variado, como acn excoriado, pacientes dismorfofbicos, acn profesional o botn de aceite, pacientes con demasiadas expectativas sobre los resultados reales, hiperpigmentaciones, acn localizado o diagnsticos equivocados (por ejemplo,
foliculitis por gramnegativos).
Con cada uno de estos tipos de pacientes hay que adoptar una actitud
distinta tanto en la forma de establecer la relacin mdico-enfermo como
en el tratamiento que se va a instaurar.
Debemos demostrar al paciente que se tiene en cuenta su situacin social y emocional. Hay casos que se resisten a abordar, en la primera consulta, el aspecto de cmo les afecta en realidad esta patologa. Hay que saber darles el tiempo necesario para contar su problema, ya que ello va a
permitir tratar mejor a los pacientes. No es necesario remitirlo a un psiquiatra, tan slo puede ser suficiente con escucharlos, comprenderlos y, por
supuesto, tratar el proceso de forma adecuada (2).
Es muy importante que hagamos entender al paciente la naturaleza de
su enfermedad. Debemos informarle que padece una enfermedad de evolucin crnica en la que el tratamiento es ms o menos largo en funcin del
grado de acn que padezca. Hay que explicarle, sobre todo si son muy jvenes, que no deben desesperarse durante el curso del tratamiento que van
a precisar. Se les debe advertir que el tratamiento es largo y que los resultados, en general, no son inminentes. Hay que transmitirles que no hay tratamientos milagrosos, que el ms indicado para su tipo de acn es el que le
hemos prescrito y que deben realizarlo de manera correcta y con constancia.
Cualquier tratamiento que se prescriba para el acn necesita un tiempo
para desarrollar su eficacia teraputica. As, las tetraciclinas actan en un
plazo mnimo de 2-4 meses, la hormonoterapia oral (Diane ms Androcur)
de tres a cinco ciclos y la isotretinona 5 meses, para que la dosis total
acumulada en funcin al peso del paciente sea la adecuada. Sin embargo, el
tratamiento local, ms intenso en los brotes de acn y ms liviano en el
mantenimiento, puede durar mucho tiempo, incluso aos. Los dermatlogos deben ser conscientes de las dificultades fsicas y psicolgicas que puede provocar el acn.
12
INFLUENCIA DE LOS FACTORES PSICOLGICOS EN EL ACN
En determinados casos los pacientes responden con cierta agresividad

o intolerancia, en especial los ms jvenes, cuando sus lesiones no han desaparecido en 3 o 4 semanas. El mdico debe advertirles que para casos de
acn leve que slo se van a someter a tratamientos locales, acns moderados, con tratamientos combinados orales y tpicos, y acns severos hay
unos tiempos mnimos requeridos para empezar a observar la mejora, y
eso debe ser advertido desde la primera consulta (3).
El estrs puede ser considerado como uno de los factores causantes de
determinados brotes de acn, como ocurre en otras enfermedades de la piel.
Tanto la ansiedad como la depresin que aparece como consecuencia del
desarrollo y la persistencia de las lesiones originadas por el acn pueden
provocar la automarginacin social del paciente.
Es dficil demostrar que el estrs agrava el acn, es decir que afecta a la
glndula sebcea. En un estudio realizado por Kenyon se demostr que el
estrs no es el causante de la aparicin de la primera crisis de acn, pero s
puede agravar e incrementar las lesiones originadas por el acn (4).
En las pocas de mayor tensin emocional es frecuente en casi todos los
casos que comiencen las manipulaciones de las lesiones originadas por el
acn. Debemos explicar claramente que la manipulacin de las lesiones
constituye un factor agravante del proceso.
Hay publicados diversos estudios que ponen de manifiesto la relacin
entre estrs y acn. Krauss demostr esta relacin mediante un estudio con
pacientes con acn que estaban sometidos a la presin psicolgica originada por los exmenes. En varios estudiantes universitarios se ha podido observar una reaparicin del acn en poca de exmenes, como consecuencia
del estrs (5).
De igual forma, se realiz una encuesta a 2.000 candidatos para el reclutamiento militar de 18-19 aos para determinar el grado de rechazo de
los pacientes con acn vulgar severo hacia su enfermedad y la inhibicin
subjetiva que se produce en ellos. Con este estudio se puso de manifiesto
que los pacientes con acn severo podan presentar problemas de tipo social, ocupacionales y psicolgicos.
La incidencia de esta enfermedad parece ser mayor cuanto menor sea el
nivel informativo del paciente con respecto a su proceso (6).
A la mayora de los pacientes lo que ms les preocupa es la apariencia
de su piel y la falta de autoestima. Tambin hacen referencia a la cantidad de tiempo que tienen que dedicar para tratar el proceso o para disimularlo (7).
Es bastante frecuente que no se entienda este problema. Son bastantes
las personas que no se dan cuenta del sufrimiento fsico y emocional que
puede ocasionar este proceso e incluso de los problemas que se crean a la
hora de pedir permiso en el trabajo para acudir al mdico a causa del acn.
13
ACN
Incluso el entorno familiar puede no ser consciente del problema, por considerar este hecho de escasa importancia.
Es frecuente que se produzcan dificultades personales, por ejemplo en
el terreno laboral, causadas por la insensibilidad de sus superiores, lo que
puede producir una prdida de confianza personal y comprometer incluso
el xito profesional.
Estos pacientes llegan a tener problemas de comunicacin, no son capaces de mirar directamente a los ojos a otras personas y tienen el convencimiento de sentirse observados.
Los casos severos de acn facial, a veces muy deformante, pueden ser
responsables del desempleo de los pacientes, debido a la extraa personalidad que desarrollan y al reparo en contratarlos. El aspecto de la piel de los
enfermos con acn es un factor limitante a la hora de encontrar trabajo, sobre todo para aquellos cuyas aspiraciones sean desempear un puesto de
trabajo de cara al pblico o dentro del campo de la esttica y la moda, por
ejemplo (8).
Los afectos de acn leve tambin pueden tener problemas de desempleo, ya que son a veces muy conscientes de cul es su problema y debemos
comprender su estado de ansiedad. Puede resultar sorprendente saber que
la incidencia de desempleo en pacientes con acn de cualquier tipo sea mayor que el de las personas que no padezcan esta patologa (9). Sin embargo,
no est probado que el acn leve o moderado sea la causa exclusiva de los
problemas psicolgicos.
La ansiedad y la depresin son situaciones anmicas frecuentes en los
acneicos. Los pacientes con acn aseguran que su aspecto les deprime y se
pasan horas mirndose al espejo.
Aproximadamente la mitad de los pacientes que podemos entrevistar
afirman que su vida social se ve afectada como consecuencia de esta patologa, y una cuarta parte de estos pacientes afirman sentirse socialmente restringidos.
La mayora de las mujeres con acn intentan disimular las lesiones con
maquillaje, pero todas ellas coinciden en que a la larga el resultado es insatisfactorio.
Rubinow evalu la morbilidad psiquitrica y el humor de los pacientes
antes y despus del tratamiento isotretinono. Antes del tratamiento se detectaron alteraciones psicolgicas. Despus la ansiedad de los pacientes, en
general, haba disminuido y en los que se observaban mejores resultados
como consecuencia del tratamiento la ansiedad y la depresin prcticamente haban desaparecido (10).
La relacin entre acn, personalidad y discapacidad fue evaluada en un
grupo de estudiantes universitarios de Singapur. El grupo de estudio estaba
formado por 101 jvenes. Se evalu la importancia clnica de su proceso
14
mediante una escala de grados de severidad y otra para el ndice de discapacidad del acn. Utilizando el cuestionario de personalidad de Eysenck, se
pudo constatar que no exista diferencia de personalidad entre estudiantes
con acn leve y aquellos que presentaban cuadros de acn severo. Los estudiantes que estaban ms preocupados por su aspecto fsico resultaron ser ms
emocionales y tener menos seguridad en s mismos. Por otro lado, se detectaron pequeas discapacidades como consecuencia de la enfermedad (11).
Mediante la utilizacin del inventario de personalidad de Maudsley
aplicado a la dermatologa se ha podido constar que los pacientes que padecen urticaria, eczema, alopecia y psoriasis presentan una personalidad
neurtica y son ms introvertidos que otros pacientes. Los eczematosos
presentan como rasgos ms caractersticos de su personalidad ansiedad y
sensibilidad. En cuanto a los pacientes de acn, no se ha llegado a ningn
consenso sobre el estado psicolgico de los mismos. Los rasgos comunes de
estas personas son la obsesin, la ansiedad y la vergenza ante situaciones
diarias. De todos modos, las personas que padecen acn severo son ms
susceptibles de presentar los rasgos ms caractersticos de una personalidad
extraa que aquellos que padecen acn leve o moderado; en conclusin, todos los estudios confirman que las lesiones acneicas ligeras o moderadas no
influyen en el estado psicolgico del paciente y lo contrario se produce en
el caso de los acns severos. Tanto la ansiedad como la depresin pueden
desencadenar un acn grave, pero tambin es cierto que, en determinadas
personalidades, formas mnimas de acn pueden ser muy mal toleradas por
los pacientes, ya que a las edades ms jvenes se vive mucho de la propia
imagen y de la creencia que los dems tengan del aspecto de las personas.
Hay ocasiones en las que el acn se presenta como expresin de una
neurosis o de una psicosis. Un ejemplo de ello ser el acn excoriado. Las
personas que padecen este trastorno presentan problemas psicolgicos, con
una personalidad obsesiva o depresiva y manipulan de forma compulsiva
todos los elementos de acn, incluso los ms pequeos, arrancando literalmente trocitos de epidermis. Este tipo de personas normalmente no responde al tratamiento habitual del acn. La mejora de este tipo de acn puede conseguirse con antidepresivos y psicoterapia.
La medicina moderna entiende que la etiopatogenia de la mayora de las
enfermedades no responde solamente a factores somticos, sino tambin a
factores psquicos que desempean un papel ms o menos importante. Los
profesionales de la medicina pueden evaluar, sin problemas, la significacin
mdica de una dermatosis partiendo de criterios somticos objetivos, pero
normalmente carecen de un sistema psicolgico comparativo que les permita evaluar el impacto psicolgico y emocional de la enfermedad. Existen
test estandarizados que facilitan la evaluacin psicolgica del paciente en
cuestin. Sin embargo, sabemos que los resultados de estudios psicopato15
ACN
mtricos pueden variar de forma considerable, dependiendo del test y de

los criterios de seleccin adoptados. Esto ocurre, sobre todo, porque todava hay dermatlogos que siguen considerando que los factores psquicos
no intervienen en la aparicin del acn y no reconocen los estados de depresin y de falta de confianza en s mismos (12).
Segn el concepto psicosociobiolgico, una persona goza de buena salud siempre que mantenga un equilibrio con su entorno. Un estado de estrs lo suficientemente importante como para alterar el sistema de defensas
psquicas y psicolgicas de un individuo puede llegar a perturbar este equilibrio y desencadenar una enfermedad. La enfermedad psicocutnea est
asociada a interacciones entre el estrs, los mecanismos de defensa de la piel
y las reacciones psicolgicas y psicopatolgicas implicadas. En las enfermedades cutneas es muy importante clasificar los problemas psicocutneos en funcin de criterios psicopatolgicos y psicofisiopatolgicos con el
fin de optimizar el diagnstico y los resultados teraputicos. Es necesario
que exista cooperacin entre dermatlogos y psiquiatras. De esta cooperacin comenz a hablarse en el III Congreso Internacional de Dermatologa
y Psiquiatra en 1990 (13). En Espaa, conscientes de la importancia de progresar en esas relaciones, existe un grupo de trabajo de dermatologa y psiquiatra que permite a los profesionales de ambas especialidades que estn
interesados en estos temas disponer de un foro de debate.
Entre los adolescentes, que son los que se ven afectados por esta enfermedad con mayor frecuencia, predomina la idea de que el sol ejerce un papel fundamental en la curacin del acn. Si bien es cierto que el sol puede
producir una mejora apreciable de las lesiones inflamatorias del acn, est
demostrado que tras el verano tienen lugar las recadas ms violentas, debido al efecto comedognico perfectamente constatado que tiene el sol en exposiciones prolongadas. Recientemente se ha estudiado el efecto de la luz
visible en 30 pacientes de acn y se ha podido demostrar que las zonas del
espectro ms efectivas son la verde y, sobre todo, la violeta. La conclusin
de esta investigacin es que la exposicin moderada a la luz visible puede
ser eficaz en el acn y podra ser un buen coadyuvante, pero siempre que se
insista en la moderacin sin excesos, que podran ser perjudiciales (14).
Existe la creencia, ampliamente difundida entre la poblacin, que las estaciones del ao influyen en el acn. Durante mucho tiempo se aceptaba,
como opinin generalizada, que el invierno originaba un empeoramiento
de esta patologa; sin embargo, en la bibliografa actual no se puede demostrar este hecho. Mediante distintos estudios in vivo se ha podido comprobar que los baos de sol dan lugar a una mejora que puede tener una explicacin psicolgica, debido a efectos de euforia en el paciente, pero que,
sin embargo, no es recomendable el tratamiento del acn con radiacin ultravioleta, debido a los efectos negativos que producen en la piel (15).
16
REFERENCIAS
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visible light. Dermatology 1997; 194:256-260.
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Int J Dermatol 1996; 35:116-117.
17
Etiopatogenia e histologa
del acn
Rafael Botella Estrada
Etiopatogenia, inmunologa e histologa del acn

El acn es una patologa que incluye tanto a la glndula sebcea como
al conducto sebceo y al canal folicular. Estas estructuras han recibido el
nombre de unidad pilosebcea. Por ello, antes de adentrarnos en los aspectos etiopatognicos del acn es importante introducir un recordatorio sobre la glndula sebcea y el folculo piloso normales y sobre los principales
cambios histolgicos que ocurren en estas estructuras en el acn.
Aspectos anatmicos
Las glndulas sebceas estn presentes en toda la superficie cutnea, excepto en las palmas, plantas y en el dorso de los pies. Se desarrollan en ntima asociacin con los folculos pilosos a los que se encuentran unidas, excepto en algunas localizaciones en donde se encuentran independientes y se
abren directamente a la piel. Esto ocurre en la piel de la areola y del pezn,
en donde las glndulas sebceas reciben en la mujer el nombre de tubrculos de Montgomery; en los labios menores de la vulva y en la superficie interna del prepucio, y en esta ltima localizacin se denominan glndulas de
Tyson. Las glndulas sebceas de la mucosa bucal y del bermelln labial
pertenecen tambin a este grupo de glndulas sebceas aisladas, y con frecuencia resultan visibles en forma de mculas o ppulas de color amarillento, de 2-3 mm de dimetro, a las que se denomina puntos o condicin de
Fordyce (1). Sin embargo, en ocasiones estas pequeas ppulas se disponen
juntas para formar placas amarillentas que pueden medir 10-15 mm. Por ltimo, las glndulas de Meibomio de los prpados son tambin glndulas
sebceas modificadas que no vierten sus secreciones a traves de los folculos.
Como mencionaremos ms adelante, los acinos de la glndula sebcea
vierten su contenido en el conducto sebceo, que los conduce hasta el canal
folicular. El conducto sebceo se une con el folculo piloso en la unin entre el istmo y el infundbulo folicular. En las glndulas sebceas de mayor
19
ACN
Figura 1.
Esquema de la
anatoma
de la unidad
pilosebcea.
Acroinfundbulo
Infundbulo
Infrainfundbulo
Istmo
Msculo erector
del pelo
Segmento inferior
Ductus sebceo
tamao esto ocurre 0,5 mm por debajo de la superficie cutnea, y el cuerpo

de la glndula sebcea puede llegar hasta el doble de esta profundidad
(fig. 1) (2). Las glndulas sebceas ms pequeas tienden a estar ms cerca
de la superficie. El canal folicular es un conducto que se encuentra tapizado por epitelio queratinizado, y a travs del cual pasan el tallo piloso y el
sebo. El punto por el cual se abre este conducto en la piel recibe el nombre
de ostium folicular. Es importante para la comprensin de la patogenia del
acn saber que el infundbulo se divide en dos partes que son estructural y
funcionalmente diferentes: la zona superior del infundbulo, que atraviesa
la epidermis, se denomina acroinfundbulo, y corresponde slo a un quinto de la longitud total del infundbulo; y los cuatro quintos restantes, que
se extienden desde el lmite inferior de la epidermis hasta la desembocadura del ducto sebceo, constituyen el infrainfundbulo.
La densidad y el tamao de las glndulas sebceas vara en las diferentes reas del cuerpo. La cara y el cuero cabelludo son las zonas en donde las
glndulas sebceas tienen mayor tamao y tambin donde hay mayor densidad de glndulas (entre 400-900 glndulas/cm2) (2, 3). Por el contrario, en
las extremidades las glndulas sebceas son menores y suele haber menos de
100 glndulas por cm2.
Tipos de folculos
Considerando las distintas relaciones entre la glndula sebcea y el canal pilosebceo, pueden distinguirse tres tipos de folculos en la cara (4).
Los folculos de la barba o folculos terminales tienen un pelo grueso termi20
ETIOPATOGENIA E HISTOLOGA DEL ACN
Figura 2. En el centro se observa un folculo

velloso, y a la derecha un folculo sebceo. Los
folculos vellosos contienen pelos minsculos
y un pequeo ostium, y el eje del anejo es el
del pelo, mientras que la glndula sebcea
queda excntrica al mismo. Los folculos
pilosebceos implicados en el acn se conocen
como folculos sebceos. Estos folculos se
caracterizan por un elemento pilar muy corto,
un canal amplio y las glndulas sebceas que
desembocan en ese canal son grandes
y generalmente multilobulares, y vierten su
contenido en la base del canal a travs de dos
o ms ductos sebceos. En el folculo sebceo
el eje es el del conducto sebceo, y el folculo
queda como una dependencia del mismo (6).
nal que acta a modo de mecha facilitando la salida del sebo y evitando la
obstruccin del canal, y no son propensos a la formacin de acn. Los folculos vellosos contienen pelos minsculos, glndulas sebceas de gran tamao y un pequeo ostium. Desde un punto de vista terico, stos seran
los folculos indicados para la formacin de las lesiones de acn, y sin embargo, no suelen estar implicados en su desarrollo (5). Los folculos pilosebceos implicados en el acn se conocen como folculos sebceos (fig. 2). Estos folculos se caracterizan por un elemento pilar muy corto, un canal
amplio y las glndulas sebceas que desembocan en ese canal son grandes y
generalmente multilobulares, y vierten su contenido en la base del canal a
travs de dos o ms ductos sebceos. En los folculos terminales y vellosos
el eje del anejo es el del pelo, y la glndula sebcea es excntrica al mismo.
Sin embargo, en el folculo sebceo el eje es el del conducto sebceo, y el
folculo queda como una dependencia del mismo (6).
Histologa y ultraestructura de las glndulas sebceas
y del canal pilosebceo
Microscpicamente en las zonas en las que existe un menor nmero de
glndulas sebceas stas suelen ser unilobulares, mientras que en las zonas
21
ACN
con una mayor densidad, como la cara, existe gran variabilidad de un folculo a otro, pudiendo existir desde pequeas glndulas unilobulares hasta
glndulas de mayor tamao con mltiples lbulos (7). La estructura de la
glndula sebcea est constituida por varios lbulos que convergen mediante ductos independientes hasta el ducto excretor comn. Cada lbulo
est formado por acinos que contienen clulas que se diferencian progresivamente, cargndose de lpidos hacia el centro del acino hasta que se desintegran por completo.
Las glndulas sebceas son holocrinas, esto es que su secrecin est formada por la desintegracin de las clulas glandulares. Se encuentran compuestas por tres tipos de clulas con diferente localizacin en el seno de la
glndula y que representan, asimismo, un diferente estadio evolutivo en la
diferenciacin celular: clulas indiferenciadas, diferenciadas y maduras
(fig. 3). En el ser humano, el tiempo medio de trnsito de las clulas desde
Figura 3. Esquema
mostrando los tres
tipos celulares
presentes en la
glndula sebcea.
Ductus sebceo
Clulas
indiferenciadas
Clulas
diferenciadas
Clulas
maduras
su formacin en la capa basal hasta su desintegracin es de 7,4 das (8). Las

clulas indiferenciadas o germinales forman una nica capa, que es la ms
perifrica del lobulillo, y se encuentra apoyada sobre la membrana basal. La
maduracin de estas clulas se produce de forma muy brusca, de manera
que la segunda capa de clulas ya son sebocitos con vacuolas lipdicas en el
citoplasma (6). A medida que estas clulas se diferencian se van cargando de
lpidos y se van aproximando al centro de la glndula. El envejecimiento celular, o mejor dicho la progresiva maduracin de las clulas, se aprecia
igualmente por los cambios que sufren los ncleos de los sebocitos, que son
22
redondeados durante varias capas y se van arrugando hacia el centro del lobulillo. Finalmente, la acumulacin de lpidos lleva a la desintegracin
de las clulas y su contenido constituye el sebo. En el momento de su formacin el sebo conserva todava los lmites celulares de los sebocitos anucleados, que finalmente se pierden para formar un material amorfo eosinfilo.
En los folculos sebceos el epitelio que tapiza el acroinfundbulo es similar al de la epidermis, aunque se aprecia un adelgazamiento de la capa
crnea hacia la porcin inferior. El epitelio del infrainfundbulo posee unas
caractersticas distintivas: una capa granulosa apenas visible y una capa crnea muy delgada, compuesta por dos o tres capas de clulas que se separan
fcilmente de las vecinas para mezclarse con la masa compuesta por sebo y
bacterias presente en el canal folicular (4).
Respecto al conducto sebceo, se trata de un tubo corto, tapizado por
un epitelio con cuatro o cinco capas de clulas espinosas que presenta capa
granulosa en su mitad ms externa, pero no en la ms profunda. Se encuenFigura 4. Corte transversal
del conducto sebceo. El conducto
sebceo forma una capa crnea
laminar y ligeramente eosinfila que
forma un envoltorio cilndrico
que envuelve al sebo (sebolema
o vaina del sebo), y emigra de forma
tangencial al ducto en direccin
al infundbulo folicular.
23
ACN
tra revestido por una capa crnea, ligeramente eosinfila, de aspecto cuticular y con reborde algo espiculado, que en ocasiones pasa desapercibida
al microscopio (6).
La queratinizacin del conducto sebceo presenta particularidades
que son importantes para comprender la patogenia del acn (9-11). El
conducto sebceo forma una capa crnea laminar y ligeramente eosinfila que en lugar de descamarse en su luz, constituye un envoltorio cilndrico que envuelve al sebo (sebolema o vaina del sebo), y emigra de forma tangencial al ducto en direccin al infundbulo folicular (fig. 4). Este
envoltorio evita que el sebo se mezcle en el infundbulo con los corneocitos procedentes de la pared de ste, de disposicin hojaldrada y coloracin basfila, y situados en la periferia del infundbulo. De esta manera,
en el infundbulo pueden distinguirse dos tipos de material crneo: uno
que procede del conducto sebceo, dispuesto en lminas eosinfilas, y
otro procedente de la pared infundibular, de coloracin basfila y forma
hojaldrada (fig. 5).
Figura 5. Corte transversal del
infundbulo donde pueden apreciarse
dos tipos de material crneo:
uno que procede del conducto
sebceo, dispuesto en lminas
eosinfilas, y otro procedente
de la pared infundibular, de
coloracin basfila
y forma hojaldrada.
24
La microscopia electrnica ha puesto de manifiesto los cambios que sufren las clulas que constituyen los acinos glandulares desde la periferia
hasta la zona cercana a la luz glandular (12, 13). En la periferia las clulas
tienen tonofilamentos como un reflejo de su origen epidrmico, y sin embargo contienen an muy pocas vacuolas lipdicas. Estas clulas descansan
apoyadas sobre la membrana basal y se encuentran unidas con las clulas
adyacentes mediante desmosomas. A medida que las clulas van progresando y acercndose hacia la luz glandular empujadas por las nuevas clulas que van surgiendo a consecuencia de la actividad proliferativa de las clulas basales perifricas se observan en ellas cada vez ms vacuolas lipdicas,
y stas adquieren progresivamente un tamao mayor, hasta que finalmente
se funden entre ellas, y la clula sebcea se desintegra liberando su contenido (secrecin holocrina). Las vacuolas lipdicas se originan a partir del
abundante retculo endoplsmico liso que las clulas en diferenciacin poseen, y del aparato de Golgi, que es la zona en la que los distintos componentes lipdicos se unen para constituir las vacuolas de sebo.
Desarrollo embriolgico
El conjunto de la unidad pilosebcea deriva del ectodermo. Alrededor
de la dcima semana de desarrollo embrionario ya es posible reconocer los
esbozos de los folculos pilosos, y en la decimotercera semana aparecen los
rudimentos de las glndulas sebceas como discretas protrusiones que
se originan a partir del epitelio folicular entre el istmo y el infundbulo
(tabla I) (14). Inicialmente las clulas contienen glucgeno, producindose
una gradual sustitucin del glucgeno por lpidos a medida que las clulas
se disponen hacia el centro de la glndula, de manera que hacia la semana
17 ya se observan vacuolas lipdicas de gran tamao (15). La formacin del
conducto sebceo ocurre aprovechando la degeneracin de las clulas colocadas en la unin del esbozo glandular y el folculo, con lo que se forma una
luz. El ducto queda definitivamente constituido por las clulas queratinizantes situadas alrededor de este espacio (16).
Las glndulas sebceas producen sebo desde su origen, de hecho el sebo
es el primer producto glandular en el ser humano. Durante el embarazo el
pico de actividad de las glndulas ocurre en el tercer trimestre, y su secrecin contribuye a la produccin del vrmix caseoso que recubre al recin
Tabla I. Desarrollo embrionario de la glndula sebcea
Semana
Esbozos de los folculos
Glndulas sebceas primitivas
Vacuolas lipdicas presentes
10a
13a
17a
25
ACN
nacido. El vrmix tiene una composicin similar al sebo, ya que est constituido por cidos grasos, escualeno y steres de la cera, aunque tambin
contiene esteroles y steres de esterol, que son un componente minoritario
en el sebo (17). El desarrollo de las glndulas sebceas durante el embarazo
se debe a los andrgenos maternos y a los propios esteroides sintetizados
por el feto (18). Su actividad se mantiene durante el perodo neonatal y luego involucionan hasta la pubertad. Las glndulas sebceas slo responden a
los estmulos hormonales mencionados, no existiendo un control neural
sobre ellas.
Mtodos de estudio de la secrecin sebcea
El estudio de la produccin de sebo por parte de la glndula sebcea es
importante para conocer la fisiologa de la glndula sebcea, y tambin porque nos permite comprender aspectos claves en la etiopatogenia del acn,
que en ltimo trmino pueden ser relevantes para disear mtodos efectivos de tratamiento.
Hay tres puntos claves para comprender los problemas inherentes al estudio del sebo producido por la glndula sebcea (19). En primer lugar se
encuentra la produccin de sebo, que alude al sebo producido por los
propios acinos de la glndula y que es vertido al ducto sebceo que comunica la glndula con el canal folicular. En segundo lugar est el reservorio
del folculo pilosebceo, constituido por el sebo que se halla en el ducto
sebceo y canal folicular preparado para ser vertido a la superficie cutnea.
Por ltimo, nos encontramos con el sebo excretado en la superficie cutnea, que recibe el nombre de excrecin sebcea.
Antes de proceder a cualquier estudio de la produccin o excrecin de
sebo, la piel debe ser convenientemente preparada para eliminar el sebo
acumulado en la superficie cutnea desde la ltima ocasin en que se lav
esa zona. Esto se suele realizar con un papel absorbente o con una gasa humedecida en un solvente orgnico, como el ter o el hexano, aunque con
este ltimo mtodo conviene tener en cuenta que se recoge tambin parte
del sebo acumulado en el canal folicular.
Para medir la excrecin de sebo el mtodo ms utilizado durante muchos aos fue descrito por Strauss y Pochi en 1961 (20). La superficie utilizada es la piel de la frente. Se coloca inicialmente un papel absorbente que
es sustituido cada 10 minutos para eliminar el sebo presente en la superficie cutnea. Posteriormente se aplica otro papel absorbente que se mantiene durante un perodo determinado (generalmente 3 horas) y que recoger,
por tanto, el sebo vertido en la superficie de la piel durante ese perodo de
tiempo. El sebo es extrado posteriormente con un solvente orgnico, y de
esta forma puede cuantificarse.
26
Otro mtodo para medir el sebo en la superficie de la piel se basa en el

hecho de que el contacto de una superficie grasa con un cristal opalescente
aumenta la capacidad de ste para transmitir la luz. Siguiendo este principio, se ide un sistema en el que un cristal adecuado se presiona sobre la
piel durante 30 segundos, y posteriormente con un fotmetro se mide la
cantidad de luz transmitida por el cristal (21). Los valores obtenidos se
comparan con una curva de calibracin que relaciona la alteracin en la
transmisin de la luz con microgramos de grasa por unidad de superficie.
Una modificacin de este sistema la constituye el denominado lipmetro (22), que es un disco de zafiro que se mantiene presionado sobre la
piel, y la cantidad de lpido adherida se determina a partir del incremento
en la transmisin de la luz obtenida. Los principales problemas de los mtodos fotomtricos se encuentran en la necesidad de controles internos adecuados para obtener resultados reproducibles.
El mtodo de la bentonita es el ms til para obtener datos sobre el volumen del reservorio de lpidos en el ducto sebceo y canal folicular (23), y
tambin para medir la produccin de sebo por parte de la glndula (24, 25).
Con este mtodo, tras lavar la frente del sujeto con agua y jabn, se aplica
una fina capa de un gel acuoso absorbente de arcilla de bentonita y sobre
ella una pieza de nylon. Este proceso se renueva cada 3 horas. Los lpidos
se extraen mediante ter y se cuantifica el sebo obtenido. Si se repite el proceso durante 24 horas, se observa que tras las primeras 12 horas la cantidad
de sebo se estabiliza, deducindose que tras este perodo el sebo recogido
representa la cantidad de sebo que est siendo producida por la glndula.
En las primeras 12 horas la cantidad de sebo recogida disminuye progresivamente hasta estabilizarse, de manera que el sebo adicional recogido en estas primeras 12 horas representa el sebo retenido en el canal folicular, ducto sebceo y en la propia capa crnea, y es una medida del reservorio de
sebo.
Para un estudio ms minucioso de la actividad de la glndula sebcea algunos autores han ideado tcnicas para el cultivo de las glndulas in vitro (26, 27). Sin embargo, estos mtodos encuentran varias dificultades, debido a que para aislar las glndulas stas son expuestas a compuestos qumicos no fisiolgicos que pueden alterar su actividad, o a la posibilidad de
daar, aunque sea mnimamente, la glndula o su conducto cuando se utilizan mtodos de diseccin para aislar las glndulas. Adems, los resultados
sobre la lipognesis in vitro no son extrapolables a lo que ocurre in vivo,
aunque estas tcnicas son tiles para estudiar la respuesta de las glndulas o
las clulas sebceas a determinados estmulos (28).
Por ltimo, existen modelos animales para estudiar la actividad de las
glndulas sebceas. Las glndulas del prepucio del hmster o las costovertebrales se han utilizado principalmente para evaluar la respuesta de las
27
ACN
glndulas a diferentes tratamientos tpicos (29, 30). De todas formas, los

resultados obtenidos no siempre son extrapolables al ser humano.
Lpidos de la epidermis
La composicin del sebo humano es difcil de estudiar debido a que los
lpidos que se encuentran en la superficie cutnea tienen un doble origen: el
sebo producido por las glndulas sebceas y los lpidos derivados de la propia epidermis. Adems, algunos de los constituyentes lipdicos del sebo sufren una modificacin a medida que atraviesan el ducto sebceo y el canal
folicular. Otra dificultad proviene del hecho de que algunos lpidos que
aparecen en la superficie de la piel derivan del medio externo y no han sido
producidos por el organismo. Los estudios realizados en otras especies animales han demostrado una gran variabilidad en la composicin lipdica del
sebo (31).
La contribucin de las glndulas sebceas a los lpidos de la superficie
cutnea vara con la edad del sujeto, reflejando a su vez las modificaciones
que se producen en los andrgenos circulantes, principales inductores de la
actividad de la glndula sebcea, en las distintas etapas de la vida (32, 33).
As, la composicin lipdica de la superficie cutnea en el recin nacido es
muy similar a la del adulto y se aproxima mucho a la composicin lipdica
del sebo, debido a la influencia de los andrgenos maternos que activan a
las glndulas sebceas. Sin embargo, durante la infancia el sebo es un contribuyente minoritario a los lpidos de la superficie cutnea, como se evidencia por una disminucin relativa en aquellos constituyentes lipdicos
propios de las glndulas sebceas, como son el escualeno y los steres de la
cera, y un aumento proporcional del colesterol y sus steres, que son caractersticos y exclusivos de los lpidos sintetizados en la epidermis. A partir de los 8 aos se detecta un aumento en la contribucin de las glndulas
sebceas a los lpidos de la superficie cutnea, y entre los 10 y los 15 aos la
composicin de los lpidos de la superficie cutnea se equipara con la del
adulto.
Tambin existen variaciones en la composicin lipdica de la superficie
cutnea cuando comparamos diferentes reas del cuerpo en sujetos adultos.
Esto se debe a las diferencias existentes en la densidad de glndulas sebceas, y la consiguiente produccin de sebo, en las diferentes localizaciones.
En reas como el tronco o las extremidades, con una produccin de lpidos
de 5-10 g/cm2 (se limpia la piel y 3 horas despus se extraen los lpidos de
la superficie cutnea con un solvente) la composicin lipdica de la superficie cutnea es muy parecida a la de los lpidos producidos por la epidermis.
Ello se refleja en la casi completa ausencia de escualeno y steres de la cera,
que son componentes lipdicos exclusivos del sebo, y en la presencia de
28
cantidades significativas de colesterol y sus steres, que son producidos por

la epidermis, pero estn casi ausentes en el sebo. Por el contrario, en las
reas ricas en glndulas sebceas, como la frente, la recuperacin de lpidos
de la superficie cutnea, con la tcnica ya descrita, es de 150-300 g/cm2, y
la proporcin de los lpidos se aproxima a la del sebo.
Los lpidos producidos por la epidermis estn constituidos bsicamente por ceramidas, colesterol y sus steres y cidos grasos libres (tabla II).
Los lpidos producidos por las clulas epidrmicas varan a medida que stas van ascendiendo en los distintos estratos epidrmicos, as los fosfolpidos, que son los constituyentes lipdicos principales de las clulas de la capa
basal y estrato espinoso, desaparecen por completo antes de llegar a la capa
crnea. En el estrato granuloso los lpidos epidrmicos se organizan en
unas estructuras laminares agrupadas en forma de pilas en el interior de
unos grnulos caractersticos de la capa granulosa denominados queratinosomas o cuerpos de Odland. El contenido lipdico de estos grnulos es vertido al exterior en la transicin con la capa crnea, organizndose en forma
de lamelas que envuelven a las clulas de esta capa.
Composicin del sebo humano
La mayor parte de los lpidos presentes en la superficie de la piel en el
perodo neonatal y en la edad adulta derivan del sebo producido por las
glndulas sebceas.
Los principales constituyentes del sebo humano son, en orden decreciente, los triglicridos, steres de la cera y escualeno (tabla II) (34). La proporcin de colesterol y steres de colesterol en el sebo humano es pequea,
ya que la va de sntesis del colesterol en las clulas de las glndulas sebceas humanas se encuentra bloqueada a nivel del escualeno. De hecho, el escualeno no se produce en la epidermis, y all donde se encuentra es un indicador de la presencia de sebo. El escualeno se encuentra en el sebo de
unas pocas especies, adems de la raza humana. Las pequeas cantidades de
Tabla II. Composicin de los lpidos de la epidermis y de la glndula sebcea
Ceramidas
Colesterol
cidos grasos
steres de colesterol
Triglicridos
steres de la cera
Escualeno
Composicin
lpidos epidermis
Composicin lpidos
glndula sebcea
45%
25%
10%
12%
3%
1,5%
3%
57%
25%
12%
29
ACN
colesterol en el sebo proceden de la circulacin o es colesterol sintetizado

por las clulas de la capa basal de los acinos sebceos antes de iniciar su diferenciacin. En contraste, como ya hemos mencionado, el colesterol es
uno de los componentes principales del estrato crneo.
Los triglicridos, componente principal del sebo producido por las
glndulas sebceas, son hidrolizados por enzimas bacterianas cuando son
liberados en el canal folicular, generando cantidades variables de cidos grasos libres, mono y diglicridos. El grado de hidrlisis de los triglicridos
oscila desde el 5% hasta ms del 50%, y curiosamente es constante en cada
individuo (35).
La produccin de sebo por las glndulas sebceas refleja los niveles de
andrgenos sricos. Como ya se ha mencionado, los andrgenos se encuentran elevados en el perodo neonatal, pero posteriormente y de forma
rpida la produccin de andrgenos disminuye hasta niveles mnimos, y as
permanece hasta la adrenarqua. De hecho, uno de los primeros signos que
marcan el inicio de la adrenarqua es el aumento en la produccin de
sebo (36). Posteriormente, una vez alcanzados los niveles mximos en la
pubertad, la produccin de sebo disminuye de forma lenta pero progresiva
cada dcada, llegando casi a desaparecer en la mujer tras la menopausia,
mientras que en el hombre suele persistir cierta actividad de las glndulas
sebceas.
Funciones del sebo humano
Aunque se han atribuido diferentes funciones al sebo, lo cierto es que
su papel exacto no se conoce, y autores como Kligman han defendido que
no posee ninguna funcin relevante (37). En primer lugar, no parece que los
lpidos del sebo tengan un papel relevante en la funcin barrera de la piel,
ya que en aquellas edades en las que no existe prcticamente secrecin de
sebo, como en los nios prepuberales, no existe ningn problema en la funcin de barrera de la piel.
Algunas evidencias apuntan a que el sebo pudiera tener un papel en la
regulacin del crecimiento de algunos microorganismos, y por tanto en la
defensa frente a ciertas infecciones cutneas. Se ha comprobado in vitro que
algunos cidos grasos libres presentes en la superficie cutnea son capaces
de inhibir el crecimiento de algunas bacterias patgenas, como Staphylococcus aureus (38).
Sin embargo, no parece que esto pueda tener relevancia in vivo, ya que
las zonas ricas en glndulas sebceas, como la cara o la parte superior de la
espalda, no tienen una menor susceptibilidad que el resto para padecer infecciones como la celulitis o el imptigo. Otra de las funciones que se han
atribuido al sebo, y en particular a los cidos grasos libres derivados de su
30
hidrlisis, es una capacidad fungisttica (39). Los datos que se tienen en este
sentido derivan de observaciones clnicas como la drstica reduccin en la
frecuencia de tias que se observa a partir de la pubertad en un rea rica en
sebo como es el cuero cabelludo, o al contrario, la frecuencia con la que se
observan tias en las zonas desprovistas de glndulas sebceas como los
pies (40).
Tampoco se encuentra comprobado, pero resulta interesante el papel
inmunorregulador que algunos autores han atribuido al sebo. Segn esta
teora, la inflamacin desencadenada por P. acnes facilitara el desarrollo de
una respuesta de hipersensibilidad retardada frente a otros antgenos (41).
En esta lnea, los pacientes con acn se encontraran protegidos frente a
ciertas neoplasias como el melanoma o las leucemias, que se han observado
con menor frecuencia en ellos (42).
Control de las glndulas sebceas
El control de las glndulas sebceas es fundamentalmente hormonal.
Los andrgenos son las principales hormonas que regulan el desarrollo y la
actividad de las glndulas sebceas. La principal fuente de andrgenos en el
hombre son los testculos, mientras que en la mujer son los ovarios y las
glndulas suprarrenales. Los cambios en la produccin de sebo se producen
de forma paralela a los niveles de andrgenos circulantes presentes en los diferentes momentos de la vida. El paso de andrgenos maternos al recin nacido explica que en ste la produccin de sebo sea comparable a la del adulto. Durante la infancia las glndulas sebceas involucionan y su produccin
de sebo es insignificante, hasta que empiezan a desarrollarse de nuevo en la
etapa prepuberal coincidiendo con el aumento de los andrgenos.
Las glndulas sebceas poseen enzimas capaces de convertir los andrgenos adrenales, como la dehidroepiandrosterona y la androstenodiona,
poco eficaces como estimuladores sebceos, en testosterona y dihidrotestosterona, que son los principales responsables de la estimulacin de las
glndulas sebceas. La dihidrotestosterona es el principal andrgeno en este
cometido, y resulta de la conversin de la testosterona por medio de la enzima 5-alfa-reductasa en los tejidos diana. Esta enzima desempea un papel
fundamental en la produccin de sebo y en el desarrollo del acn. Existen
dos isoformas de la enzima 5-alfa-reductasa dependiendo del tejido considerado (43, 44). El tipo I es el que se encuentra presente en los sebocitos y
en el epitelio de la unidad pilosebcea, mientras que el tipo II es la isoenzima localizada en los rganos sexuales, incluida la prstata, y en los folculos pilosos (45). En las glndulas sebceas los andrgenos realizan sus efectos unindose a un receptor de andrgenos presente en las clulas diana.
Este receptor se ha localizado mediante inmunohistoquimia en los seboci31
ACN
tos de la capa basal, en los sebocitos en proceso de diferenciacin y en los

queratinocitos que se encuentran en el ducto pilosebceo; sin embargo, se
encuentra ausente en los queratinocitos del resto del folculo pilosebceo (46, 47).
Los andrgenos producidos durante la vida adulta de los varones son
suficientes para llevar a la glndula sebcea a un estado de mxima estimulacin, ya que la administracin exgena de testosterona no consigue
aumentar la produccin de sebo. Sin embargo, en los nios prepuberales la
administracin de testosterona produce un rpido incremento en la produccin de sebo, y de la misma forma, cuando se suspenden los andrgenos el nivel de sebo vuelve al estado basal tras 2-3 semanas (48).
Los andrgenos adrenales llegan a conseguir hasta el 50% de la produccin de sebo de un adulto, como lo demuestran estudios realizados en
eunucos (49). En las mujeres adultas los niveles de sebo son superiores a los
de los eunucos, pero ligeramente inferiores a los de un varn adulto normal (50). Esto se debe a que, adems de los andrgenos adrenales, tambin
cumplen una funcin los andrgenos producidos y convertidos en el ovario, como lo demuestra la disminucin en la produccin de sebo que se observa en mujeres a partir de los 50 aos (51).
Los estrgenos disminuyen la produccin de sebo tanto en animales
como en seres humanos, habindose demostrado que su administracin sistmica produce una disminucin en la actividad de las glndulas sebceas (52-54). No se encuentra totalmente aclarado el mecanismo mediante
el cual los estrgenos llevan a cabo esta accin. Se ha demostrado que tienen una influencia indirecta sobre la glndula sebcea, ya que actan inhibiendo la produccin hipofisaria de gonadotrofinas y de esta forma disminuyen la produccin de andrgenos endgenos (53, 55). Sin embargo,
diferentes trabajos realizados en animales apoyan la existencia adicional de
un efecto directo de los estrgenos sobre las glndulas sebceas (56-58). En
este mismo sentido apuntan los resultados obtenidos en eunucos tratados
con estrgenos, en los que tambin se observ una supresin de la secrecin de sebo sin que se afectaran los andrgenos suprarrenales, tal y como
demostr la excrecin urinaria de 17-cetosteroides (59).
Respecto a la progesterona, aunque podra suponerse un efecto andrognico estimulador de la actividad sebcea, dado que el acn empeora en la
fase ltea del ciclo menstrual y al principio del embarazo, que son circunstancias en las que existe un aumento en la produccin de progesterona, los
estudios realizados en seres humanos han demostrado que la administracin de progesterona a niveles fisiolgicos no estimula la secrecin sebcea (60, 61). El lbulo anterior de la hipfisis tiene un papel importante en
la regulacin de la glndula sebcea a travs del control que ejerce mediante su produccin hormonal (gonadotrofinas, ACTH) sobre los rganos
32
diana, de manera que los pacientes con hipopituitarismo tienen unos niveles bajos de sebo. La hormona del crecimiento tambin tiene un efecto sobre la produccin de sebo, habindose observado que los pacientes con un
dficit aislado de esta hormona tienen una disminucin en el nivel de
sebo (62), y al revs, los pacientes con acromegalia tienen una secrecin
de sebo aumentada (63). El efecto de la hormona del crecimiento podra estar mediado a travs de la somatomedina C, que ha sido sugerido como un
mediador de la induccin de la enzima 5-alfa-reductasa (51, 64, 65).
Etiopatogenia del acn
Existen cinco aspectos fundamentales que contribuyen al desarrollo de
las lesiones de acn: el aumento en la secrecin de sebo, que se encuentra
bajo la influencia del segundo factor, que es la produccin de andrgenos;
la alteracin en el proceso de cornificacin del epitelio folicular; la influencia bacteriana, fundamentalmente la proliferacin del Propionibacterium
acnes, y la inflamacin desencadenada.
Aumento de la produccin de sebo
Varios hechos apoyan el aumento en la produccin de sebo como uno
de los factores desencadenantes del acn. Por una parte, los pacientes con
acn tienen glndulas sebceas mayores y producen ms sebo que aquellos
que no tienen acn (66). Considerando a los pacientes con acn, aquellos
con un cuadro ms severo tienen una mayor produccin de sebo (67, 68).
En segundo lugar, se ha demostrado que el sebo es comedognico y capaz
de causar inflamacin cuando se inyecta en la piel (69, 70). En tercer lugar,
existe una asociacin temporal entre la aparicin del acn y los momentos
de la vida en los que se produce un aumento en la produccin de sebo,
como son el perodo neonatal, en el que las glndulas sebceas estn bien
desarrolladas, y la pubertad, coincidiendo con la produccin hormonal que
motiva el desarrollo definitivo de las glndulas sebceas. Por ltimo, aquellos frmacos que reducen la produccin de sebo al inhibir a las glndulas
sebceas (antiandrgenos, retinoides orales) son capaces de controlar el
acn (71).
Durante mucho tiempo se ha considerado que los cidos grasos libres
del sebo tenan un papel crucial en el origen tanto de los comedones como
de las lesiones inflamatorias del acn. Esta teora se basaba en la aparicin
de comedones cuando se aplicaban los cidos grasos libres extrados del
sebo en el conducto auditivo externo de conejos (72). Se ha comprobado
que la inyeccin intradrmica tanto de los lpidos aislados de la superficie
33
ACN
de la piel como de su fraccin de cidos grasos libres causaba inflamacin;

sin embargo, cuando se inyectaban los lpidos de la superficie cutnea despus de haber eliminado la fraccin de cidos grasos libres, la inflamacin
que se produca era mucho menor (70). Los estudios realizados aplicando
tpicamente bajo oclusin cidos grasos con cadenas de diferente longitud
han demostrado que los que poseen cadenas entre C8 y C14 son ms irritantes que los que poseen cadenas de menor o mayor longitud (73).
Sin embargo, el papel de los cidos grasos libres fue cuestionado por los
resultados de experimentos en los que la inyeccin intradrmica con cidos
grasos libres en cantidades representativas de las presentes en los folculos
sebceos no produjo inflamacin (74). Sin embargo, estos trabajos no tuvieron en cuenta la produccin mantenida de cidos grasos que ocurre en
la unidad pilosebcea, y por tanto, probablemente subestimaron la cantidad
real de cidos grasos libres presentes en la unidad pilosebcea durante un
determinado perodo de tiempo. Otro dato en contra del papel de los cidos grasos vino de trabajos que utilizaron diferentes inhibidores de lipasa,
que es la enzima que genera los cidos grasos, sin que se observase mejora
en las lesiones inflamatorias del acn (75).
El balance de las opiniones expuestas apunta a que los cidos grasos libres presentes en el folculo desempean un papel importante en la patognesis del acn. La atencin parece encontrarse centrada actualmente en el
origen de los cidos grasos libres. En este sentido, los tres microorganismos
que componen la microflora folicular (Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis y Pityrosporum ovale) son capaces de producir lipasas in
vitro. Sin embargo, se ha demostrado que Propionibacterium acnes es el
principal responsable in vivo de la hidrlisis de los triglicridos del sebo, y
por tanto, este microorganismo regula el nivel de cidos grasos libres presentes en el folculo. Los productos de oxidacin de los cidos grasos libres,
como el perxido de escualeno o de cido oleico, se ha comprobado que
poseen un mayor potencial comedognico en el infundbulo folicular que
sus propios precursores. Adems, con un efecto amplificador, la oxidacin
del escualeno crea las condiciones de microaerofilia ideales para la proliferacin del P. acnes, y los productos de oxidacin tienen propiedades citotxicas e inflamatorias (76).
Otro aspecto a considerar es la composicin del sebo en los pacientes
con acn respecto a controles de la misma edad. Se ha detectado una disminucin en la concentracin de cido linoleico en el sebo de los pacientes
con acn y la existencia de una relacin inversa entre la produccin de sebo
y la concentracin de cido linoleico del sebo (74). Debido a que el cido
linoleico no puede ser sintetizado en los tejidos de los mamferos, la concentracin de cido linoleico en el sebo depende de la cantidad de este cido graso esencial con el que las clulas resultan dotadas, y de la progresiva
34
dilucin que resulta de la produccin constante de otros lpidos en las clulas sebceas. Para algunos autores la produccin elevada de sebo que ocurre en los pacientes con acn conllevara una deficiencia localizada de cido
linoleico en el epitelio folicular (77). Esto originara a nivel folicular algunos de los efectos conocidos del sndrome por deficiencia de cidos grasos
esenciales, como son la hiperqueratosis folicular y una disminucin en la
funcin de barrera del epitelio.
Factores hormonales
La existencia de glndulas sebceas activas es un requisito para el desarrollo del acn. Dado que la actividad de las glndulas sebceas depende
fundamentalmente de los niveles existentes de andrgenos, el papel de estas hormonas en la patognesis del acn ha sido y es motivo de estudio.
Las glndulas sebceas pueden encontrarse ms activadas de lo normal
debido a que exista una produccin elevada de andrgenos circulantes. Sin
embargo, caben otras posibilidades para explicar la produccin elevada de
sebo, una de ellas es la existencia de niveles disminuidos de la protena
transportadora de hormonas sexuales (sex-hormone-binding-globulin,
SHBG), que condicionara un aumento de los andrgenos libres circulantes, que son los que van a actuar sobre las glndulas sebceas. Por ltimo,
una tercera alternativa supone la presencia de una hiperreactividad local,
bien debido a una elevada actividad enzimtica 5-alfa-reductasa, o bien
como consecuencia de una elevada afinidad de los receptores intracelulares
para unirse a los andrgenos.
Los estudios realizados en pacientes con acn para determinar la influencia de los factores hormonales en esta enfermedad han arrojado las siguientes conclusiones: 1. No existen niveles elevados de andrgenos en los
varones con acn respecto a los controles (78, 79). 2. En una proporcin
significativa de los estudios realizados en mujeres se ha detectado un
aumento en las cifras de uno o varios compuestos andrognicos, aunque
existe considerable solapamiento entre los niveles que tienen las mujeres
con acn y el grupo de mujeres control (80-83). En particular, el grupo de
pacientes en el que de forma ms regular se ha demostrado un aumento de
los andrgenos son las mujeres adultas que tienen un acn resistente a los
tratamientos habituales. Sin embargo, una crtica a estos trabajos reside en
que estas mujeres con frecuencia presentaban otras alteraciones, como reglas irregulares o hirsutismo.
Henze y cols. estudiaron los niveles de testosterona, dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) y LH en un grupo de mujeres con acn (80).
El estudio mostr que aproximadamente un tercio de ellas tenan cifras elevadas de testosterona y DHEAS, otro tercio tena niveles de andrgenos
35
ACN
cercanos a los lmites mximos de la normalidad, y en el tercio restante el

nivel de andrgenos era completamente normal. Los estudios realizados
por otros autores ofrecen resultados similares (81-83), es decir, que entre un
50% y un 75% de las mujeres con acn tendran una elevacin en los niveles de andrgenos, bien por una elevacin de la testosterona srica total o
por una disminucin de SHBG. La explicacin actual para el grupo de pacientes con andrgenos dentro de la normalidad es que en ellos probablemente exista un aumento en la respuesta tisular frente a la testosterona. En
este sentido, el argumento con ms apoyo es el que implica a un aumento
en la actividad de la enzima 5-alfa-reductasa, que cataliza en los tejidos el
paso de la testosterona a su metabolito ms activo, dihidrotestosterona.
Dos hechos sustentan esta idea. Primero se ha encontrado que las glndulas sebceas de las zonas con acn poseen una actividad 5-alfa-reductasa
mucho mayor que la de la piel normal (84). En el mismo sentido, se han hallado niveles elevados de 5-alfa-androstenodiol en la orina de mujeres con
acn (85).
A pesar de lo mencionado hasta aqu, que nos permite conocer mejor
las alteraciones hormonales subyacentes en el acn, es importante destacar
que los pacientes con acn (tanto varones como mujeres) muy raramente
precisan la determinacin de niveles hormonales. En aquellas pacientes que
asocien otros signos que sugieran la presencia de una enfermedad poliqustica de los ovarios, como hirsutismo, irregularidades menstruales o infertilidad, es conveniente realizar una ecografa ovrica y una analtica hormonal (86). Con menor frecuencia, el acn puede indicar la existencia de una
alteracin suprarrenal, como una hiperplasia adrenal congnita de inicio
tardo debido a un dficit de 2-hidroxilasa u 11-beta-hidroxilasa, en cuyo
caso las pacientes asocian otros signos de virilizacin (87). Un estudio hormonal inicial para descartar estas dos posibilidades debe incluir FSH, LH,
prolactina, testosterona libre, dehidroepiandrosterona sulfato y 17-hidroxiprogesterona.
Alteracin de la queratinizacin del epitelio folicular
Los comedones son el evento inicial en el desarrollo del acn. Los comedones se desarrollan a partir de los folculos pilosebceos de los sujetos
propensos al acn. El primer estadio en la formacin de un comedn es el
microcomedn, que slo puede apreciarse con la ayuda del microscopio (4). El microcomedn consiste en una dilatacin del canal pilosebceo,
y en su interior se observa una masa compuesta por clulas de la capa crnea descamadas, bacterias y sebo. Estas lesiones evolucionan durante un
perodo de varias semanas hacia la formacin de un comedn cerrado.
Abundando en la idea de que el comedn es la lesin inicial del acn, se ha
36
encontrado que existe una correlacin entre el nmero de microcomedones

existente en una zona y la severidad del acn (88).
Los estudios histolgicos llevados a cabo por Kligman y los trabajos
con microscopia electrnica de Knutson coincidieron en sealar al infrainfundbulo como la zona en donde ocurren las alteraciones iniciales
que llevan a la formacin de los microcomedones (89). Estos dos trabajos
mostraron que en los pacientes con acn, a diferencia de lo que sucede en
sujetos normales, existe un defecto en el proceso de queratinizacin de
manera que la capa granulosa resulta prominente en el infrainfundbulo,
y las clulas del estrato crneo permanecen adheridas unas a otras (en lugar de separarse de forma fcil e individual, como sucede normalmente),
para terminar constituyendo un tapn crneo de un material denso eosinoflico.
Adems, mediante estudios que utilizaron timidina tritiada (90), y tambin mediante marcaje con el anticuerpo Ki-67 (91), que identifica todas las
clulas que no se encuentran en fase de reposo G0, se ha comprobado que
los queratinocitos basales que se encuentran delimitando los comedones
proliferan a una velocidad mayor que el resto de queratinocitos basales.
Mediante la misma tcnica se ha observado que los queratinocitos ductales
de los folculos no afectados por acn, es decir clnicamente normales, pero
localizados en una zona con acn, tambin proliferan a una velocidad mayor de lo normal (91). Este dato concuerda con el hallazgo histolgico de
microcomedones en folculos sanos procedentes de reas vecinas a las lesiones de acn.
Las razones para que ocurran estos cambios en el patrn normal de
queratinizacin del infrainfundbulo no se encuentran perfectamente definidas, pero al menos existen algunas claves que pueden ayudar a comprenderlo. Por una parte, parece que el infrainfundbulo es una zona especialmente sensible a la estimulacin andrognica, lo que explicara el elevado
turnover celular que se produce en esta zona en los pacientes con acn (4).
Otra razn hay que buscarla en la capacidad del sebo como irritante y estimulador de la formacin de comedones. La disminucin del contenido de
cido linoleico, que ya citamos anteriormente, en el sebo de los pacientes
con acn es un estimulante de la hiperqueratinizacin y con ello contribuye a la formacin del comedn (74, 77). Adems, la disminucin del contenido de cido linoleico acta sobre otros factores desencadenantes del acn,
ya que deprime la funcin barrera del epitelio, con lo que contribuye a la
infeccin e induce la fagocitosis facilitando la inflamacin. Una tercera explicacin que ayuda a comprender lo que ocurre en los folculos para que
aparezcan comedones proviene de los estudios que han encontrado niveles
elevados de IL-1-alfa en muchos comedones (92). La IL-1-alfa es capaz de
inducir la formacin de comedones a estos niveles.
37
ACN
Existe, sin embargo, una teora alternativa para explicar la patognesis

del acn, que sita en el punto de partida al material producido por el ducto sebceo, al que se ha dado en denominar sebolito o clculo folicular. Esta teora ha sido expuesta por Gonzlez-Serva en varios trabajos
(9-11). Este autor propone que el origen del comedn se encuentra en el
conducto sebceo. Recordemos que el sebo producido por la glndula sebcea se excreta en el interior de una vaina tubular queratincea, producida
por el conducto sebceo y denominada vaina sebolemal. Esta vaina es el
continente del sebo y se elimina junto con l, aunque de forma ms lenta.
Una alteracin en el proceso de migracin de esta vaina, debido a una anormalidad estructural de la misma, determina que se produzca un estancamiento tanto de la vaina como del sebo a nivel del conducto sebceo o del
infrainfundbulo. Este proceso se ve facilitado por la presencia de una concrecin de sebo, a la que este autor denomina sebolito, que posee una estructura cristalina y se encuentra alojado en el interior de la vaina sebolemal. La estructura cristalina con estriaciones perifricas del sebolito es
capaz de provocar, a medida que avanza empujado por el flujo de sebo, una
erosin progresiva y finalmente una ruptura del folculo, con lo que se produce el vertido de su contenido a la periferia, tanto sebo como bacterias, y
se desencadena la inflamacin caracterstica del acn. Esta teora resulta
atractiva, pues explica ciertos aspectos, como el lugar en donde se inicia la
formacin del comedn o la causa de la ruptura folicular, desde el punto de
vista de un patlogo acostumbrado a observar en las secciones cutneas (de
muestras remitidas por otro motivo, pues obviamente el acn muy raramente se presta a confusin y, por ello, no se suele biopsiar) los estadios
ms incipientes en la formacin del acn. Sin embargo, su hiptesis deja sin
contestar otros interrogantes, como, por ejemplo, por qu se producen las
alteraciones estructurales de la vaina sebolemal que llevan a la formacin
del comedn o cul es la razn por la que el sebo se condensa hasta llegar a
formar el sebolito.
Propionibacterium acnes
Aunque el acn no es una enfermedad infecciosa, uno de los microorganismos que pueden aislarse en las lesiones de acn es fundamental en su patognesis. Los microorganismos que colonizan las lesiones de acn son tres:
Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis y Pityrosporum ovale.
Como veremos, P. acnes es el que tiene un papel ms importante en el acn.
Dentro de las propionibacterias existen tres especies que son residentes
normales de la piel: P. acnes, P. granulosum y P. avidum. Son bacilos difteroides anaerobios gram positivos, y tanto P. acnes como P. granulosum son
especialmente abundantes en aquellos folculos con grandes glndulas se38
bceas, como los localizados en la cara y la porcin superior del tronco.

P. acnes es el principal implicado en el acn, y P. granulosum desempea un
papel menor. Dado que son organismos que crecen mejor en condiciones
de anaerobiosis o con concentraciones muy bajas de oxgeno (microaerofilia), son especialmente abundantes en el interior de los folculos, mientras
que Staphylococcus epidermidis (coco gram positivo) es aerobio y se encuentra cercano a la superficie junto con el hongo levaduriforme Pityrosporum ovale. El papel de S. epidermidis y P. ovale en el acn no parece relevante, aunque podra existir una relacin de simbiosis, de manera que los
productos de uno pudiesen servir de nutrientes para los dems.
Existen diferencias sustanciales en el nmero de P. acnes presentes en
diferentes etapas de la vida y tambin con respecto a la zona de la piel de
que se trate (93-96). Aquellas zonas del organismo ricas en glndulas sebceas, como la cara o el cuero cabelludo, son las que poseen niveles ms elevados de P. acnes (105-106/cm2). Los niveles menores se encuentran en las
extremidades inferiores (102/cm2), mientras que en el tronco y en los brazos existen niveles intermedios. Respecto a la edad, los niveles de P. acnes
son muy bajos durante la infancia antes de la pubertad. De forma paralela
al aumento en la produccin de sebo que ocurre en la pubertad, se produce un incremento en el nmero de P. acnes, hasta estabilizarse en la tercera
dcada de la vida. Los anlisis bacteriolgicos realizados en distintas reas
del cuerpo han demostrado que existe una correlacin entre la cantidad de
P. acnes de una determinada zona y la produccin de sebo de la misma (95).
Estos hallazgos demuestran que el sebo es un sustrato imprescindible para
el crecimiento de P. acnes.
Las evidencias principales que implican a P. acnes en el acn derivan por
una parte de la experiencia clnica, y en segundo lugar de la capacidad de
P. acnes para inducir inflamacin (93). La experiencia clnica muestra que
cuando se utilizan frmacos selectivos frente a los tres microorganismos
que hemos mencionado como habitantes de las lesiones de acn, slo aquellos capaces de reducir el nmero de P. acnes consiguen una mejora del
acn. Por otra parte, el aumento en las resistencias de P. acnes a los antibiticos se correlaciona con la ineficacia de stos en el acn. Pero de la misma
manera, existen otros datos que nos muestran que la mera presencia de P.
acnes no es condicin suficiente para el desarrollo del acn, como la presencia de P. acnes tanto en los folculos con acn como en los normales, y
sin embargo, slo un pequeo nmero de folculos sebceos presenta lesiones de acn en un determinado momento. En el mismo sentido apunta la
falta de correlacin entre el nmero de P. acnes y la severidad de la inflamacin, o el hecho de que numerosos adultos jvenes (25-30 aos) no presentan lesiones a pesar de tener una concentracin de P. acnes similar a la de
adolescentes con acn (94).
39
ACN
P. acnes puede producir inflamacin de diferentes formas. La lipasa producida por P. acnes contribuye a la hidrlisis de los cidos grasos esterificados del sebo, con la consiguiente aparicin de cidos grasos libres que provocan inflamacin. Esto se ha demostrado en experimentos en los que se
inyecta una suspensin de este microorganismo en quistes que presumiblemente slo contienen cidos grasos esterificados, causando la ruptura del
quiste y una importante inflamacin (97). Sin embargo, la inyeccin de organismos no viable en los quistes apenas causa inflamacin, y por otra parte,
cuando los organismos viables son inyectados en la dermis el grado de inflamacin es menos importante. Se supone por ello que es la accin de P. acnes
sobre el sebo la que origina productos que desencadenan la inflamacin. El
poder lipoltico del resto de los microorganismos foliculares es menor.
Sin embargo, la teora actual ms plausible sobre el papel de P. acnes en el
acn considera que las variaciones observadas en la severidad de la enfermedad se deben a la diferente reactividad frente a este microorganismo que cada
paciente posee (98). Es decir, que el acn inflamatorio estara causado por una
reaccin de hipersensibilidad frente a P. acnes que slo algunos sujetos seran
capaces de poner en marcha, mientras que otros con la misma carga de P. acnes no desarrollaran esta respuesta inflamatoria. Existen una serie de datos
que apoyan la teora de la hipersensibilidad frente a P. acnes. Aquellos pacientes que producen anticuerpos anti-P. acnes consiguen una mayor activacin del sistema del complemento, generando mayores cantidades de la fraccin C5a y atrayendo a un mayor nmero de neutrfilos (99). Los
anticuerpos son, asimismo, necesarios para estimular la liberacin de hidrolasas desde los lisosomas de los neutrfilos (100). Estas enzimas contribuyen
a la destruccin de los folculos pilosebceos y de la dermis circundante. Se
ha demostrado que existe una correlacin entre el nivel de anticuerpos antiP. acnes y la intensidad de la inflamacin del acn, y que adems los niveles
de anticuerpos que pueden observarse en sujetos normales y en pacientes con
acn severo son diferentes y no se solapan (98). Los pacientes con la forma
ms severa de acn tienen en comn unos ttulos elevados de anticuerpos
frente a un carbohidrato de la pared celular de P. acnes, y sin embargo, no se
detecta una respuesta inmune intensa frente a otros productos extracelulares
de este microorganismo (101, 102). Adems, se ha demostrado que en los pacientes con acn severo los anticuerpos predominantes son del tipo IgG,
mientras que en las formas ms leves de acn predomina IgM. Esto sugiere
que en las formas ms severas de acn existe una respuesta inmune persistente frente a P. acnes. Sin embargo, no se han detectado anticuerpos elevados en
pacientes con acn frente a otros microorganismos como S. epidermidis (103).
En resumen, en presencia de anticuerpos elevados frente a P. acnes, la inflamacin generada por la presencia de este microorganismo es ms intensa y
posee mayor capacidad destructiva.
40
Otro aspecto fundamental radica en conocer cul es la contribucin de

P. acnes al acn, y en concreto si la hipersensibilidad a P. acnes es un evento
necesario para la aparicin del acn o es un epifenmeno, es decir, aparece
en sujetos que ya presentan acn. Con los datos de que disponemos en la actualidad podemos al menos establecer una secuencia de hechos en el desarrollo de las lesiones de acn. La lesin inicial del acn son los microcomedones que aparecen en sujetos prepuberales en la frente, mentn y nariz.
Estas lesiones se desarrollan al incrementarse la produccin de sebo en respuesta a los andrgenos adrenales (104). Los comedones no inflamatorios
no estn colonizados por P. acnes, lo que indica que este microorganismo no
es imprescindible para la formacin de los comedones (105). El factor inicial
responsable de la comedognesis parece ser el bajo nivel en cido linoleico
del sebo (77). Sin embargo, a medida que aumenta la produccin de sebo, los
comedones resultan colonizados por P. acnes, y existen pruebas indirectas
que indican que esto incrementa a su vez la produccin de comedones, ya
que los tratamientos con antibiticos tpicos o sistmicos frente a este anaerobio reducen los comedones en un 20%. Los cidos grasos libres liberados por el efecto lipoltico de P. acnes sobre los triglicridos han demostrado ser capaces de provocar comedones en un modelo animal (al aplicarlos en
las orejas de conejos) (72). Estos datos indican que P. acnes no participa en
la formacin inicial del comedn no inflamatorio, pero su aparicin posterior y su proliferacin a medida que aumenta el contenido en sebo empeora
los comedones. Respecto a la fase inflamatoria del acn, el papel de P. acnes
es fundamental tanto en su inicio como en su mantenimiento.
Respuesta inflamatoria en el acn
La respuesta inmunitaria desencadenada en el acn no tiene una funcin
protectora, ya que el P. acnes no es un patgeno. Por tanto, es muy probable que esta respuesta slo tenga un efecto perjudicial al provocar inflamacin y dao tisular.
El estudio de la inflamacin desencadenada en el acn tiene valor para
avanzar en nuestro conocimiento de la etiopatogenia del acn, pero tambin es crucial para desarrollar mtodos efectivos de tratamiento. Algunos
de los aspectos que aqu desarrollaremos han sido ya mencionados anteriormente. P. acnes tiene un papel fundamental en el desarrollo de la respuesta inflamatoria que caracteriza al acn. Sin embargo, ya hemos sealado previamente que debe existir un factor propio del husped que explique
la aparicin de acn en unos pacientes y no en otros, a pesar de que su produccin de sebo y la carga de P. acnes sea similar.
La exigencia de una especial condicin del husped explicara tambin
la predisposicin familiar que se ha observado en el acn. Un estudio en
41
ACN
Alemania mostr que en el 45% de los pacientes con acn uno o ambos padres haban tenido acn, mientras que slo el 8% de los padres de pacientes sin acn referan historia de esta enfermedad (106). Adems, se ha encontrado una elevada concordancia en la severidad del acn que padecen los
gemelos monocigticos, mientras que la correlacin entre gemelos dicigticos es muy inferior (107). Por tanto, los factores que predisponen al desarrollo del acn podran estar genticamente determinados. Estos hallazgos
se explicaran por la existencia de una diferente reactividad individual frente al P. acnes, ya que al menos en los casos de acn severo con importante
componente inflamatorio parece imprescindible una hipersensibilidad por
parte del husped frente a este microorganismo. Como ya hemos mencionado, esta hiptesis tiene un fundamento slido en los estudios que han encontrado una correlacin entre la severidad del acn y el ttulo de anticuerpos anti-P. acnes que los pacientes poseen, y en el hecho de que la respuesta
inflamatoria que se genera frente a P. acnes en presencia de anticuerpos es
mucho ms intensa que cuando stos se encuentran ausentes (98).
Los estudios realizados sobre el comienzo de la inflamacin en el acn
han demostrado que contrariamente a lo que se crea, la alteracin del folculo piloso no es imprescindible para iniciar la reaccin inflamatoria. Se ha
observado que en las lesiones ms incipientes de acn, a pesar de que el folculo conserva su integridad, ya se pueden observar las primeras clulas inflamatorias, sugiriendo que existen factores mediadores de la inflamacin que
pueden difundir desde los comedones intactos hacia la dermis y los vasos circundantes (108). Puhvel y Sakamoto estudiaron in vitro el contenido de los
comedones y encontraron un factor de bajo peso molecular, soluble en agua,
que era capaz de atraer a los neutrfilos (109). Los estudios realizados posteriormente con el sobrenadante de cultivos de P. acnes han demostrado la presencia de fragmentos de la pared celular del P. acnes con estructura de peptidoglicano-polisacrido con capacidad quimiotctica (108, 110). El tamao de
estos fragmentos les permite difundir desde los folculos intactos (93). Estos
compuestos estimulan en los macrfagos la produccin de interleucina 8 y
factor de necrosis tumoral alfa, y ambas molculas aumentan la expresin de
molculas de adhesin tanto en las clulas inflamatorias como en las clulas
endoteliales (111). P. acnes tambin produce factores quimiotcticos para los
neutrfilos y linfocitos, lo que junto a la interleucina 8 y el factor de necrosis tumoral alfa contribuye a explicar el reclutamiento de neutrfilos y linfocitos en las paredes epiteliales de los folculos pilosebceos (112). Como ya se
mencion previamente, P. acnes posee otro mecanismo para atraer a los neutrfilos a travs de la activacin del complemento y la produccin del factor
C5a, con potente actividad quimiotctica para los neutrfilos.
La activacin de la va del complemento es uno de los mecanismos que
se ha demostrado en el acn tanto en las lesiones tempranas como en las
42
avanzadas. P. acnes puede activar tanto la va clsica como la va alternativa.

Los carbohidratos de la pared celular son capaces de activar la va alternativa (113), mientras que para que la va clsica se active es necesaria la
presencia de anticuerpos frente a P. acnes, y en este caso la activacin de la
va clsica ocurre de forma proporcional al nivel de anticuerpos presentes (114-117).
Cuando los neutrfilos llegan a los comedones liberan sus enzimas lisosomales, con lo que se produce la digestin enzimtica de la pared folicular. Los estudios realizados in vitro han mostrado que los neutrfilos
vierten rpidamente al medio extracelular sus enzimas cuando son expuestos a P. acnes que ha sido opsonizado por C3b o inmunoglobulinas (la opsonizacin es un proceso por el que un antgeno resulta recubierto por anticuerpos o por ciertas fracciones del complemento y de esta forma es ms
fcilmente captado y destruido por parte de clulas fagocticas) (100). La liberacin de hidrolasas es mayor cuando los ttulos de anticuerpos antiP. acnes son ms elevados. Estas enzimas digieren los tejidos en los que son
vertidas y contribuyen a la ruptura de los comedones vecinos. El propio
P. acnes elabora proteasas y otras enzimas degradativas que contribuyen a
la destruccin de los comedones (118).
Otro de los mecanismos demostrados por el que los neutrfilos pueden
causar destruccin de los comedones y del tejido de la dermis circundante
son los radicales libres generados por estas clulas. Los radicales libres son
especies reactivas del oxgeno (como el anin radical superxido, el perxido de hidrgeno y el radical hidroxilo) que son producidas por las clulas
fagocticas, entre ellas los neutrfilos, para la destruccin de las bacterias
que fagocitan. Si la produccin de estas molculas es muy elevada, debido
a una excesiva o recurrente estimulacin de los neutrfilos, esto conduce a
su liberacin al espacio extracelular, con el consiguiente dao para los tejidos circundantes. Se ha demostrado que las especies reactivas del oxgeno
se encuentran implicadas en la inflamacin caracterstica del acn y contribuyen a la destruccin del epitelio folicular. Akamatsu y cols. demostraron
in vitro que los antibiticos generalmente utilizados para el tratamiento del
acn, el grupo de las tetraciclinas, eran capaces de inhibir los radicales libres
generados por los neutrfilos (119). El metronidazol, un frmaco antiprotozoario frecuentemente utilizado para el tratamiento de la roscea, y que
tambin posee un efecto antiinflamatorio sobre el acn vulgar, a pesar de no
actuar frente al P. acnes, tambin demostr en el estudio de Akamatsu y
cols. que era capaz de inhibir los radicales oxignicos producidos por los
neutrfilos, y probablemente sta sea una de las razones que expliquen sus
propiedades antiinflamatorias. Un dato adicional sobre el importante papel
de estas molculas en el contexto de los comedones del acn proviene de la
capacidad demostrada por el cido linoleico para suprimir los radicales oxi43
ACN
gnicos producidos por los neutrfilos, de forma que la disminucin marcada de cido linoleico caracterstica del sebo de los pacientes con acn facilitara unos niveles elevados de radicales libres, y por tanto un mayor nivel de inflamacin (119).
En 1988 Cunliffe y cols. publicaron un trabajo en el que demostraban
que al realizar estudios histolgicos e inmunohistoqumicos de lesiones incipientes de acn las primeras clulas inflamatorias presentes en una ppula de acn eran linfocitos y no neutrfilos, como hasta entonces se haba
credo (120). La mayora de estos linfocitos tenan un fenotipo helper (linfocitos CD4 colaboradores). Asimismo, encontraron que la activacin del
complemento ocurra de forma temprana en las ppulas del acn. Los hallazgos referidos llevaron a estos autores a suponer que el evento inmunolgico inicial en el acn era una activacin de los linfocitos T colaboradores
por un antgeno del P. acnes. Este antgeno posee un bajo peso molecular y
puede, por tanto, difundir desde un microcomedn en el que an no se ha
producido la ruptura de la pared folicular. Los linfocitos T activados se encargaran mediante la produccin de citocinas de activar a los linfocitos B,
que son los responsables de producir anticuerpos frente al correspondiente antgeno.
Asimismo, se ha investigado la naturaleza de los antgenos potencialmente relevantes para el acn. Hasta el momento, los anticuerpos
encontrados en un grupo de pacientes con acn nodular severo reconocan en todos los casos un antgeno localizado en la pared celular del
P. acnes con estructura de polisacrido. Es decir, que de todos los antgenos
que ofrece el P. acnes, tanto de naturaleza proteica como de carbohidrato,
los pacientes con acn severo slo reaccionaban frente a uno de ellos.
Adems, en los pacientes con acn leve no se encontraron estos anticuerpos (121).
Recapitulacin sobre la etiopatogenia del acn
Una vez que los hemos mencionado en detalle, parece conveniente incluir un resumen sobre los factores implicados en la etiopatogenia del acn
y la secuencia en que se articulan (fig. 6).
Los pacientes con acn tienen una produccin elevada de sebo, y existe
una correlacin entre la produccin de sebo y la severidad del acn. La actividad de las glndulas sebceas, y por tanto la produccin de sebo, se encuentran bajo el control de los andrgenos, especialmente de la testosterona
y la dihidrotestosterona. Sobre este punto se han realizado varios estudios
analizando si existe alguna alteracin hormonal en los pacientes con acn, habindose hallado que los varones con acn no tienen niveles de andrgenos
superiores a los que no tienen acn, y en las mujeres, aunque s que se han en44
Aumento puberal de produccin

de testosterona y dihidrotestosterona
Hiperreactividad de la
glndula sebcea
Aumento en la produccin de sebo

Disminucin en la cantidad
de cido linoleico del sebo
(por dilucin)
Alteracin en el proceso
de queratinizacin
Aumento del nmero de

Propionibacterium acnes
Produccin de comedones
(liberacin de fragmentos de bajo

peso molecular de la pared celular
de P. acnes desde el comedn)
(atraccin de linfocitos T,
macrfagos y neutrfilos)
Inicio de la inflamacin
Figura 6. Recapitulacin de
la etiopatogenia del acn.
Los linfocitos T activan a los linfocitos B

Produccin de anticuerpos frente a P. acnes
(se precisa una predisposicin gentica)
Inflamacin severa
contrado alteraciones hormonales en un porcentaje significativo de casos,

existe un solapamiento entre los niveles observados en mujeres con acn y en
mujeres normales. La creencia actual apunta a que la produccin elevada de
sebo que caracteriza a los pacientes con acn no se debe, en la mayora de casos, a alteraciones en los niveles de andrgenos, sino a una hiperreactividad
de las glndulas sebceas frente a niveles normales de estas hormonas.
La produccin elevada de sebo se interrelaciona con la alteracin de la
queratinizacin, y ambos factores se consideran en la actualidad los factores fundamentales para el desarrollo de las lesiones iniciales del acn, los comedones. Las investigaciones sobre la causa de la alteracin en el proceso
de queratinizacin folicular han encontrado una deficiencia de cido linoleico en el sebo de los pacientes con acn. El cido linoleico es un cido graso esencial con el cual resultan dotadas las clulas de las glndulas sebceas.
45
ACN
A medida que stas se dividen y se diferencian, el cido linoleico se incorpora al sebo. El elevado nivel de produccin de sebo que ocurre en los sujetos con acn da lugar a un fenmeno de dilucin del cido linoleico, de
manera que los corneocitos ductales se encuentran inmersos en un medio
deficiente en este cido graso esencial. Esto da lugar a un fenmeno similar
al que ocurre en animales deficientes en cido linoleico, que presentan descamacin cutnea, es decir, a la acumulacin de las clulas cornificadas de la
pared tanto del folculo como del conducto sebceo, y este cmulo junto
con el sebo constituye el comedn.
Aunque se ha demostrado que P. acnes no es imprescindible para la formacin de los comedones, tambin se conoce que a medida que aumenta la
produccin de sebo los comedones resultan colonizados por P. acnes, y esto
incrementa a su vez la produccin de comedones. El potencial comedognico de P. acnes viene avalado por la reduccin en el nmero de comedones
que se observa al tratar con antibiticos tpicos o sistmicos frente a este
anaerobio a pacientes con acn. Adems, los cidos grasos libres producidos por el efecto lipoltico de P. acnes sobre los triglicridos han demostrado ser capaces de provocar comedones en un modelo animal. Por tanto,
P. acnes no participa en la formacin inicial del comedn no inflamatorio,
pero su aparicin posterior y su proliferacin a medida que aumenta el contenido en sebo contribuye a la aparicin de comedones.
Respecto a la fase inflamatoria del acn, el papel de P. acnes es fundamental tanto en su inicio como en su mantenimiento. Sabemos en la actualidad que la rotura del folculo no es un requisito imprescindible para el inicio de la inflamacin, habindose comprobado que en los estadios ms
iniciales se produce la difusin a travs de la pared folicular intacta de fragmentos de bajo peso molecular de la pared celular de P. acnes. Estos fragmentos actuaran sobre los macrfagos induciendo la produccin de varias
interleucinas, que a su vez estimulan la expresin de molculas de adhesin
en las clulas endoteliales vecinas, y por otra parte, los mismos productos
de P. acnes poseen capacidad quimiotctica sobre linfocitos y neutrfilos.
Aunque las clulas inflamatorias que aparecen ms tempranamente son los
linfocitos T, en cuestin de horas llegan los leucocitos polimorfonucleares,
y la liberacin de hidrolasas desde estas clulas contribuye a la inflamacin
y a la destruccin tisular que ocurre en el acn.
La mayora de los linfocitos que arriban inicialmente a los comedones
tienen un fenotipo T helper colaborador, por lo que parece que el evento inmunolgico inicial en el acn es una activacin de los linfocitos T colaboradores por un antgeno del P. acnes. A su vez, los linfocitos T activados se
encargaran mediante la produccin de citocinas de activar a los linfocitos
B, que son los responsables de producir anticuerpos frente al correspondiente antgeno.
46
La respuesta inmunitaria desencadenada en el acn no tiene una funcin

protectora, ya que el P. acnes no es un patgeno, por lo que es muy probable que esta respuesta slo tenga un efecto perjudicial al provocar inflamacin y dao tisular. La inflamacin que ocurre en las formas severas de acn
precisa de la existencia de una respuesta inmunolgica por parte del husped
en forma de anticuerpos frente a P. acnes. Adems, existe una correlacin entre la severidad del acn y el ttulo de anticuerpos anti-P. acnes que los pacientes poseen, y la respuesta inflamatoria que se genera frente a P. acnes en
presencia de anticuerpos es mucho ms intensa que cuando stos se encuentran ausentes. Los estudios familiares realizados han demostrado que existe
una predisposicin a padecer acn genticamente determinada, lo que concordara con la necesidad de una cierta tendencia personal para desarrollar esta
dermatosis segn la capacidad para producir anticuerpos frente a P. acnes.
Existen muchas incgnitas por aclarar en los mecanismos que llevan a
la aparicin del acn. Una de las fundamentales es la razn por la que las lesiones se autorresuelven en un gran nmero de pacientes entre los 20 y los
25 aos, pese a que concurran todos los factores arriba descritos. Una explicacin para este hecho radicara en un cambio en el folculo, con una
progresiva desaparicin de la hipercornificacin del ducto folicular. De todas formas, este y otros hechos precisan ser investigados en el futuro.
Histologa del acn

Siguiendo lo que hemos expuesto hasta aqu, dado que el comedn es
la lesin inicial del acn, debemos describir histolgicamente estas estructuras. Un comedn extrado est compuesto por una lamela concntrica de
clulas cornificadas rodeando una zona central compuesta por queratina,
bacterias y sebo. Cuando los comedones extrados se someten a una tincin
para grasas, como el Sudn negro, se aprecia que en su interior existen estructuras tubulares que estn llenas de lpidos refractiles (122). Kligman, en
el estudio histolgico publicado en 1974, ya describi estas formaciones, y
explic que provenan de los ductos sebceos (5). Ms recientemente, Gonzlez-Serva ha centrado su inters en estas estructuras, a las que ha denominado sebolema o vainas sebolemales, al exponer su teora sobre el inicio
del acn en el conducto sebceo (9-11).
El ducto sebceo y el infrainfundbulo sufren en el acn una alteracin
en el proceso de queratinizacin, produciendo una capa crnea compacta
en la que las clulas no se desgajan fcilmente unas de otras, como ocurre
en los sujetos sin acn. Esto conduce a la formacin de moldes de material
crneo en los ductos sebceos que son empujados hacia los comedones que
se estn formando en el infrainfundbulo. De esta manera se forman unas
47
ACN
vainas en el interior del comedn en forma de canales y a travs de las cuales circula el sebo hacia la superficie.
En el caso de los comedones cerrados, el ostium folicular es muy pequeo, lo que impide que el material retenido pueda eliminarse hacia la superficie. Pueden ocurrir entonces dos cosas: si la presin logra abrir el ostium, el comedn cerrado se convierte en abierto, y consigue drenar su
contenido en la superficie; o bien se produce la rotura de la pared del comedn, lo que inevitablemente lleva a la formacin de una lesin inflamatoria. El contaje de lesiones en pacientes con acn ha demostrado que el nmero de comedones cerrados suele ser muy superior al de abiertos, lo que
implica que muchos de los comedones cerrados se inflaman o bien se resuelven espontneamente (4).
Los mejores estudios histolgicos sobre los comedones del acn vienen
recogidos en el libro de Plewig y Kligman (123). Snchez-Yus y cols., en un
trabajo publicado en 1997 sobre la histologa de los comedones en el sndrome de Favre-Racouchot (cuyos hallazgos son idnticos a los del acn
vulgar, a excepcin de la elastosis solar presente en el sndrome de FavreRacouchot) corroboraron y ampliaron los resultados de Plewig y Kligman (124). Segn estos trabajos, los hallazgos fundamentales en un comedn son una pared compuesta por cuatro a ocho capas de clulas con los
mismos estratos que la epidermis y la pared infundibular, es decir capa basal, espinosa, granulosa y crnea, y una cavidad qustica en la que existe por
una parte una capa delgada de material crneo, dispuesta en la periferia, de
caractersticas infundibulares, es decir basfila y con disposicin hojaldrada, y junto a esto, la mayora de la cavidad est ocupada por un nmero
variable de capas de material crneo, eosinfilo, dispuesto en lminas, o
bien fragmentado y desordenado (correspondiente a la vaina sebolemal)
(fig. 7). Una de las caractersticas de los comedones es la presencia constante de bacterias entre el material crneo de la cavidad, aunque el nmero de
bacterias presente es muy variable. Otros hallazgos fundamentales en los
comedones del acn, que nos permiten diferenciar un comedn de un quiste infundibular, son la existencia de pelos en la cavidad del comedn (a diferencia de los quistes, en los que la estructura pilar suele quedar destruida
y generalmente no aparecen pelos en la cavidad), y la presencia de glndulas sebceas en la pared del comedn, de apariencia distorsionada y comprimida, testimoniando la produccin de sebo, que progresivamente ha ido
llenando aquella cavidad (a diferencia de los quistes infundibulares, en cuya
pared no se aprecian glndulas).
Los estudios seriados de Cunliffe, que analiz histolgicamente 69 lesiones inflamatorias incipientes de acn (120), han ofrecido datos muy valiosos para comprender cmo se desarrolla la inflamacin en el acn. Aunque tanto el comedn cerrado como el abierto pueden ser el asiento inicial
48
Figura 7. Estructura de un comedn:

en la periferia se observa una pared
compuesta por cuatro a ocho capas
de clulas con los mismos estratos que la
epidermis y la pared infundibular,
y una cavidad qustica en la que existe por
una parte una capa delgada de material
crneo, dispuesta en la periferia,
de caractersticas infundibulares, es decir
basfila y con disposicin hojaldrada,
y junto a esto, la mayora de la cavidad est
ocupada por un nmero variable de capas
de material crneo, eosinfilo, dispuesto
en lminas, o bien fragmentado
y desordenado (correspondiente
a la vaina sebolemal).
de la inflamacin, en el 52% de los casos la inflamacin asienta en el rudimento del comedn, es decir en el microcomedn. En las primeras 6 horas
el infiltrado inflamatorio es mayoritariamente perivascular y compuesto
slo por linfocitos. En lesiones de 24 horas de evolucin se observa que el
infiltrado se dispone tambin alrededor de los ductos pilosebceos, y junto
a los linfocitos ya se aprecian polimorfonucleares. Otro dato importante
era la ausencia de espongiosis o ruptura folicular en el 67% de las biopsias
examinadas en las primeras 6 horas, e incluso transcurridas 24 horas, en un
30% de las biopsias segua sin apreciarse ninguno de estos dos fenmenos.
Los polimorfonucleares se observaron sobre todo en lesiones de 72 horas
de evolucin, y eran especialmente numerosos cuando ya exista destruccin, parcial o completa, de la pared folicular.
Las lesiones inflamatorias evolucionadas muestran un infiltrado inflamatorio compuesto por neutrfilos, linfocitos, macrfagos y ocasionalmente clulas gigantes a tipo cuerpo extrao, agrupadas alrededor del folculo, en respuesta a la ruptura de ste que lleva al vertido de sebo, bacterias y material crneo en la dermis vecina. Se trata, por tanto, de un infiltrado inflamatorio supurativo y granulomatoso, y puede observarse tanto
en las pstulas como en los ndulos del acn. Las lesiones profundas, como
49
ACN
ndulos y quistes, llegan a producir un dao permanente en la dermis que

puede apreciarse histolgicamente en forma de fibrosis perifolicular.
En las lesiones residuales de acn que aparecen deprimidas respecto al
resto de la piel, la epidermis suele ser hiperplsica, con un engrosamiento
irregular que forma numerosas proyecciones (4). Con frecuencia se observan focos de linfocitos en estas cicatrices, lo que indica que persiste
cierto grado de actividad inflamatoria, y el entramado de colgeno normal
de la dermis se encuentra sustituido por haces de colgeno engrosados y
dispuestos paralelamente a la superficie, evidenciando un proceso cicatricial.
REFERENCIAS
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57
Formas clnicas del acn

Julin Snchez Conejo-Mir y Mara Antonia Ronco Poce
Introduccin
El acn es una enfermedad cutnea que se caracteriza por diversas alteraciones de la unidad pilosebcea. Su lesin clnica elemental es la ppula
folicular. No obstante, en la prctica el acn nos va a mostrar un amplio espectro de lesiones que van desde mnimas alteraciones por depsito (comedones) a las inflamaciones e infecciones superficiales (papulopstulas) y
profundas (ndulos). Esto justifica que, en contra de la creencia popular, el
acn no es siempre igual, sino que existen formas clnicas muy diversas,
como se ver ms tarde.
En sentido amplio, existen dos formas de acn (1-5):
El acn propiamente dicho, o acn vulgar, donde los factores genticos unidos a la accin de la testosterona son determinantes.
Las reacciones acneiformes, o acn no verdadero, donde suele encontrarse un desencadenante especfico.
Acn vulgar
El acn es un cuadro polimorfo donde pueden presentarse una amplia
variedad de lesiones cutneas: seborrea, comedn, ppulas, pstulas, ndulos, quistes y cicatrices. Habitualmente estas lesiones tienen un orden de
aparicin cronolgico que explicaremos a continuacin.
Lesiones iniciales: seborrea
Los primeros signos del acn aparecen en la pubertad, y estn justificados por la estimulacin de la secrecin sebcea por la 5-alfa-dihidrotestosterona. En este momento, situado entre los 10-12 aos, encontraremos una
piel con aspecto brillante, sobre todo en reas especficas, como la zona
centrofacial, centrotorcica y zona superior de espalda y hombros, todas
59
ACN
ellas reas donde existe una mayor concentracin de glndulas sebceas por
centmetro cuadrado (6). Esta secrecin es rica en triglicridos, escualeno y
steres creos, aunque contiene en pequeas proporciones colesterol y cidos grasos libres (7, 8).
La secrecin sebcea puede ser estimulada por el estrs, aumento de secrecin andrognica y ciertos alimentos ricos en grasa e hidratos de carbono, e inhibida por sustancias que acten sobre la 5-alfa-reductasa o bien antiandrgenos orales, como la ciproterona (8). Esta hipersecrecin sebcea
aparece en todas las personas llegando la pubertad. Se presenta fundamentalmente en la piel de la frente, dorso nasal y paranasal, dando un aspecto
clnico de piel grasa y rasposa. Adems, el pelo se hace ms graso y se
ensucia con mayor facilidad que en aos anteriores. El aspecto clnico es
muy monomorfo, y slo en caso de ser manipuladas las lesiones puede presentar aspecto inflamatorio. Despus de pocos meses pueden evolucionar a
un acn ms intenso o bien desaparecer por completo, sin que el adolescente vuelva a presentar lesiones con posterioridad.
Acn comedoniano
Entre los 13-17 aos la hiperplasia glandular sebcea se manifiesta clnicamente por un microquiste amarillento que puede ser visible a travs de
la piel, acompandose por la dilatacin del orificio de salida del folculo
pilosebceo. A esta lesin inicial, muy caracterstica, se le denomina comedn. El comedn puede ser considerado como la lesin esencial del acn
(fig. 1). El depsito de material queratnico ocurre en la porcin media del
folculo, produciendo un adelgazamiento y abombamiento de la pared folicular. Gradualmente el material queratnico acumulado es mayor y produce una apertura del poro folicular, por donde tiende a emerger. La glndula sebcea queda entonces atrfica. Por tanto, existen dos formas de
comedones (1-9):
Figura 1. Acn comedoniano frontal en un
paciente de 12 aos (grado 0-I).
60
FORMAS CLNICAS DEL ACN
a) El comedn cerrado es una pequea elevacin de la superficie cutnea, de consistencia dura y color blanquecino-amarillento; a veces
es difcil de visualizar el orificio folicular, por lo que es necesario
distender la piel para observarlo. El factor comedognico que inicia
el proceso todava es controvertido, aunque la misma secrecin grasa parece ser la responsable. La queratinizacin secundaria del stium folicular parece inducida por este sebo.
b) El comedn abierto, denominado vulgarmente espinilla, consiste en
un punto negruzco, plano o elevado sobre la piel, que ocupa el poro
folicular. Est compuesto fundamentalmente de queratina y lpidos.
El nmero de comedones abiertos puede ser variable, no guardando
relacin con la intensidad y extensin del proceso. El color negruzco caracterstico est producido fundamentalmente por pigmentacin melnica.
Un nmero importante de lesiones comedonianas abiertas en cara y
tronco debe hacernos suponer que el paciente evolucionar hacia formas
ms intensas de acn en aos posteriores, por lo que el tratamiento es
obligado.
Acn papuloso-pustuloso
Entre los 15-18 aos los pacientes con abundantes comedones evolucionan hacia la formacin de lesiones inflamatorias bien circunscritas, dolorosas, rojas y sobreelevadas, que se denominan ppulas (figs. 2 y 3). Estas
ppulas suelen tener un tamao entre 1 y 4 mm. Por otro lado, si los coFigura 2. Acn papuloso de 6 meses de evolucin, en mejillas
(grado II).
61
ACN
Figura 3. Acn papulopustuloso de ms

de 2 aos de evolucin, en un paciente
de 18 aos (grado III).
medones abiertos se manipulan tambin pueden evolucionar a ppulas. En

este momento la regresin de estas lesiones suele no dejar cicatriz.
El motivo de la aparicin de las ppulas se debe al Propionibacterium
acnei, presente en los folculos (1-5, 7-9). Esta bacteria produce una hidrlisis de los triglicridos, aumentando los cidos grasos libres. Las lipasas
bacterianas, las enzimas proteolticas leucocitarias y los cidos grasos libres
producen en el folculo un efecto inflamatorio que es el responsable de la
aparicin de las ppulas y pstulas.
La evolucin a la formacin de pstulas es muy rpida. La inmensa mayora de los pacientes presentan coexistencia de ambas lesiones elementales,
ms que el predominio de alguna de ellas. De hecho, cuando existen exclusivamente pstulas debe pensarse en erupciones acneiformes, en particular
por esteroides.
Acn nodular
Los ndulos son lesiones inflamatorias profundas, a veces ms palpables que visibles, recubiertas de piel normal o eritematosa, que producen
dolor. Suelen abscesificarse y se resuelven dejando cicatrices inestticas o
formaciones fistulosas. La piel afectada muestra entonces un color intenso
y visible que va desde el rosado al rojo oscuro o a la hiperpigmentacin.
Suelen acompaarse de lesiones de aspecto qustico, por lo que se le ha denominado acn noduloqustico (fig. 4). No obstante, estas lesiones tipo
quiste no son tales histolgicamente, por lo que debera ms bien denominarse acn nodular severo (1-5).
Los ndulos pueden llegar a alcanzar varios centmetros de dimetro y
producir grandes abultamientos en la zona afectada (figs. 5, 6 y 7). Cuando
se rompen, bien espontneamente o bien de forma teraputica, expulsan un
contenido viscoso, amarillento-sanguinolento, habitualmente estril. Las
zonas ms afectadas son la cara (99%), espalda (60%) y centro del trax
(20%) (10).
62
Figura 4. Acn nodular en tronco en paciente

de 24 aos, de corta evolucin (grado IV).
Figura 5. Acn nodular en espalda en un

paciente de 27 aos, de larga evolucin, con
mltiples cicatrices residuales (grado IV).
Figura 6. Acn nodular facial, en un paciente

de 19 aos, con zonas abscesificadas en
mejillas (grado IV severo).
Figura 7. Acn nodular facial, despus de

tratamiento con isotretinona.
63
ACN
Su resolucin deja mltiples cicatrices en sacabocados, producidas por

la destruccin autoltica de la zona profunda del folculo por el fenmeno
inflamatorio intenso. Estas cicatrices pueden ser atrficas, habitualmente en
la cara, o hipertrficas/queloideas, sobre todo en el tronco (11).
Clasificaciones clnicas del acn
En un intento de realizar una clasificacin cualitativa del acn que fundamentalmente pueda servir de ayuda al dermatlogo para establecer una
pauta teraputica idnea, se han establecido diversas graduaciones clnicas.
Las ms importantes son (4, 6, 12-14):
Segn la lesin elemental existente:
1.a. Acn comedoniano.
1.b. Acn papuloso.
1.c. Acn pustuloso.
1.d. Acn nodular.
Segn la intensidad:
2.a. Acn no inflamatorio:
Comedoniano.
2.b. Acn inflamatorio:
Papulopustuloso.
Nodular.
Segn la evolucin clnica:
3.a. Grado 0: preacn. Hiperqueratosis folicular.
3.b. Grado I : comedones.
3.c. Grado II: ppulas y pstulas superficiales.
3.d. Grado III: ppulas y pstulas profundas.
3.e. Grado IV: ndulos y quiste.
Manifestaciones sistmicas asociadas al acn

Acn e hiperandrogenismo
El acn en mujeres puede acompaarse de un hiperandrogenismo de
tipo constitucional. Este hiperandrogenismo aumenta todos los efectos que
per se tiene la hormona masculina, como son aumento de la seborrea, acn,
hirsutismo y alopecia androgentica femenina, motivos por los que sus
acrnimos han servido para que algunos autores le hayan denominado
sndrome SAHA o bien sndrome de hiperandrogenismo constitucional
(SHC) (7, 8, 10, 15-17) (fig. 8).
64
Figura 8. Sndrome SAHA/SHC.
Este sndrome ocurre en mujeres entre los 18-20 aos, afectas de

acn papulopustuloso o nodular, fundamentalmente en la cara. Adems,
presentan alteraciones de la menstruacin sin amenorrea, aparicin de
vello excesivo en cara y tronco, as como alopecia. No todos estos signos
ocurren a la vez en mujeres con SHC, sino que pueden observarse aisladamente.
El SHC debe ser diferenciado de otros sndromes de hiperandrogenizacin patolgicos, tumorales o no, como los de causa suprarrenal, ovrica,
yatrognica, heptica, hipofisaria, por hormonas ectpicas o, finalmente,
por alteracin de la conversin perifrica de andrgenos en estrgenos (10,
16, 17). Para excluir causas patolgicas ajenas al propio acn debe realizarse
en mujeres con datos clnicos de sospecha la determinacin de (12, 16, 17):
1. Determinacin hormonal de:
Testosterona libre.
Androstenodiona.
Dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S).
Prolactina.
Glicoprotena transportadora de andrgenos (SHBG).
Ecografa de abdomen, con estudio ovrico y suprarrenal.
No obstante, algunos datos clnicos pueden ayudar a determinar el origen suprarrenal u ovrico del hiperandrogenismo (16):
65
ACN
a) Ovrico: ocurre en mujeres de 18-20 aos, con acn nodular severo,

hirsutismo mamario y facial lateral, seborrea importante y alopecia
tipo androgentica leve. El ciclo menstrual es corto, de pocos das y
repetido con ms frecuencia de lo habitual. Aunque la produccin
de testosterona est elevada, las determinaciones en suero suelen ser
normales o discretamente elevadas.
b) Suprarrenal: ocurre en mujeres de 18-25 aos, que muestran mayor
seborrea, mayor alopecia e hirsutismo que en el tipo anterior. Su
hirsutismo es ms intenso, con patrn varonil, en zona mediotorcica y abdominal. Los ciclos son largos, de ms de 30 das, con dismenorrea. En este caso encontraremos la DHEA-S elevada.
Acn conglobata
Esta forma grave de acn constituye, junto a la hidradenitis supurativa y la perifoliculitis capitis abscediens y suffodiens, la clsica triada de
oclusin folicular. Habitualmente separada del resto de las otras formas
de acn por su curso crnico y aparicin en edades tardas, unos autores
la consideran una forma grave de acn, mientras que otros creen que es
una entidad independiente (18). Es muy infrecuente, con predominio en
el sexo masculino, presentndose entre los 15 y 30 aos, existiendo a
veces antecedentes de acn vulgar. A veces se comprueban casos familiares (19).
Clnicamente sus lesiones son mucho ms severas que las del acn nodular. Podremos encontrar todas las lesiones tpicas del acn: comedones,
ppulas, pstulas, ndulos, abscesos y cicatrices, todas ellas de gran intensidad. De esta forma, los comedones pueden tener mltiples orificios, drenando un material de tipo mucoide, purulento o seroso con olor desagradable. Se puede producir una diseccin a nivel subcutneo por trayectos
fistulosos profundos y mltiples. Las lesiones inflamatorias son grandes,
dolorosas y de color oscuro. La curacin puede dar como resultado cicatrices deprimidas o tipo queloideas. La topografa ms habitual es cara
y tronco, pero tambin pueden presentarse en cuello, abdomen y glteos (1-5, 18, 19).
Su asociacin con hidradenitis es frecuente, como ya se ha comentado
anteriormente. Otros sntomas asociados son artritis y amiloidosis sistmica, slo presente en los casos graves. Entre las pruebas complementarias,
destacan una anemia normoctica-normocrmica, leucocitosis con neutrofilia y elevacin de la VSG.
Histopatolgicamente muestra una perifoliculitis, con destruccin de la
arquitectura normal de los anejos (1-4). Existen folculos con un intenso infiltrado inflamatorio perifolicular compuesto de linfocitos, PMN y plas66
mocitos. Se evidencian abscesos con frecuencia. Asimismo, existen brazos

de clulas epiteliales que van penetrando en las masas inflamatorias para
formar trayectos fistulosos que conectarn entre s. Esto puede ocurrir
tambin en la glndula apocrina. Microbiolgicamente, son abscesos estriles, salvo contaminacin por manipulacin.
Su diagnstico diferencial con el acn nodular severo no est bien aclarado, sobre todo en las formas leves. Otros diagnsticos diferenciales son
el acn fulminante, tropical, cloracn y pioderma facial.
Su tratamiento es difcil, siendo la pauta ms efectiva el uso de corticoides sistmicos junto con isotretinona va oral a dosis inicial de
0,5 mg/kg/da y hasta 2 mg/kg/da durante un perodo de hasta 20 semanas (1-5, 18, 19).
Acn fulminante
Tambin denominado acn ulceroso febril agudo, se caracteriza por la
aparicin sbita de lesiones inflamatorias dolorosas, ulcerativas, donde predominan las costrosas exuberantes y dejan cicatriz (20). Afecta a varones
jvenes que anteriormente han padecido un acn leve. A diferencia del acn
conglobata, no existen casos familiares y no llegan a formar abscesos
(fig. 9). Aparecen de forma eruptiva en la zona alta de la espalda, siendo rara
la afectacin facial. Se acompaa de sintomatologa extracutnea, como fiebre, poliartralgias, mialgias, adenopatas generalizadas y malestar general.
En las pruebas de laboratorio destaca leucocitosis entre 10.000 y 30.000 y
gran aumento de la VSG. El estudio radiolgico puede revelar reas osteolticas.
La causa de este tipo de acn todava no est bien explicada. Se han postulado factores autoinmunes desencadenados por antgenos bacterianos, alteraciones hormonales y factores constitucionales. Asimismo, se han descrito casos provocados por la administracin de isotretinona oral.
Figura 9. Acn fulminante, de 2 meses
de evolucin, sobre un acn nodular previo
en tronco, de causa desconocida.
67
ACN
El tratamiento se basa en corticoides sistmicos, intralesionales y antibioterapia va oral. Despus de la desaparicin del cuadro agudo puede utilizarse la isotretinona (1, 19-21).
Erupciones acneiformes
Acn neonatal
Aproximadamente el 20% de los nios en la etapa neonatal y en los primeros aos de vida desarrollan lesiones de acn consistentes en comedones,
ppulas o pstulas de poca intensidad en la frente, dorso nasal o mejillas.
Existen dos formas (1-6, 10):
a) Acn neonatorum: Aparece en las primeras semanas o meses de
vida. Slo afecta a varones, atribuyndose al paso trasplacentario de
andrgenos maternos al recin nacido, o bien alteraciones suprarrenales por estimulacin placentaria.
b) Acn infantil: Puede observarse en los 2-3 primeros aos de vida. Su
etiologa es desconocida.
Aunque en estos nios existen antecedentes familiares de acn vulgar,
su aparicin no implica un signo premonitorio de acn en la edad puberal,
ni la existencia de acn en la madre durante el embarazo.
Responden bien y en poco tiempo al tratamiento tpico.
Acn excoriado
Son lesiones de acn leve con extensas excoriaciones, por la manipulacin excesiva que producen el aspecto de un acn grave. Dejan cicatrices lineales muy evidentes. Es ms frecuente en mujeres con personalidad ansiosa/nerviosa. Su tratamiento es difcil, pudiendo necesitarse en algunos casos
psicoterapia de apoyo (22, 23).
Acn por medicamentos
Foliculitis por esteroides
Tras 2 semanas de administrar esteroides va oral o tpicamente se pueden desarrollar foliculitis. Las lesiones se diferencian del acn vulgar por
encontrarse todas en el mismo estadio de desarrollo, y consisten en pequeas pstulas y ppulas eritematosas (15).
68
Se desarrolla principalmente en la etapa adulta, siendo rara en los nios.

El mecanismo de produccin no est bien explicado an (24), observndose en la histologa una foliculitis focal con infiltracin neutroflica folicular
y perifolicular, quiz producida por una hiperqueratosis anormal en la porcin superior del ducto pilosebceo.
La topografa depender de si ha sido administrado el corticosteroide
por va tpica o sistmica (24).
a) Va tpica: aparecen en el lugar donde se hayan aplicado. La localizacin ms frecuente es en la cara, en pacientes afectos de dermatitis atpica o seborreica.
b) Va sistmica: se distribuyen principalmente por tronco, hombros,
antebrazos y en menor medida en la cara.
Suele corregirse bien al poco tiempo de la retirada del frmaco. Slo en
casos muy extensos son necesarios tratamientos orales o tpicos.
Acn halgeno
Los pacientes tratados con yoduros y bromuros pueden desarrollar una
foliculitis similar a la producida por los esteroides (1-5). En particular, los
yoduros producen una inflamacin muy marcada.
En la actualidad no se observan los casos dramticos que refieren algunos libros de texto antiguos. No obstante, el uso frecuente de sedantes, expectorantes y combinaciones de vitaminas que contengan estos compuestos
halgenos pueden producir un cuadro de ppulas pequeas generalizadas.
Asimismo, es improbable que se desarrolle a partir de los yoduros consumidos en la dieta.
El cloro ingerido como contaminante de los alimentos podra causar erupciones acneiformes al modificar el metabolismo de la glndula sebcea.
Otros frmacos
Los pacientes en tratamiento con anticomiciales, en particular con la
difenilhidantona, pueden desarrollar foliculitis similar a la producida por
los esteroides, sobre todo si inactivan el frmaco de forma lenta (acetiladores lentos) (26). La testosterona puede provocar reacciones acneiformes en
mujeres, eunucos y preadolescentes (17). La rifampicina y la isoniacida pueden originar una erupcin de carcter papuloso que remite a las 3 semanas
de suspender su administracin (25) (fig. 10). El minoxidil puede producir
reacciones acneiformes en la zona frontal (4).
69
ACN
Figura 10. Reaccin acneiforme nodular

en tronco, producida por toma
de tuberculostticos.
Otros frmacos que pueden desencadenar erupciones acneiformes son:

carbonato de litio, vitamina B12, disulfiram, hidrato de cloral, tiourea, tiouracilo, quinina, quinidina, anticonceptivos orales, trimetadiona, etambutol,
etionamida, dantroleno, maprotilina y psoralenos (1-9, 15, 24-26).
Acn estival
Es frecuente la aparicin de lesiones papulopustulosas muy pruriginosas en la zona facial y medio torcica despus de la exposicin solar. A este
tipo de cuadro tambin se le ha denominado acn Mallorca por haberse
descrito en los aos sesenta en los escandinavos que viajaban a esta zona espaola (28).
Afecta con mayor frecuencia a mujeres en la segunda o tercera dcada
de la vida. Su patogenia hasta el momento no se conoce, aunque podra deberse a un aumento de la sudoracin a causa del calor. Histopatolgicamente es superponible al acn por esteroides (29).
Acn por inmovilizacin
Tras operaciones dentarias que conllevan una larga inmovilizacin se
puede producir una erupcin acneiforme peribucal (1-5).
Acn por alimentacin intravenosa
Este tipo de alimentacin comporta un dficit de aminocidos esenciales que origina defectos secundarios de la queratinizacin del folculo (1-5).
70
Acn ocupacional
Existe un gran nmero de componentes industriales que pueden desencadenar acn. El acn por aceites minerales es el tipo ms frecuente de
acn ocupacional. Habitualmente est producido por lubricantes, antioxidantes y refrigerantes. De todos ellos, los aceites lubricantes son los ms
importantes. Producen un cuadro de comedones abiertos en el punto de
contacto con el agente causal que tardan unas 6 semanas en desarrollarse. A
este tipo de reaccin acneiforme tambin se le denomina botn de aceite (1-5).
Los hidrocarburos clorados provocan lesiones de mayor severidad (30).
Puede observarse en agricultores y en la industria electrnica. Produce lesiones de comedones abiertos en zonas propias del acn, adems de en muslos, antebrazos y pene. Estas lesiones pueden evolucionar a grandes comedones, ppulas, pstulas, ndulos y quistes.
El alquitrn produce una obstruccin mecnica del ostium folicular que
rpidamente se va a manifestar como lesiones comedonianas. En poco
tiempo evolucionan a pstulas o ndulos, resolvindose dejando una cicatriz muy visible. Se localizan en las zonas de contacto con el agente causal.
Las lesiones pueden persistir hasta 2 aos despus de haber eliminado el
factor causal.
Otras sustancias menos comunes, pero que tambin pueden provocar
erupciones acneiformes, son DDT, asbestos, agua pesada destilada, brea y
creosota (1-5, 30, 31).
Diagnstico del acn ocupacional
1. Es muy monomorfo.
2. Tiene una topografa muy concreta que induce a pensar en el tipo de
agente causal. Igualmente, debe sospecharse ante lesiones comedonianas en zonas poco acneicas, como el pene.
3. Aparece a cualquier edad y en cualquier individuo que contacte con
ellas, si bien los cuadros de mayor intensidad correspondern a personas con antecedentes de acn vulgar.
Acn por cosmticos
Aunque actualmente los cosmticos tienen un bajo contenido en sustancias oleosas, exhibiendo la denominacin de oil-free o libres de aceites, hace aos su rico contenido en estas sustancias produca habitualmente una reaccin acneiforme muy caracterstica, con abundancia de
comedones, ppulas y pstulas, sobre todo en zonas periorales de mujeres
jvenes con piel muy seborreica (fig. 11).
71
ACN
Figura 11. Reaccin acneiforme comedoniana
por medicamentos, en paciente epilptica con toma prolongada

de hidantonas.
Su induccin a producir comedones ha sido confirmada en estudios experimentales. Ensayos realizados en orejas de conejos han revelado que la
aplicacin de algunos compuestos cosmticos puede producir una verdadera comedognesis o simplemente una inflamacin folicular. Las lesiones desarrolladas son de tipo comedn cerrado, de bajo grado, persistentes y a veces se limitan a ser una foliculitis de bajo grado (9, 32).
Suele regresar sin secuelas despus de algunas semanas o meses de suspender el cosmtico, aunque un tratamiento tpico acelerar su desaparicin.
Acn por pomadas
Se ha descrito sobre todo en varones de raza negra. En la zona anterior
a la implantacin del pelo encontraremos mltiples comedones cerrados
como consecuencia directa de la aplicacin de aceites o cremas en el cuero
cabelludo por motivos tradicionales. Si estas sustancias ornamentales se
aplican ms extensamente pueden llegar a aparecer lesiones incluso en las
mejillas (33).
Acn detergicans
Mills y Kligman, en 1975, describieron el desarrollo de lesiones de tipo
acn papular y comedoniano en aquellas personas que se lavan de forma
compulsiva. Efectivamente, a nivel experimental pudo comprobarse el efecto comedognico de algunos jabones (34).
72
Acn mecnico
Igualmente, Mills y Kligman describieron erupciones acneiformes despus de traumatismos fsicos repetidos (friccin, presin y tensin), por accesorios de vestir (cinturones y correas) o por equipos deportivos (cascos y
hombreras) (35). Parece que las lesiones papulopustulosas desarrolladas estn producidas por la oclusin que sufre la piel, si bien es probable que sea
simplemente una exacerbacin de las lesiones de acn que previamente padeca el paciente.
Acn con edema facial
Algunos pacientes con acn vulgar de poca intensidad presentan lesiones nodulares en mejillas y mentn. A la palpacin se pueden observar lesiones muy edematosas, no dolorosas, que no coinciden con lesiones de
acn vulgar suprayacentes. A estos casos se les denomin edema slido facial. No responde a los antibiticos orales; aunque el uso de corticoides
orales mejora el cuadro, el tratamiento definitivo es la isotretinona
oral (36).
Acn tropical
En los climas tropicales puede existir una exacerbacin y un aumento
en la severidad de las lesiones en aquellos pacientes que padecen acn. Su
presentacin clnica es similar a la del acn conglobata o la hidradenitis supurativa, con abundantes ndulos inflamatorios profundos y grandes con
zonas amplias de drenaje. Se localiza principalmente en tronco y nalgas. Su
patogenia es desconocida, aunque suele ir seguida por una infeccin secundaria por estafilococos coagulasa-positivo. En el tratamiento se incluyen la
administracin de antibiticos va sistmica y el traslado del paciente a un
clima ms fro (13).
Acn queloideo
Tambin denominado foliculitis queloidea de la nuca, se trata de una
inflamacin crnica de los folculos a nivel de la nuca que se caracteriza
por la formacin de ppulas, pstulas estriles, placas y cicatrices hipertrficas (fig. 12). No obstante, esta denominacin no es correcta, ya que
no existe una hipergranulosis del epitelio folicular y tampoco corresponden las lesiones a verdaderos queloides. Se presenta en varones jvenes de
raza negra con antecedentes de acn. Se han utilizado esteroides intralesionales y la exresis quirrgica, si bien los resultados son poco satisfactorios (37).
73
ACN
Figura 12. Acn queloideo en tronco,
de 2 aos de evolucin.
Acn necrtico
Se caracteriza por una necrosis folicular crnica de etiologa desconocida. Las lesiones son ppulas rojizas de 2-5 mm de dimetro que se necrosan con rapidez, dejando una costra hemorrgica. Suelen ser asintomticas
y se localizan con mayor frecuencia en cuero cabelludo, regin frontotemporal y zona anterior de trax. Cada lesin puede remitir sin tratamiento
en 4-6 semanas. El estudio histopatolgico revela queratinocitos necrticos
en la vaina externa del folculo, con edema en dermis papilar. Su tratamiento se basa en el uso de antibiticos por va oral, preferiblemente tetraciclinas, as como clindamicina tpica (1-4).
Pioderma facial
En mujeres jvenes con antecedentes de acn leve pueden aparecer de
forma aguda lesiones nodulares, rpidamente abscesificadas, que se localiFigura 13. Pioderma facial.
74
zan en el rea facial. Estos brotes coinciden con alteraciones hormonales,

embarazo o conflictos emocionales importantes. A diferencia del resto de
las formas graves anteriores, las lesiones abscesificadas slo se localizan en
la cara, sin participacin sistmica (fig. 13). La denominacin a este cuadro
de pioderma facial no fue muy afortunada. La mayora de los autores la
consideran hoy como una forma fulminante de roscea (38).
El tratamiento se basa en corticoide oral e isotretinona oral a las dosis
habituales (38).
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Tratamiento tpico del acn

Agustn Alomar Muntaola
El tratamiento del acn est encaminado a corregir los factores etiolgicos que contribuyen a su desarrollo, es decir, regular la secrecin sebcea,
evitar la obstruccin del folculo piloso y la formacin del comedn, as
como disminuir la poblacin bacteriana. El tratamiento tpico es til en los
casos leves, en los casos moderados y asociado a tratamiento sistmico en
aquellos casos ms graves (1). En este captulo tratamos aquellas medicaciones tpicas que se han utilizado y las que todava se utilizan, a excepcin
de los antibiticos y los retinoides tpicos, ya descritos en otros captulos.
Dentro de los medicamentos clsicos en el tratamiento tpico del acn incluiremos el resorcinol, el azufre y el cido saliclico. De todos ellos, slo el
cido saliclico ha demostrado su capacidad comedoltica. Por otra parte, el resorcinol se absorbe y puede producir efectos secundarios sistmicos severos.
Resorcinol
Es un derivado fenlico ampliamente utilizado en dermatologa por sus
propiedades antipruriginosas, queratolticas y antimicticas. En el acn se
utiliza en forma de lociones, cremas y pastas secas a concentraciones entre
5% y 15%, combinado con cido saliclicico a similar concentracin. A mayor concentracin tiene un marcado efecto peeling. Por va tpica en un excipiente alcohlico es absorbido hasta el 3%. A las dosis y concentraciones
utilizadas en el acn parece ser inocuo, pero ha demostrado importantes
efectos secundarios sistmicos aplicado en superficies extensas en nios y
en lceras de extremidades inferiores. Los efectos de la intoxicacin aguda
son similares a los del fenol. En conclusin, dado que sus ventajas son menos evidentes que sus peligros, no est justificado continuar utilizndolo
actualmente (2).
Azufre
Ha sido utilizado en dermatologa durante siglos. Es un polvo amarillo
constituido por partculas amorfas de diferentes tamaos. Es insoluble en
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ACN
agua o en alcohol, por lo que formulado en lociones se deposita y debe agitarse antes de usar. La concentracin de las diferentes cremas y lociones
para el acn oscila entre el 3% y 15%, asociado a cido saliclico y resorcina. Se le han atribuido propiedades antispticas, antiparasitarias y antiseborreicas. Diferentes estudios realizados no han conseguido demostrar una
disminucin en la secrecin sebcea tras su aplicacin tpica al 10%, pero
s una reduccin de los cidos grasos libres en la superficie cutnea, lo que
tal vez justifique la mejora de las lesiones inflamatorias. No se han descrito efectos secundarios sistmicos. La principal controversia, todava no dilucidada, es su capacidad para producir comedones y, por tanto, su contraindicacin en el tratamiento del acn. La capacidad irritativa, el olor y
color caractersticos y la aparicin de nuevos productos ms efectivos y
agradables hacen que el azufre se utilice poco en la actualidad (3).
cido saliclico
Es otro de los remedios tradicionales para el tratamiento del acn, casi
siempre asociado a la resorcina y azufre, y en una concentracin entre el
1% y el 5%. Acta mediante tres mecanismos:
Efecto queratoltico, favoreciendo la descamacin y la disminucin
del nmero de comedones, aunque con menor potencia que el cido
retinoico.
Accin antiinflamatoria, que puede ser superior a la de la hidrocortisona al 0,1%.
Importante accin antisptica, antifngica y bactericida, por lo que
ha sido un constituyente bsico de mltiples frmulas desinfectantes
y antimicticas (2).
Recientemente se vuelve a utilizar por su efecto peeling como componente activo de cremas antienvejecimiento y a mayores concentraciones
para la realizacin de peelings de profundidad media.
Perxido de benzoilo
Es un importante agente en la terapia del acn. Fue introducido hace
unos 20 aos y sigue teniendo vigencia en la actualidad. No ha sido superado en muchos aspectos por otras medicaciones tpicas. Est disponible
en diferentes formulaciones: cremas, geles y soluciones limpiadoras. Es un
tratamiento adecuado para el acn inflamatorio. Acta en la colonizacin
cutnea y folicular con un potente efecto antibacteriano. No parece que ac78
TRATAMIENTO TPICO DEL ACN
te sobre la secrecin sebcea, aunque produce deshidratacin (4). Tambin

posee un efecto queratoltico al romper los enlaces disulfuro de la queratina en el folculo pilosebceo provocando una dehiscencia de sta. La accin
antiinflamatoria directa es evidente en la reduccin del nmero y tamao de
las lesiones desde fases muy iniciales del tratamiento.
La efectividad clnica est ya tan establecida en los comedones y lesiones inflamatorias de mediana intensidad, que se utiliza en estudios comparativos para valorar la eficacia de nuevos medicamentos tpicos. Aunque
existe en varias concentraciones, trabajos recientes demuestran resultados
teraputicos similares al 2,5%, 5% y 10%, pero muchos menores efectos
secundarios a las concentraciones inferiores (5). Carece de efectos secundarios sistmicos. Como efectos locales puede producir dermatitis irritativa,
relativamente frecuente a mayores concentraciones, pero no muy severa,
tambin produce sensacin de quemazn al aplicarlo, decoloracin del pelo
y de la ropa. Actualmente existe una formulacin en hidrofase que produce un menor nmero de efectos secundarios y una mayor eficacia con menores concentraciones. Entre un 1% y un 2% de pacientes desarrollan dermatitis alrgica de contacto. A diferencia de los antibiticos tpicos, no
induce la aparicin de resistencias bacterianas. Es un frmaco que se ha
considerado seguro durante el embarazo (1).
Antiandrgenos
Los antiandrgenos orales como el acetato de ciproterona combinado con
estradiol desempean un papel importante en el tratamiento de las pacientes
con acn, incluidas aquellas con el metabolismo andrognico alterado.
Desde el punto de vista tpico se ha utilizado el acetato de cinc a una
concentracin del 1,2%, ya que parece ser que inhibe la 5--reductasa impidiendo el paso del 15-30% de testosterona a dihidrotestosterona. Suele
utilizarse asociado a eritromicina al 4%, ya que de esta forma aadimos el
efecto antibitico y antiseborreico de esta ltima. Tambin el empleo de espironolactona al 5% es de utilidad en el tratamiento local del acn (6).
Niacinamida
En los ltimos aos van surgiendo publicaciones que llaman la atencin
sobre la relacin de un mayor uso de antibiticos tpicos en el acn y la
aparicin de un mayor nmero de cepas resistentes a los mismos, sobre
todo a la eritromicina y a la clindamicina. Es por este motivo que se buscan
nuevas teraputicas en el acn inflamatorio. Entre ellas cabe destacar la nicotinamida o niacinamida (7).
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ACN
La niacinamida es la forma activa de la niacina (cido nicotnico o vitamina B3). Est presente en todas las clulas y se ingiere habitualmente en la
dieta humana. Es, por tanto, un componente seguro no carcinognico, no
mutagnico ni teratognico (8). La niacinamida ha sido utilizada administrada va oral para el tratamiento de diferentes procesos cutneos, incluyendo la pelagra, enfermedades ampollosas como el pnfigo, penfigoide,
dermatitis herpetiforme o la necrobiosis lipoidea (7). Jablonska trat tanto
el acn vulgar como la roscea con niacinamida en combinacin con riboflavina, y en su experiencia de 10 aos dicho tratamiento fue bien tolerado
y efectivo sin efectos secundarios reseables (9). Posteriormente Bernstein
y Lorinc demostraron las propiedades antiinflamatorias de la aplicacin de
niacinamida tpica al 2% (10). Desde entonces se han realizado estudios
controlados en ms de 1.000 pacientes con acn utilizando niacinamida tpica al 4%, habiendo sido aprobada su utilizacin para las formas inflamatorias moderadas (8).
La niacinamida en gel al 4% ha demostrado, segn publicaciones recientes, ser un nuevo y prometedor agente antiacneico con eficacia parecida a los antibiticos tpicos y sin el riesgo de inducir resistencias bacterianas (7). Aunque su mecanismo de accin no est totalmente esclarecido, se
sabe que la niacinamida posee propiedades antiinflamatorias en virtud de su
capacidad in vitro de inhibir la quimiotaxis de neutrfilos, suprimir la
transformacin linfoctica e impedir la degranulacin del mastocito, adems de su capacidad in vivo de evitar la formacin de pstulas (11). Como
efectos secundarios produce eritema y sequedad local. No existen pruebas
de que sea irritante local, fototxico, fotoalergnico, sensibilizante por contacto ni de que presente toxicidad sistmica (12).
Alfa-hidroxicidos
Los alfa-hidroxicidos (AHA) son miembros de una clase de cidos
carboxlicos que tienen un grupo hidroxilo en su segundo carbono. El trmino AHA incluye el cido gliclico, lctico, mlico, tartrico y cido glucnico. Los AHA estn presentes de forma natural en las frutas y el azcar
de caa.
Los AHA pueden reducir el grosor del estrato crneo hiperqueratsico en estados ictiosiformes y parece ser que tambin reducen la cohesin de
los corneocitos en el estrato crneo. Este efecto sobre el estrato crneo sugiere que pueden tener un potencial efecto beneficioso en el tratamiento del
acn. El cido gliclico y la glucolactona se han mostrado tan eficaces como
el perxido de benzoilo en la reduccin del nmero de lesiones no inflamatorias del acn, pero con mejor tolerancia que este ltimo. Sin embargo,
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TRATAMIENTO TPICO DEL ACN
el perxido de benzoilo es ms eficaz frente a las lesiones inflamatorias que

los AHA (11). Se utilizan en forma de geles y lociones y tambin a concentraciones superiores en forma de peelings superficiales controlados y practicados por el especialista.
cido azelaico
El cido azelaico es un cido dicarboxlico natural que se encuentra en
la piel de los mamferos y en los granos de cereales, especialmente en el trigo. Fue utilizado inicialmente en el tratamiento de los trastornos pigmentarios, ya que tiene capacidad de inhibir la tirosinasa, principal enzima implicada en la melanognesis. Sin embargo, se observ que los pacientes
tratados con cido azelaico al 15% por un trastorno de la pigmentacin experimentaban una mejora evidente de su acn.
Los trabajos realizados in vitro revelan que el cido azelaico inhibe de
forma competitiva la conversin de testosterona en 5-dihidrotestosterona
por inhibicin de la 5-reductasa. Esta actividad no ha podido ser demostrada in vivo. Tambin acta inhibiendo la sntesis de queratinocitos, produciendo, por tanto, un efecto antiproliferativo en los queratinocitos humanos. A diferencia de los alfa-hidroxicidos y de los retinoides, el cido
azelaico tiene una significativa actividad antimicrobiana, adems de normalizar la queratinizacin. Es bactericida in vivo frente a P. acnes y S. epidermidis, sin que existan datos de que pueda inducir la aparicin de resistencias bacterianas. El cido azelaico tiene una accin antiinflamatoria
derivada de su capacidad de reducir los radicales superxido e hidroxilo generados por los neutrfilos (11). Reduce el nmero de comedones abiertos
y cerrados, as como lesiones papulopustulosas (13).
Clnicamente se ha mostrado tan eficaz en el tratamiento del acn
como el perxido de benzoilo al 5%, eritromicina 2% o isotretinona al
0,05%. La posibilidad de un inicio de la mejora tardo debe ser explicado
al paciente para que no abandone el tratamiento en las primeras 2 semanas.
A diferencia del perxido de benzoilo, de las tetraciclinas y de la isotretinona tpica, el cido azelaico no es fototxico. Se tolera mejor que el perxido de benzoilo y la isotretinona. Produce una menor irritacin, sequedad y descamacin. No se han descrito reacciones alrgicas y no
decolora la ropa. La absorcin percutnea es mnima. Se puede prescribir
en embarazadas y en la lactancia (11). Tambin se ha utilizado en el tratamiento de la roscea papulopustulosa mostrando mejora o remisin completa en el 90% de los casos. El efecto antiinflamatorio del cido azelaico
parece ser el responsable de sus efectos beneficiosos en el tratamiento de
esta entidad (14).
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ACN
El cido azelaico reduce la presencia de hiperpigmentacin postinflamatoria. No produce hipocroma porque el cido azelaico slo acta sobre
los melanocitos anmalos, no sobre los normales. Por ello es til en el tratamiento del melasma (15, 16).
REFERENCIAS
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Perxido de benzoilo
Jos M. Fernndez Vozmediano y Roco Franco Fernndez
Introduccin
El perxido de benzoilo (PB) es un compuesto orgnico de elevado poder antioxidante, hecho que le confiere propiedades antibacterianas.
Tiene un amplio uso industrial, y as, se ha empleado desde la alimentacin (blanqueador de las harinas y de aceites comestibles) hasta el curado
de plsticos y dentaduras acrlicas.
Las propiedades antispticas y curativas del PB se describieron por primera vez en 1900. En 1905 comenz a utilizarse en el tratamiento de algunos procesos dermatolgicos A partir de las pruebas de toxicidad llevadas
a cabo en 1930 se sabe que no es irritante ocular, que carece de efectos txicos por va intravenosa y por va oral, pero s tiene propiedades antispticas y anestsicas. Las primeras referencias de su utilizacin clnica se remontan a 1934, y en 1948 comenz a emplearse en el tratamiento de
heridas, quemaduras, enfermedades de la piel y lceras de las piernas. Desde 1960 se comenz a utilizar en la roscea y se iniciaron las primeras investigaciones acerca de su utilidad en el acn.
Mecanismo de accin
Adems de ser un producto de gran efecto antibacteriano y bactericida,
por su elevado poder antioxidante, tambin posee propiedades queratolticas, comedolticas y seborreguladoras, lo cual lo convierte en una sustancia
ideal para actuar sobre los mecanismos de accin fundamentales del acn.
Se cree que acta sobre la cistena cutnea, descomponindola y liberando oxgeno naciente que va a tener capacidad para oxidar las protenas
de las bacterias que se encuentran en el interior de los folculos pilosebceos. Ello conduce a la reduccin o inhibicin del Propionibacterium acnes
y, como consecuencia, a la disminucin de la concentracin de cidos grasos libres (1). An no se ha podido aclarar si su poder de reduccin de los
cidos grasos contenidos en el sebo es primaria o secundaria al efecto antimicrobiano que ejerce (2).
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ACN
Parece ser que la actividad comedoltica del PB determina un aumento

del nivel de excrecin sebcea. As, se ha observado en pacientes con acn
que tras un tratamiento con PB al 5%, durante 1 y 2 meses respectivamente, se produce un aumento de la secrecin sebcea (3).
Otros estudios realizados mediante tcnicas de extraccin lipdica y determinaciones cuantitativas demostraron que a las 4 semanas de tratamiento con PB se produce una reduccin sustancial de los lpidos cutneos (4).
Estudios autorradiogrficos tambin han demostrado el efecto sebosttico
del PB, en pacientes con acn vulgar papulopustuloso, si son tratados con
PB al 5-10% durante 2-4 meses, observndose mejora en el 80% de los casos (5); sin embargo, dos de los pacientes desarrollaron alergia cutnea (5).
Su efecto comedoltico est perfectamente establecido (6), ya que se ha
demostrado su capacidad para reducir tanto el tamao como la cantidad de
los comedones, por modificacin de la queratinizacin epidrmica, lo que
provoca la expulsin de microquistes sebceos y comedones, impidiendo,
al mismo tiempo, que se produzca su reconstruccin (7).
En definitiva, se trata de un producto que posee evidentes propiedades
antiinflamatorias, junto a un efecto peeling manifiesto, lo cual determina
que aparezca de forma progresiva cierto grado de sensacin de sequedad y
descamacin, con un aclaramiento del cutis y un tacto cada vez ms suave.
Modo de empleo
Se trata de un producto de gran utilidad en acn leve o moderado, es decir, aquellos que cursan con predominio de comedones y escasas ppulopstulas. Suele recomendarse un tratamiento de ataque de 3 meses y si la
respuesta es positiva seguir 6 meses ms. A medida que desaparecen las lesiones de forma progresiva podemos disminuir la frecuencia de las aplicaciones y su concentracin, de forma que suele iniciarse al 5% y en 1-2 meses se pasa al 10% si se precisa (8), ya que se va a tolerar mejor, y terminar
empleando el 2,5% de mantenimiento, que va a depender de cada tipo de
acn, pero que puede durar de forma indefinida.
Hay que explicar muy bien al paciente con acn cmo debe realizar el
tratamiento. De no ser as, lo abandonar en el plazo de una semana por una
supuesta intolerancia. Ello desacredita al producto y va a predisponer al enfermo en contra del tratamiento.
Por tanto, hay que informar de forma detallada de los posibles efectos
que puedan observarse tras la aplicacin de PB:
a) Debe considerarse como normal que produzca sensacin de escozor transitorio por efecto irritativo que disminuye considerable84
PERXIDO DE BENZOILO
mente si se aplica el producto a los 15 minutos de haberse lavado

bien la piel.
b) Aparecer un efecto peeling, con enrojecimiento y descamacin ms
o menos intensos, indispensable para que se obtengan buenos resultados, aunque la insistencia al tratamiento determinar cierto grado
de tolerancia al mismo.
c) El grado de sensibilidad de la cara vara segn las regiones:
la frente es muy resistente;

las comisuras bucales son muy sensibles;
cuello y nuca son mucho ms sensibles que pecho y espalda;
no se deben tocar prpados, orificios nasales o labios.
d) Durante el tratamiento se debe evitar la exposicin al sol, por lo

cual deber usar por sistema, en especial en las reas geogrficas
con mayor insolacin, filtros de proteccin solar no comedognicos.
e) En primavera y verano se observan ms intolerancias al tratamiento, ya que la sudoracin aumenta la irritabilidad cutnea.
f) Por todo ello, procurar utilizarlo por las noches, 1-2 horas antes de acostarse, para evitar que se extienda con el roce de la almohada.
g) Al principio se debe aplicar el producto elemento por elemento,
procurando respetar en todo lo posible las reas de piel normal, y
cuando se tolere bien se aplicar en toda la superficie a tratar.
h) Evitar el uso de jabones convencionales para la higiene facial habitual, salvo los que nosotros prescribamos.
i) No aplicar el producto sobre la piel hmeda.
j) Insistir que el xito del tratamiento radica en la regularidad con la
que se lleve a cabo y explicar que los tratamientos inconstantes
constituyen un fracaso seguro.
k) La mayora de los pacientes toleran bien el 5% desde el principio,
pero hay casos en los que slo se puede hacer el tratamiento de forma discontinua y a la concentracin ms baja, del 2,5%.
l) En general, a los 30 das la tolerancia es ptima y es posible
aumentar la concentracin del producto, si se estima necesario.
m) Se debe aclarar que una reaccin irritativa desagradable nunca es
peligrosa y suele desaparecer sin secuelas a las 48 horas de suspender la aplicacin del producto.
Tras el tratamiento con PB puede ser aconsejable utilizar alguna crema
emoliente y restituyente como:
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ACN
Azuleno manzanilla .......................................... 2%

Aceite germen de trigo ..................................... 5%
xido de zinc .................................................... 0,5%
Extracto de centella ........................................... 3%
Extracto equinacea raz ..................................... 3%
Emulsin O/W c.s.p.
Utilidad en el acn
El motivo de consulta dermatolgica ms frecuente en todo el mundo
es el acn, por ser uno de los procesos que afecta a todas las razas y se presenta en ambos sexos con una severidad variable. Aunque existen mltiples
tratamientos orales, tpicos y hormonales, dentro del grupo de los tratamientos tpicos el ms utilizado es el PB. El primer dermatlogo que observ los efectos beneficiosos del PB en el tratamiento del acn fue William
Pace (9).
Posee propiedades sebostticas, comedolticas e inhibidoras del Propionibacterium acnes, por ello constituye uno de los tratamientos de eleccin
en el acn vulgar. Por lo general, se tolera muy bien por la mayora de los
pacientes, pero en ocasiones origina una dermatitis irritativa que se puede
evitar si se disminuye la frecuencia de aplicacin. Muchos casos de acn leve
o moderado se curan con tratamiento tpico con PB de forma exclusiva,
evitando el tratamiento oral con antibiticos (10). Si hay pacientes que no
tienen la respuesta adecuada, habr que revisar la forma de aplicacin del
tratamiento, la dosis y la duracin del mismo (11).
A partir del segundo da de tratamiento se puede detectar la mejora
con reduccin de las lesiones inflamatorias y de la cantidad de Propionibacterium y Micrococcaceae (12).
En el tratamiento del acn es tan importante el principio activo como el
vehculo en el que va formulado (13). En el caso del PB su eficacia est ms
que demostrada; sin embargo, irrita ms en gel de acetona que en geles de
base alcohlica (14), y est demostrado que la menor irritacin se produce
cuando va formulado en agua (15).
La liberacin con microesponjas es un sistema novedoso, de liberacin
controlada para principios activos de uso tpico. Consiste en esponjas macroporosas combinadas con el principio activo, que permite su liberacin
en la piel de forma gradual. Este sistema ha demostrado ser de alta eficacia
y escasa irritacin (16).
Cuando va formulado en gel alcohlico de magnesio y silicato de aluminio se produce una sustancial mejora de las formas comedonianas y papulosas del acn, as como una disminucin de la seborrea, y se elimina la
sensacin de quemazn y el eritema (17).
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PERXIDO DE BENZOILO
Tratamiento del acn con perxido de benzoilo

El acn vulgar es la enfermedad ms frecuente del folculo pilosebceo.
La lesin elemental de este proceso es el comedn, precursor de las otras lesiones del acn: ppulas, pstulas y ndulos. El PB, junto con la tretinona
y los antibiticos de uso tpico, constituye uno de los principios activos
ms eficaces para el tratamiento de este proceso (18); sin embargo, al comparar el efecto del PB y del cido retinoico se lleg a la conclusin de que
el PB es el tratamiento de eleccin en el acn vulgar, como se demostr en
un estudio de 58 pacientes con acn, de los cuales 30 se trataron con una
crema de PB al 5% y 28 con ungento de cido retinoico al 0,025%. Se valor la mejora a las 4 semanas de tratamiento y se pudo constatar que el
grupo tratado con PB mostr una eficacia del 93,3%, mientras que el grupo de cido retinoico tan slo fue del 53,5% (19). En otro estudio se compar la eficacia de un gel de PB al 5% y una crema de cido retinoico al
0,05% y se pudo constatar que ambos tratamientos son eficaces en el acn
y reducen las lesiones inflamatorias y no inflamatorias, pero que el PB ejerce un efecto ms rpido sobre las lesiones inflamatorias y tiene un efecto
peeling ms moderado (20).
No existen diferencias significativas en la reduccin de las lesiones del
acn si se tratan con geles de PB o con cremas de tretinona; sin embargo,
el tratamiento con PB es ms eficaz en la reduccin de ppulas y es tan eficaz como la tretinona en la reduccin de comedones (21).
Una de las combinaciones ms utilizadas en el tratamiento del acn es
la locin de tretinona al 0,05% por las maanas y PB al 5-10% por la noche (22). Esta asociacin resulta ms eficaz que el uso individual de esos
principios activos (23).
Tambin se ha estudiado la eficacia del tratamiento tpico con tretinona y PB comparado con el tratamiento de tetraciclinas y tretinona va
tpica. Se pudo demostrar que resulta ms eficaz el tratamiento tpico que
el tratamiento sistmico con tetraciclina y limpiadores abrasivos. Adems,
se observ que el tratamiento tpico no es irritante, se tolera bien y es menos caro que el sistmico (24).
De todas formas, an existen muchas dudas sin resolver sobre la terapia del acn. Lo normal es utilizar PB y cido retinoico por va tpica y
tetraciclinas por va sistmica. El PB y las tetraciclinas son compuestos antibacterianos, mientras que el cido retinoico tiene propiedades comedolticas. Debido a las diferentes actividades que presenta, la terapia combinada, parece ser que la forma ms efectiva en el tratamiento del acn sera PB
y cido retinoico junto a las tetraciclinas (25). El uso tpico de tretinona es
til para las lesiones comedonianas, mientras que el PB lo ser para ppulas y pstulas inflamadas y los antibiticos del grupo de las tetraciclinas va
87
ACN
oral o tpica para los casos ms severos. Esta combinacin da muy buenos
resultados en la mayora de los pacientes con acn. La isotretinona se reserva para casos de acn severo nodulocstico (26).
El PB y la isotretinona reducen significativamente las lesiones no inflamatorias del acn. Sin embargo, el efecto del PB es ms rpido. Ninguno
de los dos provocan cambios en los parmetros hematolgicos y bioqumicos, y ambos tratamientos dan lugar a una leve dermatosis irritante (27).
La bacteria aerbica ms numerosa de la superficie cutnea es el Staphylococcus coagulasa. Para estudiar la resistencia de la flora cutnea a los
antibiticos se toma este microorganismo como referencia. Se ha establecido un tratamiento para el acn con antimicrobianos de uso tpico: eritromicina, PB o una combinacin de ambos. Tras 12 semanas de tratamiento
se deduce que S. epidermidis es resistente a la eritromicina y hay un
aumento de la resistencia a la clindamicina y tetraciclina. La combinacin
de estos principios activos frente a PB sin combinar provoca una reduccin
significativa del nmero de bacterias aerbicas (28).
Por otro lado, la combinacin de eritromicina y PB es bien conocida.
Esta combinacin, adems de aumentar la eficacia frente al acn, reduce el
nmero de organismos resistentes preexistentes de la superficie de la
piel (29). La eritromicina al 1,5% es tan efectiva como el PB al 5% en la reduccin de las pequeas lesiones originadas por el acn y, sobre todo, en la
severidad del acn. La diferencia entre estos dos principios activos es que el
PB disminuye las lesiones no inflamatorias del acn, mientras que la eritromicina no es efectiva frente a estas lesiones (30).
La combinacin de eritromicina al 1% y PB al 5% da lugar a una reduccin de las especies de la familia Micrococcaceae en los conductos pilosebceos. La terapia aislada con eritromicina al 1% origina una reduccin
inicial de especies de la familia Micrococcaceae que va seguido de un
aumento (31).
La combinacin de eritromicina al 3% y PB al 5% en gel es ms efectiva en los cuadros de acn papuloso y pustuloso que los tratamientos aislados con uno u otro producto; sin embargo, esta efectividad disminuye en
caso de aparecer formas conjuntas de acn papulopustuloso (32).
Una asociacin muy utilizada en el acn es eritromicina al 4% y acetato de zinc al 1,2%; sin embargo, al compararla con la combinacin de PB al
5% y eritromicina al 3% se observa que los resultados con esta ltima
combinacin son mejores y la reduccin de las lesiones inflamatorias y comedones es ms elevada (33).
Los pacientes de acn leve mejoran de forma considerable con tratamiento oral de eritromicina (0,5 g/da) y tpico con PB. Los resultados con
este tratamiento son ms escasos a medida que aumenta la severidad del
acn y la secrecin sebcea. Para estos casos ms severos es conveniente
88
PERXIDO DE BENZOILO
aumentar la dosis de eritromicina diaria (1 g/da) y mantener el tratamiento tpico con PB. Este aumento de la dosis de eritromicina no va seguido
del aumento de efectos secundarios (34).
Se ha comparado en el tratamiento del acn papulopustuloso una solucin alcohlica de fosfato de clindamicina al 1% frente a un gel de PB al
5%, y se pudo observar que ambos inducen una reduccin de ppulas y
pstulas del 70%; por tanto, uno es tan eficaz como el otro, pero los efectos secundarios observados del fosfato de clindamicina son significativamente menores, por lo que esta sustancia podra ser considerada como una
buena alternativa al tratamiento sistmico con antibiticos y al tratamiento
tpico con PB (35).
La combinacin de ambos principios activos, fosfato de clindamicina al
1% por la maana y PB al 5% por la tarde, dan resultados ms satisfactorios, con un descenso de todos los tipos de lesiones ocasionadas por el acn.
Adems, la terapia combinada no produce tantos efectos adversos como la
individual con cada principio activo (36).
Sin embargo, en otros estudios se ha observado que la disminucin de
las lesiones de acn disminuye de forma ms considerable con tratamiento
con el gel de PB al 5% que con fosfato de clindamicina al 1%, aunque se
reconoce que ambos tratamientos son eficaces y que los efectos producidos
en la superficie de la piel (efecto peeling y sequedad) son menores con fosfato de clindamicina que con PB (37).
El tea-tree oil es una nueva sustancia que se comporta como agente antisptico de uso tpico y se cree que tambin tiene actividad antimicrobiana por va tpica. En 124 pacientes se ha evaluado la eficacia y la tolerancia
de la piel al usar un gel de tea-tree oil al 5% frente a otro de PB al 5% en
casos de acn de leve o moderado, y se pudo demostrar que ambos producen una reduccin del nmero de lesiones inflamatorias y no inflamatorias,
pero el efecto del tea-tree oil es mucho ms lento (38). Es importante resaltar que el tea-tree oil se est comportando como un potente agente sensibilizante, por lo que no ser posible que se utilice en teraputica.
El PB, aunque muy eficaz en el tratamiento del acn, presenta ms efectos secundarios que otros frmacos, como sulfosalicilato de meclolciclina.
En un estudio de 10 semanas con 106 pacientes con acn vulgar facial se ha
comparado la eficacia y los efectos secundarios de ambas sustancias por separado y la combinacin de ambos. Los resultados ponen de manifiesto que
la combinacin de ambos es muy efectiva en el tratamiento del acn y los
efectos secundarios son escasos (39).
El isolutrol es otro principio activo que se utiliza en el tratamiento del
acn, debido a su poder de reduccin de la hiperseborrea. Su comparacin
con PB en el tratamiento del acn de leve a moderado pone de manifiesto
que ambos principios activos reducen las lesiones inflamatorias del acn;
89
ACN
sin embargo, slo el PB va a dar lugar a una reduccin de las lesiones no inflamatorias del acn (40).
La eficacia del PB en el tratamiento del acn aumenta si se asocia a metronidazol. Se ha demostrado que una crema formulada con el 2% de metronidazol y PB al 5% tiene el mismo efecto en el tratamiento del acn que
la terapia sistmica con oxitetraciclinas (41).
En casos de acn leve o moderado las tetraciclinas tpicas son de igual
eficacia que el gel de PB al 5% o el tratamiento oral dos veces al da con oxitetraciclina (250 mg). El acn facial mejora significativamente con cualquiera de los tres tratamientos. Sin embargo, en el acn de pecho o espalda la
mejora es superior con la oxitetraciclina. De todas formas, no existen diferencias significativas entre los tres grupos de tratamiento (42).
Se ha comparado la eficacia del PB al 5% y el hexaclorofeno al 3% frente a Propionibacterium acnes en personas con una piel con caractersticas
microbiolgicas y lipdicas tpicas del acn, pero que no presentan las lesiones caractersticas de este proceso. Se pudo observar que el PB es capaz
de eliminar el Propionibacterium acnes y los aerbicos, adems de inducir
un descenso significativo de la concentracin de cidos grasos libres y de la
fluorescencia folicular, mientras que el hexaclorofeno era efectivo frente a
los aerobios, pero su efectividad frente a Propionibacterium acnes era leve,
adems de una escasa reduccin de la concentracin de cidos grasos libres
y de la fluorescencia porfirnica folicular (43).
El PB al 5% es igual de eficaz en hombres que en mujeres y da lugar a
una reduccin de un 73% de las lesiones. La combinacin de PB al 5% y
miconazol al 2% suele tener mejor tolerancia, en particular en las mujeres (44). El uso conjunto de ambas sustancias comparado con tretinona al
0,05% en el acn vulgar es ms eficaz y la mejora es ms ostensible que la
observada con la tretinona y los efectos secundarios son menores (45).
La combinacin de PB con sulfato potsico de hidroquinolena en crema determina una mayor reduccin de las lesiones del acn que si se usa PB
slo. Al aadirle a la combinacin de los dos principios activos un 1% de
hidrocortisona se reduce la irritacin que puede ocasionar el PB y los pacientes encuentran el preparado cosmticamente ms agradable (46).
Efectos secundarios
El PB es un principio activo bien tolerado por la mayora de los pacientes, slo se han detectado algunos casos de dermatitis irritativa, que
puede evitarse disminuyendo la frecuencia de aplicacin. El aumento de la
concentracin de PB hasta el 10% en los preparados para el tratamiento del
acn resulta eficaz en la reduccin de las lesiones del acn, y si se hace de
forma progresiva, puede ser relativamente poco irritante (47).
90
PERXIDO DE BENZOILO
La incidencia de sensibilizaciones por PB se establece en uno de cada

450 casos (48). Por tanto, los casos de alergia de contacto al PB al 5% no
son numerosos (49): 3,1% de la poblacin clnica general, 5,8% de pacientes con dermatosis eczematosas y 5,1% de pacientes con acn vulgar. La
mayora de los pacientes podan tratarse con PB sin desarrollar efectos adversos significativos (50).
La seguridad del uso de PB est demostrada. En una muestra de 445 pacientes seguidos durante varios meses los resultados de los test epicutneos
demostraron que la incidencia de reacciones locales es muy baja. El uso
continuado puede ocasionar una leve dermatitis irritativa. Slo seis pacientes desarrollaron reacciones locales severas, de los que uno de ellos present una dermatitis alrgica de contacto (51).
Los casos de irritacin ocasionados por PB son muy espordicos, pero
se debe interrumpir el tratamiento si se llegan a observar. En un grupo de
50 pacientes con acn severo sometidos a tratamiento con PB a concentraciones variables de 3, 5 o 10% durante 4 semanas slo dos casos tuvieron
que interrumpir el tratamiento por una reaccin irritativa. En los pacientes
que llegaron al final del tratamiento se observ la remisin del proceso cutneo (52).
Las formulaciones con PB al 2,5% tienen un efecto similar a las de concentracin del 5% y 10%, en lo que hace referencia a la reduccin de las lesiones inflamatorias del acn. Sin embargo, la descamacin, el eritema y la
sensacin de quemazn son menos intensas que en las formulaciones al
10% y de iguales caractersticas que las preparaciones del 5% (53).
Pueden observarse reacciones adversas con la exposicin al sol, apareciendo cuadros de acromas cutneas (54) y aclaramiento capilar (55).
Aunque es frecuente que las mujeres embarazadas que consultan al dermatlogo pregunten por los posibles efectos teratognicos que puedan tener los tratamientos del acn, se debe informar que las tetraciclinas por va
oral determinan anomalas congnitas y que la isotretinona ocasiona deformidades craneoenceflicas y cardiacas, adems de otras anomalas congnitas, pero los tratamientos tpicos no han ocasionado nunca deformidades fetales (56). Sin embargo, en los prospectos de isotretinona y adapaleno
de uso tpico lo refieren, por lo que hay que suspenderlo durante el embarazo para no incurrir en responsabilidades innecesarias.
Otras utilizaciones mdicas del perxido de benzoilo
El PB es un buen agente comedoltico, como se demostr en un caso
de acn comedognico inducido por el tratamiento de radiaciones, que se
observ en una paciente de 50 aos con carcinoma en la mama izquierda
91
ACN
que fue sometida a tratamiento quirrgico de mastectoma y diseccin ganglionar, con posterior diseccin, que se complement con las radiaciones y
a las 6 semanas desarroll el proceso cutneo. En este caso se instaur tratamiento con PB al 5% y una crema de eritromicina al 2%, observndose
mejora a las pocas semanas de tratamiento y la curacin total a los 3 meses (57).
El PB tambin se ha mostrado eficaz en aplicaciones tpicas para lceras crnicas de las piernas de tipo varicoso, posflebtico o por estasis, estimulando la granulacin.
De igual forma, algunos autores lo han llegado a recomendar en el tratamiento de fondo de la dermatitis seborreica, pero nosotros creemos que
no ser tolerado por la mayora de los pacientes. Tambin se ha empleado
en el tratamiento local del pioderma gangrenoso, por su poder bactericida
y estimulante de la cicatrizacin, pero los efectos no deben ser muy beneficiosos, ya que no hay muchas publicaciones al respecto (58).
Se utiliza, con buen resultado, al 5% en el tratamiento de la queratlisis plantar, punteada o sulcatum, producida por grmenes grampositivos
del tipo de Corynebacterium, Dermatophilus y Micrococcus sedentarius (59).
Se ha indicado en la roscea, quiz por la semejanza de los elementos
papulopustulosos de este proceso con el acn (60), pero tambin creemos
que habra muchas intolerancias en este proceso, por tratarse de un proceso reactivo.
Carcinognesis qumica
De forma experimental, la induccin de cncer cutneo consiste en un
primer estadio de iniciacin, que se basa por lo general en exposiciones a
dosis baja que se administran una vez o con duracin breve, a un carcingeno especfico. Sin un tratamiento posterior las clulas iniciadas no tienen
por qu desarrollar tumores, pero las alteraciones celulares persisten en la
piel durante toda la vida del husped.
El segundo estadio es la promocin, y slo se puede lograr mediante la
exposicin repetida a agentes no carcingenos con poder promotor de tumores. Estas sustancias se deben aplicar de forma tpica, repetida y con una
frecuencia determinada. Por tanto, los efectos individuales de los promotores son reversibles.
Se han identificado hasta el momento numerosos productos qumicos
que actan como iniciadores y promotores. Los agentes promotores tienen
una estructura variada y se incluyen estmulos fsicos como heridas y abrasiones. Entre los promotores cutneos mejor estudiados destacan los steres de cidos grasos del forbol, un alcohol diterpeno de origen vegetal y el
12-0-tetradecanoilforbol-13 acetato, principio activo del aceite de crotn,
92
PERXIDO DE BENZOILO
pero tambin existe cierto nmero de productos naturales que son irritantes cutneos, presentes en el medio ambiente y otros que se emplean en
tratamientos mdicos, como antralina y PB, por ello sera posible la exposicin del ser humano a una de estas sustancias y adems a la radiacin ultravioleta, que es otro agente promotor de potente efecto en los murinos (61). En la actualidad desconocemos la contribucin real de los agentes
ambientales o medicinales en la incidencia del cncer cutneo, pero la frecuencia de la formacin de los tumores en la carcinognesis experimental
est relacionada con la fase de promocin del proceso (62).
El PB tiene una toxicidad alta tanto en el ratn normal como en los
queratinocitos humanos (63), pero los queratinocitos iniciados de ratn son
resistentes a la citotoxicidad (64).
Se han realizado estudios para intentar relacionar los factores de riesgo
para el cncer cutneo facial como consecuencia de tratamientos para el
acn, en particular las preparaciones con PB. La conclusin que se extrae de
estos trabajos es que los factores desencadenantes del cncer de piel no son
los tratamientos utilizados en el acn, sino posiblemente el uso de fototerapia y rayos UV e incluso que previamente al diagnstico los pacientes hubieran estado sometidos a radioterapia. Otros factores genticos implicados
son la piel clara y la facilidad para quemaduras solares, entre otros muchos (65).
Se ha investigado la posible relacin entre el uso de PB en el tratamiento del acn y la aparicin de melanoma maligno. Para el estudio se seleccionaron 159 casos y 213 controles. Los resultados no demostraron la existencia de relacin estadsticamente significativa entre la utilizacin de PB en
el acn y el desarrollo de melanoma maligno ni entre padecer acn y melanoma (66).
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97
cido azelaico en el tratamiento

del acn
Jos M. Fernndez Vozmediano y Jos C. Armario Hita
Introduccin
El cido azelaico (cido-1,7-heptanodicarboxlico) es un cido dicarboxlico saturado de cadena recta que se encuentra de forma natural en el organismo producido por la -oxidacin de los cidos grasos (1). Ha sido utilizado para el tratamiento de procesos hiperpigmentados como en el acn.
Veremos sus caracterscitas y forma de actuacin en esta ltima enfermedad.
O
O
C CH2 (CH2)5 CH2 C
HO
OH
Propiedades farmacocinticas
El cido azelaico se ha administrado a los humanos por va intravenosa, intraarterial e incluso intralinftica en relacin con su posible papel en el
tratamiento del melanoma metastsico; sin embargo, su mayor nivel de utilidad para el acn lo tiene en su aplicacin tpica (en crema de cido azelaico al 15-20%) (2, 3).
Absorcin y concentraciones plasmticas
La absorcin percutnea de cido azelaico en los humanos es tiempo
dependiente y se afecta significativamente por la formulacin empleada: la
absorcin del gel de cido azelaico a las 12 horas (8,1%) es significativamente superior a la de una base de aceite de polietilenglicol soluble en agua
(3,6%) o una base de emulsin aceite en agua (3%) (4). Se ha registrado una
concentracin plasmtica de 0,038 mg/l tras la aplicacin tpica de 1 g de
crema de cido azelaico al 20%, representando una absorcin percutnea
del 3,6% (5).
99
ACN
Distribucin
Aunque las concentraciones plasmticas del cido azelaico tras su aplicacin tpica son mnimas, es conveniente saber que se distribuye por todo
el organismo, aunque tras 12 horas de su administracin oral las concentraciones ms altas se encuentran en el hgado, pulmones, riones y tejido
adiposo, donde las concentraciones an aumentan tras 96 horas de la dosis (6). El 90% del frmaco parece depositarse en el tejido graso, sobre todo
en las fracciones de cidos grasos de triglicridos y fosfolpidos (7).
El cido azelaico cruza la barrera hematoenceflica en el perro, constituyendo su concentracin en el lquido cefalorraqudeo un 2% al 5% de la
plasmtica (8). Tambin atraviesa la barrera entre humor acuoso y torrente
sanguneo (9).
Metabolismo y excrecin
El cido azelaico es metabolizado parcialmente por la -oxidacin mitocondrial a acetil-CoA, mientras que una proporcin inalterada del frmaco es excretado por la orina (6). No existen datos actuales sobre el metabolismo cutneo del cido azelaico en humanos (10).
Propiedades farmacodinmicas
Efectos en la microflora cutnea
El cido azelaico posee propiedades bacteriostticas in vitro contra
una gran variedad de microorganismos aerbicos, incluyendo el Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Proteus mirabilis, Escherichia
coli, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans y el anaerobio Propionibacterium acnes (11). Con altas concentraciones (mayores de 250 mmol/l)
se ha conseguido accin bactericida contra el S. epidermidis (12) y el P. acnes (13). Por otro lado, la actividad in vitro del cido azelaico tanto contra el S. epidermidis como el P. acnes puede incrementarse con la deplecin de nutrientes y el bajo pH ambiental, adems de que este ltimo
factor favorece la incorporacin del cido azelaico en el interior celular (14). Por tanto, las concentraciones inhibitorias mnimas de cido azelaico para estos microorganismos variar en concordancia con las diferentes condiciones experimentales, de 25 a 125 mmol/l para S. epidermidis y de 0,1 a 250 mmol/l para P. acnes. La susceptibilidad del S.
epidermidis y del P. acnes a la inhibicin de crecimiento por el cido azelaico (2 o 4 mmol/l) in vitro ha permanecido inalterada durante cultivos
continuos de 53 das, sugiriendo que es difcil la aparicin de resistencias
100
CIDO AZELAICO EN EL TRATAMIENTO DEL ACN
o adaptaciones fenotpicas a un tratamiento prolongado con este compuesto (15).

Esta accin bactericida parece estar debida a una inhibicin en la sntesis de protenas celular. Se ha demostrado que el cido azelaico produce una
marcada inhibicin de la sntesis de protenas en el S. epidermidis y en el
P. acnes a concentraciones comparables con las requeridas para la inhibicin
del crecimiento del microorganismo (14). Por otro lado, mientras que el
cido azelaico con concentraciones de 5 a 100 mmol/l produce una inhibicin relacionada con la dosis de la actividad de la ADN-polimerasa I de
E. coli in vitro (16), el frmaco no tiene efectos en la sntesis de ADN en
S. epidermidis a concentraciones que s provocan la inhibicin de la sntesis
proteica (12).
La aplicacin de una crema de cido azelaico al 20% en piel afecta de
acn durante 2 o 3 meses provoca una reduccin pronunciada en la densidad de la microflora cutnea superficial, as como de los micrococos y Propionibacterium sp. intrafoliculares (17), y las biopsias de los comedones
mostraron reduccin del nmero de bacterias y esporas (18).
Los lpidos de la superficie cutnea tratada con cido azelaico exhibieron un descenso significativo de su contenido en cidos grasos libres (17).
Mientras que todos estos efectos son sugestivos de una accin antibacteriana directa, no se puede abandonar la posibilidad de que pueda ser producida por una accin indirecta del cido azelaico sobre el microambiente cutneo.
Efectos sobre las glndulas sebceas
Aunque el cido azelaico (0,1 a 3,0 mmol/l) produce una inhibicin
competitiva concentracin-dependiente de la actividad de la 5--reductasa
en homogenados de piel de frente humana (19), su significancia fisiolgica
no est clara. Los estudios in vivo han dado resultados controvertidos, de
tal manera que se ha publicado en diversas ocasiones la inhibicin de la lipognesis en la glndula sebcea de oreja de hmster (20), as como la no
afectacin de la misma localizacin (21), tras la aplicacin tpica de cido
azelaico durante periodos de ms de 4 meses.
En humanos parece difcil que el cido azelaico tenga un papel en la actividad funcional de la glndula sebcea, por lo menos cuando se administra de forma tpica en crema al 20% por periodos de 3 a 6 meses a individuos con acn, seborrea o piel normal, no produciendo efecto significativo
ni en la velocidad de excrecin de sebo (22), composicin del sebo (23) o
morfologa de la glndula sebcea (18). Aun as, se ha publicado en pacientes con acn una gradual y progresiva sensacin subjetiva de menor grasa
cutnea tras 1 o 2 meses de tratamiento con crema al 15 o 20% (24).
101
ACN
Efectos en la proliferacin y viabilidad celular

In vitro, el cido azelaico a concentraciones de 1 mmol/l no tiene un
efecto antiproliferativo o citotxico significativo. Sin embargo, en cultivos
de queratinocito murino neonatal asociado a cido azelaico a concentraciones de 20 a 50 mmol/l, se produce una inhibicin de la sntesis de RNA
(comprobada por la incorporacin celular de uridina marcada) y de la sntesis proteica, en particular de la sntesis de queratohialina asociada a macroagregados y protenas fibrosas sin reaccin cruzada (25). Esto sugiere
que, ms que un efecto inhibidor de la sntesis proteica en general, el cido
azelaico tiene efecto antiqueratognico, inhibiendo la sntesis de las protenas citoplsmicas durante las ltimas etapas de la queratinizacin epidrmica (18).
In vivo, el cido azelaico parece influir sobre la diferenciacin de los
queratinocitos humanos mediante la disminucin de la sntesis de filagrina,
actuando, por tanto, como un agente antiqueratognico. La aplicacin de
crema de cido azelaico al 20% durante 3 meses en piel normal, con seborrea y con acn provoc alteraciones en el patrn epidrmico de queratinizacin (26).
Los estudios de la epidermis con microscopia ptica y electrnica revelaron reduccin en el nmero y tamao de los grnulos de queratohialina y
tonofilamentos en el estrato crneo, edema intercelular y marcada reduccin en el grosor de la capa crnea en las reas acroinfundibulares (27).
La inmunohistoqumica sugiere un efecto del cido azelaico en la fase
terminal de la queratinizacin epidrmica, con restauracin del patrn normal de distribucin de filagrina a nivel de la capa granulosa y crnea de las
pieles afectas de seborrea y acn (26).
Tomando como base esta accin antiqueratognica, se ha sugerido que
esta reduccin de la hiperqueratosis folicular producida por el cido azelaico podra estar relacionada con el efecto beneficioso del frmaco en el
acn (18). Esto se ha reafirmado cuando se ha observado que la formacin
de comedones inducida por el tetradecano en la oreja de conejo, que sirve
como modelo de hiperplasia folicular epitelial, fue atenuada de forma significativa tras 2 semanas de tratamiento tpico con crema de cido azelaico
al 20% (28). En cuanto a su poder despigmentante, por lo que fue inicialmente utilizado, se ha demostrado que el cido azelaico no produce despigmentacin significativa en la piel humana normal (donde no existe pigmentacin previa), lentigo senil, nevus pigmentados y pecas (29).
Efectos en la ultraestructura celular
Los queratinocitos neonatales cultivados con cido azelaico a concentraciones de 20 a 50 mmol/l muestran cambios subcelulares, como hincha102
zn y vacuolizacin mitocondrial y alargamiento del retculo endoplsmico rugoso de forma dependiente de concentracin y tiempo (25).
La respuesta al cido azelaico que hemos comentado in vitro se corresponde claramente con la observada in vivo. As, tras la aplicacin tpica de
crema de cido azelaico al 20% durante 3 meses en piel normal, se observan cambios ultraestructurales distintos en las clulas epidrmicas: los queratinocitos presentan hinchazn mitocondrial y prdida de la cresta y la
matriz granular a pesar de conservar la membrana mitocondrial, un ncleo
irregular con un retculo endoplsmico rugoso agrandado y perinuclear y
tonofilamentos y grnulos de queratohialina reducidos en nmero y tamao (27).
En contraste no se observan cambios ultraestructurales significativos
en los melanocitos epidrmicos tras 2 meses de tratamiento tpico con crema de cido azelaico al 15% en piel normal de cobaya (30), lo que coincide
con la falta de despigmentacin producida por el cido azelaico en piel
normal.
Mecanismo de accin
Los mecanismos exactos por los cuales el cido azelaico es beneficioso
en el tratamiento del acn son desconocidos; sin embargo, investigaciones
recientes apuntan a que el frmaco produce un efecto inhibidor sobre la
oxidorreductasa celular, las actividades de los radicales libres de oxgeno y
la sntesis nuclear de ADN.
Los estudios bioqumicos y morfolgicos parecen indicar que el cido
azelaico es responsable de un efecto antiacn mediado por su efecto antimicrobiano frente a grmenes habituales en el acn como el P. acnes y su
efecto inhibidor de la queratinizacin en la epidermis folicular. El papel
como inhibidor directo de la actividad de las glndulas sebceas es menos
importante. Tanto el efecto antimicrobiano como el queratoltico estn relacionados con la inhibicin de la sntesis proteica celular producida por el
frmaco.
La reduccin de las lesiones no inflamatorias del acn, por tanto, se relacionaran con su efecto modulador de la queratinizacin anormal del infundbulo folicular. Por otro lado, la disminucin de las lesiones inflamatorias del acn estaran debidas al efecto antimicrobiano (31).
Efectividad en el tratamiento del acn
La efectividad teraputica de la crema de cido azelaico al 20% en el
tratamiento del acn ha sido evaluada en mltiples ocasiones en estudios
controlados a gran escala y a medio plazo (3 a 6 meses), y se han realizado
103
ACN
comparaciones de eficacia frente a placebo, tretinona, perxido de benzoilo, eritromicina y tetraciclinas.

Efecto frente a placebo
La aplicacin tpica diaria de una crema de cido azelaico al 20% durante un periodo de 3 meses se ha mostrado claramente ms efectiva que el
placebo en el tratamiento de lesiones inflamatorias y no inflamatorias, y
tanto para acn medio-moderado (31) como papulopustuloso (32).
Comparacin con tratamientos previos
Bajo condiciones controladas, la aplicacin tpica de la crema de cido
azelaico al 20% dos veces al da durante 5 a 6 meses tuvo una eficacia comparable a la del gel tpico de perxido de benzoilo al 5%, la crema de tretinona al 0,05%, la crema de eritromicina al 2% y las tetraciclinas orales a
dosis de 0,5 a 1 g/da en pacientes con acn comedoniano, papulopustuloso o noduloqustico.
Se ha obtenido una respuesta clnica de buena a excelente (mayor del
50% de mejora) en el 65% al 85% de los pacientes tratados con acn comedoniano o medio-moderado, tanto con cido azelaico como con los
agentes previos (10).
En acn con lesiones inflamatorias ms severas se ha obtenido mejora
de buena a excelente en el 62% de los tratados con cido azelaico tpico, y
en el 61% de los tratados con tetraciclinas orales tras 6 meses de tratamiento (33).
El tiempo en que tardaron en mejorar estas lesiones fue similar para el
cido azelaico, la tretinona, la eritromicina y la tetracilina oral, teniendo lugar la disminucin ms importante durante los primeros 4 meses de tratamiento (10).
El perxido de benzoilo, sin embargo, fue ms rpido en la reduccin
inicial de las lesiones papulopustulosas, ocurriendo ya en el primer mes de
tratamiento (34). Por otro lado, el acn moderado de afectacin exclusivamente facial obtuvo respuestas similares con el tratamiento con cido azelaico y tetraciclinas orales, pero cuando se afectaban otras reas (pecho y espalda) la mejora del acn era significativamente mayor con las tetraciclinas
orales con 4 a 6 meses de tratamiento (22).
Un estudio comparativo demostr que la crema tpica de cido azelaico al 20% era significativamente menos efectiva que la isotretinona oral a
dosis de 0,5 a 1,0 mg/kg/da en el tratamiento del acn conglobata (35). El
cido azelaico produce una reduccin menor en la cantidad de lesiones tras
el periodo de tratamiento de 6 meses en comparacin con la isotretinona
104
(del 69% frente al 100%), y una proporcin ms baja de pacientes que se

aplicaban cido azelaico experimentaron una mejora clnica de buena a excelente en comparacin con la isotretinona (33% frente al 91%).
Dosis y administracin
El cido azelaico slo est disponible en la actualidad en formas de aplicacin tpica. Se recomienda su uso en forma de crema de cido azelaico al
20%. Inicialmente se aplicar una vez al da todos los das durante una semana, y luego se pasar a dos aplicaciones diarias como tratamiento de
mantenimiento por un periodo mnimo de 2 a 3 meses.
La crema deber aplicarse bien hasta que se absorba por completo, mediante un masaje suave que durar de 2 a 3 minutos. Es importante la
formulacin, ya que sta puede modificar el grado de absorcin percutnea
del frmaco.
Efectos secundarios
La aplicacin tpica de cido azelaico al 15% o al 20% es bien tolerada por la piel humana, y no induce sensibilizacin de contacto o reacciones
de fototoxicidad. Tampoco produce efectos sistmicos.
Los efectos adversos ms frecuentes son del tipo de eritemas moderados transitorios e irritacin cutnea caracterizada por prurito, descamacin
y sensacin de quemazn. Estos sntomas aparecen en el 5-10% de los pacientes y generalmente desaparecen tras 2 a 4 semanas de tratamiento (35).
Muchas veces se asocian a aplicaciones de un exceso de crema o maniobras
intempestivas (36).
En comparacin con los otros agentes antiacn, el cido azelaico es
muy bien tolerado, los efectos secundarios se ven con la mitad de frecuencia que con la tretinona al 0,05% (32), y en menos casos que con el perxido de benzoilo al 5% (34).
Valor teraputico del cido azelaico
La crema tpica de cido azelaico al 20% es tan efectiva como la tretinona tpica al 0,05%, el perxido de benzoilo al 5%, la eritromicina
al 2% y la tetraciclina oral (0,5-1 mg/da). Consigue la reduccin de las lesiones en el acn comedoniano, papulopustuloso y noduloqustico. Sin
embargo, es menos efectivo que el tratamiento oral con isotretinona (0,51 mg/kg/da).
105
ACN
Sus efectos secundarios cutneos son mnimos, y los sistmicos inexistentes, lo cual le da una ventaja sobre los agentes previos en el control de los
cuadros muy crnicos. El cido azelaico est exento de todos los principales efectos secundarios de las dems sustancias como la sensibilizacin por
contacto debida al perxido de benzoilo, la resistencia antibitica con las tetraciclinas orales, la teratogenicidad y los efectos secundarios mucocutneos
de la isotretinona y los desequilibrios hormonales secundarios a tratamientos con agentes antiandrognicos como el acetato de ciproterona.
El cido azelaico puede usarse con toda seguridad durante largos periodos de tiempo, por lo cual su principal indicacin ser el acn comedoniano e inflamatorio de medio a moderado, as como en tratamientos repetidos de mantenimiento de las recurrencias (5). Para el manejo de formas
ms severas, noduloqusticas o acn conglobata ser necesario asociar otro
agente oral (antibiticos o isotretinona). Puede ser tratamiento a asociar
con tratamiento hormonal y antibiticos orales para formas moderadas-severas de acn (37).
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108
El cido gliclico
y los alfa-hidroxicidos
en el tratamiento del acn
Jos M. Fernndez Vozmediano y Jos C. Armario Hita
Introduccin
El cido gliclico y los alfa-hidroxicidos se han introducido recientemente como nuevos agentes teraputicos en las formas de acn leve y
moderado. Se han llegado a proponer como una alternativa eficaz al tratamiento tpico con retinoides. Sin embargo, aunque existen varias publicaciones que avalan su utilidad, todava no existen ensayos clnicos controlados que confirmen esta hiptesis y la mayor parte de los estudios que se han
realizado con estas sustancias se refieren a sus efectos favorecedores en el
tratamiento del fotoenvejecimiento.
En este captulo trataremos de reunir la informacin que disponemos
acerca del mecanismo de accin, efectos y reacciones adversas del cido gliclico en el tratamiento tpico del acn y haremos referencia a la creciente
polmica que ha ido surgiendo acerca de su utilidad en esta patologa.
Efecto de los AHA y AAA sobre la cohesin epidrmica
Los alfa-hidroxicidos constituyen un grupo especial de cidos orgnicos que se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza debido a
su papel en el ciclo de los carbohidratos, as como en otras vas metablicas. Podemos encontrar componentes de este grupo en alimentos naturales
como el cido gliclico (caa de azcar), cido lctico (leche agria), cido
mlico (manzanas), cido ctrico (frutas ctricas) y cido tartrico (uvas).
Otros tienen cierto papel biolgico mal definido. Desde hace mucho se utilizan como medicamentos (cido mandlico, benzlico y glucnico), ya sea
como cidos libres, sales u otras formas.
Van Scott y Yu (1) introdujeron los AHA en teraputica por primera
vez para corregir trastornos de la queratinizacin del tipo de la hiperqueratosis al actuar sobre la cohesin de los corneocitos, por lo que podran ser
efectivos en la ictiosis.
A partir de estos estudios se ha observado que el efecto de la desagregacin corneoctica producido por los AHA no se produce en los niveles
109
ACN
altos y maduros del estrato crneo, como ocurre en otros agentes catalogados como queratolticos, sino que tiene lugar en los niveles ms bajos, en
las capas recin formadas del estrato crneo.
Por otro lado, los AHA producen un adelgazamiento del estrato crneo mejorando el aspecto cosmtico de la piel y la flexibilidad cutnea, ya
que un estrato crneo delgado se arruga ms fcilmente, sin fragmentarse ni
fisurarse, en comparacin con uno ms grueso. Esto se relaciona con el estado de hidratacin de la capa crnea, teniendo especial importancia en los
estados de piel deshidratada o piel alipdica.
Ditre (2) estudi los efectos de la aplicacin de AHA desde el punto de
vista histolgico y ultraestructural. Los estudios histolgicos han demostrado que en la epidermis se produce un adelgazamiento significativo, con
reversin de la atipia celular, dispersin de la pigmentacin de los melanocitos y vuelta al patrn de distribucin normal. Los estudios ultraestructurales han permitido observar que los queratinocitos epidrmicos basales
presentan ncleos ms uniformes, con menor alteracin de los tonofilamentos intracitoplasmticos que se disponen de una forma ms perinuclear y la formacin de microvellosidades. Sin embargo, este estudio ha sido
criticado en su metodologa y en sus resultados por Whitmore (3), que no
le concede credibilidad alguna.
La disminucin de la cohesin epidrmica que producen los AHA en
las capas ms bajas del estrato crneo se cree que se debe a la inhibicin de
las enzimas relacionadas con la formacin de enlaces inicos. Podra ser que
los AHA compitiesen con sulfatos y fosfatos en las reacciones de la sulfatotransferasa, fosfotransferasa o cinasas que estn implicadas en la formacin de mucopolisacridos, glucoprotenas, esteroles y fosfolpidos sulfatados y fosforilados. Esta interferencia dar lugar a que en la cara externa de
los corneocitos exista una menor cantidad de grupos sulfatos y fosfatos
electronegativos, con la consecuente disminucin de la fuerza de cohesin
epidrmica.
Hasta ahora se sabe que ciertos AHA inhiben actividades enzimticas
de fosfotransferasa y cinasas. As, Salas en 1965 describi cmo el cido ctrico inhiba de forma significativa la glucosa-6-fosfotransferasa y la actividad de la fructocinasa (4).
Por otro lado, los AHA, por s mismos, son sustratos que aceptan fosfatos para formar AHA fosforilados en ciertas vas metablicas. Ichihara (5) describi la fosforilacin del cido glicrico a cido 2-fosfoglicrico
por la glicerato-cinasa. Por tanto, con lo que se sabe hasta el momento se
cree que los AHA actan disminuyendo la cohesin de los corneocitos al
interferir con la formacin de enlaces inicos y que esta accin est mediada, al interferir con las funciones de enzimas que forman enlaces OS y
OP, con enlaces de sulfatos y fosfatos respectivamente. Se podra aceptar
110
EL CIDO GLICLICO Y LOS ALFA-HIDROXICIDOS EN EL TRATAMIENTO DEL ACN
que los AHA produzcan la disminucin de la cohesin corneoctica mediante la inhibicin de la biosntesis de mucopolisacridos, glucoprotenas,
esteroles y fosfolpidos sulfatados y fosforilados en la superficie celular al
inhibir la accin enzimtica de la sulfotransferasa y la fosfotransferasa o
cinasa.
Recientemente se ha propuesto que los antagonistas de los AHA sean
los AAA, molculas que se forman por la va de la acetilacin del grupo
alfa-hidroxi de los AHA, lo que se ha intentado comprobar mediante un estudio de aplicacin tpica de AAA que produjo signos clnicos e histolgicos de hiperqueratinizacin tanto en animales de experimentacin como en
humanos. Al aumentar la cohesin entre los corneocitos estos efectos eran
los opuestos a los producidos por los AHA. Entre los productos ms activos se encuentra el alfa-acetil-mandlico (AAMA) y el alfa-acetil-benzlico
(AABA). Sin embargo, los mecanismos ntimos de produccin de estos
efectos se desconocen en la actualidad, aunque parecen relacionados con los
enlaces inicos.
Se podra suponer que los AAA tuviesen importancia en la patognesis
de la queratinizacin y podra ocurrir que los AAA se produjesen en exceso, a nivel local, en las unidades pilosebceas que tuviesen la capacidad de
responder de forma especialmente intensa, causando la hiperqueratinizacin intrafolicular y, como consecuencia, se producira la creacin del comedn, que es la lesin primitiva del acn.
Tambin podra ocurrir que los AAA fueran queratognicos de por s,
una propiedad positiva e independiente de los AHA. De hecho, investigaciones de Van Scott parecen probar que el uso tpico de AAA al 5% en vaselina mejora la descamacin labial y la descamacin excesiva de los pulpejos de los dedos de los pacientes en tratamiento sistmico con 13-cisretinoico.
El cido gliclico en el tratamiento del acn

y otras posibles indicaciones
El cido gliclico es un AHA que se constituye como un derivado de
la molcula inicial del cido actico, en forma de cido hidroxiactico.
Desde que en 1974 Van Scott (6) llam la atencin sobre la efectividad
de los AHA en el tratamiento de la ictiosis se ha producido un incremento
exponencial de su uso.
Las investigaciones parecen mostrar que su efectividad se debe a un
efecto de normalizacin de la queratinizacin, y recientemente Van Scott (7)
ha descrito el adelgazamiento de la epidermis y Bernetein (8) el aumento de
glicosaminoglicanos drmicos.
111
ACN
Su efectividad ha sido propuesta por Van Scott (9) y Moy (10) para el
tratamiento de los cambios relacionados con el envejecimiento. Sin embargo, el primer estudio randomizado y controlado de AHA se realiz en 1996
por Ditre (2) para el tratamiento del fotoenvejecimiento y refera encontrar
una discreta mejora en dorso de antebrazos de 17 pacientes tras dos aplicaciones al da durante 6 das de una crema con una concentracin del 25%
de cido lctico y gliclico o ctrico, en relacin con un control que slo se
aplic al vehculo. En el estudio histolgico deca haber observado un adelgazamiento dermoepidrmico y un aumento de los depsitos drmicos de
mucopolisacridos, colgeno y fibras elsticas subyacentes a los cambios
clnicos. Sin embargo, ya nos hemos referido a la polmica desatada por
este artculo.
Se ha propuesto su uso en diversas dermatosis, incluyendo ictiosis, xerosis o piel seca y desrdenes que se asocien con la hiperqueratinizacin
del epitelio folicular. Hay estudios recientes que han comunicado que a altas concentraciones los AHA pueden producir epidermlisis, por lo que se
ha propuesto incluir entre sus indicaciones el tratamiento de queratosis seborreicas, queratosis actnicas y verrugas, procesos que estn relacionados
de alguna manera con la hiperplasia epidrmica y la retencin del estrato
crneo.
Para el tratamiento de los comedones del acn se prefieren las cremas a
vehculos en forma de lquido o gel. Las concentraciones de los AHA pueden variar del 5% al 10%, dependiendo de la tolerancia de la piel. En parte
a causa de su mayor efectividad, algunos autores prefieren cido gliclico,
mandlico y benzlico. Se ha propuesto que se formule en un vehculo consistente, en una frmula a base de agua, etanol y propilenglicol en proporcin 4:2:2. La frecuencia de aplicacin variar segn el grado de mejora y
los signos de irritacin que se presenten, aunque en la mayora de los casos
se propone dos aplicaciones diarias. Los comedones mejoran en un plazo
de 3 meses. Despus de la mejora se deben continuar las aplicaciones a dosis suficientes para mantener libres de obstruccin los orificios foliculares.
El mecanismo de accin del cido gliclico en el tratamiento del acn se
basa en su capacidad de producir una epidermlisis profunda mediante altas
concentraciones del cido, del 50% al 70%, en ppulas y pstulas, segn Murad (11) y Brody (12). Pero adems est el potencial de correccin de la hiperqueratinizacin que haba sido publicado por Van Scott (13) y Murad (11).
Dado que tanto los alfa-hidroxicidos como los cidos frutales son eficaces en distintos procesos que se caracterizan por una queratinizacin
anormal, como es el caso del acn, se ha realizado un estudio a doble ciego
con 150 pacientes afectos de acn leve y moderado y se compar la efectividad de la gluconolactona alfa-hidroxicido al 14% en solucin, con una
locin con perxido de benzoilo al 5%. Los resultados de este estudio po112
nen de manifiesto que ambos productos mejoran de forma significativa las

lesiones ocasionadas por el acn (14).
Los efectos de la utilizacin a largo plazo del cido gliclico determina
un aumento de la sntesis de colgeno drmico, as como de la concentracin drmica de mucopolisacridos y fibras elsticas (15), y el uso crnico
del cido gliclico determina la correccin del engrosamiento epidrmico
sin cicatrices y mejora la textura cutnea. Sin embargo, todas estas hiptesis necesitan ser comprobadas de forma rigurosa y definitiva mediante un
ensayo clnico randomizado, controlado y a doble ciego.
Wang (16) ha realizado un estudio en 40 pacientes asiticas con acn leve
o moderado y refiere encontrar cierto empeoramiento del aspecto del paciente al inicio del tratamiento, que justifica por la eliminacin del contenido de los comedones (17) y llama la atencin sobre la mejora de las lesiones
hiperpigmentadas, posiblemente por la epidermlisis de la piel melantica y
la reepitelizacin por un tegumento sin estas alteraciones o bien por efecto
directo del cido gliclico, como ha sido propuesto para el cido ascrbico
por Moy (18). Los pacientes con quistes o cicatrices no son buenos candidatos para esta terapia y, sin embargo, se observa mejora del fotoenvejecimiento y de la textura cutnea tras la aplicacin del tratamiento.
Los efectos secundarios que se han descrito en el tratamiento del cido
gliclico han sido escasos, pero varan desde una hiperpigmentacin postinflamatoria, que en algunos casos puede ser permanente, y erupciones eritematosas irritativas, hasta sobreinfecciones, en especial por herpes simple,
entre las ms frecuentes (16).
En cuanto a su efecto sobre la funcin barrera cutnea, Berardesca (19)
ha publicado un estudio en el que concluye que el tratamiento con AHA
produce una mejora de la reactividad de la barrera con una resistencia
aumentada a la irritacin cutnea inducida por lauril sulfato sdico, por lo
que lo ha propuesto como tratamiento preventivo para la dermatitis de
contacto y enfermedades cutneas asociadas a la alteracin de la barrera cutnea, aunque este efecto todava no ha sido confirmado mediante un ensayo clnico controlado.
Por ltimo, cabe destacar el reciente artculo de Spellman de 1998 (20),
en el que refiere haber observado que la asociacin de cido gliclico y cido azelaico permite obtener un buen resultado de las lesiones acneicas, con
menor nmero de efectos colaterales indeseables, posiblemente porque el
cido gliclico posibilita la mejor penetracin del cido azelaico a travs de
la epidermis.
El cido gliclico est siendo utilizado en la actualidad en mltiples
preparaciones cosmticas (4-10%) para tratamiento de ictiosis y trastornos
derivados, as como para el tratamiento del fotoenvejecimiento, y est siendo ampliamente difundido para su uso en otro gran nmero de patologas
113
ACN
que se relacionen con una alteracin de la queratinizacin y dentro de ellas

en el tratamiento del acn (21), en el que algunos autores quieren ver a un
posible sustituto de los retinoides.
El cido gliclico ha tenido un amplio eco entre los dermatlogos, en
especial los que no tenan prctica previa en peeling de otros tipos y por su
fcil adquisicin, a veces gratuita (obsequio de las casas comerciales), se est
empleando en gran cantidad de gabinetes de esttica, pero en nuestra experiencia hemos tenido escasos resultados positivos. Desde nuestro punto de
vista, coincidimos con Guzzo (22) cuando afirma que los tratamientos basados exclusivamente en cido gliclico no estn suficientemente probados
y se carece de estudios bien randomizados, controles a doble ciego, que den
seguridad de su eficacia, eficiencia y seguridad. Adems, gran parte de las
publicaciones estn incursas dentro de los que podramos llamar conflictos de intereses, ya que estn realizadas por autores con implicaciones econmicas en los laboratorios fabricantes de lneas de productos formulados
a base de cido gliclico o alfa-hidroxicidos.
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115
Antibioterapia tpica
y oral en el acn
Enrique Gargallo Santa-Eulalia
Desde 1951, cuando Andrews y Domokos describieron por primera

vez el empleo de la tetraciclina y estrgenos en el tratamiento del acn vulgar, se han estudiado diversos antibiticos eficaces para el tratamiento de
dicha enfermedad.
La utilizacin de antibiticos por va oral a largo plazo y la posibilidad
de resistencias cada vez ms comunes en nuestros tiempos, por el uso inadecuado de los antibiticos, hace que no estn exentos de efectos secundarios, por lo que se imponen ciertas limitaciones a su uso.
Lo anterior hizo que se comenzara a utilizar antibiticos tpicos, que
presentan como ventajas su escasa resistencia a nivel sistmico y que su
aplicacin se limite a la zona afectada, respetando las zonas no afectadas. Se
han realizado estudios con el fin de determinar los antibiticos tpicos ms
efectivos, cules son las concentraciones ms adecuadas y los mejores excipientes para facilitar su penetracin y minimizar los problemas irritativos
ocasionados por su uso.
Krause, en 1968, demostr la reduccin de los niveles de cidos grasos libres en la superficie cutnea tras la aplicacin tpica de tetraciclina. Fulton y Pablo, en 1974, a la vez demostraron la efectividad de
la eritromicina tpica, y en 1976 Resh y Stoughton la de la clindamicina
tpica.
El tratamiento con antibiticos tpicos durante perodos largos de
tiempo, hace que aparezcan bacterias resistentes al Propionibacterium acnes, conllevando a la disminucin de su eficacia y al desarrollo de bacterias
resistentes de la flora bacteriana, comprometindose el tratamiento de infecciones sistmicas graves por estas bacterias.
Crawford y cols. observaron que la incidencia de cepas resistentes al
Propionibacterium acnes en pacientes tratados con eritromicina y clindamicina tpica era de un 20% de los enfermos tratados durante 2-12 meses. Cuando se haca resistente a uno tambin lo haca con respecto al
otro, desapareciendo esta resistencia al cabo de 1 o 2 meses de dejar el
tratamiento. Otros autores han comprobado la resistencia cruzada de la
eritromicina tpica con la tetraciclina por va oral. Para evitar este efec117
ACN
to se ha propuesto la utilizacin del antibitico junto al perxido de

benzoilo.
Algunos trabajos demuestran que la eritromicina y la clindamicina pueden originar cepas resistentes de Staphylococcus epidermidis, produciendo
por s mismo infecciones sistmicas en pacientes imnunodeprimidos o con
prtesis quirrgicas y transferir dicha resistencia al Staphylococcus aureus.
Los antibiticos orales ms utilizados en nuestro pas son las tetraciclinas y derivados (minociclina, doxiciclina, demeclociclina, oxitetraciclina),
los macrlidos (eritromicina, josamicina, midecamicina, roxitromicina) y
los lincosnidos (clindamicina y lincomicina).
Tetraciclinas y derivados
Las tetraciclinas y derivados son antibiticos bacteristaticos que inhiben los procesos de sntesis de protenas en la bacteria. Desde el punto de
vista microbiolgico todas las tetraciclinas pueden considerarse equivalentes; las diferencias son de tipo farmacocintico.
Las tetraciclinas ms antiguas clortetraciclinas, tetraciclinas y oxitetraciclinas tienen una semivida biolgica de unas 6-10 horas y precisan por lo
general de tres a cuatro tomas diarias, mientras que las dems tienen una semivida de 12-18 horas y permiten una administracin de dos a tres veces
al da.
La doxiciclina puede ser administrada una sola vez al da, y a pesar de
que las diferencias no son muy significativas, en caso de tratamientos de larga duracin puede facilitar el cumplimiento de la prescripcin, por la comodidad de la toma.
La doxiciclina y la minociclina se inactivan en el hgado y se eliminan
por heces. Las restantes se eliminan inalteradas por el rin y estn contraindicadas en casos de insuficiencia renal, por el riesgo de acumulacin y
posible agravamiento de la insuficiencia.
La doxiciclina es probablemente el mejor antibitico del grupo, teniendo en cuenta que se absorbe por va oral en ms del 90% y se puede administrar en una o dos tomas diarias, pudiendo utilizarse sin grandes problemas en casos de insuficiencia renal.
La clortetraciclina se inactiva en el organismo antes de eliminarse, pero
no debe ser usada en insuficiencia renal, porque puede agravar el cuadro.
La minociclina tiene efectos secundarios muy parecidos y un espectro
de accin amplio, pero tiene una incidencia algo ms elevada de efectos secundarios de tipo mareos, ataxia, vrtigos
La demeclociclina no tiene ninguna ventaja especial y presenta la mayor incidencia de reacciones de fotosensibilizacin de todas las tetraciclinas. Debera evitarse su uso en verano y en regiones soleadas.
118
ANTIBIOTERAPIA TPICA Y ORAL EN EL ACN
Macrlidos y lincosnidos
Los macrlidos y lincosnidos son dos grupos de antibiticos de estructura qumica diferente, pero con muchas similitudes en su accin.
Son antibiticos bacteriostticos (bactericidas a dosis altas) que se unen
a la fraccin ribosmica 50S, impidiendo la sntesis de protenas bacterianas. El espectro antibacteriano se parece mucho al de la bencilpenicilina, es
decir, son activos frente a gram +, aunque hay algunos que tambin son sensibles a algunos gram .
Hay resistencia cruzada al menos parcial. Las bacterias resistentes a eritromicina pueden ser sensibles a otro macrlido o a la clindamicina, pero
las que muestran resistencia a macrlidos alternativos o a la clindamicina,
por lo general, son refractarias a eritromicina.
Macrlidos
La eritromicina fue el primer macrlido descubierto, es el ms utilizado y el que sirve de patrn para comparar a los dems. Los inconvenientes
de la eritromicina son la necesidad de cuatro tomas al da y a la rpida inactivacin en el medio cido del estmago. La forma tradicional de resolver
este ltimo problema es administrarla en forma de steres y sales, menos
susceptibles de ataque por el cido.
El estearato y el etilsuccinato son parcialmente sensibles a la inactivacin cida y es conveniente administrarlos al menos una hora antes de las
comidas para conseguir mejor absorcin. El estolato es mucho ms resistente a la inactivacin y su accin es independiente del contenido gstrico,
pero tiene el inconveniente de producir en raros casos ictericia colesttica
reversible.
El desarrollo de los macrlidos se ha orientado a conseguir derivados con mejor estabilidad en medio cido, mejor farmacocintica, mejor
tolerancia gstrica y naturalmente mayor espectro y actividad antibacteriana.
Los sucesivos macrlidos han mejorado parcialmente la farmacocintica de la eritromicina, pero la accin antibacteriana sigue siendo muy parecida. Slo recientemente han aparecido diferencias dignas de mencin.
Si hubiese que buscar un sustituto general a la eritromicina, la claritromicina sera posiblemente la mejor eleccin. Bien documentada con dos tomas diarias, estable en medio cido, relativamente buena tolerancia gstrica, accin antibitica igual o superior a la eritromicina en casi todas las
especies sensibles a macrlidos y con actividad en grmenes que usualmente responden mal a aqulla. Con todo, las mejoras sobre la eritromicina
desde el punto de vista prctico son bastante escasas.
119
ACN
Lincosnidos
La clindamicina tiene mejor absorcin oral, mayor eficacia y menos
efectos adversos que la lincomicina, y es claramente el medicamento de
eleccin. De todas formas, pese a ser medicamentos muy usados en Espaa, la mayora de los autores consideran que estos antibiticos no tienen
demasiada aplicacin por ser su espectro superponible a los macrlidos y
otros frmacos que no tienen riesgo de colitis pseudomembranosa.
Mecanismo de accin
Los antibiticos ejercen su mayor efecto en las formas inflamatorias a
travs de su accin bacteriosttica o bactericida sobre el Propionibacterium
acnes, produciendo su inhibicin o destruccin.
Algunos trabajos nos indican que el Propionibacterium acnes tiene un
papel en la comedognesis, por ello pacientes en tratamiento antibitico
muestran una reduccin en la formacin de nuevos comedones. Se ha observado mediante ultramicroscopia que existen un gran nmero de Propionibacterium acnes en la luz de los folculos sebceos adyacentes a los sitios
de queratinizacion anormal, y Kligman en un trabajo constat que extractos de suspensin de Propionibacterium acnes son comedognicos en la
oreja del conejo. A pesar de ello, otros autores discrepan de lo anterior, por
lo que deberemos esperar a nuevas investigaciones.
Aunque las causas de la comedognesis en las paredes del folculo permanecen desconocidas, Plewig y Kligman, en el acn inflamatorio, sugieren
que la quimiotaxis de los polimorfonucleares hacia el comedn es el primer
paso hacia las lesiones inflamatorias.
Las exoenzimas producidas por Propionibacterium acnes son la lipasa,
hialuronidasa, proteasa, neuraminidasa y condroitinsulfatasa, que actan en
el desarrollo de la respuesta inflamatoria.
Los estudios de Webster nos indican que el Propionibacterium acnes es
capaz de inducir la liberacin de hidrolasa lisosomal, por lo que los leucocitos polimorfonucleares pueden contribuir a la ruptura de la pared folicular y a la iniciacin de la respuesta inflamatoria.
El clorhidrato de tetraciclina, la eritromicina base y clorhidrato de clindamicina producen una disminucin en la respuesta quimiotctica de los leucocitos; pudiendo ser un mecanismo adicional, por lo que tanto los antibiticos orales y tpicos son efectivos en el tratamiento del acn inflamatorio.
Ningn antibitico tiene efecto en la tasa de produccin o composicin
del sebo. Al actuar sobre el Propionibacterium acnes disminuye la produccin de lipasa y de cidos grasos, incrementando los triglicridos.
De las diversas formas de llegada del antibitico oral a los folculos, parece que predomina la que se produce a travs de los vasos sanguneos dr120
micos que difunden por el epitelio folicular y as penetra en el folculo sebceo. Si el antibitico es liposoluble a travs de la glndula sebcea podra
acceder al folculo.
Los trabajos que investigan la efectividad de un antibitico tpico se
basan en:
a) La demostracin de la accin antibacteriana sobre el Propionibacterium acnes mediante:
Mtodos directos de recuento de grmenes en superficie o cultivo
de comedones. Mientras que en la clindamicina los resultados han
sido claros, no ocurre lo mismo con la eritromicina y las tetraciclinas y es probable que se deba a que son bacteriostticos y en el
comedn, inhiben al Propionibacterium acnes, pero no lo destruyen, con lo que en el cultivo el antibitico se diluye, multiplicndose las bacterias de nuevo.
Mtodos indirectos midiendo los niveles de cidos grasos libres
de la superficie cutnea que depende directamente del metabolismo del Propionibacterium acnes. Se ha demostrado la reduccin
de los niveles de los cidos grasos libres tras el tratamiento tpico
con eritromicina, clindamicina y tetraciclina.
b) Estudios clnicos a doble ciego, observando en un grupo de enfermos la mejora de las lesiones no inflamatorias (comedones), e inflamatorias tras 8 o 12 semanas de tratamiento y tras comprobar los
posibles efectos secundarios.
Se ha observado que la eritromicina y demeclociclina tpicas disminuyen el eritema y las pstulas inducidas por el yoduro potsico.
Antibiticos tpicos
Los antibiticos tpicos estn indicados en el acn con predominio de
lesiones inflamatorias y pustulosas, clasificado generalmente como de tipo
leve o moderado. Por lo general, se aplican dos veces al da.
En nuestro pas actualmente se emplean la clindamicina, eritromicina y
minociclina; otros antibiticos que se han estudiado como el cloranfenicol,
minociclina, kanamicina, neomicina, tobramicina, penicilina y rifampicinas
han sido descartados; la lincomicina, que en un principio se utiliz, se comprob que puede provocar mayor nmero de comedones.
Se emplean al 1% la clindamicina en forma de solucin hidroalcohlica y gel; eritromicina en forma de solucin al 1%, 1,5% y al 2%, en gel al
2% y al 3%, y al 3% en pomada; la meclociclina al 1% en forma de crema.
La clindamicina parece que acta ms sobre las lesiones inflamatorias,
mientras que la eritromicina acta ms sobre los comedones.
121
ACN
El 70% de los pacientes mejoraron de sus lesiones tanto pstulas como

ppulas, e incluso disminuy el nmero de comedones; sin embargo, no
hubo modificacin en ndulos y quistes. Al principio de la segunda semana de tratamiento comienza apreciarse la mejora, obtenindose la mxima
respuesta entre la 6-8 semana.
La eficacia de la clindamicina al 1% y la eritromicina al 1,5% en solucin es similar al perxido de benzoilo al 5% en gel, y de igual forma la
clindamicina al 1% y la tretinona al 0,025%, pero se ha observado mediante diversos estudios que el perxido de benzoilo y la tretinona son ms
eficaces con respecto a los comedones. La tetraciclina en dosis de 500 mg/
da presenta una eficacia similar a la clindamicina al 1%, eritromicina al
1,5% o la meclociclina al 1%.
Cada vez con ms frecuencia se asocian varios frmacos, por lo que los
numerosos estudios nos demuestran la mayor efectividad de la combinacin de antibiticos tpicos con perxido de benzoilo o tretinona, siendo
la irritacin menor si se aplican juntos que por separado. Este sinergismo
puede ser debido a que la accin queratoltica del perxido de benzoilo y la
tretinona facilitan la penetracin del antibitico en el folculo. Adems, en
el caso del perxido puede sumarse su accin antibacteriana haciendo ms
difcil la aparicin de resistencias del Propionibacterium acnes. La clindamicina y la eritromicina no deben utilizarse simultneamente, debido al antagonismo in vitro que se ha observado.
Tanto la tetraciclina como la demeclociclina no deben utilizarse durante el
embarazo, mientras que la clindamicina se ha utilizado durante el ltimo trimestre del embarazo, tanto en forma oral como intravenosa, no presentando
problemas secundarios ni aumento de riesgo de colitis pseudomembranosa.
Aunque se han prescrito numerosas pomadas y cremas que contenan
otros antibiticos, corticoides o combinacin de ambos, lejos de mejorar la
afeccin pueden empeorarla, provocando sensibilizaciones, acns esteroideos y cosmticos.
Tetraciclina tpica
Fue el primer antibitico utilizado en forma de solucin hidroalcohlica al 0,5%, a la que se aadi dimetilsulfxido para facilitar la penetracin
en los folculos. La efectividad en comparacin con los otros antibiticos
tpicos es menor, como se ha comprobado en diversos estudios.
Los efectos secundarios, aunque poco importantes, son mal aceptados,
produce escozor tras la aplicacin, coloracin amarillenta en la cara y fluorescencia con la luz ultravioleta. En algunos casos se ha descrito eczema de
contacto. La sensibilizacin al igual que la clindamicina y la eritromicina es
excepcional.
122
Clindamicina tpica
Se utiliza tanto en forma de clorhidrato como de fosfato, pero slo se
ha comercializado esta ltima forma. Stoughton observ que era el nico
antibitico que esterilizaba el folculo. En estudios comparativos se ha
mostrado tan eficaz como las tetraciclinas orales, el perxido de benzoilo, el cido retinoico o la eritromicina, y ms eficaz que la tetraciclina
tpica.
Se utiliza como excipiente el dimetilsufxido o N-metil-2-pirrolida
porque facilitan la absorcin percutnea. La tolerancia es excelente, si bien
en algunos pacientes puede producir alguna irritacin debido sobre todo al
excipiente, ms en solucin hidroalcohlica que en la emulsin o el gel.
Aunque se ha descrito algn caso de alergia de contacto, la sensibilizacin
es muy rara.
Se han descrito dos casos de colitis pseudomembranosa, en uno se utiliz en combinacin con el perxido de benzoilo y en el otro se utiliz en
forma de fosfato, por ello se ha estudiado su efecto sobre la flora intestinal,
sin que podamos en este momento tener una aclaracin suficiente. Siegle y
cols. aislaron Clostridium difficile en cuatro de los 19 pacientes tratados durante 8 semanas, y en ninguno de los 10 que formaban el grupo control, y
aunque no tuvieron diarrea, se demostr citotoxina clostridiana en dos de
los pacientes.
Eritromicina tpica
La eritromicina se utiliza a las concentraciones de 1,5%, 2% y 3% en
solucin hidroalcohlica, gel o crema. En Espaa se ha comercializado al
2% en solucin hidroalcohlica y en gel.
Thomas y cols. realizaron un estudio comparativo con la eritromicina
frente a clindamicina, no observndose diferencias entre ellas y obteniendo
una respuesta buena o excelente; en otro estudio realizado por Shalita en
1984 confirmaba lo anterior.
La tolerancia es buena, aunque en ocasiones puede producir eritema y
sequedad cutnea acompaada de descamacin y prurito, quiz con mayor
frecuencia que en la eritromicina, observndose que lo anterior est muy
relacionado con el excipiente hidroalcohlico.
Se han descrito casos de dermatitis alrgica de contacto; un caso de urticaria se inici a los 2 das del comienzo del tratamiento, pero el paciente
no complet el estudio.
Otros trabajos demuestran la utilidad de la combinacin con acetato de
zinc al 1-2%, siendo los resultados superiores a la eritromicina o clindamicina solas, lo que se cree se debe a la mayor penetracin en los comedones
y al propio efecto antiacneico del acetato de zinc.
123
ACN
Meclociclina tpica
El sulfosalicilato de meclociclina es un derivado de la oxitetraciclina
que presenta una mayor actividad sobre el Propionibacterium acnes que el
clorhidrato de tetraciclina. Se utiliza al 1% en forma de crema, siendo suficiente un par de aplicaciones al da.
Minimiza los efectos irritantes de las tetraciclinas tpicas, aunque la coloracin amarillenta de la piel y el olor desagradable hace que sea rechazada por algunos pacientes. Para Hjorth tiene actividad similar a 500 mg/da
de tetraciclina oral.
Antibiticos orales
Tetraciclinas orales
Las tetraciclinas producen la destruccin del Propionibacterium acnes y
disminuyen la concentracin de cidos grasos en los folculos sebceos.
Las tetraciclinas a una dosis de 250 mg tres o cuatro veces al da representan una eleccin barata, inocua y eficaz en la mayora de los casos. El ms
utilizado es el clorhidrato de tetraciclina en dosis de 250 a 1.000 mg diarios;
se aconseja 500 mg dos veces al da, para posteriormente disminuir a 500 mg/
da y 250 mg/da. La dosis inicial puede mantenerse durante varios meses.
Pueden transcurrir 3 o 4 semanas antes de que se observe una mejora.
Baer ha descrito buenos resultados en 27 de los 33 pacientes con acn a una
dosis de 1 g dos veces al da entre 4 y 15 meses. Los efectos secundarios fueron frecuentes pero triviales.
Es preferible su administracin una hora antes de las comidas, o dos
horas despus de la ingesta para favorecer la absorcin. Hay que tener en
cuenta que la combinacin con el hierro y el calcio hace reducir su absorcin en un 50%. Es recomendable no administrarla en mujeres que tomen
anticonceptivos orales.
Las molestias ms frecuentes son los sntomas gastrointestinales y la
tincin de los dientes en el desarrollo, lo que hace que no se recomiende en
nios menores de 10 aos o en embarazadas. En ocasiones puede provocar
vaginitis o escozor perianal en un 5% de los pacientes. Fox en 1976 describi que la toxicidad a las tetraciclinas se puede manifestar en forma de enfermedad multisistmica, y a veces puede tambin producirse fototoxicidad.
Un comit de la American Academy of Dermatology estableci que las
tetraciclinas son tan seguras como la eritromicina y que no debe realizarse
ningn parmetro de laboratorio durante su administracin; no obstante,
por el posible aumento de transaminasas y fosfatasas alcalinas, anemia neutropnica y eosinofilia, sera recomendable controlar estos parmetros; as,
Sauer no observ efectos nocivos en 325 pacientes que haban recibido te124
traciclinas durante 3 aos seguidos, a excepcin de una hiperbilirrubinemia

pasajera con ictericia leve. Tanzman slo observ cuatro casos de efectos
secundarios en los 70.297 pacientes que haban sido tratados.
Como efectos colaterales, adems, debemos mencionar la hipertensin
endocraneal y la diabetes inspida, esta ltima en relacin principalmente
con la demeclociclina y la doxiciclina.
Una complicacin poco frecuente es el desarrollo de foliculitis gram
negativas en pacientes con antibioterapia prolongada. Por lo general aparecen pstulas sobre una zona muy inflamatoria (Klebsiella) o bien ndulos
indoloros debido a Proteus. En ambos casos el tratamiento idneo se efecta con la ampicilina.
La hepatotoxicidad y la nefrotoxicidad son raras, as como las ulceraciones esofgicas evidenciadas por dolor y salivacin, siendo excepcional la
pancreatitis inducida por tetraciclinas.
Lane y Williamson en un estudio doble ciego realizado en 51 pacientes
observaron una respuesta positiva en un 73% de los casos. Por otro lado,
Womng y cols. en su estudio, donde unieron a los 250 mg de tetraciclinas
cuatro veces al da 600 mg de ibuprofeno, comprobaron que la asociacin
tena el doble de efectividad que si se daban los dos frmacos por separado,
por lo que preconizan que la unin a un antiinflamatorio no esteroideo
puede ser eficaz en casos en los cuales por circunstancias no se pueda utilizar la isotretinona.
Minociclina oral
La posologa de la minociclina es de 50 o 100 mg dos veces al da, y aunque puede ingerirse con alimentos, es preferible la ingestin media hora antes, afectndose menos con la presencia de leche y alimentos en comparacin con la tetraciclina debido al alto grado de absorcin proximal. Hubell
y cols., en un estudio aleatorio doble ciego, observaron que la administracin de 100 mg de minociclinia era superior a 500 mg de tetraciclina.
Los efectos colaterales son parecidos a todas las tetraciclinas; as se han
descrito alteraciones vestibulares del tipo ataxia, vrtigo y lipotimias. Este
efecto es debido a la liposolubilidad y penetracin en el sistema nervioso
central, y algunas estadsticas indican que aparece entre un 50-90% de los
pacientes. Estos sntomas desaparecen al cabo de 48 horas de la suspensin
del tratamiento.
Se han observado alteraciones pigmentarias pardas, pardo-negruzcas o
azul-grisceas tanto a nivel local en reas expuestas al sol o previa inflamacin, as como general. La exacta naturaleza del pigmento es variable y pudiera ser una mezcla de sustancias como hemosiderina y derivados metablicos de la minociclina. Acumulaciones similares han sido descritas en
125
ACN
dientes, huesos y tiroides. Estas alteraciones pigmentarias suelen desaparecer lentamente una vez que se ha suspendido la minociclina.
Eritromicina oral
Es el segundo antibitico de eleccin, se indica cuando existe intolerancia a las tetraciclinas o cuando no se obtiene una respuesta teraputica a
la dosis de 250 mg cuatro veces al da de tetraciclina.
Se prefiere la eritromicina base o el estearato por su tolerancia. Gammon y cols. utilizaron la eritromicina base 333 mg tres veces al da durante
4 semanas, y luego una vez al da durante 8 semanas, observando que era
tan eficaz como 500 mg de tetraciclina tres veces al da.
Cuando se administra de forma prolongada presenta en numerosos pacientes intolerancia gastrointestinal, riesgo de resistencia bacteriana y en raras ocasiones puede ocasionar pruritos vaginales; el estolato produce ictericia colesttica con ms frecuencia que las dems formas que comienza a los
10-20 das de tratamiento. Inicialmente suelen presentarse nuseas, vmitos
y dolores abdominales que se asemejan a los de colelitiasis aguda y poco
despus aparece la ictericia, que puede ir acompaada de fiebre, eosinofilia
y aumento de transaminasas.
El cuadro se resuelve a los pocos das de suspender el tratamiento, y se
piensa que es debido a la hipersensibilidad, por lo que no es recomendable
su uso en el tratamiento del acn. Es menos probable que la eritromicina interfiera en la accin de las pldoras contraceptivas si se compara con lo que
ocurre con las tetraciclinas.
Clindamicina oral
La dosis es de 150 mg tres veces al da al principio, y luego se ir reduciendo gradualmente cuando se controle el cuadro.
Es un antibitico excelente para el tratamiento del acn en su forma tpica, pero no es droga de eleccin en tratamiento por va oral debido a la
aparicin de casos de colitis pseudomembranosa, que han limitado su utilizacin. Comienza con una diarrea acuosa entre el cuarto y el noveno da del
inicio del tratamiento, con dolores espsticos abdominales, fiebre y leucocitosis, aparece mucus y sangre en heces. La sigmoidoscopia muestra lesiones de tipo pseudomembranoso en la mucosa del colon y recto. La diarrea
suele cesar espontneamente a las 1-2 semanas de suspender el tratamiento,
pero hay casos de colitis persistente que pueden llegar a ser mortales. El
pronstico de la colitis pseudomembranosa ha mejorado mucho con el descubrimiento, tras hallarse que es debida a una infeccin por Clostridium
difficile. Ello ha permitido mejorar los mtodos diagnsticos (ELISA) y es126
tablecer tratamiento especfico. El tratamiento de eleccin es la vancomicina por va oral 125-500 mg cada 6 horas durante 5-10 das.
Cunliffe observ diarreas en nueve de un total de 70 pacientes en tratamiento, pero no observ ningn caso de colitis pseudomembranosa. Asimismo, Besler en un estudio consider la aparicin de diarrea excepcional.
De todas formas, el comit de la American Academy of Dermatology
autoriz la clindamicina con ligeras reservas como segundo antibitico de
eleccin. De todas formas, el hecho de disponer de los retinoides orales
hace que su uso sea muy restringido.
Demeclocina oral
La demeclocina se utiliza a dosis de 300-600 mg/da, aunque es muy
efectiva no es aconsejable por las reacciones de fotosensibilidad.
Diaminodifenilsulfona
Se ha utilizado durante aos en el tratamiento del acn severo hasta la
llegada de la isotretionina.
La dosis era de 100 mg/da y se contina durante varios meses, notando los pacientes una mejora entre el cuarto y sexto mes de tratamiento. La
administracin conlleva un estudio mensual del hemograma, ya que puede
ocasionar anemia hemoltica, pudiendo ser muy grave si existe deficiencia
en la 6-glucosa fosfato deshidrogenasa. Tambin se ha descrito algn caso
de agranulocitosis. Debido a la metahemoglobina, se debe advertir al paciente de la eventual coloracin azulada en labios/uas que obligara a la
suspensin del tratamiento.
Otros efectos secundarios pueden ser la taquicardia, anorexia, nuseas,
vmitos, cefaleas, nerviosismo, insomnio, visin borrosa, parestesia, hematuria, prurito y rash cutneo; las reacciones antes citadas son reversibles con
la supresin de la droga.
En ocasiones, la asociacin con las tetraciclinas hace que se puedan reducir las dosis de ambas.
Sulfonamidas
El sulfisoxazol o el sulfametoxazol se toman en dosis de 2 g/da hasta
conseguir una buena respuesta, y a continuacin se mantiene con 1 g/da;
se ha empleado en el tratamiento del acn conglobata. El trimetoprim-sulfametoxazol, la asociacin de 80 mg de trimetoprim y 500 mg de sulfametoxazol, administrada una vez al da, puede ser de cierta utilidad. Presenta
baja toxicidad y los efectos colaterales de las sulfamidas. En general no se
emplean, sino es por casos rebeldes a los antibiticos. Las erupciones pueden ser frecuentes.
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ACN
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Hormonoterapia en el acn
Ricardo J. Bosch Garca
Justificacin y bases
El empleo de hormonas en el tratamiento del acn se basa lgicamente
en el papel preponderante que stas tienen en la patogenia de este trastorno. Esta relacin es conocida desde antiguo y se desprende tanto de datos
epidemiolgicos y clnicos como de los amplios conocimientos fisiopatolgicos disponibles en la actualidad, que ligan hormonas, secrecin sebcea y
acn (tabla I).
El acn se presenta de manera preferente en determinados perodos de
la vida, en ntima relacin con cambios hormonales importantes. La pubertad y sus aledaos, con el inicio de la secrecin hormonal por parte de las
gnadas, constituye uno de los momentos claves para su desarrollo (1). El
acn, salvo situaciones hormonales especiales, no existe antes de la adolescencia ni en los eunucos (2). Por otro lado, especialmente en los acns de
inicio tardo, no es infrecuente su asociacin con otras alteraciones de reconocido trasfondo hormonal como la seborrea, la cada del cabello y el
hirsutismo.
La compleja fisiopatologa del acn ha sido descrita ampliamente en
otro apartado de esta publicacin. De todas formas debemos destacar de
nuevo aqu los elementos fundamentales para el desarrollo del proceso, la
hipersecrecin sebcea y la obstruccin folicular. El papel de las hormonas
en esta ltima alteracin es controvertido, pues parece ms probable que la
responsable sea la irritacin provocada por la propia secrecin grasa. No
hay dudas, sin embargo, acerca del papel decisivo que tiene la situacin
Tabla I. Datos clnicos y epidemiolgicos que avalan la correlacin hormonas-secrecin sebcea-acn
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Predominio del acn en perodos de cambio hormonal.

Relacin directa entre hipersecrecin sebcea y acn.
Asociacin frecuente de acn con seborrea, hirsutismo y alopecia.
Control hormonal (fundamentalmente andrognico) de la secrecin sebcea.
Ausencia de acn en prepberes y eunucos.
Desarrollo de lesiones acneicas con anabolizantes con accin andrognica.
135
ACN
hormonal en el exceso de secrecin sebcea, actuando lgicamente sobre un

terreno predispuesto, en el desarrollo del acn (3). Existe en general una correlacin directa entre el nivel de secrecin sebcea y acn, y no se presenta en situaciones en las que su tasa de produccin es baja (4, 5).
Folculo pilosebceo y hormonas

El control funcional de la glndula sebcea es de tipo hormonal (6, 7).
Lo ejercen bsicamente los andrgenos, para los que existen receptores especficos (8), en especial en las glndulas sebceas de la cara. El aumento de
produccin de los mismos durante la pubertad, proveniente del testculo en
el varn y del ovario en la mujer, pero tambin de las glndulas suprarrenales un poco antes, provocan un claro aumento de la secrecin sebcea,
que va a ser fundamental en la presentacin de acn hasta que el organismo
se acomode. Tambin otras hormonas tienen cierta actividad sobre el complejo pilosebceo. El manejo teraputico hormonal adecuado del acn exige conocer los efectos de cada una de ellas sobre sus distintos componentes, as como los detalles de su metabolismo que nos permitan su
manipulacin.
Hormonas esteroideas
Andrgenos. Los andrgenos estimulan la secrecin sebcea tanto en
animales como en el hombre, lo que constituye su principal efecto en el
acn. Frenar la accin de los andrgenos sobre la glndula sebcea es en
principio, por tanto, una buena estrategia teraputica para el mismo.
La testosterona es el principal andrgeno. En el varn se origina fundamentalmente en las clulas de Leydig del testculo, bajo el estmulo de la
hormona luteinizante (LH). Su administracin desencadena un incremento
de hasta cuatro veces la secrecin de sebo y un marcado aumento del tamao de la glndula sebcea en la preadolescencia masculina (9). Adems, esta
sustancia estimula la produccin sebcea extremadamente baja propia de
los eunucos (12). En los varones adultos no hay respuesta de la secrecin
sebcea a la testosterona, por lo que se supone que las glndulas estn bajo
mximo estmulo. Su accin se desarrolla sobre sus rganos diana, en este
caso las clulas sebceas, en las que inducen adems un aumento de las mitosis.
Otros andrgenos estimulan la actividad sebcea (10). El ms potente
es la dehidrotestosterona, pero sta se encuentra circulante en cantidades
mnimas. Tambin la dehidroepiandrosterona y la androstenodiona son activas, aunque con mucha menor potencia. Estos esteroides adrenocorticales
136
HORMONOTERAPIA EN EL ACN
son, sin embargo, la base para el mantenimiento de la secrecin sebcea en

el varn castrado y en la mujer, dando lugar por conversin en los rganos
perifricos al 50% de la testosterona total. Del otro 50%, el 20% proviene
del ovario y el 30% directamente de la glndula suprarrenal (11).
Con vistas a una valoracin y tratamiento correctos de los pacientes, es
importante recordar que los andrgenos, esteroides C-19 derivados del androstano, se producen tanto en el varn como en la mujer, y son sintetizados en las gnadas, pero tambin en la corteza suprarrenal y en tejidos no
endocrinos perifricos por transformacin a partir de precursores poco potentes (12).
Por otro lado, conviene recordar que los andrgenos circulan unidos a
protenas, la denominada globulina transportadora de hormonas sexuales
(GTHS), y que slo es activa la parte libre de las mismas, que es la que necesitamos determinar cuando estudiamos a un paciente. Existe diferente
afinidad de esta protena por los distintos tipos de hormonas sexuales, con
predominio por los andrgenos y mayor cuanto ms potentes sean los derivados. Esto hace que la porcin de testosterona ligada sea de alrededor del
97% y que la disminucin de la GTHS determine un aumento de los andrgenos libres, mientras que en caso de que sta aumente sean los estrgenos los que vean aumentada su actividad, al elevarse la porcin libre de
los mismos. La determinacin de esta protena en ciertas situaciones hormonales anormales ha sido considerada de gran valor (13).
La forma activa en la glndula sebcea es la 5-dehidrotestosterona, que
se obtiene tras la difusin de la testosterona al interior de la clula. De todas formas, conviene recordar que como en todo tejido andrgeno sensible
existen enzimas para la interconversin entre testosterona, androstenodiona y dehidroepiandrosterona.
En las clulas de las glndulas sebceas de la cara la que acta es la 5-reductasa tipo 1, mientras que la tipo 2 est presente en la piel escrotal, epiddimo, vesculas seminales y prstata (14). La actividad de esta enzima,
que est codificada en el cromosoma 5, muestra marcadas diferencias genticas, que son determinantes en la mayor o menor tendencia a padecer acn.
Una vez realizada la unin con el receptor citoplsmico especfico esteroide-andrognico, por la que la 5-dehidrotestosterona tiene mayor afinidad y su unin es ms persistente, sta, a travs de un cambio de conformacin, la conduce al interior del ncleo. All ejerce su accin activando una
RNA-polimerasa y formando RNA-mensajero, que en el citoplasma dar
lugar a protenas que determinan el aumento de mitosis y de la secrecin.
Estrgenos. Aunque su papel a nivel fisiolgico parece poco importante, dosis farmacolgicas de sustancias con actividad estrognica producen
una clara reduccin de la actividad de la glndula sebcea, tanto en animales
como en seres humanos. Es sta, pues, una posibilidad teraputica para el
137
ACN
acn que ha sido empleada durante tiempo, pero cuyo uso exclusivo est
en la actualidad prcticamente abandonado por sus mltiples inconvenientes.
La menor eficacia antiseborreica de la aplicacin tpica de estrgenos
frente a su administracin por va general sugiere la posibilidad de que su
actuacin sea exclusivamente a nivel sistmico, suprimiendo la secrecin
de andrgenos gonadales, ya que los derivados de stos disminuyen en la
orina durante el tratamiento (15). Estudios en eunucos han demostrado la
ausencia de repercusin en los andrgenos suprarrenales (6), e inclinan a
pensar actualmente que los estrgenos tienen una autntica accin frenadora perifrica de la secrecin sebcea, independientemente de que tengan
tambin un efecto general por inhibicin de la secrecin de gonadotropinas.
Otra accin estrognica que puede de manera indirecta repercutir sobre
el funcionamiento de la glndula sebcea es a travs del aumento de la sntesis heptica de GTHS. De esta forma induce una reduccin de la testosterona activa circulante y, por tanto, reduce la secrecin grasa.
Progestgenos. La progesterona en condiciones fisiolgicas no parece
influir en la secrecin sebcea, y sta tampoco se afecta por la administracin exgena de cantidades conducentes a alcanzar cifras elevadas, propias
de la fase lutenica. El uso de dosis mayores o el aporte de progestgenos
sintticos han demostrado estimular la glndula sebcea dentro de una actividad andrognica general (16, 17). De todas formas, los derivados sintticos tienen actividades gestgena, estrognica y andrognica variables. Incluso pueden tener accin antagonista sobre algunos receptores, y de hecho
fue buscando un progestgeno sin efecto andrognico como se descubri
el acetato de ciproterona, el principal antiandrgeno conocido en la actualidad (18). La actividad andrognica de ciertos progestgenos y la progestgena de los antiandrgenos debern tenerse en cuenta en su uso teraputico.
Esteroides anabolizantes. Estas sustancias han sido sintetizadas con
el fin de conseguir actividad anabolizante, evitando la accin andrognica. La disociacin de estas acciones slo es posible parcialmente. Ello explica que su administracin se acompae de aumento de la secrecin sebcea y la constatacin clnica frecuente de la tendencia a padecer acn
por parte de quienes usan esas sustancias para aumentar la masa muscular, etc.
Glucocorticoides. No parecen tener ningn efecto directo sobre la glndula sebcea. Lo que s puede ser de inters respecto a las dermatosis androgenodependientes es su capacidad de reducir indirectamente la secrecin sebcea, inhibiendo la secrecin de andrgenos por parte de la
glndula suprarrenal (19).
138
Hormonas hipofisarias
Los pptidos hipofisarios influyen en la secrecin sebcea, en primer
lugar de una manera indirecta como reguladores que son de la secrecin de
otras glndulas. En este sentido, son, por supuesto, bsicas las gonadotropinas (gonadotropina corinica humana, hormona foliculoestimulante y
hormona luteinizante) y la hormona adrenocorticotropa.
Ms interesantes, por menos conocidas, son las acciones directas de
ciertas hormonas hipofisarias sobre las glndulas sebceas.
Hormona melanocitoestimulante (MSH). Diversos estudios sugieren
un efecto estimulador de la secrecin sebcea por parte de la MSH en animales (20). En el ser humano, pese a los indicios sugeridos por el aumento
conjunto de la secrecin sebcea y de la secrecin de MSH en el embarazo
y en la enfermedad de Parkinson, no ha podido confirmarse la accin directa de esta hormona sobre la glndula sebcea (7).
Hormona tireotropa (TSH). Est demostrada la accin estimuladora de
la secrecin sebcea por parte de las hormonas tiroideas T3 y T4 (21), y de
manera indirecta, por tanto, de la TSH. Adems, existe la posibilidad de
una accin sinrgica de la TSH junto a los andrgenos en la estimulacin
sebcea, pues la secrecin aumenta aun en circunstancias en las que la T4
disminuye mientras que la TSH se eleva (22).
Prolactina. Parece tener un efecto permisivo para la respuesta a la testosterona, pero no se ha demostrado un efecto directo de la misma sobre la
glndula sebcea. S interviene favoreciendo la produccin de andrgenos
por parte de la suprarrenal.
Hormona del crecimiento. La informacin en seres humanos se reduce
casi exclusivamente a ciertas determinaciones de sebo por encima de lo normal en algunos casos de acromegalia (23).
Trastornos hormonales en el acn
La mayor secrecin de grasa propia de los pacientes con acn puede deberse a la presencia de cantidades mayores de hormonas estimuladoras, mayor biodisponibilidad de las mismas por dficit en la protena transportadora, o lo que al parecer ocurre habitualmente, la existencia de una mayor
respuesta intracelular a ellas.
Exceso de hormonas estimuladoras
Se trata de situaciones con aumento de la produccin endgena de andrgenos gonadales o suprarrenales, o por un exceso de transformacin perifrica de los mismos a partir de otros esteroides. Puede ocurrir tambin
139
ACN
por aporte externo de andrgenos o anabolizantes, que siempre tienen cierta actividad andrognica (tabla II).
Tabla II. Causas de hiperandrogenismo
II. Aumento de la produccin endgena:

1. De causa hipofisaria:
Sndrome SAHA con hiperprolactinemia.
Tumoral.
2. De origen suprarrenal:
Hiperplasia suprarrenal congnita.
Sndrome de persistencia de la adrenarquia.
Tumoral, adenomas o carcinomas.
3. De origen ovrico:
Hipertecosis ovrica, sndrome de los ovarios poliqusticos.
Sndrome por exceso de eliminacin de andrgenos ovricos.
Tumoral, carcinomas.
4. Trastornos metabolismo perifrico hormonas sexuales.
II. Aporte exgeno de andrgenos:
1. Andrgenos. Danazol.
2. Anabolizantes.
La hiperproduccin endgena de andrgenos tiene una mayor significacin clnica en el caso de la mujer, pues, como ya se ha indicado, en el varn
adulto al estar las glndulas sebceas en mxima actividad no se producen modificaciones llamativas, a pesar del aumento del estmulo hormonal. En la mujer, adems de producirse acn asociado a seborrea, suele haber hirsutismo de
intensidad variable y posibilidad de alopecia tanto de patrn masculino como
femenino (figs. 1 y 2). La coexistencia de estas alteraciones de la respuesta de
los folculos pilosebceos a los andrgenos se ha reunido bajo el conocido
sndrome SAHA (seborrea, acn, hirsutismo y alopecia) (24) . Pueden exisFigura 1. Cuadro clnico frecuente asociado a acn e hirsutismo
por hiperandrogenismo o hipersensibilidad

de los receptores perifricos.
140
Figura 2. Piel untuosa y brillante,

caracterstica del terreno seborreico en el que
se desarrolla el acn.
tir, incluso, distintos grados de virilizacin de los genitales y son frecuentes las
alteraciones en el ciclo menstrual, tales como irregularidad y cambios en la
cantidad y duracin de la menstruacin. En ocasiones son estos trastornos los
que motivan la consulta de la paciente, siendo el acn un hallazgo exploratorio o una alteracin que se aporta como un dato acompaante menor.
En estos casos es fundamental practicar estudio hormonal. ste debe
incluir determinaciones de LH, FSH y prolactina para valorar la situacin
hipofisaria; testosterona libre, andrgeno ms potente y de diferentes orgenes en la mujer; dehidroepiandrosterona-sulfato y androstenodiona, indicadores de la actividad de las glndulas suprarrenales. Conviene tambin
determinar el nivel del cortisol, y en ocasiones dosificar la globulina transportadora de hormonas sexuales (GTHS).
El hiperandrogenismo existente puede tener su origen a cualquier nivel
desde el hipotlamo hasta la produccin perifrica de andrgenos. Suele tener un carcter benigno, aunque puede ser tambin tumoral maligno. En el
varn son estas ltimas las principales patologas a descartar, pues, como es
lgico, la mayora del resto de situaciones indicadas no pueden presentarse
en ellos. La aparicin brusca e intensa de sintomatologa acneica, fuera de
la poca en la que sta suele producirse, debe sugerir esta posibilidad.
El aporte externo de sustancias con accin andrognica se realiza en
tratamientos para la esterilidad masculina, o con fines fundamentalmente
anabolizantes. Tambin diversos tratamientos ginecolgicos para inhibir la
actividad hormonal a nivel hipotalmico y otros, pueden tener una clara actividad andrognica.
Hiperandrogenismo endgeno
- De causa hipofisaria
Los adenomas hipofisarios pueden inducir un incremento de los andrgenos mediante la secrecin de ACTH y LH, que actan sobre la cor141
ACN
teza suprarrenal y el ovario. En el primer caso se produce al mismo tiempo

una secrecin excesiva de glucocorticoides (cortisol), con toda la sintomatologa que ello conlleva, y en el segundo se eleva fundamentalmente la
dehidroepiandrosterona-sulfato.
En el caso del sndrome SAHA con hiperprolactinemia, el dato ms llamativo suele ser la oligomenorrea con galactorrea, mientras que a nivel dermatolgico es el hirsutismo. La seborrea suele ser importante, pero el acn
es un trastorno menor en estas mujeres generalmente mayores de 50 aos,
con un carcter especial, y que acostumbran a presentar claros signos de virilizacin. Conviene conocer esta posibilidad y determinar la prolactina.
- De origen suprarrenal
La produccin excesiva de andrgenos suprarrenales puede acompaarse o no de incremento de otras hormonas de este mismo origen. De ser
as, existen ciertos rasgos de sndrome de Cushing acompaantes.
En la hiperplasia suprarrenal congnita existen dficit enzimticos consecuencia de mutaciones genticas heredadas de forma autosmica recesiva.
Estas alteraciones impiden la sntesis de cortisol, que al no inhibir la secrecin de ACTH desencadena elevaciones en la produccin de dehidroepiandrosterona y androstenodiona. La gravedad del trastorno determina su presentacin en forma de virilizacin marcada en la recin nacida, o como
oligomenorrea, hirsutismo y en algunos casos acn despus de la adolescencia en las formas parciales. En el denominado preacn intenso se ha indicado la conveniencia de descartar un dficit de 21-hidroxilasa (25).
Tabla III. Acn femenino en el sndrome SAHA
SAHA con hiperprolactenemia
SAHA suprarrenal
SAHA ovrico
Ciclo:
Oligomenorrea galactorrea
Ciclo largo (>30 das)
Ciclo corto (<28 das)
Clnica:
Acn moderado
Hirsutismo central y lateral
Seborrea importante
Alopecia pat. masc.
Acn noduloqustico
H. central discreto
Seborrea importante
Alopecia pat. masculino
o femenino
Acn moderado.
H. facial lateral y mamas
Hormonas
Prolactina
Testosterona
DHEA-S
Androstenodiona
++
N
N
N
N
N
+
+
N
+
N
N
GTHS
DHEA-S: dehidoepiandrosterona-sulfato; GHTS: globulina transportadora de las hormonas sexuales;

N: normal; +: algo elevada; ++: claramente elevada.
* Extrado de F. Camacho, 1996 (24).
142
En el sndrome de persistencia de la adrenarquia, tambin llamado sndrome SAHA suprarrenal, existe una respuesta suprarrenal exacerbada,
con mayor formacin de andrgenos (26). Ocurre generalmente en mujeres jvenes y muy activas, con un grado de estrs importante. Es frecuente
que el ciclo menstrual sea algo ms largo de lo habitual (30-31 das) y que
presenten dismenorrea relativamente importante al menos el primer da.
Los anlisis hormonales reflejan una elevacin discreta de los andrgenos
suprarrenales. Los rasgos diferenciales de este trastorno respecto a otros
que se manifiestan tambin como sndrome SAHA y cambios hormonales
mnimos se resumen en la tabla III.
Los adenomas y carcinomas suprarrenales motivan cuadros de virilizacin pre o pospuberal que suelen presentarse como formas mixtas con el
sndrome de Cushing. La analtica, incluida la determinacin de cortisol
plasmtico, la prueba de supresin con dexametasona y los estudios radiolgicos son bsicos para el diagnstico.
- Por exceso de produccin ovrica
Sndrome de los ovarios poliqusticos. Conocido tambin como sndrome de Stein-Leventhal (27), junto con la hipertecosis ovrica constituyen las
causas ms frecuentes de hiperandrogenismo ovrico. Se caracteriza por presentar alteraciones en el ciclo menstrual y esterilidad en mujeres generalmente obesas, y con grandes ovarios por la presencia de quistes en su interior. En
las determinaciones analticas se comprueba elevacin de la LH y descenso
de la FSH, de forma que la relacin LH/FSH est muy aumentada.
Sndrome SAHA ovrico. A diferencia del de origen suprarrenal, el ciclo suele ser ms bien corto, de menos de 28 das, y la menstruacin dura
tambin pocos das. Las determinaciones analticas no muestran alteraciones, o a lo sumo discreta elevacin de la testosterona. El cuadro clnico es
el tpico del sndrome SAHA.
Tumor ovrico productor de andrgenos. El ms frecuente es el adrenoblastoma. Suele presentar datos de sndrome de Cushing, con cifras de
testosterona muy elevadas y que no disminuyen con la prueba de supresin
con dexametasona.
- Por trastornos del metabolismo perifrico de las hormonas sexuales
Otra causa de mayor disponibilidad de andrgenos la constituye la mayor produccin perifrica de los mismos, o el fallo de su conversin perifrica a estrgenos (28).
El paso de andrgenos a estrgenos es un proceso conocido que se
realiza mediante el sistema enzimtico denominado aromatasa. Este siste143
ACN
ma est presente en ovario y testculo, pero tambin en mltiples tejidos perifricos tales como mama y tejido adiposo, y transforma la androstenediona y la testosterona en estradiol y estrona. Es obvio que su fallo motiva una
elevacin de los primeros y sus lgicas consecuencias por hiperandrogenismo. Este hecho puede tambin provocarse por el uso de inhibidores de la
aromatasa, tales como aminoglutetimida o andrgenos inhibidores especficos de esta enzima como la testolactona, que se administra cuando se desean eliminar totalmente los estrgenos.
Hiperandrogenismo exgeno
El desarrollo de lesiones de acn en relacin con el aporte externo de
sustancias con actividad andrognica se ve especialmente por el uso de anabolizantes (nandrolona, oximetolona, estanozolol, etc.), con el fin de favorecer el desarrollo muscular (culturistas y deportistas en general). Estas sustancias, adems de seborrea y acn, poseen un claro efecto virilizante.
La administracin de andrgenos (propionato de testosterona, enantato o cipionato) se realiza para el tratamiento del hipogonadismo masculino,
y tambin se han empleado para inhibir la espermatognesis (anticonceptivo masculino). En ambos casos, dependiendo de las dosis, pueden presentarse grados diversos de seborrea y acn.
Tampoco conviene olvidar la posibilidad de aparicin de acn en el curso de tratamientos con danazol en mujeres afectas de endometriosis, aunque se haya comunicado su efecto beneficioso en este proceso al suprimir
la secrecin de testosterona en un varn (29). Se trata de un derivado de la
etisterona con capacidad para inhibir la secrecin de factores de liberacin
hipotalmicos gonadales y con ello de FSH y LH, con lo que se induce la
atrofia del endometrio en cualquier localizacin. Tiene, sin embargo, clara
accin andrognica dbil que produce cierto hirsutismo, acn, seborrea y
en ocasiones cambios en la voz y grados variables de virilismo.
Mayor biodisponibilidad de hormonas estimuladoras
La cantidad disponible de GTHS es, como ya se ha comentado, fundamental para determinar la porcin hormonal libre y, por tanto, activa de los andrgenos (30). La GTHS se sintetiza en el hgado y se han detectado disminuciones de la misma en la obesidad, con su lgica repercusin en la clnica.
Tambin la insulina y diversos factores del crecimiento son importantes en los niveles de GTHS, observndose descensos en casos de insulinresistencia con cifras elevadas de insulina (31). La actuacin inhibitoria de la
insulina sobre la GTHS parece realizarse a travs de interacciones con los
receptores de factores de crecimiento, que son sus principales regulado144
res (32-34). Es posible que la hiperinsulinemia derivada de la insulinresistencia, frecuente en los estados de hiperandrogenismo y que tambin se ve
con la administracin exgena de estrgenos y andrgenos (35), contribuya a travs de la reduccin del nivel de GTHS a agravar la situacin de mayor actividad andrognica. En estas situaciones es importante la determinacin de GTHS para descartar que sea su descenso el responsable del cuadro
por hiperandrogenismo por el que consulta el paciente (12, 36).
Hipersensibilidad gentica de los receptores perifricos
Con cierta frecuencia no se detecta ningn tipo de alteracin en las determinaciones hormonales practicadas en pacientes con acn y seborrea importantes. En estos casos se presupone una mayor respuesta, genticamente condicionada, por parte de las clulas diana a los estmulos hormonales.
sta es la causa ms frecuente de seborrea que conduce al acn.
Posiblemente esto ltimo est relacionado con peculiaridades enzimticas de base gentica, en relacin con la actividad reductora de la testosterona a dehidrotestosterona por parte de la 5-reductasa. El uso de inhibidores de 5-reductasa tipo 1, como se est haciendo con los del tipo 2 en el caso
de la hiperplasia prosttica benigna y de manera inminente en la alopecia
androgentica, es una posibilidad que se expone ms adelante.
Posibilidades de actuacin hormonal
Es obvio que algunas de las situaciones hormonales que intervienen en
el acn que acaban de exponerse requieren distintas medidas que van desde
la suspensin del aporte exgeno de determinadas sustancias que estn causando el cuadro hasta la extirpacin quirrgica de tumores secretantes.
Otras, por el contrario, sugieren de forma inmediata para su correccin la
posibilidad de tratamiento hormonal.
En algunos casos es necesaria la colaboracin con otros especialistas tales como gineclogos y endocrinlogos para el estudio y tratamiento de
cuadros complejos. En la mayora, sin embargo, un estudio hormonal de
rutina permite descartar la presencia de problemas endocrinolgicos graves
y establecer el origen y las caractersticas de la misma, lo que permite enfocar su tratamiento.
El objetivo bsico de la hormonoterapia en el acn es reducir la hipersecrecin sebcea, en la que son fundamentales la cantidad y la respuesta a
los andrgenos. Existen para ello diversas posibilidades que se resumen en
la tabla IV. Su fin es, pues, evitar el desarrollo de nuevas lesiones, y no resolver las ya existentes en un determinado momento. Conviene tenerlo pre145
ACN
Tabla IV. Posibilidades de actuacin hormonal en el acn
Tratamiento antiandrognico
Inhibicin de la sntesis de andrgenos.
Frenacin de su liberacin gonadal o suprarrenal.
Corticoides. Anticonceptivos.
Inhibicin de su accin a nivel del receptor.
(Antiandrgenos propiamente dichos).
Esteroideos: acetato de ciproterona. Espironolactona.
No esteroideos: flutamida y otros.
Inhibidores de la 5-reductasa. Finasteride. Isotretinono.
Otros tratamientos hormonales
Efecto antiinflamatorio e inmunosupresor.
Corticoides.
sente, y explicrselo claramente a los pacientes, pues la mejora, si ocurre,

no se har patente hasta un tiempo despus de iniciado el tratamiento. Por
el mismo motivo, es obvio que la actividad est unida al mantenimiento del
tratamiento. Tras su suspensin, la mejora puede permanecer durante perodos variables, pero si continan las condiciones favorecedoras que lo
motivaron, muchas veces constitucionales, y por tanto persistentes, el cuadro tiende lgicamente a reaparecer.
Se conocen diversas sustancias capaces de inhibir la sntesis de andrgenos interfiriendo en la produccin de su estructura bsica esteroidea
C19 (37), pero actuar en estadios tan bsicos motiva mltiples acciones de
diversa naturaleza que dificultan grandemente su uso clnico.
Ms posibilidades ofrece la frenacin de la secrecin de andrgenos por
parte de las glndulas productoras de los mismos, y concretamente por lo
que hemos indicado anteriormente de los ovarios o de la corteza suprarrenal. El sistema empleado habitualmente para tal fin es la actuacin a nivel
hipofisario mediante un mecanismo de retroalimentacin negativo que inhibe la liberacin de gonadotropinas y ACTH, ejercido por sustancias
aportadas farmacolgicamente. Esta accin se realiza fundamentalmente
mediante corticoides y anticonceptivos compuestos por un estrgeno y un
progestgeno. Los estrgenos actuarn, adems, sobre la produccin heptica de GTHS y sobre los procesos intracelulares de los andrgenos, que
suponen en suma una importante accin frenadora complementaria de actividad andrognica.
En el tratamiento del acn apenas se usan los agonistas de las hormonas
liberadoras de gonadotrofinas que actan a nivel hipotalmico (38). De todas formas, se han obtenido buenos resultados en el tratamiento de acn
noduloqustico con busereln, un anlogo sinttico del factor de liberacin
de la hormona luteinizante, aunque en el varn provoca prdida de la libido, impotencia y oligospermia (39). Existe mayor experiencia con la misma
146
en el tratamiento del hirsutismo (40-42), pero es preciso aportar anticonceptivos que eviten las consecuencias del dficit de estrgenos y progestgenos que se produce. Su eficacia no se demostr mayor a la de un anticonceptivo con etinil estradiol y acetato de ciproterona, sugiriendo los
autores la posibilidad de su asociacin en aquellos casos que no respondan
al primero (43).
Una ltima posibilidad de actuacin antiandrognica consiste en contrarrestar los efectos de estas sustancias a nivel del receptor, mediante la
aplicacin local o sistmica de diversas sustancias. Para ello se han desarrollado los denominados antiandrgenos, que se definen como sustancias que
inhiben la accin de los andrgenos sobre la clula diana. Sus mecanismos
de actuacin son distintos de unos a otros, y en ocasiones mltiples. Aunque no sea del todo correcto, pueden considerarse dentro de ellos a los
inhibidores de la 5-reductasa, que tienen tambin un papel fundamental en
este campo, dada su actividad en la conversin de la testosterona en dihidrotestosterona.
En otras ocasiones el uso de hormonas en el tratamiento del acn tiene
otros objetivos distintos a la frenacin andrognica. Es el caso de los corticoides sistmicos o intralesionales en formas muy inflamatorias y agresivas
de acn. Lo que se persigue entonces es frenar una respuesta inmunolgica
exagerada o un proceso inflamatorio demasiado intenso que est motivando un dao tisular importante.
Sustancias a emplear
De lo indicado se deduce que son tres los medios bsicos a utilizar en
la hormonoterapia del acn: estrgenos, antiandrgenos y corticoides.
Estrgenos
Dos acciones estrognicas son potencialmente utilizables en el tratamiento del acn en la mujer: la frenacin de la secrecin ovrica de andrgenos y el aumento de la GTHS y su consiguiente reduccin de andrgenos potentes libres. Son ms discutibles la disminucin del efecto
intracelular de los andrgenos, interfiriendo en la unin de la DHT con su
receptor y sobre la actividad de la 5-reductasa.
Todos los estrgenos naturales (17-estradiol y sus metabolitos estrona
y estriol) y sintticos (etinil estradiol, mestranol, etc.), cuando son administrados farmacolgicamente provocan inhibicin de la produccin de
gonadotrofinas hipofisarias, colocando al ovario en una situacin de reposo. Su uso tiene, pues, su mxima indicacin en aquellos casos en que es la
147
ACN
hiperproduccin andrgena ovrica, como ocurre en el frecuente sndrome

SAHA ovrico, la que conduce al exceso de secrecin sebcea y consiguientemente al acn. En este proceso la elevacin de la cifra de testosterona en plasma es discreta o nula, existe una disminucin de GTHS y normalidad del resto de hormonas. En el caso de una excesiva produccin
hormonal por parte del ovario con cifras altas de testosterona libre conviene descartar en primer lugar la presencia de tumores que requerirn probablemente una actuacin quirrgica. El tratamiento del sndrome de los ovarios poliqusticos y de la hipertecosis ovrica debe realizarlo el gineclogo,
que a menudo utiliza tcnicas propias, no dermatolgicas, que se dirigen a
la extirpacin de los tumores, o en ocasiones a la reseccin en cua de los
ovarios.
Uso combinado con gestgenos. El resto de acciones propias de los estrgenos impiden su administracin sistmica en el varn, y en la mujer requieren su combinacin con otras sustancias de accin gestgena con el fin
de mantener un ciclo menstrual normal.
La introduccin de pldoras anticonceptivas combinando un estrgeno
y un progestgeno en preparados mono, bi o trifsicos motiv una difusin
importante de las mismas para el tratamiento del acn en la mujer. Sin embargo, para conseguir una reduccin significativa de la secrecin sebcea
son necesarias como mnimo dosis diarias de 0,05 mg de etinil estradiol, con
lo que quedan excluidos para este fin los denominados anticonceptivos con
microdosis. La administracin de estas cantidades de estrgenos supone
una elevada incidencia de efectos colaterales adversos. Entre ellos se encuentran las nuseas y otras alteraciones digestivas, tensin e hipersensibilidad mamaria, aumento de peso, alta incidencia de metrorragias y mayor
riesgo de trastornos tromboemblicos.
La asociacin de un progestgeno se realiza para normalizar la menstruacin y evitar la hiperplasia endometrial con riesgo de sangrado anormal. En este sentido es importante recordar que muchas de estas sustancias
tienen una actividad andrognica relativamente importante (levonorgestrel,
linestrenol, noretisterona, norgestrel) (14). Con ello puede producirse un
efecto paradjico de hiperandrogenismo y sus manifestaciones, cuando
precisamente estamos usando un anticonceptivo para intentar combatir estas manifestaciones. Deben evitarse estos derivados, empleando otros como
el diacetato de etinodiol o el nomegestrol, que no tienen esta accin.
A la vista de lo expuesto es comprensible que una pldora anticonceptiva con una baja dosis de estrgenos y con determinados gestgenos en su
composicin puede no slo no mejorar el acn, sino incluso agravarlo.
Adems, conviene destacar que aun los anticonceptivos clsicos ms adecuados, con una cantidad de estrgeno suficiente y un progestgeno sin actividad andrognica, tienen una eficacia bastante limitada en el tratamiento
148
del acn. La aparicin de la mejora, generalmente discreta, puede retrasarse hasta 6 meses, y no es raro que tras ella se produzca posteriormente un
empeoramiento por un mecanismo no bien conocido (fenmeno de escape
de estrgenos).
Para evitar estas dificultades se introdujo hace ya 20 aos en Alemania
un preparado en el que se combinaba un estrgeno (etinil estradiol), con un
derivado esteroide progestgeno, pero con una potente actividad antiandrognica (acetato de ciproterona).
La combinacin inicial contena 0,05 mg de etinil-estradiol y 2 mg de
acetato de ciproterona y se administraba durante 21 das consecutivos con
perodos de descanso de 7 das. Con este preparado se demostraron claros
descensos de gonadotropinas, testosterona y androstenodiona (44), con resultados iguales o superiores en el acn inflamatorio de grado medio a los
obtenidos con clorhidato de tetraciclina o minociclina (45, 46). Los magnficos resultados en el control de la seborrea y acn se conseguan tras 3 meses de tratamiento (47, 48), mientras que se requieren perodos ms largos
para observar algn efecto sobre el hirsutismo (49).
Los efectos adversos observados son similares en caractersticas y frecuencia a los detectados con los anticonceptivos hormonales clsicos. El
ms frecuente es la tensin mamaria, y mucho menos a menudo edema, vmitos, nuseas y mareo. Ante la sospecha de que se deban al estrgeno,
aos ms tarde se introdujo un nuevo preparado con igual cantidad de acetato de ciproterona, pero en el que el etinil estradiol diario se redujo a
0,035 mg. Estudios comparativos han demostrado la idoneidad de esta ltima combinacin, pues aunque el aumento en GTHS es mayor con el preparado con mayor cantidad de estrgeno, no se detectan diferencias en los
descensos andrognicos inducidos ni en el grado de mejora, que paradjicamente aparece antes con el uso de dosis ms bajas (50-54).
La eficacia anticonceptiva y el control del ciclo menstrual son muy buenas, con muy escasa incidencia de sangrado intermenstrual y mejora en la
dismenorrea (55, 56). Los retrasos y la escasez de la hemorragia por deprivacin tienden a aparecer con la prolongacin del tratamiento antiandrognico.
La baja incidencia de efectos adversos ha sido constatada en mltiples
estudios (53, 57, 58). Esta alta seguridad ha sido comprobada tambin en
tratamientos prolongados, de hasta 3 aos ininterrumpidos, en pacientes
tratados por sndrome de ovarios poliqusticos (59).
El uso de esta teraputica tiene las mismas contraindicaciones y requiere los mismos controles analticos y ginecolgicos previos y peridicos que
cualquier tratamiento anticonceptivo hormonal. Su repercusin metablica
y sobre parmetros hematolgicos ha sido exhaustivamente estudiada.
Aunque parece inducir una mayor secrecin y metabolismo de insulina, en
149
ACN
su conjunto no se detecta ningn efecto negativo sobre la tolerancia a la

glucosa (60, 61). Los efectos del tratamiento con etinil estradiol y acetato de
ciproterona sobre lpidos y lipoprotenas corresponden bsicamente al predominio de la situacin estrognica, actuando sobre un estado previo de hiperandrogenismo. Las cifras de colesterol total no muestran cambios significativos y existe discreta elevacin de los triglicridos (51, 62). Las
lipoprotenas de alta densidad (HDL) tienden a elevarse por contrarrestarse su tendencia a la disminucin en los estados de androgenismo, mientras
que la fraccin atergena apenas se modifica y disminuyen las de baja densidad (LDL) (63). Respecto al posible mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares en relacin con la ingesta de anticonceptivos, un estudio en
mujeres tratadas durante 9 meses con la combinacin de acetato de ciproterona y etinil estradiol no detect alteraciones hemorreolgicas (64).
No se han detectado alteraciones funcionales ni ecogrficas en 77 pacientes sometidas a tratamiento con etinil estradiol y dosis altas de acetato
de ciproterona durante perodos de 3 a 11 aos (65). La alarma desencadenada por la prensa no especializada hace algunos aos sobre la posibilidad
de un mayor riesgo de cncer heptico en mujeres que haban recibido esta
combinacin teraputica no est justificada. Pese a la observacin de un
cierto poder estimulador de la replicacin del DNA de los hepatocitos por
parte del acetato de ciproterona, no existen indicios epidemiolgicos de
presentacin de carcinoma heptico relacionados con su uso en los ms de
20 aos que viene utilizndose (66, 67).
Otras posibilidades de tratamiento estrognico en el acn. El aporte sustitutivo de estrgenos puede utilizarse tambin en el tratamiento de los infrecuentes casos de mujeres menopusicas que continan presentando algunas lesiones acneicas (68).
Es posible tambin el uso tpico de preparados estrognicos prescritos
mediante frmula magistral (solucin hidroalcohlica de 17-estradiol al
0,025%) o comercializados (promestrieno). Su eficacia es muy limitada,
pues es dudosa la existencia de una actividad directa de los estrgenos sobre la glndula sebcea. Conviene adems tener presente que su uso prolongado y en cantidades importantes puede llegar a alcanzar ciertos resultados por actividad sistmica tras su absorcin percutnea, y por tanto, en
el varn pueden llegar a provocar efectos secundarios de feminizacin importantes.
Antiandrgenos
Los antiandrgenos son sustancias que inhiben la actividad de los andrgenos a diferentes niveles y que pueden ser de naturaleza esteroidea
(acetato de ciproterona, espironolactona) o no (flutamida y otros). Puesto
150
que la actividad de las glndulas sebceas es androgenodependiente, es lgico que el uso de estas sustancias pueda ser potencialmente beneficioso en
los estados de seborrea y, por tanto, en el acn. De todas formas, es preciso
tener en cuenta que las acciones sobre el resto del organismo pueden suponer efectos adversos en ocasiones importantes. Conviene conocer los mecanismos de accin de cada una de estas sustancias que condicionan sus
efectos y justifican su forma de empleo clnico.
Antiandrgenos esteroideos. Son antagonistas andrognicos por competicin con los receptores en los rganos diana, pero adems tienen cierta actividad progestgena y glucocorticoide que provocar otras acciones colaterales.
Acetato de ciproterona
Su descubrimiento en 1962 se produjo buscando progestgenos para el
tratamiento de la amenaza de aborto (69) que no tuvieran efecto andrognico y evitar con ello la virilizacin que se haba observado en algunas hijas de madres tratadas con progestgenos durante el embarazo (70).
Su accin fundamental se desarrolla a nivel de los receptores andrognicos, compitiendo por su unin con la dehidrotestosterona, por lo que todos los rganos androgenodependientes son afectados. Por este motivo se
utiliza en el tratamiento de seborrea, acn, hirsutismo, alopecia y de manera excepcional en situaciones de excitacin y desviacin de la sexualidad. En
el caso del acn la actividad que nos interesa es la clara reduccin del tamao y secrecin de la glndula sebcea que producen, y que ha sido demostrada en numerosos estudios (71).
La dosis habitual es de 1 mg/kg/da, estando actualmente bien establecidas sus caractersticas farmacolgicas e indicaciones clnicas (72). En la
mujer en edad frtil no debe usarse slo, por las alteraciones del ciclo menstrual que provocara. Adems, en caso de embarazo, situacin que debe
descartarse siempre antes de iniciar su administracin, podran producirse
alteraciones en la diferenciacin genital del feto masculino. Ya ha sido ampliamente expuesto su uso a dosis bajas (2 mg/da), en combinacin inicialmente con 0,05 mg de etinil estradiol, en preparados con accin anticonceptiva para estados de hiperandrogenismo leve. Otras combinaciones tales
como 0,02 mg de etinil estradiol y 10 mg de acetato de ciproterona diarios
han sido ensayadas con buenos resultados (73). Sin embargo, la presentacin con 0,035 mg de etinil estradiol y 2 mg de acetato de ciproterona ha
constituido la base utilizada para la introduccin de suplementos de acetato de ciproterona dirigidos a tratar formas de androgenizacin ms importantes. La frmula ms extendida consiste en aadir al tratamiento de base
suplementos de acetato de ciproterona los 10 primeros das del ciclo (74).
151
ACN
Suele comenzarse con 100 mg al da en las formas ms importantes, para pasar a 50 mg despus de tres ciclos, o directamente con 50 mg al da en las
formas de intensidad moderada.
En el varn la administracin de 25 mg/da de acetato de ciproterona se
mostr eficaz en el tratamiento del acn, siendo la mastodinia con inflamacin subareolar en un cuarto de los pacientes el nico efecto adverso destacable (75). Su utilizacin en la clnica ha sido desplazada en los varones por
los retinoides, muy efectivos para el control de estas situaciones.
Algunos efectos secundarios han sido ya expuestos al hablar de su utilizacin en combinacin con estrgenos. Los ms frecuentes causados directamente por acetato de ciproterona son el cansancio y la sedacin. La reduccin de la libido puede producirse con dosis elevadas, y en casos
excepcionales puede favorecer la depresin, por lo que est contraindicado
en pacientes con antecedentes de psicosis depresiva grave. En el varn provoca disminucin de la espermatognesis, pero el efecto inhibidor parece
mayor sobre prstata y vesculas seminales. Ya se ha comentado la ausencia
de trastornos hepticos importantes en pacientes sin alteracin previa de la
funcin heptica, pero no debe emplearse en hepatpatas.
Espironolactona
La espironolactona es una sustancia esteroidea de estructura similar a la
aldosterona. Su accin diurtica, por la que es ms conocida en nuestro medio, se produce al inhibir competitivamente a esta hormona suprarrenal a
nivel de los receptores del tbulo distal. Tiene adems una accin antiandrognica por bloquear los receptores para la dehidrotestosterona (76) y
por disminuir la produccin de esteroides al destruir el citocromo P-450, y
consecuentemente las enzimas cuya accin dependen de ste.
Se emplea ms en Estados Unidos, donde no est disponible el acetato
de ciproterona, especialmente para el tratamiento del hirsutismo, pero tambin en el del acn. Se administra por va oral a la dosis de 100-200 mg/
da (77, 78). Es eficaz en algo ms del 60% de los casos, aunque los efectos
adversos son muy frecuentes y aproximadamente en la cuarta parte de los
pacientes obligan a suspender el tratamiento. Las alteraciones ms frecuentes son metablicas con hipopotasemia, y en ocasiones hiperpotasemia, hipocalcemia y diversas alteraciones digestivas y neurolgicas menos frecuentes. En la mujer a menudo se presentan alteraciones del ciclo
menstrual, y deben tomarse siempre medidas para evitar el embarazo durante el tratamiento, dado su efecto feminizante sobre el feto (79). En el varn los efectos adversos ms frecuentes son la disminucin de la libido, impotencia y en tratamientos prolongados ginecomastia, que sigue a la muy
frecuente sensacin de tensin mamaria.
152
La aplicacin tpica de solucin hidroalcohlica de espironolactona se

ha empleado para el tratamiento del hirsutismo con escasos resultados, y
tampoco es til en el tratamiento del acn.
Antiandrgenos no esteroideos. Carecen de las acciones progestgenas y
de otro tipo que poseen los esteroideos.
Flutamida
Es el ms conocido y empleado. Se trata de un antiandrgeno puro cuya
accin fundamental es la inhibicin competitiva a nivel de los receptores andrognicos de los folculos pilosebceos. Puede usarse por va oral, emplendose en comprimidos de 250 mg (dos-tres al da), para el tratamiento del adenocarcinoma de prstata y de los sndromes de androgenizacin,
especialmente del hirsutismo. Por su accin sobre enzimas suprarrenales y la
consiguiente disminucin de sulfato de dehidroepiandrosterona (80), se ha
considerado de eleccin para controlar los trastornos, generalmente para el
hirsutismo y ms raramente el acn, del SAHA de origen suprarrenal (81).
No suele provocar alteraciones de la menstruacin, aunque se administre de manera continua, pero a menudo produce alteraciones en la funcin
heptica, y en el varn suele provocar ginecomastia y alteraciones en la libido. Se han realizado algunos estudios que demuestran su eficacia en aplicacin tpica, aunque queda por dilucidar la concentracin y vehculo ms
adecuados (82).
Otros antiandrgenos no esteroideos
Sobre el efecto en el acn de la cimetidina, ketoconazol, etc., desconocemos datos bibliogrficos, y carecemos de experiencia clnica personal con
ellos, pero en principio no constituyen medicamentos de uso habitual para
el tratamiento del acn.
Inhibidores de la 5-reductasa. Aunque, como ya se ha indicado, no son
exactamente antiandrgenos, su efecto reductor de la produccin de la potente dehidrotestosterona a partir de la testosterona les confiere un cierto
papel en el tratamiento de los procesos por hiperandrogenismo. Respecto a
su manejo en el acn, es preciso indicar que en el funcionalismo de las glndulas sebceas de la cara est implicada fundamentalmente la 5-reductasa
tipo I, para la que no est disponible un inhibidor especfico.
Finasteride
El principal uso de este antiandrgeno es el tratamiento de la hipertrofia prosttica benigna, labor en la que se demuestra especialmente eficaz
153
ACN
para los casos en los que sta es marcada. Para este fin se presenta en comprimidos de 5 mg que se toman diariamente. Este derivado, de tanta actualidad por su posible aplicacin en el tratamiento de la alopecia androgentica, no tiene, sin embargo, una accin eficaz para la solucin del proceso
acneico facial por desarrollar su efecto fundamentalmente sobre la 5-reductasa tipo II.
Isotretinono
Como se expone en otro apartado de esta publicacin, constituye un
pilar bsico en el tratamiento del acn; por su accin sobre la actividad y el
tamao de la glndula sebcea, se ha observado que induce tambin una reduccin de la actividad de la 5-reductasa (36), aunque su empleo slo con
ese fin no est justificado.
Corticoides
Frenacin de la liberacin suprarrenal de andrgenos. Se emplean dosis
bajas de prednisona, dexametasona o de deflazacort que deben mantenerse
durante perodos prolongados, de 6 meses a 2 aos (83).
Los pacientes tributarios de esta teraputica presentan con frecuencia alteraciones adrenogenitales con amplias implicaciones, que es preciso atender
en conjuncin con el endocrinlogo. El uso de este tipo de tratamiento en pacientes que consultan slo por acn es excepcional. Se limita, lgicamente, a
aquellos casos en los que el estudio hormonal demuestra una excesiva liberacin de andrgenos por parte de las citadas glndulas, es decir que existe una
clara elevacin del sulfato de dehidroepiandrosterona. En mujeres en estas
circunstancias el efecto supresivo sobre la secrecin suprarrenal de dosis bajas de prednisolona o dexametasona se ha mostrado eficaz (84, 85).
Efecto antiinflamatorio e inmunosupresor. Se utilizan excepcionalmente en formas graves de acn con una reaccin inflamatoria de causa inmunolgica importante. Se trata de pacientes afectos de acn fulminans, con lesiones nodulares muy inflamadas y necrticas que dan lugar a amplias
ulceraciones y posterior desarrollo de importantes cicatrices. El cuadro se
acompaa generalmente de fiebre y repercusin general, y puede aparecer
de manera espontnea o tras el inicio de teraputica retinoide. En estos casos el tratamiento se realiza por va sistmica, emplendose prednisona a
dosis de 1-2 mg/kg/da o dosis equivalentes de otro esteroide. Tras el control del cuadro la dosis se reduce progresivamente.
Una modalidad teraputica utilizada en escasas ocasiones por el dermatlogo es la infiltracin intralesional de lesiones acneicas nodulares muy inflamatorias.
154
Uso clnico de la hormonoterapia

Estudio previo y control del tratamiento
La administracin farmacolgica de sustancias hormonales est contraindicada en determinados pacientes, y no est exenta de posibles efectos
adversos. Para su instauracin conviene realizar estudio general que establezca su conveniencia, tomar las medidas pertinentes que descarten la presencia de situaciones o patologas que las desaconsejen y realizar un seguimiento del tratamiento con controles clnicos y analticos (tabla V).
Tabla V. Estudio previo a hormonoterapia en la mujer con acn
Historia clnica
Antecedentes que contraindiquen.
Caractersticas ciclo menstrual.
Historia ginecolgica.
Exploracin
Caractersticas y grado del acn.
Signos asociados de hiperandrogenismo o virilizacin.
Presencia de varices.
Analtica
Hemograma. Pruebas de coagulacin.
Bioqumica. Lpidos. Funcin heptica.
Estudio hormonal.
Examen ginecolgico y de la mama.
En la visita inicial debe recogerse informacin respecto a la duracin y

regularidad del ciclo menstrual, as como las caractersticas de la menstruacin (cantidad, duracin, presencia de dolor importante al inicio). En caso
de haber utilizado previamente preparados hormonales con actividad anticonceptiva, debe preguntarse acerca de la tolerancia a los mismos y si se observaron cambios en el problema dermatolgico. Estos datos orientan sobre la posible existencia de alguna de las alteraciones hormonales que se
pueden acompaar de acn, y permiten decidir sobre la conveniencia de una
exploracin clnica Ginecolgica y ecogrfica. Debe descartarse la presencia de embarazo y de patologa mamaria.
La exploracin debe incluir, pues, un examen minucioso de las zonas
con acn, observando el nmero y caractersticas de las lesiones presentes.
Conviene tambin valorar el grado de seborrea en cara y cuero cabelludo,
investigar la presencia o no de vello algo ms llamativo de lo esperable para
esa paciente, y preguntar sobre perodos de cada de cabello o la presencia
de cambios indicativos de virilizacin.
155
ACN
La historia y exploracin clnicas deben constatar adems la ausencia de

trastornos que contraindiquen el uso de anticonceptivos. Destacan entre
estos motivos los antecedentes de trombosis, o de forma relativa la presencia de varices, que se agrava en el caso de pacientes fumadoras. La mastopata fibroqustica, y especialmente el haber padecido carcinoma de mama,
contraindican de manera absoluta su utilizacin. Una hepatitis reciente u
otras hepatopatas, as como sufrir trastornos cardiovasculares como coronariopatas, son motivo ms que suficiente para desaconsejar su uso. Los
antecedentes de procesos depresivos graves es tambin motivo para desaconsejar el tratamiento hormonal en el acn. Para su utilizacin antes de los
14 aos o despus de los 35 deben valorarse de manera minuciosa las ventajas frente a sus posibles inconvenientes.
Es conveniente realizar un estudio hormonal previo al inicio del tratamiento. Se recomienda practicarlo en la primera mitad del ciclo, y debe incluir todas las hormonas cuya situacin necesitamos conocer para establecer el origen y naturaleza de la alteracin que presenta la paciente (tabla VI).
La analtica de rutina debe incluir hemograma completo y pruebas de
coagulacin que constaten la normalidad de la actividad de protrombina y
del tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA). En la bioqumica
debe descartarse la elevacin de las transaminasas y la normalidad de los datos indicadores del funcionalismo renal.
Tras la instauracin del tratamiento deben realizarse controles peridicos. En ellos se valora la respuesta teraputica y si han ocurrido alteraciones que pueden relacionarse con el tratamiento. En general, pueden establecerse cada 3 meses, aunque estos perodos pueden acortarse en algunos
casos. Adems de la revisin clnica, deben realizarse controles analticos
hemorreolgicos y de la funcin heptica, y en algunos casos ginecolgicos
segn la evolucin.
Tabla VI. Estudio hormonal previo a hormonoterapia en el acn
Eje gonadal
FSH.
LH.
Prolactina.
Testosterona.
Eje suprarrenal
Androstenodiona.
Sulfato de dehidroepiandrosterona.
Cortisol plasmtico.
156
Indicaciones
El tratamiento hormonal del acn se dirige a corregir las alteraciones derivadas de la hiperproduccin o respuesta incorrecta a las hormonas que actan sobre el folculo pilosebceo. Los casos con importantes alteraciones
hormonales constituyen la minora, y a menudo requieren tratamiento junto
con el endocrinlogo y el gineclogo. En la mayor parte de pacientes existen
discretos aumentos en la produccin suprarrenal u ovrica de andrgenos, o
simplemente presentan una hipersensibilidad de los receptores perifricos a
los mismos. Es en estos casos en los que el dermatlogo debe utilizar los derivados que van exponerse a continuacin para el tratamiento del acn.
Conviene tener presente que persigue bsicamente una accin antiandrognica. Est, pues, contraindicada en el varn por su efecto feminizante
sobre los caracteres sexuales secundarios y su negativa repercusin sobre la
libido. Salvo casos excepcionales que comentaremos, tiene su aplicacin de
manera exclusiva en pacientes de sexo femenino. En los varones puede requerirse tratamiento supresivo por sndromes adrenogenitales, pero el tratamiento antiandrognico con acetato de ciproterona o espironolactona es
poco frecuente en nuestro medio. Adems, en las formas severas de acn en
el varn se usan ms a menudo los retinoides sistmicos.
Sern tributarias de tratamiento hormonal en principio todas las pacientes con alteraciones en las determinaciones hormonales que demuestren
la existencia de un hiperandrogenismo endgeno de origen no tumoral.
Tambin aquellas mujeres con cifras hormonales dentro de la normalidad,
o con mnimas desviaciones, pero que presenten datos clnicos asociados
indicativos de excesiva respuesta del folculo a los andrgenos (seborrea,
hirsutismo, alopecia).
Respecto a qu grado del proceso justifica este tratamiento, es importante tener presente que la hormonoterapia no es completamente inocua, y
por tanto no constituye el primer tratamiento del acn de baja gravedad. El
acn de menor intensidad, sin o con mnimas lesiones inflamatorias, a menudo puede ser controlado suficientemente con tratamiento tpico, tal
como se indica en otro captulo de esta publicacin. El tratamiento sistmico se reserva para los grados mayores de acn con abundantes lesiones
inflamatorias papulosas, pustulosas y nodulares, que suelen causar lesiones
residuales importantes. Los antibiticos, en especial las tetraciclinas, son las
ms utilizadas para estos casos. A menudo se obtienen con ella buenos resultados, pero es frecuente que el proceso recidive o no responda bien. En
esta situacin debe valorarse la posibilidad de emplear preparados hormonales o retinoides sistmicos. La decisin entre uno u otro tratamiento depende de las caractersticas del cuadro, siendo el sexo femenino y la pre157
ACN
sencia de seborrea y cierto grado de hirsutismo los rasgos que ms a menudo inclinan a la eleccin de un tratamiento antiandrognico.
La hormonoterapia est indicada, pues, fundamentalmente en el tratamiento de acn inflamatorio (grado 2). Es de primera eleccin en este cuadro cuando se trata de mujeres con alteraciones hormonales o datos clnicos de hiperandrogenismo (figs. 3 y 4), pero se utiliza tambin cuando han
fracasado los tratamientos tpicos y la administracin de antibiticos sistmicos. En la tabla VII se resumen los criterios bsicos para decidir la instauracin de tratamiento hormonal en el acn.
Figura 3. Acn inflamatorio sobre piel seborreica en mujer, tpica
indicacin de tratamiento hormonal antiandrognico.
Figura 4. Hirsutismo que refuerza

la necesidad de tratamiento antiandrognico
del acn.
Tabla VII. Criterios bsicos para la hormonoterapia en pacientes con acn
Sexo femenino.
Alteraciones hormonales de hiperandrogenismo.
Acn grado 2 inflamatorio. Con lesiones residuales.
Acn sin respuesta a tratamiento tpico o antibitico.
Manifestaciones de hiperandrogenismo asociadas.
Seborrea. Hirsutismo. Alopecia.
158
Eleccin de preparado y pauta de tratamiento

Dentro de las sustancias disponibles ya se ha destacado el papel fundamental de los antiandrgenos. Los estrgenos se usan junto a stos para
mantener un ciclo relativamente normal, pero su utilizacin exclusiva para
frenar la hipersecrecin sebcea exige el uso de grandes cantidades del todo
desaconsejables. Los corticosteroides estn indicados en los casos en que
interese frenar una clara hipersecrecin de origen suprarrenal, o con fines
antiinflamatorios o inmunosupresores.
Tratamiento con antiandrgenos
Acetato de ciproterona. El acetato de ciproterona es en principio el producto de eleccin en los pases donde est comercializado, que son prcticamente todos los del primer mundo menos los Estados Unidos. En este
pas es sustituido con algo menos de eficacia por la espironolactona.
En mujeres, el acetato de ciproterona se administra asociado a etinil estradiol. Se presenta comercialmente en blisters con 21 comprimidos con
2 mg de acetato de ciproterona y 0,035 mg de etinil estradiol que se toman
diariamente, comenzando el primer da del ciclo, que se considera el primer
da de la menstruacin. Para ciclos posteriores la toma del medicamento se
reinicia tras 7 das de descanso, perodo en el que habitualmente se produce una prdida menstrual. Los efectos de esta teraputica se ven generalmente a partir del tercer ciclo, siendo inicialmente en forma de disminucin
de la seborrea tanto facial como en el cuero cabelludo.
Ms adelante, generalmente a partir del cuarto mes, se nota una mejora
en el cuadro acneico con disminucin de la aparicin de nuevas lesiones y
reduccin del componente inflamatorio de las mismas, y ms tarde an comienza a percibirse una cierta reduccin en el grosor del vello en el caso de
que existiera cierto grado de hirsutismo. Al prescribir esta teraputica es
muy importante indicar a la paciente los plazos aproximados en los que se
irn produciendo los distintos efectos, pues de lo contrario puede tener una
percepcin de ineficacia y abandonarla antes de alcanzar los beneficios perseguidos.
Con el fin de mejorar los resultados y hacerlos ms inmediatos se usa
muy a menudo el mtodo secuencial de Hammerstein. En ste los 10 primeros das del ciclo se administra una dosis suplementaria de 50 o 100 mg diarios de acetato de ciproterona, dependiendo de la intensidad del problema. Su
ventaja fundamental es un aumento en la intensidad del efecto que se presenta entonces antes, generalmente durante el segundo ciclo de tratamiento. Con
esta pauta es ms frecuente la desaparicin de la prdida que debe ocurrir du159
ACN
rante el perodo de descanso. En esta situacin debe valorarse la posibilidad

de un embarazo, aunque es poco frecuente dada su actividad anticonceptiva
con idntica eficacia a la de cualquier otra combinacin hormonal con este
fin. Su uso queda lgicamente excluido en aquellas pacientes que deseen descendencia en ese momento. En general, tiene los mismos efectos adversos,
contraindicaciones e incompatibilidades que cualquier anticonceptivo hormonal, cuya descripcin detallada no es el objeto de este trabajo.
Conviene advertir a la paciente que consulte sobre el uso de otros medicamentos. En este sentido debe desaconsejarse el uso conjunto de medicamentos con reconocida hepatotoxicidad potencial. Conviene por ello
evitar en principio la coincidencia con tetraciclinas, usadas tambin frecuentemente en el tratamiento del acn.
Es muy importante explicar a la paciente de una forma suficiente y
tranquilizadora el tratamiento que va a realizarse. En nuestra experiencia
existe en general entre las pacientes, y mucho ms entre sus madres, que
suelen acompaarlas a la consulta, una resistencia inicial al uso de preparados anticonceptivos de tipo hormonal. Creencias religiosas e informaciones
incorrectas sobre posibles efectos adversos, en particular sobre el aumento
de peso, desarrollo de lesiones varicosas y alteraciones de la fertilidad en el
futuro, las hacen muy reacias a aceptarlo con facilidad. Explicar claramente la necesidad de actuar sobre el decisivo factor hormonal y el deseo de resolver la problemtica a menudo importante que les supone su acn les induce, sin embargo, a aceptar bien el tratamiento. Si no se consigue un
convencimiento pleno acerca de su conveniencia, en nuestra opinin es preferible no realizarlo. En estos casos la paciente a menudo no colabora suficientemente para su realizacin correcta, interpreta cualquier pequea alteracin como achacable al tratamiento y tiende a no valorar positivamente la
mejora en su estado, aunque objetivamente sta se produzca.
El tratamiento debe prolongarse hasta unos tres o cuatro ciclos despus
de alcanzado el control del proceso, lo que implica habitualmente administrarlo durante un perodo no inferior a nueve ciclos. Con los controles pertinentes no hay inconveniente, con fines anticonceptivos y para asegurar el
control adecuado del proceso cutneo, en prolongar el tratamiento hasta
2 aos sin interrupciones.
La administracin de 25 mg diarios de acetato de ciproterona en varones, aunque algunos estudios indican buenos resultados con relativa escasez de efectos adversos (75), no es un tratamiento recomendable de manera habitual, y debe reservarse slo para casos excepcionales.
Espironolactona. La espironolactona se usa a dosis de 100-200 mg al da
y segn los trabajos provenientes de Estados Unidos, donde se usa con ms
profusin. La tensin mamaria, ginecomastia y disminucin de la libido
son los efectos adversos ms habituales en el varn, y en la mujer deben to160
marse medidas anticonceptivas por el riesgo de acciones feminizantes en fetos varones.

Flutamida. Se emplea a la dosis de 250 mg dos veces al da durante un
perodo de 6 meses. Tiene su principal indicacin en los casos con hipersecrecin andrognica de origen suprarrenal, con cifras altas de sulfato de
dehidroepiandrosterona. Debe vigilarse la aparicin de alteraciones hepticas y realizar tratamiento anticonceptivo
Otros tratamientos hormonales
Estrgenos
Su uso exclusivo, sin progestgenos o antiandrgenos asociados, queda
limitado al tratamiento de mujeres menopusicas que siguen presentando
lesiones acneicas. En estas ocasiones es imprescindible la opinin del gineclogo con experiencia en este campo para establecer la pertinencia de este
tratamiento. Se utilizan generalmente los parches de valerianato de estradiol, en la forma habitual en estas situaciones.
Corticosteroides
El tratamiento supresivo con corticosteroides est indicado en casos de
ambos sexos en los que exista una produccin excesiva de andrgenos suprarrenales. Es, pues, imprescindible un estudio hormonal que permita valorar con exactitud la situacin y descarte la existencia de lesiones tumorales. La dosis, para la prednisona por ejemplo, puede ser de 15 mg/da
durante unas 3 semanas y despus ir disminuyendo 2,5 mg cada 2 meses,
con lo que el tratamiento se prolonga por perodos de hasta 8 o 10 meses.
Tambin pueden utilizarse otros glucocorticoides tales como prednisolona
o ms recientemente el deflazacort a dosis inicial de 12 mg diarios.
En formas muy agresivas con componente necrtico cutneo importante
acompaado de fiebre y malestar (acn fulminans), estn indicadas dosis alta
de corticoides por va sistmica. Se inicia el tratamiento con 1-2 mg de prednisona hasta el control del proceso, lo que suele tardar unos 10-15 das, y despus se va reduciendo la dosis lenta y progresivamente en unas 4 semanas.
La infiltracin de lesiones acneicas debe limitarse a situaciones excepcionales, con importantes molestias dolorosas en el momento lgido, y con
gran potencial repercusin esttica tras su cicatrizacin. Se utilizan derivados de depsito del tipo del acetnido de triamcinolona y acetato o fosfato
de parametasona o betametasona. La inyeccin es dolorosa, y tiene como
inconvenientes el riesgo de progreso de la infeccin o provocacin de una
atrofia local importante.
161
ACN
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11
Rodrigo Nez Rint y Jos M. Fernndez Vozmediano
Introduccin
Hace ms de 35 aos, durante las investigaciones para encontrar un
progestgeno que fuese efectivo por va oral, Wiechert (1) sintetiz el acetato de ciproterona (ACP) (6-cloro-17-hidroxi-1,2-metilen-4,6-dien3,20-diona-17-acetato), derivado de la 17-hidroxi-progesterona.
Ms tarde Neuman y cols. (2) demostraron que el ACP no era solamente un potente progestgeno, sino tambin posea propiedades antiandrognicas. A partir de este momento se establecieron sus posibles indicaciones derivadas del espectro de accin de este esteroide que ser antiandrognico,
progestacional y, por tanto, tambin ser antigonadotrpico.
Su eficacia clnica est basada, por un lado, en bloquear el efecto de andrgenos en rganos diana perifricos y, por otro, en reducir la biosntesis
de andrgenos en las gnadas por su propiedad antigonadotrpica.
En Europa se emplea, desde hace ms de 25 aos, en el tratamiento del
hirsutismo y del acn, por lo general en combinacin con etinil-estradiol
(EE) (3, 4), asociacin necesaria para evitar el sangrado genital de aparicin
irregular y permitir que la mujer obtenga un efecto anticonceptivo efectivo.
Farmacocintica
El ACP se absorbe por completo por va oral y se metaboliza en el hgado por diferentes vas, entre otras mediante reacciones de hidroxilacin y
conjugacin. El metabolito principal en el plasma humano es el derivado
15--hidroxilado.
En suero el ACP se une de manera casi exclusiva a la albmina plasmtica. Esta unin con las protenas es inespecfica, por lo que los cambios de
la globulina fijadora de hormonas sexuales (GFHS) no influye en la biodisponibilidad del ACP.
Parte de la dosis se elimina por la bilis sin modificar; sin embargo, la mayor parte de la dosis se elimina en forma de metabolitos, preferentemente por
169
ACN
va biliar, en una relacin 7:3 con la va urinaria. Tambin se ha demostrado

que se elimina por la leche materna. Aproximadamente el 0,2% de la dosis
administrada a la madre llega hasta el recin nacido a travs de la leche. Ello
corresponde a una dosis de 1 g/kg, por lo cual se debe evitar su utilizacin
en las mujeres que estn lactando a sus hijos mediante lactancia materna o
sustituirla por lactancia artificial, durante el tiempo que dure el tratamiento.
Mecanismo de accin
Los efectos orgnicos del ACP se basan en su triple actividad progestgena, antigonadotrpica y antiandrognica. De ellas, la ms importante en
el tratamiento del acn es la antiandrognica, que ejerce merced a una inhibicin competitiva de la unin de los andrgenos a los receptores de los rganos especficos.
El ACP compite con la dehidrotestosterona (DHT) por el receptor perifrico antiandrognico e inhibe la translocacin del complejo hormonareceptor en el ncleo celular, impidiendo la accin de la DHT, por lo que
se consigue una importante reduccin de la produccin de sebo de un 75%,
segn algunos estudios (5).
Para entender mejor el mecanismo de accin molecular de los antiandrgenos es importante conocer la forma de actuacin de la testosterona
(T) en la clula. Una vez que la T es transportada al interior de la clula, va
a sufrir una transformacin en el citoplasma celular, para dar lugar a la
(DHT), por la accin de la enzima 5--reductasa.
La DHT as formada se une a un receptor del ncleo celular, formndose un complejo receptor-hormona que interacciona con la cromatina, activndose la RNA-polimerasa y transfiriendo la informacin del DNA al
RNA mensajero (RNAm), mediante el mecanismo de transcripcin. El
RNAm transmite la informacin gentica desde el ncleo celular a las organelas responsables de la sntesis de protenas en el citoplasma. sta es la
forma en que las variaciones de la expresin gentica producida por las hormonas producen su efecto real sobre la sntesis de protenas y enzimas.
El ACP compite con la DHT por el receptor nuclear de la clula, pero
se sabe que, debido a su configuracin esfrica, el ACP puede formar slo
complejos subptimos con el receptor andrognico, es decir, muestran una
menor afinidad por este receptor que la DHT. Sin embargo, sabemos que el
ACP tiene una configuracin que no se ajusta al receptor. Por ello no se une
a la molcula receptora con tanta afinidad como lo hacen los andrgenos,
lo cual hace que tan slo tenga efectos biolgicos antiandrognicos cuando
se encuentre a una concentracin celular del orden de unas 10 veces superior a la que est la DHT (6).
170
ACETATO DE CIPROTERONA
Adems de esta inhibicin competitiva con los andrgenos por los receptores celulares, la combinacin de ACP y EE posee unos efectos antiandrognicos que se consiguen por diferentes vas, ya que aumentan los
niveles sricos de la GFHS. Ello determina una disminucin de los niveles
plasmticos de andrgenos libres, que constituye la verdadera fraccin
efectora de la dosis total plasmtica de la hormona.
CPA: Mecanismo de accin
CH3
CH3
C= 0
OCOCH3
Difusin de CPA al interior celular
CH3
6
CPA
CPA
CI
OH
OH
La testosterona entra en la clula

5-alfa reductasa
Testosterona (inactiva)
5-alfa dihidrotestosterona
(activa)
Reduccin de la testosterona a 5-alfa

dihidrotestosterona (DHT)
DHT
CPA
CPA
Desplazamiento de DHT del

receptor citoplasmtico
receptor citoplasmtico
CPA
CPA
DHT
Bloqueo del receptor por parte de la CPA
ribosomas
Ncleo
No traduccin proteca
DNA
Indicacin y forma de administracin

La indicacin ms clara y mejor establecida del tratamiento con ACP
en el contexto de la dermatologa es el acn inflamatorio hormonodependiente, en las formas de moderado a severo, sobre todo cuando las lesiones
acneicas se acompaan de seborrea intensa, que se manifiestan por una piel
o un cabello muy grasos.
Antes de indicar este tratamiento es importante descartar en las pacientes con signos de androgenizacin severos o sbitos la presencia de tumores o hiperplasias productoras de andrgenos, ya que su enfoque teraputi171
ACN
co sera distinto. Con este fin suele ser suficiente determinar los niveles sanguneos de testosterona y el sulfato de dehidroepiandrosterona. Se deben
tener en cuenta las fluctuaciones episdicas, diurnas y cclicas de estos niveles que aparecen de forma normal.
Si se sospecha una hiperplasia suprarrenal congnita hay que efectuar
determinaciones de la concentracin en sangre de 17-hidroxi-progesterona,
y si se sospecha que se trata de una hiperplasia suprarrenal de comienzo tardo hay que realizar una prueba de estimulacin con ACTH (6).
El uso del ACP para el tratamiento de acn, seborrea e hirsutismo se
basa en el importante papel patognico que tienen los andrgenos en el desarrollo de esta enfermedad. El ACP es un potente antiandrgeno que acta inhibiendo de forma competitiva la unin de estas hormonas a sus receptores en los rganos diana.
Su asociacin con estrgenos, del tipo del EE, da como resultado una minimizacin de sus efectos secundarios sobre el ciclo menstrual, en relacin
con el hipoestrogenismo farmacolgico que se induce con el tratamiento, cuyos signos clnicos principales sern la aparicin de amenorrea, sangrado intermenstrual y osteoporosis. Del mismo modo, es importante esta asociacin
de antiandrgenos y estrgenos para asegurar una accin anticonceptiva.
La produccin ovrica de andrgenos est reducida por la inhibicin de
la ovulacin, lo que constituye una propiedad de las combinaciones estrgenos-progestgenos que se usan como anticonceptivos. El componente estrognico de esta combinacin determina un incremento en la GFHS y, por
tanto, una reduccin de la testosterona libre en plasma (7).
Se presenta en grageas que contienen 2 mg de ACP y 0,035 mg de EE.
Se debe iniciar el tratamiento el primer da de sangrado menstrual, tomando una gragea diariamente hasta completar veintin das consecutivos. A
continuacin se descansan 7 das de la toma, durante los cuales se presenta
una hemorragia menstrual por deprivacin.
Segn algunos autores que han realizado estudios controlados y estandarizados, la mejora clnica del acn es evidente a los 3 o 4 meses de tratamiento, aunque es aconsejable continuar durante otros tres a cuatro ciclos
ms despus de conseguir la remisin de las lesiones de acn (8).
En mujeres con un cuadro clnico de lesiones severas de acn, incluyendo la forma ndulo-qustica, sobre todo cuando se acompaan de otros signos de androgenizacin como hirsutismo, seborrea y alopecia, se recomienda la combinacin de la asociacin ACP 2 mg y EE 0,035mg (Diane35) con
altas dosis de ACP 50-100 mg/da (Androcur). Este ltimo se administra
slo los primeros 10 das del ciclo durante tres a cinco ciclos seguidos.
Una vez que se logra el efecto mximo, para lo cual puede ser necesario en ocasiones prolongar el tratamiento 9 meses, es conveniente reducir la
dosis de ACP en forma gradual hasta establecer la dosis a la cual no se pro172
duzcan recurrencias de los signos. Una dosis diaria de 10 mg de ACP suele ser suficiente como tratamiento de mantenimiento. En estos casos se utiliza el ACP durante los primeros 12 o 15 das de tratamiento, ya que la importancia del almacenamiento del ACP por el tejido adiposo en relacin
con la efectividad clnica se ve disminuida al reducirse la dosis. Esta pauta
de tratamiento puede ser de eleccin en el acn asociado a manifestaciones
de androgenicidad (seborrea intensa, alopecia e hirsutismo), en la mujer en
general y en el sndrome SAHA en particular. Es importante hacer referencia de la trascendencia que tiene realizar un protocolo de seguimiento con
controles analticos similares a los solicitados por otros anovulatorios que
deben incluir hemograma, coagulacin y funcin heptica.
Otra combinacin de enorme inters es la asociacin de ACP con medicamentos sistmicos como la isotretinona, con la que se consigue no slo
una accin sinrgica en su efectividad sobre las lesiones acneicas, sino que al
mismo tiempo acta como preventivo de un embarazo. En estos casos de
asociacin con tratamientos sistmicos se debe tener en cuenta que el uso
combinado de estrgenos y progestgenos con tetraciclinas disminuye su eficacia contraceptiva, posiblemente por alteracin de la flora saprofita intestinal, lo que afectara a la velocidad o proporcin de absorcin del frmaco (9).
Se han realizado estudios con ACP tpico en locin con liposomas, obtenindose buenos resultados en las formas moderadas de acn, en comparacin con un placebo, aunque el nmero de pacientes en estos estudios no
ha sido significativo. Esta presentacin del ACP puede ser de utilidad para
hombres y mujeres en los que est contraindicado su uso por va oral. Los
niveles sricos que se obtienen con el tratamiento tpico son 10 veces menores en relacin con el tratamiento sistmico (10).
Efectos sistmicos
El ACP en sus diferentes formas de administracin ejerce una accin a
nivel sistmico sobre los principales rganos metablicos y sobre todos los
rganos sensibles a los estrgenos, andrgenos y progestgenos.
Influencia sobre el eje hipotlamo-hipfisis-ovario
Se manifiesta por la supresin de la secrecin de gonadotropinas y la
inhibicin de la ovulacin. La consecuencia es una reduccin de las concentraciones en sangre de los productos de los folculos maduros y el cuerpo lteo, es decir, del estradiol, progesterona, 17-hidroxiprogesterona y andrgenos.
173
ACN
Efectos sobre el hgado

Cuantos ms estrgenos hay en la combinacin con ACP y ms largo
sea el periodo de exposicin, ms alta ser la concentracin de GFHS. Un
aumento de la GFHS slo se puede demostrar a los 20 das despus de la
exposicin.
Corteza suprarrenal
A altas dosis el ACP tiene un dbil efecto glucocorticoideo, inhibiendo
por tanto la secrecin del ACTH en la hipfisis. Estos efectos son, por lo
general, parciales y transitorios y los efectos inhibitorios del ACP sobre la
secrecin andrgena adrenocortical carecen de relevancia clnica, incluso a
dosis tan altas como los de 100 mg al da de ACP.
Eficacia del acetato de ciproterona en piel
Los siguientes parmetros descritos para verificar el efecto del ACP,
aunque no se utilicen de forma habitual en prctica mdica, deben ser conocidos, ya que pueden ser de utilidad para verificarse los efectos antiandrognicos parciales en la piel.
Ebling y cols. (11) demostraron tras una terapia con ACP 100 mg y EE
0,05 mg de 6 meses de duracin, que se pueden observar los siguientes
cambios:
Peso del vello (muslo en mg)

Frecuencia de longitud mxima del vello (mm)
Crecimiento vello (mm/da)
Dimetro medio del vello (mm)
Secrecin de sebo (mg/10 mm3/3 horas)
Antes del tratamiento
Despus del tratamiento
50
10
0,27
0,8
2,6
28
5
0,19
0,6
1,0
Efectos secundarios
En el 20% de las pacientes se ha descrito tensin mamaria, que es el
efecto indeseable ms frecuente que se observa con esta modalidad teraputica. Otros efectos secundarios a la administracin de ACP pueden ser
mareos en el 4,1%, varicosidades en el 3,2%, edema de miembros inferiores en el 0,9% y vmitos asociados a nuseas graves en el 0,5%.
Se ha comentado mucho la posibilidad de un aumento de peso asociado a la toma de este frmaco, lo que a veces constituye un obstculo a la
aceptacin de la paciente para el tratamiento. Sin embargo, segn un estu174
dio de fase II, no se observaron modificaciones del peso en el 91% del grupo tratado con ACP despus del tercer ciclo y en el 81% despus del duodcimo (12).
Otros efectos menos frecuentes que tambin se han descrito son la depresin y la disminucin de la libido.
Contraindicaciones
Es obvio que el ACP no puede ser utilizado durante el embarazo, porque dosis elevadas de ACP durante la fase hormonosensible de feminizacin de los rganos genitales (a partir del da 45 de la gestacin) podra inducir signos de feminizacin en los fetos masculinos. Tambin constituyen
contraindicaciones absolutas la lactancia materna, las alteraciones graves de
la funcin heptica, los tumores hepticos previos o actuales y los antecedentes de ictericia idioptica o prurito grave del embarazo.
Otras situaciones de especial importancia en las que no puede utilizarse el ACP son la historia de episodios previos o actuales de tromboembolismo arterial o venoso, o estados que predispongan a estas alteraciones
(por ejemplo, alteraciones de la coagulacin con tendencia la trombosis,
ciertas cardiopatas).
Adems, se debe evitar su uso en pacientes con anemia falciforme, cncer de mama o endometrio, diabetes mellitus severa con complicaciones
vasculares, trastornos del metabolismo lipdico y otosclerosis en la que se
demuestre empeoramiento durante la gestacin.
Conclusiones
El ACP es un efectivo tratamiento en mujeres que sufren acn, sobre
todo cuando asocian otros sntomas de androgenizacin como hirsutismo.
Su combinacin con el EE hace que este tratamiento sea una forma segura
y eficaz que permita el control adecuado, a largo plazo, de las formas moderadas y severas de acn.
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12
Los retinoides en el tratamiento

del acn
Aurora Guerra Tapia
Introduccin
El arsenal teraputico dermatolgico se ha visto enriquecido en las ltimas dcadas con nuevos medicamentos que han revolucionado el tratamiento de muchas dermatosis. De todos ellos, los retinoides han sido los
que han supuesto un mayor avance, considerado por muchos como espectacular, creando un gran cambio en la teraputica, tanto tpica como sistmica, del acn.
Los retinoides son un grupo de compuestos formados por la vitamina A
y sus anlogos naturales y sintticos. La vitamina A (retinol) se encuentra en
bajos niveles en sangre perifrica, es esencial para funciones como la visin,
el crecimiento y la reproduccin, y tiene un papel importante en la diferenciacin y proliferacin de los tejidos epiteliales. Su dficit da lugar a hiperqueratosis de la piel y metaplasia escamosa de las membranas mucosas.
Basndose en la influencia esencial de la hiperqueratinizacin folicular
en la etiopatogenia del acn, la vitamina A ha sido empleada como tratamiento de esta alteracin con moderado xito desde los aos cuarenta. Sin
embargo, el efecto beneficioso de la vitamina A en este proceso fue poco satisfactorio. La investigacin para lograr preparados derivados de la vitamina A, con mayores efectos beneficiosos y escasos efectos secundarios, esto
es, con un buen ndice teraputico, ha sido la meta de muchos proyectos de
investigacin, algunos de los cuales han dado su fruto en los ltimos aos
con la creacin de nuevos y enriquecedores retinoides.
Evolucin histrica
Bajo el trmino genrico de retinoides se encuadran la vitamina A y sus
derivados naturales y sintticos, que tienen como caracterstica comn su
origen a partir de la estructura qumica de dicha vitamina.
La importancia de la vitamina A para el desarrollo y la diferenciacin
de los tejidos epiteliales, as como para otras funciones biolgicas como la
177
ACN
visin y la reproduccin, era intuida ya en el antiguo Egipto, hace tres mil

aos, cuando la ceguera nocturna o hemeralopa, se trataba por va local,
con aplicaciones tpicas de hgado de animales (1). Mas tarde, Hipcrates
recomendaba ingerir hgado de res como remedio emprico a dicho padecimiento.
En 1909 Steps descubre en la yema de huevo un factor esencial para la
viabilidad del embrin, al que llama vitamina A (2).
En los aos 1914-1918, durante la primera guerra mundial, cuando el
contenido en grasa a expensas de la leche era escaso, se observan numerosos casos de xeroftalma, como consecuencia de dietas carenciales en dicha
vitamina. Junto a este sntoma aparecen sequedad de piel e hiperqueratosis
folicular. Basndose en el conocimiento de este hecho, y teniendo en cuenta la existencia de hiperqueratosis en muchas enfermedades dermatolgicas,
investigadores de los aos cuarenta plantean la hiptesis de que la vitamina
A desempee un importante papel en la etiopatogenia de dermatosis tales
como la enfermedad de Darier, ictiosis y psoriasis, entre otras. Esto es, relacionan la carencia de vitamina A con los procesos cutneos en los que
existe un trastorno de la queratinizacin (3).
Siguiendo el mismo razonamiento, se ensaya el uso de la vitamina A
como agente teraputico. As, en 1943 se administran dosis diarias de
100.000 a 300.000 UI durante 4 meses a pacientes con acn leve y moderado, obteniendo cierta mejora (4).
En 1949 Studer y Frey (5) descubren que dosis subtxicas de vitamina
A son capaces de inducir un pelado (peeling) del estrato crneo en ratas.
Tres aos despus, Frey y Schoch (6) consiguen blanquear las lesiones de
psoriasis, pero con dosis muy altas (1.000.000-3.000.000 UI), de forma que
junto al efecto beneficioso se produce un sndrome de hipervitaminosis A,
con sequedad de mucosas, descamacin cutnea, alteraciones seas y nerviosas, etc., que limita su utilizacin clnica.
En 1962 se produce un nuevo avance en la historia de los retinoides.
Stuggen (7) demuestra que un derivado fisiolgico de la vitamina A, el cido
all-trans retinoico, se puede usar tpicamente con buenos resultados en ictiosis, pitiriasis rubra pilaris, queratosis actnica y epiteliomas basocelulares.
Con estos antecedentes se inicia en 1968 el llamado proyecto retinoide, con el fin de sintetizar nuevos compuestos derivados de la vitamina A,
mediante la manipulacin qumica de sus farmacforos, esto es, de las porciones especficas asociadas con la actividad biolgica: grupo cclico terminal, cadena lateral de polieno y grupo polar terminal. El objetivo es conseguir molculas ms eficaces y con un mejor perfil de tolerancia que haga
posible su aplicacin teraputica sin grandes efectos secundarios (4).
En 1969 Kligman, Fielton y Plewig (8) comunican los primeros resultados de la aplicacin tpica del cido retinoico (derivado natural, no sin178
LOS RETINOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ACN
ttico, de la vitamina A) en el acn, basndose en la anulacin de uno de los

factores etiopatognicos de ste la obstruccin folicular, obteniendo buenos resultados, aunque con la contrapartida de una irritacin cutnea
intensa.
En 1972 se sintetiza el etretinato, til en la psoriasis y otros trastornos
de la queratinizacin. Su principal inconveniente estriba en su carcter
teratognico. Adems, el hecho de tener una vida media de eliminacin
prolongada, probablemente ligada a su almacenamiento en el tejido graso,
supone un grave inconveniente para su uso en mujeres en edad frtil, obligando a una anticoncepcin segura de al menos 2 aos despus de dejar el
tratamiento (9).
En 1973 se estudia por primera vez el empleo en la clnica humana del
isotretinono, o cido 13-cis retinoico, pese a que su sntesis se haba realizado tiempo atrs, en 1955 (10). Los buenos resultados, sobre todo en el
acn, hacen que su aceptacin sea mayoritaria, comercializndose en Europa en 1982. Aunque se mantiene el carcter de producto con capacidad teratgena, su rpida eliminacin disminuye los riesgos, requirindose una
anticoncepcin segura slo 4 semanas despus de su interrupcin.
A principios de los ochenta son sintetizados y ensayados biolgicamente los arotinoides (11). En los noventa se trabaja con el acitretino, metabolito activo del etretinato, sobre el que surgen grandes expectativas, que
posteriormente no han sido satisfechas.
Pese a los importantes avances conseguidos, el uso tpico del cido retinoico y sus derivados naturales presenta importantes problemas, al ser
molculas muy lbiles e inestables en presencia de oxgeno y luz que disminuyen su eficacia. Tras su aplicacin en piel, se produce con facilidad
inactivacin del frmaco y formacin de productos de degradacin potencialmente txicos. Recientemente la investigacin que pretenda encontrar
una molcula qumica y metablicamente estable, con mayor actividad biolgica que el cido retinoico y sus derivados naturales, ha dado fruto con la
creacin del adapaleno y el tazaroteno. Son estos retinoides potentes moduladores de la diferenciacin y proliferacin epidrmica, alterada en el
acn, con un uso tpico seguro. En la actualidad la investigacin de los retinoides mantiene numerosas y esperanzadas lneas de investigacin (12).
Clasificacin
Los distintos retinoides (tabla I) se obtienen de la manipulacin de las
tres unidades que conforman la vitamina A: grupo cclico terminal, cadena
lateral de polieno y grupo polar terminal. De dicha manipulacin resultan
179
ACN
Tabla I. Generaciones de retinoides

Primera generacin: no aromticos
Retinol (vitamina A original)*.
Retinol palmitado.
Retinol aldehdo.
Tretinona (cido retinoico)*.
Isotretinon (13-cis retinoico)*.
9-cis retinoico.
Alfa-14-hidroxi-retro-retinol.
Fenretinide.
E-5-166 (cido poliprenoico).
Segunda generacin: monoaromticos
Etretinato*.
Acitretn*.
Isoacitretn.
Motretinide.
cido poloprenoico.
Tercera generacin: poliaromticos

Arotinoide etil ester.
Arotinoide cido carboxlico.
Arotinoide etil sulfona.
Arotinoide metil sulfona.
Adapaleno*.
Tazaroteno*.
Nuevos retinoides en estudio
LGD-1069.
CD-1599.
Tamibarotene.
CD-437 (AHPN).
CD-2398.
Ro 23-6457.
Mafarotene.
* Comercializados y usados en dermatologa.
a su vez, grupos no aromticos, monoaromticos y poliaromticos. Estos

derivados pueden llegar a tener una actividad biolgica especfica, sin llegar
a ser, desde un punto de vista estrictamente qumico, anlogos de la vitamina A, esto es, sin mostrar cuatro unidades isoprenoides ligadas cabezacon-cola, como define la IUPAC-IUB (International Union of Pure and
Applied Chemistry-International Union of Biochemistry) (13).
Si se siguen los principios de la qumica farmacolgica, es posible modificar cada uno de estos componentes (grupo cclico terminal, cadena lateral de polieno y grupo polar terminal) hasta obtener un nmero casi ilimitado de retinoides. La valoracin de los productos resultantes se hace
basndose en una serie de pruebas, como la prueba del efecto antiqueratinizante en el ratn rhino, o la prueba de secrecin de sebo, o la prueba de
gestacin de papilomas, que permiten detectar el llamado ndice teraputico. El ndice teraputico es la relacin entre la dosis intraperitoneal diaria ms baja capaz de provocar un grado determinado de hipervitaminosis
A y la dosis administrada por va intraperitoneal una vez a la semana durante 2 semanas, capaz de lograr una regresin del 50% de los papilomas
inducidos qumicamente (14). Dicho de otra forma, el ndice teraputico
es la relacin que existe entre la dosis generadora de efectos teraputicos y
la que provoca efectos txicos (3). Slo se valorarn en la investigacin retinoide los compuestos con un ndice teraputico adecuado.
Existen tres compuestos naturales que poseen una actividad similar a la
vitamina A: retinol o vitamina A original (alcohol), necesario en el mantenimiento y diferenciacin de epitelios y en la reproduccin; el cido retinoico (cido), mebatolito del retinol, que ejerce su accin fundamental
180
sobre el mantenimiento y diferenciacin de epitelios, y el retinal (aldehdo),

necesario para la funcin visual (2).
Retinoides de primera generacin
La primera generacin de retinoides est formada por los retinoides no
aromticos, como el retinol (vitamina A original), y los compuestos resultantes de la manipulacin qumica en el grupo terminal polar y en la cadena lateral de polieno: tretinona* (cido retinoico), isotretinon* (13-cis
retinoico), retinaldehdo, retinil palmitato, 9-cis retinoico, alfa-14-hidroxiretro-retinol, fenretinide y E-5-166 (cido poliprenoico).
Retinol-vitamina A
Desde 1931 se conoce la estructura de la vitamina A-retinol, y progresivamente se han ido conociendo tambin todas las caractersticas de absorcin, transporte, distribucin, almacenamiento, metabolismo y excrecin de dicho compuesto.
Es un isoprenoide insaturado, liposoluble, que se encuentra en tejidos
de animales, sobre todo en el hgado de pescados de agua salada. Los vegetales no poseen vitamina A, pero s su provitamina, los carotenos. El beta
caroteno es el ms activo de los carotenoides vegetales. Es necesario para el
crecimiento, desarrollo seo, para la funcin visual, la diferenciacin y
mantenimiento de los tejidos epiteliales y tambin para la reproduccin. En
un proceso reversible, la vitamina A se oxida in vivo a retinaldehdo, compuesto necesario para la visin. El nivel normal de vitamina A en plasma
para el ser humano es 0,35 a 0,75 mg/l (15). Los requerimientos diarios son
de 0,8 a 1 mg (2.400 a 3.000 UI; una UI = 0,3 mg). La intoxicacin por vitamina A puede ocurrir cuando la dosis diaria excede 18.000 a 60.000 UI en
nios y 50.000 a 100.000 UI/da en adultos, administrado durante un perodo de varios meses (16). Cuando la capacidad metablica heptica est daada, ya que se almacena en el hgado, los sntomas de intoxicacin aparecen mucho antes y con menores dosis.
Las acciones biolgicas relacionadas con los epitelios pueden ser suplantadas por otros compuestos de la primera generacin.
Tretinon(a)
La tretinona (cido retinoico, cido all-trans retinoico, vitamina A cida) es un derivado natural de la vitamina A de primera generacin (cido
* La nomenclatura espaola usa indistintamente los trminos tretinon-tretinona, isotretinon-isotretinona.
181
ACN
carboxlico del retinol). Es el principal metabolito de la vitamina A, a la que

puede sustituir en casos de deficiencia en el crecimiento y diferenciacin
epitelial, pero no llegar a suplirla por completo en los fenmenos de la reproduccin ni en los de la visin.
Es una molcula inestable, muy susceptible frente a los procesos oxidativos, que deterioran su actividad teraputica. El calor y las radiaciones ultravioleta favorecen este proceso, por lo que debe mantenerse lejos de la luz
y a bajas temperaturas.
Al contrario que la vitamina A, el cido retinoico no es almacenado en
el hgado, y su vida media despus de su administracin oral es breve, con
unos valores hemticos mil veces menores que la vitamina A (0,55 a
1,20 g/l). Es transportado por la albmina y se elimina por va biliar y orina. Sin embargo, los problemas que conlleva su uso sistmico ha limitado
su uso a la va tpica.
La aplicacin tpica viene seguida de una isomerizacin parcial a 9-cis
y 13-cis retinoico, y a un nmero de otros productos en el interior de la epidermis. La aplicacin del cido all-trans retinoico en la piel incrementa la
actividad del citocromo P-450 retinoico-4 hidroxilasa, que convierte el cido all-trans retinoico en un metabolito inactivo 4-OH. El metabolismo del
cido 9-cis y 13-cis retinoico en la piel no est esclarecido.
Isotretinon(a)
(cido 13-cis retinoico.) Se obtiene de la modificacin qumica en el grupo terminal polar y en la cadena lateral de polieno de la vitamina A original.
La molcula lipoflica del isotretinon, tras su administracin oral, es
absorbida en el intestino delgado, pudindose detectar en suero a los 30-60
minutos, y alcanzando la concentracin plasmtica mxima a las 2 o 3 horas. En el plasma est unido a una albmina en un 99%. No existe depsito heptico. Su vida media es de 10-25 horas. La biodisponibilidad es baja,
alrededor de un 20%, con grandes variaciones interindividuales, mejorando si la ingesta es con la comida. A las 6 horas el principal metabolito es el
4-oxo-isotretinon. En el hgado sufre una conjugacin, probablemente
glucurnica, y se excreta por la orina junto con sus metabolitos en un 50%.
Por va oral el efecto fundamental que produce es una reduccin de la
secrecin sebcea (80% a la cuarta semana de tratamiento) (17), que histolgicamente se relaciona con una atrofia casi completa de las glndulas sebceas. Aunque no se ha demostrado que exista un bloqueo andrognico,
como ocurre con los antiandrgenos, los recientes trabajos de Boudou y
cols. (18) indican que el isotretinon induce en piel un significativo descenso de la formacin de dihidrotestosterona (DHT), y en suero un significativo descenso de DHT, androsterona glucuronidato, y 3-alfa-diol glucosi182
duronidato. Parece ser que, igualmente, se produce una desviacin del metabolismo heptico andrognico.
Por otra parte, el isotretinon disminuye la cohesin de los queratinocitos del infundbulo folicular, favoreciendo la eliminacin de los comedones; acorta el nmero de Propionibacterium acnes; inhibe la liberacin de
enzimas lisosomales mediadoras de la inflamacin; reduce la quimiotaxis de
los neutrfilos, y estimula la inmunidad celular y humoral. Por tanto, su accin es mltiple, disminuyendo la secrecin sebcea, el nmero de grmenes y actuando como antiinflamatorio (19).
La dosis del medicamento oscila entre 1 mg/kg/da y 0,05 mg/kg/
da (20). Los efectos secundarios (21), que son dosis dependientes, incluyen, entre otros (22): queilitis, xerosis generalizada, rinitis, epistaxis y sequedad de la conjuntiva ocular, alopecia difusa, pseudogranuloma pigeno,
manifestaciones del sistema nervioso como la hipertensin intracraneal (23),
manifestaciones del aparato locomotor y elevacin de los lpidos sanguneos y transaminasas. No obstante, el posible efecto secundario ms importante es el que se puede producir sobre el feto, con importantes malformaciones. Aunque la vida del isotretinon, desde un punto de vista farmacocintico, es corta, se han comprobado sus efectos teratognicos. Influye
sobre la organognesis, que hace limitado su uso en la mujer frtil, debiendo, si llega a administrrsele, tener un estricto control anticonceptivo durante el tratamiento y dos meses despus de suspenderlo. Las caractersticas ms relevantes de la embriopata se producen en el cerebro (hiperplasia
cerebral e hidrocefalia) y el corazn (dextrocardia y defectos del tabique interventricular). Tambin pueden existir dficit intelectuales.
Desde el punto de vista de su uso tpico, su solubilidad, formulacin,
estabilidad, accin teraputica, efectos secundarios y contraindicaciones,
son anlogas a las de la tretinona, con menor accin irritante.
Retinoides de segunda generacin
La segunda generacin de retinoides surge fundamentalmente del intercambio del grupo cclico terminal de la vitamina A, por una serie de sistemas de anillos sustituidos y no sustituidos. Surgen as los retinoides monoaromticos, cuyos principales representantes son etretinato, acitretn,
isoacitretn, motretinide y cido poloprenoico. Carecen de accin en el tratamiento del acn.
Retinoides de tercera generacin
La tercera generacin est constituida por anlogos con formas diversas de ciclizacin, que afecta a la cadena lateral de polieno y dan lugar a retinoides poliaromticos denominados arotinoides. Entre ellos se encuen183
ACN
tran los siguientes: arotinoide etil ster, arotinoide cido carboxlico, arotinoide etil sulfona, arotinoide metil sulfona, tazaroteno y adapaleno. Estos
ltimos son los que presentan mejores perspectivas teraputicas.
Adapaleno
El adapaleno es un retinoide sinttico de tercera generacin cuya molcula, poliaromtica, deriva del cido naftoico. Su frmula qumica es cido 6-[3-(1-adamantil)-4-metoxifenil]-2-naftoico (25). Es un compuesto totalmente aromtico con un peso molecular de 412,5, con alta actividad biolgica. La separacin entre el grupo carboxlico y el dominio lipoflico es
ptima para la accin farmacolgica del adapaleno. El grupo carboxlico
(COOH) no se halla modificado, ya que su cambio en forma de ster u
otro derivado disminuye su actividad. El anillo adamantil proporciona mayor lipofilidad, caracterizada por la alta proporcin octanol/agua, lo que
aumenta la penetracin de la sustancia al interior de la clula y la afinidad y
depsito en el rgano diana (esto es, en el folculo pilosebceo) en el caso
del acn. La presencia del grupo fenilo, que no se une a los receptores citoslicos CRABP transportadores no relacionados con la actividad biolgica,
confiere selectividad por el subtipo gamma de receptores nucleares
(RAR ), predominantemente expresados en la epidermis, que el anillo adamantil aumenta. El grupo metoxi (OCH3) confiere estabilidad a la molcula al orientar el anillo adamantil (26).
Sus caractersticas fundamentales qumicamente son su estabilidad, fotoestabilidad, alto punto de fusin debido a la rigidez del grupo adamantil
y ausencia de color y olor.
El adapaleno se metaboliza principalmente en derivados O-demetilados e hidroxilados a travs del hgado. La hidrlisis enzimtica demuestra
reacciones de sulfatacin y glucuronidacin en estos metabolitos. Los estudios con animales han demostrado que el adapaleno y sus metabolitos esencialmente se eliminan por va fecal (95% en conejos, 99% en rata).
Tras la administracin por va oral y cutnea a ratas y conejos y va oral
e intravenosa a perros de adapaleno-C14, se encontr que la radiactividad se
difunda a diversos tejidos, siendo los niveles mas altos los encontrados en
hgado, bazo, suprarrenales, ovarios y tejido adiposo. Los sntomas de toxicidad en animales (por va oral) estaban en relacin con un sndrome de
hipervitaminosis A, encontrndose disolucin sea, fosfatasa alcalina elevada y anemia ligera.
La absorcin de adapaleno a travs de la piel humana es baja. Con la
administracin cutnea a extensas reas con acn, con una sensibilidad analtica de 0,15 ng/ml (altamente sensible), no se encontraron niveles medibles
en plasma.
184
El adapaleno es un potente modulador y normalizador de la diferenciacin y proliferacin de los queratinocitos, dependiendo su actividad de su
alta afinidad por los RAR y selectividad por los RAR beta y gamma (predominantes en la epidermis y asociados con la diferenciacin terminal del queratinocito). No interacta con los receptores RXR, ni se une a los receptores
citoslicos CRABP. Esta selectividad receptora puede hacer que el adapaleno tenga un mayor efecto sobre la diferenciacin del queratinocito que sobre
la proliferacin. Por otra parte, farmacodinmicamente inhibe las respuestas
quimiotcticas y quimiocinticas de los leucocitos polimorfonucleares humanos y el metabolismo por lipo-oxidacin del cido araquidnico a mediadores proinflamatorios, por lo que tiene un carcter antiinflamatorio.
Tazaroteno
El tazaroteno es un nuevo retinoide poliaromtico de tercera generacin, acetilnico (tabla I), cuyo nombre qumico es etil 6-[2-(4,4-dimetiltiocroman-6-il) etinil] nicotinato. Su frmula emprica es C21H21O2NS, y
su peso molecular 351,46. Acta sobre la hiperproliferacin epidrmica, indicado en la psoriasis y acn en concentraciones entre el 0,1% y 0,5%, y
que ha demostrado su efectividad en diversos estudios clnicos (27).
Interacta con RAR beta y gamma, regulando la transcripcin de genes. Tras su aplicacin tpica se convierte en cido tazarotnico su metabolito activo, al que llega mediante hidrlisis gracias a esterasas hepticas y
sanguneas (28). El T se puede considerar, por tanto, una prodroga del cido tazarotnico. Tiene escasa absorcin y rpida eliminacin (vida media de
1-2 horas), sin acumulacin significativa (29), con lo que sus efectos sistmicos son prcticamente inexistentes. La presentacin en gel acuoso al
0,1% parece ser la ms adecuada para el tratamiento del acn. Una aplicacin al da, preferiblemente por la noche, durante 3-4 semanas es la pauta
habitual, consiguiendo una importante reduccin en el nmero de lesiones,
sin importantes efectos secundarios locales. En su aplicacin tpica no es
teratgeno, mutagnico, carcinognico. No produce fototoxia ni fotoalergia. La penetracin es vehculo-dependiente (30) y ocurre tanto en el
estrato crneo como en los propios folculos pilosos (transfolicular, transepidrmica). El inicio de la difusin en el estrato crneo es rpido, establecindose una especie de reservorio en pocos minutos; posteriormente la
difusin hacia el resto de la epidermis y dermis es ms lenta.
Mecanismo de accin de los retinoides
Los retinoides sistmicos actualmente en uso fueron seleccionados por
su actividad farmacolgica en diversos modelos in vitro e in vivo. En la ac185
ACN
tualidad el descubrimiento de los receptores especficos y sus distintas interacciones ha enriquecido la investigacin y aclarado, en parte, el mecanismo de accin de los retinoides (tabla II).
Tabla II. Mecanismo de accin de los retinoides
RETINOIDE
(actividad
potencia)
CRABP I
CRABP II
(transporte
concentracin)
INTERACCIN
(zona unin
al ligando)
RAR alfa
beta
gamma
TRANSCRIPCIN
DE GENES
RXR alfa
beta
gamma
PROTENAS
RESPUESTA
BIOLGICA
Heterodmeros
RAR-RXR
PROLIFERACIN
RAR: receptores nucleares del cido retinoico.
CRBP: celular retinol binding protein.
DIFERENCIACIN
INFLAMACIN
RXR: receptores X retinoides.

CRABP: celular retinoic acid binding protein.
El cido retinoico interacciona con la zona de unin al ligando de los RAR, con lo que induce o suprime la transcripcin
de genes. El RNA mensajero, transcrito del correspondiente gen, difunde al citoplasma y, a nivel ribosmico, induce la
sntesis de material proteico, que regula la inflamacin, proliferacin y diferenciacin celular.
Entre las diferentes definiciones propuestas para los retinoides se encuentra la de Sporn y Roberts (31), que dice as: Son sustancias que constituyen un grupo de compuestos capaces de producir respuestas biolgicas
por conjugacin a un determinado tipo de receptores activadores, cuyos ligandos clsicos seran el retinol-vitamina A y el cido retinoico. En la
existencia de esos receptores se basa el mecanismo de accin de los retinoides. Los retinoides influyen en la expresin de genes al combinarse con receptores nucleares.
Receptores nucleares
El conocimiento ntimo del mecanismo de accin retinoide comenz
con el descubrimiento de los receptores nucleares del cido retinoico
(RAR). La actividad de los retinoides est mediada por ellos. Igualmente, la
186
potencia de los retinoides naturales y sintticos est en relacin con su afinidad por los receptores nucleares RAR. Son una familia de ms de 20, de
los que slo seis han sido clonados: RAR alfa (confinado a la capa germinativa de la epidermis) (32), RAR beta (33, 34) (inducido por el cido retinoico, localizado en algunos tejidos, entre los que se encuentra la piel) (35)
y RAR gamma (36) (que se expresa predominantemente en la epidermis), y
los RXR alfa (32), beta (36) y gamma, que tienen por ligando endgeno al
9-cis retinoico. El RAR gamma es de especial inters para los farmaclogos
dermatolgicos por su expresin, casi exclusivamente cutnea.
Los receptores nucleares del cido retinoico pertenecen a la superfamilia
de los receptores de hormonas esteroideas, tiroxina y vitamina D3, que actan
sobre los factores que aumentan la transcripcin gnica y se caracterizan por
tener la misma secuencia de aminocidos en la zona que se une al DNA.
El cido retinoico, u otro retinoide, interacciona con la zona de unin
al ligando de los RAR, con lo que induce o suprime la transcripcin de genes conteniendo elementos de respuesta al cido retinoico, reconocidos por
la zona de unin al DNA del receptor, conocida como elementos de respuesta retinoide (RARE y RXRE). El RNA mensajero, transcrito del correspondiente gen, difunde al citoplasma y a nivel ribosmico induce la sntesis de material proteico, que regula la proliferacin y diferenciacin
celular. Alternativamente, esta protena puede ser un factor de transcripcin capaz de modular la expresin de otros genes para generar productos
con distinta actividad biolgica.
Los RAR reconocen a todos los ismeros naturales del cido retinoico
y sus ligandos. El RAR alfa (confinado a la capa germinativa de la epidermis) puede ser asociado con la proliferacin queratinoctica, mientras que
RAR gamma (que se expresa predominantemente en la epidermis) pueden
ser asociados con la diferenciacin de los mismos.
En los ltimos aos han sido identificados distintos genes que codifican a los RAR alfa, beta y gamma en los cromosomas 17q21.1, 3p24 y
12q13, respectivamente (37). Cada gen RAR genera mltiples isoformas.
Los RXR tienen por ligando al 9-cis retinoico. El papel de los receptores nucleares RXR an no se conoce con exactitud. La familia de RXR humana tambin incluye tres miembros, alfa, beta y gamma, cuyos genes estn localizados en los cromosomas 9q34.3, 6p21.3 y 1q22-23,
respectivamente (38, 39).
Recientemente se ha demostrado la formacin de heterodmeros entre
RXR y RAR (40). La variedad de heterodmeros, teniendo cada uno propiedades especficas, puede explicar la diversidad de accin de los retinoides. Asimismo, mutaciones en estos receptores se han encontrado en algunos casos de leucemias promielocticas agudas, y es posible que en el futuro
se encuentren en algunas enfermedades cutneas.
187
ACN
Receptores citoplsmicos
Previamente a estos hallazgos, las protenas fijadoras del retinol y del
cido retinoico, CRBP I y II (celular retinol binding protein) y CRABP I
y II (celular retinoic acid binding protein), con un peso molecular de
14,6 KD (35), responsables del transporte y concentracin libre intracelular, haban sido tomadas como responsables de la actividad retinoide (38).
Estas protenas de unin celular, que en realidad no son receptores en sensu estricto, se distribuyen de forma variable en diferentes tejidos. Las
CRBP I y II son ms abundantes en tejidos del sistema reproductor y del
aparato gastrointestinal. La CRABP II es la forma predominante en la piel,
y se encuentra tanto en los queratinocitos como en los fibroblastos. La
CRABP I est presente solamente en bajas cantidades en la epidermis, posiblemente localizada en los melanocitos y queratinocitos. La expresin de
la CRAPB II se encuentra regulada por la aplicacin tpica de cido
retinoico, sirviendo de marcador precoz de la accin de este retinoide en
la piel.
Otros datos
Sin embargo, el hecho de que existan retinoides biolgicamente activos,
sin relacin con los receptores nucleares y citoplasmticos, obliga a continuar la investigacin del mecanismo de accin retinoide (12).
Trabajos recientes (41) se han dirigido a estudiar el citocromo
P450 1A1, miembro de la familia de las oxidasas dependientes del P450.
El P450 1A1 est implicado en el metabolismo de diferentes compuestos
qumicos endgenos y exgenos. Esta enzima puede convertir ciertos procarcingenos en metabolitos carcinognicos. El cido retinoico regula la
expresin de esta enzima.
Modelos de actividad biolgica para los retinoides
de uso tpico
Hay numerosos modelos in vivo e in vitro para evaluar la actividad biolgica de las nuevas molculas de sntesis (42). Los efectos de los retinoides
en la diferenciacin de los queratinocitos varan segn se estudien las clulas in vitro o in vivo.
In vitro los queratinocitos epidrmicos, privados de vitamina A, van
hacia una diferenciacin terminal, con un incremento de la formacin de
grnulos de queratohialina y de estrato crneo. La adicin de retinoides suprime este proceso y se reduce la expresin de genes asociados a la diferenciacin, como son las queratinas suprabasales K1 y K10, la loricrina, la
188
transglutaminasa, la involucrina y la filagrina. Las queratinas 19 y 13, marcadores del epitelio no estratificado y estratificado respectivamente, son inducidas por el cido retinoico (43). Adems, los queratinocitos en cultivo
aumentan su proliferacin al aadir cido retinoico.
In vivo la piel tratada con cido retinoico aumenta su grosor epidrmico debido a un aumento en el nmero de capas celulares, especialmente entre la capa granulosa y espinosa, no observndose cambios en la expresin
de las queratinas suprabasales K1 y K10. Estos resultados, aparentemente
contradictorios, sugieren que los efectos de los retinoides estn modulados
por la presencia de otras hormonas y factores de crecimiento que no pueden reproducirse en los sistemas de cultivo que se poseen. En los distintos
modelos de actividad biolgica de los retinoides tpicos in vivo hay que
considerar dos vas de penetracin: la transepidrmica, que acta en los
procesos en los que predominan los trastornos de la queratinizacin, y la
transfolicular, que acta en trastornos semejantes, pero centrados ms en el
rea folicular.
Pero para poder definir el potencial teraputico de los nuevos retinoides es necesario un programa de estudio que incorpore modelos experimentales capaces de reproducir las alteraciones que se observan en el ser
humano.
El ratn rhino es un modelo til para estudiar la actividad tpica de
los retinoides y predecir su actividad humana en el tratamiento tpico del
acn (44). El ratn rhino es un mutante del ratn lampio de piel lisa. Su
piel tiene unas anomalas estructurales que le dan un aspecto arrugado,
plegado, que se acenta con la edad. Esta cepa presenta en su piel gran nmero de invaginaciones rellenas de queratina, originadas en las glndulas
pilosebceas, que se parecen a los microcomedones de los seres humanos.
Los retinoides con actividad comedoltica conocida en el acn tienen un
efecto similar en las invaginaciones rellenas de material crneo del ratn
rhino.
Por otra parte, la piel del ratn lampio responde a la radiacin UV de
modo similar a la piel humana (45). Basndose en este hecho, se ha podido
desarrollar un modelo capaz de demostrar la capacidad del cido retinoico
tpico en la reparacin de la piel fotolesionada (46). Este modelo se basa en
la produccin de lesiones cutneas por irradiacin repetida del ratn lampio con luz UV durante 10 semanas. La reparacin de la piel fotolesionada se puede medir en preparaciones histolgicas, mediante anlisis de imagen de la zona de reparacin subepidrmica, que corresponde a una
banda de colgeno nuevo que desplaza hacia dentro las fibras elsticas viejas. El cido retinoico estimula la formacin de esta zona subepidrmica de
reconstruccin con una intensidad dependiente de la dosis.
189
ACN
Aplicaciones clnicas de los retinoides tpicos: el acn

Una de las patologas en la que los retinoides han demostrado su eficacia de forma rigurosa es el acn. Dependiendo del predominio de uno u
otro tipo de lesiones elementales clnicas, se pueden considerar una serie de
variantes. As, el acn comedoniano, el acn papulopustuloso, el acn noduloqustico, etc. Esta clasificacin clnica, independientemente de la intensidad de la afectacin (47), tiene inters a la hora de indicar la teraputica ms adecuada (17), valorando el mecanismo de accin fundamental de
los diferentes frmacos. Si la hiperqueratinizacin folicular es fundamental
en el desencadenamiento de la espiral de fenmenos inflamatorios del proceso acneico, el control de este hecho puede ser decisivo en el control de la
enfermedad. Y este control puede ser llevado a cabo por los retinoides tpicos o sistmicos.
Los retinoides tpicos en el acn
Los medicamentos tpicos que con ms eficacia pueden controlar la
hiperqueratinizacin folicular son los retinoides. Su actividad teraputica
en el acn se evala previamente en un modelo animal, el ratn rhino, que
es una raza mutante de ratn con menos pelo (47), pero con una alta densidad de queratina utricular, que recuerda los microcomedones humanos
y que responde a la teraputica de una forma similar (48). Posteriormente los ensayos clnicos establecen la eficacia y seguridad del tratamiento.
De todos los ensayados, la tretinona, el isotretinon y el adapaleno son
los que presentan inters en el tratamiento del acn desde un punto de vista tpico.
La penetracin de los retinoides tpicos es vehculo-dependiente (49) y
ocurre tanto en el estrato crneo como a nivel de los propios folculos pilosos (transfolicular, transepidrmica). El inicio de la difusin en el estrato
crneo es rpido, establecindose una especie de reservorio en pocos minutos; posteriormente la difusin hacia el resto de la epidermis y dermis es
ms lenta. Veamos ahora la accin de los distintos retinoides en el acn.
cido retinoico
Propiedades
El cido retinoico o tretinon ha sido la primera molcula retinoide usada tpicamente en el tratamiento del acn, al comienzo de los aos setenta,
manteniendo su primaca durante varias dcadas.
190
Es un polvo cristalino, amarillo anaranjado, insoluble en agua, ligeramente soluble en alcohol y parcialmente soluble en solventes orgnicos
como el ter y el cloroformo. Es una molcula inestable, muy susceptible
frente a los procesos oxidativos, que deterioran su actividad teraputica. El
calor y las radiaciones ultravioleta favorecen este proceso, por lo que debe
mantenerse lejos de la luz y a bajas temperaturas.
Interacta con los receptores nucleares del cido retinoico (RAR)
alfa, beta y gamma (pero no con los RXR) y con las protenas citoplsmicas transportadoras de cido retinoico (CRABP). La mayora de las vas
de metabolizacin que sigue llevan a la prdida de su actividad retinoide,
no siendo retenido en forma activa. Sin embargo, a pesar de ello, su empleo en la clnica ha quedado limitado al uso tpico, dado que la administracin oral conlleva el riesgo de efectos secundarios de hipervitaminosis A.
La aplicacin tpica viene seguida de una isomerizacin parcial a 9-cis
y 13-cis retinoico y a un nmero de otros productos en el interior de la epidermis. Aproximadamente el 80% del frmaco permanece en la superficie
cutnea. La aplicacin del cido all-trans retinoico en la piel incrementa la
actividad del citocromo P-450 retinoico-4 hidroxilasa, que convierte el cido all-trans retinoico en un metabolito inactivo 4-OH. El metabolismo del
cido 9-cis y 13-cis retinoico en la piel no est esclarecido.
La aplicacin local del cido retinoico slo consigue una penetracin
mxima del 20% de la dosis administrada, siendo este porcentaje de absorcin dependiente de la misma zona cutnea sobre la que recae la aplicacin y la forma galnica en que se administra. La absorcin es ms elevada cuando se aplica en forma de soluciones. La absorcin sistmica es
muy escasa y con una vida media muy corta. Tras los trabajos de Schaefer
y Zesch (50) sobre tretinon marcado radiactivamente, se concluye que la
principal va de penetracin es el folculo, alcanzndose en piel una absorcin rpida.
Eficacia
La accin comedoltica sobre el folculo pilosebceo (8) se lleva a cabo influyendo sobre la proliferacin epitelial de ste (aumenta el turnover epitelial), disminuyendo la cohesin queratinoctica, modificando los desmosomas y reduciendo los tonofilamentos. No influye sobre la glndula sebcea.
Acta mediante una queratlisis indirecta, estimulando la neognesis
del epitelio queratinizado. De este modo, las clulas epiteliales son regeneradas ms rpidamente; se modifica la proliferacin de la pared del conducto pilosebceo, y se determina una mayor dehiscencia de la queratina,
responsable de la obstruccin del conducto. As, los comedones se abren y
191
ACN
se vacan con facilidad. Al destruir las lesiones no inflamadas (comedones)

se interrumpe la secuencia de la inflamacin (comedones-ppulas-pstulas)
y sus secuelas (cicatrices). Aunque en algn momento se pens que los retinoides tpicos disminuan la secrecin de sebo (51), hoy sabemos que no
tienen ese efecto.
Numerosos ensayos clnicos han determinado la eficacia y seguridad del
cido retinoico. A los 3-4 meses de tratamiento con una solucin alcohlica a
una concentracin del 0,1%, en el 38,8% las lesiones se reducen en un 75% (8).
Tolerancia
Es habitual la aparicin de irritacin y descamacin cutnea (figs. 1
y 2), mayor a mayor concentracin, sobre todo al principio del tratamiento,
siendo mxima a las 2 semanas, por lo que se aconseja comenzar con concentraciones bajas, aplicadas durante poco tiempo, aumentando ambos de
forma lentamente progresiva. Algunos autores refieren menor irritacin y
mayor eficacia con la aplicacin de la tretinona en forma de liposomas. No
es infrecuente una exacerbacin inicial del proceso acneico (entre la semana
2 y 4), ya que, en virtud de su mecanismo de accin, retinoide-especfico, se
Figura 1. Eritema, descamacin e intensa
irritacin por aplicacin tpica de cido

retinoico.
Figura 2. La irritacin por los retinoides

tpicos se hace ms ostensible en zonas
sensibles como el cuello, y ms an en
pliegues donde el medicamento se acumula.
192
produce el afloramiento y vaciado de comedones inicialmente ocultos. Aunque inicialmente, antes de conocerse la existencia de los RAR, se pens que
la accin beneficiosa iba ligada a la accin irritante, la comparacin con
agentes tpicamente irritantes como el sulfuro de resorcinol (5% de azufre y
3% de resorcinol, en locin) con cido retinoico al 0,1% mostr que el 70%
de los tratados con sulfuro de resorcinol no mejoraban de su acn, aunque
mostrasen descamacin. Por el contrario, en el segundo grupo el 76% de los
pacientes consiguieron una mejora del 50% en el nmero de sus lesiones,
con los mismos fenmenos irritativos acompaantes. Estos resultados
muestran que la eficacia del cido retinoico en el acn es especfica, y no en
funcin de la irritacin que produce (52). En estudios autorradiogrficos de
la piel de pacientes tratados con cido retinoico al 0,05% durante un perodo de 2 semanas a 3 meses se observ un aumento, relacionado con la dosis,
del ndice de proliferacin de las clulas epiteliales de los comedones (53). El
cido retinoico mejora el engrosamiento del estrato crneo y la descamacin
anormal de queratinocitos. Este incremento de la proliferacin celular es especfico de los retinoides. Los irritantes no especficos tienen un efecto queratoltico, pero sin resultados teraputicos en el acn.
Efectos secundarios
Como hemos referido, es habitual la aparicin de irritacin y descamacin cutnea, mayor a mayor concentracin. Algunos pacientes han referido con el uso de tretinon una mayor sensibilidad al sol y a las quemaduras
solares. La posible fotosensibilidad de los retinoides es un punto controvertido. Si bien algunos autores inciden en este carcter, otros (54) creen
que la sensibilidad se produce nicamente por el adelgazamiento del estrato crneo. Este posible efecto no parece ser una verdadera reaccin fotoqumica, en la que la droga interaccione con los rayos ultravioleta causando una dermatitis txica o una verdadera sensibilizacin fotoalrgica. Ms
bien parece que la epidermis tratada tiene un estrato crneo ms fino, y por
tanto es ms sensible al conferir menos proteccin. Por esta razn, y no por
otra, es aconsejable prescribir a los pacientes que vayan a estar expuestos al
sol un fotoprotector.
Este mismo mecanismo ha inducido a pensar en el posible papel carcinognico del tretinon. Hay trabajos que muestran que los ratones tratados
con tretinon tpico desarrollan ms cnceres cutneos que los controles (55).
Sin embargo, por otra parte, el tretinon ha sido usado como tratamiento de
queratosis actnicas (56) y no hay comunicaciones de un mayor nmero
de cnceres cutneos en pacientes que usan tretinon que en los que no
lo usan.
193
ACN
Seguridad
Pese a su carcter teratognico, la escasa absorcin de los preparados
tpicos, aplicados en un rea limitada, hace que se considere suficientemente seguro. Experimentos en los que el tretinon se aplicaba bajo oclusin en el 30% de la superficie corporal de voluntarios humanos no mostraron aumento de los niveles normalmente encontrados. (El tretinon es
un metabolito normal de la vitamina A.) Adems, no hay evidencia clnica
de un mayor nmero de malformaciones asociadas con el uso de tretinon
tpico por parte de madres gestantes, con respecto a las que no lo usaron (57). No obstante, parece prudente desaconsejar la administracin durante el embarazo.
Modo de empleo
Se presenta en forma de cremas y lociones, siendo las concentraciones
de 0,025%, 0,05% y 0,1% las que suponen mayor utilidad. Por ser una molcula inestable, muy susceptible frente a los procesos oxidativos que deterioran su actividad teraputica, favoreciendo este proceso el calor y las radiaciones ultravioleta, debe mantenerse lejos de la luz y a bajas
temperaturas. El lugar de almacenamiento ideal es el frigorfico domstico a una temperatura de unos 4 C, en envases opacos y con cierre hermtico.
La concentracin y el tipo de vehculo elegido suelen estar en relacin
con la gravedad del acn y la tolerancia de cada paciente (43). En general,
las preparaciones en gel muestran una mayor respuesta teraputica.
Terapias combinadas
Con intencin de mejorar su eficacia, se ha propuesto la asociacin de
cido retinoico con antibiticos tpicos, como la eritromicina. Con esta
pauta se acelera la mejora inicial, pero estudios comparativos han demostrado que a los 3 meses de tratamiento los resultados en cuanto a la reduccin de lesiones inflamatorias son similares en ambos casos (58). El estudio
multicntrico comparativo entre la asociacin de eritromicina laurilsulfatotretinon una vez al da, laurilsulfato de eritromicina dos veces al da y tretinona una vez al da, durante 10 semanas todos ellos, ha mostrado resultados similares, con mejora inicial ms importante en los casos de
combinacin de frmacos y con mayor irritacin en los grupos en tratamiento con tretinon.
Si se usan otros productos tpicos, se ha de valorar la posible sumacin
de efectos irritativos, como, por ejemplo, ocurre con el perxido de ben194
zoilo. Tambin los cidos alfa-hidroxi, de los que el ms conocido es el cido gliclico, se pueden usar de forma asociada con el tretinon en el tratamiento del acn (59).
No existe inconveniente en combinar el uso de tretinon con otros tratamientos antiacneicos sistmicos.
Isotretinon/a
Propiedades
Es un derivado de la vitamina A de primera generacin (ismero 13-cis
de la vitamina A cida), de reciente introduccin en la teraputica tpica del
acn. Su solubilidad, formulacin, estabilidad, accin teraputica, efectos
secundarios y contraindicaciones son anlogas a las de la tretinona, con
menor accin irritante.
Despus de la aplicacin en piel de isotretinona y tretinon, ambos al
0,05%, y tras 4 horas de exposicin a luz incandescente, un 80% de isotretinona y un 60 % de tretinona permanecan en su forma original. Por el
contrario, despus de 2 horas de exposicin a luz fluorescente, slo un 25%
de la tretinona tpica y un 60% de la isotretinona permanecan intactos (60). Es, por tanto, una molcula igualmente inestable frente a los fenmenos oxidativos favorecidos por la luz y el calor.
Eficacia
El estudio clnico multicntrico de Chalker y cols. (61) para valorar su
eficacia y seguridad, al 0,05% durante 14 semanas frente a vehculo inactivo, sobre 268 pacientes, mostr una reduccin de las lesiones no inflamadas (46%) e inflamadas (55%), siendo significativamente ms baja la cifra
frente al vehculo.
El estudio comparativo de Hughes y cols. (62) entre el gel de isotretinon al 0,05%, perxido de benzoilo al 5% y placebo, en 80 pacientes durante 12 semanas mostr que el placebo no modificaba el recuento de lesiones de acn, consiguiendo, sin embargo, la tretinona y el perxido de
benzoilo mejoras similares.
El estudio comparativo entre tretinon e isotretinon, doble ciego, durante 12 semanas (63) establece que la eficacia tpica de la tretinona y del
isotretinon es similar en diversas formas clnicas de acn, suponindose
que ambas sustancias son activas a travs de su metabolizacin en un producto final similar.
195
ACN
Tolerancia
El estudio clnico multicntrico de Chalker y cols. (61) para valorar su
eficacia y seguridad, al 0,05% durante 14 semanas frente a vehculo inactivo, sobre 268 pacientes, mostr en la mayora de los pacientes una buena
tolerancia al gel de isotretinon, similar o discretamente superior a ste.
Efectos secundarios
Son similares a los del cido retinoico.
Seguridad
La absorcin plasmtica de isotretinon y sus metabolitos, tras la aplicacin tpica a dosis teraputicas, con una deteccin lmite de 2 ng/ml en
plasma, se halla por debajo del lmite de cuantificacin (63). No obstante,
las recomendaciones en cuanto a efectos teratognicos son similares a las
apuntadas para el tretinon.
Modo de empleo
Se presenta en forma de gel a una concentracin del 0,05%. Por ser una
molcula inestable, muy susceptible frente a los procesos oxidativos, que
deterioran su actividad teraputica, favoreciendo este proceso el calor y las
radiaciones ultravioleta, debe mantenerse lejos de la luz y a bajas temperaturas. El lugar de almacenamiento ideal es el frigorfico domstico a una
temperatura de unos 4 C, en envases opacos y con cierre hermtico.
Terapias combinadas
No existe inconveniente en combinar el uso de isotretinon con otros
tratamientos antiacneicos sistmicos o tpicos, aplicando a este retinoide
las consideraciones referidas al tretinon.
Adapaleno
Propiedades
El adapaleno (nombre codificado CD-271) es un retinoide sinttico de
tercera generacin, cuya molcula, poliaromtica (C28H28O3), deriva del
cido naftoico.
196
Sus caractersticas fundamentales qumicamente son su estabilidad, fotoestabilidad, alto punto de fusin debido a la rigidez del grupo adamantil
y ausencia de color y olor.
Macroscpicamente, es un polvo de color blanco a blancuzco, ligeramente soluble en agua, soluble en tetrahidrofurano y altamente soluble en
acetona y etanol.
Actividad farmacolgica
El adapaleno es un potente modulador y normalizador de la diferenciacin y proliferacin de los queratinocitos, demostrada en evaluacin farmacolgica in vitro e in vivo. Su actividad depende de su alta afinidad por los
RAR y selectividad por los RAR beta y gamma (predominantes en la epidermis y asociados con la diferenciacin terminal del queratinocito). En experimentos especficos, realizados con clulas de teratocarcinoma murino F9, se
ha observado que el adapaleno compite con otras sustancias de alta afinidad
por la unin a RAR nucleares (64). No interacta con los receptores RXR.
No se une a los receptores citoslicos CRABP, observndose esta
ausencia de afinidad por los CRABP obtenidos de testculos de ratas maduras experimentalmente (65). De este perfil receptor (66, 67) se desprende
su perfil farmacolgico con actividad sobre la diferenciacin de los queratinocitos foliculares, pensndose que esta selectividad receptora puede hacer que el adapaleno tenga un mayor efecto sobre la diferenciacin del queratinocito que sobre la proliferacin (tabla III).
Tabla III. Perfil de afinidad por los receptores nucleares de los retinoides tpicos *
TRETINON
ISOTRETINON
ADAPALENO
TAZAROTENO
RAR alfa
RAR beta
RAR gamma
RXR
+
+
+
+
+
+
+
+
++
++
* Los receptores nucleares RAR alfa se asocian con la proliferacin queratinoctica, mientras que los RAR
gamma se asocian con la diferenciacin de los mismos.
De esta forma el adapaleno regulara la expresin anormal de la queratina, responsable de la cornificacin compacta del infrainfundbulo del folculo pilosebceo, con un perfil farmacolgico molecular ms especfico
que el tretinon (25).
La absorcin de adapaleno a travs de la piel humana es baja. Tras la
aplicacin tpica de adapaleno radiactivo, no se pudo recoger radiactividad
correspondiente a ste o a sus metabolitos en plasma, orina o heces. Con la
administracin cutnea a extensas reas con acn, con una sensibilidad ana197
ACN
ltica de 0,15 ng/ml (altamente sensible), no se encontraron niveles medibles

en plasma.
Estudios de penetracin folicular demuestran que a los 120 minutos de
la aplicacin tpica se encuentra adapaleno en los folculos pilosebceos a
400 micrones de profundidad. A las 6 horas se observan depsitos en los folculos pilosebceos. A las 24 horas persiste en la parte inferior de stos, y
a las 96 horas persisten indicios en la base de los mismos (68).
La accin comedoltica evaluada in vivo sobre el modelo de ratn rhino (58), y posteriormente sobre el humano, demuestra su accin sobre los
comedones (44, 69). Estudiados los cambios histolgicos del pseudocomedn del ratn rhino, desde el punto de vista de la microscopia ptica, tras
el tratamiento se observ una reduccin del dimetro utricular con modificacin de la diferenciacin de los queratinocitos foliculares. En el estudio
ultraestructural se evidenci una disminucin de la cohesividad de los corneocitos, con expulsin del material cornificado. El estudio comparativo de
adapaleno y tretinon, tras la aplicacin una vez al da, durante 5 das consecutivos por semana, a lo largo de 3 semanas, mostr, tras el correspondiente estudio histolgico, una mayor actividad comedoltica del adapaleno
(60%-70%) que del tretinon (30%-50%) (44).
Por otra parte, farmacodinmicamente se ha demostrado que el adapaleno inhibe las respuestas quimiotcticas y quimiocinticas de los leucocitos
polimorfonucleares humanos y el metabolismo por lipo-oxidacin del cido
araquidnico a mediadores proinflamatorios, por lo que tiene un carcter antiinflamatorio del que carecen los restantes retinoides en su uso tpico.
Eficacia clnica
La eficacia clnica del adapaleno se basa en su triple actividad: modulacin especfica de la diferenciacin terminal del queratinocito (actividad comedoltica), actividad antiinflamatoria y actividad antiproliferativa.
Actividad clnica comedoltica
La accin comedoltica evaluada in vivo sobre el modelo de ratn rhino y sobre el humano demuestra su accin beneficiosa sobre los comedones (69). En los estudios sobre pacientes acneicos la mejora clnica se traduce en una reduccin del 30% de lesiones comedonianas a las 8 semanas
de la aplicacin tpica, y del 83% a las 12 semanas. Las lesiones inflamatorias desaparecen en un 69%. Estos resultados son superiores a los obtenidos por la tretinona, segn demuestran los diferentes trabajos de investigacin, multicntricos y comparativos entre adapaleno y tretinona,
realizados recientemente (70, 71).
198
Actividad clnica antiinflamatoria

El adapaleno tiene propiedades antiinflamatorias. Esta caracterstica ha
sido confirmada por estudios in vitro e in vivo (72) que han sugerido que
este retinoide posee una actividad antiinflamatoria potente, al inhibir la respuesta quimiotctica y quimiocintica de los leucocitos polimorfonucleares humanos y el metabolismo del cido araquidnico por la va de la
lipo-oxigenasa a mediadores proinflamatorios, consiguiendo clnicamente
una eficaz respuesta antiinflamatoria.
Los estudios se basaron en la comparacin de la actividad antiinflamatoria del adapaleno con corticoides tales como la betametasona y antiinflamatorios no esteroideos, tanto en modelos in vitro como modelos in vivo,
sobre animales. In vitro, inhibe la migracin de leucocitos polimorfonucleares. En los modelos experimentales in vivo, de inflamacin en la oreja de
ratn, inducida por el cido araquidnico e inflamacin de la oreja de rata
inducida por aceite de crotn, el adapaleno muestra actividad antiinflamatoria comparable a la de la indometacina o la de la betametasona 17-valerato. En los mismos estudios el tretinon y el isotretinon se mostraron con
escasa o nula actividad antiinflamatoria.
Actividad clnica antiproliferativa
Los estudios realizados en epidermis desnuda de rata muestran una actividad inhibitoria sobre la hiperplasia epidrmica, segn se deduce de la reduccin significativa en la actividad de la ornitina decarboxilasa (72).
Eficacia clnica global
La comparacin de adapaleno al 0,1% frente a vehculo inactivo, en 30
pacientes tratados durante un perodo de 8 semanas, mostr, para el primer
grupo, una reduccin de las lesiones del 59%, cifra significativamente mayor que para el segundo grupo (73).
El estudio comparativo, paralelo, aleatorio, ciego para el investigador,
para valorar la eficacia y seguridad del adapaleno gel 9,1% frente a tretinona gel 0,025% en el acn vulgar facial, sobre 323 pacientes, durante un
perodo de 12 semanas, mostr los siguientes resultados (66): en las semanas 2 y 4 la reduccin numrica de todo tipo de lesiones fue mayor para el
gel de adapaleno. En la semana 12 la reduccin porcentual media en los diferentes recuentos de lesiones en los grupos de adapaleno y tretinona, respectivamente, fue la siguiente: 49% frente a 37% en lesiones no inflamatoria (p < 0,01); 46% frente a 36% en lesiones no inflamatorias (p = 0,02);
48% frente a 38% en lesiones inflamatorias (p = 0,06).
199
ACN
Otros estudios multicntricos de eficacia clnica en el acn, incluyendo

ms de 1.200 pacientes, demostraron una significativa reduccin (60%) de
lesiones inflamadas y no inflamadas a las 12 semanas de tratamiento, con
pocos efectos secundarios. Estudios clnicos comparativos mostraron que
las lesiones inflamatorias disminuyeron en un 69% con el adapaleno, frente a un 50% con el cido retinoico, lo que pone de manifiesto que el adapaleno al 0,1% es significativamente superior al cido retinoico en las lesiones inflamadas.
Tolerancia y efectos secundarios
El adapaleno se caracteriza por su escasa capacidad de irritacin y falta
de sensibilizacin y fototoxicidad.
Estudios de tolerancia en animales han mostrado que la aplicacin tpica a conejos durante un perodo de 6 meses, a una concentracin 150 veces mayor que la usada en el humano con fines teraputicos, mostr una ligera irritacin sin signos de hipervitaminosis A sistmica. La comparacin
con tretinon a una dosis cuatro veces menor provoc una irritacin ms intensa a partir de la segunda semana de aplicacin.
En humanos el potencial de irritacin tras aplicaciones tpicas repetidas bajo oclusin durante 5 das (20 individuos), 21 das (22 individuos) o
sin oclusin durante 21 das (50 individuos) mostr un nivel de irritacin
escaso, en oposicin al producido con la tretinona (74). El adapaleno, aplicado en 105 voluntarios sanos segn un protocolo estndar, careci de potencial de sensibilizacin (75).
La ausencia de potencial fototxico y fotoirritante se demostr en cuatro estudios estandarizados en un total de 55 voluntarios sanos, segn el
mtodo de Kaidbey y Kligman (76). En 28 sujetos, segn el mismo mtodo, se demostr la ausencia de potencial fotoalrgico (77).
En el uso clnico humano se ha demostrado, en general, una buena tolerancia, aunque en algunos casos puede producirse eritema, sensacin de
calor en la zona tratada, irritacin, sequedad y descamacin, reversible al
suspender o disminuir la frecuencia de aplicaciones.
El estudio comparativo, paralelo, aleatorio, ciego para el investigador,
para valorar la eficacia y seguridad del adapaleno gel 0,1% frente a tretinona gel 0,025%, en el acn vulgar facial, sobre 323 pacientes, durante un
perodo de 12 semanas, mostr que los efectos indeseables cutneos se limitaron a una dermatitis retinoide leve producida en ambos grupos de tratamiento. Sin embargo, los pacientes tratados con adapaleno toleraron esta terapia significativamente mejor que los pacientes tratados con tretinona.
Otros estudios multicntricos (70, 71, 73), tanto europeos como americanos,
incluyendo ms de 1.200 pacientes, demostraron pocos efectos secundarios.
200
Desde el punto de vista general, no se produjeron sntomas o signos de

inters en los pacientes bajo tratamiento de los diferentes estudios clnicos,
siendo las exploraciones complementarias sanguneas normales.
Seguridad
Se valora de acuerdo a la toxicidad, carcinognesis y mutagnesis, y uso
durante el embarazo y lactancia.
Toxicidad
La toxicidad aguda, al administrar una dosis oral nica a la rata o ratn,
es baja (> 5.000 mg/kg). La toxicidad crnica, conseguida por dosis orales
repetidas en animales, producen un sndrome de hipervitaminosis A.
En el estudio comparativo, paralelo, aleatorio, ciego al investigador, para valorar la eficacia y seguridad del adapaleno gel 0,1% frente a
tretinona gel 0,025%, en el acn vulgar facial, sobre 323 pacientes, durante
un perodo de 12 semanas (69), se realizaron pruebas de laboratorio (hematologa, bioqumica y anlisis de orina) en 54 pacientes, antes y despus de
3 meses de tratamiento, no encontrndose cambios significativos.
Carcinognesis y mutagnesis
El adapaleno no posee potencial genotxico, segn los estudios in vitro
e in vivo. Tras 2 aos de administracin de adapaleno a animales, tanto por
va oral como tpica, no se pudieron demostrar efectos carcinognicos. El
adapaleno no es mutagnico.
Empleo en embarazo y lactancia
El adapaleno no es detectable en sangre cuando se usa tpicamente al
0,1%. No obstante, la administracin por va oral a ratas y conejos, en dosis
de hasta 200 veces la dosis teraputica, con niveles plasmticos circulantes entre 35 y 120 veces ms altos que los obtenidos por dicha dosis, produce efectos teratognicos similares a los producidos por otros retinoides. Con niveles
plasmticos inferiores a 10 ng/ml, las malformaciones son poco importantes.
Por va tpica el adapaleno provoca malformaciones fetales a una dosis de
6 mg/kg, lo que se asocia con elevados niveles circulantes (20 a 40 ng/ml). Pese
a que es un riesgo casi inexistente, y debido a la ausencia de un estudio epidemiolgico en humanos, no se recomienda su uso en mujeres embarazadas.
Las mismas dosis elevadas en ratas y conejas en perodo de lactacin no
produjeron alteraciones en el desarrollo de los hijos lactantes. La mujer en di201
ACN
cho perodo puede utilizar el adapaleno, pero no aplicarlo en el pecho, para

evitar el contacto del retinoide con el nio.
Indicaciones y modo de empleo
Todas las formas de acn son, en principio, susceptibles de ser tratadas
con adapaleno, siendo especialmente eficaz en las formas en que predominan los comedones. De esta manera se acta sobre la hiperqueratinizacin
folicular, dificultando la colonizacin del Propionibacterium acnes y la secuencia de fenmenos inflamatorios subsiguientes. Los pacientes con un
acn moderado y lesiones superficiales, con pocas ppulas y pstulas, responden satisfactoriamente al adapaleno. Los pacientes con ppulas profundas, ndulos y quistes se benefician del tratamiento tpico, que mejora las
lesiones ms superficiales y previene nuevas lesiones inflamadas, pero suelen necesitar adems otros tratamientos.
La presentacin en gel acuoso al 0,1% parece ser la ms adecuada. Una
aplicacin al da, preferiblemente por la noche, durante 3-4 semanas es la pauta habitual, consiguiendo una importante reduccin en el nmero de lesiones,
sin generales efectos secundarios locales. Sin embargo, algunos pacientes pueden no tolerarlo, pudiendo utilizarse en esos casos en das alternos.
Es un error bastante comn entre los pacientes que slo se traten justamente la zona en la que las lesiones son ms intensas, debiendo advertirles
de la necesidad de tratamiento en esas zonas y las adyacentes.
Terapias combinadas
No se conocen interacciones con otros medicamentos de administracin tpica. En general, las combinaciones de frmacos suelen tener actividad sinrgica. No existe ningn inconveniente para que el tratamiento con
adapaleno se combine o complemente con otros tratamientos. Cuando se
trate de productos tpicos, como los antibiticos o el perxido de benzoilo, la aplicacin puede realizarse a diferentes horas del da (por ejemplo,
adapaleno por la noche y los otros por el da). Se ha de valorar la posible
sumacin de efectos irritativos. La asociacin de adapaleno con otros tratamientos antiacneicos sistmicos no est contraindicada.
Tazaroteno
Accin sobre la inflamacin, proliferacin y diferenciacin celular
Estudios in vitro
El tazaroteno regula tres nuevos genes: TIG-1 (gen inductor de tazaroteno 1) de funcin desconocida, TIG-2 (gen inductor de tazaroteno 2) y
202
TIG 3 (gen inductor de tazaroteno 3), con un posible efecto antiproliferativo. As, por accin del T a travs de los RAR (pero no por los RXR) y el
gen TIG-1, Nagpal y cols. (78) han identificado mediante hibridacin una
secuencia cDNA que codifica una protena de 228 aminocidos, con las caractersticas de una protena transmembrana.
De la misma manera, el T aumenta la expresin del gen TIG-2, que induce una secuencia de cDNA con 164 aminocidos y que slo se expresa
cuando queratinocitos y fibroblastos forman un tejido de estructura tridimensional. Tambin los RAR incrementan los niveles de TIG 2. Nagpal y
cols. (78) encuentran en cultivo celular y en modelos de piel in vitro que
sobreexpresado el MRP-8, factor relacionado con la inhibicin de la migracin neutroflica y la antileukoproteinasa (SKALP), marcador de la hiperproliferacin y diferenciacin queratinoctica, son inhibidos por el tazaroteno a travs de los receptores del cido retinoico (RAR), pero no por los
RXR. De esta actividad se deduce tambin su accin sobre la inflamacin,
proliferacin y diferenciacin celular.
Estudios in vivo
El T reduce la actividad de la ornitina decaboxilasa (79). As, la administracin de T, bien por va tpica o sistmica, al ratn de pelo corto muestra un
potente efecto inhibidor de la actividad de la ornitina decarboxilasa, un parmetro clsico en la medida de la actividad antiproliferativa de los retinoides.
Por otra parte, la administracin de T por va tpica durante 2 semanas
disminuye la adhesion linfocitaria a la molcula ICAM-1 (79) en la piel
psorisica.
Accin sobre la hipercornificacin
Estudios in vitro
El T interrumpe la formacin en cultivos humanos de queratinocitos
(in vitro) (80).
Estudios in vivo
La administracin de T por va tpica al ratn rhino evita la formacin
de microcomedones o revierte los ya formados. Del incremento del turnover epitelial y la normalizacin de la queratinizacin infrainfundibular resulta la actividad comedoltica.
El ratn rhino es un modelo til para estudiar la actividad tpica de los
retinoides y predecir su actividad humana en el tratamiento tpico del
203
ACN
acn (81). Es un mutante del ratn lampio de piel lisa. Su piel tiene unas
anomalas estructurales que le dan un aspecto arrugado, plegado, que se
acenta con la edad. Esta cepa presenta en su piel gran nmero de invaginaciones rellenas de queratina, originadas en las glndulas pilosebceas, que
se parecen a los microcomedones de los seres humanos. Los retinoides con
actividad comedoltica conocida en el acn tienen un efecto similar en las
invaginaciones rellenas de material crneo del ratn rhino (82).
El T a una concentracin del 0,01% por va tpica y el cido tazarotnico consiguen una reduccin del 70% del dimetro de los utrculos, en un
perodo de 2 semanas. Este efecto es idntico al conseguido con el cido alltrans retinoico al 0,01%, por lo que se puede deducir que inhiben la
acumulacin de corneocitos con similar eficacia.
A estas acciones antiacneicas se podra aadir una accin antiseborreica que slo se manifiesta cuando se administra por va sistmica, al inhibir
la secrecin de sebo en ratas inmaduras o castradas, tratadas con testosterona.
Eficacia clnica global. Tolerancia y efectos secundarios
Frente a placebo
En un estudio clnico para valorar la eficacia 96 pacientes con acn leve
y moderado fueron tratados con T gel al 0,05% y 0,01% frente a placebo (83). Los resultados mostraron una reduccin en el nmero de comedones del 47% para la concentracin del 0,05, del 28% para la concentracin
del 0,01 y del 19% para el placebo. No hubo abandonos por efectos secundarios.
Con diferentes concentraciones
Otro estudio similar (84) trat 446 pacientes con T gel al 0,1 y 0,05,
comparando con placebo una vez al da. La mayor eficacia se encontr en
la concentracin ms alta (0,1%). Los efectos adversos locales (escozor,
descamacin y sequedad) fueron ms frecuentes a ms altas concentraciones (35% al 0,1; 25% al 0,05, y 7% en el tratamiento con placebo). La intensidad de estos efectos hizo abandonar el estudio a 13, 12 y 2 pacientes,
respectivamente.
Valorando efectos secundarios
En otro estudio amplio (85) se trataron 447 pacientes con T gel al 0,1 y
0,05, comparando con placebo una vez al da. Los efectos adversos locales
204
(escozor, descamacin y sequedad) fueron ms frecuentes a ms altas concentraciones (58% al 0,1; 58% al 0,05, y 23% en el tratamiento con placebo). La intensidad de estos efectos hizo abandonar el estudio a 9, 10 y 2 pacientes respectivamente.
Seguridad
Los estudios preclnicos han demostrado que la aplicacin tpica de tazaroteno gel produce una absorcin sistmica mnima. No es mutagnico,
carcinognico ni teratognico. Los estudios en humanos han mostrado que
no es sensibilizante, fototxico o fotosensibilizante. Los ensayos clnicos
sobre ms de 2.000 pacientes tratados con tazaroteno gel al 0,1% o 0,05%
durante perodos de ms de un ao, a los que se les practic repetidamente
analtica de sangre y orina, no han demostrado efectos secundarios, salvo
irritacin local totalmente manejable (84, 85). Pese a que el riesgo de alteracin fetal es casi inexistente debido a su baja absorcin y corta vida, no se
recomienda su uso en mujeres embarazadas. La prudencia aconseja, como
en el caso de otros retinoides, que tampoco sea usado por mujeres que estn planeando su maternidad.
Indicaciones y modo de empleo
Los diferentes estudios clnicos del tazaroteno en el tratamiento del
acn han demostrado su eficacia. La presentacin en gel acuoso al 0,1% parece ser la ms adecuada y cosmticamente aceptable. Una aplicacin al da,
preferiblemente por la noche, durante 3-4 semanas es la pauta habitual,
consiguiendo una importante reduccin en el nmero de lesiones, sin llamativos efectos secundarios locales. La combinacin con otros tratamientos favorece los resultados.
Terapias combinadas
Se comporta de forma similar al adapaleno.
Los retinoides sistmicos y el acn: isotretinon
Caractersticas
El isotretinon o cido 13-cis retinoico ha revolucionado el tratamiento del acn inflamatorio intenso, el acn noduloqustico y el acn rebelde a
otras teraputicas (tabla IV). Es un derivado sinttico de la vitamina A de
primera generacin.
205
ACN
Tabla IV. Indicaciones del isotretinono oral en el acn
Seborrea intensa.
Acn intenso.
Acn noduloqustico.
Acn moderado que no responde a tratamiento convencional.
Dismorfofobia.
La molcula lipoflica del isotretinon es absorbida en el intestino

delgado, tras su administracin oral, alcanzando la concentracin plasmtica mxima a las 2 o 3 horas. En el plasma est unido a una albmina
en un 99%. No existe depsito heptico. Su vida media es de 10-25 horas. La biodisponibilidad es baja, alrededor de un 20%, con grandes variaciones interindividuales, mejorando si la ingesta es con la comida. A
las 6 horas el principal metabolito es el 4-oxo-isotretinon, y hay indicios
de que ejerce un efecto bloqueante sobre un receptor expresado en la
glndula sebcea. En el hgado sufre una conjugacin, probablemente
glucurnica, y se excreta por la orina junto con sus metabolitos en un
50% (86).
El efecto fundamental que produce (17, 87, 88) es una reduccin de la
secrecin sebcea que se inicia a la segunda semana y que alcanza el 80%
a la cuarta semana de tratamiento, y que histolgicamente se relaciona con
una atrofia casi completa de las glndulas sebceas. La piel es un tejido diana para la accin de los andrgenos. En ella los andrgenos circulantes de
baja potencia son transformados en andrgenos ms potentes, gracias a la
enzima 5-alfa reductasa, que transforma la testosterona en 5-alfa dihidrotestosterona. La piel, por tanto, a travs de enzimas especficas necesarias
para la produccin de estos andrgenos potentes, es capaz de modular su
accin. Para que la accin andrognica se lleve a cabo es preciso que los andrgenos se unan a un receptor especfico, que en el caso de la piel se encuentra localizado en estructuras concretas como son el folculo piloso y
la glndula sebcea. El complejo hormona-receptor se une a elementos especficos de respuesta hormonal en zonas de los genes capaces de
estimular o alterar los procesos celulares, producindose el efecto correspondiente.
Casi desde la introduccin del isotretinon en el arsenal teraputico del
acn se sabe que ste no afecta los niveles circulantes de testosterona. Sin
embargo, al igual que los antiandrgenos, produce una inhibicin de la funcin de la glndula sebcea y de la secrecin de sebo, que siempre se ha supuesto que era por atrofia de la glndula.
El reciente estudio de Boudou y cols. (18) demuestra un descenso de los
niveles de receptores andrognicos de la piel que se encuentran bajo el efecto del isotretinon, pudiendo explicar este hecho, al menos en parte, el
206
modo por el que dicho frmaco consigue una disminucin de la funcin de

las glndulas sebceas: disminuyendo los receptores capaces de actuar en el
metabolismo de los andrgenos en la piel.
Adems, disminuye la cohesin de los queratinocitos del infundbulo
folicular, favoreciendo la eliminacin de los comedones, disminuye la cantidad de Propionibacterium acnes (79, 90), inhibe la liberacin de enzimas
lisosomales mediadoras de la inflamacin, reduce la quimiotaxis de los neutrfilos y estimula la inmunidad celular y humoral (79).
Por tanto, su accin es mltiple (19), disminuyendo la secrecin sebcea, el nmero de grmenes y actuando como antiinflamatorio. Es el nico frmaco que acta sobre los cuatro factores etiopatognicos del acn
vulgar.
Dosis
La dosis del medicamento oscila entre 1 mg/kg/da y 0,05 mg/kg/
da (20). Esta ltima es la dosis que consideramos ms adecuada, ya que
los menores efectos secundarios hacen mucho ms aceptable el tratamiento por parte del paciente, obtenindose importantes remisiones a largo plazo. La dosis total acumulativa por encima de 120 mg/kg se asocia
con remisiones completas. En la fase precoz del tratamiento el isotretinon puede causar una exacerbacin transitoria del proceso cutneo entre la
segunda y cuarta semana, al estimular la inflamacin mediada por los neutrfilos. Las lesiones de la cara responden mejor que las del tronco. El
riesgo de recidiva es ms elevado en pacientes menores de 25 aos. En estos casos puede repetirse un nuevo ciclo de tratamiento con la misma pauta posolgica.
Efectos secundarios
Los efectos secundarios son en general predecibles, son dosis dependientes e incluyen, entre otros (21, 91) (tabla V):
Cutneos y mucosos
Queilitis (fig. 3) presente en el 100 % de los casos, que se inicia a los pocos das del tratamiento. Los labios aparecen rojos, agrietados, con escamocostras. El tratamiento con la aplicacin de cremas de base continua
grasa, y en los casos muy intensos de cremas de corticoides, da buen resultado (22).
Xerosis generalizada. Entre un 20% y un 50% de los pacientes presentan la piel seca, pudiendo acompaarse de enrojecimiento en reas y picor
207
ACN
Tabla V. Incidencia de los efectos secundarios del tratamiento sistmico con isotretinon (77)
EFECTO ADVERSO INCIDENCIA
Cutneos y mucosos
Queilitis
Xerodermia
Sequedad de mucosas
Alopecia
Pseudogranuloma pigeno
Cicatrices atpicas
96%
20-50%
20-50%
13%
raro
excepcional
Extracutneos
Del sistema nervioso
Cefalea
Pseudotumor cerebri
5-16%
0,5%
Del aparato locomotor

Artralgias y mialgias
Hiperostosis esqueltica
15-35%
rara
Metablicos
Aumento triglicridos
Aumento colesterol
Aumento transaminasas
18-25%
7-12%
6-13%
Oftalmolgicos
Visin nocturna
Opacidad corneal
rara
rara
Depresin
rara
Teratogenia
0 (con control anticonceptivo)
Figura 3. Queilitis por tratamiento sistmico

con isotretinon.
(dermitis retinoide) (fig. 4). Si las dosis son altas, en los pulpejos, palmas y
plantas pueden presentarse zonas de descamacin de disposicin lineal. Se
debe aconsejar al paciente el uso de baos emolientes y cremas hidratantes.
En algn caso es preciso el empleo de antihistamnicos o pomadas de corticoides de baja potencia.
Rinitis, sequedad nasal y de la conjuntiva ocular. La sequedad de mucosas puede presentarse en un 20% y un 50% de los pacientes, como manifestacin secundaria de la sequedad de piel y mucosas. Las personas que
208
Figura 4. Con el tratamiento sistmico

con isotretinon, puede aparecer la dermitis
retinoide, piel seca, eritematosa
y descamativa.
usan lentes de contacto, deben sustituirlas por gafas mientras dura el tratamiento o utilizar lgrimas artificiales con absoluta meticulosidad. Pueden
aparecer epistaxis, en general de fcil resolucin.
Alopecia difusa. Puede presentarse en cualquier momento del tratamiento, aunque la incidencia es baja (13%) (fig. 5). En ocasiones el pelo se
objetiva seco y sin brillo. El proceso es totalmente reversible al suspender
el tratamiento. Excepcionalmente aparece pelo rizado.
Figura 5. Alopecia difusa por tratamiento
sistmico con isotretinon.
Pseudogranuloma pigeno. Muy raramente puede producirse desarrollo de mltiples lesiones que recuerdan al granuloma pigeno, tanto clnica
como histolgicamente, a modo de tejido de granulacin exuberante, que
se localizan en las mismas zonas de las lesiones acneicas, generalmente en el
seno de un acn conglobata (fig. 6). La gnesis de estas lesiones parece ser
totalmente idiosincrsica, no estando influenciada por la dosis diaria ni por
209
ACN
Figura 6. Pseudogranulomas pigenos por

tratamiento sistmico con isotretinon.
la total acumulada. Para su control es necesario el uso de corticoides tpicos, intralesionales o sistmicos. Existe polmica sobre la necesidad de interrumpir o disminuir el tratamiento con isotretinon.
Cicatrices atpicas
El isotretinon modifica la cicatrizacin por suprimir la colagenasa.
ste sera el posible mecanismo patognico de la produccin de cicatrices
atpicas (91-93). Aunque son precisas nuevas referencias, la prudencia aconseja esperar al menos un ao desde la suspensin del tratamiento con isotretinon antes de iniciar otras medidas como lser o dermoabrasin.
Extracutneos
Manifestaciones del sistema nervioso, como cefaleas (5-16% de los casos) o cambios emocionales. La administracin concomitante de tetraciclinas puede dar lugar a un cuadro de pseudotumor cerebral, con hipertensin
intracraneal (23, 94). El pseudotumor cerebri es una de las complicaciones
que raramente pueden desarrollarse durante el tratamiento con isotretinon.
Si un paciente con este tratamiento comienza con dolor de cabeza persistente, acompaado de cambios visuales, nuseas y vmitos, debe interrumpirse la medicacin y estudiar la existencia de un posible papiloedema. Por otra parte, las tetraciclinas pueden ser por s mismas causantes
de hipertensin intracraneal. Es evidente y conocido que el uso concomitante de ambos preparados facilita la aparicin del pseudotumor cerebri, por
lo que no deben prescribirse conjuntamente, ms an, cuando en el arsenal
teraputico contra el acn existen otros antibiticos compatibles, como la
eritromicina o la clindamicina.
Manifestaciones del aparato locomotor: artralgias, mialgias (15-35%),
modificaciones ligamentosas u seas menores. Con dosis altas y prolonga210
das se han detectado hiperstosis sea intersticial difusa y artritis aguda.

Las alteraciones seas son un efecto secundario conocido de la intoxicacin
crnica por vitamina A. Existen mltiples referencias de este efecto secundario en relacin con el etretinato. Sin embargo, aunque las altas dosis de
isotretinon durante ms de 2 aos parecen inducir hiperstosis y calcificacin de los ligamentos espinales, similares a los producidos en la hiperstosis idioptica esqueltica, la relacin entre la dosis de ste y el efecto secundario seo no ha sido claramente definida (95). El trabajo de Margolis
y cols. (96) supone una nueva aportacin, en la que no se encuentra alteracin sea radiolgica o bioqumica en los pacientes tratados con isotretinon durante 20 semanas, con unas dosis totales acumuladas entre
7.904 mg y 8.223 mg, correspondientes a una dosis acumulada por kilogramo de 122 mg y con una dosis diaria media de 0,89 mg/kg, concluyendo
que el uso de isotretinon en el acn supone un escaso riesgo para el tejido
seo. Creemos que este dato apoya la opinin cada vez ms generalizada de
que el isotretinon es un frmaco seguro en el tratamiento del acn, siempre
que se seleccione adecuadamente al paciente y se lleven a cabo las monitorizaciones pertinentes (97).
Elevacin de los lpidos sanguneos y transaminasas, que aunque deben
ser controlados no suelen ser causa de suspensin de tratamiento o reduccin de dosis. La incidencia del aumento de triglicridos es del 18-25%, la
del aumento del colesterol del 7-12% y del aumento de transaminasas del
6-13%. Es necesario tenerlo en cuenta, no obstante, a la hora de seleccionar a los pacientes que puedan tener este tipo de patologa previamente. Se
debe realizar una analtica inicial y al mes de tratamiento. El mayor
aumento de los triglicridos se produce en la fraccin asociada a las lipoprotenas de muy baja densidad VLDL. Respecto al colesterol, aumenta la
fraccin LDL y disminuye la HDL (98). En general, si no hay antecedentes familiares ni personales de alteracin de los lpidos ni de hepatopata, y
no se modifican sustancialmente las cifras al mes de tratamiento en relacin
a las iniciales, los controles analticos pueden espaciarse y realizarse cada
3 meses.
Teratogenia: es el posible efecto secundario ms importante. Aunque la
vida del isotretinon, desde un punto de vista farmacocintico, es corta, se
han comprobado sus efectos teratognicos. Influye sobre la organognesis,
que hace limitado su uso en la mujer frtil, debiendo, si llega a administrrsele, tener un estricto control anticonceptivo un mes antes de iniciar el tratamiento, durante ste y 2 meses despus de suspenderlo. Es preferible que
el anticonceptivo usado tenga carcter antiandrognico, colaborando de
esta manera en los efectos beneficiosos del tratamiento. Las caractersticas
ms relevantes de la embriopata se producen en el cerebro (hiperplasia cerebral e hidrocefalia) y el corazn (dextrocardia y defectos del tabique in211
ACN
terventricular). Tambin pueden existir dficit intelectuales. En una serie de

27 mujeres que haban tomado cido retinoico durante el embarazo, adems de importantes defectos anatmicos, hubo cuatro nios con retraso
mental profundo y nueve con retraso mental moderado (99). Las mujeres
que amamantan a sus hijos no deben tomar isotretinon.
Terapias combinadas
En general, no se aconsejan teraputicas tpicas sobreaadidas, salvo en
casos especiales de gran intensidad, en los que se pueden asociar antibiticos (no tetraciclinas y derivados), corticoides, etc.
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217
13
Tratamiento cosmtico del acn

Hugo Vzquez Veiga
Introduccin
Desde la introduccin por Kligman y Mills del trmino acn cosmtico
en el ao de 1972 (1) los dermatlogos comienzan lentamente a preocuparse por la cosmetologa, muy tmidamente en los dos primeros lustros, tras
la acuacin de este trmino, y en el ltimo decenio con ms intensidad.
Influidas por el reclamo publicitario y bajo una gran falta de informacin, muchas mujeres acudan al dermatlogo por cuadros de acn, tras utilizar maquillajes muy oclusivos y cremas; es as como nace el trmino acn
cosmtico.
El efecto acneignico o comedognico se comprueba utilizando como
modelo la oreja del conejo, al contener sta gran cantidad de folculos pilosebceos. En ella se determina que muchos preparados cosmticos y alguna sustancia cosmtica en particular son comedognicos. Se comprueba as
que los lpidos son compuestos ofensivos y que pueden producir acn. Por
tanto, en las pieles acneicas slo deben utilizarse maquillajes libres de grasa y emolientes sin contenidos lipdicos.
Sobre todo a partir de los aos cuarenta, fundamentalmente las mujeres
solicitan una respuesta cosmtica para el tratamiento de su acn. Esa respuesta la mayora de las veces debera provenir del dermatlogo, y en Espaa esto no ocurra hasta hace pocos aos, y si ocurra, no era correcta.
Como ejemplo, en 1989 un panel de expertos de la American Academy
of Dermatology (2) pone en duda el modelo de la oreja del conejo y los estudios realizados. Se esgrime que fueron sobrevalorados y que es preferible
la evaluacin de los cosmticos e ingredientes cosmticos desde la afectacin histolgica que producen en los folculos. Adems, la comedogenicidad y la acneigicidad de un agente cosmtico puede variar con su concentracin y con la mezcla de otros ingredientes. Este grupo de expertos
concluye que en vez de recomendar slo maquillajes oil-free o en base de
agua y emolientes no lipdicos, es ms prudente recomendar al usuario que
utilice productos en cuya etiqueta figure la indicacin de testados como no
219
ACN
comedognicos y no acneignicos. Se debe destacar que en algunos productos cosmticos pueden existir agentes teraputicos para el acn cuando
producen un efecto astringente. La mayora de los preparados que contienen azufre o resorcina son incorporados en los colorantes, algunos de los
cuales tambin incluyen absorbentes de aceite como la bentonita. Estos tipos de productos estn diseados para cubrir las lesiones acneicas individuales y acelerar su curacin. Si encima se aade un producto tipo perxido de benzoilo o cido azelaico, se aumenta la capacidad curativa del
maquillaje. En suma, el paciente con acn o piel acneica puede ahora beneficiarse de una amplia gama de cosmticos sin sufrir ni agravar su acn.
Desde que un paciente se pone en manos de un dermatlogo para el tratamiento del acn la mayora de las veces querr ocultar sus lesiones mediante cosmticos, as como disimular la sequedad y las alteraciones producidas en la superficie de la piel por la ingestin o el uso tpico de los
medicamentos que hoy constituyen nuestro efectivo arsenal teraputico.
De esto se desprende que al final del segundo milenio se le exija al dermatlogo conocer una serie de soluciones cosmticas que la tecnologa actual
le permite. Un mal complemento cosmtico, una vez finalizado el tratamiento de un proceso acneico, puede hacer fracasar todo el xito teraputico obtenido.
Para hablar de tratamiento cosmtico primero debemos conocer su historia, luego lo que se define como un cosmtico, tanto desde el punto de
vista mdico como legal, y, por ltimo, ahondar en lo que llamamos tratamiento cosmtico, donde se anan la forma de utilizacin de cosmticos y
las maniobras quirrgicas que puedan mejorar las lesiones acneicas activas
y sus secuelas.
Resea histrica de la cosmetologa
Todas las sociedades y razas humanas han estado ligadas a la cosmtica, tanto en relaciones personales, actividades deportivas, blicas, cinegticas, identificando actitudes tnicas o tribales, comportamientos religiosos,
estados anmicos o bien enmascarando o disimulando carencias o enfermedades visibles de la piel o a travs de la misma. Rubn y Coumo se atreven
a escribir en su libro de cosmiatra que probablemente Eva fue la primera consumidora de cosmticos, quiz a base de manzanas; Eva pas a la
historia como una gran experta en el conocimiento y uso de esta fruta.
A travs de las pinturas rupestres, que abundan en nuestra geografa,
podemos saber del amplio conocimiento de nuestros antepasados en el uso
de los pigmentos. En base a este hecho, no podemos suponerlos expertos
slo en la decoracin de las paredes de sus hogares o para fines mortuo220
TRATAMIENTO COSMTICO DEL ACN
rios, al evitar la palidez del difunto con la aplicacin de colores sobre la piel.
Nos es lcito pensar que lo dibujado sobre el interior de sus cuevas o en la
piel de sus difuntos no era nada en comparacin con lo que hacan para demostrar todo tipo de sentimientos sobre sus pieles vivas.
La civilizacin egipcia, encabezada por Cleopatra, pas a la historia
como unos de los mayores consumidores de cosmticos. La legendaria reina probablemente fue la descubridora de las leches limpiadoras o de los
body milk, aunque la historia no indica si fue un xito en aquellos tiempos
su comercializacin. De todas maneras, lo que s sabemos a travs del estudio de sus tumbas es que 3.000 aos a.C. utilizaban ungentos perfumados,
aceites y utensilios para la decoracin de la cara y el cuerpo, cremas aromatizadas, etc. El hallazgo de sustancias y utensilios formaban incluso parte de los descubrimientos realizados en la pirmide que guardaba los restos
de Tutankamn (1400 a.C.) y su sarcfago, as como de su panten. Las
mujeres se pintaban las cejas, prpados y pestaas con un material llamado
khol, a base de sulfuro de plomo, que en la actualidad usan todava las mujeres musulmanas. En la Biblia se hacen numerosas menciones a perfumes
y blsamos.
No slo Eva y Cleopatra han sido smbolos actualizados para la cosmetologa, la Venus de Milo se une a ellas desde Grecia unos siglos ms tarde. De todas maneras ya tena el terreno preparado doscientos aos antes,
400 a.C., por Hipcrates y los escritos sagrados de la poca, que aluden a la
utilidad del agua, del sol, del deporte, del valor de la higiene y de la cosmtica para conseguir una piel sana y con un buen aspecto. Hoy estaramos de
acuerdo casi en todo, pero discutiramos con el padre de la medicina y
sus seguidores a propsito del efecto del sol sobre la piel.
El imperio romano hereda de la civilizacin griega la cosmetologa,
como recoge y demuestra Galeno (200 d.C.), y Popea pasa a la posteridad
no slo como esposa del emperador Nern, sino como gran consumidora
de leches limpiadoras naturales, en este caso de leche de burra. De todas
formas, llegan hasta nuestros das el conocido cerato de Galeno o cold
cream y los baos romanos.
La Edad Media se caracteriza, como en muchas cosas, por una vuelta
atrs en la ciencia cosmtica. La higiene y la exaltacin de la belleza sufrieron
un gran retroceso, hasta que en las cruzadas, a travs del culto a la Virgen, se
prepara de nuevo la exaltacin, que lograr su esplendor en el Renacimiento.
Sin embargo, ni las cruzadas ni el Renacimiento logran recuperar los baos y
el culto a la higiene y la limpieza, lo cual hace que nazca el estudio y consumo masivo de perfumes con el fin de ocultar o disimular el olor corporal.
Como decamos, es ya en el siglo XV cuando renace el culto a la belleza
y el engalanamiento de la piel por parte de las mujeres, lo que vemos recogido en el arte pictrico de la poca.
221
ACN
En los siglos XVII y XVIII, la Edad Moderna, se produjeron autnticos

abusos: perfumes, polvos, tintes, pinturas, etc., fueron empleados abundantemente por ambos sexos de las cortes reales y entre la aristocracia. Esto
trae consigo el afn por disimular las pieles daadas por el sol a travs del
empleo de los polvos de arroz con objeto de dar una apariencia blanca a la
piel; se resaltaban los lunares o se pintaban falsos nevus de Miescher, sin conocerse an a Cindy Crawford, se utilizaban pelucas empolvadas con harina, lo que daba un aspecto serio y luisiano, a la vez de eliminar las canas. Se
recupera el hbito de la limpieza, siendo madame Dubarry su gran herona, al rescatar la mala costumbre en aquella poca de las duchas diarias.
En las calles de Pars comienza la comercializacin y venta de depilatorios,
aguas aromticas, aceites, pomadas, jabones y diversos artculos de belleza,
que son la base de una naciente industria de perfumes que se inicia en Francia en el reinado de Luis XIV y que sigue siendo uno de los principales pilares de la economa francesa en nuestros das.
Alemania no se queda atrs, y es el italiano Giovanni Mara Farina,
quien tras establecerse en Colonia en 1725 crea el agua de colonia, que da
como nombre genrico a estos perfumes el de la famosa ciudad alemana, y
pocos aos ms tarde aparece el agua de colonia 4711, las cuales se mantienen hasta nuestros das.
Saltando a la Edad Contempornea, poca isabelina en Espaa, en el siglo XIX, que coincide con el Segundo Imperio francs y la poca victoriana
inglesa, las mujeres acuden a los balnearios con baadores muy cerrados y
grandes sombrillas. Aparecen las llamadas cremas de belleza. En Europa,
Japn y en Estados Unidos se desarrollan materias primas para la evolucin
de la cosmtica, existiendo ya a finales de siglo las empresas cosmticas que
hoy siguen compitiendo por el mercado internacional de perfumes, fragancias, jabones, cosmtica para la piel y el cabello.
Ya en el siglo XX la cosmtica llega a su sprint final en nuestros das. Tras
el fin de la segunda guerra mundial, sobre todo con la integracin progresiva de la mujer en la sociedad. Espaa, tras la posguerra, contribuye desde
dentro y sobre todo desde el extranjero al progreso y desarrollo del mercado cosmtico, con ejemplos tan importantes como la casa RoC. El desarrollo de la cosmtica en este siglo tambin se ve impulsado por el cine y la televisin, con sus etapas de blanco y negro y color, con el fin de caracterizar
a los actores de forma acorde con las necesidades, evitar imperfecciones y
cicatrices, crearlas, evitar brillos e imgenes imperfectas, etc. Por otra parte, la cosmtica hoy, a finales del siglo XX, se ha abierto definitivamente a
hombres y mujeres, apoya la higiene corporal, cuida del olor corporal, intenta evitar o disimula el envejecimiento, embellece el cabello, etc., como
muestra de los servicios que oferta. Hoy la dinmica generada por la industria cosmtica y de sus industrias auxiliares constituye una gran fuente
222
de generacin de riqueza y puestos de trabajos. Llegan a ser casi ms importantes las industrias auxiliares que las propias industrias cosmticas,
como lo demuestran las empresas de cartonajes, de envases, publicitarias, etc.,
y nace una simbiosis entre las industrias cosmticas, textiles, cinematogrficas, discogrficas, etc. de las maneras ms insospechadas. Al principio no
se le atribua ninguna virtud que no fuera exaltar la belleza humana, quiz
fuera mejor hablar de un agravio que de una contribucin a la salud cutnea. Los conocimientos sobre la fisiologa y anatoma cutnea pasaron del
concepto de piel como una simple cubierta de proteccin sin mayor reactividad funcional a nuestros conocimientos actuales, pasando tambin la elaboracin de cosmticos de las manos de los empricos que prometan resultados espectaculares con secretas frmulas misteriosas, a los expertos
actuales de la cosmtica. En la ltima parte del siglo la evolucin cosmtica
es tan importante, que se incorporan profesionales y tcnicos para responder a las necesidades de calidad, seguridad de uso, eficacia que exigen los
usuarios y, como veremos luego, las autoridades sanitarias. Se incorporan
desde entonces a esta industria mdicos, dermatlogos y afines, farmacuticos, qumicos y esteticistas, para lograr el producto final deseado.
Qu debemos entender hoy por cosmtico?
Desde el punto de vista filolgico la palabra cosmtico deriva del griego
Kosmtikos, que viene de Kosmeo, adornar, y cosmtica deriva etimolgicamente del griego Kosmetik, que significa el arte de preparar cosmticos y
afeites. La definicin del diccionario de cosmtico se refiere a las preparaciones utilizadas para la higiene y la belleza, especialmente del rostro. Se
pueden considerar cosmticos los siguientes productos: los destinados al
tratamiento de la piel (cremas, lociones...), al maquillaje (lpices de labios,
de ojos, pinturas, coloretes...), al pelo (preparados para el lavado, conservacin y tintes para el cabello), los de perfumera (colonias, talcos y perfumes). Pueden aadirse una serie de productos complementarios, como depilatorios, desodorantes, antisolares, etc.
Actualmente la definicin de cosmtico nos viene impuesta por diferentes disposiciones y/o normativas, tanto de rango nacional como comunitario. De esta forma, en el Diario Oficial de las Comunidades Europeas, primero (3), y en el Boletn Oficial del Estado (4-6), despus, se unifican los
conceptos de cosmtico, dando la estocada final a la legislacin que sobre
este aspecto exista anteriormente en nuestro pas. Realmente es de agradecer que exista legislacin nacional y comunitaria sobre este tema, aunque
los dermatlogos la echemos en falta en otros aspectos de nuestra profesin, pero ya es camino andado y, por tanto, bienvenido sea.
223
ACN
Son normas bsicas sobre la materia las emanadas de la directiva

93/35/CEE del Consejo de las Comunidades Europeas, publicada en el
Diario Oficial de las Comunidades Europeas el 14 de junio de 1993, donde
se modifica por sexta vez la directiva 76/768/CEE, relativa a la aproximacin de las legislaciones de los Estados miembros en materia de productos
cosmticos, y en el real decreto 1.599/1997 del Ministerio de Sanidad y
Consumo, publicado en el Boletn Oficial del Estado del 17 de octubre de
1997, que adecua la legislacin espaola a la Unin Europea. Sobre productos cosmticos definen:
Producto cosmtico
Es toda sustancia o preparado destinado a ser puesto en contacto con
las diversas partes superficiales del cuerpo humano (epidermis, sistema piloso y capilar, uas, labios y rganos genitales externos) o con los dientes y
las mucosas bucales, con el fin exclusivo o principal de limpiarlos, perfumarlos, modificar su aspecto, y corregir los olores corporales, y protegerlos o mantenerlos en buen estado
Son productos cosmticos decorativos los que, en virtud de poseer
sustancias coloreadas y por su poder cubriente, se aplican sobre diferentes
zonas del cuerpo con el fin de acentuar temporalmente su belleza o enmascarar o disimular diversas imperfecciones cutneas...
Puesta en el mercado
Es el acto de suministrar o poner a disposicin de terceros, por primera vez, un producto cosmtico sea o no por transacciones comerciales.
Responsable de la puesta en el mercado
Persona o entidad jurdica que, ostentando la condicin de fabricante o
su mandatario (persona que encarga la fabricacin del producto cosmtico),
es responsable de la comercializacin en el mercado comunitario de productos cosmticos importados y garantiza la adecuacin del cosmtico al
presente real decreto.
Etiquetado, envases y prospectos
A efectos de este Real Decreto, se considera:
a) Etiquetado: texto impreso, adherido al recipiente o al embalaje o
bien colgante de ellos, conteniendo informacin y datos preceptivos
del producto.
224
b) Recipiente: todo elemento o envase que contenga al producto cosmtico y est en contacto directo con l.
c) Embalaje o envase exterior: caja, estuche o cualquier otro sistema
que contiene el recipiente y lo protege.
d) Prospecto: texto impreso incluido opcionalmente dentro del embalaje, conteniendo informacin complementaria e instrucciones de uso
del producto cosmtico.
Ingrediente cosmtico
Toda sustancia qumica o preparado de origen sinttico o natural que
forme parte de la composicin de los productos cosmticos.
En el artculo 3 del captulo I del real decreto tambin define las:
Exclusiones
Quedan excluidos del presente real decreto aquellos preparados destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de enfermedades, as
como los destinados a ser ingeridos, inhalados, inyectados o implantados
en el cuerpo humano.
Tampoco se consideran cosmticos aquellos preparados destinados a la
proteccin frente a la contaminacin o infeccin por microorganismos,
hongos o parsitos
En el anexo I del real decreto se indican los preparados que a ttulo
orientativo se consideran productos cosmticos. En el anexo V, los cosmticos decorativos. Se definen tambin las prohibiciones, figurando las sustancias comprendidas en los anexos II y III.
Por ltimo, en dicho real decreto se definen las infracciones, sanciones,
publicidad, confidencialidad, inspeccin, cooperacin con los estados
miembros de la Unin Europea, entre otras.
Qu debemos entender por especialidades farmacuticas
publicitarias
Aunque no es el fin de este captulo, la confusin terminolgica y farmacolgica de este trmino recomienda incluir el real decreto de 19 de octubre de 1981 sobre el registro de las especialidades mdicas publicitarias
publicadas en Boletn Oficial del Estado del 25 de noviembre de 1981:
Especialidades mdicas publicitarias
Se consideran a aquellas de libre uso y dispensacin sin receta, empleadas para el alivio y tratamiento de sndromes y sntomas menores, que
225
ACN
no requieren atencin mdica, o para la prevencin de los mismos, y que

sean autorizadas como tales, teniendo en cuenta los siguientes criterios:
a) En su composicin llevarn nicamente principios activos o asociaciones justificadas de los mismos que estn autorizados por orden
ministerial a propuesta de la Direccin General de Farmacia y Medicamentos o del Sector, previo informe del Centro Nacional de
Farmacobiologa y odo el parecer de la Asociacin Nacional de Especialidades Farmacuticas Publicitarias.
b) Las dosis y su posologa debern ser las adecuadas para su uso correcto.
c) En su aplicacin no podr hacerse uso de la va parenteral o cualquier otra va inyectable.
d) Sus indicaciones se limitarn al alivio de manifestaciones sintomticas o trastornos leves susceptibles de ser tratados con esa clase de
medicamentos.
e) La dispensacin se realizar en la oficina de farmacia, sin necesidad
de receta mdica.
f) El material de acondicionamiento se ajustar a la normativa existente para las especialidades farmacuticas, pudiendo permitirse en el
envase externo la indicacin teraputica fundamental y recomendaciones para el beneficio del consumidor. Asimismo, el prospecto se
dirigir al usuario, y deber contener la informacin adecuada para
la correcta utilizacin de la especialidad, con la especial recomendacin de que en el caso de agravacin o persistencia de los sntomas
se deber consultar al mdico.
En su disposicin final se faculta al Ministerio de Trabajo, Sanidad y Seguridad Social para dictar las disposiciones necesarias para la aplicacin y
desarrollo del real decreto. Este cometido lo realiza a travs de una orden
ministerial de fecha 17 de septiembre de 1982, dirigida por el ya ministro de
Sanidad y Consumo al ilustrsimo seor director general de Farmacia y
Medicamentos. De sta es interesante reproducir los productos de uso dermatolgico incluidos en su anexo (tablas I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII y IX):
Es muy difcil trazar una lnea divisoria entre lo que es tratamiento cosmtico, tratamiento con medicamentos tpicos y tratamiento quirrgico
cosmtico del acn o de otras situaciones patolgicas en dermatologa. Pese
a las legislaciones y las definiciones legales, las situaciones la mayora de las
veces son poco claras. Por ejemplo, la FDA define a un cosmtico como
una sustancia que no debe alterar la estructura y la funcionalidad de la
piel. Con tanta definicin mal definida slo nos queda respetar nuestra
legislacin.
226
Tabla I. Anexo I: lista indicativa por categoras de los productos cosmticos (BOE 261, 31-10-97)
1. Cremas, emulsiones, lociones, geles y aceites para la piel.
2. Mscaras de belleza (con la exclusin de los productos de abrasin superficial de la piel
por va qumica).
3. Maquillaje (lquidos, pastas y polvos).
4. Polvos de maquillaje, polvos para utilizar despus del bao y para la higiene corporal.
5. Jabn de tocador y jabn desodorante.
6. Perfumes, agua de tocador y agua de colonia.
7. Productos para bao y ducha.
8. Depilatorios.
9. Desodorantes y antitranspirantes.
10. Productos capilares:
Tintes y decolorantes.
Productos para moldear, para desrizar y fijar.
Productos que ayudan a mantener el peinado.
Productos de limpieza (lociones, polvos, champs).
Productos acondicionadores (lociones, lacas y brillantinas).
Otros productos para el peinado.
11 Productos para el afeitado (jabones, espumas, lociones).
12. Productos para el maquillaje y desmaquillaje de la cara y los ojos.
13. Productos para los labios.
14. Productos para el cuidado bucal y dental.
15. Productos para cuidar el maquillaje de las uas.
16. Productos para el cuidado ntimo externo.
17. Productos solares.
18. Productos para bronceado sin sol.
19. Productos blanqueadores de la piel.
20. Productos antiarrugas.
Tabla II. Anexo: principios activos de especialidades publicitarias (orden ministerial 17-9-82, por la que
se desarrolla el real decreto 2.730/1981 del BOE 282, 25-11-81)

a) Especies vegetales medicinales y sus extractos, tinturas cocimientos u otras preparaciones.
b) Qumicos.
Tabla III. Anexo: principios activos qumicos de especialidades publicitarias (orden ministerial 17-9-82,
por la que se desarrolla el real decreto 2.730/1981 del BOE 282, 25-11-81)
Anestsicos para uso externo y toques
Lidocana.
Benzocana.
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ACN
Tabla IV. Anexo: principios activos qumicos de especialidades publicitarias (orden ministerial 17-9-82,
Agentes protectores de la piel
xido de cinc.
Vaselina.
Glicerina.
Lanolina.
Talco.
Manteca de cerdo.
Lecitina.
Subnitrato de bismuto.
Simeticona = dimeticona activada.
Siliconas.
Miristato de isopropilo.
xido de titanio.
Subgalato de bismuto.
Tabla V. Anexo: principios activos qumicos de especialidades publicitarias (orden ministerial 17-9-82,
Antispticos uso tpico
Cloruro de benzalconio.
Cloruro de benzetonio.
Cloroxilenol.
Tintura de yodo.
Povidona yodada.
Triclocarbn.
Merbormina.
Clorhexidina.
Fenol.
Hexaclorofeno:
Excluido aplicacin peditrica.
< 0,75% como batericida.
< 1% como conservador.
Agua oxigenada.
Etanol 70%.
Etanol 96%.
Metil-parabn.
Lauril sulfato sdico.
cido brico (nicamente en piel sana).
Brea vegetal.
Ictiol.
Resorcina.
Cloruro de cetil piridine.
Tiomersal.
Cresol.
Violeta de genciana.
Iodoformo.
Halazona.
Borato de fenil mercurio.
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Tabla VI. Anexo: principios activos qumicos de especialidades publicitarias (orden ministerial 17-9-82,
Otros agentes dermatolgicos
Agua de cal.
cido benzoico.
Caoln.
cido lctico.
Sulfuro de selenio.
Azufre coloidal.
Azufre precipitado.
Resorcinol.
cido saliclico.
Concentrados coloidales de avena.
xido de zinc.
Alantona.
Antiprina.
Calamina.
Sulfato de oxiquinolena.
Solucin de amonaco.
Acetotartrato de aluminio-nitrato de plata.
ter etlico.
Cincperythione.
Perxido de benzoilo.
Tabla VII. Anexo: principios activos qumicos de especialidades publicitarias (orden ministerial 17-9-82,
Queratolticos
cido saliclico.
cido tricoloroactico.
cido actico.
Tabla VIII. Anexo: principios activos qumicos de especialidades publicitarias (orden ministerial 17-9-82,
Rubefacientes
Salicilato de metilo.
Alcanfor.
Mentol.
Cineol.
Esencia de eucalipto.
Esencia de trementina.
Extracto de capsicum.
Salicilato de dietilamina.
Nicotinato de metilo.
Hidrato de cloral.
cido saliclico.
Esencia de sasafrs.
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ACN
Tabla IX. Anexo: principios activos qumicos de especialidades publicitarias (orden ministerial 17-9-82,
Analgsicos de uso externo
Salicilato de metilo.
Salicilato de trietanalomina.
Alcanfor.
Mentol.
Timol.
Esencia de trementina.
Oleorresina de cpsido.
Salicilato de etilo.
Salicilato de fenilo.
Tratamiento cosmtico del acn

Adems de los tratamientos mdicos indispensables en el acn, los cuidados y consejos cosmticos tendrn fundamentalmente cuatro objetivos:
Limpiar la piel con el fin de prepararla para los tratamientos especficos.
Restablecer una superficie cutnea normal y confortable.
Permitir la aplicacin de maquillaje cuando ste sea necesario.
Permitir exposiciones solares limitadas.
Este tratamiento puede y debe realizarse con cosmticos adecuados,
con una planificacin seria y con una constancia. Esta ltima depende de la
mentalizacin del paciente y formar parte de la estrategia y del arsenal teraputico del dermatlogo para la resolucin del acn. En los centros profesionales, hospitales, consultas y centros mdicos donde se realizan tratamientos cosmetolgicos, los mejores resultados y la mxima satisfaccin
del usuario se obtienen en el tratamiento de la patologa acneica.
La rapidez de los resultados que en muchos casos pueden obtenerse
con estos procedimientos har que el paciente mejore su estado psquico,
mientras se espera el resultado de los frmacos. Esta liberacin del peso psicolgico de la enfermedad en muchos casos mejora la patologa per se, evitando una de las mltiples etiologas de este proceso, como son los problemas emocionales.
El tratamiento cosmtico en los centros de dermoesttica debe ser completado con el tratamiento cosmtico domiciliario, buscando como finalidad desobstruir la salida de los folculos pilosebceos afectos, evitar la sobreinfeccin, evitar el aporte de productos cosmticos comedognicos y
camuflar las cicatrices y las lesiones activas.
El tratamiento cosmtico estar basado en:
230
Diagnstico correcto del tipo de acn.

Planning teraputico mdico, quirrgico y cosmtico, acorde con el
correcto diagnstico clnico.
Higiene y antisepsia correcta.
Desobstruccin de los folculos pilosebceos.
Descongestin de las reas inflamadas.
Correccin de las secuelas.
Hidratacin.
Maquillaje.
Sobre estas bases se utilizarn las siguientes sustancias:
Lociones queratolticas y astringentes, que actan sobre la colonizacin microbiana y, en cuanto a actividad sobre quistes y comedones,
producen microexfoliacin, pretendiendo controlar, de alguna manera, el aumento de la secrecin grasa, sebcea de la piel.
Mascarillas emolientes, su funcin es atenuar la congestin facial.
Jabones antispticos o abrasivos, emulsiones bactericidas y lociones astringentes para la limpieza de la piel.
Camuflajes o maquillajes, su principal funcin es enmascarar las imperfecciones, mejorar el aspecto externo y contribuir a la correccin
de las alteraciones psicolgicas que las lesiones acneicas producen en
gran parte de las pacientes afectas de la enfermedad. Adems, pueden
contener sustancias aadidas que puedan completar su formulacin
para cumplir con los postulados anteriores.
Tratamiento cosmtico, mdico-quirrgico, en el centro dermatolgico
Diagnstico
La exploracin del paciente obligar al reconocimiento de sus lesiones
elementales, como son la presencia de ppulas, pstulas, comedones abiertos y cerrados, quistes, microquistes y ndulos inflamatorios, con ello podremos clasificar el tipo de acn que vamos a tratar. Para ello es necesario
una buena iluminacin, una observacin con lupa de luz blanca y la utilizacin de la luz de Wood, que nos dar una idea de la cantidad de cidos
grasos en la salida del folculo pilosebceo, y el color de la fluorescencia el
tipo de flora bacteriana y mictica contaminante, que ser fundamental y
respectivamente corinebactericea y malazeciana.
La palpacin meticulosa de la piel, tcnica clnica bsica en dermatologa y muchas veces olvidada, nos dar una idea de la secrecin sebcea y del
tipo de lesiones, as como del compromiso de los tejidos subyacentes.
231
ACN
Limpieza
Su misin consiste en eliminar de la piel la flora microbiana, bacteriana
y levaduriforme, el exceso de lpidos, restos de capa crnea o cmulos de
sta, suciedad ambiental y restos de maquillajes o cremas hidratantes y de tratamientos tpicos concomitantes. Preparar la superficie de la piel para los
futuros pasos, pero no tendr nunca un efecto profundo en los folculos pilosebceos afectos. Para ella pueden utilizarse jabones o panes dermatolgicos, geles con microgrnulos o microesferas, leches limpiadoras, adicionados
con sustancias bactericidas o bacteriostticas. La aplicacin se har bien con
la mano o ayudndose de una torunda de algodn humedecida en agua o con
un pincel, tras frotamiento con varios algodones secos, para posteriormente
enjuagar con una toalla o un nuevo algodn humedecidos en agua.
Preparacin
Se aplicarn sustancias con la misin de ablandar los tapones queratnicos foliculares mediante sustancias emolientes, antiinflamatorias y calmantes, y su misin ser preparar las zonas afectas para eliminar los comedones
abiertos.
Se utilizan sustancias astringentes buscando dos fines fundamentales; el
primero, como es obvio, eliminar la secrecin de las glndulas sebceas y
sudorparas, produciendo la contraccin de los tejidos; el segundo, buscar
una rpida accin antiinflamatoria.
Se pueden utilizar mascarillas de gasa empapadas en emolientes y antispticos, vaporizaciones con manzanilla, calndula o malva, lociones o espumas queratolticas con cido saliclico a bajas concentraciones, desincrustacin electrosttica con sustancias descamantes suaves, masajes estticos del
tipo de los pinzamientos de Jaquet esta maniobra consiste en pellizcar sin
brusquedad ni tirones, con las yemas de los dedos, sin producir dolor, la piel
de la cara, libre de cosmticos. En los crculos cosmetolgicos se define
como una maniobra marcadamente estimulante. No debe ser empleada en
pieles delicadas ni en pieles afectas de roscea o telangiectsicas.
Correccin quirrgica manual
Los comedones abiertos o puntos negros se vacan con una suave presin con la yema de los dedos pulgares envueltos en gasas estriles, cuya
utilizacin no debemos escatimar.
Los comedones cerrados o puntos blancos pueden intentar vaciarse de
la misma manera, pero sin porfiar en el intento, y a la mnima resistencia,
antes de lesionar los tejidos, se debe recurrir al uso de una aguja estril, desechable, de un calibre entre 0,3 13 y 0,5 16, una lanceta de puncin san232
gunea o los sacacomedones, bien sea el clsico de un solo extremo o bien

los de Unna, Walton o Saalfeld. No hace falta hacer hincapi en la utilidad
de estos instrumentos, tanto en manos de los pacientes el primero como
de los profesionales de la dermatologa. El sacacomedones de Unna es, desde nuestro punto de vista, el que resulta ms til. Se debe evitar siempre el
dao de la piel tratada, con el fin de minimizar secuelas cicatriciales.
Las pstulas se eliminarn con una presin muy suave, tras puncionar
su superficie con una aguja estril, desechable, de los calibres anteriormente recomendados. La utilizacin generosa de gasas estriles y unas manos
adaptadas a una presin suave evitarn complicaciones en est tcnica, que
de otra manera puede resultar desagradable y molesta, tanto para el profesional que la realiza como para el paciente.
Las ppulas y los ndulos se vern beneficiados de la aplicacin de compresas antiinflamatorias y antispticas, a la espera de la actuacin del tratamiento sistmico.
Los restos de suciedad de la piel podrn eliminarse mediante una mezcla
que contenga limpiadores y queratolticos. Por ejemplo, segn Vigliolia, Rubn y Rubn (9), la aplicacin de lauril sulfato sdico con cido saliclico (10)
en una base bentontica, tras mezclar con agua y agitar, produce una espuma con la que se logra un pulido de la piel que proporciona una suavidad
intensa de la piel. Esta espuma ha de aplicarse con un pincel sobre las partes afectas y debe dejar secarse durante 5 minutos, en forma de mascarilla.
Tras rematar el proceso de secado, se retirar con una torunda de gasa o algodn humedecidos en agua, con movimientos rotatorios suaves, repitiendo hasta la total limpieza de la piel.
Proteccin
Consiste en la aplicacin de una locin acidificante, con un pH protector para la piel, astringente, descongestivo y de control del exceso de la secrecin grasa. La locin se aplica con algodones empapados sobre las zonas
ms seborreicas realizando una ligera presin sobre la piel.
A continuacin puede utilizarse una mascarilla caolnica que puede contener agentes blanqueadores del tipo del xido de zinc y perborato sdico, entre otros. La mascarilla se mantendr unos 20 minutos, con el fin de aclarar las
pigmentaciones residuales. La aplicacin de un fluido o locin hidratante, libre de toda sustancia grasa, puede realizarse mediante un suave masaje.
Maquillaje
Lo ms adecuado es utilizar un camuflaje con el fin de corregir los defectos de la piel. La utilizacin de maquillajes opacos en base de siliconas es
233
ACN
la mejor manera para ocultar las secuelas de la enfermedad. El uso de este

tipo de maquillajes lquidos libres de grasa (oil free) forma parte del arte
cosmtico. No se extender el maquillaje. Debe, en cambio, aplicarse la
cantidad mnima necesaria para cubrir la zona a camuflar con pequeos toques, progresando de esa manera hasta cubrir todo el rostro. La aplicacin
de polvos compactos no grasos con un pincel o torunda es la mejor manera para esconder las imperfecciones de la cara del hombre preocupado o
molesto con su aspecto externo.
Pecho y espalda
Las lesiones acneicas del tronco se pueden beneficiar del mismo tratamiento cosmtico, sobre l pueden tener lugar todos los pasos anteriormente descritos, obviando el maquillaje en la mayora de los casos. Desde
el punto de vista mecnico, la manipulacin de las lesiones podr ser ms
agresiva, utilizando cepillos o esponjas ms fuertes, queratolticos a ms
alta concentracin. Asimismo, la frecuencia puede aumentarse: se puede
realizar dos veces a la semana. Al ser una zona habitualmente oculta, no es
necesario un esmero muy grande en el resultado final y, adems, la respuesta inflamatoria es menor que en la cara.
Tratamiento cosmtico en el domicilio
Como en casi todos los tratamientos dermatolgicos tpicos, la constancia en el tratamiento cosmtico del acn es la clave para obtener un buen
resultado. De nada sirve el tratamiento en el consultorio y el tratamiento
mdico sistmico o tpico si el paciente no observa en su domicilio una
conducta de higiene y cosmtica adecuada. La aplicacin de una crema o
maquillaje graso, o una limpieza insuficiente, o una manipulacin agresiva
de las lesiones papulopustulosas o quistes, puede dar al traste con el tratamiento realizado hasta esos momentos, dejar secuelas o retrasar y prolongar la curacin del acn.
Limpieza
La limpieza diurna, matutina y vespertina, domiciliaria, se realizar con
geles o panes dermatolgicos, sintticos o naturales, con los ingredientes
necesarios para cumplir su misin de eliminar de la piel la flora microbiana, el exceso de lpidos, restos o acmulos de capa crnea, suciedad del medio ambiente y restos de maquillajes, camuflajes y de otros tratamientos tpicos asociados. Podr utilizarse tambin una leche limpiadora para pieles
grasas. El autor prefiere siempre los geles para la limpieza, por su mayor ra234
pidez y comodidad para ser utilizados por ambos sexos. Puede utilizarse un
gel que incorpore acetato, pidolato o cisteato de cinc, con o sin clorhexedina u otro antisptico. Puede llevar aadido tambin perxido de benzoilo,
que es activo contra el Propionibacterium acnes y menos irritante que las
cremas de este principio activo. A continuacin puede aplicarse una locin
astringente o queratoltica, que puede contener cido saliclico y alfa-hidroxicidos, entre otros agentes cosmticos.
Se debe estimular la costumbre en el paciente de limpiar de nuevo la
cara, al medioda, despus de comer, ya que en muchos casos la produccin
sebcea es ms intensa a esas horas, ms an despus de los procesos digestivos y la secrecin de algunas enterogastronas.
La limpieza nocturna debe ser ms intensa. La utilizacin de productos exfoliantes puede estar indicada en la mayora de los casos. Tras ello,
la aplicacin de una mascarilla con efecto blanqueador y anticongestivo
estar indicada por lo menos un par de veces a la semana. Su aplicacin se
har durante unos 30 minutos y se aclarar con agua tibia, pudindose
ayudar con el agente limpiador, generalmente gel, utilizado para la higiene diurna. Tras esto, en casos leves de acn, puede tolerarse la aplicacin
de una crema no grasa ni comedognica, que en la mayora de las mentes
de las pacientes femeninas significa un seguro antienvejecimiento, como lo
demuestra la frase, dicha con facies aterrorizada y oda tan a menudo en
nuestros consultorios: Doctor, si no me pongo ninguna crema me saldrn
arrugas. El especialista puede prescribir que una crema de contorno de
ojos ayudar, sin duda, a aliviar esta preocupacin sin interferir en el
tratamiento del acn, siendo un as escondido en la manga del dermatlogo.
No debemos olvidar en los pacientes que utilizan melenas o flequillos
el efecto comedognico y oclusivo que representa el sebo del pelo del cuero cabelludo. Es preciso el lavado del pelo con la mayor frecuencia posible,
incluso diaria, y en caso de acompaarse, como suele ser habitual, de seborrea, la utilizacin de una locin antiseborreica en cuero cabelludo no es, ni
mucho menos, un mal complemento.
Preparacin preoperatoria
Aqu tambin se aplicarn sustancias para ablandar los tapones queratnicos foliculares mediante sustancias emolientes, antiinflamatorias y calmantes, su misin ser preparar las zonas afectas para eliminar los comedones abiertos.
Se utilizar cido saliclico u otras sustancias antiinflamatorias y queratolticas.
235
ACN
Correccin
Los comedones abiertos o puntos negros pueden ser tratados por el
paciente, instruyndolo en el uso de los sacacomedones clsicos de un solo
extremo, evitando el dao de la piel con el fin de evitar secuelas.
Maquillaje
Tambin lo ms adecuado es utilizar un camuflaje con el fin de corregir
los defectos de la piel y la utilizacin de maquillajes opacos en base de siliconas, es la mejor manera para ocultar las secuelas de la enfermedad. La
aplicacin de este tipo de maquillajes lquidos libres de grasa (oil-free) forma parte del arte cosmtico y deben contener en la etiqueta los trminos
no comedognico, no acnegnico. Recodaremos al paciente que no se
debe extender el maquillaje, sino con pequeos toques aplicar la cantidad
mnima necesaria para cubrir la zona que desea ocultar, progresando de esa
manera hasta cubrir todo el rostro. La aplicacin de polvos compactos no
grasos, con un pincel o torunda, reiteramos que es la mejor manera para disimular las imperfecciones de la cara del hombre exigente con su aspecto
externo y sobre el maquillaje de base de la mujer da un buen aspecto facial.
Pecho y espalda
Las lesiones acneicas del tronco se limpiarn con las mismas sustancias
utilizadas para la cara y se podrn eliminar los comedones abiertos con los
mismos medios.
Medidas para aumentar la tolerancia a los tratamientos mdicos del acn
Los tratamientos con retinoides, tpicos y orales y con perxido de
benzoilo tienen efectos secundarios del tipo de la irritacin en mayor o menor grado:
Queilitis: son muchas las pomadas existentes para este efecto secundario de los retinoides orales, algunas pueden contener fotoprotectores, otras alfa-hidroxicidos o incluso corticosteroides suaves, y otras
slo contienen emolientes.
Sequedad de ojos: tambin efecto secundario de la isotretinona. Se
debe utilizar lgrimas artificiales y lubricantes oftalmolgicos. En
ocasiones esto no es suficiente para eliminar la intolerancia a las lentillas de contacto. Raramente puede existir una conjuntivitis bacteriana, que se tratar de la forma habitual.
236
Xerosis: la xerosis generalizada no es comn y cuando ocurre se suele resolver con lociones o cremas emolientes con ureas o lactatos.
Proteccin solar
La luz ultravioleta presenta un suave efecto antiinflamatorio y seca y
suele disminuir las lesiones acneicas, pero, por otra parte, tiene un efecto
comedognico sobre el folculo (1). Es conocido el empeoramiento de los
pacientes al regreso de las vacaciones veraniegas. Los pacientes que han seguido en invierno y primavera un tratamiento antiacneico, ste ser completado en el verano con cortas exposiciones al sol y con la aplicacin de
fotoprotectores no comedognicos, libres de grasa, superiores a 15 SPF, generalmente en geles, adems de utilizar camisetas u otros complementos de
ropa para evitar grandes exposiciones al sol.
Estos cuidados sern ms intensos en los pacientes que reciben tratamiento con tetraciclinas o derivados y recibieron o reciben isotretinona oral.
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9. Vigliolia PA, Rubn J, Rubn N. Acn. En: Cosmiatra II. Argentina: Ed. Panamericana de Publicaciones, 1989; 175-195.
10. Shalita AR. Treatment of mild and moderate acne vulgaris with salicylic acid
in an alcohol-detergent vehicle. Cutis 1981; 28:556-558.
11. Mills OH, Kligman AM. Acne detergicans. Arch Dermatol 1975; 111:65-68.
12. Baran R, Chivot M, Shalita AR. Acne. En: Cosmetic Dermatolgy. Londres:
Martin Dunitz Ltd, 1994; 7(6):299-310.
13. Mills OH, Kligman AM. Acne aestivalis. Arch Dermatol 1975; 111:891-892.
237
14
Utilidad de las mscaras faciales

y los jabones en el acn
y en la piel seborreica
Mscaras faciales
Se trata de productos que si estn correctamente formulados pueden ser
muy tiles como desengrasantes y detergentes.
En general, las mscaras faciales detergentes son las ms sencillas y estn basadas en la accin detergente de una sustancia, por lo general una arcilla coloidal, a la que se le aaden sustancias que poseen capacidad para
combinarse con las grasas cutneas: brax, bicarbonato de sodio, trietanolamina y aceites sulfonados, entre otros.
Inicialmente se utilizaron de fango, que se abandonaron por sucias e incmodas, luego de parafina previa fusin a 50 C, bien toleradas por la piel
perfectamente seca y aplicadas con un pincel en varias capas hasta un espesor de 2-3 mm para media hora de accin. A ellas se les podan aadir otros
componentes.
Parafina pura (55 C) ........................................ 100 g
(mscara)
Parafina (55 C) ................................................. 60 g
Esperma de ballena ...........................................
5g
Alcohol cetlico .................................................
5g
Cera blanca ........................................................ 40 g
(mscara)
Parafina (55 C) .................................................
Esperma de ballena .............................................
Alcohol cetlico ...................................................
Lanolina anhidra .................................................
xido de zinc ......................................................
Talco .....................................................................
(mscara absorbente)
20 g
2g
2g
2g
6g
9g
239
ACN
Las de tierras arcillosa, bentonitas o caoln coloidal, son las ms usadas y

constituyen verdaderos elementos tiles, dada su adaptacin a todos los tipos
de cutis. Tienen consistencia de leches espesas y tambin se aplican fcilmente con pincel. Suelen dejarse actuar entre 1 y 1,5 horas. As tenemos:
Caoln coloidal .................................................. 47 g
Alcohol cetlico .................................................
2g
Goma tragacanto ...............................................
1g
Agua ................................................................... 50 g
(mscara para todo tipo de pieles)
Caoln coloidal (o bentonita) ........................... 200 g
Trietanolamina ................................................... 10 g
Glicerina pura 30 B ........................................ 10 g
Agua de rosas c.s.p. consistencia pasta
(mscara para pieles seborreicas)
Caoln coloidal .................................................. 80 g
Almidn ............................................................. 10 g
Cold-cream ........................................................ 20 g
Alcohol cetlico .................................................
2g
Aceite sulfatado .................................................
5g
Agua boricada c.s.p. consistencia pasta
(mscara para pieles secas)
Las de casena, detergentes y calmantes, son de fcil preparacin. Son
alcalinas, por lo que estn indicadas en cutis grasos, pero pueden ser utilizadas por todo tipo de pieles.
Casena soluble .................................................. 200 g
Agua destilada c.s.p. consistencia de pasta
(mscara para todo tipo de pieles)
Casena soluble .................................................. 172 g
xido de zinc .................................................... 20 g
Brax ..................................................................
8g
Agua destilada c.s.p. consistencia de pasta
(mscara para pieles grasas)
Casena soluble .................................................. 200 g
Parafina lquida colesterinada al 1% ............... 100 g
Agua de rosas c.s.p. consistencia de pasta
(mscara para pieles secas)
240
UTILIDAD DE LAS MSCARAS FACIALES Y LOS JABONES EN EL ACN Y EN LA PIEL SEBORREICA
Para el tratamiento de la piel muy seborreica y gruesa se prepara una

mscara azufrada de accin especfica, agregando a la base arcillosa una solucin de hiposulfito de sodio y acidificndola inmediatamente antes de su
aplicacin para que el azufre precipite al estado naciente.
Caoln ................................................................. 80 g
Almidn ............................................................. 15 g
Aceite sulfatado .................................................
5g
Goma de acacia ..................................................
4g
Sol. hiposulfito sdico 40% ............................. 50 g
Agua destilada c.s.p.
Mezclar poco antes de la aplicacin
(mscara para pieles muy seborreicas)
Las mscaras astringentes corrigen transitoriamente la seborrea y la dilatacin del orificio folicular, ya que al combinar el ion astringente con las
protenas cutneas precipitan obstruyendo el poro. Por ello su uso en el
acn es cuestionable. Aunque clsicamente se le han atribuido ciertas propiedades correctoras para las arrugas, cientficamente no puede aceptarse,
aunque s es verdad que por su accin tensora puede determinar una modificacin favorable y temporal de la superficie cutnea disimulando las arrugas. Se han sugerido frmulas como:
Osmocaoln ........................................................ 100 g
Alumbre .............................................................
1g
Pectina nmero 100 ..........................................
1g
Glicerina pura 30 B ........................................ 20 g
Agua de hamamelis c.s.p. consistencia pasta
(mscara astringente)
Hidrxido de aluminio (en pasta) ................... 80 g
xido de zinc ....................................................
3g
Estearato de aluminio .......................................
4g
Estearato de zinc ...............................................
2g
Caoln coloidal ..................................................
5g
Goma tragacanto ............................................... 0,5 g
Agua de hamamelis ........................................... 5,5 g
(mscara astringente)
Los tnicos no son ms que astringentes dbiles. Si se les aade barnices hidrosolubles del tipo de clara y yema de huevo y gomas pueden ser
usados por sus propiedades tensoras. Entre ellas, destacamos:
241
ACN
Osmocaoln ........................................................ 42 g
xido de zinc ....................................................
8g
Goma tragacanto ...............................................
1g
Agua destilada ................................................... 25 g
Extracto destilado de hamamelis ..................... 24 g
(mscara tonificante)
Una mscara tensora sencilla y al mismo tiempo absorbente ser:
Albmina de huevo ........................................... 10 g
Tintura de benju ...............................................
5g
Harina de arroz ................................................. 50 g
Agua destilada ................................................... 25 g
(mscara tensora)
Otra mscara tensora, anticongestiva y refrescante ser:
cido brico ......................................................
1g
Glicerina .............................................................
2g
Mentol ................................................................ 0,5 g
Alcanfor ............................................................. 0,5 g
Ictiol ...................................................................
2g
Propilenglicol ....................................................
6g
Pelcula c.s.p. ..................................................... 50 g
(mscara tensora en pelcula)
En la actualidad hemos venido utilizando la pasta de Vleminckx con
muy buenos resultados.
Solucin de Vleminckx ....................................
6%
Alcohol alcanforado .........................................
7%
Tween 20 ........................................................... 0,5%
Pasta de dixido de titanio c.s.p.
(mscara para pieles muy seborreicas y acneicas)
Las compresas calientes con solucin de Vleminckx (sulfuro de calcio
o Vlem-Dome) se usan desde hace tiempo, aplicadas durante 10-20 minutos una o dos veces al da, con especial utilidad en la enfermedad qustica
activa. La solucin de Vleminckx contiene como principio activo fundamental el pentasulfuro clcico, capaz de liberar azufre voltil con biodisponibilidad inmediata y total, diferencindose por completo del azufre elemental y careciendo virtualmente de efectos comedognicos. Cuando se
242
incorpora a una mscara caolnica, desodorizado, le aporta propiedades astringentes y de limpieza profunda por las arcillas naturales y absorbentes de
la mscara, por lo que estar indicado en pieles grasas o muy grasas. Se trata de la mscara de arcilla secante Vlemasque.
Elstein public en Cutis, en 1981, un estudio doble ciego comparando
dos mscaras iguales, una con esta sustancia y la otra no, y concluy que en
pacientes con acn papulopustuloso determina una reduccin estadsticamente significativa de comedones, ppulas y pstulas de cara, cuello, pecho
y espalda, a las pocas semanas de su utilizacin, sin eritema ni peeling.
Greer, simultneamente, en el Meeting de la American Academy of Dermatology del mismo ao, indicaba la solucin de cal sulfurada (Vleminckx)
en el acn severo de la espalda.
El producto puede aplicarse diario o a das alternos, respetando siempre el contorno periocular y cubriendo bien las zonas a tratar. Dejar actuar
de 20 a 25 minutos y lavar despus con jabn suave y emoliente. Es compatible con los tratamiento tpicos habituales del acn.
En los aos 1979 y 1981 Gloor y cols., Hautarzt y Becker y cols. en
Archives of Dermatology, respectivamente, recomendaban una mscara
formulada con fosfato de clindamicina de uso similar a la anterior e indicada en acn vulgar moderado o severo, tambin con resultados significativos.
Clindamicina fosfato ........................................
1%
Mscara caolnica hidroalcohlica c.s.p. .......
60 g
Clindamicina fosfato ........................................
1%
Alcohol isoproplico ........................................ 85%
Propilenglicol ....................................................
5%
Agua .................................................................. 10%
(pH ajustado a 6,7)
En Espaa existe una mascarilla de acetato de zinc 1,2%, producto antimicrobiano, seborregulador y antiinflamatorio, que se puede formular
sola, para 30 minutos de accin o con cido retinoico al 0,1% para 10-15
minutos de accin, segn respuesta.
Agua .................................................................
xido de zinc ..................................................
Dixido de titanio ...........................................
Caoln ...............................................................
Azufre ...............................................................
Acetato de zinc ................................................
Alcanfor ...........................................................
28%
17,5%
12,5%
12%
1,5%
1,2%
0,6%
243
ACN
Hectocerita ....................................................... 0,5%

Azuleno ............................................................ 0,02%
Mscara caolnica hidroalcohlica c.s.p. 100 g
(pH = 6,5-7,0)
Jabones
Concepto
El jabn es el resultado de dejar enfriar una masa formada por la hidrolizacin de las grasas. Es decir, por la accin sobre las grasas, que no son
ms que una mezcla de steres de glicerina con cidos grasos, de lcalis del
tipo del hidrxido de sodio o potasio.
Las grasas ms empleadas para este fin son las slidas de origen vegetal
y diversos aceites vegetales (como camo, coco, colza, oliva, linaza, palma)
y tambin algunos aceites de origen animal (ballena, cachalote, pescados)
previamente hidrogenados para endurecerlos y desodorizados.
Segn el tipo de jabn que se pretenda, se mezclan varias grasas, para
obtener as las mejores combinaciones de cidos grasos tanto saturados
(lurico, mirstico y palmtico) como insaturados (oleico y linoleico).
Todos los jabones, hasta los ms finos y de tocador, liberan lcalis al hidrolizarse, lo que determina un pH elevado, de 9 o ms. Es por ello que
para atenuar esta alcalinidad se preparan los jabones grasos, bien con exceso de cidos grasos o bien con la incorporacin de cido lctico, lanolina,
manteca de cacao u otras sustancias grasas emolientes.
Actan mediante la formacin de emulsiones con agua, dado que tienen
una tensin superficial baja, que se acenta an ms con la temperatura del
agua, por eso es ms fcil el lavado con agua caliente.
Al eliminar la suciedad, que no es ms que una capa de grasa, el manto
acidograso tambin se ve eliminado. Su reposicin va a variar de unos individuos a otros. As, en los cutis grasos surge en poco tiempo e incluso en mayor cantidad, con efecto rebote por mecanismo feed back, mientras que en
los cutis alipdicos su aparicin es ms tarda. Por todo ello los jabones grasos o sobregrasos estn indicados en los cutis infantiles y pieles delicadas,
con independencia de si son grasos o no, en cuyo caso an estarn ms indicados.
Clasificacin
Aunque existe una gran variedad de jabones, los podemos clasificar en
tres tipos fundamentales:
244
Jabn animal o jabn duro

Se obtiene por saponificacin de grasas animales (sebo), utilizando hidrxido de sodio.
Jabn vegetal de potasa o jabn negro
Se consiguen saponificando aceites vegetales, en general de linaza o de
oliva. Es oscuro, translcido, blando, viscoso, alcalino y contiene glicerina
libre muy soluble en agua y en alcohol. Con exceso de lcali y coloreado
por sulfato de ail, se llama jabn verde.
Jabn vegetal de sosa, jabn blanco o jabn de Marsella
Utiliza grasas vegetales e hidrxido de sodio. Es duro.
Otra forma de clasificarlos los considera como:
1. Jabn lquido: cualquiera de los jabones antes indicados se puede
utilizar en una solucin acuosa, por lo general en una concentracin
hasta del 40%.
2. Jabones medicamentosos: reciben ese nombre cuando se les aaden
productos como antispticos y reductores como brea, azufre, ictiol
o resorcina, en cantidades del 5% al 10%. Tienen una accin muy
discutible, ya que los principios qumicos medicamentosos que se le
incorporan se ven con frecuencia alterados por los lcalis que contienen. Tuvieron una plena justificacin en pocas pasadas, cuando
los jabones de uso comn tenan una preparacin defectuosa y los
llamados jabones finos eran muy caros. Hoy la industria cosmtica fabrica jabones finos de muy buena calidad y, por tanto, los medicinales han perdido el lugar destacado y tiene que recurrirse a denominaciones comerciales, como ocurre con los jabones de
herbolarios. El concepto de dudosa eficacia de los jabones medicinales no es nuevo, as Darier afirmaba que los jabones medicamentosos tienen su indicacin para las personas que reciben mal el consejo de usar los jabones de tocador.
En conclusin, para la piel normal son tiles los jabones de grasa vegetal y de potasa, en la cantidad necesaria y suficiente para limpiar la piel. La
frecuencia de su uso depender de diversos factores como edad, sexo, clima
y condiciones de vida.
Para la piel seborreica sern tiles maana y noche, hasta que la piel
tienda a normalizarse.
245
ACN
Atendiendo al inters teraputico, pueden formularse jabones ms adecuados a cada situacin clnica, siendo especialmente tiles los productos
de efecto queratoltico, como es el caso del cido saliclico, indicado en las
hiperqueratosis, as como la brea y el azufre, aunque parece que su mayor
inconveniente es la caducidad relativamente rpida que tienen.
Acn
La higiene local de la piel acneica se har, en general, empleando jabones.
Los mejor tolerados sern los simples, no excesivamente alcalinos, o los medicamentosos, con azufre coloidal o alquitranes. De todas formas, los mejor tolerados son los llamados neutros o cidos, ya que la acidez puede actuar limitando la excrecin grasa y reforzando la accin autoesterilizadora de la piel.
En los casos raros en los que el cutis del paciente no tolere los jabones
podra utilizarse entonces aceites sulfatados o emulsiones detergentes.
Los tratamientos antiacneicos suelen ser irritantes, por ello los productos de limpieza deben ser suaves y algunos recomiendan escoger leches limpiadoras, jabones adecuados, a veces extragrasos, y panes dermatolgicos,
pero hay que tener en cuenta que algunas de estas composiciones pueden
ser comedognicas.
Los jabones lquidos pueden ser irritantes y desecantes, salvo los llamados de pH cido, que aunque se podran considerar de utilidad en estos
procesos, son en realidad comedognicos. Por ello deben estar bien formulados para que sean eficaces y a pH fisiolgico.
Para perfeccionar la limpieza cutnea, en especial en los casos de seborrea muy intensa o seborrea fluente, pueden emplearse lociones desengrasantes y astringentes, que suelen ser al mismo tiempo antispticas. Sin embargo, pueden tener accin irritante para la piel y efecto rebote de la grasa
cuando se suspenden.
El acetato de zinc al 1,2% se utiliza asociado a eritromicina 4% e incorporado a productos destinados para la higiene habitual del paciente con
acn, ejerciendo distintas actividades, entre las que destaca la actividad antimicrobiana, ya que tiene capacidad para reducir de manera significativa
las lesiones inflamatorias y no inflamatorias del acn, inhibiendo el crecimiento bacteriano y ejerciendo un efecto sinrgico con algunos antibiticos
como la eritromicina, de forma que desaparecen las resistencias a esta sustancia; posee actividad seborreguladora, puesta de manifiesto en estudios
realizados tanto in vivo como in vitro, en los que ejerce una actividad antilipasa y, por ltimo, posee una actividad antiinflamatoria, ya que aunque el
acn no es un proceso primitivamente infeccioso, el desarrollo del Propionibacterium acnes es esencial para el desarrollo de la inflamacin y probablemente para la aparicin de comedones.
246
El acetato de zinc determina por va tpica en el acn una marcada disminucin de la inflamacin y la inhibicin de la quimiotaxis de los polimorfonucleares. Ha sido aceptado por la FDA como agente con efecto demostrado antiseborreico y antimicrobiano. Adems, es esencial en muchos
procesos fisiolgicos y bioqumicos cutneos, entre ellos el proceso de queratinizacin, y es probable que ah radique la eficacia de las sales de zinc
frente al acn. Tiene los siguientes efectos:
1. Aumento del pH cutneo a pesar de tratarse de productos de pH
cido.
2. Evidente disminucin de la presencia de seborrea en la superficie cutnea.
3. Mayor profundidad en los valles de la superficie cutnea, pero sin
inducir efecto peeling, ni irritacin cutnea.
Los jabones lquidos formulados con acetato de zinc al 1,2 son de gran
ayuda para la higiene de la piel acneica, que aplicado en lavado prolongado
y profundo, de 1-2 minutos de duracin maana y noche, constituye una
excelente ayuda en el tratamiento de fondo del acn.
Agua .................................................................
Decil poliglucsido .........................................
Acetato de zinc ................................................
Lactato sdico .................................................
Hidroxipropil celulosa ....................................
Propilenglicol y PEG-55-poliglicol oleato ...
Dimeticona copoliol .......................................
Metil y propil paraben ....................................
EDTA disdico ...............................................
Fragancia ..........................................................
(pH = 5,5)
88%
8%
1,2%
1%
0,5%
0,5%
0,4%
0,25%
0,1%
0,05%
Condiciones para un buen jabn

Un buen jabn deber reunir las siguientes condiciones:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Contener una cantidad mnima de lcali libre.

Ser fcilmente soluble y producir la espuma suficiente.
Limpiar bien, sin desengrasar en exceso la piel.
No ser irritante ni sensibilizante.
Tener perfumes y colorantes inofensivos.
Eliminarse de forma fcil y total de la piel.
247
15
Secuelas del acn. Tratamiento

Jorge Soto de Dels
Introduccin
El acn, en muchos pacientes, no termina con la ltima lesin inflamatoria. Cicatrices y trastornos de la pigmentacin pueden convertirse en secuelas y frente a las cuales algunos reaccionan con indiferencia o resignacin, mientras que otros demandan una solucin activa ms all de los
mtodos de camuflaje o la mejora inducida por el paso del tiempo.
El cirujano dermatolgico ante esta situacin debe valorar varios factores: expectativas del paciente, tipo de cicatrices, localizacin y medidas teraputicas disponibles.
Al igual que frente a otros procedimientos cosmticos, valorar la motivacin y expectativas del paciente es un punto crtico. El paciente debe entender con toda claridad que la eliminacin completa de las cicatrices y la
recuperacin del aspecto previo al inicio del acn es algo, en muchos casos,
fuera de toda posibilidad. Asumir el lmite de mejora alcanzable, conocer
la(s) tcnica(s) que van a realizarse, sus limitaciones y posibles riesgos es
producir un paciente realista e informado, requisito previo para la puesta en prctica de cualquiera de las tcnicas existentes.
Clasificacin de las cicatrices
Podemos clasificar las cicatrices postacn segn su localizacin, tamao, profundidad, forma, contorno y color. Esta definicin previa del problema nos va a permitir ajustar el tratamiento a las caractersticas de las cicatrices. Sin embargo, un mismo paciente va a presentar diferentes tipos de
cicatrices, por lo que en muchos casos el mejor resultado se obtiene de la
combinacin de diversas tcnicas.
249
ACN
Opciones no quirrgicas
Materiales de relleno
Mediante la inyeccin en la dermis de materiales de relleno se pretende
elevar las cicatrices deprimidas hasta convertirlas en planas o temporalmente elevadas. Debido a la naturaleza temporal de esta modificacin inducida, los promotores de su uso la recomiendan antes de practicar otros
procedimientos como dermoabrasin o laserabrasin
Entre los materiales utilizados pueden destacarse, entre otros, el colgeno bovino, colgeno humano autlogo, fibrel, zyplast, inyeccin de grasa e inyeccin de silicona.
En nuestra experiencia, salvo excepciones, los resultados obtenidos no
justifican su uso.
Corticoides intralesionales
Las cicatrices hipertrficas y los queloides pueden tratarse mediante la
inyeccin de corticosteroides intralesionales, como acetnido de triamcinolona 0,1 ml/cm3 de cicatriz hipertrfica, 10-40 mg/ml de solucin a intervalos de 4-6 semanas. La duracin del tratamiento depender de la respuesta clnica. La combinacin con el uso sobre la cicatriz, durante la
noche, de gel de silicona permite obtener mejores resultados, reduciendo
el nmero de infiltraciones y haciendo ms persistente la mejora inducida.
Crioterapia
En cicatrices hipertrficas y queloides se pueden obtener resultados satisfactorios mediante la aplicacin de nitrgeno lquido. En combinacin
con esteroides puede ser ms eficaz frente a lesiones en el tronco.
Opciones quirrgicas
Dermoabrasin
La dermoabrasin (DA) sigue siendo en la mayora de los casos el mtodo ms adecuado para tratar las cicatrices postacn. Los resultados
podrn llegar a ser excelentes en cicatrices anchas y poco profundas
(figs. 1 y 2). Sin embargo, las cicatrices muy deprimidas o con un franco tejido cicatricial en su base, que corresponde a lesiones inflamatorias previas
que produjeron prdidas totales de piel, no mostrarn modificaciones sus250
SECUELAS DEL ACN. TRATAMIENTO
Figura 1. Paciente
de 34 aos.
Cicatrices acn.
Figura 2. Paciente
de la figura 1
un ao despus
de una dermoabrasin.
tanciales despus de una dermoabrasin. Para la correcta correccin de estas cicatrices ser imprescindible realizar una tcnica complementaria que
permita elevar las cicatrices, o en su caso eliminar el fondo de las mismas.
Esto podr lograrse mediante extirpacin simple, injertos punch, o trasplantes de grasa.
A efectos de definir el rea a tratar, no debera olvidarse que la dermoabrasin no es un mero lijado de una superficie irregular que deseamos
alisar, sino que induce profundos cambios en la estructura del colgeno
drmico, al estimular la sntesis de colgeno, sobre todo el tipo I (Nelson).
Este efecto de tensado de la piel ser proporcional a la superficie tratada,
por lo que, ante cicatrices de acn localizadas en un rea, habr siempre que
plantearse una zona perifrica adyacente hacia la cual deberemos ampliar la
dermoabrasin con objeto de traccionar excntricamente de la zona cicatricial.
Requisitos previos
La consulta preoperatoria tendr varios objetivos. En primer lugar conocer al paciente y sus expectativas de mejora. Tras ello se deben definir la
naturaleza y las posibilidades de mejora real que aportan las diferentes tcnicas disponibles. En este sentido el paciente deber saber que tras una DA
la mejora se produce siempre, sin embargo su magnitud es impredecible,
pudindose alcanzar mejores resultados si se practican DA sucesivas en
aquellos casos que lo necesiten y los pacientes lo acepten. Si el candidato a
la dermoabrasin conoce estos hechos, as como las condiciones de realizacin, la evolucin postoperatoria y las posibles complicaciones, sin duda
251
ACN
haremos menos dermoabrasiones (pacientes que se desaniman o con expectativas irreales). Por contra, las que realicemos producirn un elevado nivel
de satisfaccin, y al tiempo se eliminarn controversias sobre el resultado
obtenido.
Ante un buen candidato a dermoabrasin, por la naturaleza de sus cicatrices, pero que emocionalmente no se encuentra preparado para sobrellevar la intervencin y el postoperatorio, la mejor opcin ser demorar el
procedimiento hasta que se encuentre en una situacin ms estable. En pacientes depresivos o psicticos la dermoabrasin se puede convertir en una
fuente de serios problemas para el cirujano.
Tras decidir el mdico y el paciente de mutuo acuerdo realizar la intervencin, las explicaciones antedichas debern incorporarse al documento
de consentimiento informado que ambos debern firmar.
Contraindicaciones
Nuestro criterio es que la mayora de las contraindicaciones absolutas
se dan en pacientes psicticos, ciertas localizaciones como cuello, pecho y
espalda y pacientes VIH positivos. Las contraindicaciones que a continuacin se detallan son, en la mayor parte de los casos, relativas.
Pacientes de tez oscura
Los pacientes con este tipo de piel deben saber que la zona tratada puede perder temporalmente su color habitual y que son ms proclives a la hiperpigmentacin reactiva postinflamatoria. Este hecho es ms frecuente en
pieles tipo IV y V que en la VI. En estos casos se debern extremar las medidas de fotoproteccin, as como el uso preventivo de cido retinoico, alfa
hidroxicidos y, en algunos casos, hidroquinona. La capacidad predictiva
de los test pretratamiento (dermoabrasin en un rea localizada) es muy
limitada. La hipopigmentacin, acontecimiento mucho menos frecuente,
suele ser permanente, y de esta posibilidad no estn excluidas las pieles
claras.
Queloides y cicatrices hipertrficas
Existe controversia sobre la pertinencia de tratar mediante esta tcnica
los queloides y cicatrices hipertrficas. Habida cuenta del riesgo de producir un mayor crecimiento de estas cicatrices, nosotros no realizamos dermoabrasiones sobre los mismos. Por otra parte, una historia de cicatrices
de esta naturaleza en otra localizacin no constituye contraindicacin absoluta.
252
Historia de herpes recidivante

La posibilidad de realizar profilaxis con los diversos antivricos existentes, permite tratar a los pacientes con historia de herpes recidivante sin
problemas previsibles de reactivacin.
Pacientes VIH positivos
En estos pacientes el riesgo, comprobado, de transmisin al personal
sanitario de partculas vricas (Wentzel) no justifica la realizacin de un
procedimiento de naturaleza cosmtica como la dermoabrasin.
Pacientes tratados con cido 13-cis retinoico oral
Despus del tratamiento con 13-cis retinoico oral la anatoma y fisiologa de la piel resultan profundamente alteradas, pudindose desencadenar
cicatrices inestticas en el caso de someter alguno de estos pacientes a una
dermoabrasin. No existe acuerdo sobre el tiempo que debe transcurrir
desde el ltimo da de ingesta del frmaco hasta la realizacin de la dermoabrasin. Segn distintos autores, este perodo va de 6 meses (Yarborough)
hasta 24 meses (Alt). Aunque no existen datos de complicaciones similares
surgidas tras la ingesta de otros retinoides orales, los pacientes tratados con
acitreno debern ser valorados cuidadosamente antes de someterles a la intervencin.
Enfermedades con atrofia cutnea y anejos
Tras una dermoabrasin la reepitelizacin se produce a partir de los anejos residuales. Por ello, los pacientes con enfermedades en las que los anejos
estn disminuidos o ausentes son una contraindicacin relativa para la dermoabrasin. En esta situacin podra incluirse el lupus discoide crnico, esclerodermia, radiodermitis crnica y xeroderma pigmentoso, entre otros.
Acn activo
Ante un acn activo con lesiones cicatriciales es razonable posponer
este tratamiento hasta que, mediante tratamiento mdico, se controlen las
lesiones inflamatorias.
Anestesia
La DA es un procedimiento que puede realizarse sin anestesia general.
No obstante, practicar una sedacin preoperatoria o intraoperatoria apor253
ACN
tar comodidad tanto al paciente como al cirujano. Escoger una u otra depender de las condiciones de trabajo de cada equipo. La sedacin preoperatoria mediante benzodiacepinas est indicada en casos de DA zonal.
Cuando se plantea DA total de la cara la sedacin intraoperatoria ser una
opcin a considerar.
Refrigerante
Desde hace casi 50 aos se postula el uso de agentes criognicos que,
aplicados sobre la piel, permiten realizar la DA sobre un tejido ms rgido,
con menor hemorragia y con cierto grado de anestesia. Aunque existen numerosos agentes, los dos consagrados por el uso son el fluoretilo, que es
una combinacin de un 75% de diclor tetrafluoretano (fren 114) y 25% de
cloruro de etilo, y el frigiderm, que es fren 114 puro. Este ltimo, con menor grado de eficacia en alcanzar los 30 C, que se considera la temperatura ptima para realizar una DA.
Estos refrigerantes se aplican en reas limitadas, de 2,5 cm de dimetro,
repitiendo tres a cinco pulsaciones del spray de 4-8 segundos de duracin.
Con ello se consigue que la piel permanezca en congelacin durante 15-30
segundos, perodo de tiempo suficiente para abrasionar el rea antedicha.
El riesgo de producir criolesiones que desencadenen trastornos de pigmentacin o incluso cicatrices es ms terica que real. En manos expertas esta
posibilidad es remota. Sin embargo, en las ltimas dcadas los clorofluorocarbones estn en el punto de mira de las autoridades y de la opinin pblica por su capacidad de colaborar en la disminucin de la capa de ozono.
Aunque algunos cirujanos no utilizan bloqueos anestsicos perifricos
por considerar suficiente la crioanestesia, se ha demostrado que su realizacin antes de iniciar la aplicacin del criospray permite asegurar un procedimiento sin dolor.
En los ltimos aos se ha difundido la tcnica de la infiltracin tumescente como alternativa al uso de agentes crigenos (Coleman). Este procedimiento, adaptado de la liposuccin tumescente, consiste en la infiltracin
de toda la zona a tratar con grandes cantidades de una solucin muy diluida de lidocana y adrenalina. Mediante la misma se logran tres fines: anestesia eficiente, hemostasia inducida tanto por la adrenalina como por la presin del lquido, y constituir una superficie firme para realizar la abrasin.
Frente a la DA con criognos, esta tcnica tiene ventajas evidentes. Es ms
eficaz para garantizar ausencia de dolor, mayor agilidad y rapidez en su realizacin, persistencia de la consistencia lograda en la piel, frente a la fugacidad de los crigenos, y respeto al medio ambiente.
La solucin tumescente se prepara en una bolsa de 500 ml de solucin
salina al 0,9%, a la que se aaden 25 ml de lidocana al 2%, 0,5 ml de adre254
nalina al 1 y 12 mEq de bicarbonato sdico al 8,4%. La cantidad necesaria de esta solucin para infiltrar toda la cara no suele superar los 250-300
ml. Goodman propone completar la anestesia mediante la utilizacin preoperatoria de EMLA antes de la infiltracin tumescente.
Esta solucin se va introduciendo en las reas a tratar mediante jeringa
y aguja hasta que se consigue una adecuada firmeza del tejido. Transcurridos 20-30 minutos del fin de la infiltracin se procede a iniciar la dermoabrasin.
Equipo
En el mercado global en que estamos inmersos existen numerosos
equipos de dermoabrasin. Como instrumento abrasivo se pueden encontrar fresas de diamante, papel de lija y cepillos de alambre. El mejor es
aquel con el que el cirujano est ms familiarizado, pudindose conseguir
resultados similares con cualquiera de ellos. Sin embargo, puede afirmarse que se consiguen dermoabrasiones ms rpidas mediante el papel de lija
y los cepillos de alambre que con las fresas de diamante. Por contra, los
riesgos son mayores con ambos dispositivos por su menor margen para el
error. En general son preferibles los instrumentos ms abrasivos. El elemento abrasivo, centrado por un mandril, se inserta en una pieza de mano
conectada a un motor que permite conseguir hasta 20.000-25.000 revoluciones por minuto, controlndose esta velocidad mediante un restato. Aunque existen en el mercado dispositivos que permiten alcanzar
mayores velocidades de rotacin, tienen un mayor riesgo de error y al
tiempo algunos materiales abrasivos no resisten la friccin a estas velocidades.
Procedimiento
La dermoabrasin es un procedimiento en que al igual que en el peeling
qumico o en la abrasin con lser, se deben tratar unidades estticas faciales y en muchos casos la totalidad de la superficie de la cara. As se disminuye la incidencia de heterocromas posquirrgicas. De esta afirmacin general podran excluirse las cicatrices de acn residuales y localizadas que
persisten tras una primera dermoabrasin.
La tcnica anestsica utilizada, anestesia tumescente y sedacin, nos va
a proveer de un plano firme, relativamente poco sangrante y sin dolor para
el paciente. Tras practicar la anestesia se dibujan las unidades estticas faciales y se procede a tratar cada una de ellas. Parece ventajoso iniciar la dermoabrasin en las porciones preauriculares y mandibulares, para con posterioridad y de forma sucesiva ir tratando las zonas mediales, terminando
255
ACN
en la nariz cuando su dermoabrasin sea necesaria. Esta pauta evita el flujo

de sangre de zonas tratadas a no tratadas, que dificultara una correcta
visin.
El criterio para valorar la profundidad alcanzada, y por tanto el fin de
la dermoabrasin, es puramente morfolgico: calibre de los vasos sangrantes y visualizacin de las glndulas sebceas. Con la fresa de diamante el
procedimiento es mucho ms lento y la secuencia vasos drmicos papilares,
glndulas sebceas y desaparicin de las mismas se puede seguir con mayor
facilidad. Por ello, este elemento abrasivo es idneo para las zonas de piel
ms finas o de mayor dificultad de acceso mediante otros instrumentos,
como puede resultar el pliegue del ala nasal. Debido a dichas peculiaridades
tambin constituye el elemento abrasivo de eleccin para debutantes en esta
tcnica. Con el cepillo metlico o con el papel de lija se consigue eliminar
las capas sucesivas a mayor velocidad y, por tanto, requieren un mayor entrenamiento y control.
Durante la dermoabrasin el papel del ayudante se debe centrar en inmovilizar la zona a tratar y secar el exudado que fluye de la zona ya tratada. Para lograr este segundo objetivo son preferibles compresas de trama
compacta que son ms difcilmente atrapadas en la fresa.
En una dermoabrasin completa el lmite inferior no debe sobrepasar ms de 1 cm los mrgenes de la mandbula. Ir ms all en direccin al
cuello significa asumir riesgos de cicatrizacin impredecibles. En este lmite inferior la dermoabrasin ser ms superficial, con un doble objetivo: disimular la transicin hacia el rea no tratada y prevenir la formacin de cicatrices hipertrficas que en esta zona no son infrecuentes.
Zonas especialmente crticas para la dermoabrasin son la regin labial y
el prpado. En la zona peribucal se debe realizar la dermoabrasin en direccin hacia el orificio bucal, al objeto de prevenir una ablacin del labio. Nosotros no practicamos dermoabrasin en el prpado inferior,
pues, aunque con la fresa de diamante es posible, los riesgos de tratar una
piel fina y de que el prpado sea atrado por el movimiento rotatorio de
la fresa son fcilmente evitables realizando en esta zona una lserabrasin.
Culminada la dermoabrasin se aplican durante 10 minutos compresas
impregnadas en solucin salina para absorber el exudado de suero y sangre.
Transcurrido este tiempo, un paciente sin trastornos de coagulacin o ingesta de frmacos que retrasen la misma puede considerarse que ha terminado de sangrar. Llegado a este punto se aplica un apsito impregnado en
vaselina, sobre el cual se deposita una capa de ungento antibitico y posteriormente dos o tres capas de gasas que cubrirn toda la zona tratada al
objeto de absorber las secreciones que se producirn en las primeras horas.
Finalmente, todo el apsito se fija con una malla.
256
Cuidados postoperatorios
Tras las 24 primeras horas de oclusin nosotros preferimos la realizacin de curas abiertas. La comodidad del paciente y los resultados obtenidos no difieren de las alcanzadas con las curas oclusivas, y simplifican el
cuidado postoperatorio del paciente, al tiempo que reducen costes frente a
los apsitos biolgicos.
La maana siguiente a la ciruga el paciente y algn familiar son instruidos acerca de las curas a realizar. En esta primera cura-demostracin se
retira con cuidado el apsito aplicado en el momento quirrgico y se realiza la primera cura. sta, que va a ser similar a todas las siguientes, se practica aplicando en primer lugar durante unos 4 o 5 minutos compresas humedecidas en una solucin salina, seguido de aplicacin posterior de un
ungento antibitico. La cura deber realizarse tres o cuatro veces al da.
Esta rutina se mantiene durante 7-12 das hasta que la epitelizacin es completa. En este sentido, nunca se debera olvidar el concepto de McCollough
de que una dermoabrasin bien realizada requiere entre 10 y 14 das para
que la epitelizacin plena. Curaciones ms rpidas implican que el tratamiento ha sido demasiado superficial y, por tanto, hemos renunciado a una
parte de la mejora que se poda haber alcanzado.
Cuando las costras han cado por completo el paciente podr empezar a lavarse la cara con un jabn suave y pasar a aplicarse una crema hidratante.
En las reas que al dcimo da presenten costras o eritema intenso persistente nuestro criterio es utilizar de manera preventiva una crema de corticoides tpicos una vez al da, con el objeto de prevenir la formacin de cicatrices hipertrficas. La experiencia demuestra que ambos signos pueden
ser premonitorios de este acontecimiento.
En la ltima dcada han aparecido en el mercado numerosos tipos de
apsitos biolgicos que en teora aceleraran la epitelizacin, reduciran las
molestias y evitaran la formacin de quistes de milium. Sin embargo, al
usarlos no hemos comprobado dichas ventajas.
Curso habitual
El paciente debe conocer bien los hechos que previsiblemente ocurrirn en los das inmediatos a la dermoabrasin. El exudado serosanguinolento se seguir produciendo durante 24-48 horas. En la mayor parte de los
casos la epitelizacin no se acompaa de dolor y nicamente, en algunos casos, a partir del tercer o cuarto da se refiere una sensacin de prurito que
suele controlarse con facilidad. Es previsible un edema de moderado a in257
ACN
tenso, sobre todo en la regin periorbitaria y peribucal, de mxima intensidad al 2.o-3.er da, para desaparecer al 5.o da.
El paciente debe ser instruido para evitar manipular las costras, para no
ponerse gafas que apoyen sobre las zonas tratadas, ni gorros de bao que
hagan presin en la frente.
Alrededor del 14.o da el paciente con una epitelizacin completa podr
comenzar a maquillarse y reincorporarse a su actividad habitual. Durante la
primera semana de utilizacin del maquillaje son preferibles los maquillajes lquidos que se puedan retirar con agua. Posteriormente podr utilizar
maquillajes ms compactos.
El eritema intenso empezar a disminuir alrededor de la segunda semana y puede durar hasta un total de 90 das. Durante el proceso de epitelizacin y las semanas inmediatas el paciente puede experimentar, sobre todo
despus de estmulos emocionales, fsicos o atmosfricos (fro, calor, viento), un enrojecimiento intenso. Este fenmeno, debido al aumento del flujo sanguneo producido por la neovascularizacin, desaparece a los 3-4 meses. El paciente deber estar informado de que al menos durante los 3 meses
siguientes a la dermoabrasin deber evitar la exposicin al sol. A partir de
la 3.a-4.a semana deber comenzar a utilizar bajo el maquillaje fotoprotectores de ndice 15 o ms.
Complicaciones
Aquellos hechos que acompaan de forma habitual una dermoabrasin no se deben incluir en la categora de complicaciones, los denominaremos alteraciones secundarias o secuelas. Habitualmente stas son
previsibles y el paciente debe conocerlas. Al tiempo, suelen ser temporales y de escasa repercusin, tanto en el resultado final como en el bienestar del paciente durante el postoperatorio inmediato (tabla I). Durante el
proceso de epitelizacin ya sealamos que la aparicin de eritema exudado y costras es un hecho inevitable, asimismo se subrayaron las medidas para minimizarlos. Ocurrida la epitelizacin, se inicia una fase de eritema intenso que dura de promedio entre 30-90 das, aunque a partir de
la tercera semana suele aparecer en parches. Ante un rea de eritema persistente debe plantearse la posibilidad de encontrarnos en el inicio de una
cicatriz hipertrfica, previamente ya se ha sealado la forma de prevencin.
La formacin de quistes de milium es otro componente casi inevitable
de todas las dermoabrasiones. Suele ser autolimitada y en la mayor parte de
los casos los quistes desaparecen espontneamente. Cuando esto no ocurre
se ayuda la eliminacin mediante aguja de 45 G (figs. 3-5).
258
Tabla I. Dermoabrasin. Secuelas temporales y complicaciones verdaderas

Secuelas temporales
Eritema.
Quistes de milium.
Pstulas.
Prurito.
Hiperpigmentacin transitoria.
Hipopigmentacin transitoria.
Flushing.
Complicaciones verdaderas
Hipopigmentacin persistente.
Eritema persistente.
Cicatrices.
Infecciones.
Vricas.
Bacterianas.
Figura 3. Paciente
de 31 aos. Cicatrices
de acn antes
de dermoabrasin.
Figura 4. Paciente
de figura 3 a las 72 horas
de una dermoabrasin.
Figura 5. Paciente de figuras 3 y 4 a las 4 semanas

de la dermoabrasin. Persiste leve eritema y se observan
quistes de milium.
259
ACN
Una secuela ignorada por algunos autores es la aparicin de brotes de

pstulas durante las semanas siguientes a la epitelizacin. Este hecho, frecuente, podra deberse a varias razones: reactivacin del acn, infecciones
foliculares, acn cosmtico o por el uso de tpicos excesivamente grasos
en el postoperatorio. Esta ltima circunstancia es a nuestro juicio la causa ms probable, y hasta cierto punto puede prevenirse mediante la transicin lo ms rpida posible desde excipientes muy grasos a otros ms
fluidos.
El prurito intenso puede acompaar a la dermoabrasin, tanto en las
horas inmediatas como, en la mayor parte de los casos, a partir del 4. da.
En ambas circunstancias requiere tratamiento tpico con hidrocortisona al
1% y antihistamnicos orales, pues el riesgo de excoriaciones por rascado
transformara a este sntoma habitual en causa de una complicacin secundaria.
Ya en el terreno de las complicaciones, la hipopigmentacin es en nuestra experiencia la ms frecuente. Una hipopigmentacin temporal ocurre en
todas las dermoabrasiones. A las 4-6 semanas se inicia la repigmentacin, y
pueden ser necesarios varios meses o hasta un ao para que se alcance una
coloracin uniforme. El desarrollo de una hipopigmentacin persistente es
ms frecuente en pacientes que se han sometido a dos o ms dermoabrasiones, sobre todo si stas han sido profundas y han daado de forma definitiva a los melanocitos. En individuos de tez clara esta disminucin de la pigmentacin suele ser perceptible en los meses de verano, cuando las zonas
adyacentes, no tratadas, alcanzan su coloracin normal. Por todo ello es
aconsejable que durante la primera entrevista el paciente conozca este hecho si presenta cicatrices profundas y si se pretende corregir las mismas, explicndole al tiempo que es mejor una opcin conservadora, dejando las
ms profundas para tratarlas en un segundo tiempo o mediante otros procedimientos complementarios. Adems, en estos casos es preferible un tratamiento completo en toda la superficie facial, pues en caso de hipopigmentacin sta ser uniforme y no parcheada.
La hiperpigmentacin reactiva es mucho ms frecuente en individuos
con fototipos ms pigmentados y en pacientes con piel clara que no respeten las normas habituales de fotoproteccin. Habitualmente esta complicacin se resuelve de forma completa mediante la utilizacin de agentes despigmentantes tpicos (hidroquinona, tretinona, alfrahidroxicidos) y en
los casos refractarios a esta pauta puede ser necesario realizar peelings repetidos con cido tricloractico al 20%, con intervalos de 30-60 das. Una
hiperpigmentacin persistente tras estas tcnicas es absolutamente excepcional.
La incidencia de cicatrices tras una dermoabrasin se puede cifrar en
torno al 2% (Orentreich). Las causas de esta complicacin pueden ser una
260
dermoabrasin demasiado profunda, infecciones postoperatorias o traumatismos yatrognicos como el rascado y eliminacin precoz de las costras.
Un punto crtico en su prevencin es prestar la atencin debida a las reas
de eritema persistente o de cicatrizacin retardada. Si la prevencin no da
resultado y se desarrolla una cicatriz hipertrfica, sta habitualmente se resuelve mediante infiltraciones intralesionales de corticoides depot. El desarrollo de autnticos queloides tras una dermoabrasin es infrecuente; no
obstante, en pacientes con historia previa de queloides debe plantearse al
paciente esta posibilidad.
La aparicin de eritema persistente despus de la dermoabrasin es ms
frecuente en zonas de riesgo (rama y ngulo mandibulares, frente, arco cigomtico, eminencia malar, filtrum). Su importancia viene dada porque
puede ser el signo precursor de una cicatriz hipertrfica. Ante esta situacin
debera controlarse al paciente semanalmente y, como ya se ha sealado anteriormente, si persiste, instaurar un tratamiento con corticoides tpicos
hasta la resolucin de la misma. ste es un punto crtico en el que nunca se
insistir suficientemente.
Debido al uso sistemtico de profilaxis antibitica y antivrica, ya sealado, el desarrollo de infecciones postoperatorias es infrecuente. En caso de
instaurarse, su tratamiento debe ser inmediato e intensivo.
Evaluacin postoperatoria
La evaluacin de los resultados obtenidos tras una dermoabrasin no
debe realizarse hasta que el eritema y el edema, que enmascaran los defectos residuales, hayan desaparecido. Por ello muchos pacientes presentan
mejores resultados a los 2-3 meses que a los 6-12 meses, que es cuando la
situacin de mejora podremos considerarla definitiva.
El control iconogrfico pre y postoperatorio permitir valorar, a nosotros mismos y al paciente, la magnitud de la mejora. Con frecuencia el paciente olvida su aspecto anterior y tiende a minusvalorar el resultado alcanzado.
Dermoabrasiones sucesivas
En pacientes que lo requieran puede ser necesario practicar una segunda dermoabrasin. El intervalo mnimo entre ambas ser de 6-12 meses. Intervalo acorde con el tiempo necesario para evaluar los resultados definitivos. En estos casos lo habitual es tratar slo las zonas con lesiones
cicatriciales residuales. En algunos casos, poco frecuentes, puede llegar a ser
necesario una tercera dermoabrasin.
261
ACN
Procedimientos complementarios a la dermoabrasin (fig. 6)

Elevacin de cicatrices mediante punch
En una cicatriz moderadamente deprimida y con una base sin tractos
fibrosos que la traccionen puede alcanzarse una mejora considerable
mediante la elevacin de dicha cicatriz con punch. Una vez seccionada la cicatriz los bordes se ajustan y se sutura mediante dos o tres puntos. El procedimiento precede a la dermoabrasin. Esta tcnica es muy eficaz en cicatrices de varicela y en aquellas de acn que se parecen a las mismas.
Figura 6
Cicatrices
de acn,
tratamiento.
(Modificado
de Orentreich
N y cols.
Dermatol.
Clin. 1995;
212-327.)
DERMOABRASIN
INJERTO-PUNCH
MATERIALES
DE RELLENO
EXCISIN
TNELES
EXTIRPACIN
SUTURA
CORTICOIDES
INTRALESIONALES
SUBCISIN
262
Figura 7. Paciente de 22
aos con cicatrices de acn
de amplitud y profundidad
diversas.
Figura 8. Paciente de la
figura 7 a los 5 das
de primera sesin
de injertos-punch.
Figura 9. Misma paciente de las figuras 7 y 8, en el momento

de la segunda sesin de injertos-punch. Cicatrices
ya extirpadas y zona donante (retroauricular) con los injertos
pendientes de seccionar en su base. Se observa el aspecto
de los injertos de la primera sesin a las 3 semanas
de su implantacin.
Extirpacin e injerto punch

En cicatrices profundas la tcnica anterior no produce resultados satisfactorios debido a los tractos fibrosos que traccionan del fondo de la cicatriz.
Dichos resultados s se pueden alcanzar mediante la extirpacin
de la cicatriz con punch, eliminacin de la misma, y relleno del defecto mediante un injerto punch de piel total obtenido de una zona donante sana
(figs. 7-9). El punch para la extirpacin de la cicatriz ser de 2-3 mm, y el tamao de los injertos (el punch para obtener los injertos) 0,5-1 mm mayor, a
fin de obtener un ajuste adecuado. Habitualmente no es necesario eliminar la
263
ACN
Figura 10. Paciente de las

figuras 7 a 9, 6 semanas
despus de la segunda
sesin de injertos, y a las
24 horas de la
dermoabrasin,
inmediatamente despus
de retirar el apsito.
Figura 11. Paciente de las
figuras 7 a 10. Resultado

a las 3 semanas de la
dermoabrasin. Persiste el
eritema, ms intenso en
zona de algunos injertos
punch.
grasa del injerto ni practicar hemostasia en la zona receptora que vaya ms

all de la presin local. La zona donante de eleccin por sus cualidades, similares a la zona extirpada, es la zona retroauricular. En sta, tras obtener los injertos, se realizar un cierre directo. Tras situar el injerto en el nivel adecuado, se fija mediante apsitos adhesivos, que se retiran a las 48-72 horas,
renovndose los mismos por otro perodo similar. Aplicando una tcnica rigurosa prcticamente todos los injertos sobreviven. Algunos cicatrizarn a
un nivel idntico a la piel adyacente y otros permanecern elevados. En este
ltimo caso se puede rebajar su nivel bien directamente mediante la dermoabrasin o, previamente a la misma, mediante su cauterizacin. La dermoabrasin se podr realizar 4-6 semanas despus. En cada sesin se pueden realizar 15-30 injertos en cada mejilla, requiriendo algunos pacientes varias
sesiones espaciadas en 2-4 meses hasta alcanzar la cifra de varios cientos de
injertos. Esta tcnica, seguida de dermoabrasin, permite obtener mejores resultados que la dermoabrasin aislada (figs. 10 y 11).
Trasplante de grasa
En acns qusticos severos, donde una parte importante de grasa subcutnea se ha perdido, provocando una concavidad, puede ser necesario reemplazar aqulla antes de realizar una dermoabrasin. Este objetivo se puede lograr mediante trasplante de grasa obtenida de abdomen, cadera o
muslo. Habitualmente son suficientes 10-20 mm, que se obtienen con una
cnula de 14 G conectada a una jeringa de 10 cc. Se debe practicar una sobrecorreccin en previsin de la prdida de grasa que se producir en las semanas inmediatamente posteriores al tratamiento.
264
Subcisin
La subcisin, o incisin subcutnea, es un mtodo para el tratamiento
de las cicatrices deprimidas. La tcnica consiste en introducir bajo la piel
una aguja hipodrmica de seccin triangular, y mediante maniobras de la
misma bajo la cicatriz resecciona su porcin profunda e induce la formacin de nuevo colgeno. El punto crtico de esta tcnica es la profundidad
a la que se introduce la aguja, que depender de la cicatriz, localizacin y
microanatoma de la zona a tratar. Es un procedimiento que en la mayor
parte de los casos precede o sigue a la dermoabrasin.
Electrodesecacin
La electrodesecacin y la cauterizacin pueden ser tcnicas tiles en
dos situaciones diferentes. En primer lugar, para rebajar los bordes de una
cicatriz crateriforme, dejando el centro intacto, y en segundo lugar, para situar en un plano adecuado los microinjertos retroauriculares. En ambos casos puede preceder o seguir a la dermoabrasin.
Escisin de tneles epitelizados
Los tneles epitelizados en la mayor parte de los casos precisan escisin
de los extremos y del tnel mismo, con un consiguiente cierre directo posterior. En el caso de tneles muy superficiales la dermoabrasin puede ser
un procedimiento suficiente.
Lser CO2 frente dermoabrasin
La mayor parte de expertos que han utilizado todos los sistemas existentes: peeling tricloractico, peeling con fenol, dermoabrasin y lser CO2,
coinciden en que el sistema que permite obtener mejores resultados en las
cicatrices de acn es la dermoabrasin (Coleman). Sin embargo, en cicatrices superficiales se pueden obtener resultados similares con los lseres de
CO2 escaneados (Sharplan Silktouch) o pulsados (Coherent Ultrapulse),
que permiten liberar una gran cantidad de energa en perodos de tiempo
muy cortos (menos de 1 mseg) que crea una zona de dao trmico muy delimitada (50-100 micras), respetando los tejidos adyacentes. Los resultados de
ambos sistemas pueden ser equiparables, variando el nmero de pases a realizar segn el dispositivo utilizado. Adems de su menor eficacia frente a las
cicatrices profundas, en contra del lser CO2 est su elevado coste. A su favor, la mayor facilidad de aprendizaje (pero requiere aprendizaje) y ser un
procedimiento exange, algo que puede ser importante en algunos pacientes.
265
ACN
Tanto la revisin de la literatura como la experiencia personal constatan

que tanto el peeling de tricloractico como con fenol son mucho menos eficaces que la dermoabrasin y tienen un riesgo ms elevado de posibles secuelas. Sin embargo, en pacientes muy seleccionados el peeling con fenol
(frmula de Baker-Gordon) puede ofrecer resultados muy satisfactorios
(figs. 12-14), siendo el dolor tras el procedimiento y la hipopigmentacin
persistente, que ineludiblemente acontece tras su realizacin, los dos factores limitantes, soslayando la toxicidad cardaca, que se puede evitar con una
tcnica correcta, de un uso ms garantizado.
Figura 12. Mujer de 45 aos con cicatrices
lineales tras acn ndulo-qustico

perimentoniano, severamente manipulado.
Figura 13. Paciente de la figura 12, a los 4 meses
de un peeling zonal con fenol (frmula de

Baker-Gordon).
Figura 14. Paciente de las figuras 12 y 13, 4 aos
despus del peeling con fenol. Ligera

hipocrona residual.
266
Recomendaciones para una dermoabrasin

(modificado de Alt y McCollaugh)
Consideraciones preoperatorias
1. Alcance un entrenamiento adecuado. La dermoabrasin, aunque
no es un procedimiento difcil, requiere un considerable nivel de
entrenamiento.
2. Seleccin del paciente idneo.
3. Informe al paciente de las condiciones del procedimiento y posibles complicaciones.
4. Informe al paciente de los tiempos. Tiempo del ao ms adecuado para realizarla, tiempo de cicatrizacin, tiempo de eritema,
tiempo sin sol, tiempo de maquillaje.
5. Someta a los pacientes a un tratamiento previo. El uso durante semanas de alfahidroxicidos o tretinono tpico y, en pacientes de
tez oscura, hidroquinona, permite reducir el nmero de secuelas en
la pigmentacin y favorece la epitelizacin posterior.
6. Realice iconografa y consentimiento informado.
7. Planee una anestesia adecuada.
8. Realice profilaxis antiherptica con antivricos orales. Por ejemplo,
aciclovir 400 mg cada 12 horas desde 2 das antes de la intervencin.
9. El intervalo mnimo tras tratamiento con isotretinono oral es de
6 meses.
10. Utilice, en los casos que lo requieran, procedimientos complementarios previos a la dermoabrasin: elevacin de cicatrices, injerto
punch, trasplante de grasa. En este caso establezca un calendario de
acontecimientos probables.
Consideraciones quirrgicas
11. Trate unidades cosmticas y en muchos pacientes toda la cara.
12. Inicie la dermoabrasin por las unidades estticas ms excntricas,
para finalizar en la zona nasal y perinasal.
13. Realice la dermoabrasin en ms de una direccin.
14. El ayudante en la tcnica tumescente deber centrarse en inmovilizar la zona en tratamiento.
15. Conozca los lmites de una dermoabrasin. Una cicatriz sin tratar
tendr otro da u otra solucin.
Consideraciones postoperatorias
16. Las costras, en la medida de lo posible, debern evitarse mediante un
tratamiento tpico adecuado. Las que se formen no se manipularn.
267
ACN
17. Visite al paciente a diario. La mayor parte de las complicaciones se

pueden abortar si se detectan en un momento precoz. Algunos pacientes tienden a la depresin, y la visita mdica colabora en su prevencin.
18. Trate las reas de eritema persistente con corticoides.
19. Se debe evitar el sol las 8 semanas siguientes a la dermoabrasin, y
al menos durante los 6 meses siguientes debe protegerse la zona tratada con un fotoprotector de IPS 15 o ms.
20. Si aparece hiperpigmentacin, trtela en su inicio.
21. Reincorporacin a la vida cotidiana, 2 semanas. Evitar ejercicios fsicos intensos y cambios de temperatura bruscos, durante un mes y
6 meses, respectivamente.
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268
ndice analtico
A
AAA, 111
aceite de crotn, 92
germen de trigo, 86
sulfatado, 240
acetato de ciproterona (ACP), 79, 106, 138, 147,
149-152, 157, 159, 160, 169-175
de zinc, 243-247
acetil-CoA, 100
cido 13-cis retinoico, 179, 205
all-trans retinoico, 178, 181, 182, 191, 204
araquidnico, 185, 198, 199
ascrbico, 113
azelaico, 81, 82
brico, 242
ctrico, 109
gliclico, 6, 80, 109-114, 195
lctico, 109, 112
mlico, 109, 110
naftoico, 184, 196
nicotnico, 80
poliprenoico, 180, 181
retinoico, 4, 78, 87, 123, 178-182, 186-198,
203, 212, 243, 252
saliclico, 3, 5, 77, 78, 229, 232, 233, 235, 246
tartrico, 5, 109
tazarotnico, 185, 201
tricloroactico (TCA), 7
acitretn, 179, 183
Acne Aid, 4
acn conglobata, 104, 106
detergicans, 70
excoriado, 12, 15, 68
infantil, 68
Mallorca, 70
mecnico, 73
necrtico, 74
neonatrum, 68
no verdadero, 59
nodular severo, 62, 66, 67
noduloqustico, 62
por aceites minerales, 71
vulgar, 43, 48, 59, 66, 68, 71, 73, 80, 84, 86, 87,
89-91, 117, 199-201, 207, 243
Acnisdin, 4
Acnomel, 4
acroinfundbulo, 20, 23
ACTH, 32, 141, 142, 146, 171, 173
adapaleno, 179, 180, 184, 185, 190, 196-202, 205
agua boricada, 240
de colonia, 222, 227
de hamamelis, 241
de rosas, 240
albmina de huevo, 242
alcanfor, 229, 230, 242, 243
alcohol alcanforado, 5, 242
cetlico, 239, 240
isoproplico, 5, 243
alfa-acetil-benzlico (AABA), 111
alfa-acetil-mandlico (AAMA), 111
almidn, 240, 241
alopecia difusa, 183, 209
alumbre, 241
American Academy of Dermatology, 124, 127,
219, 243
Androcur, 9, 12, 172
anticonceptivos orales, 70, 124
anticuerpo Ki-67, 37
aparato de Golgi, 25
arcilla coloidal, 239
arotinoide cido carboxlico, 184
etil ster, 179, 184
sulfona, 179, 184
metil sulfona, 179, 184
azufre, 77, 78, 193, 220, 241, 242, 245, 246
azuleno manzanilla, 86
B
body milk, 221
brax, 239, 240
botn de aceite, 12
Brasivol, 4
C
camas solares, 8
Candida albicans, 100
caoln coloidal, 240, 241
carbonato de litio, 70
casena soluble, 240
269
ACN
cauterizacin, 264, 265

clulas de Leydig, 136
cera blanca, 239
cimetidina, 153
5-alfa-androstenodiol, 36
clindamicina, 117-123, 127, 210, 243
clorhidrato de clindamicina, 120
de tetraciclina, 120, 124
clortetraciclina, 118
Clostridium difficile, 123, 126
comedn abierto, 61
cerrado, 61, 72
condicin de Fordyce, 19
Corynebacterium, 92
CRABP (celular retinoic acid binding protein),
184, 185, 188, 191, 197
CRBP (celular retinol binding protein), 186, 188
criociruga, 6
cuerpos de Odland, 29
cuestionario de personalidad de Eysenck, 15
D
dantroleno, 70
decil poliglucsido, 247
dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS), 35
dehidrotestosterona (DHT), 170, 182
Delipoderm, 9
demeclociclina, 118, 121, 122, 125
Dermatophilus, 92
dermoabrasin (DA), 250-268
rotatoria, 7
DHEA-S, 65, 66
Diane, 12
35, 9, 172
difenilhidantona, 69
dimeticona copoliol, 247
dimetilsufxido, 123
disulfiram, 70
DNA, 150, 170, 187
doxiciclina, 118, 125
E
edema slido facial, 73
EDTA disdico, 247
eje hipotlamo-hipfisis-ovario, 173
electrodesecacin, 265
ELISA, 126
emulsin O/W, 86
enfermedad de Darier, 178
270
enzima 5-alfa-reductasa, 31, 33, 36

eritromicina, 117-126, 194, 210, 245, 246
laurilsulfato, 194
Escherichia coli, 100, 101
esencia de trementina, 229, 230
esperma de ballena, 239
espironolactona, 150, 152, 153, 157, 159, 160
estanozolol, 144
estearato de aluminio, 241
de zinc, 241
estolato, 119, 126
etambutol, 70
etinil-estradiol (EE), 148, 169, 171-175
etionamida, 70
etretinato, 179, 180, 183, 211
extracto de centella, 86
equinacea raz, 86
F
factor C5a, 42
filagrina, 102
finasteride, 146, 153
flutamida, 150, 153, 161
foliculitis queloidea de la nuca, 73
folculos sebceos, 21
vellosos, 21
frmula de Baker-Gordon, 266
fostril, 4
fraccin ribosmica 50S, 119
fragancia, 247
frigiderm, 254
FSH, 36, 141, 143, 144, 156
G
gen TIG-1, 203
glndulas de Meibomio, 19
de Tyson, 19
goma de acacia, 241
tragacanto, 240-242
gonadotropina corinica humana, 139
GTHS, 137, 138, 141-149
H
harina de arroz, 242
hectocerita, 244
hidrato de cloral, 70
hidrxido de aluminio, 241
NDICE ANALTICO
hidroxipropil celulosa, 247

hormona adrenocorticotropa, 139
foliculoestimulante, 139
luteinizante (LH), 136, 141, 143, 144, 156
melanocitoestimulante (MSH), 139
tireotropa (TSH), 139
I
ictiol, 242, 245
III Congreso Internacional de Dermatologa
y Psiquiatra, 16
IL-1-alfa, 37
infrainfundbulo, 20, 23, 37, 38, 47
International Union of Pure and Applied
Chemistry-International Union of
Biochemistry IUPAC-IUB, 180
inventario de personalidad de Maudsley, 15
involucrina, 188
Ionax Scrub, 4
isoacitretn, 179, 183
isoniacida, 69
isotretinon/a, 12, 67, 68, 73, 75, 81, 88, 91,
104-106, 125, 172, 181-183, 190-194, 199,
205, 207, 210-212, 237, 267
isotretinono, 14, 154, 179
lipoprotenas de baja densidad (LDL), 150

Liquimat, 4
luz de Wood, 231
M
maprotilina, 70
mscara de arcilla secante Vlemasque, 243
mscaras faciales detergentes, 239
mascarillas emolientes, 231
mastopata fibroqustica, 156
mentol, 229, 230, 242
metil-prednisolona, 10
mtodo de Kaidbey y Kligman, 200
secuencial de Hammerstein, 159
Micrococcaceae, 86, 88
Micrococcus sedentarius, 92
midecamicina, 118
minociclina, 118, 121, 125, 126, 149
minoxidil, 69
motretinide, 179, 183
N
nandrolona, 144
nevus de Miescher, 222
niacinamida, 79, 80, 82
noretisterona, 148
norgestrel, 148
josamicina, 118
K
ketoconazol, 153
Klebsiella, 125
Komed, 4
L
lactato sdico, 247
lanolina anhidra, 239
laserabrasin, 8
lentigo senil, 102
levonorgestrel, 148
lincomicina, 118, 120, 121
lincosnidos, 118, 119
linestrenol, 148
lipmetro, 27
lipoprotenas de alta densidad (HDL), 150
O
oil free, 3, 4, 71, 219, 234, 236
oleorresina de cpsido, 230
oligospermia, 146
osmocaoln, 241, 242
stium folicular, 20, 48, 61, 71
xido de zinc, 86, 229, 239-243
oximetolona, 144
oxitetraciclina, 118, 124
P
P. avidum, 38
granulosum, 38, 39
parafina pura, 239
pasta de dixido de titanio, 242
de Unna, 8
pectina, 241
271
ACN
peeling, 8, 77, 78, 81, 84, 85, 87, 89, 114, 178,
243, 247, 255, 260, 265, 266
PEG-55-poliglicol oleato, 247
perxido de benzoilo (PB), 78, 80, 81, 83-93,
104-106, 112, 118, 122, 123, 194, 195, 202,
220, 229, 235, 236
pinzamientos de Jaquet, 232
pioderma facial, 67, 74, 75
Pityrosporum ovale, 34, 38, 39
promestrieno, 9, 150
propilenglicol, 242, 243, 245
Propionybacterium acnes, 1, 31, 33, 34, 38-47,
81, 83, 84, 90, 100, 101, 103, 117, 120-124,
183, 202, 207, 235, 246
Proteus mirabilis, 100
pseudogranuloma pigeno, 183, 208-210
Pseudomonas aeruginosa, 100
pseudotumor cerebri, 210
psoralenos, 70
Q
queilitis, 183, 207, 208, 236
quinidina, 70
quinina, 70
R
RAR, 184-193, 197, 203
RARE, 187
rayos ultravioletas, 8
relacin entre estrs y acn, 13
reservorio del folculo pilosebceo, 26
resorcina, 2, 5, 8, 78, 220, 228, 245
resorcinol, 77, 193
rifampicina, 69, 121
RNA, 102, 137, 170, 187
Rocautan, 9
roxitromicina, 118
RXR, 185, 187, 191, 197, 203
RXRE, 187
S
sacacomedones de Saalfeld, 233
de Unna, 233
de Walton, 233
SAHA, 3, 64, 140, 142, 143, 148, 153, 172
salicilato de etilo, 230
de fenilo, 230
272
salicilato de metilo, 229, 230

de trietanalomina, 230
Saligel, 4
secrecin holocrina, 25
SHBG, 35, 36, 65
sndrome de Cushing, 142, 143
de Favre-Racouchot, 48
de hiperandrogenismo constitucional (SHC),
64, 65
de hipervitaminosis A, 178, 184, 201
de Stein-Leventhal, 143
solucin de Vleminckx, 242, 243
somatomedina C, 33
Staphylococcus aureus, 30, 100, 118
coagulasa, 88
epidermidis, 34, 38-40, 81, 88, 100, 101, 118
sulfametoxazol, 127
sulfato de dehidroepiandrosterona, 153, 154,
161, 171
potsico de hidroquinolena, 90
sulfisoxazol, 127
Sulforcin, 4
sulfosalicilato de meclolciclina, 89
sulfuro de resorcinol, 193
T
talco, 239
tazaroteno, 179, 184, 185, 197, 202-205
tea-tree oil, 89
testolactona, 144
testosterona, 59, 66, 69, 79, 81, 136-153, 170,
171, 206
timol, 230
tintura de benju, 5, 242
tiouracilo, 70
tiourea, 70
Transact, 4
tricloro actico, 8
trietanolamina, 239, 240
trimetadiona, 70
tromboplastina activada (TPTA), 156
tubrculos de Montgomery, 19
Tween 20, 242
V
vaina del sebo, 23, 24
sebolemal, 38, 48, 49
vancomicina, 127
vrmix caseoso, 25
NDICE ANALTICO
vitamina A, 9, 177-183, 186, 188, 194, 195,

205, 211
vitamina B12, 70
vitamina D3, 187
Y
yoduro potsico, 121
X
xerosis, 183, 207
Zyderm-Zyplast, 10
273
NOMBRE DEL MEDICAMENTO

Diane 35 Diario
COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA
21 grageas beige, cada una con 2 mg de ciproterona acetato y 0,035 mg de etinilestradiol, y 7 grageas blancas con placebo.
Excipientes:
Grageas beiges: Lactosa, almidn de maz, povidona 25000, estearato de magnesio, sacarosa
povidona 700000, polietilenglicol 6000, carbonato clcico, talco, glicerina, dixido de titanio (E 171), pigmento amarillo de xido frrico (E 172), cera montana glicolada.
Grageas blancas:
lactosa, almidn de maz, povidona 25000, estearato de magnesio, sacarosa, povidona 700000, polietilenglicol 6000, carbonato clcico, talco, cera montana glicolada
DATOS CLNICOS
Indicaciones teraputicas
Manifestaciones de androgenizacin en la mujer, como son, por ejemplo, el acn severo, la alopecia androgentica y el hirsutismo de grado moderado. Anticoncepcin en pacientes con las manifestaciones de androgenizacin arriba sealadas.
Posologa y forma de administracin
La pauta posolgica que se detalla a continuacin se refiere a todas las indicaciones anteriormente sealadas.
Antes de iniciar el tratamiento con Diane 35 Diario debe hacerse un minucioso reconocimiento general y
ginecolgico (incluyendo las mamas y un frotis citolgico del cervix), y anotarse cuidadosamente el historial
familiar de la paciente. Adems deben descartarse eventuales trastornos de la coagulacin si algn familiar hubiera padecido enfermedades tromboemblicas en la juventud (por ej., trombosis de venas profundas, accidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio). Ha de comprobarse la ausencia de embarazo.
Como precaucin, deben realizarse revisiones cada 6-12 meses durante el tratamiento prolongado con Diane 35 Diario.
El tratamiento se inicia el primer da del ciclo, es decir el primer da de hemorragia menstrual. Durante los
primeros 21 das se tomar diariamente una gragea beige, y durante los 7 das siguientes una gragea blanca. Por
lo tanto, el tratamiento es continuo, lo que significa que el siguiente envase se empieza inmediatamente sin interrupcin.
Durante la semana de toma de las grageas blancas se producir una hemorragia por deprivacin similar a la
menstrual.
Seguidamente se contina con un nuevo envase del preparado, comenzando el mismo da de la semana en
que se empez el primer envase.
Irregularidad en la ingestin de las grageas
Si la paciente olvidara tomar una gragea beige del medicamento a la hora habitual, debe tomarla sin falta dentro de las doce horas siguientes. Si hubieran transcurrido ms de treinta y seis horas desde la ingestin de la ltima gragea beige, ya no puede asegurarse la proteccin anticonceptiva. No obstante, la ingestin de las grageas del envase actual ha de continuarse (excluyendo la gragea o grageas olvidadas) a fin de evitar una hemorragia
prematura, pero durante el resto del ciclo se emplear un mtodo anticonceptivo no hormonal (con excepcin
de los mtodos del ritmo y la temperatura), hasta terminar el envase, a fin de evitar un embarazo, que obligara a suspender el tratamiento.
El olvido de grageas blancas no tiene repercusin alguna. No obstante, el siguiente envase deber empezarse a los 28 das de haber iniciado el anterior.
Si la irregularidad tiene lugar los das de la toma del placebo, se debe dejar la gragea olvidada y continuar el
tratamiento.
Empleo despus del parto o del aborto

Normalmente despus de un parto o de un aborto, Diane 35 Diario no debe prescribirse hasta despus del
primer ciclo menstrual normal.
No obstante, si por razones mdicas se requiriese una inmediata seguridad anticonceptiva, puede iniciarse
excepcionalmente el tratamiento con Diane 35 Diario hacia el decimosegundo da despus del parto (nunca antes del sptimo da), o hacia el quinto da despus del aborto.
Ausencia de la hemorragia por deprivacin
Si excepcionalmente no se presentase la hemorragia por deprivacin entre los das 22 y 28, es decir, durante
el perodo en el que se toman las grageas blancas, hay que asegurarse de la ausencia de embarazo, antes de proseguir con el tratamiento.
Comportamiento en el caso de hemorragia intermenstrual
La paciente debe continuar con la ingestin de Diane 35 Diario aunque se presente hemorragia intermenstrual.
Por lo general, las hemorragias intermenstruales de poca intensidad (manchado o spotting) cesan espontneamente. Si no fuera as, pueden interrumpirse (al igual que las hemorragias intermenstruales de intensidad similar a la menstruacin) mediante la administracin adicional de 0,02-0,04 mg/da de etinilestradiol durante 45 das. La administracin adicional de etinilestradiol, sin embargo, no debe proseguir en ningn caso despus
de terminar el envase de Diane 35 Diario.
Si persistiera o recurriera la hemorragia de disrupcin, deber realizarse un detenido reconocimiento, incluyendo legrado, para excluir posibles causas orgnicas. Esto tambin se aplica en el caso de que el spotting o
manchado se presente a intervalos irregulares en varios ciclos consecutivos o de que se manifieste por primera
vez tras el empleo prolongado del preparado.
Comportamiento en caso de vmitos, trastornos intestinales y factores similares que reduzcan la fiabilidad anticonceptiva
No debe interrumpirse la ingestin de las grageas del envase actual para evitar una hemorragia prematura. Si
el trastorno es durante la toma de las grageas beige, se emplear adicionalmente un mtodo anticonceptivo no
hormonal el resto del ciclo (con excepcin de los mtodos del ritmo y de la temperatura). Si se prolongan las
condiciones que reducen la eficacia del preparado debern emplearse otros mtodos anticonceptivos.
Si el trastorno es durante la toma de las grageas blancas, la eficacia anticonceptiva no se ve reducida.
Duracin del tratamiento
La duracin del tratamiento depende de la gravedad del cuadro clnico, en general debe continuarse durante varios meses.
Se recomienda seguir tomando Diane 35 Diario durante al menos otros 3-4 ciclos despus de haber desaparecido los sntomas. Si estos recurrieran, semanas o meses despus de la discontinuacin, puede reanudarse
el tratamiento con Diane 35 Diario.
Contraindicaciones
Embarazo. Lactancia. Alteraciones graves de la funcin heptica. Ictericia o prurito persistente durante algn embarazo anterior. Sndrome de Dubin-Johnson. Sndrome de Rotor. Tumores hepticos o antecedentes
de los mismos. Procesos tromboemblicos, arteriales o venosos, o antecedentes de los mismos, as como condiciones que predispongan a ellos (por ej., trastornos de los procesos de coagulacin con tendencia a trombosis, ciertas enfermedades cardacas). Anemia de clulas falciformes. Cncer de mama o de endometrio, existentes o previamente conocidos o sospechados. Diabetes grave con alteraciones vasculares. Trastornos del
metabolismo lipdico. Antecedentes de herpes gravdico. Empeoramiento de otosclerosis durante el embarazo.
Advertencias y precauciones especiales de empleo
Diane 35 Diario no es adecuado para su empleo en el varn.
Si el hirsutismo es de reciente desarrollo o ha tenido recientemente un incremento sustancial deben aclararse
las causas (tumor productor de andrgenos, carencia de enzima suprarrenal), mediante diagnstico diferencial.
En las siguientes situaciones es necesaria la estricta supervisin mdica: diabetes mellitus o tendencia a la
misma; hipertensin; venas varicosas; antecedentes de flebitis, otosclerosis, esclerosis mltiple, epilepsia, porfiria, tetania, corea menor.
De acuerdo con los conocimientos actuales, no puede descartarse que el empleo de anticonceptivos hormonales se asocie a un incremento del riesgo de procesos tromboemblicos arteriales o venosos.
El riesgo relativo de trombosis arterial (p.ej., accidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio) parece aumentar cuando coinciden el consumo de tabaco, la edad avanzada y el empleo de anticonceptivos orales combinados.
Despus de tratamientos con sustancias similares a las contenidas en este preparado, en casos excepcionales
se han observado tumores hepticos benignos, y an ms raramente malignos, que en casos aislados produjeron hemorragia intraabdominal de riesgo vital. En el caso de que se presentase dolor abdominal superior intenso, inflamacin del hgado o signo de hemorragia intraabdominal, ha de considerarse la posibilidad de tumor heptico en el diagnstico diferencial.
Causas para la inmediata suspensin del tratamiento:
Aparicin por primera vez o empeoramiento de cefaleas migraosas o incremento de la frecuencia de dolor
de cabeza de intensidad no usual. Perturbaciones sbitas de la percepcin (por ej., de la audicin o de la visin).
Primeros signos de tromboflebitis o sntomas tromboemblicos (por ej., dolor inusual o hinchazn de las piernas, dolores punzantes al respirar o tos de origen desconocido). Sensacin de dolor y opresin torcica. Seis
semanas antes de intervenciones quirrgicas programadas. Inmovilizacin (por ej., despus de accidentes o ciruga). En todos estos casos, puede incrementarse el riesgo de trombosis.
Otras razones para la suspensin del tratamiento son:
Aparicin de ictericia, hepatitis o picores en todo el cuerpo, aumento de ataques epilpticos, elevacin significativa de la tensin sangunea, embarazo.
Debe tenerse en cuenta que esta especialidad contiene lactosa y un mximo de 33,980 mg de sacarosa.
Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin
Los inductores enzimticos, tales como barbitricos, hidantonas, fenilbutazona o rifampicina, pueden afectar negativamente la accin de este preparado.
Se ha observado una reduccin de la concentracin hemtica de la sustancia en caso de administracin simultnea de algunos antibiticos (por ej., ampicilina) probablemente debida a alteraciones de la flora intestinal.
Como resultado del efecto del preparado sobre la tolerancia a la glucosa, puede precisarse un cambio en la
cantidad requerida de antidiabticos orales o de insulina en la enferma de diabetes mellitus.
Embarazo y lactancia
La administracin de este preparado est contraindicada durante el embarazo.
En el caso de que la mujer quede embarazada durante el tratamiento con Diane 35 Diario ha de suspenderse inmediatamente la administracin del preparado.
La administracin de dosis elevadas de ciproterona acetato durante la fase hormono-sensible de diferenciacin de los rganos genitales (desde aproximadamente el 45 da de la gestacin) podra inducir signos de feminizacin en fetos masculinos.
La administracin del preparado est contraindicada durante la lactancia. El acetato de ciproterona pasa a la
leche materna y aproximadamente un 0,2% de la dosis ingerida por la madre, puede pasar por esta va al lactante, lo que corresponde a una dosis de aproximadamente 1 mg/kg. Tambin podra ser transferida al lactante por esta va el 0,02% de la dosis administrada de etinilestradiol
Efectos sobre la capacidad de conducir y utilizar maquinaria
No procede, debido al perfil farmacolgico del producto.
Reacciones adversas
En raros casos pueden aparecer cefaleas, trastornos gstricos, nuseas, sensacin de tensin mamaria, variaciones del peso corporal y de la libido y humor depresivo.
En mujeres predispuestas, el empleo prolongado de esta especialidad puede en algunas ocasiones producir
cloasma, que empeora por exposicin al sol. Las mujeres con tal tendencia deben, por tanto, evitar una exposicin prolongada al sol.
Se han registrado casos de menor tolerancia a las lentes de contacto.
Sobredosificacin
Los estudios de toxicidad aguda tras administracin nica no han puesto de manifiesto riesgo de efectos adversos agudos, incluso en el caso de ingestin inadvertida de mltiplos de la dosis anticonceptiva diaria
INCOMPATIBILIDADES
No se conocen
INSTRUCCIONES DE USO/MANIPULACIN
No son necesarias instrucciones especiales
TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN
SCHERING ESPAA, S.A.
Mndez Alvaro, 55
28045 Madrid
915069350
Con receta mdica
PRESENTACIN
Las grageas de Diane 35 Diario se presentan en envase blister, con 28 grageas.
P.V.P. (IVA) 986 ptas.
Reembolsable por la SS
Bibliografa
Richard-Brant, M. Clinical Therapeutics (1998); 10 (3): 259-262.

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Jos M.

Jos M. Fernndez Vozmediano

Jos M. Fernndez Vozmediano

Las opiniones de los autores no concuerdan

J. M. Fernndez Vozmediano y cols. 2000.

GRUPO Aula Mdica, S. A.

1. Generalidades acerca del acn y su tratamiento .....................................

2. Influencia de los factores psicolgicos en el acn ....................................

3. Etiopatogenia e histologa del acn ...........................................................

4. Formas clnicas del acn ..............................................................................

5. Tratamiento tpico del acn .......................................................................

6. Perxido de benzoilo ...................................................................................

7. cido azelaico en el tratamiento del acn ................................................

8. El cido gliclico y los alfa-hidroxicidos en el tratamiento del acn .

9. Antibioterapia tpica y oral en el acn .....................................................

10. Hormonoterapia en el acn ........................................................................

11. Acetato de ciproterona ................................................................................

12. Los retinoides en el tratamiento del acn ................................................

13. Tratamiento cosmtico del acn ................................................................

14. Utilidad de las mscaras faciales y los jabones en el acn y en la piel

15. Secuelas del acn. Tratamiento ..................................................................

ndice analtico ....................................................................................................

Si hay algn proceso genuinamente dermatolgico, se es sin duda alguna el

Generalidades acerca del acn

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crnea lo suficiente como para evacuar las pstulas y comedones, as como

aceptables, ya que habr de reemplazar una mezcla de piel normal y piel

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tamao esto ocurre 0,5 mm por debajo de la superficie cutnea, y el cuerpo

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Figura 2. En el centro se observa un folculo

su formacin en la capa basal hasta su desintegracin es de 7,4 das (8). Las

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Otro mtodo para medir el sebo en la superficie de la piel se basa en el

glndulas a diferentes tratamientos tpicos (29, 30). De todas formas, los

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cantidades significativas de colesterol y sus steres, que son producidos por

colesterol en el sebo proceden de la circulacin o es colesterol sintetizado

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tos de la capa basal, en los sebocitos en proceso de diferenciacin y en los

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de la piel como de su fraccin de cidos grasos libres causaba inflamacin;

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cercanos a los lmites mximos de la normalidad, y en el tercio restante el

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