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Dialnet ValoracionMedicoforenseDelDanoCerebralTraumatico 2009826
Dialnet ValoracionMedicoforenseDelDanoCerebralTraumatico 2009826
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Medico-legal evaluation of traumatic brain injury
Abstract: Traumatic brain injury (TBI) is a very common problem in the
medico-legal setting both as cause of death and in the evaluation of
personal
injury
related
to
the
important
physical
and
neuropsychological sequelae resulting from TBI. This article explains the
methodology used in forensic medicine to evaluate TBI derived from
traffic accidents. Physical, neuropsychological and psychological
sequelae are described with special reference to the categories described
in Statute 30/95 of Spanish legislation. This Statute regulates the
system of evaluation for injury and personal damages resulting from
traffic accidents. Key words: personal injury, traumatic brain injury,
traffic accident, forensic medicine.
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ello para aporta una mayor informacin y sirve para establecer en su justa
medida las secuelas.
El informe de sanidad deber ser detallado, claro y preciso respecto a
la asistencia prestada al lesionado, relatando su carcter mltiple o
unitario, la clase, naturaleza o contenido de las visitas sucesivas habidas,
su carcter preventivo o curativo, si la medicacin administrada tuvo o
no ese carcter, las pruebas mdicas y farmacolgicas con su finalidad y
resultado, as como en su caso, la clase de curas practicadas con
explicacin detallada de las intervenciones habidas en la limpieza,
curacin y sutura de las heridas, con expresin del nmero de das de
curacin y de incapacidad del lesionado y descripcin de las secuelas que le
resten (Cuenca Snchez, 1993).
Valoracin mdico-legal del dao corporal
Relacin de causalidad de las lesiones con el dao sufrido.
Criterios de causalidad mdico-legal
Se trata de valorar la influencia del hecho denunciado por el
perjudicado para establecer la imputabilidad desde un punto de vista
mdico-legal. No basta con la constatacin de un hecho patolgico tras
una agresin, accidente de trfico o laboral; debe demostrarse
razonadamente que el hecho patolgico (la lesin) tiene un origen
traumtico. Por tanto, se debern aplicar los conocimientos mdicos
sobre la etiologa y la patogenia de los procesos patolgicos al estudio de
la causalidad mdico-legal, explicando el mecanismo fisiopatolgico de
produccin.
El MF, cuya misin es valoradora y pericial, no es el que ha asistido y
tratado al paciente desde el mbito clnico, sino que habitualmente entra
en contacto con el lesionado cuando ya se est realizando la tarea
asistencial o cuando sta ya ha finalizado. Para ello disponemos de una
serie de herramientas que son los denominados criterios de causalidad
mdico-legal (Gisbert Calabuig, 1998):
Criterio de integridad anterior: debe descartarse un estado patolgico
previo.
Criterio topogrfico: hace referencia al lugar donde actu la causa.
Debe haber una concordancia espacial anatmica entre la zona
afectada por el traumatismo y aqulla en la que ha aparecido una
secuela. A veces la relacin es directa como la cicatriz por un TCE
abierto y en otras ocasiones indirecta como las lesiones por
contragolpe.
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Secuelas
Hablamos de secuelas cuando como resultado de las lesiones y una vez
agotadas las posibilidades teraputicas, queda un estado defectual
anatmico y/o funcional; es decir, no se ha producido una restitutio ad
integrum. En algunos casos, se deben incluir en el captulo de secuelas
estados defectuales de muy larga evolucin y en las que la mejora
esperable, al cabo del tiempo, es pequea. Cuando esto ocurre, procede
hablar de secuelas no definitivas, sobre las cuales el MF est obligado a
hacer un juicio pronstico sobre el previsible estado definitivo. Tambin
resaltaremos aquellos estados o eventualidades que sin que existan en el
momento presente, son previsibles que aparezcan a medio o largo plazo.
Para establecer las secuelas, desde un punto de vista mdico-legal, nos
basaremos en el baremo de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en
la circulacin de vehculos a motor (Ley 30/1995, de 8 de Noviembre, de
ordenacin y supervisin de seguros privados) que se recoge en la Tabla
VI. Aunque esta Ley contempla las secuelas tras un accidente de trfico,
se utiliza por analoga en otro tipo de lesiones, por ejemplo en agresiones.
Las tablas otorgan para cada secuela un arco de puntuacin y la
equivalencia en pesetas para cada grupo de edad. Se tiene en cuenta la edad
de la vctima en el momento de producirse el accidente, por este motivo
tiene inters que en el informe MF se seale la edad que tena en el
momento de producirse la lesin y no la edad en el momento de efectuar
el reconocimiento. Cuando el MF realiza su informe deber adaptar la
secuela que valora a los trminos que se utilizan en la mencionada Ley. Si
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Secuelas fsicas
Alteraciones de la Sensibilidad
Puede tratarse de una alteracin de la sensibilidad superficial al tacto
y/o al dolor de un hemicuerpo que estar en relacin con una lesin del
hemisferio contralateral. Se explorar tambin la sensibilidad
discriminativa, fundamentalmente la grafoestesia (reconocimiento de
letras o nmeros dibujados en la palma de la mano), la esterognosia
(reconocimiento de objetos mediante el tacto) ya que si se han producidos
alteraciones a este nivel pueden tener alteraciones funcionales
importantes a pesar de que el control motor sea aceptable.
Se explorar adems la sensibilidad facial que se encontrara alterada
en aquellos casos en que se hayan afectado los pares craneales V, VII, IX,
X y que se encontrarn implicados en algunos casos de trastornos de la
deglucin.
Alteraciones del Control Motor
Diferenciaremos en este caso la potencia muscular, el tono muscular y
la coordinacin o trastornos del movimiento. La potencia muscular
despus de un TCE va a depender de si se ha producido un dao axonal
difuso o una lesin focal hemisfrica, existiendo un dficit motor en las
cuatro extremidades o en el hemicuerpo. El dficit puede ser parcial o
total,
hablando
entonces
de
hemiparesia/hemiplejia
y
de
tetraparesia/tetraplejia. La alteracin del tono muscular es caracterstica
de la lesin de la motoneurona superior con el resultado de espasticidad
caracterizada por aumento de la resistencia, velocidad-dependiente, al
estiramiento como consecuencia de la prdida de control cortical sobre
los centros reflejos espinales. Esta prdida, generalmente, ocasiona un
aumento del tono flexor en las extremidades superiores y en las inferiores
predomina el tono extensor. Por este motivo ocasiona contracturas
musculares y limitaciones articulares irreversibles. Esta hipertona afecta
no slo a las extremidades sino tambin
al tronco, musculatura
orofarngea y facial repercutiendo naturalmente sobre el habla y la
deglucin.
La rigidez se refiere al aumento de la resistencia al movimiento
independiente de la velocidad. El tono muscular se encontrar aumentado
a lo largo de todo el rango del movimiento.
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Gusto
La disfuncin gustatoria es menos habitual que la anosmia. La base
anatmica suele encontrarse en las lesiones del VII par craneal y tambin
del IX y X aunque estos dos ltimos con una menor frecuencia.
Ley 30/95. Captulo 1. CARA. Boca
Disminucin del gusto (hipogeusia): 5-12 puntos
Prdida del gusto (ageusia): 12 puntos
Vista
La diplopia o visin doble tambin es referida con frecuencia tras un
TCE. Buscaremos paresia de la musculatura oculomotora al lesionarse el
III, IV y/o VI pares craneales. La amaurosis (ceguera) unilateral debida a
una lesin del nervio ptico en algn punto de su recorrido no es E
infrecuente.
Ley 30/95. Captulo 1. FUNCIN OCULO-MOTRIZ
Diplopia
-En posiciones altas de la mirada (menos de 10 de desviacin):
1-10 puntos
-En el campo lateral (menos de 10 de desviacin): 5-15 puntos
-En la parte inferior del campo visual (menos de 10 de desviacin):
10-20 puntos
-En todas las direcciones, obligando a ocluir un ojo
(desviacin de ms de 10): 20-25 puntos.
Agudeza Visual
Prdida de visin en un ojo: 23-25 puntos
Ceguera total: 82-85 puntos
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Los dficits del campo visual pueden deberse a lesiones del nervio
ptico o de las vas pticas intracraneales as como del lbulo occipital.
Ley 30/95. Captulo 1. CAMPO VISUAL
1 Perifrico
Hemianopsias:
Con conservacin de la visin central:
En cuadrante superior: 3-8 puntos
En cuadrante inferior: 10-20 puntos
Superior: 5-10 puntos
Inferior: 35-40 puntos
Nasal: 5-10 puntos
Bitemporal: 40-50 puntos
Lateral homnima completa: 40-45 puntos
Con prdida de la visin central:
En caso de prdida incompleta,
conviene aadir a la incapacidad de la prdida de la
agudeza visual la capacidad restante posthemianpsica.
2 Central:
Escotoma central absoluta con prdida de visin central: 1-25 puntos
Escotomas yuxtacentrales o paracentrales: 5-20 puntos
Deglucin
La disfagia aparece en un 25-42% de los TCE. Los trastornos
deglutorios predisponen a aspiraciones alimentarias con las ulteriores
complicaciones. Podemos encontrar la causa de esta alteracin en
lesiones a nivel cortical (depresin del nivel de conciencia), lesin del
tronco enceflico por alteracin de los reflejos y lesiones de los V, VII,
IX, X y XII pares craneales que ocasionan alteraciones sensitivo-motoras.
Al carecer de pruebas complementarias como pueden ser el examen
videofluoroscpico debemos tener en cuenta que los hallazgos fsicos, por
si solos, no son suficientemente sensibles para predecir la existencia de
una deglucin segura.
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Comunicacin
Como secuela de una lesin cerebral postraumtica se puede objetivar
la existencia de una afasia (disfuncin del lenguaje) secundaria a lesiones en
las reas frontal, temporal o bien una disartria (trastorno del habla)
debida a una lesin de pares craneales bajos IX, X, XI o una lesin bulbar.
Esfnteres
Tras un TCE se producen con frecuencia lesiones de los lbulos
frontales, lo cual ocasiona una prdida de control cortical sobre la
miccin y la evacuacin. Las lesiones a nivel subcortical pueden dar lugar
a la aparicin de una disinergia. El control miccional depender de las
funciones cognitivas. La incontinencia de esfnteres puede ocasionar
complicaciones de repeticin: infecciones urinarias, micosis cutneas, etc.
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Diabetes inspida
Los traumatismos por accidentes que causan lesin de los axones que
discurren por el tallo hipofisario pueden ocasionar una diabetes inspida.
En ocasiones, sta es transitoria, al producirse la regeneracin de dichos
axones.
Ley 30/95. Captulo 1. CRANEO
Diabetes inspida: 10-15 puntos
Epilepsia
Ms frecuente cuanto ms intensa haya sido la destruccin del tejido
cerebral excepto en el caso de los nios que pueden ser secundaria a
traumatismos leves. Se suele asociar a fracturas craneales deprimidas y a
los hematomas intracraneales. Puede ser de instauracin precoz (durante la
primera semana del traumatismo) o tarda (ms all de la semana) pero,
en ocasiones, puede aparecer meses o aos despus del TCE (LenCarrin, 1994; Lowenstein, 2001).
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Atrofia cerebral
Se deben valorar los resultados de las exploraciones mediante criterios
objetivos. (Ver el apartado anterior de secuelas)
Cicatrices
Describiremos su localizacin, etiologa (traumtica, quirrgica),
dimensiones, caractersticas, etc. Distinguiremos las cicatrices
hipertrficas de las queloideas en que las primeras se limitan al rea
cicatricial y tienden a desaparecer despus de un lapso de tiempo que
oscila de los 6 a los 12 meses. Las cicatrices queloideas se extienden ms
all de la herida y pueden aparecer meses despus del acto quirrgico
mientras que las cicatrices hipertrficas aparecen en el postoperatorio
reciente.
Ley 30/95. CABEZA. Cuero cabelludo
Cicatrices dolorosas o neuralgias (del supraorbitario, occipital): 2-12
puntos
Ley 30/95. CAPITULO ESPECIAL. PERJUICIO ESTTICO
Ligero: 1-4 puntos
Moderado: 5-7 puntos
Medio: 8-10 puntos
Importante: 11-14 puntos
Muy importante: 15-20 puntos
Considerable: ms de 20 puntos.
Para las situaciones especiales con deformidades o cicatrices
visibles importantes, la puntuacin se determinar teniendo
en cuenta la edad y sexo de la persona, as como la incidencia
en su imagen para la profesin habitual. Se valorar tambin
el coste de las necesarias intervenciones de ciruga plstica reparadora
Secuelas Neuropsicolgicas
Las alteraciones neuropsicolgicas comprenden aspectos cognitivos,
conductuales y emocionales que son altamente discapacitantes y afectan
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tanto al propio perjudicado como a su familia as como al entorno sociolaboral. Ser necesario practicar una amplia evaluacin neuropsicolgica
para ponerlas de manifiesto.
Las consecuencias de los TCE desde el punto de vista de la valoracin
neuropsicolgica dependern de varios factores entre los cuales destacan
la gravedad del traumatismo (Tabla II) y el tipo de lesin sufrida, le edad
del paciente as como factores premrbidos como seran entre otros:
capacidades cognitivas previas, nivel de inteligencia general, profesin,
rendimiento acadmico y personalidad.
TCE leve (conmocin cerebral recuperada)
Puntuacin en la Escala de Glasgow (GCS): 13-15
Prdida de conciencia inferior a 20
Amnesia postraumtica (APT) inferior a 1 hora
TCE moderado
GCS: 12-9
Prdida de conciencia superior a 20 e inferior a 6 horas
APT inferior a 24 horas
TCE grave
GCS: 8-3
Prdida de conciencia superior a 6 horas
APT superior a 24 horas
Tabla 2. Clasificacin usual de los TCE segn su gravedad (Tomado de Len-Carrin, 1994;
Junque, et al. 1998 )
Dficits cognitivos
Memoria y aprendizaje
Los efectos de los TCE sobre la memoria son los ms importantes.
Cuando ha terminado el perodo de APT refieren dificultades en el
aprendizaje y la memoria, que pueden llegar hasta 7 aos despus del TCE
(Ponsford et al., 1995). Se encontrarn implicadas estructuras frontales
(dificultades para mantener la intencin de recordar y uso efectivo de
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Impulsividad
Baja tolerancia a la frustracin
Desinhibicin
Conducta social inapropiada
Egocentrismo
Cambios en la expresin emocional
Reduccin de la iniciativa
Lentificacin
Estos cambios pueden darse solos o combinados y en distintos grados.
Son tanto el resultado directo del dao cerebral como la dificultad del
sujeto para reconocerlos y modificarlos espontneamente, como
reacciones adaptativas que reflejaran la dificultad para hacer frente a las
demandas del medio dada la reduccin de recursos cognitivos y de
personalidad. La respuesta a una situacin sera inhibirse al no conseguir
un adecuado manejo de la situacin o mostrarse agresivo al no poder realizar
las tareas o funciones como antes. La adaptacin despus de un
TCE es dificultosa y enfrentarse a la vida cotidiana puede ocasionar
estrs, irritabilidad, frustracin, ansiedad y depresin. La base orgnica se
encontrara en los lbulos frontales que seran responsables de los cambios
de personalidad. Se han diferenciado dos patrones (Filley et al., 1987):
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Secuelas Psquicas
El baremo de la Ley 30/95 describe, en su captulo 1 (Cabeza), las
siguientes secuelas psquicas que, entendidas como entidades clnicas,
engloba bajo el ttulo de Sndromes Psiquitricos:
-
Neurosis postraumtica.
Psicosis postraumtica (difcilmente consideradas como secuelas,
consultar con especialistas).
Psicosis manaco-depresiva.
Sndrome depresivo postraumtico.
Desorientacin tmporo-espacial.
Sndrome de Moria (frontalizacin) (desinhibicin social, chiste
fcil, infantilismo).
Excitabilidad, agresividad continuada.
Excitabilidad, agresividad espordica.
Sndrome demencial.
Alteracin de la personalidad.
Sndrome orgnico de la personalidad (conducta infantil, labilidad
emocional, incongruencia afectiva, irritabilidad).
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