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EN ______________________________________________________________________
N Registro de Matrcula:
_________________________________________________________________
BORRAR DATOS
Nombre
Segundo apellido
Primer apellido
N D.N.I
Vlido hasta
Equipo expedidor
dd/mm/aaaa
N Pasaporte
N Libreta
Autoridad/Oficina expedidora
Fecha de nacimiento
dd/mm/aaaa
dd/mm/aaaa
Sexo
Estado civil
Domicilio en el pas (tipo de va, nombre de va, nmero, cdigo postal, localidad, pas)
*
*
Telfono
Telfono mvil
Correo electrnico
En caso de que NO desee recibir informacin de la Oficina Consular por correo electrnico, marque con una X
Primer contacto:
Otro contacto:
Casado/a con
Hijos: Nombre
Da
Mes
Ao
El/la abajo firmante declara que son ciertos los datos consignados ms arriba y solicita su inscripcin como residente
en el Registro de Matrcula Consular de___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Asimismo, declara estar enterado/a de que esta inscripcin producir su alta en el Padrn de Espaoles Residentes en el
Extranjero correspondiente a dicha demarcacin consular y su baja en el padrn de procedencia.
En
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, a__________________de___________________________________de 20_________
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Firma
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