SEMIOLOGIA DE LA TOS

Dr. Lorenzo Felipe Prez-Fernndez, Dr. Jesus Elias Ovando Fonseca, Dr. Jorge
Luis Ramirez Figueroa
DEFINICIN
La tos (del latin tussis. f.) es el sintoma respiratorio por excelencia y el ms frecuente
motivo de consulta al Neumologo Pediatra. Se describe como el ruido que se produce
cuando el aire contenido en el arbol traqueobronquial es expulsado a presin, a traves
de la glotis previamente cerrada, por efecto de la contraccin brusca de los musculos
de la pared abdominal y del diafragma. (1-2)
En terminos finalistas la tos debe considerarse como el mecanismo de defensa del cual
se vale el organismo para mantener limpia y permeable la traquea y el arbol bronquial
expulsando el exceso de moco secretado o retenido, el pus, la sangre, los exudados y
los trasudados provenientes del

propio aparato respiratorio y las particulas y

substancias extraas accidentalmente aspiradas.

La expresin clnica de la tos correlaciona estrechamente con el mecanismo
fisiopatolgico involucrado y permite una primera aproximacin diagnstica como parte
de un conjunto sindromtico.
FISIOPATOLOGA
La tos puede ser voluntaria o involuntaria. En la clinica constantemente se presentan
ambas formas en un mismo paciente. El mecanismo reflejo de la tos involuntaria se
origina en receptores de irritacin epiteliales y subepiteliales localizados en las vias
aereas grandes y en las ramificaciones distales del arbol traqueobronquial, excepto los
bronquiolos respiratorios y los alveolos. Son particularmente sensibles la mucosa
laringea y la regin de la bifurcacin de la traquea; otras localizaciones anatomicas de
receptores capaces de iniciar el reflejo de la tos son: la nariz, los senos paranasales, la
faringe, la laringe, el conducto auditivo externo, el interior de la membrana timpnica, la

pleura, el diafragma, el pericardio, el esofago y el estomago. El parenquima pulmonar

no constituye un area anatomica sensible. (3)
Los estimulos desencadenantes pueden ser de naturaleza fsica, quimica, mecanica,
infecciosa, inflamatoria y aun emocional o psicolgica. La via aferente es el nervio vago
para todos los receptores excepto los localizados en la mucosa nasal y faringea que
envian informacin central a traves de los haces del trigemino y del glosofaringeo
respectivamente. La via eferente es tambien el nervio vago, el frnico y los nervios
motores espinales del diafragma y de los musculos espiratorios toracicos y
abdominales. El centro respiratorio se localiza en el piso del cuarto ventriculo. (4-5)
La tos es el resultado de una secuencia de hechos que ocurren en tres fases: durante
la fase inspiratoria la glotis se abre para dar lugar a la aspiracin rapida y profunda de
una considerable cantidad de aire. La aspiracin de grandes volumenes optimiza la
relacin longitud-tensin de los musculos espiratorios

que de esta manera son

capaces de generar grandes presiones y flujos espiratorios que asi determinan el

aclaramiento de las vias aereas distales. La fase compresiva se caracteriza por el
cierre de la glotis, lo cual diferencia a la tos de otras maniobras de espiracin forzada.
La contraccin de los musculos de la pared del trax, diafragma, abdomen y piso
pelvico contra una glotis cerrada provocan un marcado incremento en las presiones
intratoracicas, subglotica, traqueobronquial y transpulmonar que pueden alcanzar cifras
hasta de 300 cm H2O. El cierre de la glotis no es crucial para el desarrollo de una tos
efectiva como se observa en el paciente intubado o traqueostomizado que puede toser
efectivamente, de igual manera, el adulto sano o enfermo no requiere necesariamente
del cierre de la glotis para aclarar la via aerea. La fase espiratoria se inicia con la
apertura de la glotis y la caida brusca de las presines intratoracicas y de la via aerea
central, lo cual da lugar a la funcin de la tos propiamente dicha, es decir, a la expulsin
de material indeseable en la luz del tracto respiratorio. Este proceso al inicio de la
espiracin se asocia con oscilaciones pasivas de los tejidos y del aire que producen el
ruido que define a la tos (6) y que de alguna manera refleja el estado inflamatorio de la
mucosa respiratoria y las caracteristicas de las secresiones traqueobronquiales.

ESTUDIO CLNICO
Las caracteristicas de la tos han dado lugar a descripciones y clasificaciones cuyo
objetivo final es el de orientar al clnico en el proceso diagnstico. El tiempo de
evolucin, las caracteristicas acusticas, el predominio horario, el carcter aislado o
paroxistico, el origen respiratorio o extrarespiratorio y la presencia de sintomas o signos
acompaantes, son datos que se deben investigar sistematicamente.
De manera convencional se considera aguda la tos que cuenta con un tiempo de
evolucin menor a tres semanas. Se asocia con dao exgeno reciente del aparato
respiratorio como pueden ser las infecciones respiratorias agudas, la inhalacion de
polvo, de solventes, de agentes irritantes o alerggenos y el trauma, pero tambien
puede ser el sintoma inicial de enfermedades sistmicas graves como son: la
neumonia, la insuficiencia cardaca, el embolismo pulmonar y los accidentes por
aspiracin de cuerpos extraos.
La tos seca, espasmodica, sibilante, en las primeras semanas de la vida, se asocia con
infeccin neonatal por germenes del canal del parto del tipo de la C. Tracheomatis.
Las crisis de tos, asfixia y cianosis durante la alimentacin, sugiere dao neurolgico
con trastorno en el mecanismo de la deglucin y broncoaspiracin de alimentos.
La tos quintosa, espamodica, conocida como coqueluchoide, corresponde a la
descripcin clsica de la tosferina, afortunadamente cada vez menos frecuente, pero
tambien puede corresponder, entre otras muchas causas, a croup infeccioso viral o
bacteriano, aspracin accidental de cuerpo extrao, compresin extrinseca de traquea
o laringe por masa mediastinal o adenopatia tuberculosa, edema de glotis y
malformaciones congnitas traqueoesofgicas o cardiovasculares.
La tos ronca, tos de perro o tos de foca, acompaada de disfonia, es propia de
laringitis o laringotraqueitis que involucra a las cuerdas vocales.

La tos crnica es con frecuencia multifactorial. El asma, el escurrimiento nasal posterior

y el reflujo gastroesofgico patologico, aislados o en combinacin, se han encontrado
presentes en el 93% de los casos de tos crnica en adultos, razn por la cual ha dado
en llamarse a esta asociacin la triada patognica de la tos crnica. (7)
En escolares y adolescentes la tos seca, espasmodica, en accesos frecuentes, obliga a
descartar infeccin por germenes atipicos.
La tos seca, en tosiduras aisladas, poco intensa, que se acompaa de dolor pungitivo
en cara lateral del trax y que se modifica con los cambios de posicin sugiere
inflamacin pleural.
La tos mal sistematizada, de tonalidad alta, en graznido, que desaparece durante el
sueo y en situaciones emocionales placenteras, puede corresponder a la llamada tos
psicgena.
La tos de origen extrarespiratorio siempre es seca.
La tos humeda traduce retencin de secresiones, supuracin broncopulmonar,
bronquiectasia, absceso pulmonar.
La causa ms frecuente de consulta al Neumologo Pediatra es la tos crnica o
recidivante, seca, paroxistica, de predomino nocturno, caracteristicamente afebril, que
obliga a investigar intencionadamente atopia personal y/o familiar, todo lo cual es
fuertemente sugestivo de asma alergica extrinseca. (8)

COMPLICACIONES DE LA TOS

Como ya fue mencionado, el esfuerzo muscular de la tos intensa es capaz de elevar la

presin intratoracica hasta cifras al alrededor de los 300 cm de H2O lo cual da lugar a
la tos eficiente, sin embargo, en casos aislados es posible observar complicaciones
cardiopulmonares y sistmicas, en ocasiones verdaderamente graves y preocupantes,
directamente relacionadas con la intensidad y la persistencia de la tos. Estas
complicaciones son, en rden aproximado de frecuencia: disfona, vmito, dolor
muscular toracoabdominal,

fatiga, hemorragias subconjuntivales, arritmia cardaca,

enfisema intersticial, mediastinal y subcutaneo, neumotorax, incontinencia urinaria,

prolapso rectal, herniaciones en la pared abdominal, vertigo, sincope, insuficiencia
respiratoria

y cardaca. En

complicaciones

de

la

tos

la

literatura

algunos

especializada

eventos

se

mencionan

verdaderamente

graves,

como
que

afortunadamente no hemos tenido oportunidad de constatar en el paciente pediatrico,

como son: la ruptura esplenica, las fracturas costales, la disrupcin del musculo recto
anterior del abdomen, el embolismo aereo cerebral y la salida de liquido cefaloraquideo
a traves de fosas nasales. (9)
TRATAMIENTO
Los recursos teraputicos especificamente indicados en funcin de la tos como sntoma
o signo predominante, se pueden dividir en: etiolgicos o especificos, sintomticos o
inespecificos y medidas protusivas o facilitadoras de la tos.
El tratamiento ideal de la tos es el tratamiento etiolgico para lo cual se requiere de la
valoracin clnica integral del paciente, de manera de fundamentar el diagnstico
nosolgico e incidir sobre el mecanismo fisiopatologico; por ejemplo:
La extraccin endoscpia de un cuerpo extrao accidentalmente aspirado o deglutido.
La prescripcin de antiinflamatorios tpicos y B2 adrenergicos tpicos en casos de
asma o de hiperreactividad bronquial.

El tratamiento mdico y/o quirrgico del reflujo gastroesofgico patolgico y de la gran

variedad de enfermedades adquiridas o congenitos de las vias digestivas, que son
causa frecuente de tos crnica.
El tratamiento mdico y/o quirrgico de la rinitis y sinusitis alergica e infecciosa.
La prescripcin de antibioticos especificos en enfermedades infecciosas documentadas
con certeza como pudieran ser las bronconeumonias por germenes atipicos.
La supresin de agentes ambientales en el entorno del nio que son causa frecuente
de tos crnica: habitaciones frias y humedas, polvo casero, tabaquismo pasivo,
detergentes y cosmeticos, solventes, aire acondicionado, alimentacin chatarra.
La supresin de medicamentos que provocan tos como son los inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina y los beta bloqueadores. El captopril es un
farmaco que genera tos y que sin embago se indica con frecuencia en enfermedades
cardiopulmonares, concretamente, en hipertensin arterial pulmonar primaria. (10)
El tratamiento psicolgico en su caso, incluyendo por supuesto a todo el nucleo familiar.
El tratamiento inespecifico o sintomtico de la tos comprende la prescripcin de
farmcos antitusivos que desde luego no estan indicados de primera intencin toda
vez que suprimen un importante mecanismo de defensa del tracto respiratorio, con la
consecuente retencin de secresiones y el agravamiento del cuadro clnico, sin
embargo, la persistencia y la severidad de la tos seca, llamada tambien tos irritativa o
tos inutil, y la presencia de alguna de las complicaciones mencionadas, obligan al
mdico tratante a considerar el beneficio de la medicacin antitusiva contra el riesgo
farmacolgico de sedacin, narcosis, retencin de secresiones traqueobronquiales y
eventual progresin de la enfermedad de base subyacente

Existe una gran variedad de remedios antitusivos no especificos cuyo efecto

farmacolgico, central o periferico, ocurre en diferentes sitios del arco reflejo de la tos:
los agentes opiaceos del grupo alcaloide fenantreno son potentes farmacos narcoticos,
analgsicos y antitusivos que actuan aumentando el umbral o estado de latencia del
centro bulbar de la tos. La codeina es el prototipo de este grupo. Las presentaciones
comerciales en jarabes contienen algun expectorante agregado, sin embargo, los
autores sealan insistentemente su formal contraindicacion en pacientes pediatricos
por el riesgo que supone la depresin selectiva del centro respiratorio, ademas de
producir resequedad de las secresiones, broncoespasmo, constipacin, reacciones
alergicas y eventual adiccin. En el asma bronquial se ha mencionado como factor de
riesgo de muerte.
El bromhidrato de dextrometorfano es un farmaco sinttico exclusivamente antitusivo,
que actua a nivel central aumentando el umbral del reflejo de la tos por un mecanismo
asociado a una interaccin con receptores opiaceos. Comparte las propiedades
depresoras de este grupo de medicamentos, si bien sus margenes de dosificacin son
ms altos y seguros que los de la codeina. No induce tolerancia ni adiccin. Se
presenta en capsulas de accin prolongada y en jarabes simples.
El benzononatato es un farmaco sinttico que aumenta el umbral o estado de latencia
de

la via aferente. No tiene efecto central pero puede potenciar el efecto de los

farmacos depresores del sistema nervioso central. Su efecto antitusivo es discreto. Se

presenta en perlas para ingestion oral y en supositorios infantil.
La dropropizina es un farmaco sintetico que actua a nivel periferico como un discreto
sedante de la tos. No tiene efecto central, tampoco tiene sinergismo ni se potencia con
farmacos depresores del sistema nervioso central. Se presentan en tabletas, jarabes y
supositorios infantil.
La Lidocaina en aplicacin tpica o por via intravenosa aumenta el umbral o estado de
latencia de la via aferente. Se emplea en procedimientos anestesicos y endoscopicos.

El tratamiento protusivo o facilitador de la tos se refiere al empleo de frmacos y de

medidas generales encaminadas a fluidificar las secresiones y disminuir la produccin
de moco. (11) Al mismo tiempo se incide sobre la inflamacin de la mucosa del aparato
respiratorio, el broncoespasmo y la hiperreactividad bronquial, disminuyendo de esta
manera la intensidad y la frecuencia de la tos.
La hidratacin del paciente y la humectacin de la via aerea con vapor de agua
inhalado, utilizando un control trmico, son reconocidos en la practica clnica como
excelentes sintomticos e inocuos fluidificantes de las secresiones bronquiales.
La teofilina es un broncodilatador, fluidificante, diuretico, tonicardiaco y estimulante del
centro respiratorio.
El maleato de profenpiridamina asociado con pseudoefedrina se utiliza en el
tratamiento de la tos del resfriado comun.
No existen datos concluyentes sobre la utilidad de fenoterol, cromoglicato de sodio y
carboximetilcelulosa. Tampoco existe evidencia en favor de bromhexina y acetylcisteina
(12) y si de sus efectos secundarios como son la irritacin de la via aerea.
Es importante sealar que la mayoria de los preparados comerciales en forma de
jarabes, capsulas o comprimidos, contienen alcohol, antihistaminicos y descongestivos
con marcados efectos secundarios como son: sedacin, irritabilidad, insomnio, gastritis
y somnolencia, ademas de encontrarse dentro de las primeras diez causas de
intoxicacin en pacientes pediatricos. (13)

Referencias bibliogrficas
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13. Litovitz TL, Klein-Schwarz W, Rodgers G, et al. Annual report of the American
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