ENCUESTA SOBRE EL ESTILO DE VIDA ADVENTISTA

EN LA ASOCIACIN DEL PACIFICO

Desde el departamento de Salud, Mayordoma, Jvenes estamos interesados en
conocer el estado de salud de nuestros miembros con el fin de poder realizar
un servicio ms eficiente y centrado en las necesidades reales de las personas.
Creemos que esta encuesta puede ayudarnos en nuestra labor. Podras
colaborar contestando a las preguntas? Gracias.
Distrito _____________ Iglesia (grupo) ________________
1.

Edad: ______ (aos) 2. Sexo(M___) (F___) 3. Peso:_____ (kilos) 4. Estatura: _____

5.

Dieta: (Marque con una X su tipo de dieta)

Omnvora (Levtico 11)___ Ovo-lacto-vegetariana___ Vegana___

Si ___

Otro:_________________

6.

Desayunas habitualmente?

No___

7.

Cuntas Porciones de fruta y hortalizas consumes al da?

Entre 1 y 2 ___ Entre 3 y 4___ Entre 5 o 6___ Ms de 6___

8.

(Menos de 1___) (Entre 1 y 3 ___) (Entre 4 y 6 ___) (Entre 7 y 8 ___) (Ms de 8___)
9.
Cuntos das a la semana realizas ejercicio fsico regularmente?
Mnimo 20 minutos al da de actividad fsica moderada-intensa (sin incluir la actividad laboral)
(1___)

(2___)

(3___)

(4___)

(5___)

(6___)

(7___)

(1___)

(2___)

(3___)

(4___)

(5___)

ENCUESTA SOBRE EL ESTILO DE VIDA ADVENTISTA

EN LA ASOCIACIN DEL PACIFICO
Desde el departamento de Salud, Mayordoma, Jvenes estamos interesados en
conocer el estado de salud de nuestros miembros con el fin de poder realizar
un servicio ms eficiente y centrado en las necesidades reales de las personas.
Creemos que esta encuesta puede ayudarnos en nuestra labor. Podras
colaborar contestando a las preguntas? Gracias.
Distrito _____________ Iglesia (grupo) ________________
1.

Edad: ______ (aos) 2. Sexo(M___) (F___) 3. Peso:_____ (kilos) 4. Estatura: _____

5.

Dieta: (Marque con una X su tipo de dieta)

(6___)

Si ___

Otro:_________________

6.

Desayunas habitualmente?

No___

7.

Cuntas porciones de fruta y hortalizas consumes al da?

Entre 1 y 2 ___ Entre 3 y 4___ Entre 5 o 6___ Ms de 6___

8.

Cuntos litros de agua bebes al da habitualmente?

(Menos de 1___) (Entre 1 y 3 ___) (Entre 4 y 6 ___) (Entre 7 y 8 ___) (Ms de 8___)
9.
Cuntos das a la semana realizas ejercicio fsico regularmente?
Mnimo 20 minutos al da de actividad fsica moderada-intensa (sin incluir la actividad laboral)

10. Cuntas veces a la semana comes comida rpida, y enlatada?

(0___)

(Hipertensin arterial___ ) (Ansiedad___ ) (Otras ___________________ )

Omnvora (Levtico 11)___ Ovo-lacto-vegetariana___ Vegana___

Cuntos vasos de agua bebes al da habitualmente?

(0___)

(Enfermedades del corazn___ ) (Colesterol alto___ ) (Cncer____ )

(7___)

(0___)

(1___)

(2___)

(3___)

(4___)

(5___)

(6___)

(7___)

11. Cuntas horas al da duermes habitualmente?

(Menos de 4___) (5___) (6___) (7___) (8___) (9___) (Mas de 9___)
12. A qu hora te sueles acostar habitualmente?
(8:00 pm___) (9:00 pm___) (10:00 pm___)
(11:00 pm___) (12:00 pm ___) (1:00 am ___) (Ms tarde ___)
13. Te han diagnosticado alguna vez una de estas enfermedades?

10. Cuntas veces a la semana comes comida rpida, y enlatada?

(0___)

(1___)

(2___)

(3___)

(4___)

(5___)

11. Cuntas horas al da duermes habitualmente?

(Menos de 4___) (5___) (6___) (7___) (8___) (9___) (Mas de 9___)
12. A qu hora te sueles acostar habitualmente?
(8:00 pm___) (9:00 pm___) (10:00 pm___)

(Diabetes___ ) (Depresin___ ) (Bronquitis crnica___ )

(11:00 pm___) (12:00 pm ___) (1:00 am ___) (Ms tarde ___)

(6___)

(7___)

13. Te han diagnosticado alguna vez una de estas enfermedades?

(Diabetes___ ) (Depresin___ ) (Bronquitis crnica___ )

(Enfermedades del corazn ___ ) (Colesterol alto___ ) (Cncer____ )
(Hipertensin arterial___ ) (Ansiedad___ ) (Otras ___________________ )