Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Fisiologia Gastrointestinalde Barrett 1era Edicion
Fisiologia Gastrointestinalde Barrett 1era Edicion
Fisiologa
9Sl~~t:Qi !1~~~ij lJl
Kim E. Barrett, PhD
Professor ofMedicine
Vice-Chair for Research
Department ofMedicine
University of California, San Diego, School of Medicine
San Diego, California
Traduccin:
Dra. Martha Elena Araiza
ERRNVPHGLFRVRUJ
Nota
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se
requerirn cambios de la teraputica..EI(los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los
cuadros de dosificacin medicamentoSa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de
publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores
ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones,
ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de
datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta
con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han
introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto
es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber
consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.
FISIOLOGA GASTROINTESTINAL
McGraw-Hill
Inleramericana
09865432107
Prinred in India
Printed by Gopsons Papers Ltd
1234567890
Impreso en India
Impreso por Gopsons Papers Ltd
The
McGraw-Hm Componies
..
.~
Contenido
xiii
Prefacio
SECCIN l.
Captulo 1
Objetivos I 3
Sinopsis del sistema digestivo y sus funciones I 3
Consideraciones estructurales I 5
rganos y sistemas que intervienen en la respuesta
a la comida I 10
Conceptos clave I 18
Preguntas de estudio I 18
Lecturas sugeridas I 19
Captulo 2
SECCIN 11.
Captulo 3
20
20
Secrecin gstrica
39
41
Objetivos I 41
Principios bsicos de la secrecin gstrica I 41
Consideraciones anatmicas I 43
Regulacin de la secrecin gstrica I 46
Bases celulares de la secrecin I 52
Fisiopatologa y correlaciones clnicas I 56
Conceptos clave I 59
Preguntas de estudio I 59
Lecturas sugeridas I 60
Captulo 4
vii
61
viii / CONTENIDO
Regulacin de la secrecin pancretica I 64
Bases celulares de la secrecin pancretica I 69
Fisiopatologa pancretica y correlaciones clnicas I
Principios bsicos de la secrecin salival I 74
Anatoma de la glndula salival I 76
Regulacin de la secrecin salival I 77
Bases celulares de la secrecin salival I 78
Fisiopatologa salival y correlaciones clnicas I 80
Conceptos clave I 80
Preguntas de estudio I 81
Lecturas sugeridas I 82
Captulo 5
Captulo 6
72
83
83
105
Objetivos I 105
Principios bsicos de la inmunologa de la mucosa I 105
Anatoma funcional del sistema inmunitario
de la mucosa I 107
Sistema de IgA secretora I 110
Reaccin inmunitaria a los antgenos entricos I 112
Microecologa intestinal I 113
Fisiopatologa y correlaciones clnicas I 118
Conceptos clave I 121
Preguntas de estudio I 122
lectUras sugeridas I 123
SECCIN 111. MOTIUDAD
Captulo 7
Motilidad esofgica
Objetivos I 126
Principios bsicos de la motilidad esofgica I 126
Anatoma funcional de la musculatura esofgica I 128
Caractersticas de la motilidad esofgica I 129
Fisiopatologa y correlaciones clnicas I 135
Conceptos clave I 139
Preguntas de estudio I 140
lectUras sugeridas I 141
124
126
CONTENIDO / ix
Captulo 8
Motilidad gstrica
142
Objetivos I 142
Principios bsicos de la motilidad gstrica I 142
Anatoma funcional de la musculatura gstrica I 143
Caractersticas de la motilidad gstrica I 145
Fisiopatologa y correlaciones clnicas I 152
Conceptos clave I 156
Preguntas de estudio I 157
Lecturas sugeridas I 158
Captulo 9
Motilidad intestinal
159
Objetivos I 159
Principios bsicos de la motilidad intestinal I 159
Anatoma funcional I 160
Caractersticas de la motilidad intestinal I 164
Fisiopatologa y correlaciones clnicas I 169
Conceptos clave I 171
Preguntas de estudio I 172
Lecturas sugeridas 1 173
SECCIN Iv. FUNCIONES METABUCAS
y DE TRANSPORTE DEL HIGADO
174
176
I
176
195
203
x / CONTENIDO
212
224
235
I
DIGESTIN Y ABSORCiN
235
243
245
CONTENIDO / xi
272
Objetivos / 272
Principios generales de la asimilacin de lpidos / 272
Digestin intraluminal / 274
Fenmenos epiteliales en la asimilacin de lpidos / 279
Absorcin de vitaminas liposolubles / 283
Fisiopatologa y correlaciones clnicas / 283
Conceptos clave / 285
Preguntas de estudio / 286
Lecturas sugeridas / 287
289
ndice
291
Prefacio
Este libro pretende introducir a los estudiantes de medicina que reciben su primer
curso de fisiologa humana en los aspectos ms crticos de la fisiologa gastrointestinal en trminos amplios. Mi objetivo ha sido cubrir los principios y conceptos
fisiolgicos necesarios 'para comprender y tratar a los pacientes con enfermedades
digestivas o hepticas. Por lo tanto, se destacan los principios fisiopatolgicos y
vnculos con trastornos especficos que afectan al sistema digestivo. Por otra parte,
adems de los aspectos habituales de la fisiologa gastrointestinal, como la motilidad, secrecin, digestin y absorcin de nutrimentos, parte de mi objetivo ha sido
tambin incluir temas ms actuales. stos se disaron para permitir la comprensin
de las actividades fisiolgicas del sistema inmunitario de la mucosa y el ecosistema
intestinal, as como las funciones de transpone y metabolismo del hgado. Tambin
se presenta un enfoque significativo de la anatoma funcional. Esto sirve como base
para comprender cmo los diversos segmentos del tubo digestivo y los rganos que
drenan a l colaboran para establecer las respuestas bien coordinadas a la ingestin
de una comida.
El libro comienza con una revisin general de la respuesta integrada del tubo
digestivo a una comida, as como la introduccin a la anatoma funcional del sistema digestivo y los mecanismos para su regulacin. La parte principal del texto se
divide en captulos que tratan las funciones de secrecin y absorcin; inmunologa
y ecologa intestinales; motilidad; transpone y funciones metablicas del hgado;
y digestin. Los captulos tienen un formato consistente que incluye objetivos de
aprendizaje; una presentacin general del tema que se desarrolla; los aspectos fisiolgicos relevantes a nivel orgnico; las bases celulares y moleculares subyacentes al
proceso fisiolgico; }' los vnculos con trastornos clnicos y los mecanismos fisiopatolgicos. Los conceptos clave y los diagramas informativos proporcionan una revisin
rpida de los temas ms importantes de cada captulo. El aprendizaje tambin se
facilita con la inclusin de preguntas de estudio referentes a los aspectos bsicos
del material presentado y a la aplicacin de los principios a situaciones clnicas,
tal y como se encontrarn ms tarde en los exmenes de licenciatura. Para el lector
interesado se incluye tambin una lista de referencias que pueden consultarse para
obtener descripciones ms detalladas de temas especficos de las que pueden lograrse
con un formato de monografa.
El sustento de esta obra proviene de casi 20 aos de experiencia en la enseanza
de la fisiologa gastrointestinal a estudiantes de medicina en la San Diego School
o[ Medicine (UCSD) de la Universidad de California, as como a estudiantes de
posgrado en ciencias biomdicas y residencias de especialidad en gastroenterologa.
Espero que este libro sea til a todos estos grupos, as como a otros estudiantes de
ciencias de la salud y residentes de medicina interna que buscan una revisin compacta de temas clave. Es cieno que mi forma de abordar el texto se ha moldeado por
mis interacciones con todos estos grupos. Me han enseado que la comprensin real
del sistema digestivo, con su gran cantidad de rganos constituyentes, as como sus
mecanismos de control redundantes y superpuestos, algunas veces puede representar
un desafo. Mi intencin al escribir este libro era conferir cierta claridad al tema.
xiii
xiv / PREFACIO
Tambin estoy en deuda con varios colegas de la Divisin de Gastroenterologa de
la UCSD y de otros sitios, que me han ayudado a apreciar la belleza del sistema
digestivo al compartir sus conocimientos clnicos o de investigacin. En particular,
agradezco la asistencia de los doctores Alan Hofmann y Ravi Mittal, que revisaron
con amabilidad los borradores de los captulos sobre hgado y vas biliares, y motilidad, respectivamente. Sus conceptos y aclaraciones fueron de gran utilidad, pero
cualquier imprecisin en que pudiera incurrir es completamente imputable a m.
Necesito agradecer a varias personas ms que hicieron posible este proyecto. Primero
agradezco a mis editores en McGraw-Hill, Isabel Nogueira, quien sugiri primero la
idea del libro, y Jasan Malley, cuya infinita paciencia asegur que la obra llegara a
trmino. En segundo lugar, merece reconocimiento la tolerancia de los integrantes
de mi grupo de investigacin, a quienes algunas veces limit su tiempo para completar unas cuantas pginas ms del borrador. En tercer lugar, agradezco a mi asistente
Glenda Wheeler, que coordin diversos detalles del proyecto en San Diego con
su habitual competencia. Por ltimo, agradezco amorosamente a mi esposo, Peter
Pierce, cuyo aliento constante ha sido motivo de inspiracin.
SECCiN I
LA RESPUESTA
INTEGRADA
AUNACOMIDA
OBJETIVOS
~
~
~
~
Epitelio
~
~
Mucosa
Msculo
Esfnteres
Identificar los segmentos del tubo digestivo y las funciones especializadas de cada
uno.
Comprender las carader(sticas circulatorias del intestino y las variaciones que
ocu"en durante las comidas.
Describir la anatom(a bsica de los sistemas neuromusculares del intestino.
4 / CAP(TULO 1
alimento, el intestino reduce la comida a una suspensin de partculas pequeas
mezcladas con nutrimentos en solucin. Despus se alteran stos de tal manera que
se obtienen molculas capaces de atravesar el recubrimiento intestinal. Estos procesos se conocen como digestin e incluyen la motilidad gastrointestinal, as como
las influencias de los cambios del pH, detergentes biolgicos y enzimas.
La etapa final de la asimilacin de una comida implica la salida de los nutrimentos digeridos del contenido intestinal, a travs del recubrimiento intestinal,
hacia la circulacin sangunea del intestino o el sistema linftico para trasladarlos
a sitios distantes del cuerpo. En conjunto, los procesos que intervienen en este
desplazamiento dirigido de nutrimentos se conocen como absorcin. La eficiencia
de la absorcin vara en grado notable para las distintas molculas de la dieta y las
que se administran por la va oral con intenciones teraputicas, por ejemplo los
frmacos. Las barreras para la absorcin que encuentra un nutrimento determinado
dependen en buena medida de sus caractersticas fisicoqumicas y sobre todo de
su naturaleza hidroflica (como los productos de la digestin de protenas y carbohidratos) o hidrfoba (como los lpidos de la dieta). En cuanto a las sustancias
que el cuerpo requiere, el tubo digestivo no depende slo de la difusin a travs
del recubrimiento para la captacin de tales sustancias, sino de mecanismos de
transporte activo que captan solutas especficos con gran eficiencia.
Estos sistemas tienen una capacidad notable para la digestin y la absorcin de una
comida, incluidos un exceso de enzimas y otros productos secretados y una extensa
superficie disponible para la absorcin en personas sanas. Por lo tanto, la asimilacin
de nutrimentos es muy eficaz, si se asume que ingresan cantidades suficientes a la luz
intestinal. En el pasado, esta superabundancia de recursos ayud a los ancestros humanos
a sobrevivir en circunstancias en las que ms bien escaseaba el alimento. Por otro lado,
en la poca moderna y en los pases desarrollados es probable que esta capacidad excesiva
para la captacin de nutrimentos promueva los altos ndices de obesidad.
Excrecin
El sistema digestivo tambin tiene una funcin importante en la excrecin de
sustancias fuera del cuerpo. Dicha funcin se extiende no slo a los residuos no
absorbibles evidentes de la comida, sino tambin a clases especficas de sustancias
que no pueden salir del cuerpo por otras vas. Por consiguiente, en contraste con la
funcin excretora del sistema renal, que acta en particular sobre residuos metablicos hidrosolubles, el intestino trabaja junto con el sistema biliar para eliminar
molculas hidrfobas, como el colesterol, esteroides y metabolitos farmacolgicos.
Como se describe ms adelante, el intestino tambin aloja un complejo ecosistema
de bacterias simbiontes, incluso en el estado de salud; muchos integrantes de esta
comunidad mueren todos los das y se pierden con las heces. Por ltimo, las mismas
clulas del recubrimiento intestinal se recambian con rapidez y la materia fecal contiene tambin residuos de estas clulas muertas que se desprenden del recubrimiento
cuando terminan de cumplir su funcin.
Defensa del.husped
El intestino es un tubo largo que se proyecta desde la boca hasta el ano y su superficie interna se contina con el exterior del cuerpo. Por supuesto, esto es esencil para
la funcin de llevar los nutrimentos desde el ambiente hasta el interior del cuerpo;
empero, esto tambin supone que el intestino, tanto como la piel, es una puerta
potencial de ingreso para las sustancias menos deseables. En realidad, se explota
esta propiedad para administrar frmacos por la va oral. Adems, el intestino es
vulnerable a microorganismos infecciosos que pueden entrar con los alimentos y el
agua ingeridos. Para protegerse a s mismo y al cuerpo, el tubo digestivo posee un
complicado sistema de defensas inmunitarias. El tubo digestivo es el rgano linfoide
ms grande del cuerpo, con muchos ms linfocitos de los que se encuentran en el
sistema inmunolgico circulante. El sistema inmunitario gastrointestinal tambin
se distingue por sus capacidades funcionales especficas, la ms notable de las cuales
es la propiedad para distinguir entre "conocidos" y "extraos"; establece defensas
inmunitarias contra los patgenos al tiempo que tolera a los antgenos de la dieta y
las bacterias comensales benficas.
CONSIDERACIONES ESTRUCTURALES
En virtud de las funciones del sistema digestivo descritas antes, ahora se
consideran las caractersticas anatmicas necesarias para sostener estas fun
ciones. En esta explicacin puede concebirse el sistema digestivo como una
mquina (fig. 1-1) en la que las distintas porciones realizan los diferentes procesos
necesarios para la asimilacin de una comida sin captar cantidades significativas de
sustancias o microorganismos nocivos.
~
Trituradora
Ucuadora
Esterilizador cido
Proveedor de enzimas
Neutralizador
Proveedor
de detergente
_
Superficie catalftica
y absorbente
Incinerador de residuos
Desecador y empacador
--- Dispositivo de control de emisiones
Figura 1-1. El sistema digestivo representado como una mquina que realiza
funciones de digestin, absorcin, inmunidad y excrecin.
6 / CAPiTULO 1
Especializacin celular
El tubo que constituye el tracto gastrointestinal se compone de tipos celulares especializados (fig. 1-2). La primera capa que encuentra el nutrimento
ingerido es el epitelio, que forma un recubrimiento continuo en todo el tubo
digestivo, las glndulas y los rganos que drenan al tubo. El epitelio es un colaborador crucial para la funcin intestinal porque lleva a cabo la captacin selectiva de
nutrimentos, electrlitos yagua, al mismo tiempo que rechaza los solutos nocivos.
La superficie del epitelio intestinal se amplifica por su disposicin en criptas y vellosidades (fig. 1-3). Las primeras son anlogas a las glndulas descritas antes, mientras
que las segundas son proyecciones digitiformes hacia la luz intestinal y poseen un
recubrimiento de clulas epiteliales. En el intestino grueso slo hay criptas que se
intercalan con el epitelio superficial entre las aberturas de las criptas.
La mayor parte del epitelio gastrointestinal es de tipo cilndrico, formado por
una sola capa de clulas altas y cilndricas que separa la luz intestinal de las capas
ms profundas de la pared del intestino. La estructura del epitelio cilndrico puede
~~~
"\.. ~~ -
Epitelio
Membrana basal
-,
]
~~~:.:~~
Lmina propia
Muscular de la mucosa
~~~@
~.'"\..-.~. ]
~~, ~ ~ ~~:
....-....
SUBMUCOSA
~.'.~
~~~.
~
&~
Msculo circular
..
'~~~~~
-~~~~~
I~=~_
~l~-~
Q
~- ~,.""
~,.-/"
-----
MUCO~
Plexo mientrico
M~sculo longitudinal
MUSCULAR
PROPIA
Mesotelio (SEROSA)
Intestino delgado
LUZ
~r---
g.ot--
Vellosidades
Cripta
Colon
Superficie
Cripta
Figura 1-3. Comparacin morfolgica de las capas epiteliales del intestino delgado y
el colon.
8 / CAPrTULO 1
compararse con un paquete de seis latas de refresco; los envases representan las
clulas y el plstico que los sostiene las uniones intercelulares, que constituyen una
barrera al movimiento pasivo de solutos alrededor de las clulas.
Una excepcin de la fisonoma cilndrica del epitelio intestinal se halla en la primera
parte del tubo, el esfago, en la cual el recubrimiento se conoce como epitelio escamoso
estratificado. El epitelio de este sitio conforma capas mltiples, como la estructura de
la piel, con clulas que migran hacia la luz desde una capa germinal basal.
En realidad, el epitelio de todo el intestino mantiene una renovacin constante,
a diferencia de la mayor parte de los tejidos del cuerpo adulto. Se podra conjeturar
que este recambio continuo est disefiado para prevenir la acumulacin de mutaciones genticas en el compartimiento epitelial producidas por las toxinas luminales,
aunque esta proteccin tambin podra suponer un mayor riesgo de malignidad.
Las clulas epiteliales gastrointestinales se cambian aproximadamente cada tres das
en los seres humanos y se someten a un ciclo de divisin y diferenciacin antes de
sucumbir a la muene celular programada (apoptosis) y desprenderse hacia la luz
o asimilarse en las vecinas. Las clulas epiteliales provienen de clulas primordiales
que mantienen una fijacin permanente en posiciones especficas del recubrimiento
epitelial; se localizan en las bases de las criptas intestinales y en la parte intermedia
de las glndulas gstricas. Despus de varios ciclos de divisin, las clulas epiteliales
tambin se diferencian en tipos celulares especializados con funciones particulares
en el proceso digestivo.
Algunas clulas epiteliales del estmago migran a sitios ms profundos de las glndulas y se convierten en las clulas principales o parietales que suministran productos
especficos del jugo gstrico o en clulas endocrinas que regulan la funcin de estas
clulas secretoras. El resto de las clulas epiteliales gstricas migra hacia arriba para
transformarse en clulas capaces de secretar iones de bicarbonato y moco.
En el intestino, slo unas cuantas clulas se desplazan hacia la base de las criptas,
donde se convierten en clulas de Paneth, las cuales secretan pptidos antimicrobianos que constituyen elementos importantes del sistema intestinal para la defensa del
husped. La mayor parte de las clulas hijas derivadas de las divisiones de las clulas
primordiales migra en sentido ascendente, en direccin' de las vellosidades (o del
epitelio superficial del colon), ya partir de estas clulas la mayor parte se diferencia
en clulas epiteliales absorbentes con la propiedad de efectuar los pasos finales de
la digestin de nutrimentos y captar los productos resultantes. Sin embargo, unas
cuantas clulas se diferencian en clulas caliciformes productoras de moco o en
clulas enteroendocrinas que responden a las condiciones luminales y regulan las
funciones de otras clulas epiteliales, as como las de rganos ms distantes.
Debajo del epitelio existe una membrana basal que cubre una capa de tejido conjuntivo laxo, la lmina propia. sta contiene terminaciones nerviosas y vasos sanguneos,
as como una gran variedad de clulas inmunitarias e inflamatorias que favorecen
la defensa del husped y el control de la fisiologa intestinal normal. En conjunto,
el epitelio y la lmina propia se conocen como mucosa. sta tambin contiene una
capa delgada de msculo liso denominada muscular de la mucosa, importante para
el movimiento de las vellosidades. Debajo de esta capa existe un plexo de cuerpos de
clulas nerviosas llamado plexo submucoso, disefiado para transmitir informacin
hacia y desde la mucosa, incluidas las clulas epiteliales. Ms all de la mucosa estn
las capas de msculo liso que proporcionan la motilidad intestinal total. Estas capas
Y'
Esfago
--~
Esfnteres esofgicos
superior e inferior
Estmago - - - . /
Hgado
Ploro
Esffnter de Oddi
""'-...J04---- Pncreas
~-.."r--
9H'tIf-Z-~~--
Colon
Intestino delgado
Figuro 1-4. Anatoma general del sistema digestivo y la divisin del tracto
gastrointestinal en segmentos funcionales mediante esfnteres y vlvulas.
10 / CAPITuLO 1
para permitir que los residuos de la comida digerida, junto con el agua Ylos detritos
celulares, ingresen al intestino grueso. Por ltimo, el esfnter de Oddi se relaja en
conjunto con una comida para permitir el flujo de las secreciones biliar y pancretica
hacia la luz intestinal.
La figura 1-4 muestra la localizacin de los principales esfnteres del tubo
digestivo y los segmentos que delimitan. La mayor parte de los esfnteres del
tubo digestivo se halla bajo control involuntario y realizan sus ciclos normales de
relajacin y contraccin sin un estmulo consciente, en respuesta a sefiales liberadas
durante el progreso de la ingestin y digestin del alimento. Muchos tambin funcionan de modo casi autnomo en relacin con el sistema nervioso central y estn
subordinados al sistema nervioso entrico. Por otro lado, el esfnter anal externo
puede controlarse en forma voluntaria, una capacidad que se aprende durante el
entrenamiento infantil para usar el inodor~, y los esfnteres esofgicos sufren la
regulacin del sistema nervioso central.
-',
Estmago
El estmago es una bolsa muscular que acta sobre todo como reservorio y controla
el ritmo de progresin de la comida a los segmentos ms distales del tubo digestivo. Desde el punto de vista anatmico, se divide en tres regiones: el cardias (que
se superpone con el esfnter esofgico inferior), el fondo y el antro, cada una con
estructuras distintivas que posibilitan sus funciones especficas (fig. 1-5).
El cardias comienza en la lnea Z, donde el epitelio escamoso del esfago da
origen al epitelio cilndrico del resto del tubo digestivo; su funcin principal es
secretar moco y bicarbonato para proteger la superficie del contenido gstrico
corrosivo. La superficie general del estmago est plegada por arrugas, las cuales
son fciles de ver a simple vista. En el plano microscpico, la superficie gstrica se
ampla mucho ms por hoyuelos; son la entrada a las profundas glndulas gstricas. Las estructuras especficas de estas glndulas difieren en las tres regiones del
estmago; son menos profundas en el cardias, intermedias (aunque con orificios
profundos) en el antro y las ms profund3s en el fondo.
Las glndulas fndicas (o gstricas) estn ms especializadas; contienen clulas
secretoras especficas que liberan los componentes caractersticos del jugo gstrico,
cido y pepsina, productos de las clulas parietales y principales, respectivamente.
12 / CAPrrULO 1
Esffnter esofgico inferior:
prevencin de reflujo
.. /:arcilas
...
,,
,
\
\
,,
,,
: - Fondo y cuerpo
.'-
/1
,~
/t~~
Ploro:
control del vaciamiento
Por 10 tanto, la funcin predominante del fondo es servir como regin secretora. Por
su parte, el antro (tambin conocido como zona pilrica) posee amplios patrones de
motilidad, mezcla el contenido gstrico, muele y tamiza las partculas ingeridas. Al
final, la comida se vaca de manera gradual al intestino delgado a travs del ploro.
Las funciones de motilidad del estmago incluyen un rasgo importante adicional conocido como relajacin receptiva. Esta caracterstica permite la relajacin de
la musculatura gstrica conforme se estiran sus paredes durante el llenado, lo que
asegura que la presin dentro del estmago no se eleve mucho mientras aumenta
su volumen. Esta respuesta es vital para asegurar que en condiciones normales la
comida no regrese al esfago y es una propiedad primordial para la funcin del
estmago como reservorio. El estmago no es indispensable para la digestin de
una comida mezclada y es posible cortar grandes porciones en caso necesario, ya sea
por enfermedad o como un recurso para reducir la obesidad mrbida. Sin embargo,
una persona que careciera de un porcentaje significativo del estmago no tolerara
comidas abundantes por la prdida de la funcin de reservorio.
Complejo duodenal
El primer segmento del intestino delgado mide alre4edor de 28 cm de largo y se
conoce como duodeno; comienza como una estructura bulbar inmediata al ploro.
Junto con el pncreas y el sistema biliar, la porcin proximal del duodeno constituye
el complejo duodenal; estos tejidos tienen un origen embrionario comn. Dicho
segmento del tubo digestivo funciona como un regulador crtico de la digestin y
la absorcin. La pared duodenal tiene clulas endocrinas y terminaciones nerviosas
sensibles a estmulos qumicos y mecnicos que vigilan las caractersticas del contenido luminar y emiten sefiales que coordinan la funcin de regiones ms distantes
del tubo digestivo para indicar que hay comida o retrasar la salida del contenido
gstrico. Como se indic antes, la porcin exocrina del pncreas y la vescula biliar
drenan hacia el duodeno; la salida de las secreciones est controlada por la abertura
del esfnter de Oddi.
Intestino delgado
El resto del intestino delgado se integra con el yeyuno y el leon. El yeyuno es el sitio
donde se absorbe la mayor parte de los nutrimentos en las personas sanas y tiene
una superficie muy ampliada por la presencia de arrugas (conocidas como pliegues
de Kerckring) y vellosidades altas y delgadas. La superficie del yeyuno tambin se
amplifica de manera considerable por la abundancia de microvellosidades en la
superficie apical de las clulas epiteliales de las vellosidades. En la parte ms distal,
el leon tiene menos pliegues y vellosidades ms cortas y escasas; su participacin en
la absorcin de nutrimentos es menos activa, excepto por solutos especficos como
los cidos biliares conjugados, que se recuperan tan slo mediante transportadores
expresados en la parte terminal del leon. Sin embargo, si la absorcin yeyunal se
altera, como en el caso de un defecto de la digestin, el leon representa una reserva
anatmica que puede activarse para la absorcin. Como resultado, el intestino delgado tiene una gran de capacidad para la digestin y la absorcin, por lo que la
malabsorcin es un fenmeno relativamente raro.
Colon
El colon, o intestino grueso, sirve como reservorio para el almacenamiento de
residuos y materiales no digeribles antes de eliminarlos en la defecacin. En general, las clulas epiteliales colnicas (o colonocitos) no expresan transportadores de
absorcin para nutrimentos convencionales, como monosacridos, pptidos, aminocidos y vitaminas, pero pueden participar de manera activa en la captacin de
otros elementos luminales. Como su nombre seala, el intestino grueso tiene un
dimetro mucho mayor que el delgado, con una pared ms gruesa y pliegues conocidos como haustros.
El colon se divide en varios segmentos: ascendente, transverso, descendente y
sigmoide, que se definen por sus rasgos anatmicos, si bien tienen tambin funciones
distintas (fig. 1-6). Por ejemplo, en el colon ascendente y el transverso es ms intensa
la recuperacin del lquido restante del proceso de digestin. En este segmento
tambin se salvan otros productos intermedios de la dieta, como la absorcin de
cidos grasos de cadena corta que se producen por la fermentacin bacteriana de los
carbohidratos, incluida la fibra diettica. Otros solutos luminales, como los cidos
biliares y la bilirrubina, se modifican asimismo en el colon por el metabolismo bacteriano. En realidad, en la persona sana el colon contiene un ecosistema abundante
formado sobre todo por bacterias anaerobias y estos simbiontes hacen contribuciones
notorias al estado nutricional integral.
El msculo liso del colon se halla bajo la influencia del sistema nervioso entrico
y produce patrones de motilidad mixta que maximizan el tiempo para la resorcin de
lquido y otros solutos tiles. Por otra parte, el colon descendente sirve en particular
como reservorio para el almacenamiento de los residuos fecales. Cuando stos se
14 / CAPITULO 1
ngulo heptico
Colon transverso
Colon ascendente
ngulo esplnico
Colon descendente
Ciego
Colon slgmoide
Figura 1-6. Anatomra del intestino grueso integrado por el ciego, colon, recto y ano.
impulsan por el colon sigmoide hacia el recto mediante la peristalsis en masa (casi
siempre como respuesta a reflejos como el ortoclico al levantarse o el gastroclico
activado por sefiales de la comida en el estmago), los receptores de estiramiento
inducen una relajacin refleja del esfnter anal interno y tambin envan impulsos aferentes al sistema nervioso central que indican la necesidad de defecar. No
obstante, la defecacin puede posponerse hasta un momento conveniente mediante
la contraccin del esfnter anal externo y los msculos elevadores del ano, que estn
bajo el control voluntario. En comparacin con otros segmentos del tubo digestivo,
la motilidad de impulso del colon es relativamente lenta, hasta que hay un reflejo
suficiente que active la peristalsis en masa y ocurra la defecacin. El contenido
colnico puede permanecer en el intestino grueso durante das.
en otra parte del cuerpo. De igual forma, la mayor parte de los lpidos
entra al principio al drenaje linftico del intestino porque se empacan en partculas
(quilomicrones) demasiadp grandes para pasar por IQs poros entre las clulas endoteliales de los capilares. La linfa que contiene los lpldos absorbidos se vaca luego
en la corriente sangunea a travs del conducto torcico.
La circulacin del tubo digestivo es inusual por su anatoma (fig. 1-7). A diferencia del drenaje sanguneo venoso de otros rganos que regresa en forma directa al
corazn, el flujo sanguneo del intestino llega primero al hgado por la vena porta.
Por el contrario, el hgado es inusual porque recibe un porcentaje considerable
de su suministro sanguneo no como sangre arterial, sino como sangre que irrig
(..
Vena heptica
16 / CAP[TULO 1
Sistema neuromuscular
Las funciones de motilidad del tubo digestivo son esenciales para impulsar los nutrimentos ingeridos por el conducto alimentario y tambin para controlar el tiempo
disponible para la digestin y absorcin. Como se mel)cion antes, los patrones de
motilidad intestinal se logran con el control integrado de la contraccin y relajacin
de las capas musculares circular y longitudinal, las cuales estn bajo la influencia de
las hormonas liberadas como respuesta a una comida y los impulsos nerviosos de los
sistemas autnomo y entrico.
La inervacin extrnseca del intestino procede de las ramas simptica y, ms
importante an, parasimptica del sistema nervioso autnomo. La inervacin simptica incluye en especial nervios adrenrgicos posganglionares que se originan en
los ganglios prevertebrales. La mayor parte de estos nervios ~ace sinapsis con otros
nervios del sistema entrico mencionado, pero unos cuantos llegan directamente a
las clulas secretoras de varias glndulas (sobre todo las salivales) y las clulas musculares lisas de los vasos sanguneos, donde producen vasoconstriccin. Por otro lado, la
inervacin parasimptica proviene de fibras nerviosas preganglionares que establecen
sinapsis con los cuerpos celulares del plexo mientrico. Muchas de estas fibras estn
contenidas en el nervio vago, que discurre con los vasos sanguneos para inervar al
estmago, intestino delgado, ciego y porciones ascendente y transversa del colon. El
resto del colon recibe la inervacin parasimptica del nervio plvico.
Muchos de los nervios parasimpticos que terminan en el plexo mientrico son
colinrgicos y excitatorios, pero tambn hay evidencia notoria de que algunos nervios 'ejercen sus efectos mediante neurotransmisores no adre,nrgicos ni colinrgicos
y son inhibitorios. Una de las funciones de estos l~imos nervios es la relajacin del
,
esfnter anal i"nterno y el ploro.
Pese a ello, el aspecto ms llamativo de la neurofisiologa intestip.al es el
~ sistema nervioso entrico contenido en su totalidad en la pared del intestino.
. El sistema nervioso entrico consiste en neuronas cuyos cuerpos ~elulares
se encuentran en los plexos inientrico o submucoso. Est constituido por varias
clases de neuronas de morfologa distinta y se cree que las diferentes formas corresponden con un "cdigo" qumico particular, es decir, un complemento 'distinto de
neurotransmisores. La figura 1~8 muestra la anatoma del sistema nervioso entrico
y su relacin con otras estructuras intestinales.
,
El sistema nervioso entrico sirve como estaci6n de relevo para conducir e interpretar la informacin pro:veniente de las vas aferentes autnomas extrnsecas que
llevan impulsos de origen central (tambin transmiten informacin de las vas eferentes sensoriales que tienen sus terminaciones en el epitelio o el msculo liso). Por
lo tanto, el sistema nervioso entrico controla la actividad de las neuronas que llegan
a estructuras s,ecretoras y motoras que al final producen los cambios en la motilidad
o la funcin secretora del intestino y los rganos que drenen en l como reaccin a
seales centrales. El sistema nervioso entrico tambin puede funcionar de manera
autnoma y mediar reflejos en los que no participa el sistema nervioso central.
Se asume que muchas de las funciones estereotpicas de la motilidad intestinal se
originan en estas vas reguladoras intrnsecas. En muchas situaciones, la autonoma
del sistema nervioso entrico ha llevado a algunos a referirse a l como el "pequefio
cerebro".
submucosa
Muscular
de la mucosa
.A
Nervio paravascular
Plexo mientrico
Figura 1-8. Plexos del sistema nervioso entrico y su relacin con otras capas
funcionales de la pared intestinal. El panel A muestra el tejido intacto, mientras que el
B es un corte transversal. (Adaptado con autorizacin de Furness y Costa, Neuroscience
5:1-20, copyright Pergamon Press, 1980.)
18 / CAPiTULO 1
CONCEPTOS CLAVE
El sistema digestivo cumple las funciones de la dlgestl6n, absorci6n, excreci6n y
defensa del husped.
El sistema digestivo constituye una red compleja.y cooperativa de varios 6rganos.
PREGUNfAS DE ESTUDIO
Una paciente que recibe tratamiento por osteoartritis prolongada con un antiinflamatorio no esteroideo tambin toma un inhibidor de la bomba de protones
para reducir la toxicidad del tratamiento antiinflamatorio. Visita a su mdico y se
queja de episodios recurrentes de diarrea durante una serie de viajes de trabajo
a Guatemala. Lo ms probable es que el aumento aparente de la sensibilidad a
las infecciones adquiridas por la vra oral se deba al decremento de la funci6n
secretora del6rgano siguiente:
A. Est6mago
B. Pncreas
C. Ves/cula biliar
D. Glndulas salivales
E. Linfocitos
1-2. Una estudiante de medicina revisa cortes histol6gicos del intestino delgado
humano con un microscopio 6ptico. Observa que la superficie apical de los
enterocitos se ve uborrosa~ lA cul de las siguientes caracter/sticas ultraestructurales de las clulas epiteliales puede atribuirse este efecto?
A. Uniones estrechas
B. Microvellosidades
C. Uniones comunicantes
1-1.
- '(.:.:> . :.~_.;:' .,; ~""~~~.. ~~~~~i::='7\~-i.: "~~:~~~,~(:/(":,~:~;:::f;:,'>;~i:' :..... ~:: . .:T:.:-=:.;: ,,:<.>~ . :~.:. .]
LECTURAS SUGERIDAS
Furness 18, Clerc N, Vogalis F, Stebbing Ml. The enrerie nervous system and its extrinsie eonnections. In:
Yamada T, Alpers OH, Kaplowit7. N, Laine L, Owyang C. PoweU Ow, eds. TatbooR ofGastromtmJ/ogy.
4th oo. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2003: 12-32.
Madara lL, Anderson. 1M. Epithelia: biologie principies of organization. In: Yamada T, Alpers OH, Kaplowit7.
N. Laine L, Owyang C. Powell Ow, eds. TcabooR ofGastromtao/ogy. 4th oo. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins; 2003:151-165.
.
Makhlouf GM. Smooth muscle of the gut. In: Yamada T. Alpers OH. Kaplowit7. N, Laine L, Owyang C.
Powell Ow, eds. TcabooR ofGastromtmJ/ogy. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Willcins;
2003:92-116.
Reg.ulacin neurohumoral
de la funcin gastrointestinal
OBJETIVOS
~
~
~
~
20
/~
Sentidos
especiales
Figura 2-1.
Terminaciones nerviosas
sensibles a estrmulos
qulmicos y mecnicos
Centros
Complejo
vagal
dorsal
7;::==.~ ~rO
1 S,E
Estmago
Intestinos
Pncreas
Vesrcula biliar
Estrnteres
Cambios de la
secrecin
y motilidad
La regulacin neurohumoral se efecta mediante varias clases de pptidos mensajeros, derivados de aminocidos como la histamina y el xido ntrico, pequeas
molculas neurotransmisoras y mediadores lipdicos como las prostaglandinas y los
esteroides. El tubo digestivo es fuente abundante de pptidos nicos que se sintetizan en las clulas enteroendocrinas y se empacan en las terminaciones nerviosas.
En realidad, las cinco hormonas gastrointestinales son de naturaleza peptdica, pero
no todos los pptidos gastrointestinales son hormonas. El cuadro 2-1 incluye los
mensajeros gastrointestinales con funciones fisiolgicas bien definidas.
Los mensajeros qumicos del sistema digestivo tambin pueden clasificarse con
base en el momento de su sntesis, ya sea que se produzcan cuando se requieran
22 / CAPITULO 2
Endocrinos
Neurocrinos
Paracrinos
Inmunitariosl
---------------------------------------------------------------------~~~~~~~---Gastrina
Acetilcolina
Histamina
Histamina
----------------------------------------------------------------------------------Colecistocinina
Polipptido intestinal
Prostaglandinas
Citocinas
vasoactivo
Sustancia P
----------------------------------------------------------------------------------Motilina
Somatostatina
Especies reactivas
deoxfgeno
Colecistocinina
-~~~~~~~---------------------------------------------------------------------------
------------------------~-~]~~~~~~P!~~]~~------------- __________________________ ~ __ _
Somatostatina
Pptido relacionado
con el gen de
calcitonina
-----------------------------------------------------------------------------------
En un sentido general, los mensajeros qumicos del sistema digestivo pueden subdividirse segn sea su carcter, hidrfobo o hidroflico. La hidrofobicidad de un
agente determinado determina en gran medida su sitio final de accin. Las molculas
hidrfobas, como los esteroides y el oxido ntrico, pueden atravesar con facilidaa
las membranas.celulares e interactuar con blancos intracelulares. Por otro lado, los
mensajeros hidroflicos, com los pptidos, muchas molculas neurotransmisoras
pequefias y las prostaglandins, utilizan vas habituales de receptor y segundo mensajero para inducir sus efectos.
La mayor parte de los mensajeros hidroflicos relevantes para la fisiologa gastrointestinal se une con r~ceptores vinculados con las protenas G, con aumentos con-
Paracrina (autocrina)
0 0
O O
b
Neurocrina
Inmunitarialyuxtacrina
24 / CAPiTULO 2
nulos secretores se localizan hacia la base de la clula, en un sitio vital para liberar
su contenido a la lmina propia y de ah a la corriente sangunea.
Las hormonas que se liberan de estas clulas endocrinas se difunden a la lmina
propia y luego a la circulacin portal. A continuacin se desplazan hasta los rganos
blanco y modifican la secrecin, motilidad y crecimiento celular. La mayor parte
. de las hormonas emite seales a segmentos del tubo digestivo, distantes del sitio
donde se liberan, pero tambin pueden propagarse seales de retroalimentacin.
Por ejemplo, la colecistocinina que se libera en la mucosa duodenal puede emitir
seales de regreso al estmago para retrasar su vaciamiento.
Todas las hormonas gastrointestinales que se conocen por ahora son ppti3
dos, pero no todos los pptidos aislados del tubo digestivo son hormonas.
En realidad, .el tubo digestivo es una fuente abundante de pptidos con
26 / CAPITuLO 2
CCK
Secretina
GIP
Motllina
Duodeno
Yeyuno
leon
Colon
Algunas sustancias estn diseadas para actuar slo en el rea inmediata al sitio
donde se liberan y se producen en clulas no nerviosas. La comunicacin por estas
vas se conoce como paracrina y representa una capa adicional importante de control
para la funcin secretora y motora gastrointestinal, sobre todo como respuesta a los
cambios de las condiciones locales. Al igual que los neurotransmisores, los reguladores paracrinos se metabolizan o recaptan con rapidez para limitar la duracin de su
actividad. Existe un caso especial de regulacin paracrina conocido como autocrino
e implica la liberacin de una sustancia que luego acta otra vez sobre la misma
clula de origen. Las clulas epiteliales intestinales pueden efectuar cierta regulacin
autocrina porque son capaces de liberar factores de crecimiento que influyen en su
proliferacin o migracin sobre el eje de las criptas y vellosidades.
28 / CAPrrULO 2
COMUNICACiN INMUNITARIA
Una ltima clase de comunicacin e~ el sistema digestivo que adquiri imponancia en los ltimos aos es la que media la liberacin de sustancias en las clulas del
sistema inmunitario de la mucosa. Estas clulas se activan por sustancias antignicas o productos de microorganismos patgenos y liberan diversos mediadores
qumicos que incluyen aminas (como la histamina), prostaglandinas y citocinas. La
regulacin inmunitaria es esencial para cambiar la funcin se~retora y motora del
sistema digestivo durante perodos de amenaza, por ejemplo la invasin de la mucosa
por microorganismos patgenos. Los mediadores inmunitarios tambin pueden ser
causa de la disfuncin intestinal en caso de inflamacin o trastornos como alergias
alimentarias, en las cuales se observan reacciones inmunitarias inadecuadas y nocivas
para el husped ante sustancias que debieran ser inocuas. Por ltimo, las clulas de
tipo inmunitario, en particular los mastocitos que son abundantes en la lmina
propia, pueden activarse por sustancias endgenas como los cidos biliares en la luz
intestinal o por neurotransmisores peptdicos especficos. Por 10 tanto, existe por 10
menos la posibilidad de que la regulacin inmunitaria contribuya a la regulacin
gastrointestinal, no slo en circunstancias patolgicas, sino tambin como respuesta
a fenmenos fisiolgicos normales.
.8JI
Gastrfna
CCK
Secretfna
GIP
Motilina
-----------------------------------------------------------------------------------
~!'?!~r~~~~~~~~'?~~~d_~s________________
~)~~'?~~
- - -
Coleclstoclnlna
CCK-A
r-------------------------------------------1----------.c.c~=~-----------1
I
I
I
1
1
:1
:
11
11
11
I
Trp
NH21 I
11
1
1
I _________________________ ...J11:
1
I
Tyr
Gly
HS0
l ___________________________________________ _
30 / CAP(rULO 2
La familia de la secretina de los pptidos gastrointestinales incluye no slo a las hormonas secretina y Glp, sino tambin a la hormona sistmica glucagon, adems de
un neuropptido, d polipptido intestinal vasoactivo. Este ltimo es un neurotransmisor inhibidor importante que induce rdajacin dd msculo liso gastrointestinal
para posibilitar respuestas especficas de motilidad, como la peristalsis. Hay varios
pptidos ms en este grupo, pero no se cree que tengan una rdevancia directa para
la fisiologa gastrointestinal, por lo que no se describen aqu.
Aunque existe cierta homologa entre las secuencias de aminocidos de estos pptidos, en apariencia cada uno se une con distintos receptores en las clulas-blanco.
A diferencia de la relacin estrecha y la especificidad superpuesta de los receptores
CCK-A y CCK-B, los receptores para los integrantes de la familia de la secretina
no parecen reconocer una secuencia peptdico corta. Aunque d segmento terminal
N de cada pptido es crucial para la unin con d receptor, la estt:uctura tridimensional
de estos ligandos peptdicos tambin posee una funcin importante para definir la
especificidad. Sin embargo, todos los receptores para los miembros de esta familia
companen la propiedad comn de emitir seriales rdacionadas con las protenas G de
la clase G s y, por 10 tanto, incrementan los nivdes intracelulares de AMP cclico.
La secretina misma es un pptido de 27 aminocidos que tiene la peculiaridad de
ser la primera de todas las hormonas que se identific, antes incluso que las hormonas
32 / CAPrrULO 2
Aunque ninguno de estos pptidos ha cumplido an todos los criterios necesarios para
clasificarlos como hormonas, es posible que esto ocurra en el futuro.
Las clulas intestinales L producen pptidos que tienen una relacin estrecha
con el glucagon pancretico y se derivan del procesamiento diferencial del mismo
gen. Uno de estos pptidos, el pptido-l similar al glucagon, es una molcula de 30
aminocidos que inhibe la secrecin y vaciamiento gstricos, adems de que tal vez
estimule la liberacin de insulina. Los enteroglucagones se liberan como respuesta
a los azcares luminales, por lo que contribuyen al eje por el cual se regulan las
concentraciones circulantes de glucosa durante el perlo do de absorcin siguiente a
una comida; esto coordina las actividades del intestino y la porcin endocrina del
.
pncreas. En gran proporcin, estos agentes actan junto con el GIP.
Las clulas de los islotes pancreticos sintetizan polipptido pancretico como
una molcula lineal de 36 aminocidos que tiene una estructura tridimensional
globular. Se libera como respuesta a la ingestin de una comida, tal vez por efecto
de diversos constituyentes, como protenas, carbohidratos y grasas, aunque an no
se han definido las seales que median entre el intestino y el pncreas. De igual
manera, aunque puede demostrarse que este pptido inhibe la secrecin pancretica
de enzimas y carbohidratos, todava no se conoce su importancia fisiolgica porque
la infusin de un anticuerpo para neutralizar las acciones del polipptido pancretico
durante la digestin y absorcin de una comida no t~ene efecto en la intensidad de
la secrecin pancretica. Por consiguiente, an se desconoce el papel preciso de este
pptido. En realidad, su propiedad ms til por ahora parece ser la de marcador
diagnstico clnico. Muchas neoplasias derivadas de las clulas del islote liberan
niveles altos de este pptido, por lo que su elevacin en el plasma es un marcador
de un posible tumor de clulas del islote.
Por ltimo, un pptido relacionado con el polipptido pancretico, el pptido
YY, se sintetiza y libera en las clulas enteroendocrinas de la parte distal del intestino
delgado y el colon como reaccin a la presencia de grasa en la luz leal. Sus acciones principales son inhibitorias y atenan la motilidad gastrointestinal, as como
la secrecin de cido en el estmago y cloro en el epitelio intestinal. Algunos han
propuesto que el pptido YY puede considerarse un freno leal esto es, una sustancia
que reduce la motilidad propulsora y la fluidez liminal cuando los nutrimentos no se
han absorbido cuando el bolo llega al leon, lo que maximiza el tiempo de contacto
y la capacidad para absorber nutrimentos.
El sistema nervioso entrico se denomina a menudo el "pequeo cerebro" (en oposicin al "gran cerebro" del sistema nervioso central) porque
muchas de sus respuestas son autnomas respecto de las sefiales centrales.
En realidad, el sistema nervioso entrico contiene tantos nervios como la mdula
espinal y el sistema digestivo es nico en tanto que no hay otro sistema del cuerpo
con una red tan extensa de circuitos neurales intrnsecos. Puede considerarse que
las neuronas del sistema nervioso entrico realizan funciones en dos reas primarias
(fig. 2-6). Primero, los circuitos de programa reciben informacin sobre el estado
fisiolgico del intestino y la traducen en los cambios apropiados de la funcin del
Msculo liso
SNE
Figura 2-6. Diagrama del sistema nervioso entrico (SNE) y sus interacciones con el
sistema nervioso central (SNC). Cp, circuito de programa; CI, circuito de integracin.
msculo liso, mucosa, estructuras glandulares y vasculatura. Segundo, l~s circuitos
integradores relevan adems esta informacin al sistema nervioso central ya su
vez integran los datos provenientes del sistema nervioso central (SNC) con los
obtenidos de los circuitos intrnsecos para modificar las actividades funcionales.
Como se explic en el captulo 1, los nervios intrnsecos del sistema digestivo
~ se disponen en dos plexos: el mientrico y el submucoso. En estos plexos,
las neuronas pueden clasificarse de acuerdo con sus funciones (cuadro 2-4).
En el plexo mientrico, los nervios inhibidores y estimuladores controlan la funcin
de las capas musculares circular y longitudinal. Tambin hay neuronas intermedias
ascendentes y descendentes que relevan la informacin por el plexo mientrico a
todo lo largo del tubo digestivo. En el plexo sub mucoso, las neuronas con efecto
secretor y motor, algunas de las cuales inervan a los vasos sanguneos para promover la vasodilatacin, regulan la secrecin de lquido y electrlitos, adems de las
contracciones de la muscular de la mucosa. Los plexos tambin contienen cuerpos
celulares de los nervios aferentes primarios con proyecciones a la mucosa cuya funcin es percibir el ambiente fisiolgico. Por lo tanto, los cuerpos celulares de los
nervios "mecanosensibles" se hallan en el plexo submucoso, mientras que el cuerpo
celular de las neuronas que responden a caractersticas qumicas especficas en la luz
intestinal o al estiramiento se encuentra en los ganglios mientricos.
34 / CAPrTULO 2
Neurotransmisores entricos
Las diversas neuronas del sistema nervioso entrico pueden clasificarse en varios
subtipos con base en su morfologa. Estos tipos parecen corresponder a la codificacin qumica y su funcin. Si no todas, la mayor parte de las neuronas entricas
almacena mUltiples neurotransmisores, pero no todos los transmisores de un nervio
determinado tienen la misma importancia en trminos de transferencia de informacin. Tambin hay algunos patrones generales aparentes. En consecuencia, los
nervios excitatorios dependen en buena medida de la neurotransmisin colinrgica
y la acetilcolina se libera de estos nervios y acta sobre los receptores muscarnicos.
Los efectos de la acetilcolina en las vas estimulantes para inducir contraccin muscular o secrecin en la mucosa pueden amplificarse mediante taquicininas, como la
sustancia P y la neurocinina A, que se liberan junto con el mensajero colinrgico. La
acetilcolina sirve tambin para transmitir informacin de la rama parasimptica del
sistema nervioso autnomo, en particular mediante el nervio vago, a las neuronas
entricas, aunque en este caso acta sobre los receptores nicotnicos.
Por otro lado, los nervios inhibitorios del plexo mientrico ejercen sus efectos sobre
todo a travs de la liberacin de xido ntrico, si bien existen otros neurotransmisores
que tambin participan segn sean la especie yel segmento del intestino que se considere.
Estos neurotransmisores inhibidores adicionales incluyen al polipptido intestinal vasoactivo (VIP), ATP y pptido hipofisario activador de la ciclasa de adenilato (PACAP). El
VIP tambin es un neurotransmisor crucial para las neuronas no colinrgicas del plexo
submucoso que estimulan las funciones secretora y motora y la vasodilatacin.
Las neuronas intermedias del plexo mientrico utilizan varios neurotransmisores
para transmitir informacin a lo largo de un eje vertical, pero la serotonina, o
5-hidroxitriptamina (5-HT), es un transmisor comn de estos nerv~os. Al menos en
parte, esto puede explicar la eficacia clnica de los antagonistas especficos para
5-HT en trastornos caracterizados por anormalidades de la motilidad gastrointestinal, como el sndrome de intestino irritable. Otras neuronas intermedias (interne uronas) que contienen acetilcolina y somatostatina se han referido en la generacin
de un patrn de motilidad que se conoce como complejo motor migratorio, que
se propaga desde el duodeno hasta el leon durante el ayuno, pero no al colon. La
distribucin de este fenmeno de la motilidad se corresponde con las interneuronas
que contienen los neurotransmisores mencionados.
Por ltimo, las vas aferentes primarias intrnsecas que transmiten informacin
a los circuitos entricos de programa e integracin utilizan al parecer taquicininas
para la transmisin sensitiva. Al final, estas neuronas controlan los movimientos
intestinales, el flujo sanguneo y la secrecin como respuesta a la distensin, las
condiciones qumicas de la luz intestinal y la deformacin mecnica de la superficie
mucosa. Por otro lado, las sensaciones dolorosas discurren por las vas aferentes
espinales que pasan por los ganglios de las races dorsales.
Como ya se mencion, en su mayor parte la comunicacin vagal con el tubo digestivo tiene la mediacin del sistema nervioso entrico e implica transmisin colinrgica.
La informacin vaga! parasimptica y los reflejos vasovagales poseen un papel crtico en
la regulacin de muchas funciones intestinales, sobre todo durante l~ fases iniciales de la
respuesta a una comida. El nervio plvico ejerce una funcin anloga en la parte distal
del colon y el recto. Por otra parte, la inervacin simptica del intestino, que media la
liberacin de sustancias de tipos celulares no excitables, como las clulas enteroendocrinas, clulas enterocromafines y similares a las enterocromaflnes (ECL),
adems de elementos inmunitarios de la lmina propia, que luego actan sobre los tipos
celulares que se encuentran en el ambiente inmediato. El cuadro 2-5 resume los mediadores
paracrinos e inmunitarios de importancia, junto con sus fuentes principales.
Ntese que algunas sustancias paracrinas tambin se almacenan en nervios, por lo
que tienen un papel doble en las seales intestinales. Por ejemplo, la somatostatina,
un pptido inhibidor esencial en el intestino, se sintetiza en las clulas enteroendocrinas D y se almacena en las interneuronas del sistema nervioso entrico. Otros
compuestos paracrinos tambin provienen de mltiples tipos celulares. La histamina
se libera de las clulas ECL de las glndulas gstricas como tpica sustancia paracrina,
pero tambin de los mastocitos, como respuesta a la estimulacin antignica, en la
que acta como mediador inmunitario.
Otros compuestos paracrinos de consideracin son las prostaglandinas, la 5-HT
que se libera de las clulas enterocromafines y la adenosina, la cual se elabora en
varias clulas como reaccin al estrs oxidativo u otros estmulos y cuyas funciones
son vitales en la regulacin del flujo sanguneo y la secrecin intestinal.
Mecanismos de activacin
Los reguladores paracrinos e inmunitarios son los principales encargados de los
ajustes finos en las respuestas fisiolgicas que se activan mediante la regulacin hor-
1. Principales fuentes
2. Mastocitos
----------------------------------------------------------------------------------5-hidroxitriptamina
Clulas enterocromafines
Respuesta a nutrimentos
luminales
Somatostatina
Clulas D
Prostaglandinas
Miofibroblastos subepiteliales
Secrecin intestinal;
________________________________________________________
~~~~_~~~~~~~J~~~~~~
_______ _
Secrecin intestinal;
regulacin vascular
36 / CAPiTULO 2
monal y neural; casi siempre se liberan en respuesta a estmulos que tambin actan
en el ambiente inmediato. Por consiguiente, las clulas endocrinas y las inmunitarias que liberan estas sustancias pueden considerarse como el equivalente intestinal
de las papilas gustativas de la lengua que perciben los diversos componentes del
alimento ingerido y envan informacin sobre su palatabilidad. En consecuencia,
en una regin ms distal, las clulas enteroendocrinas se activan como reaccin a
componentes especficos de la comida o solutos potencialmente nocivos en la luz
intestinal, en el caso de las clulas inmunitarias. Este ltimo mecanismo casi siempre
se produce despus de la sensibilizacin de un husped susceptible.
Sin embargo, algunas veces las clulas que liberan productos paracrinos y efectores inmunitarios tambin reciben informacin neural o son sensibles a las acciones
de las hormonas gastrointestinales circulantes. La clula ECL gstrica de la regin
fUndica es un excelente ejemplo de esto, ya que secreta histamina como respuesta
a la acetilcolina liberada de las terminaciones nerviosas entricas o a la gastrina que
viaja en la corriente sangunea desde su origen en las clulas G situadas en el antro
gstrico. El papel relativo de las sustancias paracrinas en las respuestas fisiolgicas
tambin se observa en el hecho de que la secrecin cida gstrica basal y estimulada
por una comida se atena en gran proporcin cuando se administra un antagonista
del receptor H 2 para histamina que media los efectos de la amina en las clulas
parietales, a pesar de que estas clulas tambin reciben otras seales estimulantes
que se describen con ms detalle en el captulo siguiente.
secretoras intestinales cuando ya no son necesarias para asimilar una comida, conservar recursos y, en algunos casos, minimizar las posibles consecuencias adversas de la
exposicin demasiado prolongada a las secreciones gastrointestinales.
CONCEPTOS CLAVE
...(fJf La comunicacin entre los diversos segmentos del tubo digestivo y los rganos que
drenan en l es vital para la respuesta integrada a una comida.
~
~'
~
~ Todas las hormonas gastrointestinales son pptidos, pero no todos los pptidos son
hormonas.
El sistema nervioso entrico sirve para regular la motilidad y las respuestas secretoras ~el intestino; asimismo, integra esta regulacin con la informacin del sistema
nervioso central.
..tJ)f
,
Los mensajeros paracrinos e inmunitarios actan en forma local para modular las
seales endocrinas y neurocrinas.
.(I)f Las v(as de comunicacin del intestino son interactivas y redundantes e incluyen la
,
PREGUNTAS DE ESTUDIO
2-1.
38 I CAP(TULO 2
2-2. Se realizan modificaciones mediante ingenierla gentica a un ratn para que
no tenga receptores CCK-B. Cul de las siguientes hormonas se esperarla que
mostrara un aumento de los niveles circulantes en este animal?
A. Gastrina
B. Motilina
C. Secretina
D. Colecistocinina
E. Insulina
2-3. Se realiz un experimento en el que se infl un globo dentro del estmago de
un voluntario humano y se midieron las presiones gstricas. A pesar del mayor
volumen gstrico, la presin dentro del estmago permaneci relativamente
constante. Cul de los siguientes frmacos podrfa abolir esta notable relacin
entre el volumen y la presin?
A. Agonista adrenrgico
B. Inhibidor de la sin tasa de xido nltrlco
C. Agonista colinrgico
D. Colecistocinina
E. Un anticuerpo contra la gastrina
2-4. En la siguiente lista de reguladores neurohumorales, identifique la sustancia que
no emite seales directas mediante un incremento del AMP cle/ico.
A. Secretina
B. Gastrina
C. Polipptido intestinal vasoactivo
D. Pptido insulinotrpico dependiente de glucosa
E. Glucagon
2-5. En un estudio de la secrecin de hormonas gastrointestinales se midieron las
concentraciones portales durante la perfusin de la luz del intestino delgado con
soluciones que tenlan varios niveles de pH. Cul hormona aumenta en el plasma
durante la perfusin con una solucin amortiguada con pH de 3?
A. Colecistocinina
B. Gastrina
C. Pptido insulinotrpico dependiente de glucosa
D. Motilina
E. Secretina
LECTURAS SUGERIDAS
Oockray GJ, The brain-gut axis. In: Yamada T, Alpers OH,. Kaplowitt N, Laine L, Owyang e, PowelI ow, eds.
Tcaboolt ofGastromtmJlogy, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wtlkins; 2003:n-91.
Miller LJ. Gastrointestinal honnones and receptors. In: Yamada 1: Alpers OH, Kaplowitt N, Laine L, Owyang
C, Powdl Ow, eds. Ttxtboolt of Gastromterology, 4th ed. Philaddphia: Uppincott Williams and Wdkins;
2003:48-76.
Raybould HE, Pandol SJ, Yec. H. The integrated response of the gastrointestinal tract and liver to a meal. In:
Yamada T. Alpers OH, Kaplowitt N, Laine 1, Owyang e, Powell Ow, eds. Tcaboolt ofGastromtmJlogy,
4th ed. Philadelphia: Lippincott Wtlliams and Wilkins; 2003:2-11.
Rozengurt E, Walsh JH, Gastrin CeK. Signaling and canecr. Annu. &v. PbysioL 2001;63:49-76.
Schemann M, Neunlist M. The human enteric nervous system. NturogastromtdoL Motil2004;16:(suppl 1):55-59.
Strader AD, Woods se. Gastrointestinal hormones and food intake. GastromtmJlogy.2005;128:175-191.
Wood JO. Enterie ~euroimmunophysiology and pathophysiology. GastromtmJlogy. 2004; 127:635-657.
Yu Le, Perdue M.H. Role of mast eclls in intestinal mucosal function: studies in models ofhypersensitivity
and stress./mmunoL &v. 2001;179:61-73.
SECCiN 11
FUNCIONES
SECRETORAS
INTESTINALES
Secrecin gstrica
OBJETIVOS
~
~
~
42 I CAPrTULO 3
Cuadro 3-1. Productos secretorios gstricos de importancia.
Producto
Fuente
Funci~nes
~~p~!~~~~~~
___ _
Somatostatina
Clulas O
SECRECiN GSTRICA / 43
trifolios, que interactan con las cadenas laterales de carbohidratos de las molculas
de mucina. Tambin se secretan iones bicarbonato hacia la base de esta capa de
moco, los cuales representan un mecanismo de proteccin para la superficie gstrica contra el pH demasiado bajo y nocivo mediante la neutralizacin simple. Se
considera que la capa de moco proporciona un sustrato en el que puede establecerse
un gradiente de pH.
Por ltimo, el estmago libera varios productos a la mucosa que tienen funciones
crticas en la regulacin de las funciones secretora y motora del estmago, incluidas
la gastrina, histamina y prostaglandinas. Los papeles de estos factores se describen
ms adelante con mayor detalle.
CONSIDERACIONES ANATMICAS
Regiones funcionales del estmago
El estmago es un saco muscular con una curvatura mayor y una menor. Se encuentra entre el esfago y el duodeno y lo delimitan el esfnter esofgico inferior y el
ploro, respectivamente (fig. 1-5). La pared del estmago contiene gruesos pliegues
vasculares conocidos como arrugas y en el plano microscpico puede verse que la
superficie del epitelio se invagina en una serie de hoyuelos gstricos. Cada orificio
se abre a cuatro o cinco glndulas gstricas de extremo ciego. El estmago tambin
puede dividirse en tres regiones principales, sea por su estructura o su funcin. En la
parte ms distal, el cardias representa cerca de 50/0 de la superficie gstrica y es la zona
de transicin en la que el epitelio escamoso del esfago da lugar al epitelio cilndrico
que recubre el resto del estmago y el intestino. El fondo o cuerpo del estmago contiene cerca de 750/0 de las glndulas gstricas; en esta regin, las glndulas, llamadas
oxnticas, consisten en tipos celulares especializados que producen las secreciones
caractersticas del estmago (fig. 3-1). Por ltimo, el antro del estmago, en la
proximidad del ploro, es el sitio donde se secreta la gastrina, el principal regulador
de la secrecin gstrica posprandial. El antro tambin posee funciones importantes de
motilidad que se describen en el captulo 8.
44 / CAP(TULO 3
(j)
@
'"
Clulas mucosas
superficiales
(moco, pptido trifolio,
secrecin de bicarbonato)
Clulas mucosas
del cuello (compartimiento
de clulas primordiales)
Figura 3-7. Estructura de una glndula gstrica del fondo y cuerpo del estmago. Estas
glndulas productoras de cido y pepsingeno se conocen como glndulas "oxfnticas"
en algunos textos.
SECRECiN GSTRICA / 45
Inervacin
El estmago tiene una inervacin abundante con fibras eferentes y aferentes parasimpricas derivadas del nervio vago. Las aferentes vagales transmiten informacin del
complejo vagal dorsal, que se integra con las seales provenientes de centros superiores, como el hipotlamo, para establecer el nivel de funcin secretora en cualquier
momento determinado. Las seales viscerales tambin contribuyen a la regulacin
gstrica. Es notable que la informacin de los receptores gustativos se propague a
una regin cerebral llamada ncleo del tracto solitario, donde esta informacin se
traduce de nueva cuenta en seales que regulan la secrecin y otras funciones gs-
Complejo de Golgi
Membrana
tubulovesicular
Canalrculo
intracelular
Pliegues basales
Lmina basal
46 / CAPrTULO 3
Complejo de Golgi
Membrana
tubulovesicular
Pliegues basales
Lmina basal
Figura 3-3. Aspecto ultraestructural de una clula parietal durante la secrecin activa.
La membrana apical se amplifica enormemente por la fusin de las tubulovesfculas
y los canalrculos secretores. (Reproducido con autorizacin de Ito, Functional gastric
morphology. En: Johnson LR ed. Physio/ogy o( the gastrointestinal tracto 2nd ed. Raven
Press, New York, 1987.)
SECRECiN GSTRICA / 47
Estratos reguladores
REFLEJOS CORTOS Y LARGOS
. ~ Las seales neurales representan un mecanismo importante para la regulacin de la secrecin gstrica (fig. 3-4). Los reflejos contribuyen a la estimulacin y la inhibicin de la secrecin. Por ejemplo, la distensin de la pared
gstrica percibida por los receptores de estiramiento activa reflejos que estimulan la
secrecin cida en las clulas parietales. Estos reflejos pueden llamarse conos e implican la transmisin neural contenida en su totalidad en el sistema nervioso entrico.
Por otro lado, los reflejos largos tambin contribuyen al control de la secrecin y
suponen la activacin de aferentes primarias que discurren por el nervio vago, que
a su vez se interpretan en el complejo vagal dorsal y desencadenan seales por los
nervios eferentes que regresan al estmago y activan a las clulas parietales u otros
componentes de la maquinaria secretora. Estos reflejos largos tambin se conocen
como reflejos vagovagales. Se desconoce la contribucin relativa de los reflejos cortos y
los largos al control de la secrecin. Sin embargo, est claro que la vagotoma gstrica
Complejo
vagal dorsal
Reflejo
vagovagal
Gastrina
Corriente sangunea
48 / CAP(TULO 3
selectiva elimina parte, aunque no toda,ode la respuesta secretora gstrica a la distensin, adems de cierta porcin de las respuestas motoras gstricas relacionadas.
La acetilcolina es un mediador importante de los reflejos cortos y largos en el estmago. Participa en la estimulacin de las clulas parietales, principales y ECL, as como
en las sinapsis entre los nervios incluidos en el sistema nervioso entrico. Un segundo
neurotransmisor gstrico importante es el pptido liberador de gastrina, o GRP. Este
neuropptido es el homlogo en los mamferos del que originalmente se identific en
la piel de la rana y se conoce como bombesina. El GRP se libera de los nervios entricos
cerca de las clulas G que contienen gastrina en el antro del estmago.
CONTROL HUMORAL
ANTRO
FONDO
Pptidos/aminocidos
l
Clula D
SECRECiN GSTRICA / 49
final comn de la secrecin cida, con base"en parte en la observacin clnica de que
los antagonistas del receptor H 2 para histamina causan inhibicin profunda de la
secrecin cida. Sin embargo, ahora se sabe que las clulas parietales expresan receptores no slo para la histamina, sino tambin para la acetilcolina (ACh) (receptor
muscarnico m 3) y la gastrina (CCK-B) (fig. 3-6). Como los receptores H 2 para histamina se vinculan sobre todo con las vas de sealizacin por AMP cclico, mientras
que la acetilcolina y la gastrina emiten seales mediante el calcio, cuando una clula
parietal recibe los tres estmulos se obtiene un efecto potenciado, ms que aditivo, en
la secrecin de cido. La implicacin fisiolgica de esta potenciacin, o sinergismo,
es que puede inducirse una mayor secrecin de cido con aumentos relativamente
pequeos de cada uno de los tres estmulos. La relevancia farmacolgica radica en
que la simple interferencia con la accin de cualquiera de ellos puede inhibir la
secrecin cida en forma significativa. En realidad, el sinergismo es un fenmeno
frecuente en el control de distintas funciones en todo el sistema digestivo.
La secrecin de cido tambin est sujeta a la regulacin negativa por mediadores
especficos. En particular, la somatostatina se libera de las clulas D en la mucosa
antral cuando el pH luminal desciende a menos de 3 e inhibe la liberacin de gastrina en las clulas G. En otra parte del estmago, la somatostatina tambin ejerce
influencias inhibitorias en las clulas ECL, parietales y principales. Aunque se han
identificado distintos receptores para la somatostatina, en ~pariencia el SSTR2 es el
encargado de los efectos inhibidores del pptido en el estmago.
REGULADORES LUMINALES
REPOSO
CanalTculo
Tubulovesrcula
.,
Histamina
50 / CAPITuLO 3
y los aminocidos provenientes de la protena diettica producidos por la accin de la
pepsina liberada de las clulas principales tienen la capacidad de activar la liberacin
de gastrina de las clulas G. Los aminocidos aromticos son los ms potentes y se
presume que los "receptores" para stos se hallan en la membrana apical del tipo
G abierto de las clulas endocrinas, aunque an no se ha definido su estructura.
La secrecin gstrica de cido tambin se activa con las bebidas alcohlicas, el caf
Y el calcio de la dieta. Es factible que los efectos de las bebidas alcohlicas no sean
resultado del etanol mismo, sino de los aminocidos presentes en la bebida, sobre
todo la cerveza y el vino. De igual manera, el efecto del caf no parece atribuible a
la cafena, ya que el caf descafeinado tambin incrementa la secrecin.
Incluso antes de ingerir la comida, el estmago est preparado para recibirla mediante
la llamada fase ceflica (esto es, relacionada con la cabeza) de la secrecin. En verdad,
durante la fase ceflica se inicia la regulacin de varias funciones del sistema digestivo
adems del estmago, incluidos el pncreas y la vescula biliar. Los centros cerebrales
superiores responden a la vista, olfato, sabor, e incluso a la idea misma del alimento,
y relevan la informacin al complejo vagal dorsal. A su va.., la seal vagal inicia la
actividad motora y secretora en el estmago y los segmentos ms distales. La secrecin gstrica que ocurre durante la fase ceflica prepara al estmago para recibir la
comida. La seal vagal activa los nervios entricos, los que a su va.. liberan GRP y
acetilcolina. La liberacin de GRP en la proximidad de las clulas G antrales induce
la liberacin de gastrina, la cual viaja en la corriente sangunea para activar a las
clulas parietales y principales por mecanismos endocrinos.
La existencia de una fase ceflica de secrecin se demostr con los experimentos
denominados "alimentacin simulada". Se midi la produccin gstrica de cido
en voluntarios expuestos a la. observacin y olor de la preparacin de comida en el
SECRECiN GSTRICA / 51
laboratorio; luego se les pidi que masticaran el alimento, pero sin deglutirlo. Los
experimentos de este tipo tambin pueden emplearse para demostrar la importancia de factores cognitivos y las preferencias aprendidas en la regulacin de la magnitud
de la fase ceflica de secrecin. Las respuestas secretoras del estmago son mucho
mayores en sujetos que anticipan, huelen y prueban una comida que ellos mismos
eligieron como su favorita, en comparacin con una comida estndar de prueba.
Por el contrario, la alimentacin simulada con una comida blanda induce poca o
ninguna respuesta secretora gstrica por arriba de la basal. De igual manera, los
experimentos de Pavlov, en los que se condicion a perros para relacionar el sonido
de una campana con una comida, mostraron que la anticipacin del alimento es
un desencadenante potente para aumentar la secrecin gstrica.
FASE GAsTRICA
La fase gstrica de la secrecin es la ms importante desde el punto de vista cuantitativo. Adems de las influencias vagales que se continan desde la fase ceflica, la
secrecin se amplifica an ms por los estmulos mecnicos y qumicos originados
por la presencia de la comida en la luz gstrica. Estos estmulos incluyen las sefales
luminales explicadas antes y sefales derivadas de los receptores de estiramiento
incluidos en la pared del estmago. Por lo tanto, cuando el estmago se distiende
para adaptarse al volumen de la comida, estos receptores activan reflejos cortos y
largos que intensifican las respuestas secretoras en forma directa, sea mediante la
liberacin de acetilcolina en la contigidad de las clulas p~rietales, los mecanismos
indirectos cuando la acetilcolina activa las clulas ECL o el GRP que activa a las
clulas G para que liberen gastrina. La fase gstrica tambin implica cambios en la
motllidad, que se tratan con ms detalle en el captulo 8. Basta en este momento
indicar que los reflejos locales y vagovagales hacen posible que el estmago se relaje
a medida que se distiende en un proceso conocido como relajacin receptiva que es
esencial para la funcin de reservorio del estmago. Estos reflejos vagovagales tambin
transmiten informacin a segmentos ms distales del tubo digestivo a fin de que se
preparen para recibir la comida. La fase gstrica de secrecin tambin se acompafa de
un incremento marcado del flujo sanguneo gstrico, el cual cubre los requerimientos
metablicos de las clulas que mantienen una secrecin activa.
Debido a la influencia combinada de las sefales neurocrinas y endocrinas, amplificadas an ms por la liberacin de histamina de las clulas ECL, las clulas secretoras
del estmago mantienen una actividad intensa durante la fase gstrica. Adems, el pepsingeno que liberan las clulas principales se divide rpidamente en pepsina mediante
una reaccin autocataltica que alcanza su rendimiento ptimo en un pH de 2. Esta
pepsina acta sobre la protena ingerida para liberar pptidos cortos y aminocidos que
intensifican an ms la liberacin de gastrina. Adems, muchas sustancias de la dieta,
como las protenas, son amortiguadores efectivos. Por lo tanto, aunque se mantenga
una actividad secretora intensa, el pH efectivo del contenido gstrico puede elevarse
a 5. Esto asegura que la secrecin cida durante la fase gstrica no se atene por la
inhibicin de la liberacin de gastrina que ocurrira por accin de la somatostatina.
FASE INTESTINAL
52 / CAPiTULO 3
el pH alcanza un umbral aproximado de 3 se activa la liberacin de somatostatina
en las clula D del antro gstrico que acta sobre las clulas G para suprimir la
liberacin de gastrina. Es probable que la somatostatina liberada de las clulas D en
la mucosa oxntica o de las terminaciones nerviosas tambin acte en forma directa
en la clula parietal (y quiz tambin en las clula ECL y las principales) para inhibir la secrecin. An no se comprenden del todo los mecanismos subyacentes de
esta respuesta sensible al cido. Es factible que las mismas clulas D sean capaces
de responder a la acidez luminal, aunque esto parece menos probable por su morfologa "cerrada". Tambin hay evidencia que sugiere una va neural que incluye la
activacin de quimiorreceptores sensibles al pH, lo que a su vez induce la liberacin
del neuropptido CGRP o pptido relacionado con el gen de la calcito~ina. Con
posterioridad, este pptido acta sobre las clulas O para inducir la liberacin de
somatostatina. Hay otras seales que limitan tambin la intensidad de la secrecin
gstrica cuando la comida pasa al intestino delgado. Por ejemplo, la presencia de
grasa en el intestino delgado se acompaa de un descenso de la secrecin gstrica.
Se cree que esta respuesta de retroalimentacin incluye varios factores endocrinos y
paracrinos, incluido el pptido inhibidor gstrico.
Incluso despus de la expliCacin de las seales que cesan la secrecin, est claro
que una parte de la secrecin gstrica ocurre una vez que la comida llega al intestino..
Los mediadores de esta respuesta son casi desconocidos, si bien es probable que la
colecistocinina participe, ya que los receptores CCK-B de las clulas parietales no
discriminan entre la gastrina y la colecistocinina (CCK). Tampoco se comprende
por completo la funcin de la fase intestinal de secrecin, pero es probable que
sirva para esterilizar cualquier contenido gstrico remanente y preparar al estmago
para su siguiente comida. Por supuesto que tambin existe superposicin entre las
fases gstrica e intestinal de secrecin, dado que slo partes de la comida pasan al
duodeno, mientras el resto permanece en el estmago.
SECRECiN GSTRICA / 53
CORRIENTE SANGUfNEA
-----=-"T""'--. 3Na+
----.,,~-- Na+
NHE-1
H+, K+ ATP-asa
H+-~-4---
- - - - - - - , " - - - - HCOi
H - - - - - - - - - cr --..,----
---r---~
Intercambiador
CrlHCOi
Canal
del cloro
APICAL
BASOLATERAL
Figura 3-7. Protenas transportadoras de iones de las clulas parietales. Los protones
se generan en el citosol por la accin de la anhidrasa carbnica 11 (C.A.!I). Los iones de
bicarbonato se exportan del polo basolateral de la clula por fusin vesicular o por
intercambiador de cloro/bicarbonato.
54 / CAPiTULO 3
canales para cloro especializados en este sitio y sirven para posibilitar la salida apical
de iones cloro que se unen con los protones bomheados de la clula. En consecuencia, el producto final de la secreci6n es cido clorhdrico y el proceso total no causa
variaciones elctricas por las cargas complementarias de estos dos solutos.
Los ndices masivos de secreci6n que mantienen las clulas parietales representan
un desafo considerable a la hemostasia celular. Esto se debe a que se generan iones
bicarbonato por cada prot6n secretado y, si se permitiera que stos se acumularan
en el citosol, habra efectos nocivos en el metabolismo celular por el aumento consecuente del pH. Por lo tanto, los protones se secretan en el extremo apical, pero
las clulas parietales tambin descargan iones bicarbonato a travs de la membrana
basolateral para mantener el pH del citosol dentro de lImites estrechos. Por lo menos
una parte de este transporte de bicarbonato ocurre a cambio de los iones cloro que se
necesitan para la secreci6n apical a travs de un intercambiador cloro-bicarbonato.
Es probable que parte del bicarbonato se pierda por el bombeo a las vesculas intracelulares (distintas de las tubulovesculas), que luego se desplazan a la membrana
basolateral y se fusionan con sta para vaciar su contenido. El bicarbonato que sale
de la clula por cualquiera de estos mecanismos llega a la corriente sangunea, lo que
produce un aumento mensurable del pH circulante cuando se activan los procesos
secretores gstricos. La disposici6n de la microvasculatura de la mucosa gstrica tambin transporta parte de este bicarbonato al polo basolateral de las clulas epiteliales
superficiales, las cuales secretan Ilicarbonato para defenderse contra los posibles efectos nocivos del cido y la pepsina. Este movimiento de bicarbonato hacia la corriente
sangunea durante la secreci6n gstrica se conoce como marea alcalina.
La figura 3-7 muestra los mecanismos de transporte que existen en las clulas
parietales. Adems de los ya mencionados antes, la membrana basolateral contiene
un intercambiador de sodio-hidr6geno, NHE-l, que expulsa protones de la clula a
cambio de iones sodio, un proceso que impulsa en forma secundaria la baja concentraci6n intracelular de sodio establecida por la Na+,K+ ATP-asa. A primera vista, esto
podra parecer contrario a la 16gica, ya que se esperara que los flujos basolaterales
de protones se opusieran a la secreci6n normal de cido a travs de la membrana
apical. Sin embargo, la funci6n de NHE-l no es participar en la secreci6n de cido,
sino desempear las funciones de "mantenimiento domstico", es decir, permitir la
salida de protones generada en las clulas en reposo por las actividades metab6licas
constantes. Tambin se identific6 ya un canal basolateral para potasio en las clulas
parietales; es probable que tambin tenga un papel homeosttico similar. Ahora se
conoce la estructura de muchas de estas protenas transportadoras al nivel molecular
y esto ha proporcionado informaci6n sobre posibles blancos teraputicos. En particular, ya se demostr6 que la H+,K+ ATP-asa se compone de dos subunidades. La
subunidad transportadora alfa contiene muchas regiones que cruzan la membrana
y sitios para uni6n y translocaci6n de protones y potasio, as como para la hidr6lisis
de ATP. Por otro lado, la sub unidad beta, ms pequea, s610 pasa por la membrana
una vez y carece de funciones catalticas o de transporte. Al parecer, la subunidad
beta es crucial para la direcci6n apropiada de las subunidades alfa recin sintetizadas
hacia las tubulovesculas, as como de la estabilizaci6n de la bomba en la membrana
apical. Los frmacos capaces de inhibir la bomba, conocidos como inhibidores de la
bomba de protones, se han convertido en la base para el tratamiento de trastornos
digestivos que incluyen secreci6n inapropiada de cido. Estos frmacos se unen en
SECRECiN GSTRICA / 55
forma reversible o irreversible con un sitio de la superficie extracelular de la subunidad alfa, lo que impide la actividad de transporte.
Otros productos
Como se mencion antes en este mismo captulo, el estmago tambin
secreta varios productos adicionales importantes en la fisiologa gastroin
testinal, incluidos el factor intrnseco, pepsingeno, moco, bicarbonato
y pptidos trifolios. En esta seccin se presenta una breve revisin de la forma en
que se controla la secrecin de estos productos en el plano celular, aunque hay que
sefialar que existe mucha menos informacin sobre este tema en comparacin con
la secrecin primordial de cido gstrico.
El factor intrnseco se sintetiza y libera en las clulas principales, tal va mediante
un proceso de exocitosis, aunque no se conoce la localizacin del factor intrnseco
dentro de la clula parietal. Sin embargo, la secrecin de factor intrnseco se activa
con los mismos secretagogos que inducen la secrecin de cido, por lo que se presume que se deba a sefiales similares. No obstante, aunque el factor intrnseco casi
siempre se secreta en forma paralela con el cido, estos procesos no son interdependientes. Por consiguiente, los inhibidores de la bomba de protones no tienen efecto
inhibidor en la secrecin del factor intrnseco. Se sabe que el factor intrnseco se
secreta en cantidades mucho mayores respecto de los requerimientos fisiolgicos para
la absorcin de cobalamina. Se presume que esto es aS para contrarrestar la degradacin
de una parte del factor intrnseco por las enzimas digestivas, aunque la estructura del
pptido es tal que opone ciena resistencia relativa a la degradacin, en especial a la
digestin por accin del cido y la pepsina.
El pepsingeno se produce en las clulas principales por un proceso tpico de exocitosis del compuesto y luego se activa hasta su forma cataltica en presencia de un pH bajo.
La enzima activa es muy efectiva para degradar colgena y se desactiva cuando el pH se
eleva a ms de 5 (esto es, poco despus que el alimento pasa al duodeno, en las personas
sanas). Como sucede con otros tipos celulares que liberan sus productos por exocitosis,
el calcio es un mediador intracelular clave que influye en la respuesta secretora; se sabe
adems que la acetilcolina y el GRP, que elevan el nivel intracelular de calcio, son secreragogos imponantes para las clulas principales. Por otro lado, an se debate sobre las
funciones precisas de la gastrina y la histamina. Sin embargo, un secreragogo que puede
ser imponante es la secretina, sobre todo durante la fase intestinal de la secrecin gstrica,
cuando la presencia del contenido gstrico en la luz del intestino delgado provoca un
descenso transitorio del pH que aumenta la liberacin de secretina.
Las clulas epiteliales superficiales del estmago secretan moco y bicarbonato.
El moco se libera por exocitosis de los grnulos que contienen mucinas de alto
peso molecular; stas son molculas parecidas a un cepillo para botellas, con un
centro proteico unido con muchas cadenas largas de oligosacridos. Las cadenas
de oligosacridos son las que confieren sus propiedades fisicoqumicas inusuales
al moco. En consecuencia, despus de la liberacin de moco los oligosacridos se
expanden conforme se hidratan y producen una sustancia muy viscosa y elstica. La
estructura de la capa mucosa tambin se estabiliza con enlaces disulfuro intramoleculares, as como por las interacciones con los pptidos trifolios. La viscosidad del
moco puede limitar la difusin de cido a travs del plano gelatinoso mediante un
mecanismo conocido como digitalizacin viscosa. Por lo tanto, el cido secretado
~
56 / CAPiTULO 3
de las glndulas gstricas bajo presin hidrosttica puede salir como un chorro
discreto a travs del gel, lo que limita el acceso del cido a la superficie gstrica. Las
clulas secretoras de moco tambin empacan fosfolpidos que se secretan al mismo
tiempo que las mucinas, en forma anloga a la secrecin del factor tensoactivo en
los pulmones. Se cree que estos fosfolpidos confieren una naturaleza hidrfoba a
la superficie del moco gelatinoso, lo que limita la difusin retrgrada de los solutos
apicales, como los protones, hacia el epitelio, aunque esta atractiva hiptesis an no
se ha comprobado. Pese a ello, la secrecin de los componentes de la capa de moco se
incrementa con diversos secretagogos y se presume que est bajo el control de vas
de sefializacin colinrgicas y dependientes de gastrina, as como de reflejos locales
que podran incluir al CGRP y taquicininas. De igual forma, las prostaglandinas
son secretagogos potentes del moco, lo que podra explicar por qu los antiinflamatorios no estero ideos, que previenen la sntesis de prostaglandinas, predisponen a la
mucosa gstrica a lesiones y ulceracin. Un frmaco que explora el efecto protector
de las prostaglandinas es el misoprostol, una prostaglandina sinttica que se usa a
menudo para contrarrestar los efectos nocivos de los antiinflamatorios no esteroideos
(NSAID) en pacientes que necesitan consumirlos en forma crnica.
secrecin gstrica puede modificarse en tres trastornos y sta tiene umi funcin
esencial en la patogenia: enfermedad ulcerosa, gastrinoma y gastritis atrfica.
Enfermedad ulcerosa
La enfermedad ulcerosa, cuyo nombre ms preciso es enfermedad ulcerosa pptica
(porque refleja su patogenia relacionada con los efectos nocivos dd cido gstrico y la
pepsina), puede subdividirse en enfermedad por lceras gstrica y duodenal. Los nombres se refieren al sitio en d que se encuentran las lceras,. es decir, erosiones dd epitelio
de recubrinento que al final pueden ocasionar hemorragia por los vasos sanguneos de
la mucosa. Ambos trastornos estn vinculados, pero no comparten mecanismos patgenos idnticos. Existe cierta evidencia sugestiva de que la secrecin gstrica de cido
es demasiado elevada en los pacientes con lcera duodenal, sea en la fase interdigestiva
o durante la estimulacin mxima de una comida. Por el contrario, es posible que los
individuos con lcera gstrica tengan niveles medidos de cido menores de lo normal
despus de la estimulacin; se cree que esto se debe en parte a la difusin retrgrada del
cido secretado a travs de la mucosa gstrica lesinada. Sin embargo, muchos sujetos
con lcera gstrica o duodenal experimentan respuestas secretoras de cido normales.
Por lo menos para la enfermedad por lcera duodenal, es probable que el defecto patognico subyacente sea la falla de los mecanismos de defensa de la mucosa. Por lo tanto,
los pacientes con lcera duodenal tienen nivdes muy bajos de secrecin duodenal de
bicarbonato, tanto en reposo como despus de la estimulacinj esto reduce su capacidad
para neutralizar la carga de cido gstrico que se presenta en d intestino delgado. fu
probable que al principio las lceras gstricas se deban a la falta de factores protectores,
como las alteraciones del flujo sanguneo.
Hay dos causas exgenas principales de las lceras gstricas y duodenales: la
ingestin de antiinflamatorios no esteroideos o la colonizacin gstrica con una
SECRECiN GSTRICA / 57
bacteria gramnegativa helicoidal, la llamada He/icobacter py/ori. La enfermedad ulcerosa relacionada con el uso de los NSAID tal vez sea reflejo de la prdida de factores
protectores, como las prostaglandinas que contribuyen a la barrera gstrica mediante
el control del flujo sanguneo, como se explic6 antes. An no se han descubieno los
detalles completos de la patogenia de la lcera relacionada con los NSAID, pero est
claro que este trastorno es un problema creciente en los pases desarrollados, en los
que la poblaci6n cada vez ms longeva recibe ms prescripciones por NSAID para
contrarrestar las enfermedades degenerativas, como la artritis. Se han desarrollado
NSAID menos nocivos para el est6mago, pero hasta ahora ninguno est libre del
riesgo de causar una ulceraci6n, sobre todo cuando se emplean en forma cr6nica.
Adems, algunos de estos frmacos (llamados inhibidores COX-2) se retiraron del
mercado en fecha reciente pOI: su toxicidad cardiovascular.
En ausencia de NSAID es posible demostrar que la gran mayora de los pacientes
con lceras est infectada con H. py/ori, microorganismo especializado en colonizar
el nicho gstrico porque secreta grandes cantidades de la enzima ureasa. Este producto convierte la urea en iones amonio que permanecen pr6ximos a la bacteria, lo
que la protege de los efectos nocivos de la acidez gstrica. En personas con susceptibilidad gentica, la infecci6n con H. py/ori puede tener efectos profundos en la
fisiologa gstrica y duodenal, incluidos el aumento y la deficiencia de la secreci6n
de cido, alteraciones del flujo sanguneo e inhibicin de la secreci6n duodenal de
bicarbonato. Estos cambios pueden ser resultado indirecto de la reacci6n inflamatoria establecida por el husped en un intento intil de eliminar la colonizaci6n
bacteriana cr6nica. Sin embargo, est claro que el cido contribuye a la patogenia
de la lcera, aun cuando se secrete en cantidades normales, debido a su papel para
sostener la activaci6n de la pepsina y, en el caso de las lceras duodenales, por los
efectos nocivos directos de los protones en la dlulas epiteliales de este sitio que
no puede soportar la exposici6n prolongada al pH bajo (a diferencia de las clulas
epiteliales resistentes del est6mago). En realidad, el adagio clnico "sin cido no hay
lcera" tambin suministra indicios sobre los tratamientos posibles.
La teraputica tpica para los sujetos con enfermedad ulcerosa incluye frmacos
que suprimen la secreci6n cida, lo cual suministra a la mucosa la oponunidad de
curarse. Antes se indicaban sobre todo antihistamnicos H 2, aunque la protecci6n
que ofrecen estos agentes es incompleta porque no interfieren con otros estmulos
importantes de la secreci6n cida. En fechas ms recientes se ha logrado la supresi6n
profunda -en realidad total- de la secreci6n de cido con los inhibidores de la
bomba de protones. Aunque al principio haba temores de que el uso prolongado
de estos agentes se acompaara de niveles excesivos de gastrina en la sangre y tal vez
un mayor riesgo de cncer por los efectos tr6picos de esta hormona, la experiencia
clnica no parece comprobar esto; en realidad, a un inhibidor de la bomba de protones se le acaba de otorgar el estado "disponible sin prescripci6n". La base de
la gastrinemia en individuos tratados con inhibidores de la bomba de protones es la
prdida de un efecto inhibidor de la somatostatina sobre la liberaci6n de gastrina, ya
que el pH luminal nunca desciende a los niveles que desencadenaran la liberaci6n
de somatostatina de las clulas D. Por ltimo, adems de la supresin del cido, los
enfermos con lcera en quienes puede demostrarse la infeccin por H. py/ori casi
siempre reciben antibi6ticos para erradicar al microorganismo, un tratamiento que
atena en gran proporci6n el riesgo de cualquier recada.
58 / CAPITULO 3
Gastrinoma
La inflamacin crnica de la mucosa gstrica con lesin y destruccin de las clulas del
epitelio se reconoce en diversas infecciones gastrointestinales, sobre todo ruando el estmago se coloniza con microorganismos. Es probable que una reaccin de este tipo explique d hecho de que un subgrupo de pacientes infectados con H. pylori tenga produccin
de cido menor de la normal. No obstante, la gastritis atrfica tambin se desarrolla en
ausencia de infeccin, en particular en la anemia perniciosa. Esta ltima enfermedad se
describe aqu porque ilustra las diversas facetas de la fisiologa gastrointestinal.
La anemia perniciosa es una enfermedad autoinmunitaria en la que los pacientes
desarrollan anticuerpos contra las clulas parietales o el factor intrnseco, o ambos. El
ataque inmunitario que median estos antiruerpos induce una inflamacin limitada
al ruerpo gstrico, disminucin de la masa de clulas parietales y destruccin de las
clulas principales, tal vez por un mecanismo accesorio o serundario a la aparente
capacidad de las clulas parietales para controlar el nmero de otros tipos celulares en
las glndulas oxnticas. Esta enfermedad es progresiva y es posible que las manifestaciones clnicas no aparezcan hasta que la cantidad de clulas parietales descienda (de
manera irreversible) por debajo de un nmero crtico. La secrecin cida del estmago
se reduce en gran proporcin, tanto la basal como la observada despus de las comidas;
en los casos avanzados es inexistente. Por lo tanto, en virtud de la prdida de la retroalimentacin reguladora, los niveles de gastrina en sangre se elevan demasiado y en los
casos graves se aproximan incluso a las cifras de las personas con gastrinoma.
La prdida de la fupcin de las clulas parietales y principales en la anemia perniciosa reduce de forma notoria la magnitud de la digestin que puede iniciarse en
la luz gstrica. No obstante, por lo general esto no tiene importancia nutricional
porque la capacidad digestiva de las enzimas pancreticas es ms que adecuada para
digerir por completo las macro molculas de la dieta. Por otro lado, la consecuencia
de mayor relevancia clnica de la atenuacin de la funcin de las clulas parietales es
la deficiencia de cobalamina, la cual se manifiesta en la forma de anemia perniciosa
SECRECiN GSTRICA / 59
y tambin trastornos neurolgicos, como entumecimiento y debilidad de las extremidades. Algunos individuos desarrollan anemia por deficiencia de hierro, sobre
todo si la dieta es baja en hierro hem (p. ej., vegetarianos). En los sujetos con anemia
perniciosa tambin se eleva el riesgo de infeccin por la va oral debido a la prdida
de la capacidad de los jugos gstricos para esterilizar la comida ingerida.
Se cree que la anemia perniciosa es un trastorno relativamente raro y a menudo
aparece junto con otras afecciones autoinmunitarias, como la enfermedad de Graves
o la tiroiditis. Por otra parte, existe un declive normal de la masa de clulas parietales
con el envejecimiento, lo cual puede provocar malabsorcin de cobalamina y mayor
susceptibilidad a las infecciones entricas en el anciano. Tal susceptibilidad acentuada
a las infecciones tambin puede aparecer en personas que consumen inhibidores de la
bomba de protones por perodos prolongados. Sin embargo, en este ltimo grupo no se
observa la malabsorcin de cobalamina, a menos que se produzca por otras razones, ya
que las clulas parietales secretan cido y fuctor intrnseco en forma independiente.
CONCEPTOS CLAVE
.o;,
La secrecin g6strica tiene una funcin esencial en la digestin, absorcin de nutri" ' me~tos especlficos y defensa del husped.
.
3-1.
PREGUNTAS DE ESTUDIO
60 / CAP(rULO 3
3-2. En un experimento se administra a conejos un agonista colinrgico, pentagastrina
o histamina por vla intravenosa y luego se mide la secrecin cida del estmago.
Qu frmaco, suministrado con cada uno de estos agentes, se esperarla que bloqueara la secrecin de cido gstrico producida por cualquiera de los estImulas?
A. Antagonista H2 de la histamina
B. Anticuerpos contra gastrina
C. Agente anticolinrgico
D. Antagonista H1 de la histamina
E. Inhibidor de la bomba de protones
3-3. Un paciente que sufre anemia acude al mdico por brotes frecuentes de gastroenteritis. Una prueba sangulnea revela anticuerpos circulantes contra las clulas
parietales del estmago. A la deficiencia de cul de los productos secretores
gstricos puede atribuirse la anemia de este enfermo?
A. Histamina
B. Gastrina
C. Pepsingeno
D. Acido clorhldrico
E. Factor intrlnseco
3-4. Dos estudiantes de medicina que preparan su examen final de fislologla deciden
tomar un descanso y comer una hamburguesa. Antes de llegar a la cafeterla,
los impulsos nerviosos del complejo vagal dorsal activan la secrecin de cido
gstrico por la induccin de la liberacin del siguiente neurotransmisor del
sistema nervioso entrico.
A. Noradrenalina
B. Polipptido intestinal v(lsoactivo
C. Sustancia P
D. Pptido liberador de gastrina
E. xido nltrico
3-5. En comparacin con la fase ceflica, la fase gstrica de la secrecin de cido se
caracteriza por el siguiente patrn.
Secrecin de cido
A. Aumento
B. Aumento
C. Sin cambio
D. Descenso
E. Descenso
F. Sin cambio
Secrecin de gastrina
Aumento
Aumento
Aumento
Descenso
Descenso
Descenso
Secrecin de gastrina
Aumento
Descenso
Sin cambio
Aumento
Descenso
Sin cambio
LECTURAS SUGERIDAS
Del Valle J, Todisco A Gastric sccrerion. In: Yarnada T. Alpers OH, Kaplowitz N, Laine L, Owyang e,
Powell Ow, eds. Tcabook ofGastromtmJlogy. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williarns and Wtlkins;
2003:266-307.
Del Valle J, ehey WD, Scheiman JM. Acid-peptic disorders. In: Yarnada T. Alpers OH, Kaplowitz N, Laine
L, Owyang e, Powell, Ow, eds. Tcabook ofGastromtmJlogy. 4th oo. Philadelphia: Lippincott Williarns
and Wtlkins; 2003:1321-1376.
Gibril F, Jensen RT. Zollinger-Ellison syndrome revisited: diagnosis, biologic markers, associatOO inherited
disorders, and acid hypersecrerlon. CU" GastromtmJl &p. 2004;6:45~63.
Gleeson PA, Toh BH. Molecular targets in pemicious anemia. ImmunolToday. 1991;12:233-238.
Raufinan JP. Gastric chief cells: receptors and signal transducrion mechanisms. GastromtmJlogy. 1992; 102:
699-710.
Sachs G. Physiology of the parietal cell and therapeutic implications. Pharmacothmzpy. 2003;23:685-73S.
Samuelson Le, Hinkle KL. Insights into me regulation of gastric acid secretion through analysis of genetically
engineered mice. Annu Rev Physio/2003;65:383-400.
OBJETIVOS
Comprender la funcin del pncreas en la digestin y absorcin de una comida
mixta.
~ Conocer la estructura del pncreas exocrina y los tipos celulares que dan origen a
los componentes proteicos y liquidas del jugo pancretico.
~ Identificar los constituyentes clave del jugo pancretico y las enzimas secretadas
en formas Inactivas.
~ Describir los factores que regulan la liberacin de secretina y la funcin de esta
hormona en la estimulacin de la secrecin de los conductos pancreticos.
~ Conocer las vas de transporte inico expresadas en los conductos
pancreticos y sus mecanismos de accin.
~ Comprender la funcin de la colecistocinina y otros factores en la regulacin de las
clulas acinares pancreticas.
~ Explicar las funciones relativas de los pptidos monitor y liberador de
colecistocinina en la regulacin de la produccin de la colecistocinina.
~ Identificar los sucesos de sealizacin activados en las clulas acinares
pancreticas por los secretagogos.
~ Comparar la estructura de las glndulas salivales con la del pncreas exocrina.
~ Identificar las funciones de la saliva y los componentes encargados de stas.
~ Definir las v/as de transporte de iones que modifican la composicin salival.
~ Definir las v(as reguladoras para la produccin de saliva.
~ Comprender los traStornos con anormalidades de la produccin de saliva.
~
61
62 / CAP(TULO 4
Hay que distinguir entre las porciones del pncreas exocrina, encargada de liberar
las secreciones que fluyen fuera del cuerpo, y endocrina, el sitio donde se sintetizan
varias hormonas importantes que regulan la homeostasis total del cuerpo. La ms
notable de estas hormonas es la insulina (fig. 4-1). Las dos funciones secretoras del
pncreas se realizan en sitios anatmicos distintos. Las funciones y la regulacin
del pncreas exocrino son parte de la fisiologa gastrointestinal, mientras que las
funciones endocrinas son ms bien parte de la endocrinologa general y por tanto
no se describen aqu.
ACINO
Tripsingeno*
Quimiotripsingeno*
Amilasa
Lipasa
Desoxirribonucleasa Procolipasa*
Esterasa
inespedfica
Ribonucleasa
de la tripsina
Inhibidores
----------------------------------------------------------------------------------Proelastasa*
Profosfolipasa A2*
Pptido
monitor
Procarboxipeptidasa A*
Procarboxipeptidasa B*
*Almacenados y secretados en formas inactivas.
de 400/0 del peso de los productos que secreta el pncreas. Es probable que esto sea
un reflejo de una funci6n central de la tripsina en el inicio de la digesti6n de las
protenas, lo cual se describe de modo ms pormenorizado en el captulo 15.
Como ya se explic6 acerca del pepsin6geno en el est6mago, las proteasas sintetizadas en el pncreas estn empacadas y almacenadas en la forma de precursores
inactivos. Esto tambin se aplica por lo menos a una enzima lipoltica, la profosfo- .
lipasa~. La necesidad de almacenar estas enzimas en su forma inactiva se debe a la
toxicidad de las formas activas para el propio pncreas. Por consiguiente, en condiciones normales el pncreas no se digiere a s mismo. S610 en caso de enfermedad,
sobre todo si se retienen las secreciones en el pncreas por un perodo prolongado,
las enzimas se activan de forma inapropiada y esto ocasiona un trastorno muy doloroso, la pancreatitis.
64 / CAP(TULO 4
Clulas acinares
Las clulas que recubren los conductos intercalados del pncreas tambin tienen
una funcin imponante para modificar la composicin del jugo pancretico. Son
clulas cilndricas epiteliales tpicas, comparables a las que recubren el intestino y
cuya permeabilidad pasiva est limitada por las uniones estrechas intercelulares bien
desarrolladas. Cuando se estimulan, estas clulas transponan iones bicarbonato hacia
el jugo pancretico a su paso por el conducto y el agua sigue por una va paracelular como respuesta al gradiente psmtico transepitelial. Por lo tanto, el efecto de
las clulas del conducto consiste en diluir el jugo pancretico y volverlo alcalino.
Desde el punto de vista cuantitativo, el pncreas tiene una funcin importante para
suministrar el bicarbonato necesario que neutralice el cido gstrico, de manera que
pueda producirse la digestin apropiada en el intestino delgado.
Las aponaciones relativas de las clulas acinares y de los conductos al jugo pancretico pueden demostrarse en animales que reciben una dieta deficiente en cobre,
al tiempo que se les administra el frmaco penicilamina. Entre otros efectos, este
tratamiento induce atrofia de los acinos pancreticos, pero no tiene efecto sobre
los conductos. Despus de una comida, estos animales son incapaces de secretar
enzimas pancreticas, pero conservan la propiedad de aumentar el volumen del jugo
pancretico por la funcin residual de los conductos. En realidad, es probable que
la actividad de las clulas ductales sea crtica para "lavar" las enzimas pancreticas
fuera del intestino delgado. Ms adelante en este captulo se consideran los efectos
de una enfermedad con funcin anormal de los conductos, la fibrosis qus~ca, sobre
la funcin secretora del pncreas.
Funcin de la colecistocinina
La CCK puede considerarse un regulador maestro del complejo duodenal, del cual
el pncreas es un componente esencial (fig. 4-2). La CCK es un estmulo potente
para la secrecin acinar y acta en forma directa sobre los receptores de CCK-B localizados en las membranas basolaterales de las clulas acinares y tambin mediante la
estimulacin de las aferentes vagales cercanas a su sitio de liberacin en el duodeno.
Esto induce reflejos vagovagales que estimulan la secrecin de clulas acinares a
travs de neurotransmisores colinrgicos y no colinrgicos (estos ltimos incluyen
GRP y VIP). Adems de sus efectos en el pncreas, la CCK coordina la actividad de
otros segmentos del tubo digestivo y rganos que drenan en l, como la contraccin
Contraccin
Secrecin
acinar
Menor
vaciamiento
Relajacin
66 / CAPrTULO 4
de la vescula biliar (la funcin por la que esta hormona recibi su nombre), rdajacin dd esfnter de Oddi y disminucin de la morilidad dd estmago para retrasar
d vaciamiento gstrico y controlar as d ritmo de suministro de los nutrimentos
parcialmente digeridos a los segmentos ms distales dd intestino. Esta ltima actividad permite equilibrar la disponibilidad luminal de nutrimentos con la capacidad
de digestin y absorcin dd intestino delgado. Por ltimo, la CCK puede modificar
la actividad de otros reguladores neurohumorales en forma sinrgica. Un hecho
notable es que mientras la CCK es por s misma un agonista dbil de la secrecin
de bicarbonato en los conductos pancreticos, potencia en buena medida d efecto de
la secretina en este mecanismo de transpone. En consecuencia, durante la respuesta
integ~da a una comida es probable que la capacidad de la secretina para inducir la
secrecin pancretica de bicarbonato se amplifique porque tiene lugar sobre d fondo
de cieno "tono" de colecistocinina.
La CCK afecta en panicular la secrecin acinar. Por consiguiente, durante la
respuesta inicial a una comida (fases ceflica y gstrica), las secreciones pancreticas
tienen volumen bajo con alta concentracin de enzimas y precursores enzimticos.
La administracin intravenosa de CCK en cantidad equivalente a la concentracin
posprandial reproduce la produccin de enzimas pancreticas, pero no de bicarbonato. Esta situacin debe contrastarse con el flujo secretor que ocurre en la fase
intestinal, en d cual participa la secretina, como se explica ms addante.
FACTORES QUE INDUCEN LA UBERACIN DE COLECISTOCININA
o o
CORRIENTE SANGUrNEA
o
o
CCK
Funcin de la secretina
El otro regulador principal de la secrecin pancretica es la secretina, que se libera
de las clulas S en la mucosa duodenal. Cuando el bolo alimentario llega al intestino
delgado proveniente del estmago, el volumen de secreciones pancreticas aumenta
con rapide:r., cambia de un lquido rico en protenas, pero en bajo volumen, a una
secrecin voluminosa en el que las enzimas estn presentes en menor concentracin
(aunque en cantidades absolutas mayores, lo cual refleja la accin de la CCK y los
efectores neurales en la secrecin de las clulas acinares). A medida que aumenta
el ritmo secretor, tambin lo hacen el pH y la concentracin de bicarbonato de los
jugos pancreticos, con un descenso recproco de la concentracin de iones cloro
(fig. 4-4). Estos ltimos efectos en la composicin del jugo pancretico tienen la
mediacin sobre todo de un agente endocrino, la secretina. La respuesta secretora
posprandial de bicarbonato puede reproducirse con la administracin intravenosa
de secretina, en particular si se aplica con una dosis baja de CCK que potencie la
secrecin de los conductos, como se explic antes.
68 / CAPrTULO 4
pH7.2
pH8.0
160
Na+
140
~
O'"
Q)
HC03-
120
e
-o 100
'0
80
(,)
60
40
1:
Q)
e
o
CI-
20
O
K+
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
Puede considerarse que las clulas S de la mucosa duodenal funcionan como medidores de pH y perciben la acidez del contenido luminal (fig. 4-5). Conforme el pH
disminuye debido a la entrada del contenido gstrico, se libera secretina de las clulas S
y se desplaza por la sangre para unirse con los receptores en las clulas de los conductos
pancreticos, as como las clulas epiteliales que recubren los conductos biliares y el
duodeno mismo. A su vez, estas clulas se estimulan para secretar bicarbonato a la
luz duodenal, lo que provoca un aumento del pH que al final anula la liberacin de
secretina. El pncreas tiene la respuesta secretora de bicarbonato ms importante en
trminos cuantitativos, aunque la capacidad de las clulas epiteliales del duodeno
para secretar bicarbonato puede ser esencial para protegerlas del cido gstrico, sobre
todo en la primera parte del duodeno, proximal respecto del sitio de entrada del
jugo pancretico y la bilis. En realidad, los pacientes que sufren lceras duodenales
tienen niveles demasiado bajos de secrecin duodenal de bicarbonato, tanto en
reposo como durante la respuesta a la acidificacin luminal.
I Estr90 I
.
. Acido.....- - - - - - HC03-
I Dutno I
Secretina-------......I
70 / CAPITULO 4
Enzimas lavadas al
duodeno por la secrecin
de los conductos
Fosforilacin de las
proternas estructurales
y reguladoras
BASOLATERAL
APICAL
transporte inico vectorial mediante la activacin cooperativa de protenas transportadoras de membrana localizadas en los polos apical y basolateral. Como sucede en
otras partes del rubo digestivo, mientras la secrecin exoctica se efecta en especial
por seftales dependientes del calcio, en tanto que el cAMP tiene una funcin moduladora, los fenmenos de transporte en la membrana que permiten la secrecin en los
conductos dependen sobre todo del cAMP; el calcio tiene una accin subsidiaria.
Como se ha seftalado ya, el estmulo primario para la secrecin en las clulas
de los conductos es la secretina, que se une con un receptor basolateral que se
vincula con la ciclasa de adenilato mediante una protena G. El blanco primario del
cAMP generado por esta va es la cinasa de protena A, la cual fosforila al canal
del cloro CFTR localizado en la membrana apical de la clula. Este canal permite
la salida de iones cloro, los cuales se intercambian por bicarbonato a travs de un
intercambiador cloro/bicarbonato apical para posibilitar el movimiento de iones
bicarbonato a la luz del conducto (fig. 4-7). El agua y los iones sodio fluyen por vas
paracelulares como respuesta al gradiente electroqumico a travs del epitelio. Existe
evidencia que sugiere que el mismo canal CFTR podra ser permeable a los iones
bicarbonato en ciertas circunstancias. El bicarbonato necesario para el mecanismo
de transporte proviene de dos fuentes. Una parte se genera dentro de la clula por
actividad de la anhidrasa carbnica que convierte el agua y el dixido de carbono
en un ion bicarbonato y un protn. Este protn se recicla en la porcin baso lateral
de la clula a travs de un intercambiador de sodio-hidrgeno, tal vez NHE-I, para
mantener el pH intracelular en lmites fisiolgicos. Los protones tambin pueden
reciclarse mediante una bomba que los coloca en vesculas que ms tarde se fusionan con la membrana basolateral en un proceso anlogo al que se emplea para
reciclar los iones de bicarbonato en la clula parietal con actividad secretora (vase
cap. 3). La segunda fuente de iones bicarbonato es la captacin de la corriente sangunea mediante un cotransportador basolateral de sodio-bicarbonato (NBC) que
aprovecha la concentracin intracelular baja de sodio establecida por una ATP-asa
basolateral de sodio-potasio. Es probable que al menos una parte del bicarbonato
BASOLATERAL
,.A
~HC03 + H+ ___~-+-.
-~~-H+
_____
NHE-1
-~"'r"--- Na+
.-~-- 2HCOi
_~"'I"'-_ _ Na+
"---....,.a.....---
3Na+
NBC
Na+, K+
ATP-asa
Canal del K+
Figura 4-7. Vras de transporte inico presentes en las clulas de los conductos
pancreticos. C.A., anhidrasa carbnica; NHE-1, intercambiador 1 de sodio/hidrgeno;
NBC, cotransportador de sodio-bicarbonato.
72 / CAPrTULO 4
sanguneo provenga de la "marea alcalina" que es un producto intermediario de la
secreci6n cida del est6mago. Por consiguiente, el sistema digestivo mantiene un
reciclaje efectivo de los equivalentes de cido y base a fin de realizar los procesos
necesarios para la digesti6n y absorci6n de nutrimentos sin afectar el estado acidobsico del cuerpo en general. Se desconoce la contribuci6n relativa de la anhidrasa
carb6nica y NBC para proporcionar los iones de bicarbonato. No obstante, es
probable que el cotransportador NBC, que capta dos iones de bicarbonato por
cada uno de sodio, tenga el papel principal en los seres humanos que son capaces de
secretar grandes cantidades de bicarbonato cuando la estimulaci6n pancretica llega
al nivel mximo. Como esta isoforma de NBC genera una carga elctrica, su actividad
no s610 se impulsa por el gradiente de sodio a travs de la membrana basolateral, sino
tambin por el potencial de membrana. Por lo tanto, la abertura del canal CFTR del
cloro, que acta para despolarizar la clula, impulsa la captaci6n de bicarbonato de
manera secundaria a travs del cotransportador NBC.
La CCK puede potenciar la respuesta a la secretina para la liberaci6n de bicarbonato sin que por s misma sirva como un estmulo potente independiente del
mecanismo de transporte. De igual manera, la acetilcolina potencia la secreci6n en
los conductos, lo que explica el hecho de que la secreci6n de bicarbonato se atene
un poco en sujetos sometidos a vagotoma. No se comprenden bien los mecanismos intracelulares por los cuales la CCK y la acetilcolina intensifican la secreci6n
de bicarbonato inducida por secretina, pero se presupone que implica aumentos
del nivel citoplsmico de calcio, como inducen estos agonistas en otros tipos celulares. Algunos estudios sugieren la presencia de un canal accesorio para el cloro en
las clulas de los conductos que es sensible a los cambios de las concentraciones
citoplsmicas de calcio y podra contribuir a proporcionar el cloro necesario para el
intercambio por bicarbonato.
El bicarbonato transpohado por las clulas de los conductos, junto con la secreci6n de lquido que impulsa este mecanismo de transporte, es esencial para lavar los
componentes proteicos del jugo gstrico hacia la luz intestinal. Adems, la naturaleza
alcalina de esta secreci6n es crucial para neutralizar el cido gstrico. N6tese que las
enzimas digestivas pancreticas alcanzan su actividad 6ptima en un pH neutro, a
diferencia del pH cido ideal para la pepsina gstrica.
Fibrosis qustica
Con base en la descripcin de los mecanismos que subyacen a la secrecin de bicarbonato en los conductos pancreticos, no debe resultar sorprendente que la funcin
pancretica se altere en la fibrosis qustica, un trastorno gentico en el que las mutaciones producen una funcin anormal del canal CFTR para el cloro. En realidad, la
enfermedad recibe su nombre por las anormalidades histolgicas caractersticas que
se reconocen en el pncreas de los pacientes afectados. Aunque la sntesis y secrecin de las enzimas pancreticas son normales en los sujetos con fibrosis qustica,
la incapacidad relativa de los conductos para secretar bicarbonato y agua hace que
las enzimas no puedan vaciarse en forma adecuada y pocas cantidades llegan a la
luz intestinal. Adems, las enzimas que alcanzan la luz estn inactivas por la incapacidad para neutralizar el cido gstrico. Estos hallazgos resaltan la funcin de las
clulas de los conductos para mantener la funcin pancretica normal. En verdad,
en individuos con mutaciones graves de CFfR que causan disminucin marcada de
la funcin del canal, la porcin exocrina del pncreas sufre una destruccin notoria
durante la vida fetal por la accin de las enzimas proteolticas retenidas que se activan
y dafian el tejido. Se dice que estos pacientes son "insuficientes pancreticos" y deben
recibir complementos de enzimas pancreticas junto con anticidos para permitir la
nutricin adecuada. Las personas con mutaciones ms leves conservan cieno grado de
funcin pancretica, por 10 menos en edades tempranas, pero tienen mayor riesgo
de desarrollar inflamacin del pncreas (pancreatitis) conforme crecen.
Pancreatitis
{(!
Adems de los sujetos que sufren fibrosis qustica, otros que experimentan
retencin de enzimas pancreticas dentro de la glndula sufren consecuencias dolorosas por la autodigestin del tejido pancretico. Las secreciones
pancreticas pueden retenerse dentro del rgano por alguna obstruccin (p. ej., un
clculo que ocluye el conducto pancretico o un tumor maligno) o inflamacin del
tejido, 10 que ocurre a menudo en individuos que abusan del alcohol. En virtud de
la posibilidad de efectos nocivos de las enzimas pancreticas, en panicular las proteinasas como la tri psi na, el pncreas tiene varias lneas de defensa para minimizar
la autodigestin en circunstancias normales, siempre que las enzimas no permanezcan
en el sistema de conductos. Estos mecanismos de defensa incluyen el almacenamiento
de las enzimas con mayor potencial nocivo (proteinasas, fosfolipasa A) en formas
precursoras ina:tivas, que en condiciones normales no se activan hasta que llegan a sus
sustratos en la luz intestinal. De igual manera, el pncreas secreta diversos inhibidores
de tripsina de bajo peso molecular que pueden anragonizar una pequea cantidad de
enzima activada de manera prematura. Por ltimo, la tripsina puede degradarse a s
misma si se activa antes de llegar al intestino. En una forma de pancreatitis hereditaria,
los pacientes expresan una molcula de tripsina mutada de tal modo que es resistente a
la divisin por otras molculas de tripsina. En estas condiciones, si se rebasan las otras
lneas de defensa, estos sujetos desarrollan lesin pancretica recurrente por la accin
de la tripsina en los tejidos circundantes.
Cuando el pncreas se lesiona, puede haber malabsorcin y mala digestin por
la falta de actividad enzimtica en la luz. Estos sntomas pueden ocurrir sobre todo
~
74 I CAPiTULO 4
en la pancreatitis obstructiva, cuando el bloqueo de la secrecin enzimtica puede
ser total. Adems, debido a la lesin del rgano, las enzimas pancreticas pueden
derramarse a la circulacin, de donde habitualmente estn excluidas. La medicin
de la amilasa srica es un marcador diagnstico sensible de lesin pancretica.
produce en los acinos y se modifica a medida que fluye por los conductos.
Resulta instructivo comparar y contrastar estos dos procesos; la comprensin de uno
permite el entendimiento del otro.
Funcin e importancia
La saliva tiene varios papeles en la fisiologa digestiva (cuadro 4-2). Su funcin principal es lubricar el alimento ingerido y as permitir la formacin de una porcin lisa
y redondeada (conocida como bolo) que es adecuada para deglutir. Sin embargo,
tambin realiza otras funciones. Por ejemplo, la capacidad de la saliva para solubilizar
molculas de la comida permite que stas se difundan hasta las papilas gustativas de
la lengua, donde afectan el apetito y la ingestin de alimento. Esto tiene un efecto
en la funcin de los segmentos ms distales del tubo digestivo. Por ejemplo, mientras
la masticacin de una sustancia blanda estimula cierto grado de secrecin gstrica,
Olfato
Gusto
Sonido
Imgenes
Paraslmpticos
Ganglio
submandibular
Aumento
de secrecin
salival por
efectos en
Secrecin aclnar
Vasodilatacin
Ncleo
salivatorlo
del bulbo
raqufdeo
e
Sueo
Fatiga
Temor
Fundones
Mucinas
Lubricacin
se obtiene una respuesta mucho mayor cuando un sujeto mastica un alimento que
considera sabroso. La secrecin salival tambin inicia el proceso digestivo.
La saliva tambin ejerce funciones importantes en la defensa del husped. Contiene
diversas sustancias antibacterianas que protegen la cavidad bucal de la colonizacin
microbiana. La saliva posee un pH alcalino ligero; esta propiedad es importante para
eliminar cualquier cido gstrico que regrese al esfago, lo que posibilita prevenir erosiones y lesiones esofgicas. Por ltimo, est claro que la saliva ayuda al habla, como
sabe cualquiera que debi hacer una presentacin sin la ayuda de un vaso con agua.
76 / CAPITuLO 4
elsticas. Sin embargo, el agua es el principal componente de la saliva y se secreta a gran
velocidad. Con el riono mximo de secrecin, el volumen producido por las glndulas
salivales puede ser mayor de 1 rnl/minlg de tejido glandular, por 10 que requiere altos
ndices de flujo sanguneo para suministrar esta cantidad de lquido. Un adulto produce
cerca de 500 mI de saliva al da en los tres pares de glndulas salivales mayores (partida,
sublinguales y submandibulares), as como en las glndulas ms pequeas localizadas
por toda la cavidad bucal y en la mucosa de los labios, lengua y paladar.
La saliva tambin contiene diversos sol uros inorgnicos, incluidos calcio y fosfato,
importantes para la formacin y mantenimiento de los dientes. La secrecin principal de los acinos salivales posee una composicin inica comparable a la del plasma.
No obstante, a medida que la secrecin avanza por los conductos, la composicin se
modifica por procesos de transporte activo, como se describe ms adelante.
Clulas acinares
A diferencia del pncreas, las diversas glndulas salivales tienen una estructura y
funcin un poco heterogneas. Los acinos de la glndula partida, que drena en la
parte superior de la boca a travs del conducto parotdeo, poseen slo clulas serosas,
por 10 que se encargan de proporcionar los elementos proteicos de la saliva. En la
glndula sublingual, bajo la lengua, predominan los acinos mucosos, aunque tambin hay acinos serosos dispersos. La glndula submandibular, bajo la mandbula,
tiene una combinacin de acinos serosos y mucosos. En esta glndula, un acino
puede contener clulas serosas y mucosas.
Las glndulas salivales son inusuales entre los componentes del sistema
digestivo porque al parecer su. regulacin tiene la mediacin slo de vas
Los nervios que forman parte del sistema nervioso parasimptico son cruciales para
iniciar la secrecin salival y sostener los altos ndices de secrecin. Estos nervios se
originan en el ncleo salivatorio del bulbo raqudeo y reciben informacin de centros
superiores que integran los requerimientos fisiolgicos y fisiopatolgicos. Los reflejos
condicionados, como los olfatorios y gustativos, as como los reflejos de presin transmitidos de la cavidad bucal misma, ejercen una estimulacin intensa de las seales
parasimpticas, mientras que la fatiga, sueo, temor y deshidratacin suprimen esta
neurotransmisin a las glndulas salivales. En condiciones patolgicas, la sensacin de
nusea propaga otro estmulo importante para el control parasimptico de la secrecin
salival. La nusea estimula la salivacin, tal ve:z. para proteger la cavidad bucal y el
esfago de los efectos nocivos del cido gstrico y otro contenido intestinal regurgitados. La estimulacin parasimptica de las glndulas salivales tiene la mediacin de la
acetilcolina que acta en los receptores muscarnicos. Adems de los efectos sobre las
clulas acinares y los conductos de las glndulas, la inervacin parasimptica produce
dilatacin de los vasos sanguneos que irrigan la glndula, lo que proporciona el lquido
y los elementos metablicos necesarios para sostener los altos ndices de secrecin.
REGULACiN slMPAnCA
Los nervios simpticos que pasan por el ganglio cervical superior tambin terminan
en las glndulas salivales. No se presupone que estos nervios sean capaces de iniciar
o sostener la secrecin de manera independiente, pero pueden potenciar los efectos
de la regulacin parasimptica mediante la liberacin de noradrenalina y la activacin de los receptores adrenrgicos beta en las clulas de los acinos. La inervacin
simptica tiene un efecto bifsico en el flujo sanguneo de las glndulas. Al principio, los receptores adrenrgicos alfa de la vasculatura inducen vasoconstriccin. Sin
embargo, como las glndulas mismas liberan sustancias vasodilatadoras, el flujo san-
78 / CAP(TULO 4
guineo aumenta sobre los niveles en reposo. Estas sustancias vasodilatadoras incluyen
calicrena, la cual induce un aumento de los niveles locales de bradicinina. Pese a ello,
an no se comprenden bien las seales ms intensas al sistema simptico que tienen
efectos en la secrecin salival por esta va; es probable que intervengan reflejos locales
que se originan en la cavidad bucal. Tambin se cree que la inervacin simptica
estimula respuestas motoras que ayudan a expulsar la saliva de la glndula.
120
Q)
.. 100
e
-o
'(3
80
60
'E
Q)
e
Na+
HCO
()
cr
40
K+
20
O
2
3
Flujo de saliva (ml/mln)
que la del plasma. Estos cambios del contenido inico se producen por fenmenos
de transporte activo que ocurren en las clulas del conducto (fig. 4-10). El sodio y
el cloro se resorben a travs de la membrana apical a cambio de protones y bicarbonato, respectivamente. Los protones se reciclan para transferir el potasio a la luz
del conducto. En la membrana basolateral, la fuerza impulsora para la captacin de
sodio la proporciona una ATP-asa de sodio-potasio y un canal para potasio aporta
el potasio para secretario hacia la saliva. Como el epitelio del conducto tiene una
permeabilidad pasiva baja, el agua no puede cruzar a travs de las uniones intercelulares hermticas con la rapidez suficiente a ritmos moderados de secrecin salival
para mantenerse al paso con la resorcin activa de sodio y cloro, por lo que la saliva
se vuelve hipotnica. Adems, debido a la secrecin de bicarbonato hacia la luz sin
un protn acompaante, el pH de la saliva aumenta en forma progresiva a lo largo
del conducto, se eleva hasta cerca de 8 cuando la saliva entra a la boca en condiciones
con flujo estimulado.
Con ndices de secrecin salival muy altos, las concentraciones de sodio y potasio se parecen ms a las del plasma. La concentracin de cloro tambin aumenta a
medida que se eleva la velocidad de flujo de la saliva. Estos cambios de la composicin se deben al hecho de que el tiempo de residencia de la saliva en los conductos
es demasiado corto para que las clulas puedan modificar en gran medida la composicin salival, sobre todo cuando la saliva se impulsa con la actividad contrctil
Intercambiador
CI-/HCOi
BASOLATERAL
HCOi
cr
cr -----------3Na+
Na+
NHE
H+
2K+
Na+, K+
ATP-asa
H+
Intercambiador
H+/K+
K+
K+
Figura 4-10. Vras de transporte inico en las clulas epiteliales del conducto
salival.
80 / CAPITULO 4
de los miofibroblastos circundantes. Por lo tanto, cuando los ndices de secrecin
son altos, la saliva representa ms la secrecin acinar.
CONCEPTOS CLAVE
Los acinos pancreticos aportan enzimas, mientras que los conductos proporcionan
lIquido; los principales reguladores de cada tipo celular son la colecistocinina y la
secretina, respectivamente.
4-1.
PREGUNTAS DE ESTUDIO
Un nio de cuatro aos de edad acude con el pediatra para una evaluacin por
falta de progreso y diarrea frecuente caracterizada por heces plidas, voluminosas y ftidas. Se miden las concentraciones de cloro en el sudor y se encuentran
elevadas. Cul es el producto pancretico que se libera en cantidades insuficientes y la causa ms probable de la aparente malabsorcin de grasas en este
individuo?
A. Lipasa
B. Procolipasa
C. Pptido monitor
D. Colecistocinina .
E. Bicarbonato
4-2 En un experimento se obtienen registros de la actividad elctrica en los nervios
aferentes que se originan en la mucosa del intestino delgado durante la perfusin
luminal secuencial con solucin salina, una solucin de caselna hidrolizada y una
solucin de caselna intacta. Los Indices de emisiones neuronales aumentan en
gran medida durante el tercer perlado. Lo ms probable es que las emisiones de
estos nervios se estimulen por un incremento de la concentracin mucosa de la
siguiente sustancia.
A. Gastrina
B. Secretina
C. Somatostatlna
D. Acetilcolina
E. Colecistocinina
4-3. Un varn de 50 aos de edad con antecedente de abuso de alcohol se presenta en
la sala de urgencias con dolor abdominal, clico intenso y fiebre. Una prueba sanguInea revela aumento de los niveles de ami/asa srica y un estudio endoscpico
muestra estrechamiento del conducto pancretico. Es probable que el dolor sea
atribuible a la activacin prematura de las enzimas pancreticas, capaces de
digerir los nutrimentos siguientes:
A. Triglicridos
B. Fosfollpidos
C. Protelna
D. Almidn
E. Acidos nucleicos
4-4. Un investigador realiza un estudio sobre la regulacin de la secrecin salival en
un grupo de voluntarios normales en varias condiciones. Cul de las situaciones
siguientes se relaciona con los menores ndices de secrecin?
A. Masticar goma de mascar
B. Someterse a un examen dental fingido
C. Sueo
D. Exposicin a un olor nauseabundo
E. Condiciones en reposo de control
82 I CAP(TULO 4
4-5.
Una paciente de 50 aos que sufri varios aos por sequedad ocular secundaria
a la produccin insuficiente de lgrimas se refiere al gastroenterlogo para evaluacin de pirosis crnica. El examen endoscpico revela erosiones y cicatrizacin
de la parte distal del esfago, justo por arriba del es"nter esofgico inferior. Cul
es el componente salival cuya produccin insuficiente contribuye a la lesin de
este tejido?
A. Lactoferrina
B. Moco
C. IgA
D. Bicarbonato
E. Ami/asa
L.:~.;:~~~";'
LECTURAS SUGERIDAS
Owyang c. ehronic pancreatiris. En: Yamada T, Alpers DH, Kaplowitz N, Laine 1--, Owyang e, PoweU DW,
eds. Textbook ofGastromterology. 4th ed. Philadclphia: Lippincott Williams and Wtlkins: 2003:20612090.
Owyang e, Logsdon eD. New insights into neurohumoral regulanon of pancreanc secretion. Gastromterology.
2004: 127:957-969.
.
Owyang e, Williams JA. Pancreanc secrenon. En: Yamada T. Alpers DH, Kaplowitz N, Laine 1, Owyang e,
Powell DW, eds. Textbook ofGastromterology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins:
2003:340-365.
Pedersen AM, Bardow A, Jensen SB, Nauntofte B. Saliva and gastrointestinal functions of taste, mastication,
swallowing and digestion. Oral D. 2002:8:117-129.
Soleimani M, Ulrich eD, 2nd. How cystic fibrosis affects pancreatic duetal bicarbonate seeretion. Med G/in
North Am 2000:84:641-655.
Soto-Rojas AE, Kraus A. The oral side of Sjigren syndrome. Diagnosis and treatment. A review. Arch Med
&1.2002;33:95-106.
Topazian M, Gorelick FS. Acure panereatiris. En: Yamada T. Alpers DH, Kaplowitz N, Laine L, Owyang e,
Powell DW, eds. Textbook ofGastromterology. 4th ed. Philadclphia: Lippincott Williams and Wilkins;
2003:2026-2060.
Williams JA. Intracellular signaling meebanisms activated by cholecystokinin regulating synthesis and seeretion of digestive enzymes by panereatic acinar ceUs. Annu Rev Physio/. 2001;63:77-97.
OBJETIVOS
~
83
84 / CAPrTULO 5
Saliva
_---,.1 500 mi
Jugo
gstrico
2500 ml....----....
Jugo
pancretico
1500 mi
'Bilis
500 mi
Secrecin
intestinal
1 000 ml_---~
Absorcin
en intestino
delgado
7000ml
(78%)
Absorcin
colnica
_ _ _ _ ___.... 1900 mi
(21%)
Heces
100 mi (1%)
Figura 5-1. Equilibrio diario de agua en el tubo digestivo del adulto sano. La cantidad
de ingestin oral vara segn sean los tipos de comidas consumidas. Ntese que incluso
en estado de salud existe un flujo secretor significativo de lquido en el intestino. (Con
autorizacin de Barrett y Dharmsathaphorn, Transport of water and electrolytes in the
gastrointestinal tract: physiological mechanisms, regulation and methods for study. En:
Narins RG, ed.Maxwell and Kleeman's Clin;cal D;sorders of Fluid and Electrolyte Metabolism.
5th ed. New York, 1994.)
el lquido y capta casi 900/0 del lquido que recibe. Adems, los intestinos delgado y
grueso tienen una gran capacidad de reserva para la absorcin; slo cuando sta se
rebasa se pierde agua por va fecal y se manifiesta en la forma de diarrea. Por ltimo,
en condiciones normales el intestino no es el principal determinante de la homeostasis corporal total de lquido y electrlitos; esta funcin es propia de los rifiones. Pese
a ello, como grandes volmenes de lquido pueden entrar y salir del intestino, sobre
todo en caso de enfermedad, las anormalidades del transpone de lquido
en el intestino pueden causar desajustes graves en el equilibrio corporal
de lquido.
Eledrlitos
El sitio donde se controla el movimiento intestinal de lquido es el epitelio. Las clulas epiteliales tienen varias propiedades especializadas que les
86 / CAP(rULO 5
el citosol celular) y estn conformados por varias vas de transporte (casi siempre tres,
como mnimo) dispuestas en forma asimtrica en las clulas epiteliales polarizadas.
Tambin se establece una diferencia entre los mecanismos de transporte transepiteHal que son electrognicos (relacionados con el movimiento neto de carga a travs
del epitelio, lo que establece una diferencia de potencial) o electroneutros. Ambos
tipos de mecanismos de transporte pueden impulsar el movimiento paracelular de
agua, pero adems las vas electrognicas promueven el movimiento pasivo de una
va de iones con carga contraria a travs de las uniones intercelulares hermticas para
mantener la neutralidad elctrica. Otro rasgo importante de estas diferencias es que
estos mecanismos de transporte pueden estudiarse en forma experimental.
Las vas de transporte que constituyen los mecanismos de transporte son de tres
tipos. Las bombas utilizan la energa celular que mueve iones contra un gradiente de
concentracin, por lo que se definen como transportadores activos. Por otro lado, los
canales son "poros" de alta capacidad en la membrana plasmtica a travs de los cuales
pueden pasar grandes cantidades de iones cuando el canal se abre en respuesta a los
gradientes electroqumicos prevalecientes. Por ltimo, los transportadores mueven uno
o ms iones contra un gradiente de concentracin al acoplar su movimiento con el de
otros iones cuyo transporte se favorece. Los transportadores pueden ser intercambiadores (las especies transportadas se mueven en sentidos opuestos) o cotransportadores
(las especies transportadas se mueven en el mismo sentido). Se dice que los transportadores realizan "transporte activo secundario", ya que si bien no son transportadores
intrnsecos activos, aprovechan los gradientes electroqumicos establecidos por otras
bombas activas. Muchas veces estas vas de transporte activo secundario se enfocan en
el intestino en iones de sodio, aprovechan la baja concentracin intracelular de sodio
establecida por la ATP-asa de sodio-potasio en la membrana basolateral que existe en
todas las clulas epiteliales del intestino.
Otro principio importante acerca del transporte intestinal de lquido esta~
blece que la absorcin y la secrecin pueden ocurrir al mismo tiempo en
para lquido se centran en el movimiento activo del sodio, con o sin el transpone
acoplado de cloro, nutrimentos u otros solutos como cidos biliares. Por otro lado,
la mayor pane de los flujos secretores de lquido en el intestino se impulsa por el
movimiento electrognico de los iones cloro, aunque la secrecin de bicarbonato
puede adquirir relevancia en segmentos paniculares del intestino, sobre todo en el
estmago y pane proximal del duodeno, donde tiene una funcin esencial en la proteccin de la mucosa contra los efectos dafiinos del cido y la pepsina. En el intestino
tambin hay secrecin y absorcin de pequeas cantidades de potasio, segn sea el
estado corporal total del potasio, pero no tienen importancia cuantitativa en cuanto
al movimiento relacionado de agua. El intestino tambin es una puerta primordial
para la absorcin del calcio y hierro necesarios para otros sistemas corporales, pero
de igual manera las cantidades referidas slo tienen un papel muy pequeo en la
captacin de lquido.
CONSIDERACIONES ANATMICAS
Amplificacin de la superficie intestinal
La capacidad del intestino para transponar grandes volmenes de agua se vincula
con la enorme amplificacin de su superficie. En realidad, la superficie del intestino
delgado del adulto es mayor que la de una cancha de tenis para jugar dobles. Cmo
es que esta superficie puede acomodarse dentro del cuerpo? La respuesta radica en
el hecho de que el intestino no es un simple cilindro, sino que primero se amplifica
por los pliegues en la mucosa, luego por la presencia de criptas y vellosidades y al
final por la presencia de microvellosidades en los polos apicales de las clulas epiteliales individuales, lo cual incrementa la superficie completa 20 veces. En total,
estas estructuras fsicas aumentan la superficie 600 veces. Tal amplificacin de la
superficie no slo permite el control de grandes volmenes de los lquidos necesarios
par el funcionamiento normal del intestino durante la digestin y absorcin, sino
que tambin proporciona la capacidad de absorcin de lquidos en caso de enfermedad. Sin embargo, la amplificacin de la superficie, sobre todo en las criptas,
tambin implica que existe una capacidad de reserva correspondiente para la secrecin intestinal de lquido. Casi todas las personas han experimentado el resultado
de la estimulacin inapropiada de la secrecin que no puede contrarrestarse con la
absorcin! En verdad, si esta secrecin es abundante y prolongada, puede ocasionar
deshidratacin grave si no se trata.
88 / CAPiTULO 5
Absorcin/secrecin inica
Sistema:
nervioso
entrico
Sistema
inmunitario
Sistema
endocrino
Estratos reguladores
A continuacin se describe la forma en que se regulan las respuestas de transporte
para cumplir las actividades fisiolgicas. Gran parte del conocimiento del control
del movimiento intestinal de lquido procede de estudios sobre los factores que
regulan la secrecin de lquido, la cual est impulsada en particular por la secrecin
El transpone epitelial intestinal est regulado por neurotransmisores que se originan en las terminaciones nerviosas del sistema nervioso entrico. Los efectores
ms potentes incluyen acetilcolina (ACh) y polipptido intestinal vaso activo (VIP),
ambos con la capacidad de estimular a las clulas epiteliales en forma directa para
secretar cloro. Esto debe contrastarse con los efectos divergentes de estos neurotransmisores en la motilidad intestinal, como se explica con ms detalle en los captulos
7 a 9. La acetilcolina y el VIP causan contraccin y relajacin del msculo liso,
respectivamente. Esto podra sugerir que la lubricaci6n con el lquido es necesaria
en cualquier sitio a lo largo de todo el intestino donde haya motilidad para facilitar
el paso del contenido intestinal por la luz.
Es casi seguro que cienas seales neurales controladoras del transpone intestinal
se originen en el sistema nervioso central y, como se explic en el captulo 2, esta
informaci6n se interpreta e integra luego con la informaci6n local para influir en
la actividad de las neuronas secretoras-motoras. De igual manera, es probable que
los reflejos vagovagales adecuen la funcin de transpone intestinal a las condiciones
90 / CAP[TULO 5
derivadas del estado fsico del contenido intestinal, como ocurre mediante la activacin de los receptores de estiramiento. Adems de estos reflejos "largos", cada vez
se reconoce mejor el papel que tienen los reflejos "cortos" o locales para mediar la
secrecin intestinal de cloro. El ms estudiado de estos reflejos se inicia con el frotamiento de la mucosa, que puede considerarse un modelo del paso local de un bolo
alimentario. A su vez, esto induce la liberacin de 5-hidroxitriptamina en las clulas
enterocromafines locales, seguida de la activacin de las eferentes colinrgicas que
estimulan una descarga correspondiente en la secrecin de cloro y por consiguiente,
de lquido. Este reflejo puede ser importante para proteger al epitelio del dao fsico
por el paso de los componentes de la comida.
CONTROL HUMORAL
Aunque parece que las hormonas endocrinas tpicas tienen una participacin relativamente limitada en la induccin de cambios de la funcin intestinal de transporte,
por lo menos en el corto plazo, existen otros efectores solubles que tienen acciones
claras y provienen de fuentes paracrinas o inmunitarias. Por ejemplo, la produccin
local de prostaglandinas, que tal vez se site en elementos subepiteliales como los
miofibroblastos, tiene una funcin esencial en la estimulacin de la secrecin de cloro
y bicarbonato. Tambin se ha demostrado que la histamina, liberada por los mastocitos
que se encuentran en la lmina propia, es un secreragogo efectivo de cloro, aunque
su efecto es transitorio. Resulta interesante que en lugar de inducir en forma activa la
secrecin de bicarbonato, la histamina inhiba este proceso mediante su efecto en los
nervios entricos para estimular la supuesta liberacin de un neurotransmisor antisecretor. Las clulas efectoras inmunitarias que liberan sustancias capaces de regular el
epitelio pueden considerarse clulas "sensoriales" especializadas que alteran la funcin
de transporte como respuesta a condiciones luminales especficas, como la presencia de
sustancias alimentarias a las cuales el individuo es alrgico. El cuadro 5-4 relaciona estos
y otros presuntos reguladores humorales de la secrecin y absorcin intestinales.
Los reguladores humorales del transporte intestinal casi siempre se unen con
receptores localizados en el polo basolateral de las clulas epiteliales del intestino. Sin
embargo, hay que subrayar que tales efectores pueden alterar la funcin epitelial, no
slo por la unin directa, sino tambin por activacin secundaria de otros elementos
subepiteliales, como nervios y la vaina de miofibroblastos que se encuentra justo por
debajo de la capa epitelial (fig. 5-2). De esta manera, la funcin secretora o absorbente del intestino puede integrarse mejor con otras actividades fisiolgicas, como
la motilidad y el flujo sanguneo. A su vez, los agonistas que alteran estas ltimas
funciones pueden tener efectos indirectos en la secrecin y absorcin intestinales.
_____________________________________
_______________________ _
~!~~~i~
5'AMP/adenosina
cidos biliares
Oral
,"
:
"
'- - - - - - - - +-----'
, , ,,
\.~
Anal
Depende
de la
superficie
VECTOR NORTE-SUR
Depende de motilidad
~ tiempo de trnsito
92 / CAPITULO 5
ltimo, los cidos biliares que se sintetizan en el hgado para ayudar a la digestin y
absorcin de grasa (se explica ms sobre este tema ms adelante) son efectivos como
estmulos apicales de la secrecin de doro en el colon. En circunstancias normales,
los cidos biliares se resorben en la parte terminal del leon cuando ya no se necesitan
para solubilizar los productos de la digestin de grasa. Sin embargo, si esta rea de
absorcin se pierde por enfermedad o una intervencin quirrgica, los cidos biliares
pueden llegar' hasta el colon y ocasionar diarrea. No obstante,. ~n no se sabe si en
condiciones normales los cidos biliares tienen importancia funcional para impulsar
la secrecin de lquido en el intestino delgado.
Regulacin aguda
Adaptacin crnica
El intestino tambin es capaz de hacer alteraciones crnicas en su capacidad para
efectuar el transporte de agua y electrlitos a fin de adaptarse a los cambios del estado
corporal total de electrlitos. Con la clonacin de varias protenas de transporte y los
esbozos moleculares de su estructura gentica, se empieza a conocer la forma en que la
expresin de los transportadores intestinales puede adaptarse a la necesidad para captar
o excretar el soluto que transportan. Esta regulacin crnica del transporte ocurre en
un perodo de das a semanas, en contraste con los fenmenos agudos ya descritos.
Salud
NaCI
Cripta
Absorcin de
nutrimentos normal
en su mayor parte
CI
94 / CAPrTULO 5
Mecanismos de absordn
Los mecanismos de absorcin expresados en el intestino delgado y el colon se resumen en los cuadros 5-2 y 5-3. A todo lo largo del intestino delgado, el sodio se capta
junto con diversos nutrimentos. Estos procesos se ejemplificari con la absorcin de
sodio y glucosa, que se muestra en el diagrama de la figura S-S. ste y los mecanismos de transporte relacionados acoplados con nutrimentos, como los que impulsan
algunos aminocidos especficos, dependen de la baja concentracin intracelular de
sodio establecida por la Na,K-ATP-asa basolateral. La captacin apical de sodio y
glucosa es un proceso acoplado que se lleva a cabo mediante un cotransportador,
SGLT-I. Al acoplar el desplazamiento de la glucosa al del sodio, este carbohidrato
puede moverse "colina arriba", incluso cuando las concentraciones luminales de este
nutrimento sean bajas. La glucosa se absorbe y la utiliza el enterocito, o se transporta
a la corriente sangunea para usarse en otra parte del cuerpo mediante la va de difusin facilitada llamada GLUT-2. El proceso general se conoce como electrognico
glucosa
glucosa
3Na+
porque no hay transporte activo de un ion con carga contraria para contrarrestar la
carga del sodio transportado por inecanismos activos. En lugar de ello, los aniones
(sobre todo cloro) yel agua le siguen en forma pasiva por las uniones intercelulares
hermticas (zonas de oclusin). Es notable que la absorcin acoplada de glucosa
y sodio no se inhiba por el aumento de los niveles intracelulares de cAMp, lo que
contrasta con la absorcin de cloruro de sodio electroneutra que se explica ms adelante. Esta circunstancia fortuita permite el uso de soluciones de rehidratacin oral
en el clera. El transporte acoplado de sodio tambin permite la captacin activa de
cidos biliares conjugados, aunque en este caso el mecanismo de transporte se limita
a la porcin terminal del leon. En el colon, donde casi no hay glucosa luminal, un
mecanismo similar permite la captacin electrognica de sodio mediante la sustitucin de SGLT-l por el canal epitelial del sodio ENaC (fig. 5-6).
Los mecanismos de absorcin del intestino tambin pueden enfocarse alrededor de
los protones. ste es el caso de la captacin de pptidos cortos que son productos
de la digestin de las protenas dietticas. Se absorben mediante el transportador apical
conocido como PepTl, acoplado con la captacin de protones. PepTl es un transportador notable, ya que puede recibir una gran variedad de sustratos, incluidos dipptidos,
tripptidos y tal vez incluso tetrapptidos formados por diversas combinaciones de los 20
aminocidos naturales. Esto contrasta en gran medida con el alto grado de especificidad
que casi siempre presentan las protenas transportadoras de membrana; se desconoce la
base estructural de la especificidad tan amplia del PepTI. Sin embargo, tiene importancia
nutricional porque, como se explica en el captulo 15, algunos aminocidos, incluidos los
esenciales que no pueden sintetizarse en el cuerpo, slo se absorben de manera eficiente
en forma de pptido por la falta relativa de transportadores relevantes de aminocidos.
El PepTl tambin puede servir como puerta de entrada para los frmacos llamados
"peptidomimticos", incluidos varios antibiticos.
Entre las comidas, cuando no hay nutrimentos disponibles en la luz intestinal, la
absorcin de lquido puede continuar en el intestino delgado mediante un mecanismo
Figura 5-6. Absorcin electrognica de sodio en el colon. El sodio entra a las clulas
epiteliales a travs de canales del sodio (ENaC). (Con autorizacin de Montrose et al,
Secretion and absorption: small intestine and colon. En: Yamada T, Alpers OH, Kaplowitz N,
laine l, Owyang C, and Powell OW, eds. Textbook ofGastroenterolbgy. 4th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins; 2003.)
96 / CAPiTULO 5
3Na+
..........
cr --.......
'
: KCC1
....
...... \
~ ......~I,+
I
,,-
?,'
,.
........~cr
~~--~~--------------
Mecanismos secretores
Los mecanismos secretores del tubo digestivo se centran en el transporte activo de los
iones cloro. El mecanismo para la secrecin del cloro mismo se muestra en la figura
S-8. El cloro se absorbe a travs de la membrana basolateral de las clulas epiteliales de
la cripta mediante un cotransportador de sodio/potasiol2 cloro llamado NKCC 1. Este
transportador realiza la captacin activa secundaria del cloro hacia el citosol celular
mediante el aprovechamiento del gradiente favorable para el movimiento del sodio que
establece la Na,K-ATP-asa basolateral. El potasio que se transporta en forma conjunta
se recicla a travs de la membrana basolateral por canales que pueden activarse por
cAMP o calcio. De esta manera, el cloro se acumula en el citosol, listo para salir de la
clula por la membrana apical cuando los canales del cloro se abran en respuesta a las
vas de un segundo mensajero. La va de mayor importancia cuantitativa para la salida
del cloro es el canal CFfR, que ya se mencion en los conductos pancreticos; existe
cierta evidencia que tambin sugiere un papel accesorio de otros canales del cloro,
como los integrantes de la familia CLCA que se activan por los cambios en el calcio
intracelular. El efecto neto es el movimiento electrognico del cloro de la corriente
sangunea a la luz; el agua y el sodio le siguen en forma pasiva a travs de las uniones
intercelulares hermticas para mantener la neutralidad.
Tal va como consecuencia de la influencia combinada de los sistemas de modelo
disponibles y del intenso inters en el mecanismo secretor de cloro originado por su
relac~n con la fibrosis qustica, existe considerable informacin sobre la manera en
98 / CAP(TULO 5
APICAL
~----. @]
r--:lnasa
~rotefna
de
1
~
IcAMP
Citoesqueleto
R':::l
Trnsito
de
vesfculas
BASOLATERAL
VIP
PGE2
que en verdad ocurre la secrecin (fig. 5-9). Como respuesta a los agonistas como
VIP o las prostaglandinas, los niveles de cAMP aumentan en el citosol de las clulas
de la cripta, 10 que a su vez induce la activacin de PKA. Esta enzima puede fosforilar, y por tanto abrir el canal CFTR del cloro, lo que produce una descarga inicial
de la secrecin de cloro. Otro rasgo que hace notables a los agonistas dependientes de
cAMP de este proceso es que inducen respuestas secretoras sostenidas de gran magnitud hasta que su efecto se termina con la degradacin del agonista. Esto puede
atribuirse, al menos en parte, al hecho de que al parecer las sefiales dependientes
de cAMP, tal vez por los efectos en el citoesqueleto, incrementan la capacidad de la
membrana basolateral para la captacin de cloro mediante NKCCI. Es probable
que esta respuesta implique el trfico vesicular que se describi antes. La secrecin de
cloro tambin es notoria porque, a diferencia de muchos otros procesos biolgicos,
los efectos del cAMP Y el cGMP son comparables, en lugar de opuestos. El cGMP
es un mediador importante de un secretagogo clave que acta en la regin apical de
Diarrea secretora
La diarrea puede ser resultado del estmulo excesivo de la secrecin intestinal de cloro y la carga luminal excesiva de lquido resultante que rebasa
la capacidad de absorcin de los intestinos delgado y grueso (fig. 5-4). La
enfermedad prototpica de este trastorno es el clera, en el cual la bacteria Vibrio
cholerae se encuentra en la luz intestinal y secreta una toxina que se une e ingresa a
las clulas epiteliales del intestino. La subunidad activa de esta toxina se traslada
a la membrana basolateral, donde activa en forma irreversible a la protena G
100 / CAPiTULO 5
Malabsorcin
Como el agua se absorbe en forma pasiva en el tubo digestivo, su captacin depende de
la absorcin adecuada de las sustancias luminales. Si estas sustancias permanecen en la luz
intestinal por defectos de la digestin o la absorcin, pueden causar diarrea "osmtica".
En este caso no hay estimulacin excesiva de la secrecin de cloro, como se observa en
el clera y otras enfermedades mencionadas antes. En cambio, se altera el vector de
absorcin del lquido y no todo el gran volumen de lquido que se utiliza cada da para
los procesos digestivos puede recuperarse. Un ejemplo frecuente de diarrea osmtica es
la intolerancia a la lactosa, que se describe con ms detalle en el captulo 15. Por ahora
basta decir que las personas que sufren este trastorno no pueden digerir por completo el
disacrido lactosa que~ encuentra en la leche y otros productos lcteos. En consecuencia, cuando se ingieren lcteos, permanecen en la iuz intestinal cantidades suficientes de
lactosa para atraer agua de la corriente sangunea por smosis.
Hay dos trastornos genticos raros que ilustran mejor la importancia del equilibrio
entre la secrecin y la absorcin para la homeostasis del lquido intestinal. Los individuos
con diarrea congnita por cloro tienen una mutacin en el gen DRA que codifica el intercambiador cloro-bicarbonato que participa en el mecanismo de absorcin elearoneiltra
del cloruro de sodio. Esta enfermedad se manifiesta en el perodo neonatal en la forma
de diarrea cida grave abundante en cloro, que puede causar deshidratacin en poco
tiempo e incluso la muerte, si no se trata. De manera similar, la diarrea congnita por
102 / CAPiTULO 5
Fibrosis qustica
Existe un fino equilibrio entre los mecanismos de transporte intestinal en estado de
salud y tanto d exceso como la deficiencia de un mecanismo determinado pueden
provocar enfermedad (fig. 5-4). Ya se describi d resultado de la expresin excesiva de
la secrecin de cloro, pero la expresin insuficiente de este proceso puede tener por lo
menos d mismo efecto nocivo. Para este punto dd captulo, ya se puede predecir d
efecto de una falla intestinal para secretar cantidades adecuadas de cloro, como ocurre
en la fibrosis qustica, un trastorno gentico. En realidad, los individuos con este
trastorno sufren obstrucciones intestinales por tapones espesos y densos de contenido
intestinal que no estn bien hidratados. Cuando esto ocurre en los recin nacidos se
conoce como lleo por meconio y muchas veces es d primer signo de este trastorno,
pero puede haber obstrucciones similares durante d resto de la vida dd paciente con
fibrosis qustica. Se presupone que si otros canales de cloro participan en la secrecin
intestinal de cloro, adems del canal CFfR que es disfuncional por la mutacin en la
fibrosis qustica, su actividad es insuficiente para impulsar la secrecin de la cantidad
necesaria de lquido para que el intestino funcione de manera normal.
CONCEPTOS CLAVE
.,trJJ El Intestino emplea grandes volmenes de Ifquldo para realizar sus actividades fislo"
lgicas.
"
.tIJI
"
.tlJI Los mecanismos de transporte son heterogneos en todo el trayecto del intestino y
tam~in entre las clulas ,de las criptas y las vellosidades.
"
~
"
5-1.
PREGUNTAS DE ESTUDIO
B. CFTR
C. NHE3
D. Na,K-ATP-asa
E. NKCCl
5-2. Un varn de SO aos de edad realiza un viaje de trabajo a un pafs en vfas de
desarrollo, donde padece diarrea grave y toma loperamida en un intento por
atenuar los sfntomas. Lo mds probable es que cualquier alivio que obtenga puede
adjudicarse al aumento de lo siguiente:
A. Tiempo de trdnsito intestinal
B. Flujo sangufneo mucoso
C. Secrecin de e/oro
D. Peristalsis
E. Proliferacin epitelial
5-3. Una mujer de 30 aos de edad con enfermedad de Crohn se somete a una reseccin quirrgica de la parte terminal del fleon. Despus de recuperarse de la
operacin desarrolla diarrea crnica, con un gasto fecal diario aproximado de
dos litros (10 veces lo normal). Cudl de las siguientes sustancias es la causa
mds probable de sus sfntomas?
A. Prostaglandinas
B. Citocinas inflamatorias
C. Polipptido intestinal vasoactivo
D. Acidos biliares
E. Acidos grasos de cadena corta
5-4. Un lactante desarrolla diarrea crnica y falta de progreso. Las pruebas revelan glucosuria. Los estudios adicionales muestran que la excrecin urinaria de lactulosa
oral y la captacin de alanina oral son comparables a los de un nio normal, pero
la absorcin de la galactosa oral estd muy alterada. Lo mds probable es que la diarrea de este paciente se deba a una mutacin en el gen de la protefna siguiente:
A. CFTR
B. ENaC
C. NHE3
D. PepT1
E. SGLT-l
s-s. En el adulto saludable, el volumen de Ifquido que se presenta al intestino todos los
dfas se aproxima a ocho litros. Si se asume que la dieta es normal, la resorcin de
/0 mayor parte de este liquido en el intestino delgado se impulsa sobre todo por:
A. Absorcin electrognica de sodio acoplada con nutrimentos
B. Absorcin electroneutra de e/oruro de sodio
C. Absorcin de protones acoplada con nutrimentos
D. Absorcin de potasio
E. Absorcin electrognica de sodio mediante cana/es ENaC
104 / CAPfTULO 5
LECTURAS SUGERIDAS
Barren KE, Keely 5J. Chloride sccrction by the intestinal epithelium: molecular basis and rcgu1atory aspects.
Annu. RnI. PhysioL 2000;62:535-572.
Cooke HJ. Neurotransmitters in neuronal reflexes regulating intestinal sccretion. Ann. NY Acad. Sd.
2000;91:77-80.
Eggemont E. Gastrointestinal manifestations in cystic fibrosis. EurJ GastromtmJl HqJatol 1996;8:731738.
Field M. Intestinal ion transpon and the pathophysiology of diarrhca. ] Clin Inv~t. 2003; 111 :931-943.
Montrose MH, Kcely SJ, Barrett KE. Elcctrolyte sccrction and absorption: small intestine and colon. En:
Yarnada T. Alpers OH, Kaplowitz N, Laine L, Owyang C, Powcll Ow, cds. Ttxtbook ofGastromtmJlogy.
4th cd. Philaddphia: Lippincott Wtlliams and Wtlkins; 2003:308-339.
Sentongo TA. The use of oral rehydration solutions in children and adults. Curr GastromtnYJl Rep. 2004;6:
307-313.
Zachos NC, Tse M, Oonowitz M. Molecular physiology ofintcstinal Na/H+ exchange. Annu. RnJ. PhysioL
2005;67:411-443.
Inmunologa y ecologa
de la mucosa intestinal
OBJETIVOS
Comprender la funcin que desempea el sistema inmunitario de la mucosa en la
proteccin del husped contra infecciones adquiridas por la v(a oral sin reaccionar
a los ant(genos inocuos.
~ Definir los mecanismos y los papeles relativos de la inmunidad Innata y la
adaptativa.
~ Comprender las caracterfsticas especializadas del sistema inmunitario de la
mucosa en comparacin con la inmunidad expresada en I~ periferia.
Identificar las poblaciones celulares que contribuyen a la inmunidad en el intestino
y sus localizaciones.
~ Describir los mecanismos que permiten dirigir las clulas al intestino y las
mucosas desde otros sitios.
~ Describir las caracterfsticas de la IgA que la hacen adecuada para funcionar en
el intestino.
Describir las reacciones inmunitarias que ocurren ante los ant(genos que llegan al
intestino.
~ Comprender el concepto de tolerancia oral.
Comprender los or(genes, constitucin e importancia fisiolgica de las poblaciones
microbianas del intestino normal.
Definir las consecuencias de las respuestas inmunitarias anormales en el Intestino.
~
~
105
106 / CAPiTULO 6
lnea de defensa no es perfecta. Por ltimo, durante milenios los seres humanos y
otros animales se han expuesto a una multitud de patgenos intestinales provenientes de alimentos y agua contaminados; las condiciones sanitarias inadecuadas an
persisten en muchas regiones subdesarrolladas del mundo. Esta exposicin constante
ha conducido al desarrollo de una rama muy especializada del sistema inmunitario,
que se conoce como sistema inmunitario mucoso, y comprende los tejidos linfoides
relacionados con la mucosa (MALT, por sus siglas en ingls).
El intestino representa el compartimiento inmunitario ms grande del cuerpo y
tambin posee barreras no inmunitarias contra la invasin patgena. Estas ltimas
incluyen la secrecin de cido en el estmago; las acciones antimicrobianas potenciales
de otros componentes de los jugos digestivos, como las enzimas y los cidos biliares;
la capa mucosa que recubre gran pane del epitelio y limita la adhesin microbiana a
la superficie epiteli3I; los productos antibacterianos especficos secretados por clulas
epiteliales especializadas o las glndulas salivales; y el epitelio mismo, que representa
(cuando se encuentra intacto) una barrera fsica al flujo descontrolado de microbios al
interior del cuerpo. Las barreras inmunitarias incluyen el sistema inmunitario innato
y el adaptativo, es decir, la inmunidad adquirida. La inmunidad innata consiste en
mecanismos que responden a estructuras moleculares especficas de algunas clases
de microbios, pero que no se expresan en las clulas del husped. Estas estructuras
se conocen como patrones moleculares "relacionados con patgenos y se identifican
mediante los receptores de reconocimiento de patrones. Dicho fenmeno activa varias
respuestas rpidas cuya finalidad es repeler a los patgenos invasivos. En contraste, la
inmunidad adaptativa se desarrolla con ms lentitud, pero tiene una gran especificidad,
puede ser ms efectiva y genera una "memoria" en el husped que le permite establecer
una reaccin amplificada si se presenta de nueva cuenta el mismo patgeno. La inmunidad adaptativa tiene la mediacin de clulas linfoides, en particular linfocitos T y B,
as como anticuerpos solubles. En conjunto, la actividad combinada del sistema innato
ms primitivo, o ancestral, y la inmunidad adaptativa es muy efectiva para proteger el
husped contra los peligros potenciales de las infecciones intestinales.
El sistema inmunitario intestinal, en especial la parte adquirida, tambin
forma parte de un sistema inmunitario ms amplio que protege a otras
superficies mucosas del cuerpo, incluidas las vas respiratorias, ojos, vas
genitourinarias y glndulas mamarias. Los linfocitos especficos para los antgenos
encontrados en cualquiera de estas vas mucosas mantienen un trnsito regulado que
les permite regresar no slo al sitio donde se estimul su expansin, sino tambin
a todos los dems puntos mucosos mencionados. Esto establece un sistema comn
de proteccin mucosa. El concepto de sistema inmunitario mucoso comn tambin es relevante para la proteccin inmunitaria de los recin nacidos mediante los
anticuerpos maternos. Casi todos los anticuerpos secretados en la leche materna son
especficos para antgenos que la madre recibi por va intestinal y suministran una
proteccin similar al neonato, cuyo sistema inmupitario no est maduro al nacer.
108 / CAPrTULO 6
damente especfico de millones de secuencias antignicas discretas que se encuentran
en microorganismos y clulas anormales del husped, como las que sufrieron una
transformaci6n maligna o estn infectadas por virus. Este reconocimiento tiene la
mediaci6n de receptores especficos que se expresan en dos clases de clulas linfoides,
las clulas T y B. Las clulas T reconocen pptidos derivados de secuencias antignicas
mediante un receptor superficial heterodimrico variable de la clula T originado por
la recombinaci6n de varios segmentos gnicos diferentes y la edici6n ulterior para permitir an ms diversidad. Los pptidos se presentan unidos a molculas del complejo
principal de histocompatibilidad (MHC) de las clulas presentadoras de antgeno,
que incluyen clulas dendrticas y tal va clulas epitdiales dd intestino. Para obtener
una respuesta positiva tambin se requiere la estimulaci6n concomitante de la clula
T mediante molculas y ligandos accesorios. La uni6n de un antgeno con un receptor
especfico de clula T induce la expansin de una clona de clulas que expresan ese
receptor; algunas de stas se diferencian en clulas T efectoras capaces de secretar citocinas que regulan reacciones inmunitarias adicionales; otras permanecen como clulas
de memoria para iniciar de inmediato una reaccin inmunitaria si se encuentra otra va
d mismo antgeno. Las clulas T dd sistema inmunitario mucoso pueden subdividirse
en las que expresan d marcador de diferenciacin C04 y las que expresan d C08.
La primera poblacin celular reconoce antgenos derivados dd ambiente extracdular
mediante endocitosis, luego los presenta en la superficie de las clulas presentadoras de
antgeno en conjunto con las molculas MHC clase 11. Es probable que estos antgenos
incluyan componentes de los microorganismos patgenos. Las clulas T C04 positivas
tambin se diferencian en subtipos especficos que secretan productos caractersticos,
segn sea d tipo particular de agente que amenace al sistema; esta diferenciacin ocurre
bajo la influencia de mensajes de citocinas especficas. Por otro lado, las clulas T C08
positivas reconocen protenas intracdulares anormales en las molculas MHC clase l.
Por lo tanto, las clulas C08 proporcionan una proteccin importante contra fenmenos intracelulares dafiinos, como la infeccin vrica o la transformacin maligna.
Las molculas MHC clase I se expresan en todos los tipos celulares del intestino, lo
que subraya la relevancia de esta va protectora.
La inmunidad adaptativa tambin tiene la: mediacin de clulas B, que se diferencian en clulas plasmticas y empiaan a secretar anticuerpos especficos para un
antgeno determinado bajo la influencia de las citocinas que producen las clulas T,
en especial d factor beta de crecimiento transformador, la interleucina 4 (IL-4), IL-5
e IL-6. Esto ejemplifica un principio central de la inmunidad adquirida: una reaccin
inmunitaria efectiva casi siempre requiere la cooperacin de varios tipos celulares
distintos y mediadores solubles. Adems, los anticuerpos producidos por las clulas B
median la actividad de otra clase de clulas efectoras conocidas como asesinas naturales o clulas NK Estas clulas representan un vnculo entre las ramas adaptativa e
innata de la reacci6n inmunitaria. Las clulas NK pu~den destruir partculas (p. ej.,
microbios) que se opsonizaron, esto es, que se cubrieron con anticuerpos especficos
contra componentes de la superficie celular. Sin embargo, las clulas NK tambin
tienen efectos cito txicos independientes de cualquier aspecto de la respuesta adaptativa. Reconocen clulas que tienen molculas MHC clase I reguladas en descenso,
una medida a la que recurren las clulas tumorales o infectadas por virus para evadir
d ataque inmunitario, que de otra manera sufriran por las clulas T C08 positivas.
Oe cualquier manera, las clulas NK destruyen sus blancos mediante la liberacin de
productos cito txicos que incluyen una enzima, la grancima, y una sustancia capaz
de formar poros en las membranas de las clulas blanco, la perforina.
rea de la clula T
rea de la clula B
Figura 6-1. Estructura de una placa de Peyer en la mucosa del intestino delgado. El
epitelio relacionado con el foUculo contiene clulas M, o clulas de micropliegue, que
tienen un saco subapical en el que presenta antrgenos a las clulas inmunitarias. Los
linfocitos se agregan bajo el epitelio; los linfocitos T y B se restringen a reas definidas.
Las placas de Peyer tambin contienen clulas dendrrticas (no se muestran) que
presentan antrgenos a los linfocitos.
110 / CAPfTULO 6
~
~
LUZ
Componente secretor
[j
IgA
secretora
Degradacin
lisosmica
Clula epitelial
~
.....
>'
".
'.".
- - --
>+<
\
IgA dimrica ~
>
..
'
plgR
cadenaJ
J:
Figura 6-2. Secrecin de IgA a travs del epitelio intestinal. Las clulas plasmticas de la
lmina propia secretan IgA como dfmero, con dos molculas de IgA unidas por una cadena J
ijoining).A la cadena J la reconoce el receptor polimrico para inmunoglobulinas (plgR) que
se expresa en la membrana basolateral de las clulas epiteliales; una vez unido, este complejo se
interioriza y se traslada por el citosol hasta la membrana apical. Las proteasas apicales separan
la porcin extracelular de plgR, la cual permanece relacionada con el dfmero de IgA como
componente secretor. El remanente de plgR se interioriza y se degrada.
a la membrana apical, con lo que se elimina. Por ltimo, no hay duda de que algunas
molculas de 19A secuestran antgenos capaces de penetrar en la lmina propia.
La 19A tiene una especializacin adicional relacionada con otras clases de anticuerpos que se adapta en forma especial a la funcin intestinal. El anticuerpo no
es capaz de fijar el complemento por la va comn, lo que lo vuelve relativamente
no inflamatorio cuando se une con un antgeno. Es probable que esto sea una
consideracin importante en virtud de la enorme carga antignica que se presenta
al intestino constituida por la combinacin de protenas alimentarias con potencial
antignico y los productos microbianos.
112 / CAPITuLO 6
Actividades fisiolgicas
La IgA secretora que predomina en el intestino sirve para proteger al cuerpo de sustancias potencialmente nocivas que, de 10 contrario, podran estimular una reaccin
inmunitaria e inflamatoria ms generalizada en la periferia. Ntese que el sistema
de la IgA no est bien desarrollado en los recin nacidos. El lactante que se alimenta
con leche materna puede obtener proteccin de los anticuerpos IgA que su madre
secreta en la leche. Este es un beneficio del sistema inmunitario mucoso comn que
se describi antes, en el que los linfocitos activados por los antgenos que llegan al
intestino tambin se trasladan a otros sitios mucosos, incluidas las glndulas mamarias. El sistema de IgA madura hacia los cinco a seis meses de edad, impulsado en
parte por la adquisicin gradual de la flora bacteriana.
Tolerancia oral
La tolerancia oral se refiere a una reaccin inmunitaria mucosa en la que
se produce IgA, pero no hay una reaccin inmunitaria detectable en la
periferia. La tolerancia oral es el resultado ms frecuente ante los antgenos que se presupone inocuos, como los andgenos alimentarios y los derivados de
microorganismos comensales que habitan el intestino en condiciones normales. La
activacin de la tolerancia oral depen~e del tipo de antgeno, la cantidad de ste, la
frecuencia de la exposicin y factores del husped, incluida la edad.
Al parecer, la falta de respuesta en la periferia requiere mecanismos supresores, pero an se desconocen los detalles precisos del modo en que se
controla la respuesta. No obstante, el mecanismo es muy especfico porque
slo se extiende a la sustancia en cuestin y no a otros antgenos. Adems, a pesar de
que no se comprenda el mecanismo, el fenmeno de la tolerancia oral se explora en
el tratamiento de algunas enfermedades autoinmunitarias sistmicas. Por lo tanto, la
ingestin de un antgeno propio capaz de inducir una enfermedad sistmica en un
paciente, como la colgena en el caso de la artritis o la protena bsica de mielina en
la esclerosis mltiple, ha permitido cierta disminucin de los sntomas acompafiada
Autoinmunidad
Durante el desarrollo de la inmunidad se elimina de manera activa la mayor parte de
las clonas de clulas T y B capaces de reaccionar contra antgenos propios. Pese a ello,
se cree que incluso en personas sanas persisten unos cuantos de estos linfocitos en
el sistema inmunitario mucoso y tal vez sean necesarios para responder a microbios
que recurren al "mimetismo molecular", que es la expresin de antgenos parecidos
a protenas del husped en un intento por evadir los mecanismos inmunitarios. En
circunstancias normales, es probable que estas clonas autorreactivas se mantengan
bajo control mediante mecanismos supresores, incluidos los mediados por clulas T
reguladoras y citocinas inhibidoras. De igual manera, los antgenos propios pueden
presentarse en ausencia de molculas coestimulantes apropiadas, lo cual ocasiona
anergia en lugar de una reaccin inmunitaria. Por otro lado, es probable que en
circunstancias patolgicas se pierda esta regulacin con el surgimiento resultante de
autorreactividad, con inflamacin y lesin hsticas. Es factible que estos mecanismos sean contribuyentes notorios de trastornos como las enfermedades intestinales
inflamatorias, enfermedad celiaca y gastritis atrfica.
MICROECOLOGrA INTESTINAL
114 / CAPITuLO 6
Ya se mostr que todo el tubo digestivo est colonizado por bacterias, pero los tipos
y cantidades de bacterias varan a lo largo del tubo digestivo. El estmago y la mayor
parte del intestino delgado contienen relativamente pocas bacterias y carecen de
anaerobios. Por otro lado, a partir de la parte distal del intestino delgado la cantidad
de bacterias aumenta en forma sbita y tambin aparecen los anaerobios. Por mucho,
la mayor cantidad de bacterias se halla en el colon, donde los anaerobios rebasan a
las bacterias aerobias (cuadro 6-1).
La flora del colon es compleja; es probable que contenga por lo menos 400 especies distintas de bacterias. No obstante, las proporciones precisas de cada especie
tienden a diferir de una persona a otra, aunque conservan una constancia relativa
a lo largo del tiempo si no hay incidentes que alteren la flora (vase ms adelante).
Esto dio lugar a suponer que la flora bacteriana de un sujeto equivale a una "huella
dactilar" y representa la interrelacin de factores bacterianos y del husped que determinan la capacidad relativa de cada especie comensal individual para colonizar la
luz del colon. Tambin se descubri que es probable que la flora nativa se encuentre
sobre todo en comunidades laxas conocidas como "biopellculas" que se relacionan
con el moco del colon en la superficie del epitelio. Esto podra explicar la estabilidad
relativa de la flora en el tiempo. Por ltimo, aunque an est lejos la posibilidad de
generar un catlogo completo de todas las especies que colonizan el colon, se sabe
que las principales especies anaerbicas incluyen bacteroides, bifidobacterias, clostridios, eubacterias y estreptococos anaerobios. Los aerobios importantes incluyen
enterobacterias como E coli, estreptococos y estafilococos.
FACTORES QUE CONTROLAN LA MICROFLORA
La colonizacin bacteriana de la parte superior del tubo digestivo se mantiene controlada por varios factores fsicos y humorales. El cido gstrico limita en buena
medida el inculo de bacterias que ingresa al sistema con el alimento o la bebida.
Muchas secreciones gastrointestinales, como la saliva y la bilis, tambin contienen
sustancias txicas para las bacterias, como los cidos biliares, pequefios pptidos
antimicrobianos conocidos como defensinas y lisozima. Adems, en el intestino
delgado la carga total de bacterias se controla mediante las influencias combinadas
de la motilidad (sobre todo la peristalsis) y la capacidad de la mucosa para secretar
Cuadro 6-1. Poblaciones bacterianas entricas.
6-7
7.5
6.8-7.3
116 / CAPiTULO 6
~~~~~~~-----------~~~~~~--------_!~~~~-~~----
Sustratos
-~~~-~~~~~~-----------------------------------------------------------------------Urea
Ureasa
Amoniaco
Absorcin pasiva o
excrecin como NH/
--------------------------------------------------------------------------------.-Bilirrubina
Reductasas
Estercobilinas
Resorcin pasiva
de urobilingeno
Excrecin
cidos biliares
primarios
Deshidroxilasas
cidos biliares
secundarios
Resorcin pasiva
cidos biliares
conjugados
Desconjugasas
cidos biliares
no conjugados
Resorcin pasiva
Sustratos
ex6genos
-----------.----------------------------------------------------------------------Carbohidratos
Glucosidasas
AGCC*
Absorcin activa
(fibra)
Se espira en el aliento o
se excreta en los flatos
Aminocidos
Descarboxilasas
Amoniaco, HC03Se resorbe o excreta
y desamlnasas
(por el amoniaco) como NH/
a~r~~:';'~ti~i~~- - - -S~I~t~~; - - - - - - - - -~id-~ ~~Ifl,rciri~~ - - - - S~-~~~r~~ ~~ I~s-fl~t~s- - - - - - - -*AGCC, cidos grasos de cadena corta.
inactiva mediante un enlace resistente a las enzimas intestinales del husped. Las.
enzimas bacterianas tambin pueden eliminar algunos carcingenos, pero de la
misma forma pueden ser las generadoras de carcingenos a partir de compuestos
que se encuentren en la luz y que de otra manera seran inocuos. Esta participacin
de la flora bacteriana es otra razn por la que el cncer de colon es relativamente
frecuente.
Una ltima funcin, tambin crucial, de la microflora es aumentar la resis~ tencia de la mucosa intestinal a la colonizacin con microorganismos pat
genos. Los animales libres de grmenes tienen una sensibilidad extrema a
los patgenos entricos y sucumben a la infeccin con slo unas cuantas bacterias
patgenas que ingresen por va oral, en comparacin con los millones necesarios
para causar enfermedad en un animal normal. De igual manera, la flora entrica
protege al husped del crecimiento excesivo de bacterias inocuas cuando se presentan en bajas cantidades, pero que pueden causar enfermedad si se permite que
dominen la flora. El mejor ejemplo de esto es la bacteria diffici/e, la cual sintetiza
diffici/e prolifera
una toxina que daa el epitelio colnico, causa diarrea y colitis.
a menudo cuando se afecta la flora normal por algn tratamiento antibitico y es
el agente causal identificado con mayor frecuencia en la diarrea relacionada con
antibiticos.
La flora intestinal tambin es fuente de la mayor parte del gas que se origina en
el tubo digestivo. Aunque pueden deglutirse grandes cantidades de aire con las
comidas, casi todo se expulsa del estmago mediante los eructos. El que permanece
se complementa con dixido de carbono generado cuando el cido gstrico se neutraliza con el bicarbonato; la mayor parte del dixido de carbono puede difundirse
a travs de la pared intestinal y se excreta por los pulmones. El gas que queda en
el intestino se desplaza hacia un lado y otro con los patrones de motilidad y ello
da lugar a los ruidos intestinales o borborigmos, que pueden escucharse con el
estetoscopio y algunas veces sin la ayuda de ste como "gruidos del estmago". La
ausencia de estos sonidos es un indicador confiable de que la motilidad intestinal se
inhibi, lo que sucede a menudo (casi siempre en forma reversible) despus de una
operacin abdominal. En la parte ms distal, la fermentacin y otras vas metablicas
promovidas por las enzimas bacterianas del colon da origen a grandes volmenes
de gas todos los das, incluso en personas normales que no se quejan de problema
alguno por la flatulencia. Es difcil efectuar, una estimacin confiable de la cantidad
de gas producido, pero es probable que un individuo sano promedie cerca de un
litro al da. Sin embargo, existe una variacin considerable de una persona a otra; el
volumen de gas tambin depende de la cantidad de residuos fermentables, lo que a
su vez depende de la dieta.
Casi todos los gases intestinales son inodoros; el mayor porcentaje lo ocupan
nitrgeno e hidrgeno (fig. 6-3). La caiuidad de metano liberado vara en grado
considerable de un individuo a otro, lo que explica el hecho de que algunas personas
(no todas) puedan "encender" sus flatos, resultado de la mezcla explosiva de metano
e hidrgeno. Por otro lado, los gases causantes del olor del flato se encuentran en
cantidades muy pequeas, o trazas, e incluyen cido sulfhdrico, indol y escatol.
118 / CAPITULO 6
Gases traza:
cido sulfhfdrico
Indol
Escatol (3-metil indol)
]
Olorosos
120 / CAPrTULO 6
superficie de los mastocitos; esto da lugar a la activacin celular y la liberacin de una
multitud de mediadores qumicos potentes. Estos mediadores pueden incrementar
la secrecin intestinal de cloro y alteran la motilidad, lo que en clnica se manifiesta
en la forma de diarrea. La estimulacin de las terminaciones nerviosas entricas por
los mediadores de los masto citos puede amplificar an ms estas respuestas. En el
sujeto con alergia grave, el antgeno tambin puede tener acceso a la circulacin,
desde donde desencadena reacciones en sitios extraintestinales, como la piel y las vas
respiratorias; tambin puede causar una reaccin alrgica en todo el cuerpo que se
conoce como anafilaxis sistmica. Las alergias alimentarias pueden poner en riesgo
la vida si inducen respuestas como edema larngeo o hipotensin grave.
Hay ciertos alimentos que se consideran a menudo como desencadenantes de
reacciones:alrgicas, lo que tal Vf:L sea efecto de la estabilidad relativa de sus protenas
constituyentes durante el proceso digestivo. Estos alimentos incluyen los cacahuates,
huevos, ciertas frutas y mariscos. A menos que un individuo sea alrgico a mltiples
alimentos, el mejor tratamiento para la alergia alimentaria consiste en evitar el alimento
en cuestin, sobre todo si el paciente sufre reacciones alrgicas graves. Sin embargo, tal
Vf:L no siempre sea fcil eludir un alimento determinado, en especial fuera de casa; por
esta razn casi siempre se recomienda a las personas que tienen alergias alimentarias
graves que lleven consigo un dispositivo de inyeccin automtica con adrenalina, que
contrarreste los sntomas graves, incluido el broncoespasmo.
Infecciones intestinales
A pesar del sistema inmunitario mucoso tan especializado y la proteccin que proporciona la microflora residente, la gran superficie del tubo digestivo y su necesidad
inherente de permitir la captacin selectiva de sustancias de la
permiten que el
intestino sea vulnerable como va de entrada para los microbios patgenos. En realidad, las enfermedades diarreicas secundarias a las infecciones intestinales ocupan
el segundo sitio como causa de mortalidad infantil en los pases en desarrollo, slo
despus de las infecciones respiratorias.
Los agentes infecciosos recurren a diversas formas para establecerse en el intestino
y desencadenar diarrea. Algunos residen slo en la luz, pero secretan productos que
alteran la fisiologa intestinal (p. ej., el clera, como se explic con ms detalle en el
captulo previo). Otros microorganismos invaden la pared intestinal y luego producen
disfuncin en el transporte, barrera y motilidad intestinales porque atraen grandes cantidades de clulas inflamatorias al sitio de infeccin, adems de tener efectos directos en
ruz
Patgenos
Patgenos
Patgenos
el epitelio yel msculo liso. El cuadro 6-3 enlista algunos de los agentes infecciosos ms
importantes que ocasionan enfermedad intestinal en los seres humanos. En general,
los sntomas ms frecuentes de las infecciones gastrointestinales son diarrea y el dolor
relacionado, clico y distensin. En verdad, la diarrea puede considerarse una respuesta
primitiva del husped ideada para barrer al microorganismo agresor fuera de la luz;
muchos padecimientos diarreicos infecciosos son agudos y se limitan por s solos. Pese
a ello, sobre todo en sujetos vulnerables, como los muy jvenes, los ancianos y los
inmunocomprometidos, esta "defensa del husped" se establece algunas veces a costa
de deshidratacin grave y trastornos del estado electroltico general del cuerpo.
En virtud del papel de la flora comensal en la proteccin del epitelio contra la
colonizacin con patgenos, en aos recientes ha aumentado la popularidad de los
llamados "probiticos" para restaurar el equilibrio saludable del ecosistema intestinal. Los probiticos son preparaciones de bacterias vivas, algunas de las cuales
pueden ser comensales normales; ya se ha demostrado que tienen cierta eficacia,
no slo para reducir los sntomas de las infecciones intestinales, sino tambin en
algunos trastornos inflamatorios del intestino, como las enfermedades intestinales
inflamatorias descritas antes. Una medida relacionada consiste en consumir "probiticos", alimentos que en apariencia promueven la colonizacin del colon con
bacterias benficas al proporcionar sustratos adicionales para la fermentacin. An
est lejos la comprensin del mecanismo de accin de los probiticos o prebiticos,
pero su aparente eficacia en varios trastornos digestivos subraya la importancia del
ecosistema intestinal en la promocin de la salud y la homeostasis intestinales.
CONCEPTOS CLAVE
El sistema inmunitario mucoso tiene una especializacin nica para proteger la
enorme Interfaz entre el husped y el ambiente que representa el tubo digestivo.
Las reacciones inmunitarias mucosas se comparten entre varios sitios mucosos,
adems del intestino.
Puede considerarse que el intestino mantiene una uinflamacin fisiolgica", incluso
en estado de salud, lo cual lo prepara para responder pronto a los invasores.
La IgA secretora suministra proteccin humoral contra infecciones en el intestino.
La presentacin de antlgenos por la vio oral induce a menudo una respuesta conocida como tolerancia oral, en la que hay una reaccin inmunitaria local sin respuesta
sistmica.
La tolerancia oral protege a las personas de reacciones inapropiadas a los antlgenos
alimentarios. Esta respuesta tambin puede explotarse con beneficios teraputICos
en las enfermedades autoinmunitarias.
122 / CAPITULO 6
El intestino mantiene una relacin mutuamente benfica durante toda la vida con
una microflora compleja que se encuentra sobre todo en el colon
..{I)f
"
PREGUNTAS DE ESTUDIO
Un cientlfico interesado en la ecologla intestinal estudia las respuestas intestinales en ratones libres de grmenes. Comparados con animales que tienen una
colonizacin normal, qu combinacin de hallazgos se esperarla encontrar en
la luz co/nica?
sigA
Acidos biliares
Acidos grasos de cadena
secundarios
corta
A. Aumentada
Aumentada
Disminuida
B. Disminuida
Disminuida
Disminuida
C. Aumentada
Disminuida
Aumentada
D. Disminuida
Aumentada
Aumentada
E. Aumentada
Aumentada
Aumentada
6-2. Una compaia de biotecnolog(a intenta desarrollar una vacuna oral para usarla
en paises en v(as de desarrollo mediante la expresin de una prote(na v(rica en
pltanos transgnicos. Sin embargo, los estudios cllnicos revelan que el consumo
de los pltanos no confiere inmunidad protectora contra la Infeccin v(rica.Qu
reaccin inmunitaria es probable que explique este fracaso?
A. Secrecin de IgA
B. Captacin fagoc(tica
C. Tolerancia oral
D. Sensibilizacin de clulas T
E. Activacin del receptor similar a TolI
6-3. En una prueba diagnstica realizada en un paciente con sospecha de infeccin
por Giardia se evaluaron muestrps fecales en busca de anticuerpos reactivos
contra antlgenos de este patgeno. Si se asume que se encuentran tales anticuerpos, cul es su clase probable?
A. IgG monomrica
B. IgA monomrica
C. IgA dimrica
D. IgM monomrica
E. IgM pentamrica
6-1.
6-4.
LECTURAS SUGERIDAS
Blumberg RS, Stenson WF. The immune system and gastrointestinal inflammation. En: Yamada, T. A1pers OH,
Kaplowitz, N, Laine L, Owyang C. Powell Ow, eds. Tcabook ofGastrOmtoology. 4th ed. Philadelphia:
Lippincon Williams and Wilkins; 2003: 117-150.
Hemt G. Bacterial infections of the colon. In: Yamada T. A1pers OH, Kaplowitz N, Laine L, Owyang e,
Powell DW, eds. Tcabook ofGastrOmtoology. 4th ed. Philadelphia: Lippincon Williams and Wilkins;
2003; 1864-1882.
Kagnoff MF. Immunology of the gastrointestinal tracto GastrOmtoology. 1993; 105: 1275-1280.
MacOonald TI, Monteleone G. Immunity. inflammation and a1lergy in the gut. Sdmce. 2005;307:19201925.
Mayer L. Mucosal immunity and gastrointestinal antigen processing.] P~diatr GastrOmuro/ Nutr. 2000;30:
(suppll):S4-S12.
Novogrudsky A, Plaut AG. The bacterial flora of the healthy gastrointestinal tracto En: Yamada, T, Alpers OH,
Kaplowitz N. Laine L, Owyang C. Powell Ow, eds. Textbook ofGastrOtnurology. 4th ed. Philadelphia:
Lippincon WilIiams and Wilkins; 2003:584-591.
Sampson HA. Food a1lergy: when mucosal immunity goes wrong.] Alkrgy e/in ImmunoL 2005;115:139141.
.
Suarez FL. Springfield J. Levitt MO. Identificado n of gases responsible for the odor of human flatus and
evaluado n of a device purported to reduce this odor. Gut. 1998;43: 100-104.
SECCiN 111
MOTILIDAD
Motilidad esofgica
OBJETIVOS
.. Describir la anatom{a funcional del es6fago, las estructuras relacionadas y su
inervaci6n.
.. Comprender las funciones que tienen la cavidad bucal, las estructuras far{ngeas y
el es6fago en el traslado del alimento de la boca al est6mago durante la degluci6n.
.. Explicar cmo se mantienen separados los contenidos del sistema
respiratorio y el digestivo.
.. Definir los mecanismos y funciones de la peristalsis esofgica, primaria y
secundaria.
.. Describir los papeles de los esf{nteres esofgicos superior e inferior en la motilidad
esofgica.
.. Comprender la forma en que la relajacin de estas estructuras se coordina
con la deglucin.
.. Describir el modo en que el esfnter esofgico inferior protege contra el
reflujo del contenido gstrico.
.. Comprender la manera en que ocurre el eructo.
.. Explicar los trastornos en los que son anormales la motilidad esofgica y la
degluci6n.
126
Glosofarngeo
+ aferentes vagales
Faringe
Esfnter
esofgico
superior
Msculo estriado
Seales:
Nervios somticos (S)
regulan la actividad
del msculo estriado
Nervios autnomos (A)
regulan el msculo liso
mediante el sistema
nervioso entrico o
en forma directa
Msculo liso
Esfnter
esofgico
inferior
Estmago
Figura 7-1. Anatoma funcional e inervacin del esfago. Ntese que el tipo de
\nervac\6n difiere entre las porciones del esfago formadas por msculo liso y
estriado.
128 / CAPtruLO 7
Inervacin
La funcin de la faringe est controlada por el sistema nervioso central mediante
las seales de una regin conocida como el centro de la deglucin (fig. 7-1). De
esta manera, la faringe permite la coordinacin compleja de la deglucin voluntaria
con otras funciones superiores, como la respiracin y el habla. Las seales centrales
tambin controlan la funcin contrctil del tercio superior del esfago, correspondiente al segmento esofgico que posee msculo estriado. Los nervios somticos que
inervan estas estructuras tienen placas terminales motoras que llegan directamente
a las fibras de msculo estriado. Se originan en regiones cerebrales conocidas como
ncleo retrofacial y ncleo ambiguo. Liberan acetilcolina (ACh), que acta sobre
las clulas musculares estriadas a travs de los receptores nicotnicos.
.
El msculo liso del esfago est inervado sobre todo por el nervio vago. Las fibras
eferentes vagales establecen sinapsis con las neuro~as mientricas, con acetilcolina
como neurotransmisor, y con el msculo liso mediante la acetilcolina y la sustancia
P. Las fibras aferentes sensoriales situadas en el esfago tambin se proyectan a travs
del vago hasta una regin del cerebro conocida como ncleo del tracto solitario en el
complejo vagal dorsal. Adems, los cuerpos celulares de esta regin tienen proyecciones hacia las neuronas motoras del ncleo ambiguo, que controla un generador de
patrones para los componentes bucal y farngeo de la deglucin. Este circuito neural
garantiza que el control de los grupos musculares participantes en la deglucin se
vincule con las regiones ms distales del esfago, as como con la regulacin de la
abertura del esfnter esofgico inferior.
El esfago tambin tiene un suministro abundante de neuronas entricas. Est
claro que stas contribuyen a la percepcin de la presencia y naturaleza del contenido
esofgico y a coordinar los reflejos locales que complementan el control central de
la deglucin y peristalsis esofgica. Esta red de neuronas entricas puede producir
peristalsis secundaria de la porcin muscular lisa del esfago, incluso en ausencia
de estmulos vagales.
130 / CAPITULO 7
faringe, adems de ayudar a abrir el esfnter esofgico superior. La abertUra del esfnter
tambin depende de la relajacin del msculo cricofarngeo circundante. Esto se logra
mediante la supresin de los impulsos normales que se mantienen en esta regin, coordinados por el centro de la deglucin a travs del ncleo ambiguo. Las contracciones
longitudinales de la faringe tambin aproximan el esfnter esofgico superior a la base
de la lengua, donde un gradiente de presin generado por la lengua y los msculos
farngeos ayuda a impeler el bolo a travs del esfnter. Por ltimo, la pared posterior
de la faringe se contrae en forma transversal para limpiar el rea de cualquier residuo
alimentario. Estas contracciones transversales se propagan en sentido abora! (es decir,
que se aleja de la boca) y pueden considerarse el origen de la onda peristltica que luego
traslada el bolo por el esfago hasta el estmago. La figura 7-2 muestra un diagrama
de la secuencia de los fenmenos que intervienen en la deglucin normal.
Los nervios que llegan a las estructuras musculares de la faringe y el esfnter esof-gico superior liberan ac'etilcolina como neurotransmisor, la cual induce contraccin
muscular al unirse con los receptores nicotnicos. Aunque estos nervios acompafian
al vago en su trayecto anatmico, desde el punto de vista funcional son nervios
Nasofaringe
1.
3.
-",'
'~~
"' :~":. '; ;":',~.:w'. ~
~:~~t;?~.~
. ._.~
..
:
. '"
_"lIo.
,..7'.;';'
>J.
.........
. ;"...... :.
~Ij:" "1"
I!: '0:,:'.
'
"
~ -.
Figura 7-2. Etapas de la deglucin, 1, la lengua mueve el bolo hacia atrs yel paladar
blando se desplaza hacia arriba para cerrar la nasofaringe.2, la parte posterior de la lengua
contina el desplazamiento posterior del bolo. 3, el msculo farngeo superior se contrae
en la pared posterior de la faringe, lo que obliga al bolo a bajar por el conducto farngeo
lejos de la nasofaringe. La parte distal de la faringe se relaja para recibir el bolo, el esfnter
esofgico superior se relaja y la trquea se cierra por el movimiento de la glotis. 4, a medida
que el bolo se desplaza hacia el esfago, las diversas estructuras regresan a su posicin
de reposo. (Tomado de Chang ES, Sitrin MO y Slack DO. Gastrointestinal, Hepatobiliary and
Nutritional Physiology. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996:37.)
motores somticos que llegan a las placas terminales motoras del msculo estriado
de esta regin. Esto contrasta con los nervios autnomos que controlan la funcin
del msculo liso en el segmento ms distal del esfago.
Peristalsis
Una ve:z. que el bolo pasa por el esfnter esofgico superior hacia la luz
esofgica, se mueve a lo largo del tubo mediante una serie de contracciones y relajaciones musculares coordinadas conocidas como peristalsis (fig.
7-3). La secuencia, y por tanto la direccin de este proceso propulsor, parece estar
conectado con la contraccin de segmentos ms distales que ocurren con perodos
de latencia ms prolongados despus de la deglucin respecto de aqullos cercanos
a la faringe. La regin del msculo estriado se contrae uno a dos segundos despus
de la deglucin, el tercio medio del esfago lo hace tres a cinco segundos despus y
el tercio inferior luego de cinco a ocho segundos. Esto significa que la capacidad
del cuerpo para trasladar alimento de la boca al estmago es independiente de la
orientacin del cuerpo: se puede deglutir alimento aun si pende la cabe:z.a, siempre
que se tenga la motivacin suficiente! Sin embargo, la gravedad puede ser un factor
determinante de la velocidad de trnsito, sobre todo cuando se ingieren lquidos.
En realidad, los lquidos pueden llegar al esfnter esofgico inferior antes que la
onda peristltica, que en condiciones normales est coordinada con su relajacin.
~
Deglucin
50 mm
Faringe
Esfrnter esofgico
superior
Esfago de
msculo estriado
50
H~I
~'-______
mm H~I
~------
5Omm~1
~,
1'-----
,,
~'
5OmmH~1
I
I
I
I
Esfago de
msculo liso
\1\---I
I
I
\ 1\
o-l--V
L
:
50mmH9,
~
~
~
:
:
:
Estrnter esofgico
inferior
'
50mmH91--.l
O
-~B!zta,.,~
\r--
"----J.
:
5se9
:--
Figura 7-3. Peristalsis primaria iniciada por la deglucin en el esfago. Obsrvese que
la onda de presin que desciende por el esfago est coordinada con la abertura del
esfnter esofgico inferior. (Reimpreso con autorizacin de Biancani et al. Esophageal motor
function. En: Yamada T, Alpers OH, Kaplowitz N, Laine l, Owyang e, and Powell OW (eds.)
Textbook ofGastroenterology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2003.)
132 / CAPiTULO 7
La onda peristltica requiere hasta 10 segundos en promedio para barrer el contenido esofgico slido por toda su extensin. Este traslado relativamente lento debe
compararse con los rpidos fenmenos de la deglucin misma.
La distensin del esfago estimula su peristalsis. Los mecanorreceptores de las fibras
aferentes sensoriales transmiten impulsos al complejo dorsal del vago, que a su vez
activa las eferentes somticas y vagales que terminan en el msculo estriado del tercio
superior del esfago o en los nervios del sistema nervioso entrico, respectivamente.
Estos ltimos activan a los nervios entricos capaces de liberar acetilcolina (para inducir
la contraccin) en un punto proximal a la distensin que ocasiona el bolo o cido
ntrico (para inducir la relajacin) en el sitio distal al bolo (fig. 7-4). El efecto neto
de las contracciones y relajaciones en secuencia es el movimiento aboral del bolo. La
naturaleza del bolo tambin influye en la intensidad del patrn de movimiento. Por lo
tanto, los bolos ms grandes o viscosos se impulsan con mayor fuerza, pero con ms
lentitud. Por el contrario, los bolos tibios se impelen con ms rapidez que los fros.
Despus de la onda primaria de peristalsis en el esfago se observa una onda
secundaria que se limita a la porcin del msculo liso (fig. 7-5). Es probable
-r---~
Bolo
Contraccin proximal
Distensin en
sentido caudal
. Figura 7-4. Control de la peristalsis por los reflejos vagovagales en la parte inferior del
esfago. ACh,acetilcolina; NO, xido nrtrico.
!insuflado!
50mmH91
Faringe
O _-+-__-+-____
50mmH~1
EsUnter esofgico
superior
50mmH~1
Esfago de
msculo estriado
'
-~-~~----
5OmmH~I~
Esfago de
msculo liso
50mmH~1
50mmH~1
-~--!-"'!:I
I
I
I
Estrnter esofgico
inferior
5omm~l~
I
Sseg
Neurona
sensorial
>---=-e
------- ------
Neurona motora
excitatoria
=i
PROXIMAL
<1 ---------
-------
Plexo mientrico
ACh
NONIP
Contraccin
del msculo
circular
Relajacin
del msculo
circular
Distensin
pH bajo
CAUDAL
Figura 7-6. Control de la peristalsis por el sistema nervioso entrico. La peristalsis puede
activarse cuando un nervio sensitivo percibe la distensin o addez luminal. Las intemeuronas
transmiten la seal a los nervios exdtatorios e inhibitorios,arriba y debajo del sitio de estimuladn,
teSpeC\\vamente.ACh,acetilcolina; NO, xido nftrico;Vlp, pptido intestinal vasoactivo.
134 / CAPiTuLO 7
segundos siguientes a la primera, se inhibe la peristalsis de manera que ambos bolos
pueden moverse en tndem. Si se realiza una serie de degluciones rpidas, se inhibe
la peristalsis hasta despus de la ltima deglucin. Esto evita que la contraccin
habitualmente proximal al bolo interfiera con el movimiento del bolo que le sigue.
Esta inhibicin es crucial para quienes triunfan en las competencias de beber!
El esfago tambin transmite informacin del contenido hacia segmentos
~ ms proximales. Por consiguiente, puede demostrarse que la presencia de
presin. La onda peristltica impele el bolo en sentido distal, mientras que la presin
negativa de la cavidad gstrica tambin promueve al paso rpido por el esfnter.
Incluso en personas sanas, el esfnter esofgico inferior puede relajarse tambin de
modo ocasional y transitorio, al margen de la deglucin o la peristalsis secundaria.
Es posible que estas relajaciones sean necesarias para facilitar la expulsin del aire
deglutido. Sin embargo, en personas con enfermedad por reflujo es probable que
estas relajaciones transitorias sean ms frecuentes (vase ms adelante) y provoquen
reflujo del contenido gstrico hacia la parte distal del esfago.
136 / CAPITULO 7
el tercio superior del esfago, como la miastenia grave, una enfermedad autoinmunitaria que ataca los receptores para acetilcolina en la unin neuromuscular.
El tratamiento de la disfugia depende de la causa subyacente. Cuando hay anormalidades estructurales, muchas veces puede obtenerse cierto alivio con la intervencin
quirrgica para reparar divertculos, cortar msculos demasiado ajustados o retirar algn
tumor obstructivo. Tambin puede intentarse la dilatacin mecnica de algn segmento
estrechado, con grados variables de xito. Por otro lado, en el caso de trastornos funcionales, la teraputica efectiva casi siempre depende de que haya alguna correccin disponible
para el trastorno subyacente y la operacin tiene mucho menos utilidad.
Una causa final de disfagia no se relaciona con la motilidad esofgica, sino con
la falta de secrecin salival en la boca. La sensacin subjetiva de sequedad bucal se
llama xerostomla y se trata con ms detalle en el captulo 4. Esta anormalidad puede
causar disfagia por la falta de la lubricacin normal que suministra la saliva.
ACALASIA
prana de la enfermedad. Estos nervios son cruciales para coordinar la relajacin del
esfnter esofgico inferior despus de la deglucin, as como para la propagacin de la
onda peristltica esofgica mediante la generacin de una relajacin por delante del
bolo. Como se explic antes, estos nervios usan xido ntrico para inducir sus efectos
inhibido res. Los sujetos con acalasia carecen de sintasa de xido ntrico, la enzima
encargada de la produccin de este compuesto, en la unin gastroesofgica, adems de
tener deficiencia de otro neurotransmisor inhibidor, el pptido inhibidor vasoactivo.
La causa subyacente de la acalasia es un "defecto de cableado", por lo que no puede
corregirse. En consecuencia, el tratamiento de este padecimiento se enfoca en el alivio
sintomtico. El objetivo particular es reducir la presin del esfnter esofgico inferior,
lo que permite que la gravedad limpie el esfago. La dilatacin forzada del esfnter
mediante globos o la miotoma quirrgica ofrecen alivio a muchos pacientes, pero algunas veces slo se logra a costa de causar enfermedad por reflujo. Pese a ello, como el
reflujo casi siempre puede tratarse con medicamentos, es un intercambio razonable. En
fechas recientes, la inyeccin endoscpica de toxina botulnica en la regin del esfnter
tambin ha ganado cierto favor en la atencin de la acalasia. Esta toxina inhibe en forma
irreversible la liberacin de acetilcolina en las terminaciones presinpticas, lo que elimina
el principal estmulo referido en el tono del esfnter. Sin embargo, este efecto desaparece
con el crecimiento de nuevos axones, por lo que la efectividad del tratamiento se desvanece con el tiempo, a menos que se apliquen inyecciones repetidas.
138 / CAPiTULO 7
En muchos pacientes, la GERD produce sntomas intermitentes y puede causar
o no inflamacin del esfago (esofogitis), sin importar cul sea la gravedad de los
sntomas. Esto resalta el delicado equilibrio que existe entre los factores defensivos
y los agresivos en la parte distal del esfago. Los factores agresivos son el contenido
gstrico ya mencionado, con el cido y la pepsina, o algunas veces incluso los efectos
del contenido duodenal, incluidos los cidos biliares. Los mecanismos defensivos son
las barreras anatmicas para el reflujo inherentes al esfnter esofgico inferior y los
msculos circundantes (y de apoyo), como el diafragma. Otros factores defensivos
son los mecanismos que promueven la eliminacin del cido y la resistencia misma
del tejido al paso de protones y la degradacin por efecto de la pepsina. La GERD se
produce cuando se rompe el equilibrio entre los factores agresivos y los defensivos.
Como se explic antes, el esfnter esofgico inferior se relaja en forma transitoria
a intervalos frecuentes para permitir los eructos, pero en sujetos con GERD estas
relajaciones son ms frecuentes o ms prolongadas de lo normal. La presin que se
desarrolla en el esfnter esofgico inferior tambin puede afectarse por alguna enfermedad o inflamacin que afecte las vas de neurotransmisin colinrgica encargadas
del tono del esfnter. En estas condiciones, la presin del esfnter disminuye y ste
se "abre de golpe" cuando hay una elevacin sbita de la presin abdominal, como
sucede durante la inclinacin hacia el frente, la tos o algn esfuerzo.
Algunos individuos tienen tambin defectos en la limpieza esofgica del material
refluido. Si la peristalsis es lenta, el material puede permanecer en contacto con la
mucosa esofgica durante perodos prolongados, lo cual induce inflamacin que puede
lesionar ms la inervacin esofgica y se crea un crculo vicioso. La falta de eliminacin
del material refluido tambin explica el hecho de que muchos pacientes refieran una
agravacin de los sntomas de reflujo por la noche. Cuando el enfermo est en posicin supina, la gravedad ya no puede ayudar a la eliminacin del bolo. La produccin
anormal de la saliva o la disminucin fisiolgica de la salivacin que sucede durante el
sueo tambin puede atenuar la capacidad para neutralizar el material refluido.
Por ltimo, la GERD puede ser resultado asimismo de alteraciones de la resistencia
de la mucosa esofgica misma. Las personas normales toleran la exposicin esofgica
al cido, algunas veces por perodos largos durante el da. No obstante, la mucosa est
protegida por los efectos combinados del epitelio escamoso, que tiene un grosor de
25 a 30 clulas; la secrecin local de bicarbonato y moco; la capacidad de las clulas
epiteliales para amortiguar y expulsar protones; y el flujo sanguneo sub epitelial, que
puede desplazar los protones y el dixido de carbono para sostener el equilibrio
del pH. An no queda claro si los defectos de la resistencia hstica pueden ser las
causas primarias de la GERD, pero es cierto que contribuyen una vez que inicia
la lesin por las dems causas menciOIiadas. La GERD tambin refleja el efecto de
factores gstricos que se describen con ms detalle en el captulo siguiente.
La magnitud del reflujo puede documentarse con la vigilancia ambulatoria del pH,
casi siempre durante un perodo de 24 h. Se introduce una pequea sonda para medir
el pH a travs de la nariz hasta el esfago, la cual transmite informacin a un grabador
de datos que funciona. con bateras y que el paciente lleva consigo. El tratamiento de los
individuos con GERD se enfoca en el control de la secrecin gstrica. Las modificaciones
del estilo de vida, como la ingestin de comidas ms pequeas, la omisin de bocadillos
nocturnos y el alcohol, la reduccin de peso y elevacin de la cabecera de la cama son
tiles en la enfermedad leve. Si los sntomas son ms graves, casi siempre se intenta el
tratamiento mdico. Con los nuevos y ms potentes inhibidores de la bomba de protones que suprimen la secrecin de cido, muchas veces los pacientes pueden permanecer
asintomticos; la f.tlta de secrecin cida tambin proporciona d tiempo necesario para
que la mucosa esofgica sane. Sin embargo, en algunos sujetos la GERD es tan
grave que amerita un procedimiento quirrgico cuyo objetivo es reforzar el esfnter
esofgico inferior. Este procedimiento se conoce como funduplicacin y en l se
pliega una porcin del fondo gstrico alrededor del esfnter esofgico inferior.
.CONCEPTOS CLAVE
....(f)f Junto con las estructuras de la boca y la faringe, el esfago sirve para desplazar el
" ' alimento de la cavidad bucal al estmago.
~
~
Dos esf(nteres que normalmente estdn cerrados regulan el movimiento del bolo por
el esfago. El esflnter esofdgico superior se abre en coordinacin con la motilidad
farfngea. El esffnter esofdgico inferior se abre para permitir que el bolo entre al estmago y estd coordinado con la motilidad esofdgica.
Los slidos se mueven por el esfago sobre todo por efecto de la peristalsis; el movimiento dellfquido cuenta con la asistencia adicional de la gravedad. La peristalsis
primaria barre el bolo a todo lo largo del esfago.
La peristalsis secundaria se inicia por la distensin y limpia cualquier resto de alimento o material refluido del estmago.
La peristalsis se inhibe si hay una segunda deglucin poco despus de la primera.
.8JI El tono del esffnter esofdgico superior aumenta por la presencia de Ifquido en la
" " parte proximal del esfago.
~
~
140 / CAP(TULO 7
PREGUNTAS DE ESTUDIO
7-5. Un varn de 50 aos de edad con sobrepeso notorio acude con su mdico de atencin primaria por una sensacin quemante en el pecho durante la noche despus
de acostarse, que es peor cuando ingiere un bocadillo poco antes de irse a la cama.
Cudl de los siguientes serIa el tratamiento mds adecuado para este paciente si
los slntomas no se resuelven con la prdida de peso y eliminacin de las comidas
nocturnas?
A. Agonista colinrgico
B. Relajante de msculo liso
C. Donador de xido nltrico
D. Agonista nicotlnico
E. Inhibidor de la bomba de protones
LECTURAS SUGERIDAS
Biancani P, Hamett KM, Behar J. Esophagcal motor function. En: Yamada T, Alpers OH, Kaplowitz N, Laine
L, Owyang e, Powdl Ow, eds. Tatbook ofGastromtmJ/ogy. 4m ed. Philade1phia; Lippincott WiUiams
and Walkins, 2003:166-194.
Castdl DO, Murray JA, Tutuian R, Orlando Re, Arnold R. Review anide: me pamophysiology of gasuooesophageal efllux disease-oesophageal manifestations. Alimmt Pharmacol Thn: 2004;20:(suppl 9)
14-25.
Kahrilas PJ, Pandolfino JE. Motility disorders of the esophagus. En: Yamada T, Alpers OH, Kaplowitz N, Laine
lo Owyang e, Powdl Ow, eds. Ttxtbook ofGastromtmJ/ogy. 4m ed~ Philade1phia: Lippincott Williams
and Wilkins; 2003:1165-1195.
Minal RK, Bhalla. V. Oesophageal motor funaion and ies disorders. Gut.2004;53:1536-1542.
Shaker R, Hogan WJ. Normal physiology of me aerodigestive traa and ies effect on me upper gut. Am ] M~d.
2003; 115:(suppl 3A):2S-9S.
St Peter SO, Swain JM. Achalasia: a comprehensive review. Surg Laparoseop Endose Pnrutan eh. 2003;13:
227-240.
Motilidad gstrica
OBJETIVOS
~
142
Reservorio
(contracciones tnicas)
Prloro
Bomba antral
(contracciones fsicas)
Figura 8-1. Regiones del estmago que intervienen en las respuestas de motilidad.
144 / CAPiTULO 8
parte distal del estmago, que constituye la porcin distal del cuerpo y el antro, sirve
en especial para moler y triturar la comida. Por ltimo, el plloro acta como esfnter
que controla la cantidad y tamao de las partculas de alimento que salen del estmago,
en el estado posterior a la ingestin. Por el contrario, la relajacin completa del ploro
es crucial durante la limpieza mediante el complejo motor migratorio.
Capas musculares
Como en otras regiones del tubo digestivo, las capas musculares del estmago consisten en una capa circular de msculo liso dispuesta en forma circunferencial, y ms
cercana a la luz, y una capa longitudinal orientada a lo largo del rgano. Sin embargo,
como el estmago tiene la forma de un saco y no la de un tubo simple, estas distintas
capas musculares pueden asumir mayor o menor importancia en las distintas regiones
funcionales del estmago yes probable que tambin sean relevantes para los patrones
especficos de motilidad. Por lo tanto, el msculo circular es prominente en todo el
estmago, aunque un rasgo notable es que mantiene un aislamiento elctrico casi completo de la capa muscular circular del intestino delgado por la presencia de un tabique
de tejido conjuntivo al nivel del ploro. Por otro lado, el msculo longitudinal es ms
prominente en la parte distal del estmago y la mayor parte de estas fibras musculares
se contina con las del duodeno. Tambin existe una regin pequefia de fibras musculares con orientacin oblicua en la curvatura menor del estmago que se contina
con la unin gastroesofgica y se limita al cardias. Por ltimo, el ploro es una regin
especializada de msculo circular hasta el punto donde el calibre de la luz gstrica se
reduce mucho antes de su entrada al duodeno; sirve como barrera mecnica a la salida
de alimento, reforzada adems por un pliegue de mucosa redundante.
Las clulas musculares lisas de las distintas regiones funcionales del estmago
tambin poseen distintas propiedades contrctiles, intrnsecas a estas clulas (propiedades migenas) e independientes de las sefiales neurales o humorales. Lo ms
importante para esta discusin es la diferenciacin entre las contracciones fsicas
y las tnicas. Algunos msculos lisos se contraen y luego se relajan en cuestin de
segundos y esto se conoce como contracciones fsicas, importantes en la parte distal
del estmago. Por otro lado, las tnicas son contracciones sostenidas, ms notorias
en la parte proximal del estmago y pueden persistir muchos minutos. Ambos tipos
de contracciones son vitales para mediar las propiedades especficas de motilidad
necesarias para la funcin de cada regin del estmago.
Inervacin
El estmago procesa abundantes sefiales neurales, intrnsecas y extrnsecas. Las
principales vas extrnsecas para la regulacin de la motilidad gstrica son de tipo
parasimpcico y se hallan en el nervio vago. La mayor parte de las eferentes vagales
que terminan en el estmago corresponde a nervios colinrgicos estimulantes, aunque
unos cuantos nervios con altos umbrales de activacin son inhibitorios y liberan
polipptido intestinal vasoactivo (VIP) y xido ntrico como neurotransmisores
principales. Las aferentes vagales tambin son cruciales para el control de la funcin
de la motilidad. Son sensibles a estmulos mecnicos y qumicos y activan sitios en
el ncleo del tracto solitario del ncleo motor dorsal en el cerebro. En forma ms
limitada, la inervacin simptica llega al estmago mediante el nervio esplcnico y
estos nervios liberan noradrenalina como neurotransmisor inhibitorio posganglio-
Regin
marcapaso
"
146 / CAPITuLO 8
realidad de cualquier otro segmento del tubo digestivo. Las ondas de despolarizacin
que ocurren como respuesta a la actividad marcapaso de la red de clulas intersticiales de Cajal no tienen la magnitud suficiente para iniciar potenciales de accin
en el msculo liso. Por el contrario, slo cuando la liberacin de neurotransmisores
estimulantes de las terminaciones nerviosas entricaS se superpone a estas ondas
de despolarizacin, puede haber un potencial de accin, lo que a su va. induce la
contraccin del msculo liso (fig. 8-3). Por consiguiente, pueden obtenerse varios
patrones de motilidad en caso que el estmago est lleno con una comida o se
encuentre en estado de ayuno.
El BER difiere en los diversos !iegmentos intestinales. Por ejemplo, en el estmago
es de unos 3 ciclos por minuto (cpm), mientras que en el duodeno es de 12 cpm. Se
presume que esto refleja la presencia de marcapasos dominantes y separados en cada
segmento distinto, que luego pueden transmitir informacin elctrica por todo el segmento que controlan a travs de la red restante de clulas intersticiales de Cajal.
Relajacin receptiva
La capacidad del estmago para relajarse conforme aumenta su volumen
es esencial para funcionar como reservorio. El proceso por el que esto
Estimulado
BER en reposo
Potencial
de membrana
(mV)
[
-70
20s
Tensin [ 5
(g)
Figura 8-3. Ritmo elctrico basal que establece el marcapaso gstrico. Ntese que las
ondas de despolarizacin iniciadas por el marca paso son insuficientes para activar las
contracciones, a menos que se superpongan con un estmulo contrctil.
Reflejo
vagovagal
neurotransmisores que relajan de manera activa al msculo liso gstrico, sobre todo
en la parte proximal del estmago. El VIP Y el xido ntrico se han referido en esta
respuesta, aunque an no se comprenden del todo sus contribuciones relativas y es
posible que tambin participen otros mediadores.
El tono gstrico tambin puede afectarse por seales de retroalimentacin que
provienen de segmentos ms distales del tubo digestivo. Por ejemplo, la distensin
del duodeno induce un descenso del tono del fondo gstrico. Se activan reflejos
similares cuando la concentracin de grasa o protena se eleva en la luz duodenal. De
esta manera, se retrasa el vaciamiento gstrico hasta que el duodeno pueda procesar
ms nutrimentos. La distensin del colon tambin causa relajacin del estmago, al
igual que la perfusin de glucosa o grasa en el leon. Esta ltima respuesta se conoce
como "freno ileal" y su funcin fisiolgica es informar la superacin de la capacidad
148 I CAPiTULO 8
de absorcin de la parte proximal del intestino delgado, para lo cual una respuesta
apropiada consiste en retrasar la liberacin de nutrimentos del estmago. Adems
de los reflejos mediados por el sistema nervioso entrico para producir estos patrones de
motilidad gstrica, las sefiales retrgradas del tipo descrito tambin se atribuyen a la
colecistocinina (CCK). Como se explic antes, esta ltima es un mediador hormonal
importante durante la fase intestinal de la respuesta a una comida. Cuando se altera la
motilidad gstrica, lo ms probable es que esta hormona acte mediante la unin con
los receptores CCK-A que se expresan en las aferentes sensoriales vagales.
Por el contrario, la distensin gstrica emite sefiales hacia segmentos ms distales
a fin de alistarlos para la llegada de la comida. Es probable que el mejor conocido
de estos reflejos sea el gastroclico, el cual induce la necesidad de defecar poco despus de ingerir una comida. En forma similar, el reflujo gastroileal permite la relajacin
de la vlvula ileo~ca1 como reaccin a la distensin gstrica. Al mismo tiempo, se
estimula la contraccin del leon mediante la peristalsis, un patrn de motilidad
propulsor. Por lo tanto, este reflejo permite que el leon vace cualquier contenido
restante hacia el colon con objeto de prepararlo para recibir la comida entrante.
Las contribuciones relativas de la neurotransmisin mediante el sistema nervioso
entrico y los factores humorales en la generacin de estos reflejos an es tema de
ciena controversia entre los investigadores de la motilidad intestinal.
Mezcla y molienda
.
Contraccin A
150 / CAPiTULO 8
~Q)
Q)
e
Q)
Solucin de glucosa
80
Solucin de protefna
60
~al 40
Comida slida
1i)
e
al
20
'O
eo
Tiempo (h)
152 / CAPiTULO 8
-~
.9:
800
as
.5
:sE
Alimentacin
600
CD
'O
B
;;
E
en
as
400
200
Q.
e
-o
je
CD
()
(.)
cae
Antro gstrico
"'*
~... ____.J#I
.so
'2
;f
I-l~
&
+ ,..... "'.......
-_--.I'~_
Ia-J.
t,
"-..J....
t.
".'t,
_ .UI,I ....,wt!:l
:L
la
:La..
:~ . . . .
.$
Itl 'Sr
$" e' f
,,_Yeyuno proximal
. -
,t
"
,rtl
Intervalos de tiempo. 1 h
Figura 8-7. Valoracin del complejo motor migratorio seguido del patrn de motilidad
en un perro. Cada complejo de la fase 111 del antro va acompaado de un aumento de
la motilina plasmtica, mientras que la liberacin de motilina se suprime despus de la
alimentacin. (Tomado de Hasler WL Physiology of gastric motility and gastric emptying.
En: Yamada T, Alpers OH, Kaplowitz N, Laine L, Owyang C, Powell OW (eds.). Textbook of
Gastroenterology.4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2003,)
Varios estados patolgicos causan alteraciones de la motilidad, el vaciamiento gstrico o ambos. La funcin gstrica tambin puede alterarse en
forma yatrgena por los efectos indeseables de diversos medicamentos.
Estenosis pilrica
La estenosis pilrica hipertrfica es un trastorno congnito que suele manifestarse
en la lactancia. Es ms frecuente en varones: uno de cada 150 varones recin nacidos tiene este problema. El ploro no se relaja en forma apropiada despus de una
Gastroparesia
La gastroparesia es un conjunto de trastornos de diversas causas en los que se afecta el
vaciamiento gstrico, aunque sin evidencia de obstruccin. Los sntomas de este padecimiento incluyen saciedad, nusea, vmito, distensin y molestia abdominal superior.
Un patrn tpico es que los sujetos presenten vmito posprandial tardo de alimento no
digerido o slo digerido en forma parcial. Por lo gen~ral hay un efecto ms profundo en
el vaciamiento de alimentos slidos y los individuos toleran bastante bien los lquidos.
La gastroparesia tiene varias causas. Aunque la forma idioptica es ms frecuente,
tambin puede ser resultado de alguna enfermedad sistmica que ocasione alteraciones de la funcin neuromuscular, como la diabetes o la esclerodermia. Es posible que
aparezca a consecuencia de un tratamiento mdico o quirrgico. Por ejemplo, las
operaciones que daan el vago alteran el vaciamiento gstrico porque el estmago
necesita el estmulo extrnseco para alcanzar la expresin completa de esta respuesta.
De igual forma, varios medicamentos (los tpicos son anticolinrgicos y opiceos)
afectan el vaciamiento gstrico.
En clnica, tal v~ la forma de gastroparesia que representa un mayor desafo es la
que sufren los pacientes con diabetes de larga evolucin. Por lo regular, la disfuncin
gstrica es reflejo de una neuropata ms generalizada en estos pacientes, pero puede
agravar la enfermedad subyacente. Por ejemplo, como el aporte de nutrimentos al
duodeno es impredecible, esto tiene implicaciones en la capacidad del sujeto para
mantener el control de la glucemia. La hiperglucemia misma tiene efectos sobre la
motilidad gstrica, ya sean directos o a travs del nervio vago.
El tratamiento de la gastroparesia depende de la comprensin de la fisiologa del
vaciamiento gstrico. Se sugiere a los pacientes ingerir comidas pequeas y aumentar
la proporcin de nutrimentos aportados en forma lquida, los cuales se vacan pronto
del estmago de acuerdo con la cintica de primer orden. Tambin se recomienda
una dieta baja en grasas para evitar el aumento considerable de la colecistocinina que
154 / CAPITULO 8
Vmito
Aunque el vmito no es un trastorno de la motilidad gstrica por s mismo,
se considera en esta seccin porque propicia la evacuacin del contenido
Respuesta
programada
del vmito
Estlmulacin
farrngea
Dolor
Suspiros
Anticipacin
Nervio
glosofarrngeo
Zona
Nervio vago quimiorreceptora
activadora del
rea postrema
Frmacos
(p. ej., opiceos, quimioterapia)
Hormonas
(p. ej., embarazo)
Ipecacuana
Frmacos citotxlcos
Irritantes
Movimiento
Vrtigo
Figura 8-8. Vras neurales que conducen al inicio del vmito como respuesta a varios
estrmulos.
perifricas tambin inducen el vmito. Esto ocurre en especial cuando hay irritantes
en la luz gstrica; algunas vas aferentes vagaIes que se originan en el estmago y que
tal vez se vinculen con quimiorreceptores se proyectan al rea postrema. La nusea
tambin emite sefiales a las glndulas salivales para que aumenten su secrecin; el
bicarbonato que se produce de esta manera puede servir en parte para proteger al
esfago del efecto nocivo del contenido gstrico.
Una segunda regin cerebral, el ncleo del tracto solitario, tambin promueve a
la cascada emtica, sobre todo despus de la activacin vagal (fig. 8-8). Esta regin
recibe sefiales del rea postrema, la porcin abdominal del vago y los laberintos y
coordina las respuestas motoras necesarias. El vmito es efecto de un programa
estereotpico de acciones musculares somticas. Primero, los msculos torcicos,
diafragmticos y abdominales se contraen al mismo tiempo contra la glotis cerrada,
lo que produce el fenmeno del arqueo. La presin intraabdominal positiva elevada
tambin impele el contenido gstrico hacia el esfago. Luego, el cerebro coordina
la contraccin sincrnica de los msculos de la inspiracin y la espiracin, lo cual
reviene el gradiente de presin torcica. A su vez, la presin torcica positiva elevada favorece la expulsin del vmito. Al mismo tiempo, la respiracin se suprime
y el movimiento de las estructuras larngeas y farngeas previene la aspiracin y casi
siempre el paso del vmito a la cavidad nasal.
La motilidad intestinal tambin est regulada durante el vmito. El BER se suspende y se sustituye por brotes de actividad elctrica que se propagan en sentido
proximal. Esto da lugar a un patrn de motilidad conocido como contraccin gigante
retrgrada o complejo contrctil retroperistltico, que mueve el contenido gstrico
hacia el esfago. A pesar de la autonoma del sistema nervioso entrico para generar
patrones normales de motilidad gstrica y esofgica, la propulsin retrgrada que se
ve durante el vmito depende por completo de las sefiales provenientes de nervios
extrnsecos coordinados por los centros cerebrales que tambin regulan las funciones
de los msculos somticos que permiten el vmito, como se describi antes.
El vmito es sntoma de una gran cantidad de enfermedades y trastornos yatrgenos.
Algunas de las causas de nusea y vmito se resumen en el cuadro 8-1 en varias categoras.
Las anormalidades mismas de la motilidad, como las ya descritas, pueden acompafiarse
Cuadro 8-1. Causas importantes de nusea y vmito.
FArmacos
Trastornos
Endocrinas
Infecciones
gastrointestinales
Quimioterapia
_P~!~~~~~:!
Obstruccin
Elevacin de la presin
Embarazo
Gastroentiris
Antibiticos
lesin por
Trastornos
Cetoacidosis
________________ ~a_~i~~~~~ _______ J~s~9~!~t!~C~_S_____________~i~~~!i~~____________________ _
Narcticos
Trastornos
funcionales
intestinales
Tumores
Inflamacin
Trastornos
intraperitoneal laberrnticos
156 / CAPrTULO 8
CONCEPTOS CLAVE
El est6mago sirve para recibir la comida del es6fago y tiene funciones de motilidad
que inician el proceso dedlgestl6n y controlan el aporte de nutrimentos a segmentos
mds distales.
La relajaci6n receptiva de la parte proximal del est6mago permite que funcione
como reservorlo y asegura que la presi6n dentro del est6magocambie poco conforme aumenta su volumen para recibir una comida.
La parte distal del est6mago emplea contracciones fdsicas para moler y triturar la
comida; slo se desplazan al plloro las partfculas mds pequeas.
Despus de una comida, el plloro se abre en forma parcial e intermitente y s610
permite que las partfculas pequeas pasen al intestino delgado para continuar su
digesti6n y absorci6n.
El vaciamiento gdstrico Implica contracciones t6nicas de las porciones proximales y
dependedelas caracterfsticas flsicasyqulmicasde la comida. Loslfquidossevacfan con
mdsrapido;Ioss61idossevadan s610despusdeunafasederetraso. Unavezquellegan
al intestino, los nutrimentos y la osmolarldad del bolo' ejercen cierta retroalimentaci6n
Pora retrasar el vaciamiento gdstrico mediante mecanismos neurales y humorales.
Las grasas salen del est6mago con mucha lentitud, lo cual es Importante para su
emulslficaci6n adecuada.
Durante el ayuno, el est6mago es el punto de inicio de un patTn de motilidad que sirve
para barrer los rf?$.iduos no digeridos de la comida a todo lo largo del tubo digestivo.
La fase 111 del complejo motor migratorio (MMC) se,compone"de grandes contracciones que se propagan en sentido distal mientras el pfloro se relaja al mdximo;esto
permite la salida Incluso de las partfculas grandes. Esta fase del MMC se vincula con
la liberacl6n de la hormona gastrointestinal motlllna.
El vaciamiento gdstrlco anormal puede ocasionar enfermedad. El vaciamiento gdstrico puede alterarse por disfunci6n pll6rica o gdstrlca; ademds, lo afectan algunas
enfermedades sistmicas, como la diabetes y la esclerodermia.
El v6mlto es una respuesta mediada por mecanismos centrales ante diversos estfmulos
nocivos,dlstensi6n gastrointestinalexcesiva o influencias hormonales. El v6mito requiere
un programa de respuestas musculares, en msculos somdticos y gastrointestinales, e
implica la propulsi6n retrgrada del contenido gdstrico para expulsarlo del cuerpo.
PREGUNTAS DE ESTUDIO
8-1.
8-2.
8-3.
1.
2.
3.
4.
B. 4>3>2> 1
C. 1>3>2>4
D. 2>4> 1>3
E. 2>4>3> 1
8-4. Una paciente que recibe quimioterapia para cncer mamario presenta nusea
y vmito. La secrecin de la sustancia siguiente se estimula como reaccin a la
nusea.
A. Acido
B. Pepsingeno
C. Factor intrinseco
D. Potasio
E. Bicarbonato
158 / CAPITULO 8
8-5.
Una mujerde SO aos de edad que padece diabetes tipo 7desde hace casi 40 aos
acude al mdico porque tiene dolor epigstrico y sensacin de que la comida
regresa a su boca. Es probable que el control imperfecto de los niveles sangulneos
de glucosa durante la larga evolucin de la enfermedad primaria lesionara la
estructura siguiente:
A. Neuronas entricas
B. Msculo circular gstrico
C. Msculo longitudinal gstrico
D. Esf(nter esofgico inferior
E. Clulas parietales
LECTURAS SUGERIDAS
Hasler WL Approach to the patient.with nausea and vomiting. En: Yamada T, Alpers OH, Kaplowitt N, Laine
L, Owyang C, Powell Ow, eds. Tatbook ofGastromterology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams
and Wilkins; 2003:760-780.
Hasler WL. Nausea, gastroparesis and aerophagia.' Gn Gastromterol 2005;39:(suppI5):S223-S229.
Hasler WL Physiology of gastric motility and gastric emptying. En: Yamada T. Alpers OH, Kaplowitt N, Laine
1., Owyang C, PoweIl Ow, eds. Tatbook olGastromterology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams
and Wdkins; 2003:195-219.
Parkman HP. Fisher RS. Oisorders of gastric emptying. En: Yamada T, Alpers OH, KaplowilZ N, Laine 1.,
Owyang C, Powell DW, eds. Tatbook 01 GastromtmJlogy. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams
and Wdkins; 2003:1292-1320.
RaybouJd HE. Nutrient tasting and signaling mechanisms in the gut. 1. Sensing of lipid by the intestinal
mucosa.
Pbysiol Gastro;ntesf liv" Phys;ol 1999;2n:G751-755.
Smith OS, Ferris CD. Current concepts in diabetic gastroparesis. Drugs. 2003;63:1339-1358.
Am'
Motilidad intestinal
11
OBJETIVOS
~
jarse hace posible el desplazamiento del contenido intestinal de un sitio a otro. Existen
patrones especficos de motilidad que permiten las funciones de cada segmento intestinal. Adems, hay regiones musculares especializadas, es decir, esf~teres, que retrasan
el paso del contenido intestinal en forma controlada en sitios especficos.
Funcin e importancia del intestino delgado
Como se explic en los captulos anteriores, la funcin principal del intestino delgado es digerir los diversos componentes de la comida y absorber los
nutrimentos resultantes hacia la corriente sangunea o el sistema linftico. Los
patrones de motilidad observados en el intestino delgado se alteran en grado considerable con la ingestin de alimentos y la duracin de estos cambios depende de la carga
calrica. En el estado posprandial, muchos de los patrones de motilidad del intestino
159
160 / CAP(rULO 9
delgado sirven no para impulsar el contenido intestinal en sentido distal, sino para
mezclar el contenido con las diversas secreciones digestivas y prolongar su exposicin
al epitelio absorbente. Las capas musculares del intestino delgado interactan para
realizar "dos pasos al frente y uno atrs", con lo que se retiene el contenido intestinal el
tiempo suficiente para posibilitar la extraccin eficiente de la mayor parte o todas las
sustancias tiles. La velocidad con la que se impulsa el contenido tambin vara a lo
largo del intestino delgado. El desplazamiento es ms rpido en el duodeno y yeyuno,
lo que permite la mezcla y propulsin rpidas del contenido, en sentidos oral yahoral.
A continuacin, la motllidad se torna ms lenta, lo que proporciona ms tiempo para
la absorcin de los nutrimentos que se captan con lentitud, en especial los lpidos.
Despus, una vez que la comida se digiere y absorbe, el intestino delgado cambia al
complejo motor migratorio (MMC), ya descrito en relacin con el estmago, un
patrn de inmovilidad relativa interrumpida por patrones de motilidad propulsora que
expulsan los residuos no digeridos por el intestino delgado en direccin del colon.
ANATOMfA FUNCIONAL
Capas musculares ;
El intestino delgado, un tubo que mide cerca de 600 cm de largo en el adulto normal,
est rodeado por dos capas musculares superpuestas que juntas conforman la muscular
externa. Hay una capa de mtsculo liso circular ms cerca de la mucosa y la cubre una
capa muscular longitudinal. En conjunto, estas capas musculares pueden producir la
mayor parte, si no todos, los patrones estereotpicos de motilidad del intestino delgado.
Tambin existe una capa delgada situada entre la mucosa y la submucosa, la muscular
de la mucosa, pero no est clara la contribucin de sta a la propiedades generales de
motilidad del intestino delgado; es probable que confiera funciones de motilidad
especficas a las estructuras de la mucosa, como las vellosidades.
Las funciones de las capas musculares circular y longitudinal estn integradas.
En parte, esto se debe al gran acoplamiento elctrico que hay entre ellas. Otras
estructuras, conocidas como uniones comunicantes, permiten el paso de segundos
mensajeros pequefios y sefiales elctricas entre las clulas adyacentes; esto significa
que la estimulacin de una clula muscular lisa puede transmitirse con rapidez a
sus vecinas sin la necesidad de una sefial neural adicional. La actividad de las clulas
intersticiales de Cajal, como se mencion acerca del estmago, tambin coordina la
funcin de las dos capas musculares. Estas clulas marcapaso tienen ciclos rtmicos
de despolarizacin que se relacionan con las oscilaciones en la concentracin intra-
162 / CAPITuLO 9
Colon sigma/de
Recto
---1-1--.
Vlvulas rectales
Capas musculares
~r-""-,"=",-I-_ Esfrnter anal interno
que constituyen
los estrnteres anales--.-T=-=--I
interno y externo
~-----"'--=--:::o____
Estrnter anal externo
Conducto anal
del colon. Por otro lado, los nervios plvicos son las vas de las seales extrnsecas para
el resto del colon yel esfinter anal interno. Por ltimo, los nervios pudendos transmiten
las seales de la regin sacra de la mdula espinal hacia el esfinter anal externo y las capas
musculares del piso plvico. En realidad, a diferencia de otras regiones del tubo digestivo
descritas antes, las seales voluntarias de estas ltimas estructUraS son vitales para su funcin. La capacidad para contraer el esfnter anal externo y los msculos del piso plvico,
un comportamiento aprendido durante el entrenamiento sanitario, permite diferir la
defecacin hasta el momento en que sea socialmente conveniente.
Esffnteres
Como se mencion antes, los esfnteres regulan el paso del contenido por
todo el intestino delgado y el colon. La vdlvu/a ileocecal, o unin, es una
zona localizada de presin alta que no puede abolirse con neurotoxinas y
refleja la actividad de la capa muscular circular. A diferencia de los esfnteres de regiones ms proximales del tubo digestivo, la funcin principal de la vlvula ileocecal
no parece relacionarse con el control del paso del contenido IuminaI al segmento
distal siguiente, por lo menos en condiciones normales. En lugar de ello, la funcin crucial de la vlvula es limitar el reflujo del contenido colnico al leon. Esta
funcin es vital para mantener la esterilidad relativa del intestino delgado; la lesin
o disfuncin de esta regin puede propiciar crecimiento excesivo de bacterias en el
intestino delgado. En realidad, la vlvula ileocecal se contrae como respuesta a la
distensin del colon, una respuesta que contribuye a limitar el reflujo del contenido
fecal. Este reflejo tiene la m~diacin de seales simpticas del nervio esplcnico. Sin
banda engrosada de msculo circular (fig. 9- 1). Este esfnter mantiene cerca
de 70 a 800/0 del tono anal de reposo y su regulacin es del todo autnoma. Si el
recto se distiende en forma sbita, el esfnter se relaja y slo contribuye con 40% al
tono anal; el resto lo mantiene el esfnter anal externo. Al mismo tiempo, se eleva
la presin del esfnter anal externo. Este reflejo inhibidor rectoanal, iniciado por la
distensin rectal, permite la defecacin eficiente al tiempo que previene las fugas
accidentales. Sin embargo, despus de un breve perodo, el esfnter anal interno se
acomoda al nuevo volumen rectal y recupera su tono, a menos que sea conveniente
completar la defecacin (fig. 9-2).
Presin
pasiva
por heces
Recto
Estrnter
anal
interno
Estrnter
anal
externo
Defecacin
Figura 9-2. Motilidad del recto y los esffnteres anales como respuesta al llenado
del recto y durante la defecacin. Ntese que el llenado del recto con heces induce
un descenso inicial del tono del esfrnter anal interno, que se contrarresta por una
contraccin refleja del esfrnter anal externo. A continuacin, el esfrnter anal interno se
adapta al nuevo volumen rectal, lo que permite la relajacin del esffnter anal externo. Por
ltimo, la defecacin ocurre cuando el esfrnter anal externo se relaja en fonna voluntaria.
(Tomado de Chang EB, Sitrin MO y Black DO. Gastrointestinal, Hepatobiliary and Nutritional
Physiology. Philadelphia: Uppincott-Raven; 1996.)
164 / CAP(rULO 9
El esfnter anal externo est formado por msculo estriado, en realidad por secciones de tres estructuras musculares distintas en la cavidad plvica que envuelven
la parte distal del conducto anal. Si bien la mayor parte corresponde a msculo
estriado, conserva un tono de reposo notorio, alrededor de 20 a 300/0 de la totalidad
del tono del conducto anal. Sin embargo, puede contraerse en forma voluntaria y
tambin se contrae de manera refleja como reaccin a la elevacin sbita de la presin abdominal (como en la tos o cuando se levanta un objeto pesado).
01~'
024.
...~ b.
,1.:;;;~ .
,
JI
J2
,a
J3 ...
'j,
,'"
I~.a... ~"'~i
, ____
"k..,,,Ih.. l, I \~,
\
I.u,I,j~ ..I',>,L.~.
30min
166 / CAPiTULO 9
Mezcla y segmentacin
Durante el estado posprandial, los principales sucesos de la motilidad observados
en el intestino delgado son los que sirven para mezclar el contenido; si la hay, la
propulsin es lenta. Una contraccin aislada en ausencia de otras, sean proximales o
distales, tiene el efecto de mezclar el contenido de la luz en la inmediata contigidad
de la contraccin (fig. 9-4). Otro patrn frecuente es la segmentacin. En ste, una
seccin del intestino delgado se ocluye por contracciones en sus extremos proximal
Contraccin aislada
------~-------Segmentacin
3$$E-8AfJ
p~
Relajacin
Figura 9-4. Patrones intestinales de mezcla y propulsin. Una contraccin aislada mueve
el contenido en sentidos proximal y distal. La segmentacin mezcla el contenido en una
seccin corta de intestino, como se indica por la secuencia de tiempo de izquierda a
derecha. En el diagrama del lado izquierdo, las flechas verticales indican los puntos en los
que se inicia el siguiente conjunto de contracciones. Por ltimo, la peristalsis, que incluye
una contraccin y una relajacin, impulsa el contenido en sentido distal.
Peristalsis
La peristalsis produce propulsi6n distal en el intestino delgado y el colon. Es una respuesta de motilidad a la deformaci6n de la mucosa, ya sea por los efectos mecnicos del
paso del bolo sobre la pared intestinal o secundaria a la distensi6n intestinal. El estiramiento rpido del intestino es un estmulo ms efectivo para iniciar la peristalsis.
Como en el es6fago, donde la peristalsis es importante para desplazar el bolo de la
boca al est6mago, la peristalsis intestinal incluye las influencias de una contracci6n
ascendente y una relajaci6n descendente (fig. 9-4). La activacin de los receptores de
estiramiento y tal VC2 de otros mecanorreceptores en la mucosa induce la liberaci6n
de 5-hidroxitriptamina (5-Hn y pptido relacionado con el gen de la calcitonina. A
su VC2, en el lado proximal al bolo, el msculo circular se acorta y el msculo longitudinal se relaja, 10 que impele al bolo en sentido distal. Estas respuestas se atribuyen
a la acci6n de la acetilcolina y la sustancia P de las terminaciones nerviosas entricas.
En la parte distal, el segmento que recibe al bolo tiene mayor calibre por el acortamiento del msculo longitudinal y la relajaci6n de la capa circular. Estas respuestas
se relacionan con la actividad del VIP y el6xido ntrico. Aunque la peristalsis es un
reflejo que puede explicarse por la actividad del sistema nervioso entrico, puede
modificarse por efecto de los nervios extrnsecos. Por ejemplo, el estado emocional
de un individuo puede modificar la motilidad intestinal.
Motilidad col6nica
168 / CAPiTULO 9
de lquido. Sin embargo, el colon posee un patrn de motilidad propulsora peridico
que mueve la mayor pane del contenido colnico hacia el recto. A su vez, esto suscita
la necesidad de defecar, proceso que se describe por separado ms adelante.
Durante el proceso de mezclado, el colon mueve el contenido hacia delante y
atrs entre los haustros e impulsa el contenido de manera progresiva de un haustro
al siguiente con un patrn de motilidad conocido como propulsin segmentaria.
Estos patrones se realizan por dos tipos de contraccin del colon: las contracciones
de corta y larga duracin. Las primeras se originan en el msculo circular y son
ondas de presin estacionaria que duran unos ocho segundos en promedio y realizan
la mezcla local. Por otra pane, las segundas duran 20 a 60 segundos y pueden ser
estacionarias o propagarse por una corta distancia; se atribuyen a la contraccin del
msculo longitudinal de las tenias del colon. La propagacin de las contracciones
explica la propulsin segmentara. Es importante reconocer que estas contracciones de
larga duracin pueden impulsar el contenido del colon en direccin bucal y aboral.
La migracin retrgrada se observa sobre todo en los segmentos ascendente y transversal del colon, mientras que en la pane distal del colon estas contracciones casi
siempre se propagan en sentido aboral.
Las contracciones de gran amplitud que se propagan son distintas respecto de los
patrones de motilidad ya descritos. Slo se diseminan en sentido distal y producen un
movimiento en masa de las heces a grandes distancias. Aunque preceden a la urgencia
para defecar, en realidad ocurren unas 10 veces al da y se relacionan con el momento
de levantarse por la mafiana y la ingestin de alimento, adems de ocurrir antes y
durante la defecacin. Estas contracciones se originan en el ciego, recorren todo el
colon hasta el recto y producen relajacin del esfnter anal interno. Pueden iniciarse
por estmulos fisiolgicos (p. ej., distensin), medicamentos (p. ej., laxantes) o estados
patolgicos (p. ej., inflamacin). La evidencia sugiere que la propagacin de estas contracciones tiene la mediacin de vas colinrgicas y dependientes de neurocinina.
Reflejo gastroclico
Muchas personas advierten el apremio de defecar poco despus de iniciar una comida.
Esta respuesta se produce por el reflejo gastroclico, que es un arco reflejo largo activado
con la distensin gstrica. El reflejo produce un aumento generalizado de la motilidad
colnica, con movimiento masivo de las heces. Ya se ha identificado que el reflejo
gastroclico tiene componentes sensibles a estmulos mecnicos y qumicos y al
parecer la 5-HT y la acetilcolina son mediadores importantes de la respuesta. La
funcin de este reflejo es limpiar el colon a fin de aprestarlo para recibir los residuos
de una nueva comida.
Defecaci6n
La defecacin es el proceso de eliminacin de los residuos slidos del tubo
digestivo e incluye varias estructuras dispuestas en y alrededor del recto y el
ano. Al proceso de defecacin lo precede el movimiento en masa de las heces
hacia el recto, como se explic antes. La distensin del recto induce la relajacin del
esfnter anal interno mediante la liberacin de VIP y xido ntrico de los nervios intrnsecos en el reflejo inhibidor rectoanal, pero esta respuesta se contrarresta por la accin
simultnea para aumentar el tono del esfnter anal externo (fig. 9-2). En general, este
reflejo permite la defecacin eficiente al tiempo que previene las fugas. La relajacin
del esfnter anal interno tambin permite el mecanismo de muestreo anal. Por 10 tanto,
aunque el recto est relativamente libre de terminaciones nerviosas, stas abundan en
el ano. La parte del contenido rectal que ingresa al conducto anal se identifica como
gaseosa, slida o lquida y hace posible iniciar la actividad adecuada del esfnter anal
externo para retenerla o permitir la expulsin voluntaria.
Despus del entrenamiento sanitario, las personas pueden elegir el retraso de la
defecacin hasta que sea socialmente conveniente, aun si una propulsin en masa
de heces llene la luz rectal. Por otro lado, cuando se desea defecar, la adopcin de
una posicin sedente o en cuclillas cambia la orientacin relativa del intestino y
las estructuras musculares circundantes para rectificar la va para la salida fecal. A
ello tambin contribuye la relajacin del msculo puborrectal, con lo que se abre
el ngulo anorrectal. En seguida, la contraccin rectal produce la fuerza propulsora
para expulsar las heces del cuerpo. La evacuacin se intensifica con la contraccin
simultnea de los msculos rectos del abdomen, diafragma y otros msculos elevadores del ano, lo cual incrementa la presin intraabdominal. La maniobra de Valsa/va
(intento de espiracin contra la boca y las cavidades nasales cerradas) puede usarse
para favorecer an ms la evacuacin. Todos estos fenmenos ocurren cuando se
expulsan heces slidas (en salud) o llquidas (en caso de enfermedad), aunque es
obvio que se requiere menos fuerza para evacuar heces lquidas. Por otra parte, la
expulsin voluntaria de flatos supone las funciones contrctiles mencionadas, pero el
msculo puborrectal no se relaja y no se modifica el ngulo anorrectal. Esto permite
que el gas pase por el ngulo anorrectal agudo sin la salida simultnea de heces.
El leo se refiere al estado temporal o permanente de inhibicin de la mocilidad gastrointestinal. Los sntomas del leo son los mismos que aparecen
cuando se produce una obstruccin fsica del intestino, aunque en el caso
del leo la obstruccin slo es funcional. El ejemplo ms conocido de leo es el que
se observa despus de una operacin abdominal; es probable que en esa situacin
intervengan las influencias combinadas de factores neurgenos, mignos y humorales. Las incisiones quirrgicas en la cavidad peritoneal pueden ocasionar inhibicin
profunda de las funciones intestinales' durante varios das; los cambios en el colon
son los que ms tardan en corregirse. Es probable que parte de la respuesta sea reflejo
del traumatismo, pero tambin se ha demostrado que los anestsicos reducen los
patrones de motilidad de manera independiente. La falta de motilidad produce dolor
y distensin, ya que el tubo digestivo es incapaz de impulsar el contenido en forma
apropiada, con la malabsorcin consecuente.
~,
Enfermedad de Hirschsprung
La enfermedad de Hirschsprung, tambin conocida como megacolon congnito, es
una anormalidad del desarrollo en la que no se desarrolla bien el sistema nervioso
entrico. Durante el desarrollo embrionario, las neuronas derivadas de la cresta neural
primitiva migran a lo largo del intestino y pueblan en forma progresiva el sistema
nervioso entrico de la boca al ano. Este desarrollo neural se halla bajo el control de
varios factores de crecimiento y trficos, incluidos el factor neurorrfico derivado
170 / CAPrTULO 9
de la gHa y la endotelina III. Las mutaciones de estos factores o sus receptores pueden
provocar la cesacin prematura de la migracin neural, lo que ocasiona que un segmento de longitud variable al final del colon carezca de los ganglios de los plexos
neurales entricos. Tambin existe una deficiencia relativa de clulas intersticiales de
Cajal, lo que afecta an ms .la funcin de la motilidad. El segmento aganglionar,
que siempre inicia en el esfnter anal interno y se extiende cierta extensin variab.le
hacia arriba, permanece contrado en todos los casos, lo que representa una barrera
funcional al paso de materia fecal. A su vez, el segmento intestinal proximal a este
segmento se dilata al final.
La enfermedad de Hirschsprung siempre se diagnostica en la lactancia y ocurre en
uno de cada 5 000 neonatos vivos, aunque es posible que los casos menores se reconozcan en la edad adulta. Es factible que los recin nacidos slo presenten manifestaciones
de obstruccin intestinal, pero los lactantes y adultos tambin desarrollan megacolon
que puede diagnosticarse por medios radiogrficos. En cualquier caso, los sntomas
de la enfermedad pueden relacionarse con la ingestin de alimento. En la mayor
parte de los casos, el segmento afectado se limita al recto sigmoide; es rara la extensin
al resto del colon o, an ms, al intestino delgado. Los sntomas de este trastorno se
alivian por completo con la excisin quirrgica del segmento anormal.
Incontinencia fecal
El angustiante problema de la incontinencia fecal sobreviene cuando se libera el contenido rectal contra el deseo de la persona. Como debiera resultar evidente a partir
de la explicacin previa sobre la defecacin, la incapacidad del esfnter anal externo
para mantener el tono apropiado en el conducto anal es la causa ms probable de
este trastorno. En condiciones normales, el esfnter anal externo mantiene slo una
parte minoritaria del tono anal de reposo, pero su contribucin se incrementa en
gran medida de manera refleja como respuesta a la distensin rectal sbita o cuando
la presin en la cavidad abdominal se eleva bruscamente con la tos o al levantar un
objeto pesado. Por consiguiente, el dafio en el esfnter anal externo puede reducir
su capacidad para contraerse en estos momentos crticos y ello causa incontinencia.
El dafio en el esfnter puede ser resultado de un traumatismo, lesiones obsttricas
o quirrgicas, prolapso rectal o enfermedad neuroptica que altere la funcin del
esfnter sin cambiar su estructura. Adems de las funciones de motilidad del esfnter
anal externo para prevenir la incontinencia, la capacidad del msculo puborrectal
para formar un ngulo agudo entre los ejes del recto y el conducto anal representa
una barrera crucial contra la incontinencia; la peristalsis retrgrada en el recto tambin representa una barrera sutil al flujo fecal. Por ltimo, se necesita la sensibilidad
intacta en el conducto anal para iniciar una sefial de evacuacin. En sujetos con
diabetes de larga evolucin, la lesin de los nervios sensitivos (neuropata diabtica)
puede afectar esta sensibilidad, lo que tambin modifica la continencia.
El tratamiento de la incontinencia fecal puede ser desafiante y requiere fortalecimiento muscular del esfnter anal externo mediante ejercicio (biorretroalimentacin)
o intervencin quirrgica, sobre todo si la incontinencia es resultado directo de la
lesin en el esfnter anal externo. Por otro lado, no hay medidas para corregir el
dafio nervioso en esta regin.
CONCEPTOS CLAVE
El patrn de motilidad en los intestinos delgado y grueso no slo sirve para impulsar el contenido intestinal, sino tambin para mezclarlo con enzimas y otros Jugos
digestivos, ademds de retenerlo en un segmento el tiempo suficiente para permitir
la ptima absorcin.
Los patrones de motilidad del intestino delgado y el colon derivan sobre todo de la
actividad programada del sistema nervioso entrico, el cual responde a las caracterlsticas fisicoqulmicas del contenido luminal con objeto de generar los patrones de
motilidad adecuados para un conjunto determinado de condiciones fisiolgicas.
Los esf(nteres regulan en parte el progreso del bolo a lo largo de los intestinos delgado y grueso. Al parecer, la importancia principal de la vdlvula ileocecal radica en
prevenir el reflujo del contenido co/nico allleon, con lo que se mantiene la esterilidad relativa del intestino delgado.
Los esflnteres anales interno y externo, que se hallan bajo control involuntario y
voluntario, respectivamente, controlan el movimi~nto del contenido co/n/co al
exterior del cuerpo.
172 / CAPITULO 9
PREGUNTAS DE ESTUDIO
9-7.
9-3.
'o'
~ii'X-:-'~""7"~l:=:z: . . .
;2::...
.:s7~-;-c;:-::-'.:.~~:-~'"':'~:1.?T?1
LECTURAS SUGERIDAS
Bornstein Je. Costa M. Grider JO. Enteric motor and interneuronal circuits controlling motility.
NnlTOgastromtmJl MotiL 2004; 16:(suppl 1) 34-38.
Camilleri M. Dysmotility of the small intestine and colon. En: Yamada T. Alpers OH. Kaplowitz N. Laine L.
Owyang e, Powell Ow, eds. Ttxtbook olGastromtmJlogy. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams
and Wtlkins; 2003:1486-1529.
Gariepy eE. Oevdopmental disorders of the enteric nervous system: genetic and molecular bases.} P~diatr
SECCiN IV
FUNCIONES
METABLICAS
Y DEL TRANSPORTE
DEL HGADO
OBJETIVOS
Comprender el papel del hfgado en la homeostasis integral del cuerpo y las
caracterfsticas estructurales que posibilitaTJ.sus funciones.
Comprender las funciones de la secrecin blliary la anatom(a del sistema biliar.
Describir las caracter(stlcas circul(Jtorias inusuales del hfgado y la relacin del flujo
sangufneo con el flujo biliar.
Identificar los tipos celulares parenquimatosos y no parenquimatosos del hlgado,
sus relaciones anatmicas y funciones respectivas.
Comprender las situaciones patolgicas en las que se alteran la estructura y la
funcin del hlgado y el sistema biliar.
Describir el papel del trasplante de hrgado en el tratamiento de la
enfermedad heptica en etapa terminal.
Describir el fundamento fisiolgico de las pruebas habituales de la funcin
heptica y la lesin del hrgado.
y EL SISTEMA BILIAR
El hgado es la glndula ms grande del cuerpo y realiza innumerables funciones
metab6licas y excretoras vitales. Adems, en virtud de su relaci6n circulatoria con
la superficie absorbente del tubo digestivo, el hgado es el primer sitio en el que se
procesan los nutrimentos ingeridos y otras sustancias que ingresan a travs del tubo
digestivo, como los frmacos y metabolitos bacterianos. Por lo tanto, el hgado es
un guardin de la entrada que puede procesar sustancias tiles y al mismo tiempo
elimina las sustancias que ingresaron por va oral y pueden ser nocivas, como los
xenobi6ticos t6xicos.
Metabolismo y destoxificaci6n
El hgado tiene una funci6n central en el mantenimiento del estado bioqumico integral del cuerpo. En realidad, un porcentaje considerable de los
178 / CAPiTULO 10
CONSIDERACIONES ESTRUCTURALES
Con base en la explicacin previa de las funciones principales del hgado es posible considerar el diseo que requiere el rgano para mantener estas funciones. Uno de los factores
principales es la necesidad de que la masa de hepatocitos y las clulas de Kupffer estn
expuestas a los grandes volmenes de sangre; este diseo permite el rpido intercambio
de solutos, incluidas las macromolculas, entre los diversos tipos celulares del hgado;
se requiere adems un sistema de conductos para transportar las sustancias excretadas
fuera del hgado. El hgado se divide en varias secciones macroscpicas conocidas como
lbulos, pero stos se distinguen slo por su anatoma y apone sanguneo. En cuanto a
las actividades fisiolgicas, todos los lbulos hepticos son equivalentes.
Aporte sangufneo
El hgado es nico entre todos los rganos del cuerpo porque recibe la
mayor parte de su aporte sanguneo en forma de sangre venosa, sobre
todo en el perodo posprandial. Incluso en reposo, el flujo sanguneo que llega al
hgado por la vena porta mantiene un ndice de 1 300 ml/min, en comparacin
con 500 ml/min que recibe de la arteria heptica. Adems, el porcentaje del flujo
sanguneo que capta el hgado de la vena porta puede aumentar hasta casi 900/0 justo
despus de una comida. La figura 10-1 presenta un diagrama de la circulacin esplcnica. Ntese que la vena porta se forma por la confluencia de las venas esplnica y
mesentricas superior e inferior, por lo que drena el bazo, estmago, pncreas, intestino delgado y colon. Otro rasgo notable es que mientras los rganos esplcnicos
representan slo S% de la masa corporal del adulto, reciben 250/0 del gasto cardaco
y ocupan el tercer sitio en discrepancia masa/perfusin, slo despus del cerebro y los
riones. Por lo tanto, el hgado recibe un riego sanguneo que contiene cantidades
desproporcionadas de oxgeno y nutrimentos en relacin con su peso.
. A nivel microscpico, la sangr~. irriga el hgado a travs de una serie de
sinusoides, que son cavidades de baja resistencia que reciben sangre de ramas
180 / CAPtruLO 10
as
700 mVmin
15Arteria
mesentrica
c(
Arteria mesentrica
inferior
Resto del
cuerpo
*Las ramas de la arteria heptica tambin Irrigan
al estmago, pncreas e Intestino del.gado
Las caractersticas circulatorias del hgado tambin son notables por el hecho de que
algunas sustancias transitan de manera continua entre el hgado y el intestino en un circuito que se conoce como circulacin enteroheptica. En realidad, sta permite el paso
de solutos por tres ambientes diferentes: la vena porta y los sinusoides en los que
se vaca, el sistema biliar y la luz intestinal (fig. 10-3). En consecuencia, un soluto
que ingresa a la circulacin enteroheptica se transporta hasta los hepatocitos y se
secreta en la bilis y luego se resorbe a un ritmo notorio (ya sea en forma activa o pasiva) a
partir de la luz intestinal. lo ms notable es que esto ocurre con los cidos biliares que se
Vena porta
Conducto
biliar
Figura 10-2. Disposicin de los vasos sangurneos, conductos biliares y hepatocitos que
forman el lbulo heptico. Las ramas de la vena porta y la arteria heptica discurren de forma
paralela a los conductos biliares en las llamadas triadas portales. La sangre pasa por los
sinusoides dispuestos entre los hepatocitos para reunirse al final en la vena central. (Tomado
de Ross MH and Reith EJ. Histology.A Text and Atlas. New York: Harper and Row; 1985.)
Hfgado
182 / CAP(rULO 10
"
Los hepatocitos son las "fbricas" metablicas del hgado y las encargadas
.
de la mayor parte de sus funciones caractersticas. Los hepatocitos son
clulas epiteliales polarizadas muy especializadas. Sus membranas apicales forman
hendiduras entre las clulas adyacentes que se conocen como canalculos (fig. 10-4).
IbUlarlEls--,,;:~
Figura 10-4. Estructura del sistema biliar intraheptico. Los canaUculos biliares, que
en realidad estn formados por las membranas apicales de los hepatocitos adyacentes,
drenan en los conductos intralobulillares y al final en los conductos biliares de la triada
portal. (Tomado de: Hansen JT and Koeppen BM. Netter's Atlas of Human Physiology. New
Jersey: leon Leaming Systems; 2002.)
~-~........-::
estrellad~
c:::;:c:::=Unin hermtica
"O., '
..
..
Hepatocito
=t
-~ ~ ~--- Endotelio
~Clula
de Kupffer
LUZ SINUSOIDAL
Espacio
de Disse
Los canalculos forman una red continua que al final drena en los conductos biliares
(fig. lO-S). En el polo contrario del hepatocito, la membrana basolateral colinda con
la corriente sangunea en los sinusoides hepticos. Aunque la geometra de los hepatocitos es ms compleja que la del epitelio cilndrico simple, como el que recubre
el intestino, ste puede servir para considerarlos a ambos en trminos funcionales
similares. Por consiguiente, las membranas apica1es del hepatocito se hallan contiguas al mundo exterior, de modo similar a la placa continua de la membrana apica1
que poseen los enterocitos. Como tambin ocurre en un epitelio cilndrico simple,
las membranas apica1 y basolateral de los hepatocitos estn separadas por uniones
intercelulares hermticas que forman los canalculos. Sin embargo, estas uniones son
relativamente permeables y permiten el paso de glucosa y otros solutos pequeos.
Todos los hepatocitos tienen la capacidad para realizar un conjunto similar de
funciones metablicas y de transporte. No obstante, hay evidencia sugestiva de que
tal vez las funciones reales, tal y como se expresan in vivo. representan un continuo
que se relaciona con la posicin de las clulas respecto de las venas pona y heptica.
Este concepto de distribucin en zonas sostiene que los hepatocitos ms cercanos a la
vena porta, llamados de "zona 1" o clulas "periportales", y que reciben sangre rica
en oxgeno y nutrimentos, son los encargados de la mayor parte de las funciones
de destoxificacin y secrecin en circunstancias normales. Pese a ello, si se afecta la
184 / CAPrTULO 10
funcin heptica, se reclutan las clulas de las zonas 2 y 3, cada vez ms cercanas a
la vena heptica, situacin anloga a la "reserva anatmica" que se consider en el
intestino. Por lo tanto, el hgado apoya la afirmacin general segn la cual el sistema
digestivo tiene una capacidad excesiva para sus funciones esenciales. La distribucin
por zonas de las funciones de los hepatocitos tambin influye en su susceptibilidad a
la lesin. Por ejemplo, si disminuye el suministro sanguneo heptico, los hepatocitos
de la zona 3 son ms sensibles a la hipoxia, mientras que una lesin oxidante por la
reperfusin de un rgano que haba sufrido isquemia casi siempre es ms notable en
la zona 1. La inspeccin del patrn de lesin de los hepatocitos en relacin con la
estructura heptica puede suministrar indicios sobre la causa lesiva del hgado.
Una propiedad final notable de los hepatocitos es su capacidad para regenerarse si
se pierde o extirpa una parte del hgado. En verdad, si se remueve un segmento heptico, los hepatocitos restantes proliferan en cuestin de unos cuantos das mediante
uno o dos procesos de mitosis para restituir el tejido perdido hasta recuperar un peso
equivalente. En modelos animales, de esta manera puede regenerarse hasta 700/0 de
la masa heptica total, incluso en animales adultos. El conocimiento de las sefiales
que impulsan este notable proceso de regeneracin y de las que lo detienen una
vez que se recupera el tamafio original del hgado es escaso o nulo. Sin embargo,
tiene implicaciones muy prcticas, ya que a menudo puede efectuarse un trasplante
heptico por transferencia de tan slo un segmento del hgado donador, incluso de
una persona viva. Esto tiene efectos benficos evidentes cuando la disponibilidad
de rganos donadores es insuficiente para satisfacer las demandas .
..(f)f
C~LULAS DE KUPFFER
"
Las clulas endoteliales que recubren los sinusoides hepticos tienen dos
.l1JJ
"
Las clulas estrelladas hepticas, antes conocidas como clulas de Ito, son
Remanentes
Membrana basolateral de quilomicrones
del hepatocito
Figura 70-6. Tamizado forzado en los sinusoides hepticos. Los eritrocitos, que son
demasiado grandes para pasar por las fenestraciones endoteliales, empujan a las
partculas ms pequeas, como los remanentes de quilomicrones, hacia el espacio de
Disse, donde pueden interactuar con las membranas de los hepatocitos.
186 / CAPiTULO 10
vitamina A esterificada. Se calcula que las clulas estrelladas hepticas almacenan
cerca de 800/0 de la reserva corporal de retinoides. Adems, estas clulas son contrctiles y es probable que participen en la regulacin dd dimetro sinusoidal, aunque
se desconoce su importancia fisiolgica exacta en estado de salud. No obstante, est
claro que las clulas estrelladas tienen un papd crucial en la lesin heptica. Como
respuesta a las citocinas inflamatorias y otros estmulos, experimentan una transformacin morfolgica y funcional que se conoce como activacin e implica la prdida de
las reservas de vitamina A y un iJ;lcremento drstico de la produccin de materiales
de la matriz extracelular, como colgena. Esta ltima se deposita en el espacio de
Disse y modifica la funcin heptica.
Esfrnter de Oddi
los conductillos drena hacia los sinusoides. El flujo en este plexo capilar se proyecta en
sentido opuesto al flujo biliar, lo cual tiene implicaciones para la modificacin de la
composicin de la bilis a medida que se desplaza por los conductillos. Por ejemplo,
la glucosa que entra a la bilis a travs de las uniones hermticas canaliculares se elimina
en forma activa conforme la bilis fluye a travs de los conductillos biliares ms pequeos y luego regresa a los sinusoides. Los conductillos biliares ms grandes diluyen y
alcalinizan la bilis, un proceso similar a la funcin de los conductos pancreticos.
Los conductos biliares sirven slo como conductos para la bilis sin modificar
demasiado su composicin, adems de agregar moco proveniente de las glndulas
peribiliares. Se presupone que la secrecin mucosa sirve para proteger al epitelio
de los conductos contra los efectos tensoactivos de la bilis que podran ser nocivos;
tambin es probable que protejan contra la invasin bacteriana de las vas biliares.
Otro rasgo notable es que el conducto cstico tiene una luz espiral. Se cree que esto
incrementa la turbulencia del flujo biliar, lo que reduce el riesgo de que la bilis
concentrada se precipite y forme clculos. Por ltimo, entre una comida y otra la
bilis se almacena en la vescula biliar; se trata de un saco ciego recubieno por clulas
epiteliales muy absorbentes con uniones hermticas bien desarrolladas entre ellas. La
vescula biliar no slo sirve para almacenar la bilis; tambin la concentra mediante
mecanismos que se explican en el captulo 12. Pese a ello, la vescula biliar no es
indispensable para la vida y puede extirparse sin comprometer la nutricin. En este
caso, la reserva de cidos biliares se sita en el intestino delgado y puede haber una
alteracin menor en la digestin de grasas. Los pacientes que carecen de la vescula
biliar toleran grandes comidas grasosas sin gran dificultad.
Con base en la discusin previa sobre la anatoma heptica, a continuacin se consideran los diversos trastornos en los que se afecta la estructura
heptica y producen disfuncin.
188 / CAP(TULO 10
Los sujetos que sufren insuficiencia heptica aguda tienen con frecuencia ictericia
(coloracin amarilla de la piel atribuible a la bilirrubina retenida) y el cuadro progresa
en poco tiempo hasta la alteracin del estado mental, confusin y coma (debido
al incremento del amoniaco plasmtico y la hipoglucemia), junto con trastornos
de la coagulacin sangunea. Tambin es de esperar que la insuficiencia heptica
se acompae de problemas en mltiples sistemas corporales, incluidas alteraciones
cardiovasculares y renales. En la mayor parte de los casos el tratamiento es slo de
apoyo, sobre todo si ya se identific y elimin el agente causal:"En el caso especfico
de la insuficiencia heptica relacionada con sobredosis de acetaminofeno (la causa
individual ms frecuente de la insuficiencia heptica aguda en Estados Unidos), la
administracin de N-acetilcistena poco despus de la sobredosis tiene beneficios
teraputicos, tal vez por el aumento de la capacidad del hgado para convertir los
metabolitos txicos del frmaco en conjugados con glutatin que pueden eliminarse
en forma segura. En general, el nico tratamiento definitivo para la insuficiencia
heptica aguda progresiva es el trasplante, aunque parece probable que en el futuro
algunos dispositivos de apoyo heptico extracorpreo experimentales ("hgados artificiales" que pueden reproducir algunas, si no todas, las funciones metablicas del
hgado) suministren nuevas opciones teraputicas.
Las infecciones ~on un conjunto de virus trficos para el hgado ocupan un sitio cada
vez ms importante como causa de enfermedad heptica crnica. En particular, se
espera que la infeccin con el virus de la hepatitis produzca una epidemia de enfermedad heptica en los prximos aos en Estados Unidos. Tambin se espera que un
grupo de estos sujetos evolucione hasta desarrollar carcinoma hepatocelular. Aunque
algunos pacientes infectados con virus de hepatitis presentan una enfermedad aguda,
algunas veces lo bastante grave para desencadenar insuficiencia heptica aguda, casi
todos los casos son asintomticos en las etapas iniciales de la infeccin y slo desarrollan hepatitis y las secuelas de fibrosis y cirrosis ms tarde, como consecuencia de
la activacin de clulas inmunitarias. De los cinco virus de hepatitis conocidos que
infectan a los seres humanos, los virus de las hepatitis B, y D tienen al parecer
tendencia a evolucionar hasta la hepatitis crnica; el virus de la hepatitis A es la causa
ms frecuente de hepatitis vrica aguda. La enfermedad relacionada con el virus
de la hepatitis B se encuentra entre las 10 primeras causas de muerte en todo el
mundo. En general, los virus de la hepatitis tienen efectos citopticos directos en los
hepatocitos a los que infectan, pero lo ms probable es que el factor ms importante
en el origen de la lesin heptica sea la respuesta inmunitaria que induce la infeccin.
Las consecuencias clnicas en el subgrupo de pacientes que evoluciona hasta la cirrosis
son similares a las que se observan con otras causas de insuficiencia heptica crnica,
como se explic antes para la enfermedad heptica alcohlica. Sin embargo, la mayor
parte de los individuos no desarrolla ms que un incremento crnico yasintomtico
de las enzimas hepticas, sin marcadores de enfermedad heptica. En algunos casos
puede eliminarse el virus con medicamentos antivricos.
Hipertensin portal
Se conoce como hipertensin portal al conjunto de trastornos en los que se incrementa
la resistencia al flujo sanguneo a travs dd hgado, lo cual tiene varias causas y produce
diversos problemas. Como ya se ha explicado, los vasos sanguneos dd hgado sano
tienen muy baja resistencia y las presiones se devan poco cuando aumenta d flujo, ya
190 / CAPiTULO 10
que se reclutan sinusoides adicionales. Pese a ello, en varias enfermedades hepticas
las respuestas inflamatorias hacen que las clulas estrelladas del hgado incrementen la
produccin de colgena, lo que reduCe la permeabilidad a travs del endotelio sinusoidal y el espacio de Disse; esto afecta la funcin del hgado a causa de la 6brosis
relacionada. El endurecimiento heptico impide el flujo a travs de los sinusoides.
Algunos de los sinusoides yel parnquima heptico tambin se destruyen y sustituyen
por tejido 6broso, lo que afecta an ms la funcin del hgado.
La consecuencia clnica ms evidente de la hipertensin poitaJ. es un signo conocido como ascitis. Como los sinusoides hepticos y el espacio de Disse son muy
permeables y permiten el paso de la albmina, se producen grandes cantidades
de linfa en el hgado, incluso en las personas sanas; esta linfa drena por una serie de
conductos linfticos que al6nal devuelven el lquido a la sangre a travs del conducto
torcico. No obstante, en caso de hipertensin panal, aumenta la trasudacin de
plasma y rebasa la capacidad de los linfticos hepticos, que adems podran tambin
estar afectados por la 6brosis heptica. El lquido producido contiene casi tanta
albmina como el plasma, se trasuda desde la superficie del hgado y se acumula
en la cavidad peritoneal. En la enfermedad heptica avanzada es posible encontrar
muchos litros de lquido. Estos enfermos se tratan con diurticos y restriccin de
sodio y cuando el problema es refractario se realiza la extraccin peridica del lquido
por va percutnea. Aunque la enfermedad heptica tambin puede causar hipoalbuminemia por la atenuacin de la funcin sinttica de los hepatocitos, las infusiones
de albmina no son un tratami~nto til para la ascitis porque la fuerza principal
que induce la prdida del lquido desde el hgado es la elevacin de la presin ~e un
lecho vascular muy permeable, no el descenso de la presin onctica plasmtica. El
desarrollo de ascitis es una complicacin grave de la enfermedad heptica crnica y
refleja descompensacin. Cerca de 500/0 de los pacientes co"n ascitis cirrtica muere
antes de dos afios si no recibe un trasplante heptico.
Otra consecuencia de la hipertensin portal es el desarrollo de vasos sanguneos
colaterales en las estructuras circundantes. Estos vasos representan un intento para
evitar el bloqueo del flujo portal que impone el hgado endurecido y se reconectan
con la circulacin sistmica. Si los vasos colaterales se unen con el esfago, se conocen como "varices esofgicas" y son vulnerables a la erosin y rotura, sobre todo si su
presin interna es elevada. La rotura de estas varices representa una urgencia mdica
por la di6cultad para restablecer la hemostasia; sta casi siempre se restablece por va
endoscpica mediante ligadura de las varices. Las varices rotas tambin conllevan un
alto riesgo de hemorragia recidivante. La presin de las varices puede disminuirse
si se establece un cortocircuito quirrgico entre la vena porta y la circulacin sistmica, aunque al hacerlo se desva la sangre portal de cualquier parnquima heptico
funcional residual y esto aumenta las complicaciones relacionadas con la prdida de
las funciones destoxi6cantes de los hepatocitos.
Trasplante de hfgado
El tratamiento definitivo de la enfermedad heptica en etapa terminal es el
trasplante. En los 40 afias transcurridos desde que se practic esta operacin
peran lo suficiente para reanudar una vida activa y tener un empleo remunerado.
Sin embargo, el xito del trasplante heptico est muy limitado por una crisis de
disponibilidad de rganos donadores; cada afio se agrega una cantidad mucho mayor
de enfermos a las listas de espera respecto del nmero de trasplantes que se realiza, lo
cual incrementa la proporcin de pacientes que muere mientras aguarda un hgado.
En realidad, la prioridad para el trasplante se establece con base en la gravedad de la
enfermedad, lo que refleja el mayor riesgo de mortalidad a corto plazo. Los avances
en la prctica de trasplantes hepticos parciales, ya sea de donadores cadavricos o
vivos, aprovechan la capacidad heptica para regenerarse hasta que su tamafio final
concuerde con la masa corporal; esto produce un aumento gradual del nmero de
trasplantes que puede efectuarse. El trasplante de un donador vivo relacionado se
ha convertido casi en la norma para los receptores peditricos, aunque an existen
problemas ticos vinculados con el trasplante heptico con donador vivo relacionado, ya que conlleva riesgos inherentes para el familiar sano.
El trasplante heptico implica la extirpacin del hgado enfermo del receptor,
seguido por la implantacin del rgano donador con reconexin de sus sistemas
vascular y biliar a los del receptor. Muchos pacientes que se someten a este procedimiento experimentan una mejora de la funcin heptica y la calidad general de
vida, aunque esto conlleva el precio de la inmunosupresin durante toda la vida con
sus riesgos implcitos. De igual manera, muchos sujetos presentan episodios agudos
de rechazo del injerto, aunque cada Vt:L es ms frecuente que estos episodios puedan
tratarse con medicamentos y no parecen tener un efecto sobre la supervivencia del
injerto a largo plazo. Otras complicaciones del trasplante heptico incluyen trombosis vascular (que algunas veces amerita un nuevo trasplante); complicaciones biliares
como fugas y estrechamientos; o enfermedad recurrente en el injerto, sobre todo si
la indicacin para el trasplante fue hepatitis vrica o carcinoma hepatocelular. No
obstante, las rpidas mejoras de las conductas teraputicas para estas complicaciones del trasplante de hgado han aumentado en considerable medida los ndices de
supervivencia. El xito de este tratamiento subraya el papel fisiolgico del hgado
en muchos sistemas corporales y funciones esenciales.
192 / CAP[TULO 10
CONCEPTOS CLAVE
Las funciones del hfgado yel sistema biliar incluyen el almacenamiento y la liberacin
de glucosa, sfntesis de protefnas, destoxificacin de xenobiticos y amoniaco, metabolismode hormonas endgenas, procesamiento inidal de lassustandas absorbidas en
el intestino y excrecin biliar de molculas lipofflicas y metales pesados.
Las funciones del hfgado se facilitan por sus caraderfsticas circulatorias nicas. La
sangre llega al hfgado por dos vfas: la vena porta, que drena sangre del intestino,
y la arteria heptica.
....(!J)i La sangre pasa por el hfgado a travs de un sistema de baja resistencia de sinusoides
,
.trJJ
,
Las funciones del hfgado son posibles por los tipos celulares especfficos que mantienen reladones geomtricas especiales. Los hepatocitos realizan la mayor parte de
las funciones metablicas del hfgado y producen la secrecin inicial de bilis.
Las clulas de Kupffer recubren los sinusoides y limpian la sangre de partfculas, como
las bacterias.
Las clulas endoteliales del hfgado tienen grandes perforaciones que permiten la
salida de pequeas protefnas y otras molculas de la circulacin, pero impiden el
paso de clulas sangufneas y quilomicrones intactos.
Las clulas estrelladas hepticas son contrctiles y es probable que regulen el calibre de los sinusoides. En estado de salud tambin almacenan retinoides. En caso de
enfermedad tienen un papel relevante en la generacin de fibrosis
dao de las clulas del hfgado o el sistema biliar o al bloqueo del drenaje biliar.
El tratamiento definitivo para la insuficiencia heptica en etapa terminal es el trasplante, aunque la escasa disponibilidad de rganos donadores limita la efectividad
de esta teraputica. El hfgado tiene una notable capacidad de regeneracin que
posibilita los trasplantes parciales y tambin la recuperacin del funcionamiento
heptico despus'de una lesin aguda.
PREGUNTAS DE ESTUDIO
194 / CAPITuLO 10
10-2.
10-3.
10-4.
10-5.
C. Aumentada
Disminuida
Aumentada
D. Disminuida
Aumentada
Disminuida
E. Disminuida
Disminuida
Aumentada
Un varn de 60 aos de edad acude con el mdico porque se queja de un
aumento progresivo de la medida de la cintura desde hace varios meses, a pesar
de someterse a dietas. Presenta ictericia y tambin refiere ndusea y malestar.
Cuando se introduce una aguja grande en su abdomen se drenan varios litros
de un Ilquido de color pardo. El aumento de uno de los factores siguientes no
explica esta acumulacin de Ilquido.
A. Presin portal
B. Co/dgena hepdtica
C. Albmina plasmdtica
D. Actividad de clulas estrelladas
E. Trasudacin plasmdtica
El hfgado es el encargado de eliminar las pequeas cantidades de bacterias que
ingresan a la circulacin portal desde el intestino. Qu tipo celular realiza esta
funcin?
A. Clulas epiteliales sinusoidales
B. Colangiocitos
C. Hepatocitos
D. Clulas de Kupffer
E. Clulas estrelladas
Un cd/culo biliar alojado en uno de los sitios siguientes produce un incremento
del flujo de dcidos biliares a travs de los hepatocitos que conforman el lado
izquierdo del hfgado.
A. Conducto clstico
B. Conducto hepdtico comn
C. Conducto hepdtico derecho
D. Conducto hepdtico izquierdo
E. Conducto coldoco
Qu estructura del hlgado permite el acceso de los remanentes de quilomicrones
a las membranas baso/atera/es de los hepatocitos?
A. Canallculos
B. Fenestraciones sinusolda/es
C. Clu/as de Kupffer
D. Conductos biliares
E. Uniones hermticas
LECTURAS SUGERIDAS
Battaller R, Brenner DA Liver fibrosis.] Cn lnvnt. 2005;115:209-218.
Brenner DA, Rippe RA. Pathogenesis ofhepatic fibrosis. En: Yamada T, Alpers OH, Kaplowitz N, Laine L,
Owyang e, powen ow, eds. Tatbook olGastromtnvlogy. 4th ed. Philaddphia: Lippincott Wl1liams
and Wilkins; 2003:605-620.
Kanel Gc. Anatomy, microscopic structure and cen types of the Uvero En: Yamada T, Alpers OH, Kaplowitz
N, Laine L, OwyaDg e, Powell Ow, eds. Ttxtbook olGastromterology. 4th ed. Philaddphia: Lippincott
Williams and W11kins; 2003:2263-2275.
Ross MH, Reith EJ. Histology-A Ttxt anJ AtlAs. Ncw York: Harper and Row; 198:472-482.
Taub RA. Hepatic regeneration. En: Yamada T, Alpers OH, Kaplowitz N, Laine L, Owyang e, Powell Ow, eds.
Tcctbook ofGastromterology. 4th ed. Philaddphia:.Lippincott Williams and Wilkins; 2003:621-635.
Waoons PB. Orug metabolism in the Iiver and intestines. En: Yamada T, Alpers OH, Kaplowitz N, Laine L,
Owyang e, Powell Ow, eds. Tatbook 01 Gastromterology. 4th ed. Philaddphia: Lippincott Williams
.
and Wl1kins; 2003:592-604.
11
OBJETIVOS
~
~
~
196 / CAPrTULO 11
Hidroxilasa-12a
Ha-'
~
OH
HO'"
Deshidroxilasa C27
Deshidroxilasa C27
--------r---------------------------r----------------"
~
~
o.
COOH
COOH
HO
cido clico
OH
-B8d8~---------Baderi~--------.
OH
H
cido litoclico
cido ursodesoxiclico
cido desoxiclico
estos cidos biliares ingresan a la parte distal del intestino delgado o el colon, se
someten a la acci6n de las enzimas bacterianas y se transforman en los cidos biliares
secundarios. La conversi6n ms importante es la deshidroxilacin de la posici6n siete
del ncleo esteroide, con lo que se obtiene cido litoc6lico a partir del cido quenodesoxic61ico y cido desoxic61ico a partir del cido c61ico. Tambin se producen
pequefias cantidades de un tercer cido biliar secundario, el cido ursodesoxic6lico
(llamado as porque es un cido biliar importante en los osos), que en los seres
humanos se obtiene por la epimerizaci6n del grupo 7 -alfa-hidroxilo. Aunque s610
se forma una cantidad muy pequefia de cido ursodesoxic6lico en las personas, es
importante conocer este compuesto porque se utiliza con fines teraputicos. Los
cidos biliares secundarios son menos solubles en agua que los primarios. En
particular, el cido litoc6lico es citot6xico si se encuentra en altas concentraciones,
por lo que se desarrollaron mecanismos fisiol6gicos para limitar su toxicidad, sobre
todo en los conductillos biliares, como se describe con detalle ms adelante.
198 / CAPITULO 11
cido billar
no conjugado
pKa= 5.0
~
11
-O-N-CH2e-oI
11
11-O-7-(CH.>2Lf)
OH
Figura 11-2. La conjugacin de cidos biliares con glicina o taurina reduce el pKa.
Mlcela simple
Mlcela mixta
Fosfatidilcolina
Colesterol
Figura 11-3. Formas frsicas que adoptan los cidos biliares en solucin. Se muestra un
corte transversal de las micelas, que en realidad se cree que poseen una forma ciUndrica.
Las micelas mixtas de cidos biliares presentes en la bilis heptica tambin incorporan
colesterol y fosfatidilcolina.
200 / CAP[TULO 11
Hepatocito
~-- Unin
'-?oII1--
hermtica
Canalrculo
Difusin pasiva
Agua
Glucosa
Calcio
Glutatin
Aminocidos
Urea
Figura 77-4. Vras para la entrada de solutos a la bilis por secrecin activa o difusin
pasiva a travs de las uniones hermticas entre los hepatodtos adyacentes.
su vez, estas micelas mixtas sirven como el "solvente" para las molculas hidrfobas,
como el colesterol o los productos de la digestin de los lpidos.
Como se mencion antes, la conjugacin tambin altera las propiedades fisicoqumicas de los cidos biliares. Lo ms importante es que el proceso de conjugacin
reduce el pKa de los cidos biliares hasta 5 a 4 para los conjugados con glicina y a
menos de 2 para los conjugados con taurina (fig. 11-2). Como consecuencia, en el
pH fisiolgico los cidos biliares conjugados se encuentran ionizados por completo
y tanto en la bilis como en el contenido intestinal se hallan en forma de aniones.
Debido a su carga, los cidos biliares conjugados son incapaces de cruzar las membranas celulares en forma pasiva y necesitan un mecanismo de transporte activo para
su secrecin o captacin (fig. 11-4). Esto es importante para permitir la circulacin
enteroheptica apropiada de los cidos biliares en coordinacin con el perodo en
el que se necesitan para ayudar a la digestin de la comida.
COMPOSICiN DE LA BILIS
La bilis sufre varios cambios en su composicin durante su desplazamiento por el
sistema biliar. Estos cambios son resultado de fenmenos de transporte activo y
pasivo, as como de la actividad de enzimas especficas.
Bilis canalicular
La secrecin de bilis comienza cuando los cidos biliares se secretan en forma
activa a travs de la membrana canalicular. Como los cidos biliares son par
tculas con actividad osmtica, la bilis canalicular es hiperosmtica durante
cierto tiempo. Sin embargo, las uniones hermticas que delimitan el canalculo son
relativamente permeables, por lo que el agua entra al canalculo para equilibrar la
osmolaridad, junto con cationes plasmticos para mantener la neutralidad elctrica. De
estos cationes, el calcio que se encuentra en concentraciones cercanas a la del plasma
(1 mM) tiene una gran importancia fisiopatolgica porque en condiciones adversas
puede formar precipitados insolubles con ciertos solutos biliares, como la bilirrubina
no conjugada. Otros solutos secundarios tambin entran a la bilis por difusin pasiva
desde el plasma, entre ellos glutatin, glucosa, aminocidos y urea.
La composicin de la bilis canalicular tambin se modifica por la secrecin
activa de otros sustratos del hepatocito. La fosfatidilcolina, un componente
202 / CAPITuLO 11
Sustrato/fund6n
Nombre
Locaflzad6n
Polipptido cotransportador
de taurocolato de sodio
(NTCP)
Membrana basolateral
Proterna transportadora de
aniones orgnicos (OATP)
Membrana basolateral
Membrana canalicular .
Proterna de resistencia a
mltiples frmacos 3 (MOR3)
Membrana canalicular
Proterna de resistencia a
mltiples frmacos 1 (MDRl)
Membrana canalicular
ABCS/ABCa
Membrana canalicular
ProteCna transportadora de
aniones orgnicos mltiples
(cMOAT, MRP2)
Membrana canalicular
-----------------------------------------------------------------------------------
forma activa y regresa a la sangre. El glutatin se hidro liza hasta sus aminocidos constituyentes por una enzima fijada a la membrana apical, la glutamiltranspeptidasa gamma (GGT), que se describi como marcador srico de la lesin
de los colangiocitos en el captulo previo. Es probable que la recaptacin de glucosa
y aminocidos sea importante para prevenir el crecimiento bacteriano excesivo en el
rbol biliar porque limita la disponibilidad de nutrimentos. La proliferacin excesiva
de bacterias en los conductillos biliares tiene consecuencias potencialmente graves
porque las enzimas bacterianas desconjugan la bilirrubina, lo que deja libre un producto que puede formar una sal insoluble con el calcio que hay en la bilis.
La funcin de los conductillos biliares tambin se coordina con la ingestin de
alimentos. En particular, en forma anloga a las clulas de los conductos pancreticos, los colangiocitos secretan bicarbonato como respuesta a la secretina mediante
un proceso que incluye actividad del canal del cloro CFfR e intercambio de clorobicarbonato en "la membrana apical. Los iones sodio siguen al bicarbonato por va
paracelular a fin de mantener la neutralidad elctrica, lo que atrae ms agua a la bilis
y ello aumenta su volumen y flujo. Por lo tanto, la bilis se torna un poco alcalina. En
sujetos con fibrosis qustica, la secrecin biliar se altera y algunos desarrollan lesin
heptica como resultado de la retencin de componentes biliares.
Por ltimo, los conductillos secretan molculas 19A a la bilis gracias a la expresin
del receptor polimrico para 19A que se describi en el captulo 6. Es probable que
Bilis heptica
La bilis heptica es la que sale del hgado en el conducto heptico comn, antes de su
modificacin adicional por el almacenamiento en la vescula biliar (se describe en el
captulo siguiente). Se cree que los conductos biliares grandes tienen poca capacidad
para modificar la composicin de la bilis, aparte de agregar moco que tal vez sirve
como protector y lubricante. Por lo tanto, la composicin de la bilis heptica es la
misma que sale de los conductillos, como puede demostrarse en forma experimental
mediante la cateterizacin del conducto heptico. La bilis heptica es isoosmtica
en relacin con el plasma, un poco alcalina y contiene cantidades considerables de
IgA, pero no de glucosa o aminocidos.
204 / CAP(rULO 11
Sfntesis heptica
~ ~strnter de Oddi
Derrama del
hfgado a la
circulacin
sistmica
I
I
I
I
I
I
I
- Intestino delgado
I
I
I
I
I
I
I
I
I
--+
I
Captacin pasiva
de cidos biliares
desconjugados
desde el colon
~scape al colon
I
I
I
206 / CAPITULO 11
Colesterol
diettico 0.2 g/dfa
Sntesis
heptica y _~~
extraheptica
0.8-1 g/da
Colesterol intacto
0.8 g/da
Colesterol
excretado como
cidos biliares
0.2-0.4 g/dra
\._---~- - - )
Excrecin fecal = ingresos
de las reservas de
cidos biliares con la
homeostasis corporal
total de colesterol
en estado de salud.
La excrecin fecal
combinada de colesterol
y cidos biliares es
equivalente al ingreso
de colesterol en la
dieta ms su sfntesis
endgena. (Tomado de
Undergraduate Teaching
Project of the American
GastroenterologiCal
Association, Unit 11.
Copyright 2002.)
se desplaza al ncleo del hepatocito, donde acta como factor de transcripcin para
incrementar la sntesis de BSEP. Los cidos biliares tambin reprimen la expresin
de Ntcp por mecanismos similares. El efecto neto es el descenso de la captacin de
cidos biliares y el aumento de su exportacin a la bilis, lo que reduce los niveles
en el citosol. De igual manera, las cantidades elevadas de cidos biliares en la luz
intestinal tambin reducen la expresin de asbt.
La sntesis de cidos biliares tambin debe considerarse en el contexto del metabolismo corporal total del colesterol (fig. 11-6). El colesterol es un componente
vital de las membranas celulares y la vaina de mielina de los nervios. Las reservas
corporales de colesterol reflejan la sntesis heptica y extraheptica (la mayor parte;
casi siempre 1 g/da en promedio), as como un pequeo componente derivado de la
absorcin del colesterol de la dieta (alrededor de 0.2 g/da, de acuerdo con la dieta).
En el estado estable, el ingreso de colesterol debe equilibrarse con la eliminacin. El
colesterol se pierde del cuerpo en dos formas: se secreta intacto hacia la bilis (cerca de
0.8 g/da) o despus de convertirse en cidos biliares (0.2 a 0.3 g/da). De cualquier
manera, la nica va excretora en estado de salud es la bilis, ya que ni el colesterol
ni los cidos biliares se eliminan en la orina. Como es posible aumentar la sntesis
de cidos biliares mediante la interrupcin de la circulacin enteroheptica, las
compaas farmacuticas emplean esta propiedad para intensificar la eliminacin
del colesterol en enfermos con niveles excesivos de lipoprotenas de baja densidad
en el plasma.
.
Colestasis
La colestasis se refiere a un trastorno en el que se altera la produccin de
bilis o se obstruye el flujo biliar. La colestasis puede ser consecuencia de los
208 / CAP[TULO 11
Al final, es probable que los pacientes con alguno de estos trastornos necesiten
trasplante de hgado. En estas etapas tempranas, la PBC tambin puede tratarse con
cido ursodesoxic6lico, el cual desplaza a los cidos biliares ms citot6xicos de la
reserva de cidos biliares que se recicla. No obstante, la mayor parte de los estudios
de la teraputica con cido ursodesoxic6lico en la PSC ha suministrado resultados
decepcionantes. No se sabe cul sea la razn de esta inconsistencia.
ATRESIA BILIAR CONG~NITA
La atresia biliar congnita es un trastorno peditrico en el que no se forman adecuadamente los conductos biliares intrahepticos. Se desconocen las bases moleculares
de esta afecci6n, pero los lactantes que nacen con este problema tienen ictericia y
son incapaces de excretar el colesterol u otros constituyentes biliares por la bilis.
Las consecuencias. son similares a las descritas antes para la PBC y la PSC, pero
el tratamiento es ms urgente por el rpido inicio de la enfermedad. Por ahora, el
nico tratamiento efectivo es el trasplante heptico, que a menudo se realiza con la
donaci6n de una parte del hgado de un familiar vivo.
ICTERICIA OBSTRUCTlVA
Desde hace muchos aos se sabe que algunos defectos hereditarios pueden causar
enfermedad heptica por colestasis de importancia clnica y gravedad variable. Con
el avance del conocimiento de los mecanismos de transporte necesarios para bombear solutos hacia la bilis canalicular, algunos de los trastornos hereditarios se atribuyen a mutaciones en protenas transportadoras especficas. S610 se mencionan dos
sndromes por la informaci6n que han proporcionado sobre las bases moleculares
de la secreci6n biliar. Primero, la colestasis intraheptica familiar progresiva tipo
II (PFI C II) es un trastorno autos6mico recesivo que se manifiesta por colestasis
progresiva, pero con poca evidencia de lesi6n de los conductos biliares (los niveles
sricos de GGT son bajos). El defecto subyacente se rastre6 hasta una mutaci6n en
BSEP y se reconoce una ausencia casi total de cidos biliares en la bilis. Por consiguiente, los sujetos desarrollan lesi6n heptica por los efectos citot6xicos de los
cidos biliares que se acumulan en los hepatocitos. Este sndrome puede compararse
con la colestasis intraheptica familiar progresiva tipo 111, que es una afecci6n ms
agresiva en la cual la colestasis se acompaa de ictericia temprana y cifras elevadas
de GGT srica. Este sndrome se adjudica a mutaciones en MDR3 y se identifica
una ausencia casi completa de fosfatidilcolina en la bilis. El padecimiento ilustra con
claridad la importancia de la secreci6n de fosfatidilcolina en la bilis para proteger
los conductillos biliares de los efectos nocivos de los cidos biliares. En ausencia de
fosfatidilcolina no pueden formarse las micelas mixtas, por lo que aumenta la concentraci6n de cidos biliares monomricos en el sistema biliar. Las mutaciones ms
leves en MD R3 tambin se relacionan con sndromes colestsicos que se manifiestan
en la edad adulta y tal vez sean la causa por lo menos de una parte de la susceptibilidad hereditaria a la formaci6n de clculos de colesterol.
CONCEPTOS CLAVE
El hlgado secreta la bilis como un vehlculo para eliminar productos metablicos
de desecho liposolubles, adems de compuestos xenobiticos; tambin favorece la
digestin y absorcin de IIpidos.
Los principales solutos que impulsan la secrecin de bilis son los cidos biliares,
molculas anfipticas sintetizadas en el hepatocito a partir de colesterol.
Los cidos biliares pueden modificarse por accin de las bacterias intestinales para
producir los cidos biliares secundarios. Uno de estos, el cido litoclico, es relativamente txico y existen mecanismos para promover su eliminacin del cuerpo.
Un transportador dependiente de energla permite la secrecin activa de cidos biliares en formas conjugadas hacia el canaf{culo.
La bilis tambin contiene colesterol y fosfatidilcolina, los cuales se transportan en
forma activa hacia la secrecin primaria, junto con solutos filtrados desde el plasma,
como calcio y glucosa.
210 / CAPiTULO 11
~ La glucosa se resorbe de manera activa de la bilis a su paso por los conductillos
"
. Los dcidos biliares se reciclan varias veces al dIo desde el Intestino hasta el hlgado
en la circulacin enterohepdtica. Se resorben por mecanismos activos en sus formas
conjugadas, lo que crea una reserva de dcidos biliares que se recicla.
El flujo biliar puede ser deficiente por lesin o ausencia de conductos biliares, dficit
de transportadores canaliculares u obstrucciones f(sicas, como las que provocan
los cdlculos o los tumores
PREGUNTAS DE ESTUDIO
11-1. Una paciente con enfermedad de Crohn se somete a la reseccin quirrgica del
lIeon terminal afectado. Despus de recuperarse de la operacin, advierte que
tiene esteato"ea moderada. Qu grado de sIn tesis de dcidos biliares en los hepatocitos se esperarla en comparacin con una persona sana?
A. Diez veces mayor
B. 10% mds alta
C. Sin cambios
D. 10%menor
E. Diez veces menor
11-2. La composicin de la bilis se modifica a medida que fluye por los con ductil/os
biliares. De cudl de los siguientes agentes se espera un aumento de la concentracin durante este trdnsito?
A. Glucosa
B. Monmeros de dcidos biliares
C. Alanina
D. Glutatin
E. IgA
11-3. Los dcidos biliares se conjugan en los hepatocitos para aumentar su solubilidad en agua y disminuir el pKa. Ademds de la conjugacin con taurina o glicina,
cudl de los siguientes dcidos biliares puede tambin sulfatarse en las personas
sanas?
A. Acido quenodesoxic/ico
B. Acido desoxic/ico
C. Acido clico
D. Acido ursodesoxic/ico
E. Acido litoclico
LECTURAS SUGERIDAS
Carlton VE, Pawlikowska CSull LN. Molecular basis of intrahepanc cholestasis. Ann M~d. 2004:36:606617.
Chiang)Y. Regulanon of bile acid synthesis: pathways, nuclear receptors and mechanisms. J HqJatol.
2004;40:539-551.
Hay Ow, Carey Me. Chemical species oflipids in bile. HqJatology. 1990;12:6S-14S.
Hofmann AH Chemistry and enterohepanc circulation ofbile acids. HqJatology. 1984:4:(suppI5)4S-14S.
Hofmann AF. The continuing importance of bile acids in liver and intestinal disease. Arch Inurn M~d.
1999; 159:2647-2658.
Kullak-Ublick GA, Steiger G, Meier P. Enterohepanc bile salt transporters in normal physiology and liver disease.
GastromtmJlogy. 2004: 126:322-342.
Mack C, Sokol RJ. Unraveling the pathogenesis and etiology ofbiliary atresia. P~diatr &S. Apr 6, 2005.
RusseU Ow, The enzymes, regulanon, and genenes ofhile acid synthesis. Annu &ti Biochmz. 2003:72:137174.
Weinman SA, Kemmer N. Bile secrenon and cholestasis. En: Yamada 1: A1pers OH, Kaplowitz N, Laine L,
Owyang e, Powell Ow, eds. Tatbook ofGastromtmJlogy. 4th ed. Philadelphla: Lippincott Williams
and Willcinsj 2003:366-388.
OBJETIVOS
~
Epitelio
214 / CAPITuLO 12
Complejo
vagal
dorsal
AChy CCK
inducen contraccin
del msculo liso
Aferente
vagal
300
Bilis vesicular
250
~
.. 200
c:
-o
0
150
CI)
(.)
c:
o
100
50
particular, la solubilidad del colesterol en la bilis depende de su concentracin respecto de la de los cidos biliares y la fosfatidilcolina que forman las micelas
mixtas. Como la bilis se concentra, los cidos biliares son demasiado grandes para
pasar por las zonas de oclusin que unen las clulas epiteliales adyacentes y tampoco
se transportan por mecanismos activos por el epitelio vesicular. De acuerdo con esto,
la proporcin entre cidos biliares y colesterol ms fosfatidilcolina no cambia; en
verdad, aumenta en cierta medida, ya que la vescula biliar puede absorber colesterol.
Como resultado, la bilis se vuelve un poco menos saturada en colesterol a medida
que se almacena. En teora, esto debera reducir la probabilidad de precipitacin del
colesterol durante el ayuno. Sin embargo, es necesario considerar este efecto benfico
en el contexto de que los seres humanos adultos tienen el rasgo inusual de secretar
grandes concentraciones de colesterol hacia la bilis. En realidad, la bilis heptica de
muchas personas mayores est supersaturada con colesterol (la precipitacin casi
siempre se limita por la presencia de protenas que atenan la "nucleacin" o por la
generacin de un centro en cuyo entorno puede precipitarse el colesterol). Mientras
ms tiempo se almacene la bilis, mayor riesgo hay de nUcleacin y, por lo tanto, del
desarrollo de clculos biliares. Es probable que la alta concentracin de colesterol en
la bilis explique la prevalencia relativamente elevada de clculos de colesterol en los
seres humanos. En consecuencia, puede minimizarse el riesgo de desarrollar enfermedad litisica si se evitan los ayunos prolongados y no se omite el desayuno.
216 / CAP(TULO 12
CORRIENTE
SANGUfNEA
LUZ
CO2 +H 2O
ICA
Na+
H+~
3Na+
2K+
H++ HCOi
H++ HCOi
H2O+C02
CFTR?
?
CI-
CI-
..
'---===~~3I=========~~
Resorbido
en la figura 12-4. Primero, el hgado secreta bilis con una presi6n relativamente elevada (25 a 30 mmHg). Esto es resultado de la presi6n hidrosttica producida
por el flujo biliar y tal v~ tambin del efecto de los elementos contrctiles del hgado
~
25-30r
-I ~
Relajacin receptiva
durante el llenado
vesicular
V30
Esfrnter de Oddi
mmHg entre las comidas.
p-
Figura 12-4. Respuestas de motilldad de la vesrcula biliar en ayuno. Entre las comidas,
el llenado vesicular se propicia por la presin de secrecin heptica, presin elevada
en el esfrnter de Oddi y relajacin receptiva del msculo liso vesicular.
218 / CAPiTULO 12
(como las clulas estrelladas y los miofibroblastos que rodean a los conducti11os biliares)
que constrien porciones del rbol biliar. La presin del esfnter de Oddi tambin se
mantiene relativamente elevada entre las comidas (11 a 30 mmHg). Por ltimo, la
vescula conserva una relajacin receptiva en reposo, lo que permite acomodarse a
la bilis recin formada. El polipptido intestinal vasoactivo y el xido ntrico se han
referido como estmulos para la relajacin vesicular. Es probable que la inervacin simptica y los factores humorales liberados entre una comida y otra tambin contribuyan
al llenado activo de la vescula. Adems, como el dimetro de la vescula biliar es mucho
mayor que el de los conductos biliares, la va de menor resistencia para el flujo biliar es
la de este rgano, una influencia que slo aumenta ms conforme se llena la vescula.
La consecuencia de estas diversas relaciones de presiones es que la bilis recin secretada
se dirige hacia la vescula biliar cuando el esfnter de Oddi est cerrado.
Contraccin vesicular
La contraccin vesicular posprandial coincide con el vaciamiento gstrico. La entrada
de la comida al duodeno desencadena la liberacin de una serie de mensajeros neurohumorales que acentan el tono vesicular (fig. 12-1). La colecistocinina liberada
de las clulas que recubren la luz duodenal viaja por la corriente sangunea y se une
con los receptores CCK-A en las clulas musculares lisas de la vescula biliar. Adems,
la CCK activa aferentes vagales en la pared del duodeno, las que a su Vf:L activan un
reflejo vagovagal que induce la liberacin de acetilcolina en las sinapsis vesiculares;
esto incrementa an ms la actividad contrctil. La importancia de esta estimulacin
doble para la vescula biliar puede demostrarse en forma experimental en animales, en
los que el bloqueo neural reduce en forma significativa las contracciones posprandiales
de la vescula biliar. De igUal manera, los individuos que se someten a vagotoma no
selectiva tambin tienen deficiencia en el vaciamiento vesicular que los predispone al
desarrollo de clculos biliares. Los sujetos sometidos a trasplante heptico en el cual
tambin se transfiere la vescula biliar del donador tienen menor funcin contrctil
vesicular por la falta de los circuitos neurales relevantes. Sin embargo, hay evidencia de
que afortunadamente la desnervacin de la vescula biliar en pacientes con vagotoma y
receptores de trasplante puede conducir con el tiempo a la sensibilizacin de las clulas
musculares lisas a la CCK, de manera que estas clulas se contraen con concentraciones
de la hormona menores a las que se necesitaran en condiciones normales.
Funcin del esfnter de Oddi
Desde luego, incluso si la vescula biliar se contrae por completo, no es posible la
secrecin de bilis al duodeno si la presin del esfnter de Oddi se mantiene elevada. Por
consiguiente, tal Vf:L no resulte sorprendente que en la persona sana la relajacin del
esfnter est coordinada con la contraccin vesicular. El descenso del tono del esfnter
de Oddi se debe sobre todo a la actividad neurohumoral de la CCK. La evidencia
apoya el concepto de que la CCK activa en especial un mecanismo neural para iniciar
esta respuesta fisiolgica;que se transmite por el sistema nervioso entrico. La relajacin
posprandial del esfnter, o la inducida con la administracin de CCK exgena, puede
bloquearse con un antagonista muscarnico, la atropina, o mediante el bloqueo neural
total con una toxina nerviosa, como la tetradotoxina. Tambin hay evidencia que
apoya la idea de que los mediadores que actan al nivel del msculo liso del esfnter
son VIP y xido ntrico, liberados de los ganglios nerviosos del esfnter de Oddi.
220 / CAPITuLO 12
se desencadena por una comida abundante. Aunque el clico biliar es intenso, casi
siempre cede en unas cuantas horas, lo cual sirve para distinguirlo de la colecistitis
aguda, en la que la obstruccin del conducto cstico provoca inflamacin de la vescula biliar. En algunos pacientes, la inflamacin aguda evoluciona hasta la colecistitis
crnica, en la cual hay engrosamiento y fibrosis de la vescula biliar. Si los clculos o
el lodo biliar obstruyen otras partes del rbol biliar, sobre todo el conducto coldoco,
puede haber ictericia obstructiva, como se explic en el captulo anterior.
El tratamiento definitivo de la litiasis vesicular sintomtica es la colecistec~ toma, que casi siempre es sencilla, segura y curativa, en particular con el
Consecuencias de la colecistectoma
La vescula biliar no es esencial para la funcin digestiva normal y algunos grandes
estudios muestran que su extirpacin no afecta la esperanza de vida ni el estado
metablico. Como el tiempo de residencia de la bilis en las vas biliares disminuye de
modo considerable, es mucho menor el riesgo de que se formen clculos de cualquier
tipo. La colecistectoma tampoco tiene efecto sobre el contenido de colesterol de
la bilis heptica, aunque es probable que cambie el equilibrio de los cidos biliares
especficos porque la reserva de 'cidos biliares se aloja sobre todo en el intestino
delgado. Esto produce un aumento de la desconjugacin de los cidos biliares y
deshidroxilacin por accin de las bacterias entricas, lo que aumenta el contenido
biliar de un cido biliar secundario, el cido desoxiclico (hay que recordar que el
otro cido biliar secundario, el cido litoclico, se somete a conjugacin especfica
con sulfato para limitar su acumulacin en la reserva de cidos biliares).
La unica consecuencia relevante de la extirpacin de la vescula es la incapacidad para formar bilis concentrada y secretarIa en forma coordinada cuando la
comida ingresa al duodeno. Por lo tanto, es probable que los pacientes sometidos a
colecistectoma adviertan que toleran menos las comidas grasosas abundantes. Sin
embargo, la mayora aceptara que es un precio bajo por la ausencia del dolor y otros
sntomas relacionados con la litiasis vesicular.
CONCEPTOS CLAVE
La ves(cula biliar sirve para almacenar la bilis entre las comidas y coordinar la liberacin de un bolo de bilis concentrada en presencia de comida en el duodeno.
El almacenamiento de la bilis en la ves(cula biliarproduce cambios en su composicin,
de manera que los dcidos biliares se convierten en los aniones predominantes.
La bilis se mantiene isotnica durante este proceso, ya que los monmeros de dcidos
biliares se incorporan con rapidez a las micelas mixtas.
La proporcin relativa de IIpidos biliares permanece casi sin cambios, aunque la elevada concentracin de colesterol en la bilis humana incrementa la susceptibilidad
a la precipitacin de colesterol y por tanto a los cd/culos biliares.
La concentracin de la bilis se debe a procesos de transporte activo que ocurren en
las clulas epiteliales del recubrimiento.
El llenado y vaciamiento de la ves(cula biliar son procesos dindmicos que dependen
de la presin existente en las v(as biliares y se hallan bajo la regulacin de seales
neurohumorales.
Los cd/culos de colesterol son frecuentes en los seres humanos y pueden ocasionar
dolor y colestasis.
La ves(cula biliar no es esencial para la digestin normal y la enfermedad litidsica
sintomdtica puede curarse a menudo con la extirpacin de la ves(cula biliar.
222 / CAPiTULO 12
PREGUNTAS DE ESTUDIO
LECTURAS SUGERIDAS
Chathadi KY, Elta GH. Motility and dysmotility of the biliaty tracto Snnin Gastrointest Dis. 2003; 14: 199207.
Hofmann AF. Pathogenesis of cholesterol gallstones.] Cn GastromtmJL 1988;10:(suppI2)SI-SI1.
Mawe GM, Moses PL, Pozo MJ. Motility of the biliary tracto En: Yamada T, Alpers OH, Kaplowitz N, Laine'
L, Owyang C,Powell Ow, cds. Ttxtbook ofGastromtmJlogy. 4th cd. Philadclphia: Lippincott Williams
and Wilkins; 2003:248-265.
Rcuss L. Ion transpon across gallbladder epithelium. Physio/ &V. 1989;69:503-545.
Shaffer EA. Control of gallbladder motor function. Alimmt Pharmaco/ Thn: 2000: 14:(suppl 2)2-8.
Formacin y excrecin
de bilirrubina en el hgado
OBJETIVOS
~
Funcin e importancia
Es esencial que el cuerpo excrete la bilirrubina, ya que puede ser txica.
Como se explica al final de este captulo, ciertos estados patolgicos que
. incluyen niveles excesivos de bilirrubina en la corriente sangunea pueden
propiciar la acumulacin de bilirrubina en el cerebro por su capacidad para cruzar
la barrera hematoenceflica, un trastorno que se conoce como kernlcterus (esto es,
"ncleos teidos"). Este padecimiento afecta la funcin cerebral a travs de mecanismos que an no se comprenden bien, pero puede ser mortal si no se trata. La
~
224
226 / CAPrTULO 13
Hem
Oxigenasa de hem
FNADPH+02
CO + Fe3+ + NAOP+
V
Billverdlna
Reductasa
de biliverdlna
F NADPH
NAOP+
V
Blllrrubina
O
Figura 13-1. La conversin de hem en bilirrubina es una reaccin de dos pasos catalizada
por la oxigenasa de hem y la reductasa de biliverdlna.M,metilo;p,propionato;V, vinilo.
&,B
. 1
Reflujo .1 plasma
Alb+B
,,
B .---
Transferasa de
glucuronllo de UDP
I
I
UOpG :
UD~./:
BG
BG
----
---
Canalculo
Hepatocito
228 / CAPrTULO 13
de conjugacin se rebasa en presencia de cantidades excesivas de bilirrubina, cuando d
monoglucurnido de bilirrubina se convierte en la principal especie en la bilis.
La conjugacill:. tiene varios efectos importantes en las propiedades fisico~ qumicas de la bilirrubina. Primero, aumenta en grado notable su solu
bilidad en agua, lo que permite su transporte en la bilis sin una protena
transportadora. Segundo, como resultado de su mayor afinidad por d agua y el
incremento dd tammo molecular, la bilirrubina conjugada no puede resorberse en
forma pasiva a partir de la luz intestinal. Tampoco hay transportadores especficos
para la captacin de bilirrubina conjugada en el intestino, a diferencia de lo que
sucede con los cidos biliares conjugados. Por lo tanto, la conjugacin sirve para
fomentar la eliminacin de productos metablicos de desecho con potencial txico.
Por ltimo, la conjugacin atena en cierta medida la afinidad de la bilirrubina por
la albmina. Esto tiene implicaciones diagnsticas en presencia de hiperbilirrubinemia, como se explica ms adelante.
En general, en estado de salud l~ bilirrubina plasmtica se compone de bilirrubina
conjugada y no conjugada. Estas dos formas pueden distinguirse en el laboratorio
clnico y sus proporciones relativas en caso de enfermedad proporcionan indicios
notorios acerca del nivel de la disfuncin en la va de exportacin de la bilirrubina.
La bilirrubina conjugada tambin se conoce como bilirrubina "directa" por la prueba
clnica original para medir la molcula en la que sta reacciona con un reactivo especfico sin un tratamiento adicional. Por otro lado, la bilirrubina total se cuantifica
despus de agregar sustancias diseadas para romper los enlaces hidrgeno de la
bilirrubina no conjugada. La cantidad de bilirrubina no conjugada (o "indirecta")
puede obtenerse mediante una sustraccin. Los niveles normales de bilirrubina total
son de 1 a I.S mgll00 mI en los adultos humanos y consiste aproximadamente en
900/0 de bilirrubina no conjugada y 10% de la forma conjugada.
HOMEOSTASIS DE LA BILIRRUBINA
Metabolismo bacteriano
En el intestino delgado hay en apariencia poca desconjugacin o metabolismo adicional de la bilirrubina en el intestino sano. No obstante, cuando la
bilirrubina conjugada entra al colon, la flora entrica la desconjuga pronto
y ya liberada se somete al metabolismo de las bacterias anaerobias (fig. 13-3). La
bilirrubina sufre metabolismo extenso en este sitio y se obtienen molculas conocidas como urobilingenos y estercobilingenos. stos se someten a un metabolismo
adicional hasta urobilinas y estercobilinas, las cuales confieren el color a las heces.
~
Circulacin enteroheptica
No se considera que la bilirrubina ingrese a la circulacin enteroheptica, tal ve:z.
porque no puede captarse a partir de la luz intestinal en su forma conjugada y una
ve:z. que se desconjuga en el colon se metaboliza en poco tiempo hasta otros productos. En algunas circunstancias, la bilirrubina no conjugada se absorbe a partir de la
parte distal del intestino y luego se conjuga otra ve:z. en el hgado. Sin embargo, en el
colon la bilirrubina se convierte en urobilingeno, que es capaz de cruzar el epitelio
en forma pasiva y tambin ingresa a la circulacin enteroheptica. A su ve:z., el urobilingeno puede conjugarse en el hepatocito y secretarse en la bilis (fig. 13-3).
Circulacin
enteroheptica
Orina
(1-3%)
Urobilinas y estercobilinas
fecales (97-99%)
Figura 13-3. Ciclo de la bilirrubina y sus productos por el hfgado, intestinos, circulacin
portal, circulacin sistmica y riones. B, bilirrubina; UroB, urobilingeno; G, glucurnido.
Eliminacin urinaria
Incluso en condiciones de hiperbilirrubinemia, poco o nada de la bilirrubina no
conjugada puede entrar a la orina porque la fuerte unin con la albmina la hace
incapaz de ingresar al filtrado glomerular. Por otra parte, el urobilingeno tiene una
solubilidad considerable en agua y se pierde todos los das una pequea fraccin
(casi siempre menos de 5% de la reserva de urobilingeno) en la orina; se cree que
esto contribuye al color de la orina.
Como se explic antes, la hiperbilirrubinemia tan slo se refiere a los niveles excesivos de bilirrubina en la sangre. Esto puede detectarse durante
la exploracin clnica por la coloracin que suministra a la piel y es un
marcador importante de varios estados patolgicos, algunos de los cuales se centran
en el hgado. Es importante distinguir si el plasma contiene niveles elevados de
bilirrubina conjugada, bilirrubina no conjugada, o ambas, para definir el mecanismo de la enfermedad. sta puede valorarse de manera directa, pero tambin
~
230
I CAPiTULO 13
Defectos
genticos en
la excrecin
Enfermedad
hepatobillar
Produccin excesiva
Colestasis
extraheptica
Colestasis
intraheptica
Conjugacin
alterada
Captacin heptica
anormal
de una variedad de mutaciones que reducen un poco los niveles de UGT; es una
anormalidad relativamente benigna que se manifiesta como ictericia leve y episdica
que puede exacerbarse con el estrs. De igual forma, la ictericia leve es ms o menos
frecuente en los recin nacidos porque la maduracin de la enzima UGT se retrasa,
por lo que es probable que pasen varios das antes de que se acumulen los niveles
adecuados para el procesamiento de la bilirrubina.
El tratamiento de la bilirrubinemia no conjugada depende de la gravedad del
trastorno. En casos con hemlisis grave se recurre a la exanguinotransfusin para
eliminar del cuerpo el exceso de hem y bilirrubina. El nico tratamiento definitivo
para el sndrome de Crigler-Najjar tipo 1 es el trasplante de hgado, mientras que
en la hiperbilirrubinemia relacionada con las formas ms leves o con el sndrome
de Gilbert puede aplicarse la fototerapia, en la que se emplea luz azul que convierte
la bilirrubina que circula por la piel en formas ms solubles que se unen con menor
fuerza a la albmina y pueden excretarse en la orina. La protoporfirina de estao,
un potente inhibidor de la oxigenasa de hem, tambin puede emplearse para reducir
la produccin excesiva de bilirrubina.
BIURRUBINEMIA CONJUGADA
232 I CAP(TULO 13
es probable que la eliminacin de la obstruccin (como un clculo en el coldoco)
resuelva la hiperbilirrubinemia. Pese a ello, en algunos casos, como la atresia biliar
congnita, el nico tratamiento efectivo es el trasplante de hgado.
CONCEPTOS CLAVE
~
~
.0;,. La bilirrubina puede ser.txica, sobre todo en elsistema nervioso central, por lo que
" , . se desarrollaron v(as para eliminarla del cuerpo
...(!J)f
~
~
~
PREGUNfAS DE ESfUDIO
13-1. Se observa que un recin nacido presenta ictericia leve, pero no hay bilirrubina
en la orina. Lo ms probable es que los sIn tomas del nio puedan atribuirse al
retraso de la expresin o establecimiento de uno de los compuestos siguientes.
A. Colonizacin bacteriana del colon
B. MDR2
e Transferasa de glucuronilo de UDP
D. Oxigenasa de hem
E. Reductasa de biliverdina
13-2. Un estudiante de medicina por lo dems sano nota que su piel y ojos adquieren una ligera coloracin amarilla en forma episdica alrededor del perlado de
exmenes. La orina conserva un color normal. No ingiere alcohol. Cul es el
diagnstico ms probable?
A. Hemlisis excesiva
B. Slndrome de Gi/bert
e 5fndrome de Crigler-Najjar tipo I
D. Cirrosis heptica
E. 51ndrome de Dubin-Johnson
234 / CAP[TULO 13
13-3. Una mujer lleva a su hijo de dos aos de edad con el pediatra porque reconoce
una coloracin caf persistente en la orina. Por lo demds, estd sano y la madre
seala que un primo mostr s'ntomas similares. Las pruebas revelan hiperbilirrubinemia conjugada. Qu cambios se esperarla encontrar en la bilis de este nio
en comparacin con la de un nio normal?
Blllrrublna Urobilin6geno
Acidos biliares
A. Disminuida
Disminuida
Disminuida
8. Aumentada Aumentada
Aumentada
C. Disminuida
Aumentada
Disminuida
D. Aumentada Disminuida
Aumentada
E. Disminuida
Disminuida
Sin cambios
F. Aumentada Aumentada
Sin cambios
13-4. En el paciente descrito en la pregunta 13-3, cudl es el diagnstico mds probable?
A. S'ndrome de Crigler-Najjar tipo I
8. Slndrome de Crigler-Najjar tipo 11
C. Atresia biliar congnita
D. S'ndrome de Dubin-Johnson
E. Slndrome de Gilbert
13-5. Una mujer tiene un segundo hijo con incompatibilidad Rh. El neonato presenta
ictericia grave unas horas despus de nacer. No se detecta bilirrubina en la orina.
Cudl es el tratamiento mds adecuado para reducir la bilirrubinemia?
A. Exanguinotransfusin
8. Trasplante hepdtico
C. Fototerapia
D. Protoporfirina de estao
E. Acido ursodesoxiclico.
C::-T-;--:~:-:::-; .. . .,."..',:----77~Z=b}~~;Lj2~==-=C'~~:'~=f-'~-_..22;'C2~L...2:;;;:Q:2lL.:'-;': . ... 7TC7?75T.Tl
LECTURAS SUGERIDAS
Chowdhury JR. Chowdhury NR. Conjugation and excretion ofbilirubin. Stmin Liva Dis. 1983;3:11-23.
Keppler D. Konig J. Hepatic secretion of conjugated drugs and endogenous substances. Stmin Liva Dis.
2000;20:265-272.
Ko cw, Lee SP. Gallstone formation. Local faaors. GastromtmJ/ Cn North Am. 1999;28:99-115.
Nowicki MJ. Poley JR. The hereditary hyperbilirubinemias. BalJj~ Cn GastTOmtmJL 1998;12:355-367.
Sedlak Tw, Snyder SH. Bilirubin benefits: ceUular proteaion by a biliverdin reductase antioxidant cycle.
P~diatrics.
113:2004;1776-1782.
Vitek L, Carey MC. Enterohepatic cycling of bilirubin as a cause of 'black' pigment gaUstones in adult life.
EurJ Cn Invm. 2003;33:799-810.
Amoniaco y urea
OBJETIVOS
~
~
~
~
Funcin e importancia
El amoniaco no tiene una funcin fisiolgica, pero posee importancia clnica porque es muy txico para el sistema nervioso. Puesto que se forma de
235
236 / CAPiTULO 14
Produccin intestinal
El principal contribuyente del amoniaco plasmtico es el intestino, que
apona cerca de 500/0 de la carga plasmtica. El amoniaco intestinal se
75%
urinaria
como urea
Excrecin fecal
como ion amonio
Figura 14-2. Homeostasis corporal total del amoniaco en estado de salud. La mayor
parte del amoniaco producido en el cuerpo se excreta por los riones en forma de urea.
Produccin extraintestinal
El segundo contribuyente ms imponante de los niveles plasmticos de amoniaco
es el rin. Hay que recordar que en la fisiologa renal el transporte de amoniaco en
las clulas epiteliales tubulares es parte esencial de la respuesta al equilibrio acidobsico corporal total. El amoniaco tambin se produce en el hgado mismo durante
la desaminacin de los aminocidos. Algunos porcentajes menores del amoniaco
plasmtico provienen del metabolismo del cido adenlico en las clulas musculares,
as como de la glutamina liberada de los eritrocitos viejos.
Ciclo de la urea
Como se mencion antes, el sitio ms importante de catabolismo del amoniaco es el hgado, ya que los elementos del ciclo de la urea se expresan en
REACCiN NETA
2NH3 + CO2 :::: Urea + H20
HEPATOCITO
I 3
H2N-C-NH-(CH2)3-CH-COOCitrulina
Aspartato
f=
<ID
COOI
AMP
NH +
11
NH +
I 3
OOC-CH2-CH-NH-C-NH-(CH~3-CH-COO-
Succinato de arginin~
+
~H3+
H3N-(CH2)2-CH-COO-
Fumarato
NH2
NH3+
11
11
H2N-C-NH-(CH2h-CH-COOArginlna
H20
CITOSOL
o
11
H2N-C-NH2
Urea
A la circulacin
........
NH +
11
CA)
(10
Figura 74-3. El ciclo de la urea que convierte el amoniaco en urea tiene lugar en las mitocondrias y citosol de los hepatocitos.
Disposicin de la urea
En la figura 14-2 se presenta un "equilibrio en masa' para la disposicin de
amoniaco y urea. Como molcula pequefia, la urea puede cruzar las mem-
240 / CAP(TULO 14
digestivas de los mamferos, pero que se degrada por accin de las bacterias del
colon para formar cidos grasos de cadena corta. A su vez, se reduce el pH de la luz
colnica y una mayor proporcin del amoniaco que se forma en ese sitio se une con
protones y se "atrapa" como ion amonio para perderse en las heces. Otra opcin es
la administracin a estos pacientes de un antibitico no absorbible, como la neomicina, que reduce la colonizacin bacteriana en el intestino, con lo cual se atena la
produccin de amonio.. Por ltimo, muchas veces se recomienda a los sujetos con
enfermedad heptica llevar una dieta baja en protenas, tambin en un esfuerzo por
disminuir la produccin de amoniaco en el intestino. Sin embargo, al final el nico
tratamiento duradero para la encefalopatla heptica es el trasplante de hgado; los
sntomas mentales son del todo reversibles si no han sido prolongados.
Aunque el amoniaco es txico para el sistema nervioso central, es impor~ tante sealar que tal vez no sea el nico contribuyente de la encefalopatla
CONCEPTOS CLAVE
~
.{JJJ
\.'
PREGUNfAS DE EStuDIO
14-1. En estado de salud, una parte del amoniaco que se forma en el colon se excreta
en las heces. Cul de los siguientes procesos permite su excrecin?
A. Difusin limitada de amoniaco a travs de los colonocitos.
8. Produccin de cidos grasos de cadena corta.
e. Secrecin activa de amoniaco en los colonocitos
D. Absorcin de iones amonio
E. Captacin bacteriana
14-2. Un hombre de 70 aos de edad con enfermedad heptica alcohlica de larga evolucin presenta confusin y desorientacin que se agravan en forma progresiva.
La prdida de la funcin de qu tipo celular explica esta alteracin del estado
mental?
A. Clulas de Kupffer
8. Hepatocitos
e. Colonocitos
D. Clulas endotelio/es vasculares
E. Clulas estrelladas
242 / CAPrTULO 14
14-3. Un paciente con hipertensin portal grave se somete a tratamiento quirrgico
con colocacin de una derivacin que conecta las venas porta y cava. Cul de
las condiciones siguientes existe despus del procedimiento en comparacin con
el estado anterior a la operacin?
Riesgo de encefalopatfa
Riesgo de hemorragia por varices
A. Mayor
Menor
B. Menor
Menor
C. Sin cambios
Menor
D. Mayor
Mayor
E. Menor
Mayor
F. Sin cambios
Mayor
14-4. Los pacientes con enfermedad heptica avanzada tienen mayor riesgo de sepsis
por las bacterias co/nicas. Cul de los tratamientos siguientes para la encefalopatla heptica reducirla tambin el riesgo de sepsis?
A. Dieta baja en protelnas
B. Lactulosa
C. Neomicina
D. Paso de sangre por una columna de hepatocitos
E. MARS
14-5. Un paciente con cncer vesical se somete a extirpacin de la vejiga y se practica
anastomosis de los urteres al colon. Con posterioridad desarrolla enfermedad
heptica. Cul de los siguientes resultados de la enfermedad heptica serIa
muy susceptible en comparacin con un paciente con enfermedad heptica y el
sistema urinario intacto?
A. Ictericia
B. Hipoglucemia
C. Ascitis
D. Encefalopatla
E. Varices esofgicas
LECTURAS SUGERIDAS
Brusilow Sw, Horwich AL. Urea cycle enzymes. En: Scriver CR, Bcaudet AL, Sly WS, Valle D, cds. Th~
Mo/ecukzr ami M~taboc Basis oflnhmte Dis~as~. Ncw York: McGraw-Hill 1995:1187-1232.
Jones EA. Pathogenesis ofhepatic encephalopathy. Cn Liv" Dis. 20004:467-485.
Mendler M, Oonovan J, Bici A Central nervous systcm and pulmonary complications of end.stagc liver
discasc. In: Yamada T, Alpcrs OH, Kaplowitz N, Laine L,Owyang C, Powcll DW, cds. Tatbook of
Gastromterology. 4th cd. Philadclphia: Lippincott Williams and Willcins 2003:2445-2467.
Olde Damink Sw, Oeutz NE, Oejong CH, Socters PB, Jalan R Interorgan ammonia metabolism in liver
fuilure. N~rochnn Int. 200241:1n-188.
Vaquero J, Chung C, Cahill ME, Bid. AT. Pathogencsis of encephalopathy in acute liver fuilure. Snnin Liv"
Dis. 200323:259-269.
SECCINV
DIGESTiN
y ABSORCiN
Asimilacin de carbohidratos,
protenas y vitaminas hidrosolubles
OBJETIVOS
~
~ Describir las fuentes dietticas de los carbohidratos y las v(as que participan en
245
246 / CAP(TULO 15
Funcin e importancia
~~~
Debido a su afinidad por el agua, las protenas y carbohidratos estn "como en casa" en el ambiente acuoso de
la luz intestinal. No obstante, ni ellos ni los productos
finales hidrosolubles de su digestin pueden cruzar con facilidad las membranas
de las clulas epiteliales que recubren el intestino delgado. Adems, los polmeros
intactos de la dieta son demasiado grandes para transportarse a las clulas. Por lo
tanto, las protenas y los polmeros de carbohidratos se degradan por una serie de
reacciones qumicas catalizadas por hidrolasas especficas hasta obtener los monmeros que los forman u oligmeros cortos. La digestin de carbohidratos y protenas
ocurre en dos sitios. Primero, las enzimas secretadas hacia el contenido completo
de la luz intestinal comienzan el proceso digestivo. Segundo, la siguiente etapa de la
digestin tiene la mediacin de las hidrolasas unidas a la membrana que se localizan
en la membrana con microvellosidades ("borde en cepillo") de las clulas epiteliales
que recubren las puntas de las vellosidades intestinales. El epitelio slo es capaz de
-- ~~!I~p~~~~ ----------------------Disacc\ridos
Sacarosa
Lactosa
Monosacridos
Glucosa
Galactosa
Fructosa
Fibra diettica
ASIMILACiN DE CARBOHIDRATOS
Fuentes dietticas de los carbohldratos
Aun en la era de la dieta de Atkins y otras similares, basadas en cantidades muy bajas
de carbohidratos, stos representan todava un componente importante de la dieta
humana y adquieren importancia particular en poblaciones especficas (cuadro 151). En pases en desarrollo en los que la protena es escasa, los carbohidratos pueden
ser la principal fuente calrica. Existen tres formas principales de carbohidratos con
relevancia nutricional: almidn, sacarosa y lactosa. La proporcin de caloras obtenidas de cada una vara entre las diversas poblaciones. Por ejemplo, las personas de
pases en vas de desarrollo ingieren la mayor proporcin de carbohidratos en forma
de almidn, mientras que los lactantes obtienen la mayor parte de las caloras de
carbohidratos de la lactosa, que se encuentra en la leche materna. Por Ultimo, las
dietas "occidentales" de los pases desarrollados tienden a ser ricas en azcar refinada
(p. ej., sacarosa).
El almidn es el nombre que se da a una mezcla compleja de polmeros de glucosa que se encuentran en la dieta y provienen de diversas plantas. El almidn se
encuentra en cereales, panes y vegetales harinosos, como las papas. Hay dos tipos
distintos de polmeros de glucosa en el almidn, lo cual/tiene importancia porque se
necesitan enzimas distintas para digerirlos por completo. Cerca de 25% del almidn
consiste en amilosa, formada por polmeros simples de glucosa en cadena recta (fig.
15-1). El resto de la porcin nutricional del almidn consiste en amilopectina, que
se compone de polmeros ramificados complejos de glucosa (fig. 15- 1).
Las fuentes de almidn tambin aportan otros polmeros de carbohidratos,
adems de polmeros no carbohidratos, que en conjunto se conocen como fibra
diettica. La fibra se caracteriza por el hecho de que sus polmeros constituyentes
no pueden degradarse con las hidrolasas luminales, incluidas las secretadas por el
pncreas, ni tampoco con las que se expresan en la superficie de los enterocitos. La
fibra es crucial para la salud intestinal porque, como no puede digerirse en el intestino delgado, permanece en la luz y proporciona volumen a las heces, retiene lquido
y favorece el paso de la materia fecal por el colon. sta es la base de los laxantes
conocidos como "formadores de volumen", que agregan fibra a la dieta y pueden
usarse para aliviar el estrefiimiento. Tambin explica por qu los que consumen una
dieta rica en frutas, verduras y cereales integrales rara vez sufren estos problemas.
La fibra tiene una importancia nutricional adicional, ya que aunque no se somete
a digestin por las enzimas de los mamferos, puede degradarse por efecto de las
hidrolasas de ciertas bacterias del colon. Estas reacciones generan cidos grasos de
cadena corta que son fuentes de energa importantes para los colonocitos (este tema
se trat en el cap. 6).
248 / CAPiTULO 15
Amilosa
j
0-0
0-0-0
Maltosa
Maltotriosa
la amilasa salival, hasta que la enzima pancretica asuma la tarea. sta es sensible al
cido, pero acta en un ambiente en el que los jugos gstricos ya se neutralizaron
con las secreciones duodenal, pancretica y biliar de bicarbonato.
La sntesis y secrecin de amilasa salival en las clulas serosas de las glndulas
salivales se regulan por seales neurohumorales que coinciden con la ingestin de
la comida. Un hecho interesante es que, en comn con la isoforma pancretica, la
sntesis de la amilasa salival se incrementa con la ingestin de carbohidratos. Por lo
tanto, el sustrato controla la disponibilidad del medio para su digestin ..
DIGESnN INTESTINAL
En estado de salud es probable que la mayor parte de la digestin del almidn se realice
con la amilasa de 55 kDa que secretan las clulas acinares del pncreas como enzima
activa al jugo pancretico (vase cap. 4). La enzima pancretica y la salival actan con
rapidez para separar el almidn en una mezcla de productos, segn sea el sustrato: amilasa o amilopectina. Las enzimas amilasa se dirigen contra los enlaces internos a-l,4 de
ambas molculas, pero los enlaces terminales y los enlaces 0-1,6 que proporcionan la
estructura ramificada de la amilopectina son resistentes (fig. 15-1). Esto significa que
aunque la accin de la amilasa es f4pida, ninguno de los productos que genera puede
absorberse de inmediato en los entero citos, ya que el epitelio slo puede transportar
monosacridos. Por lo tanto, cuando la comida llega a la parte proximal del intestino
delgado la digestin del almidn produce una mezcla de maltosa (un dmero de la
glucosa), maltotriosa (un trmero de glucosa) y las llamadas dextrinas lirnitantes alfa,
que son las estructuras ms simples que pueden derivarse de los puntos ramificantes
en la amilopecrlna. La maltosa y la maltotriosa son resistentes a la amilasa porque
contienen slo enlaces 0-1,4 terminales, no internos.
Aunque la accin de la amilasa es rpida, algunaS fuentes de almidn contienen protenas y fibra que hacen lenta la accin de esta enzima. Esto significa que el awnento de la
glucosa sangunea que al final se produce despus de la digestin del almidn tiene
una cintica distinta segn sea el alimento en el que est contenido el almidn.
Algunos fabricantes de complementos nutricionales intentaron aprovechar esto mediante
el aislamiento de los llamados "bloqueadores de almidn"; aseguran que pueden reducir la digestin del almidn mediante la inhibicin de la actividad de la amilasa y, en
consecuencia, son auxiliares tiles en la prdida de peso. Sin embargo, el Conocimiento
adquirido sobre la fisiologa del sistema digestivo establece que es improbable que sea
una medida efectiva por el exceso marcado de enzimas pancreticas y el hecho de que
los bloqueadores de almidn son protenas, que se digieren tambin por los mecanismos que se explican ms adelante en este captulo. Adems, cualquier carbohidrato que
escape a la asimilacin en el intestino delgado se degrada con rapidez por efecto de las
hidrolasas baaerianas en el colon. Aunque esto supone el precio de la produccin de gas
y distensin, al final permite recuperar el contenido calrico del almidn.
Digestin de los oligosacridos y disacridos en el borde en cepillo
en cepillo del enterocito. La digestin en el borde en cepillo es un componente esencial de las vas que conduce a la asimilacin de todos los carbohidratos de
la dieta, excepto por la glucosa (lo que explica su inclusin en bebidas energticas y
~
250 / CAPITULO 15
otras similares, ya que puede absorberse en poco tiempo). Es probable que la hidr61isis
de los carbohidratos en el borde en cepillo, as como la de otros componentes de la
dieta, aumente la eficiencia de la absorci6n de carbohidratos porque los monosacridos
generados se producen muy cerca de los transportadores que se requieren luego para su
captaci6n. De igual manera, es probable que as se secuestren los monosacridos digeridos para alejarlos de las escasas bacterias que hay en la luz del intestino delgado y cuya
proliferaci6n podra estimularse con la disponibilidad de esta fuente de nutrici6n.
La hidr6lisis en el borde en cepillo se cataliza por una serie de enzimas sintetizadas en los entero citos y que se diferencian a lo largo del eje cripta-vellosidad. Las
enzimas se ttasladan de manera especfica a la membrana apica1 de estas clulas y
se fijan a ella mediante un segmento transmembranal sencillo. Las hidrolasas del
borde en cepillo tambin estn muy glucosiladas porque se procesan a travs de
la va biosinttica. Esto las protege en cierto grado de la prote6lisis catalizada por
las proteasas pancreticas presentes en la luz intestinal. Las cadenas polipepddicas
sencillas que componen estas hidrolasas pueden modificarse an ms despus de
la traducci6n para generar dominios especficos que pueden contener sitios activos
distintos cj similares. Por ltimo, todas las hidrolasas para carbohidratos que se han
descrito hasta hoy se encuentran en la membrana en la forma de homodmeros.
Las actividades enzimticas participantes en la hidr6lisis del borde en cepillo
incluyen sacarasa, isomaltasa, glucoamilasa y lactasa (cuyo nombre correcto es hidrolasa de lactasalfloricina por otra actividad enzimtica que expresa esta protena
especfica). La actividad de la sacarasa y la isomaltasa est codificada en realidad por
una sola cadena polipepddica con dos sitios activos distintos, por 10 que la molcula
completa se llama sacarasa-isomaltasa. En general, las hidrolasas del borde en cepillo
cooperan para facilitar la digesti6n completa de los carbohidratos dietticos y los
productos derivados de la digesti6n luminal.
Se ha obtenido informaci6n considerable sobre la estructura y la funci6n de la sacarasa-isomaltasa, 10 cual proporciona un modelo til de los fen6menos reguladores gnicos
que acompaan a la diferenciaci6n de los enterocitos desde clulas secretoras en la cripta
hasta el fenotipo absorbente que se ve en las puntas de las vellosidades. Esta enzima se
expresa en todo el intestino delgado, pero no en el est6mago ni el colon, y existen factores
reguladores complejos que controlan su expresi6n, tanto en el eje vertical como en el
horizontal del intestino. Los niveles de expresi6n son ms altos en la vellosidad que en
la cripta y mayores en la porci6n proximal del intestino que en la distal. Es probable que
haya mecanismos reguladores similares que gobiernen la expresi6n de otras hidrolasas del
borde en cepillo, no s610 para los carbohidratos, sino tambin para los pptidos, como se
explica ms adelante. La proforma sacarasa-isomaltasa se inserta en la membrana plasmtica apical de los enterocitos, donde queda expuesta a la tripsina pancretica, la cual divide
la molcula en dos segmentos que luego se sostienen unidos por fuenas no covalentes.
La actividad enzimtica de los dos dominios es muy distinta. Por consiguiente, aunque
ms adelante se explica que la actividad de la isomaltasa es crucial para la digesti6n de
los enlaces a-1,6 de las -dextrinas limitantes alfa, es incapaz de digerir los enlaces a-1 ,2
que vinculan los dos monosacridos de la sacarosa, es decir, glucosa y fructosa.
OUGMEROS DE GLUCOSA Y DEXTRINAS UMITANTES ALFA
implica la acci6n coordinada de varias enzimas del borde en cepillo (fig. 15-2). Las
<D
0--0
0--0--0
Maltosa
Maltotriosa
Glucoamilasa
Sacarasa
Isomaltasa
~limitantealfa
1
Glucoamilasa
~+O
Figura 15-2. Hidrolasas del borde en cepillo
encargadas de la digestin secuencial de los
productos de la digestin luminal del almidn.
Los monmeros de glucosa estn indicados
con drculos. El panel 1 presenta la digestin de
los oligmeros lineales de la glucosa; el panel
2 muestra los pasos finales de la digestin de
dextrinas Iimitantes alfa.
1,somaltaSB
0--0--0
Glucoamilasa
Sacarasa
Isomaltasa
actividades glucoamilasa, sacarasa e isomaltasa son capaces de digerir los enlaces contenidos en los olig6meros lineales de cadena corta (dos a nueve unidades de azcar) de
glucosa que incluyen a la maltosa y la maltotriosa. Se desconoce la contribuci6n rdativa
de cada enzima a la digesti6n de estos sustratos. Sin embargo, la isomaltasa es crucial
para la cligesti6n completa dd almid6n, ya que es la nica de las actividades enzimticas
listadas con capacidad para dividir no s610 los enlaces a-I,4 de los olig6meros lineales
de glucosa, sino tambin los enlaces a-I,6 de las dextrinas limitantes alfa. No obstante,
la glucosa liberada por la hidr6lisis de cualquiera de estos sustratos en d borde en cepillo utiliza un mecanismo comn para ingresar al citosol dd enterocito. La captaci6n
tiene la mediaci6n de SGLT-I, un cotraDsportador de sodio-glucosa ya mencionado
en d captulo 5. Este corransportador aprovecha la baja concentraci6n intracelular de
sodio establecida por la Na,K-ATP-asa basolateral para acumular glucosa en d citosol
contra un gradiente de concentraci6n (esto es, transporte activo). Ms addante se
explican mejor las caractersticas moleculares de SGLT-I y su regulaci6n.
SACAROSA
252 / CAPiTULO 15
<D
Sacarasa
Isomaltasa
Membrana del
borde en cepillo
GLUT5
Citosol
Glucosa
Fructosa
.
~Lactosa
L-~o
<ID
Na+
SGLT-1
Citosol
o Glucosa
Galactosa
con lo que se liberan los monosacridos respectivos (fig. 15-3). Como se nelic6
antes, la sacarasa representa un sitio activo para la hidrolasa bifuncional sacarasaiso mal tasa. La expresin de sacarasa-isomaltasa casi siempre es mucho mayor a los
requerimientos ae esta enzima, por 10 menos en poblaciones occidentales que intensifican la presencia de sacarosa en la dieta. Esto significa que el paso limitante de la
velocidad para la asimilacin de la sacarosa no es la hidrlisis, sino la captacin
de los productos liberados a travs de la membrana apical del enterocito. Esto es
aplicable sobre todo a la fructosa, que no entra al citosol mediante el transportador
SG LT-l que emplea la glucosa, sino por una va de difusin facilitada independiente
del sodio conocida como GLUT5.
LACTOSA
contiene dos sitios activos idnticos dentro de una sola cadena polipeptdica. Ambos
productos de la hidrlisis son sustratos para SGLT-1, por lo que pueden acumularse
contra un gradiente de concentracin (fig. 15-3).
La asimilacin de la lactosa se limita de dos formas importantes. Primero se
observa un declive normal de la expresin de la lactasa, lo que significa que los
niveles de esta enzima pueden ser insuficientes en la edad adulta para hidrolizar todo
el sustrato que se presenta. Por consiguiente, en contraste con la asimilacin de la
sacarosa, es la hidrlisis de la lactosa y no el transpone de los productos de esta reaccin lo que limita la velocidad de la asimilacin del disacrido. En segundo trmino,
la actividad de la lactasa se inhibe por la accin de la glucosa en un proceso que se
conoce como "inhibicin del producto final". Si los niveles de glucosa se elevan cerca
de la enzima, se inhibe an ms la degradacin de la lactosa. Es probable que estos
factores contribuyan a la prevalencia relativamente alta de un trastorno conocido
como "intolerancia a la lactosa', que se describe ms adelante.
FRUCTOSA
La fructosa como monosacrido (al contrario de su presencia en la sacarosa) no es un
constituyente de la mayor parte de las dietas. Sin embargo, se trata en esta seccin
por su inclusin en los llamados dulces "sin azcar" preparados para diabticos que
se endulzan sobre todo con este monosacrido. Estos dulces no carecen de caloras,
ni siquiera son bajos en caloras, pero son tiles porque evitan el aumento rpido de
la glucosa plasmtica que ocurre cuando se ingieren dulces con sacarosa o glucosa.
Pese a ello, es probable que la ingestin de grandes cantidades de estos dulces rebase
la capacidad limitada de GLUT5 en la membrana de borde en cepillo, lo que significa
que la fructosa no absorbida contina en el intestino grueso, y las enzimas bacterianas
actan sobre ella. Los sntomas que aparecen en este caso son comparables a los que se
observan cuando una persona intolerante a la lactosa consume productos lcteos.
254 / CAP(TULO 15
En los seres humanos, la maquinaria para la digesti6n y absorcin de los carbohidratos en el borde en cepillo est lista antes del nacimiento, aunque no siempre
sucede as en otras especies, en las que ciertas hidrolasas y transportadores no se
expresan sino hasta el momento del destete. Sin embargo, incluso en los humanos
la capacidad para la digestin luminal de carbohidratos est regulada en el perodo
posnatal. La expresin de la amilasa pancretica es baja en lactantes menores de un
En realidad, se sabe que los diversos componentes de los sistemas corporales participantes en la asimilacin de carbohidratos estn regulados por la dieta, sea en el corto
o el largo plazo. A corto plazo, las hidrolasas del borde en cepillo de la superficie
de los entero citos se degradan al final de la comida, cuando la protena diettica
ya no est disponible para competir por la actividad de las proteasas pancreticas.
Luego, el enterocito sintetiza de nueva cuenta estas enzimas para alistar al epitelio
a fin de regular los carbohidratos de la siguiente comida. Este ciclo de degradacin
y nueva sntesis no es especfico de las enzimas participantes en la digestin de los
carbohidratos, sino que afecta a todo el conjunto de protenas del borde en cepillo
para la asimilacin de nutrimentos. Por otra parte, en un plazo ms prolongado, si
los carbohidratos se suspenden de manera especfica de la dieta, existe un declive
gradual de la expresin de las hidrolasas y transportadores que participan en la asimilacin de esta clase de nutrimentos y tal vez tambin en la expresin de la amilasa. A
su vez, todos estos componentes se incrementan cuando los carbohidratos regresan a
la dieta. Estos cambios a largo plazo son especficos para la eliminacin de nutrimentos
de la dieta. Por ejemplo, si se conserva una protena no hay un efecto correspondiente en las peptidasas del borde en cepillo, lo que sugiere que la regulacin por
transcripcin de la maquinaria digestiva puede responder de manera especfica a la
disponibilidad de una clase individual de nutrimentos.
Tambin hay influencias hormonales en la expresin de las hidrolasas y tranSportadores del borde en cepillo que equiparan la capacidad de asimilacin de carbohidratos
con las necesidades del cuerpo. En particular, la insulina suprime al parecer los niveles
de estas molculas, lo que significa que la asimilacin de glucosa puede intensificarse
en caso de diabetes tipo 1. Esto tiene implicaciones clnicas para el control de la glucosa
sangunea, ya que es posible una respuesta exagerada a la ingestin de glucosa.
ASIMILACiN DE PROTEfNAS
Comparacin con la asimilacin de carbohidratos
A continuacin se describen las vas y mecanismos que intervienen en la asimilacin
de protenas. Como ambos tipos de nutrimentos son macro molculas hidrosolubles,
la digestin y absorcin de protenas y carbohidratos comparten caractersticas comunes, incluido un papel en la digestin luminal y en el borde en cepillo, as como la
presencia"de transportadores especficos en las membranas apicales de los enterocitos
que captan los productos de estas reacciones digestivas. Sin embargo, tambin existen
diferencias de consideracin. Primero, hay 20 aminocidos naturales, en comparacin
con tres monosacridos con importancia nutricional, lo cual significa que las protenas
representan un conjunto mucho ms diverso de sustratos requieren un espectro ms
amplio de peptidasas y transportadores para mediar su digestin y captacin. Segundo,
el intestino es capaz de transportar no slo aminocidos sencillos, sino tambin oligmero~ eortos, entre ellos dipptidos, tripptidos y tal vez incluso tetrapptidos. En
256 / CAPrrULO 15
Protelisis luminal
Al igual que los carbohidratos, las protenas de la dieta primero se someten a una
serie de fenmenos digestivos luminales. stos pueden dividirse en fenmenos que
ocurren en el estmago o el intestino delgado y tienen la mediacin de enzimas distintas con propiedades que las vuelven activas en estos dos ambientes distintivos.
GASTRICA
La digestin de las protenas dietticas comienza en el estmago; las enzimas proteolticas de la saliva no tienen importancia nutricional. Como se explic en el
captulo 3, las cl~as principales de las glndulas gstricas sintetizan y almacenan
I
I
Neutros
Aminocidos
I
I
Bsicos
cidos
Arg
ILys 1.1 His I
Glu,Gln
Asp,Asn
Aromticos
Hidroxilo
Gly,Ala
Tyr
Ser
Cys
IPhel,ITry I
IThrl
IMetl
I
Allftlcos
I
Azufre
Imlno
Pro
Hydroxypro
pepsingenos, precursores inactivos de las pepsinas, un grupo de enzimas proteolticas relacionadas muy adecuadas para actuar en el estmago. Con un pH bajo se
produce una separacin auto cataltica de un pptido N-terminal del pepsingeno,
con lo que se obtiene la forma activa. Las pepsinas dividen en forma preferente las
protenas de la dieta en el plano de aminocidos neutros, sobre todo los que tienen
cadenas laterales alifticas o aromticas grandes. Las pepsinas tambin son sensibles
al pH del ambiente y se desactivan cuando el pH es mayor de 4.5. Esto significa
que las pepsinas gstricas se desactivan una vez que entran al intestino delgado por
el bicarbonato proveniente del epitelio duodenal, los conductos pancreticos y el
sistema biliar. Esta desactivacin puede ser importante para prevenir la digestin del
epitelio mismo por accin de la pepsina, que es una proteasa bastante "agresiva".
Por la especificidad relativamente limitada de las pepsinas, la protelisis gstrica
causa digestin muy incompleta y slo libera unos cuantos aminocidos; casi todos
los productos son pptidos grandes e inabsorbibles. Como ocurre con otros aspectos
del sistema digestivo que son redundantes o se expresan en exceso, la protelisis
gstrica no parece ser esencial para la asimilacin normal de protena. En realidad, la
eficiencia de la asimilacin de protenas no se reduce en forma notoria por la reduccin quirrgica del estmago que se practica para la obesidad mrbida, en ausencia
de otra enfermedad. En reaidad, cuando esta operacin tiene xito para reducir el
peso corporal, es probable que se deba slo a que obliga al paciente a ingerir comidas
pequefias (porque el estmago pierde su funcin de reservorio) y no a la prdida de
la capacidad total para digerir y absorber nutrimentos.
INTESTINAL
Por otro lado, la protelisis principal ocurre en la luz del intestino delgado. ste es
un proceso muy ordenado que median dos familias de proteasas pancreticas, cuya
secrecin se explica en el captulo 4. Las endopeptidasas separan los enlaces amida
internos de protenas y pptidos. Las ectopeptidasas separan el aminocido terminal. Todas las ectopeptidasas que secreta el pncreas son carboxipeptidasas, esto es,
dividen el aminocido situado en el extremo C de los pptidos provenientes de la
dieta. Sin embargo, a pesar de su diversa especificidad, las peptidasas pancreticas
tienen una caracterstica comn relevante, todas se almacenan en las clulas acinares del pncreas como precursores inactivos, lo cual es importante para prevenir la
autodigestin del pncreas en estado de salud.
.
Entonces, de qu manera estas enzimas inactivas se convierten en las formas
activas slo cuando estn en el sitio correcto (la luz del intestino delgado)? La respuesta radica en una enzima proteoltica ms que se expresa en la membrana apical
de las clulas epiteliales del intestino, la denominada enterocinasa. Cuando el jugo
pancretico llega al intestino, entra en contacto con la enterocinasa, cuya funcin
especfica es dividir el hexapptido N-terminal del precursor de la tripsina, el tripsingeno, con lo que se obtiene la forma activa de la enzima. A su vez, la tripsina
activa ms molculas de tripsina as como otras peptidasas pancreticas inactivas,
slo cuando estn en la luz intestinal (fig. 15-6).
La figura 15-7 presenta un diagrama de las vas de protelisis luminal' Los grandes pptidos derivados de la protelisis gstrica se dividen en forma secuencial en la
luz del intestino delgado por accin de las endoproteasas que cortan en la parte intermedia de las cadenas pepddicas (tripsina, quimotripsina y elastasa). Estas reacciones
258 / CAPfTULO 15
~
r--fripsingeno
Tripsina
_ _-< Tripslngeno
----<
\...-J
Tripsina >-_ _
Quimotripsingeno
-.i.... QUimotri;Sina
Proelastasa
Procarboxipeptidasa A
~ Carboxi-
Procarboxlpeptidasa B -
Elastasa
peptidasa A
Carboxipeptidasa B
Epitelio
LUZ
Pptido con
~arbOXiPePtidasa A
aminocido (AA)
neutro en el extremo C
D-O-O-D
Pptidos
grandes
Tripsina
~ ISer!
Pptidos cortos
AA libres neutros
y bsicos
Carboxipeptidasa B
~
Pptido con AA
bsico en el
extremo C
-----,0;:;...",..-_
Na+
3Na+
---::;o.a....;;:.-..
Digestin
en citosol
D-O-~""""""---
do
D-DO
Dipptidos,
tripptidos
260 / CAPITuLO 15
y quiz incluso tetrapptidos. Lo que hace del PEPTI una protena transportadora tan
intrigante es su especificidad de sustrato extremadamente amplia y se adapta a pptidos
de varios tamaflos y cargas. Esto representa una diferencia considerable de otros transportadores de membrana que tienen una especificidad de sustrato limitada. Adems,
la estequiometra de la unin con protones puede cambiar segn sea la carga neta del
pptido que se transporta. Por otro lado, el transporte es estereoespedfico: el transporte
de pptidos formados por O-aminocidos es insignificante. Los fisilogos que estudian el
transporte an estn desconcertados acerca de 10 que hace posible la amplia especificidad
del PEPTI. Tal vez el transportador reconozca slo una porcin del sustrato peptdico
o bien el saco de unin para el sustrato es deformable de alguna manera. En cualquier
caso, la actividad de este transportador tiene importancia nutricional porque media la
captacin de los pptidos resistentes a la hidrlisis en el borde en cepillo y, por 10 tanto,
aumenta la eficiencia de la asimilacin de protena del intestino. En verdad, ciertos aminocidos se absorben de manera mucho ms eficiente en forma de pptidos respecto de
cuando se presentan como molculas individuales, sobre todo la glicina y la prolina.
El PEPTI tambin tiene relevancia para el tratamiento farmacolgico porque
algunos medicamentos poseen estructuras que se parecen a esos pptidos (peptidomimticos) y son sustratos para el transportador. Esto se aplica a varios antibiticos,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y anlogos de nuclesidos
unidos con aminocidos que se emplean en el tratamiento de la infeccin por el virus
de inmunodeficiencia humana. La capacidad de captacin del PEPTI es una propiedad que puede explotarse para mejorar la captacin de un frmaco determinado
mediante la va oral. De igual manera, un transportador relacionado con PEPTI
(PEPT2), que se expresa en las clulas epiteliales de los tbulos proximales renales,
puede recuperar pptidos y frmacos peptidomimticos filtrados a la orina.
TRANSPORTADORES DE AMINOAclDOS
A pesar de la importancia de la captacin de pptidos en el intestino, muchos aminocidos se absorben sobre todo en su forma molecular. En algn momento, la fisiologa
del transporte de los aminocidos en el intestino fue un tema complejo por la diversidad de transportadores que se haban definido slo en forma funcional, adems de
cierta superposicin en la especificidad. De modo adicional, algunos transportadores
de aminocidos son dependientes de sodio, como el SGLT-I que se consider antes
para la captacin de glucosa, adems del transportador de cidos biliares dependientes
de sodio que recupera estas molculas en la porcin distal del leon. Otros, similares al
PEPTI, pueden transportar aminocidos especficos junto con uno o ms protones.
Por ltimo, algunos transportadores de aminocidos tienen propiedades claras que los
clasifican como vas de difusin facilitada o incluso canales.
En fechas recientes se aclar un poco este campo por la clonacin molecular de
una gran cantidad de protenas transportadoras intestinales de aminocidos y por su
organizacin en familias. Ahora se sabe que hay mltiples sistemas transportadores
para aminocidos neutros, catinicos y aninicos y cada sistema es distinto, pero
con especificidad superpuesta. La discusin detallada de tQdos estos transportadores
escapa al alcance de este texto de introduccin a la fisiologa. Sin embargo, est claro
que su actividad contribuye a la nutricin, como se manifiesta en ciertos estados
patolgicos secundarios a mutaciones en transportadores de aminocidos particulares, como se explica despus con mayor detalle.
Protelisis en el citosol
Vitamina e
La vitamina C (cido ascrbico) acta como antioxidante en el cuerpo, adems
de participar en varias reacciones de hidroxilacin. Se obtiene de diversas fuentes
dietticas, incluidas frutas ctricas y varias verduras. Como tiene un pKa de 4.2, en
el pH de la luz intestinal se encuentra en su forma ionizada, por lo que su difusin
262 / CAPITULO 15
pasiva a travs del epitelio es insignificante. En consecuencia, existen mecanismos
de transporte en las especies incapaces de sintetizar este compuesto (en particular
primates y conejillos de Indias) para asegurar su asimilacin.
La captacin de la vitamina se localiza sobre todo en el leon: el transporte en
la parte proximal del intestino delgado es mucho menos activo y no se cree que haya
transporte alguno en el estmago o el ciego. Una serie de estudios realizados en los
ltimos 30 afios revel que el cido asc6rbico se transporta a travs de las membranas
de los enterocitos mediante una familia de cotransportadores acoplados con el sodio
conocida como SVCTl y SVCT2. Estos transportadores son estereoespecficos y
transportan vitamina junto con dos iones de sodio, por lo que permiten la captacin
de un soluto electrognico. Ambas protenas tienen 12 segmentos transmembranales,
adems de sitios para glucosilacin y fosforilacin por efecto de diversas cinasas intracelulares, lo que sugiere la probabilidad de que la actividad del transportador se halle
bajo el control de sefiales intracelulares. La captacin de la vitamina ~bin est
regulada por los niveles de este compuesto en el cuerpo. Por consiguiente, la complementacin con esta vitamina, ya sea oral o por inyeccin, produce un descenso de
la capacidad intestinal para transportarla. Este hallazgo supone que, a diferencia de la
captacin de nutrimentos, el intestino tiene una capacidad para permitir la "homeostasis de vitaminas" que mantiene las cifras corporales totales de vitaminas en un nivel
relativamente estable, aunque este concepto no se ha evaluado por completo y hasta
ahora se desconocen los mecanismos subyacentes.
Vitamina 8 12 (cobalamina)
Otra vitamina hidrosoluble que debe describirse es la vitamina B12, que utilizan todas las clulas como coenzima en varias reacciones metablicas. A dife
rencia de la vitamina C, cuya captacin tiene lugar a travs de un mecanismo
simple acoplado con el sodio, la captacin de la cobalamina es ms compleja y requiere
la participacin de un factor de unin especfico secretado por las clulas parietales
del estmago, el factor intrnseco. En el captulo 3 se mencion que la secrecin del
factor intrnseco se activa en el estmago por las mismas sefiales neurohumorales que
inducen la secrecin de cido gstrico coincidente con la ingestin de alimentos. Por
lo tanto, el factor intrnseco se torna disponible en la luz gstrica, donde se une con
la cobalamina de la dieta y ms tarde permite la captacin de esta vitamina. En forma
semejante, la cobalamina de la circulacin est unida con una protena separada, la
transcobalamina II (Te I1) plasmtica. Existen receptores especficos para mediar
la endocitosis de la cobalamina unida con cada una de estas protenas portadoras,
aunque es probable que tambin haya cierto grado de transporte de cobalamina como
molcula libre (por difusin) si se administran dosis orales lo bastante grandes. Esto
se explota en nmos con defectos en el transporte de cobalamina para evitar las complicaciones de la deficiencia de esta vitamina (vase ms adelante).
Por supuesto que en este libro se describen sobre todo los procesos que median
la captacin de cobalamina desde la luz intestinal (fig. 15-9). En la luz gstrica, la
cobalamina 'se libera de su unin con protenas dietticas 'Y se une al principio con
la protena de unin R (tambin conocida como haptocorrina), con lo que se forma
un complejo estable en el pH cido propio de este sitio. Es probable que la protena
de unin R provenga sobre todo de las glndulas salivales. Por otra parte, el factor
intrnseco es una glucoprotena con una masa molecular aproximada de 50 kDa y
Degradacin
proteolftica de
protefna R
Cblliberada despus
de la degradacin
de protena R
un sitio de unin con gran afinidad por la cobalamina. Sin embargo, el factor intrnseco no puede unirse con la cobalamina en un pH bajo, sino que une al complejo
cobalamina-protena de unin R en el duodeno, donde la protena R se degrada por
accin de las proteasas pancreticas y la cobalamina se transfiere al factor intrnseco
en el pH ms elevado que se alcanza conforme se neutralizan las secreciones gstricas.
El extremo N del factor intrnseco tambin contiene una secuencia de unin que
reconoce un receptor apical para esta molcula que se expresa en los enterocitos y se
conoce como receptor para factor intrnseco-cobalamina (IFCR). El receptor para
factor intrnseco-cobalamina se expresa en la parte distal del intestino delgado (sobre
todo el leon terminal), as como en unos cuantos sitios epiteliales ms, incluido el
rin. Cuando el complejo del factor intrnseco y cobalamina se une con IFCR,
se interiorizan el receptor ms el ligando y luego se dirigen a una va vesicular para
264 / CAPITULO 15
Malabsorcin
La malabsorcin de carbohidratos o protenas se refiere a trastornos en los que estos
componentes de la dieta no se asimilan del todo durante su paso por el intestino
delgado. Por razones que se explican en el captulo siguiente, en general es menos
probable que ocurra la malabsorcin de estas sustancias que la de los lpidos. Pese
a ello, la malabsorcin de sustratos especficos puede ser muy frecuente, sobre todo
en el caso de la intolerancia a la lactosa que ya se mencion. Otros sndromes de
malabsorcin son trastornos raros, pero es importante conocerlos por la manera
en que han favorecido la comprensin de las bases moleculares del transporte de
carbohidratos o protenas en el intestino.
INTOLERANCIA A LA LACTOSA
cuente, sobre todo en grupos tnicos especficos como los afroestadounidenses y los
asiticos, que por tradicin no hacen nfasis en la leche como componente de la dieta
del adulto. La intolerancia a la lactosa surge por el descenso normal de los niveles de la
hidrolasa lactasa-floricina que ocurre despus del destete; esto sucede en mayor medida
en algunas personas que en otras. En individuos susceptibles, la ingestin de lactosa en
productos lcteos rebasa la capacidad de la hidrolasa lactasa-floricina del borde en cepillo
para digerir este disacrido, lo que deja el material no digerido en la luz del intestino delgado y luego llega al colon. En este ltimo, las bacterias comensales degradan la lactosa
como fuente energtica; en este proceso se producen hidrgeno y dixido de carbono,
lo que propicia los sntomas de dolor abdominal y distensin. En consecuencia, la
produccin tarda de hidrgeno (o CO2 marcado) en el aliento despus de la ingestin
de lactosa puede usarse como prueba de la intolerancia a la lactosa.
Los pacientes con intolerancia a la lactosa que desean consumir productos lcteos
pueden hacerlo sin molestias si toman complementos orales de una enzima lactasa obtenida de bacterias, disponible sin prescripcin mdica con varios nombres comerciales.
Esta lactasa complementaria es resistente a la degradacin por el cido gstrico, por lo
que est disponible en la luz del intestino delgado para separar la lactosa de la dieta en
sus monosacridos constituyentes que pueden absorberse en el intestino delgado.
La asimilacin de protenas y carbohidratos tambin pueden alterarse ~n enfermedades que reducen la superficie de absorcin en el intestino delgado, casi siempre como
resultado de la prdida selectiva de enterocitos maduros en las vellosidades. Quiz
el trastorno ms frecuente en el que se observan estos cambios sea la enfermedad
celiaca. Este padecimiento se debe a una reaccin inmunitaria inapropiada ante un
componente de la dieta llamado gliadina alfa que forma parte del gluten, el cual a
266 / CAPITULO
15
transporte. Algunos autores conjeturan que esta podra ser la causa subyacente en
algunos casos de sndrome de intestino irritable. Cuando un grupo grande de estucliantes de medicina sanos se someti a una prueba de hidrgeno en el aire espirado
como un ejercicio de laboratorio, cerca de 100/0 mostr absorcin anormal de glucosa y galactosa, as como de otros carbohidratos que contienen estos azcares.
268 / CAPiTULO 15
que es un transportador para aminocidos neutros dependiente de sodio e independiente de cloro que se expresa sobre todo en el intestino delgado y los rifiones. En
estos ltimos, el transportador permite la recuperacin de los aminocidos neutros
filtrados. Se presupone que en los pacientes que no presentan manifestaciones de esta
mutacin gentica, hay otros transportadores, como PEPTl y los transportadores de
su familia, suficientes para cubrir las necesidades del cuerpo en la captacin intestinal
de aminocidos neutros y que evitan la prdida renal de estas molculas.
ClmNURIA
CONCEPTOS CLAVE
~
Los carbohidratos y las protefnas son polfmeros hidrosolubles que representan fuentes nutricionales importantes.
Los productos finales de la digestin son hldrofllicos, por lo que se requieren trans-
CItoS.
Los carbohidratos y las protefnas, salvo por los monmeros de glucosa, deben digerirse para permitir su captacin a travs del epitelio intestinal
.& Slo los monosacdridos pueden absorberse en el intestino, pero ste puede asimilar
,
distintas.
.mt
,
~
~
"
~
~
. .
.1
270 / CAPITULO 15
PREGUNfAS DE ESTUDIO
15-1. El pncreas puede secretar enzimas digestivas en formas activa o inactiva. Las
enzimas capaces de digerir el nutrimento siguiente slo se secretan en la forma
de precursores Inactivos:
A. Almidn
B. cidos nucleicos
C. Proteinas
D. Triglicrido
E. steres de colesterol
15-2. Se administra una solucin con glucosa y electrlitos a un lactante con diarrea.
Qu proteina de membrana permite que esta solucin proporcione una hidratacin rpida?
A. Sacarasa-isomaltasa
B. SGLT-l
C.CFTR
D. Intercambiador de cloro-bicarbonato
E. Hidrolasa lactasa-f1oricina
15-3. La malabsorcln deglucosa-galactosa es un trastorno raro secundario a mutaciones en SGLT-l. Los lactantes con este trastorno presentan diarrea osmtica grave si
consumen ciertos carbohidratos. Cul de los siguientes se esperarla que no indujera sintomas en estos pacientes?
A. Sacarosa
B. Glucosa
C. Amilopectina
D. Lactosa
E. Fructosa
15-4. Los padres llevan a su hijo alpediatra por falta grave de progreso, diarrea yederna
de las extremidades. Las pruebas sanguineas revelan hipoproteinemia. Se obtienen aspirados duodenales porendoscopia despus de la administracin intravenosa decolecistocinina y se descubre Incapacidad para hidrolizarproteinas en pH
neutro, a menos que se agregue una pequea cantidad de tripsina. Es probable
que este nio sufra una forma congnita de uno de los compuestos siguientes:
A. Pepsingeno
B. PEPT7
C. Tripsingeno
D. Carboxipeptidasas
E. Enterocinasa
15-5. Una mujerde 75 aos acude con su mdico con queja de fatiga y entumecimiento
creciente de los dedos. Una prueba sanguinea revela que est anmica, a pesar de
la ingestin adecuada de hierro. Sus sintomas se resuelven una vez que empieza a
tomar un preparado multivitaminico todos los dis. Sus sintomas son consistentes con el descenso relacionado con la edad de la sin tesis de una de las proteinas
siguientes.
A. Haptocorrina
B. Factor intrinseco
C. Transcobalamina
D. SVcrl
E. PEPT7
LECTURAS SUGERIDAS
Chitkara 01(, Scheich AM, Grand RJ. Disorders of epithelial transport in the small intestine. En: Yamada T,
Alpers OH, Kaplowitt N. Laine L, Owyang C, PoweU OW, eds. Tatbook o[GastromtmJJogy. 4th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2003: 1599-1616.
Daniel H. Molecular and integrative physiology ofintestinal peptide transporto Annu &v PbysioI2004;66:361384.
Ganapathy V, Ganapathy ME, Leibach FH. Protein digestion and assimilation. En: Yamada T,. Alpers OH,
Kaplowitt N, Laine 1, Owyang C, PoweU Ow, eds. Tatbook o[GastromtmJJogy. 4th ed. Philadelphia:
Lippincott Wdliams and Wdkins; 2003:438-448. , '
KagnoffMF. Overview and pathogenesis of celiac disease. GastromtmJJogy.2005;128:S10-S18.
Said HM. Recent advances in carrier-mediated intestinal absorption of water-soluble vitamins. Annu Rru
PhysioL 2004;66:419-446.
Swallow OM. Genetics of lactase persistence and lactose intolerance. Annu &v Gm~t. 2003;37: 197-219.
Traber PG. Carbohydrate assimilation. En: Yamada T, Alpers OH, Kaplowitt N, Laine 1, Owyang C,
Powell Ow, eds. Tatbook o[ GastromtmJJogy. 4th ed. Philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins;
2003:389-412.
Wright EM, Manin MG, Turk E. Intestinal absorption in health and disease-sugars. Best Praa &s Clin
GastromtmJI.2003;17:943-956.
Asimilacin de lpidos
11
OBJETIVOS
~
272
los lpidos no "se encuentran bien" en el ambiente acuoso del contenido intestinal.
Deben interactUar con las enzimas lipolticas, que son protenas solubles. Por ltimo,
los productos de la liplisis deben llegar al borde en cepillo a un ritmo suficiente
para permitir la captacin antes de ser impulsados y expulsados del intestino. Por
lo tanto, eXisten sistemas para mantener los lpidos en suspensin en el contenido
intestinal con una superficie lo bastante dispersa para posibilitar la liplisis en la
interfaz aceite-agua. Los cambios adicionales de fase permiten el traslado eficiente
de los lpidos a la superficie d! enterocito, donde pueden absorberse.
274 / CAPtruLO 16
DIGESTiN INTRALUMINAL
Como sucede en la asiIi1ilaci6n de protenas y carbohidratos, las etapas iniciales de
la asimilaci6n de los lpidos ocurren en la luz intestinal. Los fen6menos luminales
incluyen dispersi6n de la fase lipdica, que es lquida a temperatura corporal, en
una emulsi6n, con lo que se maximiza la superficie de la interfaz aceite-agua, en
la que tiene lugar la lip6lisis. Los fen6menos luminales tambin incluyen lip6lisis,
que media una serie de enzimas pancreticas y otras, as cmo captaci6n de los productos de la lip6lisis en micelas que luego transfieren estas molculas a la superficie
epitelial. En verdad, existe una serie ordenada de transiciones de fase que facilitan
la asimilaci6n de los lpidos. Las gotitas de aceite se convierten en lminas, fases
vesicular y de producto cristalino lquido y, al final, en micelas que contienen los
productos de la lip6lisis junto con cidos biliares.
Digestin gstrica
La digesti6n de los Upidos dietticos comienza en el est6mago. La peristalsis y los patrones
de mezcla gstricos ejercen una acci6n de cizalla que dispersa los triglicridos y los fosfoUpidos en una emulsi6n fina. De esta manera, la lipasa gstrica puede actuar sobre las gotas
de aceite dentro de esta emulsi6n. Esta lipasa es producto de las clulas principales de las
glndulas gstricas y se libera como respuesta a estmulos neurohumorales que coinciden
con la ingesti6n de alimentos y promueven la secreci6n de cido gstrico (vase cap. 3).
La lipasa se une a la superficie de las gotas de aceite, donde aaa sobre las molculas de
triglicrido para generar cidos grasos libres y diglicridos. Sin embargo, en el pH bajo
propio de la luz gstrica, los cidos grasos captan protones y se desplazan al centro de las
gotas de aceite. Por lo tanto, la lip6lisis gstrica es incompleta y no genera productos que
se liberen para difundirse a la superficie mucosa, donde podran absorberse. En general,
en el adulto sano lOa 300/0 de la lip61isis total ocurre en el est6mago y la digesti6n
gstrica de los Upidos no es esencial para la captaci6n normal. Por otro lado, la lip6lisis gstrica adquiere un papel ms importante en los recin nacidos, en los que existe un retraso
normal de la expresi6n completa de las enzimas pancreticas; lo mismo sucede en adultos
con enfermedades que afectan la producci6n o secreci6n de jugo pancretico.
La lipasa gstrica, la enzima que inicia la digesti6n en la luz del est6mago, tiene una
acci6n especializada en las condiciones nicas de este segmento del tubo digestivo. Lo
que es ms notable es que la enzima tiene un pH 6ptimo consistente con el del contenido
gstrico: 4.0 a 5.5. Esta enzima tambin es relativamente resistente a la acci6n de la pepsina, la enzima proteoUtica que tambin producen las clulas principales. Adems, la lipasa
gstrica es independiente de la presencia de cualquier comctor especfico, pero se inhibe
con los cidos biliares. Por ltimo, la lipasa gstrica tiene preferencia por hidrolizar los
cidos grasos unidos en la primera posici6n del triglicrido (fig. 16-1) Y est sometida a
la inhibici6n por producto final, de manera que la lip6lisis gstrica es muy incompleta,
ya que la molcula de trigllcrido no se degrada por completo en sus componentes.
Digestin intestinal
La comida pasa del ambiente cido del est6mago al del intestino delgado. A medida
VH.o
! ,.
O
11
CH2 -O-C'VVVVVVVVVV\
I
I
?i
CH-O -C'VVVVVVVVVV\
?i
CH2 -O-CV\f\./V\/\/VVVV
cido graso
ms diglicrido
Lipasa pancretica
VH2~
!,.
IIAAAAAAAAAA/
V V V V V V V V V
CH2 -O-CI
?i
CH-O-CfVVVVV\I\/VVV
Figura 16-1. Especificidad
de posicin de las Iipasas
gstrica (l)y pancretica
(2). Ambas enzimas pueden
digerir triglicridos, pero. los
productos son diferentes.
I
?i
CH2~O-CfVVVVV\I\/VVV
L cidos grasos
ms monoglicrido
H20
Lipasa pancretica
cidos grasos que se liberaron por efecto de la lipasa gstrica se ionizan y se orientan
hacia el exterior de las gotitas de aceite en el contenido intestinal. Esto rodea la gota
con una capa de cidos grasos ionizados que estabiliza la emulsin de grasa. Como
incluso los cidos grasos de cadena larga tienen solubilidad mensurable en agua,
algunos se disocian de la gota y cruzan la luz para llegar al epitelio intestinal. Los
cidos grasos son estmulos potentes para la liberacin de colecistocinina (CCK), tal
vez mediante la induccin inicial del pptido liberador de CCK que se describi en
el captulo 4. La colecistocinina tiene varias acciones pertinentes para la digestin
y absorcin de llpidos. Primero, produce un incremento de la secrecin de enzimas
pancreticas. Segundo, relaja el esfnter de Oddi, lo que permite la salida de jugo pancretico a la luz intestinal, y por ltimo estimula la contraccin de la vescula, con lo
que se obtiene un bolo de bilis concentrada que contiene los cidos biliares necesarios
para disolver los productos de la liplisis en micelas mixtas.
ENZIMAS y OTROS FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA DIGESTIN
Las clulas del acino pancretico secretan varias protenas importantes para la digestin de la grasa (cuadro 16-1). La primera es la lipasa pancretica. Esta enzima tiene
relacin funcional con la lipasa gstrica ya mencionada, pero posee varias diferencias
276 / CAPtruLO 16
Cuadro 16-1. Mediadores de la liplisis intestinal.
Protefna
Fuente
Actividad
Comentarios
Upasa pancretica
Clulas acinares
pancreticas
Se inhibe por
cidos biliares
----------------------------------------------------------------------------------Colipasa
Precursor secretado
Cofactor para la lipasa
Se une con la Iipasa
y cidos biliares
----------------------------------------------------------------------------------Precursor secretado
Hidroliza el cido graso
Fosfolipasa ~
Requiere calcio
secretora
en la posicin 2
de los fosfolrpidos
para su actividad
pancreticas
de sustratos: steres de
colesterol y vitaminas;
posiciones 1,2 Y3
del triglicrido
biliares para
su actividad
recin nacidos
----------------------------------------------------------------------------------Esterasa de
Clulas acinares "
Amplia especificidad
Requiere cidos
colesterol
----------------------------------------------------------------------------------Upasa de leche
Glndula mamaria
Relacionada con la
Importante en los
materna
cidos biliares
agregados
\~
Colipasa agregada
Tiempo
proteolltica una vez que llega a la luz intestinal. Como los fosfollpidos son componentes importantes de las membranas celulares, incluidas las de clulas del conducto
pancretico, es probable que esta activaci6n retrasada de la enzima sea relevante en
la prevenci6n de la autodigestin del pncreas. La fosfolipasa Az degrada los fosfollpidos de la dieta mediante la separacin del cido graso situado en la posicin dos
del glicerol, adems de degradar (y as recuperar) la fosfatidilcolina presente en las
secreciones biliares. La actividad de esta enzima depende del calcio luminal. Tambin
es importante distinguir la fosfolipasa Az secretoria, que tiene bajo peso molecular y
se sintetiza y almacena como precursor, de la fosfolipasa Az citoslica, que se halla en
muchas clulas y participa en los fenmenos de sefializacin celular que conducen a
la liberacin de cido araquidnico a partir de los fosfollpidos celulares.
Una ltima enzima lipoltica del jugo pancretico es la esterasa de colesterol, tambin
conocida como esterasa inespecffi.ca. Esta enzima es capaz de degradar no slo los steres
de colesterol de la dieta, sino tambin los steres de las vitaminas A, D Y E. La amplia
especificidad de esta enzima le permite completar la digestin de los triglicridos, ya
que es capaz de hiclrolizar el cido graso en posici6n dos que dejaron intacto las lipasas
gstrica y pancretica. La esterasa de colesterol acta en la luz intestinal como tetrmero
y resulta interesante que la formacin de este complejo dependa de la presencia de cidos
biliares, lo que distingue a esta enzima de las lipasas cida (p. ej. gstrica) y pancretica.
Tambin es importante sefialar que una enzima relacionada con la esterasa de colesterol,
la lipasa de la leche materna, se produce en la glndula mamaria de las madres lactantes.
Esta enzima puede "predigerir" los componentes lipdicos de la leche materna, lo que
aumenta la eficiencia de su captacin en el perodo neonatal. La lipasa de la leche materna
comparte la amplia especificidad de la esterasa de colesterol.
278 / CAPITuLO 16
TRANSICIONES DE FASE QUE PARTICIPAN EN LA SOLUBIUZACIN DE PRODUCTOS
Los lpidos dietticos y endgenos no slo necesitan digerirse por accin enzimtica
para permitir su asimilacin; tambin deben trasladarse por la luz intestinal. En el
caso de los lpidos dietticos, esto se logra mediante las "transiciones de fase" que
mueven los productos de la liplisis de las gotitas de aceite en las que se generaron
a la superficie epitelial.
Las fases participantes en la absorcin de lpidos pueden en verdad visualizarse si
se mezcla una emulsin de grasa con lipasa, colipasa y cidos biliares en un portaobjetos. Los productos de la liplisis que se liberan de la superficie de la gota de aceite
forman una fase laminar, algo semejante a la bicapa lipdica que rodea las clulas. Las
vesculas se desprenden de la fase laminar y pueden observarse al microscopio como una
fase cristalina lquida, bien distinta de las gotas de aceite. En presencia de calcio, esta fase
tambin se estabiliza por cierto tiempo como un "jabn" de calcio, aunque al menos
in vivo esto parece slo una transicin a la formacin final de las micelas, como se
explica ms adelante. Sin embargo, si se dejan de lado los detalles fisicoqumicos, las
transiciones de fase que pueden observarse al microscopio conforme se digieren los
lpidos en condiciones disefiadas para simular las del intestino delgado van dirigidas a
un solo fin: transferir los productos de la liplisis al epitelio absorbente.
FUNCIN DE LOS ACIDOS BIUARES y MICELAS
estos productos no depende de la solubilizacin en micelas para su asimilacin. Los cidos grasos y los monoglicridos tienen solubilidad mensurable en
agua y pueden difundirse en su forma molecular hasta el borde en cepillo, donde se
absorben. Esto da origen al concepto de "reserva anatmica" del intestino delgado.
La superficie normal y la longitud del intestino delgado son suficientes para permitir
la captacin molecular de cidos grasos y monoglicridos, incluso en ausencia de
micelas; tan slo se recluta una mayor longitud del intestino para permitir la captacin de lpidos y la velocidad de transporte es menor. Por lo tanto, las micelas no son
esenciales para la asimilacin de lpidos en general. Por otro lado, algunos lpidos de
la dieta tienen una solubilidad en agua tan limitada que no pueden absorberse si no
estn disueltos en micelas. ste es el caso del colesterol, las vitaminas liposolubles y
los esteroles vegetales. En verdad, un paciente que no puede producir las concentraciones adecuadas de cidos biliares en la luz del intestino delgado para promover la
formacin de micelas tambin desarrolla deficiencia de vitaminas liposolubles.
280 / CAPtruLO 16
Utilizado por
el enterocito
Ensamble
de qUilomlcron
'"
Exocltosls
Figura 16-3. Procesamiento intestinal del colesterol. En la luz intestinal ste se capta
mediante el transportador NPCl L1. El colesterol absorbido puede salir otra vez de la
clula mediante la bomba de salida ABCGS/ABCG8 a expensas de la hidrlisis de ATP,
puede retenerse para usarlo en el enterocito o puede empacarse con otros Irpidos
absorbidos en los quilomicrones, que salen de la clula epitelial por exocitosls.
Procesamiento intracelular
FUNCiN DE LAS PROTE(NAS DE UNiN PARA ACIDO GRASO
El epitelio del intestino delgado expresa una familia de protenas de unin de bajo
peso molecular capaces de unirse con cidos grasos y otros lpidos de .la dieta. Las
ms estudiadas de stas son la protena ileal de unin con cido grso (I-FABP) yel
tipo heptico de FABp, que tambin se expresa en el tejido heptico como su nombre
indica. Se presupone que estas y otras protenas relacionadas participan en el trnsito
dirigido de los lpidos absorbidos a travs del citosol del enterocito, en particular hacia
el retculo endoplsmico rugoso, que es el sitio de procesamiento intracelular de lpidos. A pesar de la intensa investigacin, an se desconocen las funciones fisiolgicas
relativas de varios integrantes de esta familia, aunque un ratn con modificaciones
genticas para que no expresara I-FABP present una capacidad normal para asimilar
los lpidos de la dieta. Se asume que esto subraya la redundancia funcional entre
estos diversos chaperones intracelulares para los lpidos.
~ FORMACiN DE QUILOMICRONES
A diferencia de los productos de la digestin de las protenas y carbohidratos que se exportan al cuerpo en sus formas digeridas (aminocidos
y monosacridos, respectivamente), los productos de la digestin de lpidos son
282 / CAPITULO 16
nicos, ya que se reensamblan en el entero cito antes de salir a la circulacin sistmica. Los cidos grasos de cadena larga y los monoglicridos se esterifican de nueva
cuenta en triglicridos en el retculo endoplsmico liso; los fosfolpidos, el colesterol
y las vitaminas liposolubles tambin se trasladan en forma selectiva y se reesterifican.
Cerca de 75% de los cidos grasos absorbidos se reensamblan en triglicridos; el
resto se conserva dentro del enterocito para las necesidades locales.
Los diversos lpidos ensamblados se cubren luego con protenas conocidas
como apoprotenas para la exportacin del entero cito (fig. 16-4). Las apo
protenas se sintetizan en el retculo endoplsmico rugoso y se someten a
glucosilacin en el aparato de Golgi, donde tambin encuentran los lpidos reesterificados captados de la luz intestinal. Las partculas que se forman por este proceso
se conocen como quilomicrones y tienen un centro de triglicrido rodeado por fosfolpidos, steres de colesterol y las apoprotenas. El quilomicrn es la estructura que
se emplea para transportar los diversos lpidos de la dieta a otros sitios del cuerpo.
Cerca de 80 a 90% del peso del quilomicrn est comprendido por triglicrido,
8 a 90/0 por fosfolpidos y cantidades traza de colesterol, vitaminas liposolubles y
protena. La estructura resultante se exporta a travs de la membrana basolateral del
enterocito por un proceso de exocitosis. Ntese que la sntesis de apoprotelna es vital
para la formacin y exportacin de quilo micrones y, si este proceso se interrumpe,
se acumulan grandes cantidades de triglicridos en el citosol del enterocito.
Sntesis de TG
- - - Y fosfolCpldos
Sfntesis de
apolipoproteCnas
oo
Glucosllacln
de apolipoproteCnas
~ Exocitosis
Figura 16-4. Secrecih de quilomicrones en las clulas epiteliales del intestino. Los
cidos grasos (AG) y los monoglicridos (MG) absorbidos se reesteriflcan para formar
triglicrido (TG) en el retrculo endoplsmico liso. Las apolipoproternas se sintetizan en el
retrculo endoplsmico rugoso y se someten a glucosilacin,luego cubren los centros de
Irpidos y se secretan por el polo basolateral del enterocito mediante exocitosis.
de 750 a 5 000 A de dimetro. Por lo tanto, son demasiado grandes para cruzar
las uniones intercelulares que vinculan las clulas endoteliales de los capilares. Esto
significa que el nico camino para los lpidos restantes de la dieta incorporados
en los quilomicrones consiste en salir del intestino a travs de los linfticos, que
tienen uniones ms permeables. Sin embargo, al final estos quilomicrones entran a
la circulacin sistmica por el conducto torcico. Como consecuencia, las muestras
sanguneas obtenidas de un sujeto que poco antes consumi una comida grasosa
registran plasma "lechoso", reflejo de la presencia de quilomicrones.
Los quilomicrones sirven para transportar los lpidos a varios tejidos corporales.
Son demasiado grandes para salir de la corriente sangunea a travs de las fenestraciones de las clulas endoteliales hepticas, por lo que permanecen en el plasma,
aunque sus componentes pueden salir del quilomicrn conforme sea necesario en
este y otros tejidos corporales. Al final, los quilomicrones se reducen a remanentes,
que son lo bastante pequefios para pasar al espacio de Disse y al final se reciclan sus
componentes en el metabolismo heptico.
284 / CAPITuLO 16
CONCEPTOS CLAVE
Los I(pidos son elementos importantes de la mayor parte de las dietas, vuelven ms
apetitosos los alimentos y tienen un alto contenido calrico.
La digestin y absorcin de los Ilpidas implica una compleja serie de fenmenos
diseados para emulsiflcar, digeriry salubilizar estos componentes dietticos hidrfobos.
El intestino recibe una carga considerable de Ifpidos biliares todos los dios.
286 / CAPrTULO 16
Las micelas aumentan la eficiencia fle absorcin de los productos de la digestin de
triglicridos, pero no son necesarias para este proceso en personas sanas.
La absorcin de vitaminas liposolubles y colesterol depende por completo de la
solubilizacin m/celar.
Los I(pidos absorbidos se esterifican y empacan en el enteroc~to para formar una
estructura conocida como qUllomlcrn, que luego traslada los I(pidos absorbidos
por el cuerpo, al principio sin pasar por la circulacin portal.
Los quilomicrones consisten sobre todo en trlgllcridos sintet~zados de nueva
cuenta, pero las apoprotefnas son componentes esenciales.
La digestin de los I(pldos es un proceso muy eficiente y existe una capacidad excesiva este sistema. .
.
en
PREGUNTAS DE ESTUDIO
16-1. Se descubre que un paciente con ictericia obstructiva y programado para opera-
cin vesicular tiene mayor tiempo de protrombina. Lo mds probable es que este
hallazgo de laboratorio se deba a la malabsorcin de la siguiente vitamina:
A. A .
8. 8'2
C. D
D. E
E. K
16-2. Un individuo recibe tratamiento para hipercolesterolemia con colestiramina, una
resina que se une con las molculas de dcido biliar. Cudl de los siguientes compuestos es probable que tenga una absorcin anormal en este sujeto?
A. Triglicrido de cadena larga
B. Triglicrido de cadena media
C. Almidn
D. Vitamina D
E. Vitamina C
16-3. Se dise un tipo de ratn en el que se elimin la expresin de NPC1 L1por modificacin gentica. Cudl de los siguientes elementos de la dieta se espera que tenga
una asimilacin anormal en este animal?
A. Triglicrido
8. Vitamina D
e VitaminaE
D. Colesterol
E. Fosfolfpidos
16-4. Un paciente con fibrosis qufstica leve de larga evolucin nota que sus heces se han
tomado voluminosas y oleosas. Las pruebas de laboratorio confirman la esteatorrea. Cudl de los siguientes elementos no participa en el descenso aparente de la
asimilacin de grasas de este sujeto?
A. Desactivacin de la lipasa
8. Descenso de la produccin de lipasa pancredtica
e Menor secrecin pancredtica de bicarbonato
D. Prdida de la reserva anatmica
E. Decremento de la sfntesis de colipasa
16-5. Se descubre que un nio por lo demds sano tiene esteatorrea leve e intermitente~ pero sin evidencia de malabsorcin de vitaminas liposolubles. Tampoco
hay defectos en la asimilacin de protelnas o carbohidratos. Su hermano tiene
manifestaciones similares. La falta de uno de los elementos siguientes es mds
consistente con el cuadro cllnico.
A. Micelas de dcidos biliares
8. Esterasa de colesterol
e MVM-FA8P
D. Lipasa gdstrica
E. Lipasa pancredtica
LECTURAS SUGERIDAS
Basu TK, Oonaldson OK. Intestinal absorption in health and disease: micronutrients. &st Pract &s Clin
Gastromtn'OL 2003;17:957-979.
Oavidson NO. Intestinallipid absorption. En: Yamada T, Alpers OH, Kaplowitz N, Laine L, Owyang e,
Powell Ow, eds. Textbook ofGastromtuology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Wtlliams and Wtlkins;
2003:41~37.
Lowe ME. The trigIyceride lipases ofthe pancreas.} LipiJ &S. 2002;43:2007-2016.
Rubin oc. Nutrient absorption. CU" Opin GastromtuoL 2004;20:65-69.
Shen H, Howles P, Tso P. From interaction oflipidic vesides with intestinal epithelial cell membranes to the
formation and secretion of chylomicrons. Adv Drug DeJiv Rrv. 2001 ;50(suppl I)S 103-5 125.
Storch J, Thumser AE. The fany acid transpon function of fany acid binding proteins. Biochim Biophys Acta.
2000; 1486:28-44.
Sudhop T, Lutfohann O, . von Bergcmann K. Sterol transporters: targets of natural sterols and new lipid lowering
drugs. PhannacoJ Ther. 2005; 105:333-341.
Turley SO, Oietschy JM. Sterol absorption by the small intestine. CU" Opin LipiJoL 2003;14:233-240.
Captulo 1
Captulo 5
Captulo 9
1-l.
1-2.
1-3.
1-4.
1-5.
5-l.
5-2.
5-3.
5-4.
5-5.
9-l.
9-2.
9-3.
9-4.
9-5.
A
B
A
A
D
E.
A
e
E
E
E
Captulo 2
Captulo 6
Captulo 10
2-l.
2-2.
2-3.
2-4.
2-5.
6-l.
6-2.
6-3.
10-l.
10-2.
10-3.
10-4.
10-5.
E
A
B
B
E
6-4.
6-5.
e
e
E
D
e
D
e
B
Captulo 3
Captulo 7
Capitulo 11
3-l.
3-2.
3-3.
3-4.
3-5.
7-l.
7-2.
7-3.
7-4.
7-5.
11-l.
11-2.
11-3.
11-4.
11-5.
A
E
E
D
B
A
E
E
A
E
E
D
A
Captulo 4
Captulo 8
Captulo 12
4-l.
4-2.
4-3.
8-l.
8-2.
8-3.
8-4.
8-5.
12-1.
12-2.
12-3.
12-4.
12-5.
A
E
4-4.
e
e
4-5.
A
B
E
A
289
E
A
D
13-1.
13-2.
13-3.
1~.
13-5.
e
B
E
D
A
Captulo 14
14-1.
14-2.
14-3.
14-4.
14-5.
B
A
Capftulo 15
15-1.
15-2.
15-3.
15-4.
15-5.
e
B
E
E
B
Capftulo 16
16-1.
16-2.
16-3.
16-4.
16-5.
E
E
D
D
E
ndice
Los nmeros de pgina seguidos por una loe cursivas se refieren a figuras o cuadros,
respectivamente. Los nmeros de 6tos se indican despu6 del punto que sigue a lalo la c.
A
Acalasia, 136-137
Accidente vascular cerebral. 135
Acctaminofeno. 178. 188
Acetato. 116
Acctilcolina, acalasia y. 136
motilidad, esofgica y. 128. 132, 134
gstrica y, 147. 150
intestinal y. 161, 165. 167, 169
regulacin de la secrecin gstrica y, 48.
50-51
secrecin, de cido y, 52
de bicarbonato y, 99
de cloro y, 99
pancretica y, 61. 67. 69.72
salival y, 77
sistema nervioso entrico y. 34
transporte intestinal de lquido y. 89
vescula biliary. 213, 214f.l, 218
Acino/clulas acinares, amoniaco y. 235
anatoma. intestinal y, 6
pancretica y, 63
digestin. de almidn y. 249
de Ipidos y, 275. 276. 284
digestin de protenas y. 257
secrecin. pancretica y, 64-67. 69-70
salival y, 75-78
Adenosina.35
Adrenalina. 120
Aerbicas. bacterias. 114
Agua. equilibrio diario. 84fl
Albmina, cidos biliares y, 204. 205
ascitis y, 190
bilirrubina y. 225. 228. 230, 232
colestasis y. 207
srica.192
Alcalina. fosfatasa. 191
marea. 54
Alcohol. cido gstrico y, 50
enfermedad por reflujo gastrocsofgico y. 138
enfermedades hepticas por, 188-189
pancrcatitis y. 73, 284
Aldosterona, 77, 93
Alimentacin fingida. experimentos. 50-51
Alimentaria, alergia, 28. 89, 119-120.267
Almidn, 247
Amidacin, 29
AmiloUticas, enzimas, 62
291
AmiJopectina,247-251
AmiJosa.247-251
Aminocidos. absorcin intestinal y, 95
amoniaco y, 235-237, 240
asimilacin de protenas y. 246, 255-257,
258p,260
bacterias intestinales y, 116
bilis de conductos y. 202
colecistocinina y, 29, 67
defectos de transporte y, 267-268
esenciales, 246. 256
glucagon y. 31-32
hgado y, 177. 178
motilina y, 31
regulacin neurohumoral y. 21
secrecin gstrica y, 49-50,51
secretina y. 30
Aminotransferasa, de alanina (ALn, 191
de aspartato (AST), 191
Amiotrfica. esclerosis lateral, 135
Amoniaco. ciclo de la urea y, 237, 239
conceptos clave sobre, 240-241
disposicin de la urea y, 239
encefalopata heptica y, 239-240
fuentes, 236-237
funcin e importancia, 235
homeostasis.237f.2
AMP cclico. absorcin intestinal de sodio
y.95
diarrea y, 99
regulacin neurohumoral y, 22-23
secrecin, de bicarbonato y, 99
de cloro y, 97,98, 99
pancretica y, 69-70, 71
transporte intestinal de lquido y, 96
Anaerobios, 114, 118
Anafilaxis sistmica. 120
Anal, conducto, 162f.l, 169
AnenUa,118,265,268-269
Aniones orgnicos mltiples. transportador
(MOAn,205
Antibiticos, 95. 100. 115, 240
Anticolinrgicos, 153
Antgenos, 107
Antihistamnicos, 57
Antiinflamatorios no esteroideos, 56-57
Antirrcrobianos. pptidos, 8
Antro, 11, 12,43, 144
292 / INDICE
Apical, tranSportador, sales biliares dependiente
de sodio, 203, 205
Apoprotenas, 282
Araquidnico, cido, 2n
Arginina, 239,268
Arqueo, 155
Arrugas, 11, 43
Artritis, 112, 113
Asa estancada, sistema de, 118
Ascitis, 189-190
Ascrbico, cido, 261-262
Asesinas naturales (NK), clulas, 108
Aspartato, 239
aminotransferasa de (AST), 191
Atkins, dieta de, 247
ATP, tranSportadores de casete para unin con
(ABC), 201, 280
ABCG5/ABCG8,280
Atrfica, gastritis, 60, 113
Autocrina, regulacin, 27
Autoinmunidad, 113
Autnomo, sistema nervioso, 23f.l, n
Ayuno, 151-152, 164, 180f.l,212, 215,217f.4
B
Bacterianas, deshidroxilasas, 115
Bacteriano, crecimiento excesivo, 265
Bacterias aerbicas, 114
Bacteroides, 114
Barren, esfago de, 137
Basal, ritmo elctrico, 145, 146, 150, 155, 161,
165
B, clulas, 108, 110, 113
Bezoares, 151
Bifidobacterias, 114
Biliar, atresia congnita, 208
clico, 219-220
sistema. Vart tambin Bilis; Biliares, cidos
anatoma funcional, 186-187
asimilacin de Upidos y, 273
circulacin enteroheptica y, 180
complejo duodenal, y, 12
desechos liposolubles y, 178-179
excrecin y, 4
hgado y, 6
valoracin de lesin; 191
Biliares, cidos, asimilacin, de lpidos y,
278-279, 284-285
de protenas y, 260
bacterias y, 114
intestinales y, 115, 118
captacin intestinal, 95, 203-204
circulacin enteroheptica y, 180, 181f.3,
203-206
cloro y, 92, 99
colestasis y, 207-208
e
Cajal, clulas intersticiales de, 145, 146
160-161, 169
Calcio, absorcin intestinal, 87, 96
asimilacin de lpidos y, 2n, 278
bilis y, 201, 202
clculos biliares y, 232
regulacin endocrina y, 30
salivacin y, 76, 78
secrecin, de bicarbonato y, 99
de cloro y, 97
gstrica y, 49, 50, 55
rNDICE / 293
pancretica y. 69-70. 72
transporte intestinal de lquido y. 93
vescula biliar y. 213. 204
vitamina D y. 273
Calcitonina. pptido relacionado con el gen de.
52. 167
Clculos biliares. 208. 215. 218-220. 232
Calicrcna. -78
Canalculo. 182-183. 186. 191, 196.201
Carbohidratos. barreras a la asimilacin.
246-247
conceptos clave. 269
digestin. en el borde en ceplo. 249-253
intestinal. 249
salival. 248-249
fuentes dietticas. 247
funcin. heptica y, 1
e importancia. 246
malabsorcin. 264-267
rcguIacin de la asimilacin. 254-255
vas de captacin de monosacridos y.
253-254
Carbnica. anhidrasa. 53. 71. 72. 99. 100flO.
216
Carbono. dixido. enfermedad por reflujo
gastroesof.igico y. 138
fermentacin y. 116
gas intestinal y, 117
secrecin. gstrica y. 53
pancretica y. 71
urea y. 236. 239
Carboxipeptidasas. 257
Carcingenos. 117
Carcinoides. tumores. 22
Cardias. 11. 43. 143
CCK. pptido liberador de (CCK-RP), 67
Ceguera nocturna. 283
Celiaca. enfermedad. 113. 265-266
Cerebral. accidente vascular. 135
Cimgeno. grnulos. 64. 69. 70
Cirrosis. 188-189
biliar primaria. 207
Cistinuria. 268
Citocinas. 107. 188
Citocromo P450. 177. 187
Citoesqueleto. 52
Citosol. 247. 261
Citoslica. propcptidasa. 261
Citrulina. 239
Clorhdrico. cido. 42.55
Cloro. absorcin intestinal y. 95-96
mecanismos secretores intestinales y. 87
rcguIacin del lquido intestinal y. 88-89. 93
saIivacin y. 78. 79
secrecin. 89-92. 97-99. 102
gstrica y. 53. 54
r.
294 / fNDICE
eH
Chagas. enfermedad; 136
D
Defecacin. 168-169
Defensinas. 114
Deglucin. Vlast' Esofgica. motilidad
Depresin. 80
Deshidratacin. 153
Desnutricin. 153
Desoxiclico. cido. 197
Dextrinas limitantes alfa. 251
Diabetes. 153. 161.255
Diafragma. 11
Diarrea. cidos biliares y. 92
causas. 99
efecto en la salud. 101
enfermedad de Crohn. 119
infecciones intestinales y. 120-121
malabsorcin. 10 1-1 02
de glucosa-galactosa y. 266
motilidad intestinal y. 163. 167
muerte por. 101. 120
transpone intestinal de lquido y. 89
Digestivo. sistema/rubo. Vlast' tambiln t'l tnna
t'Spt'clfieo
capas. 8-9
circulacin sangunea. 14-15
como mquina. 5/1
complejo duodenal y. 12-13
defensas inmunitarias. 4-5
disefio de rgano hueco. 6
especializacin celular y. 6. 8-9
excrecin y. 4
funcin. de absorcin. 4
digestiva. 3-4
sistema neuromuscular y. 16
Digitaciones viscosas. 55
Diglicridos. 274
Dihidroxivitamina D3' 93
Disacridos. 246-247
Disfagia. 135-137
Disse. espacio de. 185. 186. 189-190. 125.
227/2.283
'Dorsal vagal. complejo. 46. 50
Drosophila. 107
Dubin-Johnson. sndrome. 226. 231
Duodenal. complejo. 12-13.29-30.65
Duodeno. asimilacin de protenas y. 258/6
ayuno y. 151
enfermedad por lcera. 56
gastrinoma y. 57-58
H. pylori y. 57 .
motilidad. gstrica y. 142-144. 147-150
intestinal y. 165
presencia hormonal. 26
E
Ecetimiba, 280
E. eoli, 100-101, 114
Ectopeptidasas, 257
E1ectrognicos. mecanismos. 72, 86, 87. 95. 97.
99.262
Electrlitos. Vlast' tambiln Intestinal, transpone
de lquido
colangiocitos y, 201
epitelio intestinal y. 6
estenosis pilrica y, 153
secrecin de cido gstrico y. 52
sistema nervioso entrico y, 33
vmito y. 156
Endocrina, regulacin. clulas abienas y, 24-25
hormonas y, 24-26
candidatas. 31-32
establecidas. 28-31
factores de liberacin. 28e.3
motilina, 31
naturaleza amplia, 23-24
terminaciones nerviosas y, 26-27
transpone de lquido intestinal. 88
Endocrino, p~creas. 62, 63
Endopeptidasas,257
Endoscpica retrgrada.
colangiopancreatografa, 192, 208
Endoteliales, clulas. 184-185
Entrica, flora, 113-117
Entrico, sistema nervioso, 32-35
acalasia y, 136
acetilcolina y, 48
motilidad. esofgica y, 129, 132, 133/6
gstrica y. 145, 148, 152
intestinal y. 161-162, 169
pared intestinal y anatoma del, 17/8
regulacin neurohumoral, 21
secrecin pancretica y, 65
sistema neuromuscular y. 16
vescula biliar y. 214fl
Entricos, neurotransmisores. 34
Enterobacterias, 114
Enterocinasa, 257, 258/6
Enterocitos. 183.
Enterocromafines, clulas, 90
clulas similares a. 35, 36
Enteroendocrinas, clulas, abienas, 24-25
lquidos intestinales y, 90, 93, 94
regulacin paracrina-inmunitaria y, 35, 36
rNDICE / 295
secrecin gstrica y. 44
sntesis de pptidos por. 21. 32
Enteroglucagon. 31. 32
Enteroheptica. circulacin. 180-182.203-206
Enteropata perdedora de protenas. 267
Epiglotis. 11
Epimerlzacin. 196
Epitelio-clulas epiteliales. acetilcolina y. 34
amoniaco y. 135-137
asimilacin de carbohidratos y. 255
canal del sodio y. 95
disefio.6
esofgico. 8. 11. 134, 137. 140
estmago. anatoma. 43
bicarbonato y. 54
enfermedad ulcerosa y, 56. 57
funcin. 8. 11
gastrnoma y. 58
secreciones. 55
funcin. 6
hepticas. 179-180. 182-187. 201
intestinales. Vlase tambiln Intestinal.
transporte de lquido; Mucoso.
sistema inmunitario
cidos biliares y, 203
asimilacin. de carbohidratos y protenas.
246-247,249
de Ipidos y. 274. 275, 278-284
bilirrubina y. 228
disefio, 8. 13
enterocinasa y. 257. 258f.7
enteropata perdedora de protenas y, 267
funcin. 13
motilidad intestinal y, 160
pepsinas y. 257
pptidos y. 259['8. 260. 261
regulacin neurohumoral y. 26. 27
secrecin de cloro y. 32
secretina y. 30-31
vitamina B12 y. 263[.9
vitamina C y. 261
lquidos intestinales y. 85-86
pancreticas. 64, 65. 68. 71. 75
secrecin salival y. 75. 76. 81
sistema nervioso entrico y. 16
vescula biliar. 213.215-217
vitamina B12 y, 262
Eructo. 135
Esclerodermia, 153
Esclerosis mltiple. 112-113
Esfnteres. anatoma del tubo digestivo y. 9['1. 10
control. 10
esofgicos. 126-130
disfugia y, 135-137
enfermedad por reflujo gastroesofgico y.
138-139
inferior. 134-135
intestinal. 9. 162-164, 168-171
Esf'interotoma, 220, 221
Esofgica. motilidad. capas musculares y.
127['1, 128
conceptos clave. 139
disfagia y, 135-137
enfermedad por reflujo gastroesofgico y.
137-139
funcin e importancia. 126-127
inervacin y. 127['1, 128-129
peristalsis y. 131-134
proceso de deglucin y, 129-131
reflejo automtico y. 127
relajacin del esfnter inferior y. 134-135
Esofagitis. 137-138
Es&go.8. 11,75.77
Esplcnica. circulacin. 14-15. 176[.1
Estafilococos. 114
Esteatorrea.72. 118.207.276.284
Estercobilingenos. 228
Esteroides, 21. 22
Esteroles vegetales. 273. 280
Estmago. Vlase tambin Gstrica. motilidad;
Gstrica. secrecin
asimilacin de protenas y. 256-257
bacterias. 114
clulas epiteliales, 8
digestin de Ipidos y. 274
distal. 143-144
funcin. 11-12
gastrina y. 26
ghrelina y, 31
proximal. 143
regiones. 11-12
funcionales. 43
Estrelladas. clulas, 182
hepticas. 185-186
Estrefiimiento. 153, 172.247 .
Estreptococos. 114
Estriados. conductos intralobulillares, 76
Eubacterias. 114
Exocitosis, 24. 43,55.64.69-70.74.280[.3,
282
F
Factor intrnseco-cobalamina, receptor para
(IFCR). 263. 268
Faringe. 128. 129-130. 136
Famesoide X, receptor, 205
Fecal. incontinencia, 170-171
Fenestras. 184-185
Fermentacin, 115-118. 121
Fibra, 115-116,247
Flatulencia. 117. 169
Flora entrica, 113-117
296 / (NDICE
Fondo gstrico, 11-12,43, 143
Fosfatasa alcalina, 191
Fosfatidilcolina, cidos biliares y, 195, 199,201
asimilacin de Upidos y, 273, 2n
ictericia y, 209
vescula biliar y, 214, 215
Fosfolipasa~, 276-2n
Fosfolipasa e, 69
Fosfolpidos, In, 273, 274-2n
Fructosa, 1n, 246e.l, 250-254, 266
Funcional,~undancia,21,36
G
Galactosa, 252
Gas intestinal, 117, 118f.3
Gstrica, motilidad, conceptos clave, 156
durante el ayuno, 151-152
estenosis pilrica y, 152-153
funcin, e importancia, 142-143
del paoro y, 149-151
gastroparesia y, 153
inervacin y, 144-145
mezcla y molienda y, 148-149
musculatura gstrica y, 143-145
relajacin receptiva y, 146-148
ritmo elctrico basal y, 145-146
vaciamiento gstrico y, 149-151
vmito y, 154-156
Gstrica, secrecin, bases celulares, 52-56
conceptos clave, 59
enfermedad, por reflujo gastroesofgico y,
138
ulcerosa y, 56-57
factor intrnseco y, 55
fase gstrica y, 51
fuente y funcin, 42e.l
funcin e importancia, 41
gastrinoma y, 57-58
gastritis atrfica y, 58
inervacin y, 45-46
moco y, 55
pepsingeno y, 55
productos de, 42-43
regulacin, 46
control humoral y, 48-49
fase interdigcstiva, 50
por reflejos, 47-48
reguladores luminales y, 49-50
secrecin posprandial y, 50-54
relajacin del esBnter esofgico y, 134
secrecin de cido, 52-54
tipos de clulas gstricas y, 43-45
vitamina B12 y, 262
Gstricas, glndulas, 44
Gstrico, cido. Vlast tambiln Gstrica,
secrecin
rNDICE / 297
rehidratacin y, 89
SGLT-l y, 253
Glucosa-galactosa, malabsorcin, 266-267
Glucurnico, cido, 227
GLUT2,254
GLUT5, 252-254
Glutamiltranspeptidasa gamma (GGT), 191,
202
Glutamina, 237
Glutarato, 238
Glutatin, 202
GMP cclico, 98, 99, 101
G, protena, 22-23, 32, 98fi9
Grasas. Vase tambibz Upidos, asimilacin
cidos biliares y, 92, 118, 195,203
colecistocinina y, 30
colestasis y, 207
en'rmedad de Crohn y, 121
funcin heptica y, 177
gastroparesia y, 153
motilidad gstrica y, 147-148, 151
secrecin, gstrica y, 52
pancretica y, 72
tirosina-tirosina y, 32
vescula biliar y, 187
Grasos, cidos, cidos biliares y, 195
amoniaco y, 236
asimilacin de lpidos y, 274-275, 279,
281-282
bacterias intestinales y, 116
colecistocinina y, 67
fibra y, 247
hgado y, 177
lipasas y, 276
motilidad intestinal y, 166
secretina y, 69
transporte intestinal de lquido y, 96-97
Guanilina, 91, 98-100
H
Haptocorrina,262-263
Harmup, enfermedad de, 267-268
Haustros, 13, 161, 168
Helieobacter py/ori, 56, 57, 58, 236
Hem, oxigenasa de, 225
ijemocromatosis,93
Heptica, arteria, 179, 181fi2, 186
encefalopada,239-240
fibrosis, 188, 189, 192
triada, 179
Hepatitis, 188, 189,891
Hepatocelular, carcinoma, 189
Hepatocitos, 182-184
cidos biliares y, 195,204:205
anatoma del hgado y, 181fi2
bilirrubina y, 225-228
298 / rNDICE
Hgado (continuacin)
vas biliares, 186-187
vitamina K y, 273
Hgado, trasplante, 190-191
ascitis cirrtica y, 190
atresia biliar congnita y, 208
cirrosis alcohlica y, 189
encefalopata heptica y, 240
hiperbilirrubinemia y, 231-232
insuficiencia heptica aguda y, 188
regeneracin heptica y, 184
vescula biliar y, 218
Hiperamonemia, 192
Hiperbilirrubinemia, 228, 229-232
Hipercolesterolemia, 207, 280
Hiperglucemia, 153
Hipoalbuminemia, 190, 267
Hipofaringe, 128
Hipofisario, pptido activador de ciclasa de
adenilato (PACAP), 34
Hipoglucemia, 177, 192
Hipotlamo, 31
Hirschsprung, enfermedad, 168-169
Histamina, clulas similares a cnterocromafines
y, 43
regulacin, neurohormonal y, 21
paracrina, 35
de secrecin gstrica y, 48-49, 50
secrecin, de cido y, 52
de cloro y, 99
transpone intestinal de lquido y, 90
Histidina, descarboxilasa de, 43, 48
Histocompatibilidad, complejo principal de
(MHC), molculas, 108
Hormonas. Vlast> tambiln Colecistocinina
(CCK); Gastrina; Motilina;
Secretina
aldosterona, 77, 93
bilis canalicular y, 201
criterios de definicin, 26c.2
familia de la sccretina, 30-31
funcin metablica heptica y, 178
insulina. 31. 32, 62, 69, 255
motilina, 24. 33, 151-152, 165
pptido insulinotr6pico dependiente de
glucosa, 24, 31, 32
pptidos y, 21,25-26
regulacin endocrina y. 24-25, 28-30
sitios de produccin. 27f.4
1
l. clulas. 66-67
Ictericia, 187-188,207,208,225,230-231
19A, molculas, 75, 110. 115,202-203
IgE, 110, 121
IgG,110
IgM,110
fNDICE / 299
inervacin y. 88
malabsorcin y. 10 1-1 02
mecanismos. 85-86
de absorcin. 94-97
secretores. 97-99
paracelular.85
reflejos y. 89
regu1acin aguda. 92
regu1adores. humorales. 90-91
luminales.91-92
relacin absorcin-secrecin y. 86-87
transcelular.85-86
Intestinales. trastornos funcionales. 170
Intestino. Vlast" tambiln Colon
cidos biliares y. 203-204
amoniaco y. 236. 239-240
asimilacin de Ipidos y. 273. 274-279
bilirrubina y. 228
capas funcionales de la pared del. 7f.2
clulas. endocrinas. 24
epiteliales y. 6. 7f.3. 8
defensas inmunitarias. 4-5
digestin. 4
de carbohidratos. 249
excrecin y. 4
fibra y. 247
secrecin pancretica y. 62
segmentos funcionales de. 9-10
Intestino cono. sndrome de. 285
Intestino delgado. anatoma. 12
asimilacin de protena y. 256. 257
bacterias. 114-115
proliferacin excesiva. 118-119.265
enfermedad. celiaca y. 265-266
de Harmup y. 268
enteropatla perdedora de protenas y. 267
funciones de motilidad. 159
intolerancia a la lactosa y. 264
mecanismos de transpone de iones. 86(.2
protenas-carbohidratos y. 246-247
secrecin pancretica y. 64. 67
secreciones y esterilidad gstricas. 41
segmentacin. 166-167
vaciamiento gstrico y. 151
vescula biliar y. 212
vitamina e y. 261-262
Intraepiteliales. linfocitos. 109
Intralobulillares estriados. conductos. 76
Intrnseco. factor. 42. 55. 262. 268
Irritable. intestino. sndrome. 170, 267
Isomaltasa, 250-251
Ito, clulas de. 185-186
J, cadena. 110
K
Kernlcterus, 224-225
Krebs-Henseleit, ciclo, 235
Kupffer. clulas. 177, 182, 184. 188
L
Lactasa, 250.252-253, 264
Lactoferrina. 75
Lactosa, 101. 116,247,252-253
intolerancia. 264
Lactulosa, 119. 239
Lmina propia, 8, 24. 28, 88, 107, 110. lllf.2.
119
Laringe. 11. 127
Leche materna, 112,247
Iipasa de, 120
Lcptina. 130
Linftico. lquido, 14
Linfocitos, 5, 106-107. 109. 113
Lingual. lipasa. 75
Lipasa, gstrica, 42, 274, 275f.l
pancretica, 62. 72, 275-276. 284
saliva y. 75
Upidos. 272-273. Vlast" tambiln Grasas
asimilacin. absorcin de vitaminas y, 283
anormalidades. decremento de absorcin
y.284-285
descenso de digestin y. 283-284
barreras, 272-273
conceptos clave. 285-286
digestin. gstrica y, 274
intestinal y. 274-279
fenmenos epiteliales y. borde en cepillo.
279-281
captacin linftica de Upidos
absorbidos y, 282-283
.
procesamiento intracelular y. 281-282
Lipoprotena X, 207
Lipoprotenas. 177
Lisina.268
Lisosmicas. enzimas, 96
Lisozima, 75. 114
Litoclico. cido. 197. 198. 205. 207
M
Macrfagos, 107
Malabsorcin, cidos biliares, 284-285
bacterias intestinales y, 118. 265
cobalamina. 58
enfermedad. celiaca y. 265-266
de Crohn y, 119
glucosa-galactosa, 266-267
y. 169
insuficiencia pancretica y, 72. 73, 265
intestino delgado y, 13
intolerancia a la lactosa y, 264 .
neo
300 / rNDICE
Malabsorci6n, cidos biliares (continUltCin)
Upidos, 276, 281,284
transpone intestinal de Uquido y, 101-102
Maltosa, 249
Maltotriosa, 249
M, clulas, 107, 109
Meconio, deo por, 102
Megacolon congnito, 169-170
Mensajeros hidroBlicos, 22-23
. Metionina, 268
Miastenia grave, 136
Micelar critica, concentraci6n, 199, 278
Micelas, 195, 196, 283
~, 199-201,214,278-279
MicroveUosidad, protena de uni6n con cidos
grasos de la membrana de la
(MVM-FABP), 279
MicroveUosidades, membrana de, 246
Mientricas, neuronas, 145
Mientrico, plexo, 9, 33, 34
Mientricos, ganglios, 136
Migratorio, complejo motor (MMC), 34, 143,
144, 151-152, 160, 164, 166
Miofibroblastos, 76, 90
Misoprostol, 56
Molecular, mimetismo, 113
sistema adsorbente de reciclaje (MARS), 240
Monitor, pptido, 62, 67
Monoglicridos, 276, 279, 282
Monosacridos, 246, 249-253,255,264
Morfognesis ramificante, 6
Motilin~24,31, 151-152, 165
MRP2, 226,227, 231,232
Mucinas,75
Mucosa, 8
tejidos linfoides rdacionados con, 106
Mucoso, sistema inmunitario, 28
alergia alimentaria y, 119-120
angenos entricos y, 112-113
autoinmunidad y, 113
barreras inmunitarias y no inmunitarias, 106
capacidad de reacci6n inmunitaria y. 113
caractersticas especiales, 106-107
concepto, 105-106
conceptos clave, 121-122
enfermedades intestinales inflamatorias y,
119
infecciones intestinales y, 120-121
inmunidad, adaptativa y, 106-108
innata, 108-109
microbios y, 113-115
actividades fisiol6gicas y, 115-117
efectos metab6licos y, 116c.2
generaci6n de gas y, 117
organizaci6n de tejido Iinfoide y, 109
proliferaci6n bacteriana excesiva en
N
N-acetilcistena, 188
Nasofaringe, 128, 129
Nusea, 77
Neomicina, 240
Nervioso central, sistema, amoniaco y, 239, 240
colecistocinina y, 30
defecaci6n y, 14
degluci6n y, 127
esBnteres y, 10
faringe y, 128
regulaci6n, neurocrina y, 26
transpone intestinal y, 89, 92
sistema nervioso entrico y, 16,-32,33[.6
Neurocinina A, 161
Neurocrina, regulaci6n, 24, 26-27, 32-35, 77,
88,89
Neurohumoral, regulaci6n. Vtase tambiln
Endocrina, regulaci6n
caractersticas generales, 20-23
comunicaci6n, inmunitaria y, 24, 28, 35-36
. neurocrina y, 24, 26-27, 32-35
paracrina y, 24, 27, 35-36
conceptos clave, 37
definici6n, 20
generalidades, 21['1
integraci6n de sistemas reguladores y, 36
mensajeros qumicos, 21-23
nervios intrnsecos y, 33
reguladores fisiol6gicos, 22c.l
relajaci6n dd esBnter esofgico, 134
vescula biliar, 213, 214[.1, 218
Neuromuscular, sistema 16
Neutr6fi1os, 107
Nicotinamida, 267
Niemann Pick el, producto gnico similar a
(NPCILl),280
Ntrico, 6xido, estenosis pil6rica y, 153
motilidad, gstrica y, 144, 147
intestinal y, 161, 167, 168
peristalsis y, 132
regulad6n neurohumoral y, 21
relajaci6n pil6rica y, 149
sintasa de, 137
vescula biliar y, 214[.1, 218
NKCCl, 97, 98
No esteroideos, antiinflamatorios, 56-57
Nocturna, ceguera, 283
Noradrenalina, 144
Nucleaci6n, 215
rNDICE / 301
Nucleasas.62
Ncleo ambiguo. 129-130
o
Obesidad. alimentos ricos en llpido y. 273
asimilaci6n de nutrimentos y, 4
clculos biliares y. 219
colecistocinina y. 30
motilidad gstrica y. 143
operaci6n gstrica. 41. 257
Oddi, esfnter de. colecistocinina y. 275
complejo motor migratorio y. 164
conducto biliar y. 186
disfunci6n. 219-220
funci6n secretora. 10. 13
secreci6n pancretica y. 63. 65-66
vescula biliar y. 214f.l. 217f.4. 218-220
Oligopptidos, 67
Oligosacridos.55
Oliguria. 153
Operaciones. clculos biliares. 208. 220
colecistitis. 208
disfagia. 136. 137
enfermedad. de Hirschsprung. 170
por reflujo gastroesofgico y. 139
esfnter de Oddi. 220. 221
estenosis pil6rica. 153
gastrinoma y. 58
gastroparesia y. 153
aco y. 169
aeon y. 92
incontinencia fecal y. 171
motilidad intestinal y. 117
obesidad. 39. 143.257
reducci6n gstrica, 41. 143. 257
trasplante heptico. 184. 188-191.208,218.
231-232.240
Opiceos. 153
Opioides. 150
Oral. rehidrataci6n. 89. 95
tolerancia. 107. 112-113
Orgnico. polipptido transportador ani6nico
(OA11P).205.225,227f.2
Omitina. 239
Osmolalidad. 214
Oxnticas, clulas. 43
p
Pncreas. 6. 12, 13,277
endocrino, 62, 63
Pancretica. secreci6n. anatoma del pncreas
y.63-64
clulas. acinares y, 64, 69-70
del conducto y. 64. 70-72
colecistocinina y. 65-67, 275
composici6n i6nica de, 68f.4
conceptos clave, 80
digesti6n de llpidos y. 283-284
distinci6n exocrina-endocrina y, 62
estructura del pncreas exocrino y. 62f.l
fases. 64-65
fibrosis qustica y. 72-73
funci6n. 61-62
malabsorci6n y. 265
pancreatitis y, 73
productos, 62-63
secretina y. 67-69
Pancretico, conducto, 63
polipptido.31.32
Pancreatitis. 63, 73, 265. 284
Paneth, clulas de. 8
Paracetamol, 178
Paracrina, regulaci6n, 24, 27. 35. 77, 88, 89
Paracrinos. reguladores, 92
Parasimptico, sistema nervioso, 16, 74f.8, 77
Parnquima, 182
Parietales. clulas, 43
anemia perniciosa y, 58
apariencia, en reposo, 45f.2
en secreci6n, 46f.3
capacidad secretora, 44-45
factor intrnseco y. 55
protenas para transporte de iones. 53f.7
reflejos gstricos y. 47
regulaci6n, paracrina e inmunitaria y. 36
de secreci6n gstrica y, 49
secreci6n cida, 52
glndulas. 43
Parkinson, enfermedad, 135-136
Par6tida, glndula, 76
Plvico. nervio, 16
Penicilamina. 64
Pepsina. deficiencia de vitamina B I2 y, 268
digesti6n de protenas y, 42, 256-257
enfermedad por reflujo gastroesofgico y. 11.
138
factor intrnseco y, 55
fase gstrica de secreci6n y, 51
gastr6noma y, 57-58
H. pylori y, 57
lipasa gstrica y, 274
regulaci6n, 48f.5
relajaci6n del esfnter esofgico y, 134
secreci6n de bicarbonato y, 54, 87
Pepsin6geno, 44f.l, 51, 55,256-257
PEPT1. 95. 259-260. 268
Pptica, lcera, enfermedad por, 236
Peptidomimtico, 95
Pptidos. V~ tmnbiln Gastrina, pptido liberador
(GRP); Hormonas; Vasoaaivo.
polipptido intestinal (VIP)
absorci6n intestinal y. 95
302 I
INDICE
Pptidos (continuttcin)
antimicrobianos, 8
asimilaci6n de protenas y, 247, 255-260
clulas enteroendocrinas y, 21, 32
cistinuria y, 268
hidrolass del borde en cepillo y, 250
pptido, 1 similar a g1ucagon, 31-32
hipofisario activador de ciclasa de
adenilato, 34
liberador de CCK, 67
monitor, 62. 67
relacionado con el gen de calcitonina, 52
polipptido, cotransportador de taurocolato
de sodio, 205
transportador de aniones orgnicos, 205,
225. 227fi2
regulaci6n neurohumoral y. 21
secreci6n pancretica y, 67
sistema inmunitario mucoso y. 108
Peristals~, 127, 131-134, 137. 138. 150, 169
Perniciosa, anemia. 58, 268
Peso, prdida de, 249, 257
Peyer, placas. 107, 109
Pil6rica, estenosis, 152-153
Pdoro,9. 12. 144, 145, 148-151
Piros~, 137
Plasmticas. protenas, 178
Polmeros, 246
Polipptidos, 218, 253
Portal, hipertensi6n, 189-190
triada, 181fi2
vena, 179, 180, 181fi2, 183, 190
Potasio. salivaci6n y, 78, 79
secreci6n, de cloro y, 97, 99
gstrica y, 53, 54
transporte intestinal de lquido y. 87
vescula biliar y, 213
Prebi6ticos, 121
Preguntas de estudio, anatoma del intestino
delgado, 18
asimilaci6n. de carbohidratos, 270
de Ipidos, 2a6-287
de protenas, 270
bacterias intcstinales. 122
bilirrubina, 233-234
bilis/cidos biliares, 210-211
clculos biliares, 194
colewtocinina, 38
dcstoxificaci6n heptica, 194
&funci6n. secretora, 18, 19
de tipo celular, 19
enfermedad heptica, 193, 241. 242
excreci6n de amoniaco, 241
funci6n circulatoria, 19
hipertensi6n portal, 242
motilidad. esofgica, 140-141
gstrica, 157-158
intestinal. 172-173
presi6n gstrica, 40
regulaci6n neurohumoral, 37-38
secreci6n. de hormonas gastrointestinales, 38
pancretica, 81, 270
salival, 81-82
secreciones gstricas, 59-60
sistema inmunitario mucoso, 122-123
transporte intestinal de lquido, 103
vescula biliar, 222-223
Primer paso, metabolismo de, 177
Probi6ticos, 121
Profosfolipasa ~, 63
Propeptidasa citos6lica, 261
Propionato, 116
Prostaglandinas, 21, 35, 90, 99
Proteasas, 62, 63
Protena, asimilaci6n de Ipidos y, 279
bilirrubina y, 225
cinasaA,71
conceptos clave, 269
digesti6n luminal, 256-259
funci6n e importancia, 246
malabsorci6n,264-267
motilidad esofgica y, 134
SGLT-l y, 253
transportadores, de aminocidos, 260
de pptidos, 259-260
vitamina Bl2 y, 262
Protena 3 de res~tencia a frmacos mltiples,
201
Protenas, asimilaci6n, barreras a, 246-247
comparada con asimilaci6n de
carbohidratos, 255-256
digesti6n intestinal y, 257
hidrlisis en el borde en cepillo y, 259
hgado y, In, 178
pepsina y, 42, 51
prote6lisis en citosol y, 261
regulaci6n,261
secreci6n gstrica y, 51, 52, 54
transporte de cidos biliares y, 205
vescula biliar y, 216
Protoporfirina con estafio, 231
Protrombina, tiempo de, 192, 207
Puborrectal, msculo, 169, 171
Q.
Quenodesoxic6lico, cido, 196-197
Quilomicrones,282-283
Qustica, fibros~, amilasa salival y, 248
insuficiencia pancretica y, 72-73, 265.
284
regulador de conductancia
transmembranal de (CFTR)
bil~ canalicular y, 201
.
rNDICE / 303
bilis de conductos y. 202
iones bicarbonato y. 7I -73
secreci6n de cloro y. 97-99
vescula biliar y. 216f.3. 217
secreci6n de cloro y. 97. 102
secreciones biliares y. 202
vescula biliar y. 217
R
Raquitismo. 283
Receptiva. relajaci6n. 12. 146-148
Recto. 162f.l. 163f.2. 168-169
Reflujo gastroesofgico. enfermedad por
(GERO). 11. 137-139
Regulador de conductancia transmembranal de
fibrosis qustica (CFTR)
bilis. canalicular y. 201
de conductos y. 202
iones bicarbonato y. 71-73
secreci6n de cloro y. 97-99
vescula biliar y. 216f.3. 217
Renal. sistema. 4
Renales. clculos. 268
Reticuloendotelial. sistema. 225
Rctinoico. cido. 273
Retropulsi6n. 148
Rifi6n.178.237.239.263.268
Ritmo elctrico basal. 145-146. 148. 155. 161.
165
R. protena de uni6n. 262-263. 268
s
Sacarasa. 250-252
Sacarasa-isomaltasa. 250. 252
Sacarosa. 247. 251-252
Saliva. 78f.9
Salival. amilasa. 248-249
secreci6n. anatoma de las glndulas y. 76
clulas. acinares y. 78
del conducto y. 78-80
digesti6n de carbohidratos y. 248-249
disfagiay.136
funci6n e importancia. 74-75
nusea y. 77. 155
productos. 75-76
regulaci6n. 74[.8
neural. 77-78
xerostoma y. 80
Salivales. glndulas. 6. 10
Salmonela. 100
Sangre. aporte al hgado. 179-182
destoxificaci6n. 177
Sangunea. coagulaci6n. 178. 192. 273. 283
Santorini. conducto. 63
Secretina.24
bilis y. 202
factor de liberaci6n. 28
aeon y. 26
regulaci6n endocrina y. 30-31
secreci6n. gstrica y. 55
pancretica y. 65-69. 71. 72
Srica. albmina. 192
Serotonina. vtast' 5-Hidroxitriptamina (5-HT)
SGLT-l. 251-253. 260. 266
Simbi6ticas. bacterias. 4
Simptica. regulaci6n. 77-78
Si~usoidales. clulas endoteliales. 180
Sinusoides. 179. 180. 181f.2. 183-185. 189
Sistmica. anafilaxis. 120
Sitosterolemia. 280
Sjogren. sndrome. 80
SNARE.70
Sodio, absorci6n intestinal. 94-96
cidos biliares y. 203
bilis y, 202
cistinuria y, 268
enfermedades hepticas y. 190
mecanismos intestinales de absorci6n y,
86-87
salivaci6n y, 77-79
secreci6n. gstrica y, 54
pancretica y. 71, 72
SGLT-l y. 253
transporte intestinal de lquido y, 86, 89, 93
vescula biliar y, 213, 216
vitamina C y, 262
Sodio, cloruro de, 89, 95, 101-102.217
Sodio-bicarbonato, cotransportador (NBC),
71-72,99
Sodio-hidr6geno, intercambiador, 54, 71. 96
Sodio-potasio. ATP-asa, 71-72, 86, 97
Somatostatina, enfermedad ulcerosa y, 57
fase. gstrica de secreci6n y, 51
inteStinal de secreci6n y, 51-52
regulaci6n, neurohumoral y, 23. 35
de secreci6n gstrica y. 49, 50
tipos de clulas gstricas y. 44
Sublingual. glndula. 76
Submandibular, glndula, 76
Submucoso, plexo, 8, 33, 34
Sustancia P, 128, 161, 167
SVCTl,262
SVCT2,262
T
Tamizado forzado. 185
Taquicininas, 34
Taurina, 198, 200
Taurocolato de sodio, polipptido
cotransportador de (Ntcp). 205
T, clulas, 108, 109, 113
Tenias del colon, 161, 168
304 / rNDICE
Terminal. producto. inhibicin por. 253
Tocoferol. 273
Toll. receptores similares a. 107
Torcico. conducto. 283
Trax. 128
Tracto solitario. ncleo del. 45-46
Transaminasas. 191
Transcobalamina 11. 262-264. 268
Trquea. 128
Traumatismo. 169. 171
Trifolio. factores. 43
Triglicridos.273.274.277.282
Tripsma. 62-63. 67. 73. 250.257.258[.6.279
Tripsmgeno. 62-63. 257. 258[.6
Triptfano. 267
Tubulovesculas.45
Tumores. clulas del islote. 32
epiteliales colnicos. 26
eso~cos. 135. 136
estenosis pilrica y. 153
gastrinoma y. 57-58
nusea. vmito y. 155e.l
pancreticos. 284
serotonma y carcinoides. 22
sistema inmunitario intestinal y. 10'6. 108
u
UDp, transferasa de glucuronilo. 227. 230-231
lcera pptica. enfermedad por. 236
Ulcerativa. colitis. 119
Urea. 178.239
ciclo de. 237. 238['3. 239
Ureasas.236
Urobilingeno. 115.228-229
Ursodesoxiclico. cido. 197.207-208
Vibrio chokrae, 99
V lSceral. hipersensibilidad, 170
VISCOsas. digitaciones. 55
VitaffiinaA, 185,273
Vitamina 8 12 , 41, 42,118.262-264.265.
268-269
Vitamina e, 261-262
Vitamina D, 273
Vitamina E, 273
Vitamina K, 178. 273
Vitammas, 261
homeostasis. 262
liposolubles. 273. 279, 283
Vmito, 127, 153-156
W
Wirsung. conducto de. 63
v
Vago. nervio. acetilcolina y. 34. 130
gastroparesia y. 153
inervacin parasimptica y. 16
motllidad. eso~ca y. 128
gstrica y. 144. 152
peristalsis y. 134
secrecin gstrica y. 45. 47
vescula biliar y, 213
vmito y. 155
Valsalva. maniobra. 169
Vasoactivo. polipptido intestinal (VIP).
acalasia y. 137
motllidad. gstrica y. 144. 147
intestinal y. 161. 167. 168
relajacin del esfnter eso~co y. 134
secrecin pancretica y. 69
sistema nervioso entrico y. 34
transporte intestinal de lquido y. 89
vescula biliar y. 306['1
X
Xenobiticos. 176, 177-178, 195,201.273
Xerostona.80.136
y
Yeyuno. 13.25[.3,26, 160, 165[.3
YY, pptido. 31. 32
Z
Zollinger-Ellison, sndrome, 22,57-58.268.
284
Zonas, distribucin por, 183
ERRNVPHGLFRVRUJ