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N.T. N 022-MINSA/DGSP-V.02
Lima, 2005
NDICE
I.
INTRODUCCIN
Pg.
5
II.
OBJETIVOS
III.
BASE LEGAL
IV.
MBITO DE APLICACIN
V.
DEFINICIONES
VI.
DISPOSICIONES ESPECFICAS
10
12
31
VII.
RESPONSABILIDADES
39
VIII.
DISPOSICIONES FINALES
39
IX.
BIBLIOGRAFA
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X.
ANEXOS
41
NORMA TCNICA DE LA
HISTORIA CLNICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR
SALUD
I. INTRODUCCIN
La Historia Clnica y en general todos los registros mdicos, constituyen
documentos de alto valor mdico, gerencial, legal y acadmico, su correcta
administracin y gestin contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de
atencin de los pacientes, as como tambin a optimizar la gestin de los
establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente, del
personal de salud y del establecimiento, as como proporcionar informacin
con fines de investigacin y docencia.
Por ello, es necesario administrar correctamente todos los mecanismos y
procedimientos que siguen las Historias Clnicas desde su apertura, de
manera tal, que se pueda responder con criterios de calidad, oportunidad e
integridad las demandas cada vez ms exigentes de los pacientes/usuarios y
de los prestadores de servicios de salud (personal y establecimientos de
salud).Ms an, si se tiene en cuenta la Ley N 26842 - Ley General de Salud,
que revalora a los usuarios de los servicios de salud y los posiciona como eje
de las organizaciones y de las prestaciones de salud.
As mismo, en el Ministerio de Salud se vienen desarrollando gradualmente
procesos de modernizacin que buscan dar mayor autonoma y lograr mayor
eficiencia en los establecimientos de salud con una lgica gerencial, que
permita lograr mejores resultados. Estos nuevos desarrollos obligan
necesariamente a adecuar la normatividad institucional, de la cual el manejo
de las Historias Clnicas no es ajeno.
En tal sentido, la presente Norma Tcnica busca dar respuesta a estos nuevos
desafos, contribuyendo a resolver las principales situaciones que para todos
los pacientes usuarios, personal y establecimientos de salud, plantea la
Historia Clnica.
II. OBJETIVOS
1.
2.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
7. Etapas de Vida:
Para el I nivel de atencin, se tendr en cuenta las etapas de vida definidas
en el documento marco del Modelo de Atencin Integral de Salud: etapa
del nio, adolescente, adulto y adulto mayor, en caso de los
establecimientos del MINSA; en los otros sub sectores, se adecuarn,
segn la factibilidad de sus instituciones.
8. Historia Clnica:
Es el documento mdico legal, que registra los datos, de identificacin y de
los procesos relacionados con la atencin del paciente, en forma ordenada,
integrada, secuencial e inmediata de la atencin que el mdico u otros
profesionales brindan al paciente.
9. Carpeta Familiar
Es el conjunto de formatos que contiene la ficha familiar con los datos del
jefe de familia y sus integrantes, condicin socio-econmica de la familia y
la definicin de riesgos como grupo familiar, as como las historias clnicas
individuales de los miembros integrantes de la familia con el enfoque de
etapas de vida. Sern utilizadas en el I Nivel de Atencin en
establecimientos de salud con poblacin asignada.
10. Historia Clnica Transente
Es la Historia Clnica Individual utilizada en el I nivel de atencin en
establecimientos de salud con poblacin asignada, cuando el paciente no
pertenece a esta poblacin y acude en forma transitoria al mismo.
11. Hoja de Autorizacin de Ingreso:
Es el documento por el cual el paciente o su representante autorizan la
hospitalizacin y la puesta en prctica de aquellas medidas diagnsticas o
teraputicas que los profesionales de la salud consideren oportunas y que
no precisen de una hoja de consentimiento informado.
12. Hoja de Retiro Voluntario:
Es el documento en el que el paciente o su representante legal ejerciendo
su derecho deja constancia de su decisin de abandonar el establecimiento
donde permaneci hospitalizado, o en observacin para el caso de
emergencias, en contra la opinin mdica, asumiendo la responsabilidad
de las consecuencias que de tal decisin pudieran derivarse, en caso que
est en peligro la vida, se deber comunicar a la autoridad judicial
competente, para dejar expedita las acciones a que hubiere lugar en
salvaguarda de la salud del paciente. (Conforme a lo sealado en el
artculo 4 de la Ley General de Salud)
13. Indice de Pacientes:
Es un registro permanente ordenado en forma alfabtica, que identifica a
todas las personas, que han sido atendidas en el establecimiento de salud
y las relaciona con su historia clnica.
14. Mdico Tratante:
Es el mdico que toma bajo su responsabilidad la atencin de un paciente.
Etapas de Vida
Tipo de Prestacin
Consulta Externa
Primer Nivel:
Consulta
Externa
Hospitalizacin
Emergencia
Nio
Adolescente
Adulto
Adulto
Mayor
I1
I2
I3
I4
Segundo Nivel:
II 1
II 2
III 1
III 2
Tercer Nivel:
Tratamiento
Exmenes auxiliares
Referencia si fuera el caso
Fecha de prxima cita
Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la
atencin
La evolucin, debe contener los siguientes puntos,
que son los mismos para todos los formatos por
etapas de vida:
Fecha y hora
Edad
Motivo de consulta
Tiempo de enfermedad
Funciones biolgicas
Examen fsico
Diagnstico
Tratamiento
Exmenes auxiliares
Referencia si fuera el caso
Fecha de prxima cita
Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la
atencin
Hoja de lista de problemas y Plan de Atencin Integral
FORMATO
DE
ADOLESCENTE
ATENCIN
INTEGRAL
DEL
Tratamiento
Exmenes auxiliares
Referencia si fuera el caso
Fecha de prxima cita
Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la
atencin
Hoja de lista de problemas y Plan de Atencin Integral
Hoja de seguimiento de factores de riesgo
de
factores
de
riesgo:
Fecha
N de Historia Clnica
Datos generales: apellidos y nombres, sexo, edad, DNI,
fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia,
grado de instruccin, estado civil, ocupacin grupo
sanguneo y factor Rh, nombre, edad , DNI y
parentesco del familiar o cuidador responsable.
Antecedentes personales y familiares
Alergia a medicamentos
Valoracin geritrica: valoracin funcional, estado
cognitivo, estado afectivo, estado socio-familiar.
Categoras del adulto mayor
Motivo de consulta
Tiempo de enfermedad
Funciones biolgicas
Examen fsico
Diagnstico
Tratamiento
Exmenes auxiliares
Referencia si fuera el caso
Fecha de prxima cita
Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la
atencin
Hoja de lista de problemas y Plan de Atencin Integral
Hoja de seguimiento de factores de riesgo
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PLAN DE TRABAJO
Exmenes auxiliares: laboratorio e imagenologa
Pruebas especiales
Interconsultas
Procedimientos mdicos
Procedimientos quirrgicos
Debe registrarse la fecha y hora de solicitud y recepcin del
examen auxiliar, procedimiento o interconsulta.
EVOLUCIN
La frecuencia con que se escriben las notas de evolucin es
de al menos una vez al da, pudiendo ser mayor dependiendo
del estado del paciente. Deber contener como mnimo:
Fecha y hora.
Apreciacin subjetiva
Apreciacin objetiva
Verificacin del tratamiento y dieta
Interpretacin y comentario
Decisiones
Nombres y apellidos, nmero de colegiatura, sello y
firma del mdico.
HOJA DE AUTORIZACIN DE INGRESO
Nombre del establecimiento
Datos de identificacin del paciente: nombres y apellidos,
nmero de Historia Clnica, Servicio, N cama
Datos de identificacin de la persona legalmente
responsable que solicita el ingreso, en caso que no fuera
el paciente: nombres y apellidos, DNI
El texto deber expresar que el paciente o su
representante legal autoriza la hospitalizacin o
internamiento y la puesta en prctica de aquellas medidas
diagnsticas o teraputicas que se consideren oportunas y
que no precisen de un consentimiento informado por
escrito.
Firma del paciente o su representante legal, huella digital
si fuera analfabeto y DNI.
Nombres y apellidos, nmero de colegiatura, sello y firma
del mdico que indica el internamiento u hospitalizacin
EPICRISIS:
Debe ser preparado por el mdico al egreso del paciente.
Debe resumir el cuadro clnico que present el paciente en la
atencin recibida.
Contiene la siguiente informacin:
Fecha y hora de ingreso.
Servicio.
Nmero de cama.
Diagnstico de ingreso.
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El informe de Interconsulta
Descripcin de los hallazgos.
Exmenes y/o procedimientos realizados.
Diagnstico, pronstico, tratamiento y recomendaciones.
Nombres y apellidos, cargo, firma y colegiatura del
profesional que realiza la atencin.
Fecha y hora de la respuesta.
ORDEN DE INTERVENCIN QUIRRGICA
Debe contener como mnimo:
Identificacin del paciente (nombres y apellidos, nmero
de H. C., edad, sexo, Servicio, N cama)
Diagnstico del paciente
Procedimiento quirrgico
Fecha de solicitud
Fecha de programacin
Nombres y apellidos del mdico cirujano
Nombres y apellidos del 1er ayudante
Grupo sanguneo
Hemoglobina
Tipo de anestesia prevista
Firma y sello del mdico cirujano
Firma y sello del jefe del servicio o del departamento
INFORME QUIRRGICO:
Debe contener como mnimo:
Identificacin del paciente: nombres y apellidos, nmero
de H. C., edad, sexo.
Servicio, N cama.
Tipo de anestesia empleada.
Duracin. Fecha y hora de inicio y trmino.
Operacin Programada y operacin efectuada.
Diagnstico pre y post-operatorio.
Hallazgos operatorios.
Descripcin de la tcnica o procedimiento utilizado.
Incidencias o complicaciones ocurridas durante la
intervencin quirrgica.
Identificacin de cirujanos, anestesilogos, instrumentistas
y circulantes.
Estado y destino del paciente al salir del quirfano.
Indicacin de s se ha solicitado o no examen
anatomopatolgico y/o bacteriolgico del material extrado
en la intervencin.
Nombre, firma, sello y colegiatura del mdico que realiza
el informe.
FORMATOS DE ANESTESIA:
Deber incluirse el resumen del reconocimiento preoperatorio, as como las actuaciones que se produzcan antes,
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NOTAS DE OBSTETRICIA:
Contiene:
Nota de ingreso; consignar la fecha, la hora y el estado
en que el paciente ingres y una breve descripcin de la
condicin del paciente.
Funciones vitales
Funciones biolgicas
Estado general
Evolucin en el transcurso de la hospitalizacin. Deber
anotarse los sntomas significativos observados y el
tratamiento realizado.
Debe anotarse en los tres turnos: Maana, tarde y noche y
en los casos especiales, o de cuidados intermedios o
intensivos, segn el caso lo requiera.
El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas
no estandarizadas, ni enmendaduras.
Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora,
nombre y apellidos del profesional de obstetricia, nmero
de su colegiatura, firma y sello
FICHAS ESTOMATOLGICAS
Ficha estomatolgica del nio
Contiene lo siguiente:
Edad
Centro educativo, grado y seccin
Evaluacin Odontolgica
Odontograma inicial y final
ndice de caries
Uso de cepillo
Estado clnico de higiene dental
Riesgo estomatolgico
Diagnstico
Tratamiento efectuado
Alta bsica odontolgica con fecha
Firma y sello del profesional
Ficha Estomatolgica del adolescente, adulto y adulto
mayor
Contiene lo siguiente:
Edad
Evaluacin odontolgica
Odontograma
ndice de caries
Uso de cepillo
ndice de higiene oral simplificado
ndices de Placa Blanda y Placa Calcificada
Estado de higiene
Riesgo estomatolgico
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Diagnstico
Tratamiento efectuado
Alta bsica odontolgica con fecha
Firma y sello del profesional
Ficha estomatolgica de la gestante
Contiene lo siguiente:
Edad
Semana de gestacin
Evaluacin Odontolgica
Odontograma
ndice de caries
ndice de higiene oral simplificado
ndice de hemorragia gingival
Estado de higiene
Uso de cepillo
Diagnstico
Tratamiento efectuado
Alta bsica odontolgica con fecha
Firma y sello del profesional
FORMATO DE LABORATORIO
Son dos tipos de formatos: uno de solicitud de examen y otro
de informe de resultados.
a. La solicitud del examen
Datos del paciente: nombres y apellidos, edad, sexo,
N de Historia Clnica, consultorio N de cama y
servicio.
Breve historia clnica en el caso de estudios especiales
y cultivos
Diagnstico presuntivo.
Nombres y apellidos del mdico solicitante con firma,
sello y colegiatura
Fecha y hora de solicitud del anlisis.
Fecha y hora de toma de muestra N de registro del
procedimiento
El Formato contendr todos los exmenes que se ejecuten en
el laboratorio, de acuerdo al nivel de atencin. Estos formatos
son de tipo cerrado, conteniendo tems para marcar el
examen requerido.
b. El informe de laboratorio
Datos del paciente. Nombres, edad, sexo, nmero de
HC, consultorio N de cama y servicio.
Fecha y hora de emisin de resultado
Los resultados sern emitidos por el rea respectiva en
formatos separados
El formato contendr los resultados del paciente y los
valores normales segn metodologa utilizada.
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Fecha
Datos de identificacin del paciente: nombres y apellidos,
nmero de Historia Clnica, Servicio, N cama
El texto deber expresar que se inform al paciente, o sus
representantes legales, sobre los riesgos que implica la
decisin de retiro contra la indicacin del mdico y se
precise el descargo de toda responsabilidad a los mdicos
tratantes y al establecimiento de salud
Nombre y apellidos, firma, sello y nmero de colegiatura del
mdico que dio informacin sobre los riesgos que implica el
retiro del paciente.
Datos de identificacin de la persona legalmente
responsable que solicita el alta en caso que no fuera el
paciente: nombres y apellidos, DNI
Firma del paciente o representante legal, huella digital si
fuera analfabeto y N DNI.
FORMATO DE REFERENCIA
De acuerdo a la Norma Tcnica del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia.
Deber tener la siguiente informacin:
Fecha, hora
Identificacin del establecimiento de origen.
identificacin del establecimiento destino.
Datos sobre aseguramiento: tipo de seguro, N de seguro,
planes de atencin
Datos de identificacin del paciente: nombres y apellidos,
sexo, edad, direccin
N de Historia Clnica
Resumen de la Historia Clnica.: anamnesis, examen fsico,
examen auxiliares, diagnostico y tratamiento.
Datos de la referencia: coordinacin de la referencia, UPS
de destino, especialidad de destino,
Condiciones del paciente al inicio del traslado
Nombre firma y sello del responsable de la referencia
Nombre firma y sello del responsable del establecimiento
Nombre firma y sello del personal que acompaa
Nombre firma y sello del personal que recibe
Condiciones del paciente a la llegada al establecimiento
destino de la referencia
FORMATO DE CONTRARREFERENCIA
De acuerdo a las Norma del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia vigente.
Debe tener la siguiente informacin:
Fecha, hora
Identificacin del establecimiento que contrarrefiere.
Identificacin
del
establecimiento
destino
de
la
contrarreferencia
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PROCESOS
CLNICA
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MANEJO
Para la atencin a los usuarios, tanto en consulta externa
como en hospitalizacin, las Historias Clnicas debern ser
solicitadas al Responsable de la Unidad de Archivo por la
enfermera o personal tcnico de enfermera de dichos
servicios.
Todas las historias que salgan del archivo o que vayan
directamente (en caso de los usuarios nuevos) a consulta
externa debern ser devueltas el mismo da de la atencin
con excepcin de los pacientes que hayan sido
hospitalizados.
Toda retencin por causa absolutamente justificada, deber
ser reportada por escrito ese mismo da a la unidad de
archivo, precisando el motivo y la fecha de devolucin.
Est prohibido guardar Historias Clnicas en casilleros,
escritorios, armarios o cualquier otro tipo de archivo personal.
Las Historias Clnicas se guardaran siempre dentro del
servicio de archivo, cuando no estn siendo utilizados en la
atencin del paciente.
Las historias de pacientes hospitalizados debern ingresar a
la unidad de archivo en un plazo no mayor a las 48 horas del
alta, con su epicrisis respectiva, para el procesamiento de la
misma (compaginacin, codificacin, indizacin, preparacin
de informes estadsticos, etc.).
Las historias solicitadas por el Servicio de Emergencia
debern ser devueltas dentro de las 24 horas siguientes,
salvo que el paciente permanezca en sala de observacin o
haya sido hospitalizado.
Los formatos de atencin de emergencia debern ser
incorporadas a la Historia Clnica.
Las historias entregadas a los diferentes Departamentos o
Servicios para informes mdicos que requieran de opinin
especializada o para auditorias mdicas, debern ser
devueltas al archivo en un plazo no mayor a 72 horas.
Toda Historia Clnica que se retira de su lugar en el archivo
debe ser reemplazada por un tarjetn de reemplazo
diferenciado (color y/o tamao), de manera tal, que permita el
seguimiento de cada historia y agilice su archivo cuando sea
devuelta.
Toda historia que se retira de su lugar en el archivo para
cualquiera de sus diferentes usos, deber necesariamente
ser registrada en los formatos que establezca la unidad de
archivo; de manera tal, que quede consignada la salida, la
recepcin por los diferentes usuarios internos y su posterior
devolucin, con las firmas respectivas. Estos formatos podrn
ser destruidos luego de la devolucin del total de las historias
registradas.
4. CALIDAD DE LA HISTORIA CLNICA
La evaluacin tcnica de la Historia Clnica consta de dos partes.
Anlisis cuantitativo y anlisis cualitativo.
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EL ANLISIS CUANTITATIVO
Es la revisin de la Historia Clnica para comprobar su integridad
y asegurar que se ajusta a la presente norma y a las
establecidas por el Comit de Historias Clnicas del
establecimiento o de la Direccin de Salud segn corresponda.
Es responsabilidad de la unidad de archivo realizar este anlisis.
EL ANLISIS CUALITATIVO.
Es la revisin de la Historia Clnica para asegurar que sta
contiene datos suficientes para justificar el diagnostico, el
tratamiento y el resultado final, que todas las opiniones estn
debidamente fundamentadas; que no existan discrepancias ni
errores.
5. HISTORIA CLNICA INFORMATIZADA
Los establecimientos de salud podrn optar por el uso de la
Historia Clnica Informatizada, debiendo sujetarse a la presente
norma.
El uso de soportes informticos, pticos o de cualquier otra
naturaleza tecnolgica para uso de la Historia Clnica, deber
contar con las garantas que aseguren su autenticidad, integridad
y conservacin indefinida.
El Sistema de Historia Clnica Informatizada antes de su
implementacin deber estar acreditado por las Direcciones
Regionales de Salud correspondientes
El diseo, desarrollo e implementacin de la Historia Clnica
informatizada, debe tener en consideracin el uso de los datos,
procesos y metodologas estandarizadas a travs de la Oficina
de Estadstica e Informtica del MINSA ( Directiva 001-2002
OEI y Resolucin Ministerial 608-2002-SA/DM
del 27 de
diciembre del 2002)
El Sistema de Historia Clnica Informatizada deber ser
peridicamente auditado para garantizar la calidad de esta
herramienta.
La Historia Clnica Informatizada deber contar con:
Base de datos relacionados.
Estructura de datos estandarizado
Control de acceso restringido Privilegio de accesos
Sistema de copias de resguardo
Registro informatizado de firmas de usuarios.(debe ajustarse
a lo establecido en la Ley N 27269 Ley de firmas y
Certificados Digitales y su Reglamento)
Simultaneidad de accesibilidad
Confidencialidad
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Recuperabilidad
Inviolabilidad de los datos que constituyen la Historia
Debe soportar la auditoria
Debe permitir la secuencialidad de las atenciones
Debe permitir la impresin
VII. RESPONSABILIDADES
El cumplimiento de la presente Norma Tcnica es de responsabilidad de las
autoridades sanitarias competentes de las dependencias del Ministerio de
Salud, as como de los establecimientos de salud privados.
Comit de Historias Clnicas
Es responsabilidad de ste comit:
Garantizar la buena calidad de la Historia Clnica en el
establecimiento de salud
Recomendar normas sobre el contenido de la Historia Clnica
Velar por el cumplimiento de las normas y el adecuado llenado
de la historia clnica.
Asegurar que se estn usando las tcnicas ms convenientes
para archivar, clasificar y conservar las Historias Clnicas.
Presentar a la Direccin recomendaciones sobre cualquier
cambio propuesto en los formatos de la Historia Clnica.
Servir de enlace entre la Unidad de archivo y el equipo de
salud.
VIII. DISPOSICIONES FINALES
La implementacin de la presente norma deber ser acompaada por
actividades de capacitacin e informacin al personal de los establecimientos
de salud.
El incumplimiento de las disposiciones establecidas en la presente norma
ser sancionado de acuerdo a las disposiciones administrativas existentes, a
la Ley General de Salud y al Cdigo de tica y Deontologa Profesional, sin
perjuicio de las acciones civiles o penales a que hubiere lugar.
En los establecimientos de salud del Ministerio de Salud el proceso de
implementacin es responsabilidad de las Direcciones Regionales y de las
Direcciones de los establecimientos de III nivel.
En los establecimientos de salud de otras instituciones del sector pblico y
privado, el proceso de implementacin se realizar segn la planificacin y
programacin de las mencionadas instituciones.
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X. ANEXOS:
Anexo 01: Ficha Familiar
Anexo 02: Formato de Atencin Integral del Nio
Anexo 03: Formato de Atencin Integral del Adolescente
Anexo 04: Formato de Atencin Integral del Adulto
Anexo 05: Formato de Atencin Integral del Adulto Mayor
Anexo 06: Fichas Estomatolgicas
Anexo 07: Formato de Identificacin
Anexo 08: Formatos de Epicrisis
Anexo 09: Formato de Consentimiento Informado
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Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado
Anexo 01
FICHA FAMILIAR
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Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado
Anexo 02
FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL
NIO
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Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado
Anexo 03
FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL
ADOLESCENTE
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Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado
Anexo 04
FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL
ADULTO
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Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado
Anexo 05
FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DEL
ADULTO MAYOR
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Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado
Anexo 06
FICHAS ESTOMATOLGICAS
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Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado
Anexo 07
FORMATO DE IDENTIFICACIN
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Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado
Anexo 08
FORMATOS DE EPICRISIS
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Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado
Anexo 09
FORMATO DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO
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