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Vaginitis
Vaginitis
Rpida
Diagnstico y Tratamiento de la
Vaginitis Infecciosa en Mujeres
en Edad Reproductiva en el
Primer Nivel de Atencin
GPC
Gua de Prctica Clnica
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica IMSS-081-08
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
DEFINICIN
En las mujeres en edad reproductiva, la secrecin vaginal normal se caracteriza por ser inodora, clara y
viscosa; con un pH cido (< 4.5) y ausencia de neutrfilos. En esta etapa la flora vaginal est
constituida en su mayor parte por Lactobacillus sp; sin embargo, es comn encontrar Gardnerella
vaginalis y Estreptococo del grupo B, as como Candida albicans.
Se ha definido a la vaginitis infecciosa como un sndrome caracterizado por uno ms de los siguientes
signos y sntomas: flujo, prurito, ardor, irritacin, disuria, dispareunia y fetidez o mal olor vaginal;
secundario a la presencia de microorganismos patgenos.
La Vaginosis bacteriana (VB) es sndrome que se caracteriza por un sobre crecimiento de cualquiera de
los siguientes microorganismos: Gardnerella vaginalis, Prevotella, Mycoplasma hominis, Bacteroides,
Fusobacterium y Mobiluncus; que reemplaza a los lactobacilos y se acompaa de un aumento en el pH
(hasta de 7.0). Se define como una infeccin a nivel vaginal, sin respuesta inflamatoria (en 1983
cambi el nombre de vaginitis inespecfica a vaginosis bacteriana). Es la causa ms comn de descarga
vaginal anormal. La VB puede tener un comienzo y remisin espontnea; aunque su prevalencia es
mayor en las mujeres sexualmente activas que en las no activas, actualmente no se considera de
transmisin sexual; aproximadamente el 50 % de los casos pueden cursar asintomticas.
PREVENCIN PRIMARIA
Factores de Riesgo
En vaginitis recurrente por Candida:
Se consideran como factores de riesgo para su desarrollo, el uso de ropa sinttica y ajustada as como
de irritantes locales
Los factores de riesgo inherentes al husped son: diabetes mellitus no controlada, inmunodeficiencia e
hiperestrogenismo que incluye tratamiento hormonal sustitutivo anticonceptivo y alteracin de la
flora normal vaginal secundario al uso de antibiticos de amplio espectro
En vaginitis por Tricomona v:
Se considera a una mujer con alto riesgo para ser portadora de una enfermedad de transmisin sexual
como vaginitis por Tricomona v, si presenta las siguientes caractersticas: edad de 25 aos con
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cambio de pareja con ms de una pareja sexual en el ltimo ao, relaciones sexuales sin uso de
proteccin (condn)
INTERROGATORIO
La evaluacin de las mujeres con vaginitis infecciosa debe incluir una historia clnica enfocada a un
espectro completo de los sntomas vaginales:
1) Cambio en la cantidad de la secrecin
2) Presencia de mal olor vaginal
3) Prurito, irritacin y/ ardor
4) Dispareunia
5) Disuria
6) Localizacin de los mismos (vulva, vagina, ano)
7) Su duracin
8) Su relacin con el ciclo menstrual as como
9) La historia sexual para clasificar a las mujeres con riesgo alto de ser portadoras de una
enfermedad de transmisin sexual (ETS)
EXPLORACIN
El examen fsico, debe incluir una evaluacin de la vulva y revisin con espejo vaginal, en donde se
pueden obtener muestras para la medicin del pH, la prueba de las aminas y frotis para examen directo
al microscopio
DIAGNSTICO DE LABORAORIO
En un porcentaje importante (>50%) de mujeres asintomticas se puede aislar Gardnerella v., como
parte de la flora vaginal normal: No se realiza diagnstico de VB ante la presencia de Gardnerella v. en
mujeres asintomticas
En caso de contar con el recurso (frotis de exudado vaginal con tincin de Gram, utilice los criterios de
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Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
Candidiasis
No
Frecuentemente ausentes
No
Frecuentemente ausentes
Tricomoniasis
Transmisin Sexual
Factores
Predisponentes
S
Mltiples parejas
Ms comn si hay
actividad sexual
Uso reciente de
antibiticos o corticoides
Uso de DIU
Sntomas
Signos
pH vaginal
Frotis fresco
Presencia de flujo
Olor a pescado
50% asintomtico
Flujo blanco o gris,
filante, abundante
>4.5
Polimorfo nucleares
Clulas clave*
Embarazo
Diabetes mal controlada
Husped con
inmunocompromiso
Presencia de flujo
Prurito
Disuria externa
Dispareunia superficial
>20% asintomtica
Flujo blanco, grumoso
Eritema y edema de vulva
y vagina
<4.5
Levaduras
Pseudo hifas
Presencia de flujo
Prurito
Disuria
10-50% asintomtica
(III)
Flujo blanco o amarillo,
espumoso
Eritema de vulva y cervix
-aspecto de fresa>4.5
Protozoario flagelado
mvil
(sensibilidad de 38 a 82
%)
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TRATAMIENTO
Vaginosis bacteriana (VB)
La prevalencia de VB es mayor en mujeres con enfermedad inflamatoria plvica (EIP): Dar tratamiento a mujeres
sintomticas con VB
La VB se ha asociado con la presencia de endometritis posterior a cesreas u otros procedimientos quirrgicos
ginecolgicos: Dar tratamiento a mujeres asintomticas con VB que se van a someter a algn procedimiento
quirrgico ginecolgico (insercin de DIU, biopsia endometrial, cesrea electiva, legrados)
La VB se ha asociado con abortos, parto pretrmino y ruptura prematura de membranas. En embarazadas
sintomticas con antecedente de parto pretrmino y/ ruptura prematura de membranas (RPM) est indicado el
tratamiento con metronidazol oral
No se observa una disminucin en la frecuencia de recadas o re-infeccin de VB cuando se da tratamiento a la
pareja masculina: No est indicada la deteccin ni el tratamiento en la(s) pareja(s) en el caso de VB
El tratamiento de eleccin para VB es:
1) Metronidazol* 500 mg, va oral dos veces al da por 7 das;
2) Nistatina vulos o tabletas vaginales de 100 000 U, una aplicacin vaginal al da, durante 14 das
Tratamiento oral
Fluconazol capsulas 250 mg en una dosis nica
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asintomtica(s).
Las mujeres embarazadas asintomticas con VC no requieren tratamiento
Use slo tratamientos locales por 14 das en caso de VC sintomtica durante el embarazo
Vaginitis recurrente por Candida sp
Tratamiento de eleccin para VC recurrente:
Induccin: Itraconazol oral 200mg cada 12 horas por un da (dosis nica)
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ALGORITMOS
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
Algoritmo 2
Tratamiento de vaginosis bacteriana (VB)
Frotis de exudado vaginal que
reporta cocobacilos y/o clulas clave
No
Presencia
de sntomas?
Existe
embarazo?
No
No
Metronidazol tabletas
vaginales 1 cada 24 horas por
10 das
Persisten
sntomas?
No
S
Solicitar cultivo de
exudado vaginal
Alta
Cultivo
positivo?
No
Tratamiento
especifico
Revaloracin de
etiologa
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No
No
No
Existe embarazo?
Itraconazol 200-400mg x da de
15 a 30 das
Nistatina vaginal 1 al
da x 14 das.
Alta
Tratamiento de induccin:
Itraconazol 200mg c/12 hrs x 1 da
Fluconazol 150mg 1 vez al da x 3 dosis con
intervalo de 72 hrs
Miconazol diario va vaginal x 14 das
Tratamiento de mantenimiento
Ketoconazol 200mg al da x 6 meses
Fluconazol 150mg 1 tableta a la semana
x 6 meses.
Persisten sntomas?
No
Alta
Enviar a segundo
nivel de atencin
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Algoritmo 4
Tratamiento de vaginitis por Trichomona v.
Deteccin de Trichomona v. en exudado de
secrecin vaginal y/ cultivo
Datos clnicos sugestivos de vaginitis por
tricomona
Presenta
sntomas?
No
Tratamiento sistmico a embarazadas y no
embarazadas
Tratamiento simultaneo a su(s) pareja(s)
Nueva exploracin
para revalorar cervix
Cervix normal?
Alta
No
Solicitar cultivo
Tratamiento
especfico
Cultivo
positivo?
No
Envo a
segundo nivel
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Principio activo
Metronidazol
Clindamicina
Nistatina
Miconazol
Itraconzol
Ketoconazol
Dosis recomendada
VB Y VT
Tratamiento de eleccin:
Metronidazol 500 mg va oral
dos veces al da
Metronidazol oral 2g
Presentacin
Caja 30 tabletas de
500MG
Dosis nica
VB. + embarazo:
Metronidazol tabletas vaginales Caja con 10 vulos o
1 cada 24 horas
tabletas vaginales
500mg c/u
VB tratamiento alterno:
Clindamicina crema vaginal al 2
Tubo crema vaginal
% una vez al da
2%
Clindamicina 300 mg, oral dos
veces al da
VC No complicada
Nistatina vulos o tabletas
vaginales, una al da
VC No complicada:
Miconazol crema 2%,
1 aplicacin intravaginal diaria
VC Recurrente:
Miconazol crema 2%
1 aplicacin intravaginal diaria
VC Recurrente:
Induccin:
Itraconazol 200mg cada
12 horas, va oral dosis nica
10 das
7 das
7 das
14 das
7 das
Mantenimiento:
Itraconazol 50 a 100 mg
Diarios
VC Recurrente:
Ketoconazol* tabletas de
100mg (media tableta) al dia
por 6 meses
tiempo
(perodo de
uso)
7 Das
Dosis nica
6 meses
Caja 10 tabletas
200mg
Media tableta al
da por 6 meses
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
Fluconazol
VC Recurrente:
Induccin:
Fluconazol 150mg
Mantenimiento:
Fluconazol 150mg
1 vez al da x 3
dosis con
intervalo de
72hrs
1 a la semana x
6 meses