sumario

Medicina General

cografa mamaria:
Variaciones ecofisiolgicas de la mama
DR. JOSEP MARIA BASART ARRAUT
Tortosa. Tarragona.

ECOGRAFA DE LA MAMA. EL
EXAMEN ECOGRFICO ANALTICO
SEGN EL EJE GALACTFORO: LA
ECOGRAFA DUCTAL O LOBAR. LA
TCNICA RADIAL
La mama es un rgano superficial, sin ninguna
clase de interposicin anatmica que pueda dar lugar
a errores de anlisis, por lo que es fcilmente accesible tanto a la exploracin clnica como a las investigaciones tcnicas tales como la mamografa, la ecografa, la resonancia magntica nuclear y ms
recientemente la escintigrafa.
La mamografa, aunque tiene sus lmites, ha sido y sigue siendo la nica tcnica de examen ampliamente utilizada; es la referencia "el gold estandar", a pesar del hecho de que ni el lbulo mamario
ni el parnquima se ven en la placa mamogrfica. En
el momento actual la mamografa es irremplazable e
indispensable.
La ecografa mamaria, realizada inicialmente
por los radilogos, ha sido realizada segn una aproximacin radiolgica, no tenindose en cuenta los criterios de anatoma precisos. Los barridos ecogrficos
de la mama han sido realizados de manera transversa, longitudinal u oblicua, explorando los cuadrantes,
las zonas, los tringulos conjuntivos glandulares, los
conos de grasa. Todo ello ha limitado grandemente el
desarrollo que ha tenido la ecografa de la mama a
causa de su mala reproductibilidad.

Desde este punto de vista, es un objetivo primordial el pasar del estudio ortogonal de la mama a
la prctica de la ecografa de la mama segn la tcnica radial, en la cual se estudia la mama mediante
cortes radiales que tienen su centro en el pezn.
Esta tcnica ecogrfica tiene su fundamento en
el hecho de que cada mama est compuesta por 15 a
20 lbulos perfectamente distribuidos alrededor del
pezn siguiendo una distribucin horaria, distribucin que debe guiar al ecografista para realizar un estudio anatmico preciso, haciendo un anlisis morfolgico detallado de los lbulos mamarios,
individualizndolos y estudiando su estructura, e
identificando sus eventuales anomalas.
En 1969 Gallager y Martin1 pusieron en el centro de su hiptesis sobre la gnesis del cncer de
mama la hiperplasia epitelial, placa evolutiva (eje)
que puede involucionar, puede estabilizarse y que
puede que d lugar a lesiones benignas o malignas.
En ciertas condiciones es posible ver en el seno de
los lbulos mamarios los canales galactforos en los
que es posible distinguir el tejido epitelial menos
ecognico que el tejido conjuntivo perifrico. Michel Teboul ha propuesto desde 1986 un anlisis
ecogrfico de la mama a partir del eje galactforo,
lbulo por lbulo.
Protocolo de examen. Tcnica ecogrfica
El examen ser precedido por el interrogatorio y
la palpacin de las mamas.

. H.S. Galleger et J. E. Martin: Early phases in development of breast cancer. Washington, 10 may 1969.

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ECOGRAFA MAMARIA: VARIACIONES ECOFISIOLGICAS DE LA MAMA

Fig. 2. Tcnica convencional.

Fig. 1. Tcnica radial.

La paciente es explorada sentada frente al explorador; la mama est as bien separada del plano
profundo torcico. Eventualmente, el examen tambin puede realizarse con la paciente en decbito
dorsal con el brazo homolateral en abduccin de
90, posicin operatoria.
Es necesario examinar sistemticamente las dos
mamas, explorando:
Las regiones retroareolares y retromamilares y
los cuatro cuadrantes.
Las regiones axilares y la pared torcica proximal, las regiones axilares, supra claviculares y las paredes torcicas perimamarias derecha e izquierda
pensando en la posibilidad de prolongaciones glandulares y de mamas supernumerarias y en la existencia de adenomegalias.
La tcnica del examen ser radial en contraposicin a la tcnica convencional de barridos longitudinales o sagitales de la mama. Este examen siguiendo una
rotacin horaria estudiar sucesivamente cada lbulo,
lo que permitir el reconocimiento del mismo y de sus
estructuras: canal galactforo y lobulillos, y el reconocimiento de las estructuras conjuntivas perilobares: ligamentos de Cooper y fascia superficialis.
Para la realizacin de la tcnica radial se precisa
una sonda lineal de alta frecuencia (7,5 MHz o ms) con
una cmara de agua o en su defecto, otro material de interposicin (tipo Reston, Proxon, Aquaflex, Sonar aid).
La sonda efectuar un barrido rotatorio alrededor del pezn segn un desarrollo horario que permite el anlisis selectivo de cada lbulo.

Un movimiento de traslacin de la sonda sobre el eje del lbulo permitir visualizar a ste en su
totalidad, ya que la longitud de la sonda es frecuentemente inferior a la longitud del mismo. Una lesin
descubierta en uno de estos planos deber ser explorada posteriormente en un plano perpendicular.
El examen ecogrfico se adaptar a la palpacin de eventuales masas, cuya movilidad y deformacin es preciso estudiar; su mobilidad y deformacin,
para ello sern utilizados pequeos movimientos de
presin de la sonda.
Un examen normal se realiza en unos quince
minutos mnimo, por mama, aunque esto depende mucho de la destreza y de la formacin del ecografista.
Debemos estudiar la mama suavemente en ortostatismo o en decbito supino. La paciente sentada,
apoyar sus manos sobre las crestas ilacas para explorar la mitad superior de sus mamas o sobre la nuca para explorar su mitad inferior, ya que en esta posicin la mama aparece ms estirada por accin de la
gravedad.
La ecografa de mama se ha de realizar preferentemente en la primera parte del ciclo menstrual,
pocos das despus de la menstruacin (al igual que
la mamografa), que es cuando tendremos las mamas
menos congestivas. Este dato se debe referenciar en
el informe.
En el perodo de formacin inicial en esta tcnica, al realizar el estudio ecogrfico, deberemos trabajar en sus primeros momentos con mucho contraste para ver bien el lbulo y, posteriormente,
disminuiremos ste para poder ver mejor la ecoestructura. Del mismo modo, cuando mejoremos nues-

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tra tcnica podremos disminuir los ecos posteriores
del lbulo mamario para obtener mejores imgenes,
pues el lbulo resalta ms sobre un fondo oscuro.

SEMIOLOGA ECOGRFICA DE LA
MAMA NORMAL
La anatoma normal de la mama no puede ser
estudiada ms que con tcnica de ecografa radial,
que permite:
1. Individualizar los lbulos mamarios.
2. Estudiar su estructura.
3. Comprender las variaciones fisiolgicas.
4. Definir sus modificaciones.
5. Determinar las zonas de localizacin preferencial de las lesiones.
6. Analizar las anomalas y las alteraciones.
7. Detectar la patologa en su debut.
8. Calificar una lesin clnica y radiolgicamente descubierta.
9. Practicar un doppler color.
10. Dirigir una puncin ecoguiada.
11. Finalmente, el control ecogrfico de la pieza operatoria sera deseable.
Ecografa de la mama normal
No desarrollaremos la ecografa de la mama
normal, ya que este apartado ya ha sido tratado antes.
Bases histolgicas
El lbulo mamario es una estructura de tejido
conjuntivo que se prolonga por los ligamentos de Cooper y tiene un componente fibroadiposo y un componente glandular. Alberga vasos linfticos, vasos
sanguneos, canalculos galactforos.
Dentro del lbulo mamario se halla el eje
acino ductal, nico rgano dentro de la mama que
contiene parnquima, es decir, tejido epitelial.
El parnquima, es decir, el tejido epitelial que
se encuentra dentro del tbulo y de los lobulillos los
tapiza. En este tejido es en donde asientan las lesiones.
No hay un solo canal principal por lbulo,
pueden haber muchos (6 - 7 canales) y no son lineales sino serpentiformes. El conducto galactforo normalmente no se ve ya que tiene un dimetro de pocos micrones. En ocasiones se ve, cuando mide 1
mm o ms y en este caso estamos en presencia de un
canal dilatado.

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El lquido del canal galactforo, por accin

de la gravedad, se acumula preferentemente en los
canales inferiores.
Debemos hablar de esta estructura como de
eje del canal y no de canal, ya que ste no tiene pared visible a la ecografa.
Los ligamentos de Cooper son estructuras
conjuntivas de soporte de la mama que pueden o no
estar acompaadas de vasos.
Las variaciones fisiolgicas de la mama
Poder estudiar la fisiologa de la mama supone
un perfecto conocimiento de su anatoma, una reproductibilidad perfecta de los anlisis sucesivos y un
buen conocimiento de las etapas de desarrollo de los
procesos patolgicos. De todas las tcnicas de exploracin de la mama, tan slo la ecografa radial permite un estudio preciso de las estructuras mamarias y
de sus variaciones.
Es imprescindible tener una formacin y un
aprendizaje rigurosos a fin de que esta tcnica no sea
engorrosa, sino til y conduzca al mdico hacia un
anlisis cmodo de las variaciones fisiolgicas (o patolgicas) mamarias.
El aspecto de la mama vara notablemente
durante la vida de la mujer por lo que es importante conocer y comprender estas variaciones fisiolgicas. Su aspecto ecogrfico en funcin de la
edad de la paciente (pubertad, madurez, menopausia), de su estado fisiolgico (embarazo, lactancia, etc...), de su estado hormonal (con o sin
tratamiento), en relacin con la localizacin del
lbulo dentro de la mama o simplemente, de su
morfotipo (dominante conjuntivo, dominante graso). Tan slo la ecografa radial ha permitido describir de un modo preciso el conjunto de estas variaciones:
Variacin en funcin de la edad:
En la pubertad: Antes de la pubertad el esbozo mamario da lugar a ecos glandulares homogneos,
hiperecognicos. Bruni y colaboradores describen
cinco estadios de desarrollo de la mama en el curso
de la pubertad:
Estadio A: ausencia de yema (esbozo) mamario.
Estadio B: aparicin de yema mamaria de menos de 1 cm.
Estadio C: yema mamaria ovalada de 1 cm o ms.
Estadio D: crecimiento policclico.
Estadio E: forma triangular de la yema mamaria.

ECOGRAFA MAMARIA: VARIACIONES ECOFISIOLGICAS DE LA MAMA

Fig. 3. Mama de joven adolescente con lbulo mamario muy hiperecognico de bordes convexos y con escaso tejido graso.

Fig. 4. Mama de adulta joven con lbulo mamario de borde no

convexo y mayor desarrollo de tejido graso.

En la mujer joven, de los 20 a los 40

aos, la anatoma ecogrfica de la mama es sensiblemente superponible, destacando, en este perodo, un importante desarrollo de lbulo mamario (que limita la cantidad de grasa perilobar),
que presenta unos bordes convexos (Figs. 3, 4 y
5)
En la mujer de mediana edad (Fig. 6): El lbulo va modificando sus superficies convexas en las
que progresivamente se acentan las crestas de Duret. Los contornos del lbulo, cncavos en la
muchacha con un fino ribete graso en la periferia se
transforman en la mujer adulta con un aspecto convexo a modo de crestas de olas entre los ligamentos
de Cooper. En este perodo existe una involucin
grasa de la mama en la que los lbulos mamarios
de sta van siendo invadidos por la grasa circundante, con lo que la mama va perdiendo su componente glandular y va transformndose en un rgano de
dominancia grasa.
En la mujer menopusica sin THS (Figs. 7 y
8): El lbulo se ha modificando y aparece atrfico,
es un lbulo residual fibroso frecuentemente reducido a un fino cordn ecognico como si de un ligamento de Cooper se tratara. La presencia, a veces, del lquido de una discreta ectasia canalicular
en su interior nos permitir afirmar su naturaleza
lobar. Alrededor de lobulo tendremos tejido graso.
Su estructura se ve menos, por existir menos contraste entre la grasa y el tejido mamario residual.
La imagen ser la de algunos ligamentos visibles
en un entorno graso muy importante.

En la mujer menopusica con THS: Desarrollaremos posteriormente este aspecto de la evolucin

de la mama femenina al hablar de su dependencia
hormonal.
Variacin en funcin del estado fisiolgico
Lactancia: Durante la lactancia hay un engrosamiento del lbulo con una importante distensin de
los conductos galactforos que adoptan un aspecto
tortuoso y pseudoqustico. Sin embargo no todos los
lbulos tendrn el mismo aspecto en un determinado
momento, ya que su funcin secretora no es simultnea para todos ellos y mientras unos lbulos estn en
fase secretora otros estn en fase de reposo (Fig. 9).

Fig. 5. Mama de adulta joven con lbulo mamario de borde superior concavo.

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Cont en pag155

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Fig. 6. Mama de mujer de edad media con lbulo mamario con

aspecto "de puente colgante" de su borde superior entre los ligamentos de Cooper.

Gestacin: En este perodo, los ecos glandulares son densos, heterogneos y mal delimitados en
relacin al tejido graso. Existe en este perodo un aspecto edematoso del conjunto lobular (Fig. 10).
Variacin en relacin con la localizacin de los
lbulos en la mama
El tamao y la morfologa de los lbulos
mamarios vara en funcin de su situacin en la
mama; as, ordenados de mayor a menor tamao

Fig. 7. Mama de mujer menopusica. Lbulo mamario con reduccin glandular e involucin grasa importante.

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Fig. 8. Mama postmenopusica. Lbulo mamario residual totalmente involucionado.

tendramos los lbulos del cuadrante superior externo (1), inferior externo (2), inferior medial (3) y
superior medial (4) (Esquema 1, Figs. 11, 12, 13 y
14).
Variacin en relacin con el tipo morfolgico
de la mama
La morfologa ecogrfica de la glndula
mamaria depende de su fisiologa. En ecografa radial no hacemos distincin entre los tres tipos morfolgicos de mama que describe la ecografa convencional (de tipo glandular, de tipo adiposo o de
tipo fibroso); describimos tan slo el tipo anatmico del lbulo tal y como hemos hecho en el apartado 1.

4 S Int.

1 S Ext.

3 I Int.

2 I Ext.

Esquema 1 - El aspecto de los lbulos siguiendo su localizacin

en la mama, en los diferentes cuadrantes.