Prevencin de la extensin/

Cambiando paradigmas
en el manejo de caries
Autor:

Dr. Agustn Zern

Posgrado en endoperiodontologa y profesor titular de periodontologa en el posgrado
de la UNAM y la UIC.
Adscrito a Odontologic, cariologa y periodontologa.

n el medio popular est ampliamente difundida la idea de que los dulces pican los dientes. Pero un dien-

te picado y la caries dental son conceptos diferentes. La picadura de un diente es slo la visin de una
secuela de reconocimiento pblico, pero la caries es una enfermedad con un amplio contexto biolgico y
evidencia cientca. De ah que ir al dentista para tapar los dientes picados es un concepto errneo, es de
alto costo y muy bajo benecio. Las aplicaciones de uoruros y prolaxis cada seis meses no han funcionado adecuadamente al no diferenciar la susceptibilidad en diversas poblaciones. Dicho de otra manera:
limpiarse los dientes tres veces al da no funcionar si no se contempla en la higiene oral la eliminacin
de al menos los nidos bacterianos y su proliferacin.

Existen numerosas evidencias de que la ingesta

neralizacin. Si este proceso no es detenido o revertido

frecuente de carbohidratos fermentables se encuentra

va la remineralizacin la reposicin mineral va salival

asociada a una mayor incidencia de caries. La evidencia

es eventualmente alterada y se iniciar una franca cavidad

de que los azcares estn implicados en la patognesis

cariosa.

de la caries ha sido reunida en numerosos estudios epi-

Factores locales de proteccin como un adecuado u-

demiolgicos, investigaciones clnicas en humanos y ex-

jo salival que incluya un alto contenido de calcio, fosfato,

perimentos en modelos animales. Pero los carbohidratos

protenas, as como el or que existe en el medio am-

slo son parte del problema de la enfermedad. La caries

biente salival junto con otros componentes o agentes an-

es un proceso resultante entre la placa microbiana y la

tibacterianos, pueden ser un punto de balance local para

produccin de cidos.

prevenir o incluso revertir la caries dental. La progresin o

Se sabe que la caries es una enfermedad multifactorial

revocacin del proceso de la caries est determinada por

(mltiples factores de riesgo), pero principalmente es una

un equilibrio entre los factores protectores y los mecanis-

consecuencia de la actividad bacteriana. Cuando progresa

mos patognicos.

la produccin cida por la accin bacteriana de los carbo-

La saliva tiene numerosas funciones, incluidas la neu-

hidratos fermentables provenientes de la dieta, se difun-

tralizacin de cidos (buffers) y la remineralizacin de las

den y disuelven los minerales carbnicos (fosfato de calcio)

fracciones minerales disueltas durante la produccin cida

de la hidroxiapatita en un proceso denominado desmi-

de las bacterias. Cuando concurren los factores etiolgicos,

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manera signicativa la incidencia de lesiones cariosas en la

poblacin de Mxico. La odontologa contempornea mar-

ca nuevas formas para lograr desarrollar estrategias contundentes para la prevencin de caries y de igual manera
las enfermedades periodontales. En el nuevo paradigma, la
valoracin del riesgo carioso por edades y por etnias facilitar la planeacin de las lneas de prevencin de manera
ms objetiva.

Figura 1. El diagnstico temprano del desequilibrio permite la reversibilidad de la lesin cariosa

Factores de riesgo
Un factor de riesgo es toda circunstancia o situacin que
aumenta las probabilidades de una persona para contraer
una enfermedad. La presencia de algunos agentes biol-

entre ellos las bacterias cariognicas (Streptococcus mutans

gicos (microbianos y genotipos de susceptibilidad), que

y lactobacilos) junto a una disfuncin salival y los carbo-

interactan con situaciones medioambientales (hbitos hi-

hidratos provenientes de la dieta, pueden conjuntamente

ginicos), puede dar inicio y progresin a la enfermedad.

estar asociados a la progresin de las lesiones cariosas.

Hay que diferenciar los factores de riesgo de los factores de

El uoruro es un agente universal en la lucha contra

pronstico, que son aquellos que predicen el curso de una

la caries, sobre todo cuando trabaja tpicamente en sus

enfermedad una vez que ya est presente. Tambin existen

mecanismos para la inhibicin de la desmineralizacin,

marcadores de riesgo que son caractersticas de la persona

coadyuvando en la remineralizacin y en la inhibicin de

y no pueden modicarse (edad, sexo, nivel socioeconmi-

enzimas bacterianas. El uoruro en agua potable y en otros

co). El estudio epidemiolgico que mejor identica un fac-

productos con uoruro reduce la caries por estos mismos

tor de riesgo es un estudio prospectivo, como el estudio

mecanismos tpicos. La terapia antibacteriana debe utili-

de cohortes.

zarse para combatir ecientemente el gran desafo orga-

Los factores de riesgo implicados en el inicio y progre-

nizado por los grupos bacterianos. Para el manejo de la

sin de la caries son:

caries, su prevencin o prcticamente hasta su revocacin,

1. Bacterias especcas bien organizadas (biolm cariognico)

debe sumar los factores preventivos para compensar o mi-

2. Medio ambiente bucal rico en azcares fermentables

nimizar a los factores patolgicos.

3. Personas susceptibles por una carga gentica heredada

La odontologa contempornea tiene horizontes ms

persona y un plan de tratamiento y control de enfermedad

Asignacin de riesgo
para el control de caries (ARCOCAR)

ms individualizado de acuerdo a su perl de susceptibi-

Como parte del tratamiento profesional odontolgico

lidad. La medicina preventiva se vuelve ms predictiva al

recientemente se ha introducido al medio profesional la

identicar cada uno de los factores de riesgo que intervie-

responsabilidad de asignar perles de riesgo de acuerdo

nen en el inicio y progresin de una lesin cariosa. La suma

al diagnstico de las lesiones cariosas de cada paciente.

de factores de riesgo incrementa la proximidad de dao

El acrnimo

y la posibilidad de una nueva lesin, aunque tambin se

ment by risk assessment), programa que permite enfocar la

aumenta la probabilidad de una enfermedad.

atencin a n de valorar el riesgo carioso a travs de una

claros al poder desarrollar asignaciones de riesgo para cada

ARCOCAR

proviene del

CAMBRA

(caries manage-

Desde hace ms de treinta aos se ha demostrado la

breve encuesta formal, profesional y cientca que ayuda a

relacin entre la presencia de bacterias y la prevalencia,

identicar los factores de riesgo que estn involucrados en

severidad y proporcin de riesgo a la caries. La falta de es-

el inicio y progresin de la enfermedad caries. Este anlisis

trategias en salud pblica y el desconocimiento de los m-

puede ser un complemento que deber ser anexado a la

todos para disminuir factores de riesgo no han detenido de

historia mdica y odontolgica de cada persona.4

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y cemento iniciada por la actividad metablica de aquellas

bacterias capaces de fermentar carbohidratos en la supercie
del diente. Es una destruccin localizada de tejidos duros.
Placa cariognica. Bacterias de la placa microbiana
productoras de caries; streptococcus: mutans, sobrinus, sanguis, salivalis. Son los que originan e inician las caries. Tienen
propiedades acidricas: desmineralizan esmalte y dentina.
El Lactobacilus casei es una bacteria acidla, contina las
caries ya formadas, son proteolticos: desnaturalizan las protenas de la dentina. Los actinomyces: viscosus, naeslundii
tienen accin acidrica y proteoltica.
Figura 2. El balance de la caries es una accin entre factores patognicos vs.
factores protectores

Un indicador de riesgo muy conable que puede interpretarse fcilmente es simplemente observar una lesin cariosa
existente (por ejemplo, la ms severa). Por probabilidad de
riesgo, lo que le pasa a un diente puede pasarles a los dems.
A mayor nmero de lesiones cariosas, mayor es la susceptibilidad y el perl de riesgo. El nmero de dientes afectados
ser proporcional a las necesidades imperiosas de tomar decisiones inteligentes a n de interceptar los factores de riesgo:
A. Disminuir el nido de bacterias que colonizan las supercies de los dientes.
B. Reducir la frecuencia y la ingesta de azcares fermenta-

Tabla 1. El Streptococcus mutans es una bacteria anaerobia facultativa

Gram positiva

bles para neutralizar el pH crtico.

C. Incrementar las fuentes de remineralizacin, principal-

Formacin de la placa. Desde las 4-8 primeras horas

mente uoruro tpico.

hay un depsito de la pelcula adquirida exgena y una baja

La severidad de una lesin cariosa puede variar de una su-

concentracin de bacterias, cocos y cocobacilos. De las 8 a

percie oclusal (fosetas, suras o defectos estructurales) a una

las 12 horas la pelcula adquirida exgena aumenta de gro-

superce lisa (caras interdentales, supercies vestibulares o lin-

sor. De 12 a 24 horas hay un crecimiento bacteriano en la

guales). Si es detectada una cavidad por lesin cariosa en super-

supercie, se forman colonias incrustadas en la matriz y apa-

cies lisas, deber ser considerada como un indicador de riesgo

recen cocos, cocobacilus y lamentos. Entre el segundo da

potencialmente ms alto que la presentada en una sura.

y segunda semana hay un crecimiento en grosor de las colo-

La valoracin de riesgo carioso no slo es para contar

nias y una diferenciacin y organizacin de forma que en la

cuntos dientes picados tiene un paciente o conrmar el

capa interna se hace ms compacta y se agrupan los cocos y

diagnstico de la lesin cariosa cavitada, sino para identicar

bacilos y en la capa externa, siendo menos compacta que la

los posibles factores especcos que pueden relacionarse para

anterior, se localizan los lamentos.

iniciar nuevas lesiones a futuro.

El Streptococcus mutans (S. mutans) es una bacteria

anaerobia facultativa Gram positiva, residente comn de

Definiciones

la cavidad oral en humanos y principal contribuyente en

Caries (del latn caries: degradacin). Enfermedad infecciosa

la caries. El Streptococcus mutans junto con el Streptoco-

con disolucin y destruccin progresiva del esmalte, dentina

ccus sobrinus son protagonistas ampliamente reconocidos

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La sucrosa es el nico azcar que el S. mutans puede

usar para formar este polisacrido. Sin embargo, muchos
azcares, como glucosa, fructosa, lactosa, sucrosa, tambin pueden ser digeridos por el S. mutans para generar
cido lctico como producto nal. Esta combinacin en la
placa microbiana y produccin cida conducen a la caries.
Cualquiera de los carbohidratos fermentables puede
ser metabolizado por bacterias acidognicas y crear cidos
que se difundirn desde el biolm de la placa a los poros
subsuperciales del esmalte (o dentina que est expuesta),
originando una disociacin y produccin de iones de hiFigura 3. Frotis de S. mutans en tincin de Gram (thioglycollate brothculture)

drgeno. Los iones de hidrgeno disolvern rpidamente

como los principales responsables en el inicio y progre-

ms fcilmente que otros cidos, por lo cual produce io-

sin de la caries por su capacidad de metabolizar la su-

nes hidrgeno que rpidamente disminuyen el pH en la

crosa en cido lctico. El medio ambiente cido crea en

placa. Cuando el pH es bajo, los cidos se difunden ms

la cavidad oral condiciones propicias para el proceso de

rpidamente dentro de la estructura del esmalte y den-

desmineralizacin del esmalte y, con ello, el primer paso

tina. Los dos grupos ms importantes de bacterias que

de la caries.

generan cido lctico son los estreptococos y los lactoba-

las fracciones minerales libres de calcio y fosfato.

Lo ms importante es que el cido lctico se disocia

El primero en describir al S. mutans fue J.K. Clark en

cilos. Cada grupo contiene diversas especies de potencial

1924, al que actualmente se le reconoce como uno de los

cariognico. Los estreptococos incluyen al S. mutans y S.

microorganismos ms equipados con receptores para la

sobrinus.

adhesin a la supercie de los dientes. La sucrosa es utilizada

Las especies de lactobacilos tambin son prolcos

por el S. mutans para producir un tipo de pegamento extra-

productores de cido lctico y aparecen en la placa mi-

celular basado en un polisacrido llamado dextran, principal

crobiana antes de que la lesin cariosa sea clnicamente

medio de coherencia entre microorganismos de la placa. El

observable. Estos dos grupos de bacterias, juntos o sepa-

S. mutans produce el dextran va la enzima dextransucrasa,

rados, son los agentes primarios de la caries.

usando sucrosa como sustrato en la siguiente reaccin:

Por otro lado, la caries del esmalte es observable en su

primera evidencia clnica como una pequea lesin blan-

N-sucrosa (glucosa)n + N-fructosa

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ca llamada tambin caries blanca. Esta incipiente rea es

una desmineralizacin subsupercial justo por debajo de4

Referencias bibliogrficas
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Fig. 4. Sello colocado en productos alimenticios seguros o inofensivos
para los dientes (TSI: Tooth friendly sweets international). Muchos pases
podran copiar este logo o imitarlo para informacin de la gente y
prevenir caries

11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

la zona donde se ha organizado el biolm de la placa.

Una lesin subsupercial ha perdido a lo mucho 50% de
su contenido mineral original, y la supercie del diente
al estar cubierto aparenta una supercie intacta que

19.
20.

puede ser remineralizable. Pero el proceso de desmine-

21.

ralizacin contina cada vez que exista nueva ingesta de

22.
23.

carbohidratos y stos son metabolizados por las bacterias

de la placa microbiana.
En 1969, la ocina suiza para la salud introdujo un
sello cuyo signicado es no ocasiona dao a los dientes
y que se coloc en los envoltorios de aquellos alimentos, golosinas y sustancias no acidognicas que, segn
las pruebas de telemetra, no disminuyen el pH bucal por
debajo del nivel crtico.

24.
25.
26.
27.
28.
29.

La odontologa de mnima invasin es de mxima

30.

preservacin de estructuras dentarias. El diagnstico

31.

temprano de lesiones incipientes y el uso racional de los

32.

nuevos materiales demuestran que el taladro es slo un

estigma de la dentistera del siglo XX. Las evidencias cientcas permiten cambiar el viejo postulado de G.V. Black

18.

33.
34.

de extensin por prevencin a la prevencin de la exten-

35.

sin en el siglo XXI.

36.

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