SOLICITA REVALIDACIN DE LIBRETA DE

EMBAQUE Y CARNET DE PESCA

SEOR CAPITN DE PUERDO DE CHIMBOTE:
PEDRO

ASUNCIN

LUJAN

TORRES,

Identificado con DNI n32885646, con domicilio real

en esta ciudad Prolongacin Leoncio Prado Mz 35
Lt.12; a Ud. con el debido respeto me presento y dijo:
Que, ocurro ante vuestro digno Despacho, con la
finalidad de solicitar la REVALIDAR DE MI LIBRETA DE EMBARQUE, y titulo
siento esta esencial importancia de mis labores de pesca, para tal efecto
cumplo
de alcanzar todo requisito requerido.
ANEXOS.-A: compao como tales, los siguientes.
1.- Solicitud dirigida al capitn del puerto
2.-Declaracion Jurada.
3.- Copia de mi DNI como documento indentificatorio.
4.-Certificado mdico.
5.-03fotos tamao pasaporte.
6.-Recibo de pago del Banco de Nacin.
7.-Libreta de Embarque y Titulo Original.
8.-Ficha personal.
Por lo expuesto:
Srvase Ud. Acercarse a la presenta, por ser de justicia.
Chimbote, 29 de septiembre del 2012
...
Pedro Asuncin Lujan Torres
DNI N32885646

Prolongacin Leoncio Prado Mz 35 Lt .12-Miraflores Alto

DECLARACION JURADA SIMPLE
DE conformacin a lo dispuesto por la Ley de Simplificacin y su respecto.
Reglamento conste por el presentacin que:
Yo, PEDRO ASUNCION LUJAN TORRES, identificado
con DNI N 32885646 y L.M. N, peruano de
nacimiento,

mayor de edad,

, domicilio

sufragente de ocupacin Pescador,

estado civil

Prolongacin Leoncio Prado Mz 35 Lt.12;

en honor a la verdad.

DECLARACION BAJO JURAMENTO

Que, no registro ANTECEDENTES POLICIALES,

JUDICIALES NI

PENALES en esta ciudad ni en ninguna parte de la Repblica.

Conste que lo expreso en la presente documente es la final reflejo de la
realidad, por lo que ratifico afirmo en todo su contenido , procediendo a
firmare
imprimir mis huellas del izquierdo y derecho , en esta ciudad.
Chimbote,2 de septiembre del 2012

.
PEDRO ASUNCION LUJAN TORRES
DNI. NO.32885646

..
INDICE IZQUIERDO

INDICE DERECHO