Cancer de Seno 2008

344
ARTCULOS DE REVISIN
Cncer de seno:
de la epidemiologa al tratamiento
FERNANDO ANDRS ANGARITA1
SERGIO ANDRS ACUA1
Resumen
El cncer de mama es una enfermedad con gran impacto mundial, dado que es una de las
patologas con ms alta prevalencia en mujeres mayores de 50 aos de edad y el cncer con
mayor tasa de mortalidad en mujeres en casi todos los pases. Con una revisin de estudios
de los ltimos 10 aos, este artculo examina la situacin actual del cncer de mama,
haciendo nfasis en aspectos como epidemiologa, factores de riesgo, biologa, diagnstico radiolgico e histolgico, tratamiento quirrgico y farmacolgico, reconstruccin, recurrencia y supervivencia. Logramos determinar que, a pesar de que los nuevos avances en
el diagnstico temprano y el tratamiento ofrecen mejora en la supervivencia, no se ha
logrado disminuir significativamente el nmero de muertes por esta enfermedad y el
nmero de nuevos casos va en aumento. Esto se debe, posiblemente, al poco entendimiento de esta enfermedad.
Palabras clave: neoplasias de la mama, epidemiologa, factores de riesgo, diagnstico,
tratamiento.
Title
Breast cancer
Abstract
Breast cancer is a disease with great worldwide impact due to its being a disease with high
prevalence in women over 50 years of age and because it is the cancer with the highest
mortality rate in women in almost every country. With the revision of studies done in the
past 10 years, this article examines breast cancers current situation, emphasizing aspects
such as epidemiology, risk factors, biology, radiological and histological diagnosis, surgical
and pharmacological treatment, reconstruction and survival. We were able to determine
that in spite the fact that progress in early diagnosis and treatment has improved survival,
there has not been a significant reduction in the number of deaths caused by this disease
and the number of new cases is rising. This may be due to low levels of understanding of
this illness.
Key words: breast neoplasm, epidemiology, risk factors, diagnosis, treatment.
1
Estudiantes de pregrado de medicina, X semestre, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, D.C.,

Colombia.
Recibido: 19-05-2008
Revisado: 6-06-2008
Angarita F.A., Acua S.A., Cncer de seno: de la epidemiologa al tratamiento
Aceptado: 27-06-2008
345
La Organizacin Mundial de Salud

dictamin en 2004, que el cncer de
mama era la principal causa de muerte por neoplasia en mujeres en el mundo y, a pesar de que la incidencia vara entre pases, los ms afortunados
son los pases desarrollados, cuyas tasas de mortalidad estn en disminucin[1-5]. Tomando en perspectiva su
importancia, se decidi hacer una revisin de tema de los puntos clave del
cncer de mama para ofrecer informacin actualizada.
Metodologa de la bsqueda de la
informacin
Se realiz una bsqueda en PubMed,
Science Direct, Blackwell Sinergy y
LILACS, utilizando los siguientes trminos en varias combinaciones:
breast cancer, epidemiology,
risk factors, screening, diagnosis staging, treatment, surgery,
reconstructive surgery, tamoxifen,
aromatase inhibitors, recurrence,
outcome, awareness, pregnancy
associated breast cancer y male
breast cancer, limitando los artculos
a ingls y espaol, y que hubiesen
sido publicados entre enero de 2000
y diciembre de 2007. Tambin, se incluyeron artculos clsicos y libros de
referencia. Finalmente, se sometieron
a revisin artculos originales, ensayos clnicos aleatorios, revisiones de
tema, metanlisis y dos textos de referencia.
Epidemiologa mundial y
colombiana
El cncer de mama genera 10% de todas las neoplasias, lo que hace que sea
el cncer ms frecuente en mujeres en
el mundo[4,6].
La incidencia es mayor en los pases desarrollados, donde es hasta 6
veces ms alta que en los pases en
vas de desarrollo; Latinoamrica tiene una incidencia intermedia[3,4,7,8].
Es de notar que aun en Estados Unidos, las mujeres de familia latina tienen menores tasas de incidencia y
mortalidad en comparacin con las no
latinas, lo cual sugiere que las razas
tienen una presentacin que se asemeja a la de su regin natal[9-11].
En Colombia, es el segundo cncer ms frecuente en mujeres; en los
departamentos de Antioquia, Arauca,
Atlntico, Bolvar y Valle, genera hasta 22,3% de las muertes por cncer, y
en Bogot, es la decimosegunda causa de muerte general[12,13].
Es el tumor cuya tasa de incidencia
ha crecido ms en los ltimos 30
aos[14] (figura 1) Esto se refleja en
Colombia, donde pas del quinto al segundo lugar en frecuencia y, en Estados Unidos, donde actualmente se constituye como el cncer con mayor nmero
de nuevos casos (26% de los nuevos
casos por ao de neoplasias)[ 9,13,15].
Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (3): 344-372, julio-septiembre de 2008
346
Figura 1. Incidencia de cnceres ajustada a la edad para mujeres en

Estados Unidos, 1973 a 1999[14].
Modificado por Angarita y Acua (2007) de Jemal A, Murray T, Samuels A, et al.
Cancer Statistics, 2003. CA Cancer J Clin. 2003;53:5-26.
Hoy en da se diagnostican un milln de nuevos casos en el mundo y

existen ms de 4,4 millones de mujeres que padecen esta enfermedad[5,14,16].
El cncer de mama es una neoplasia casi exclusiva de las mujeres y a
los hombres se les atribuye tan slo
0,8 a 1,0% de los casos[17,18].
La incidencia se mantiene relativamente igual en todos los pases hasta
los 30 aos y arranca a crecer sustancialmente de diferentes formas en cada
pas hasta los 60 a 70 aos, haciendo
que 75% de los casos se den en mayores de 55 aos[4,7,18,19] (figura 2).
Por qu consultan las mujeres?

Los motivos de consulta en orden de
frecuencia, son: masa (46,4%), mastalgia (28,2%), ndulos (16,2%) y
telorragia (5,5%)[20].
Slo se comprueba cncer en 4,5 a
8,7% de las pacientes, sin importar
cul sea el motivo de consulta; la presencia de masa es el sntoma que ms
se relaciona con la presencia de este
tumor[21-24].
Es de anotar que la combinacin
de sntomas aumenta el riesgo, particularmente, si incluye masa o edad
mayor de 40 aos. En mujeres
347
Figura 2. Incidencia de cncer de mama por edad en 4 pases[18].

Modificado por Angarita y Acua (2007) de Hulka BS, Moorman PG. Breast cancer:
hormones and other risk factors. Maturitas. 2001;38:103-16.
sintomticas, el riesgo de cncer de

mama est directamente relacionado
con la edad y es independiente de la
presencia de sntomas [22,23].
Qu predispone para el cncer

de mama?
Hay una serie de factores de riesgo con
importancia oncolgica (Tabla 1).
Con base en los riesgos relativos de
los factores de riesgo ms importantes
(edad de consulta, edad de menarquia,
edad de primer parto, historia de
biopsias previas y parientes en primer
grado con cncer de mama), se cre
un modelo estadstico denominado el
modelo Gail, que predice la probabili-
dad de desarrollar cncer de mama a 5

aos en mayores de 35 aos[27].
Los factores de riesgo ms estudiados son los siguientes:
Gestacin. Hay bajo riesgo si la
gestacin del primer hijo es antes
de los 20 aos; sin embargo, si se
tiene luego de los 35 aos, es peor
que si hubiese sido nulpara. Tener
ms de un hijo o lactar dan proteccin. Los abortos no aumentan el
riesgo[3,5,17,28,29].
Anticonceptivos orales. Consumirlos incrementa el riesgo, pero disminuye luego de 10 aos de
suspenderlos[30]. Si se diagnosti-
348
Tabla 1
Factores de riesgo en cncer de mama[5,25,26]
Factor de riesgo
Riesgo relativo
Sexo femenino
Edad avanzada
Tejido mamario denso en la mamografa
Pas en desarrollo
Hiperplasia atpica
Antecedentes personales de cncer de mama
Pariente en primer grado con cncer de mama
Primer hijo despus de los 40 aos
Menarquia antes de los 11 aos
Ooforectoma antes de los 35 aos
Menopausia plena despus de los 54 aos
Dietilbestrol durante el embarazo
Grupos socioeconmicos altos y bajos
IMC elevado en posmenopausia
Anticonceptivos orales
Pariente en segundo grado con cncer de mama
Terapia de remplazo hormonal
Menos de 16 meses de lactancia materna
Consumo de alcohol
IMC elevado en premenopausia
150
10 - 17
5-6
5,0
4-5
>4
2 - 3,6
1,9 - 3,5
1,5 - 3
3,0
2,0
2,0
2,0
1,6 - 2
1-2
1,5
1 - 1,4
1,37
1,07
0,7
Modificado por Angarita y Acua (2007) de Veronesi U, Boyle P, Goldhirsch A, et al. Breast cancer. Lancet.
2005;365:1727-41; Clamp A, Danson S, Clemons M. Hormonal risk factors for breast cancer: identification,
chemoprevention, and other intervention strategies. Lancet Onc. 2002; 3:611-9; Clemons M, Goss P.
Estrogen and the risk of breast cancer. N Engl J Med. 2001;334:276-85.
ca cncer en una mujer que los est

tomando, sta ser menos propensa a tener un estado avanzado con
respecto a las nunca los consumieron. El riesgo es mayor entre menor sea la edad a la que se inicie su
uso[5,7,26].
Terapia de reemplazo hormonal.
Se aumenta el riesgo al prolongar
su uso, porque retrasa la menopausia y aumenta la densidad de la
mama; se reduce luego de 5 aos
de suspensin. El uso por ms de 5
aos aumenta la incidencia en 30 a

50%[ 3,5,7,18,31].
Estilo de vida. Hay menores niveles de estrgeno con dietas
hipolipdicas, lo cual disminuye la
densidad de la mama. Un estudio
calcul la carga de mortalidad por
cncer de mama asociada a la inactividad fsica y se concluy que
5% de esta patologa podra evitarse si la inactividad fsica se redujera en 30%; ste y varios estudios
indican que la actividad fsica tie-
349
ne un efecto de beneficio convincente para el cncer de mama

[3,32,33]. El consumo de alcohol
aumenta en 10% la probabilidad de
desarrollarlo[3,34]. El tabaquismo
no es un factor contundente de riesgo[3,5,7,26].
Densidad en la mamografa. La
densidad de la mama en la
mamografa vara segn la edad
debido a cambios en la proporcin
de estroma y tejido graso. Al comparar mujeres con densidad menor
de 10% en la mamografa con
aqullas con densidad mayor de
75%, el odds ratio es 4,7 para cncer de mama en las mujeres con
senos ms densos[3,26,35,36].
Gentica e historia familiar. La herencia est presente en 7 a 10% de
los casos, de los cuales, 80% se da
por alteracin de los genes BRCA1,
BRCA2 o ambos[18,26,37]. Aunque las mujeres con parientes en
primer grado tienen riesgos relativos elevados, la mayora no desarrollan cncer de mama y aqullas
que s lo hacen tienen ms de 50
aos[3].
Autoexamen de seno
El autoexamen es un mtodo que,
segn varias organizaciones de salud,
no es eficaz para el diagnstico de
cncer de mama, afirmacin que hacen con base en los siguientes hechos:
en aqullas que lo realizan no se de-
tecta mayor nmero de neoplasias con

respecto a las que no lo realizan; su
eficacia est basada en estudios retrospectivos; no hay diferencia significativa en la tasa de mortalidad entre los
casos detectados por autoexamen y los
detectados en exmenes de rutina, y
aumenta el nmero de biopsias innecesarias por detectarse, generalmente,
lesiones benignas[38-42].
Sin embargo, algunos estudios
muestran que las pacientes que lo practican regularmente son ms propensas
a encontrar sus propios tumores, en
comparacin con aqullas que no se
lo practican (80% versus 67%,
p=0,047) y que s aumenta la supervivencia a 5 aos en 16%[ 43,44].
A pesar de la diferencia en los resultados, se considera un buen hbito de salud[39].
Clnica
Qu se debe buscar?
El examen clnico del seno tiene una
sensibilidad de 54% y una especificidad de 94%[40]. Se desconoce su utilidad comparado con la mamografa,
ya que no se ha evaluado el examen
fsico en pacientes sin tamizacin previa[45-46].
Durante el examen, se palpa una
masa en 82% de las pacientes que consultan por masa y en 7% de los exmenes de rutina; estas masas son sos-
350
pechosas de cncer en 6% y terminan

siendo cncer en 4%[22,40,47].
Para el US Preventive Services Task
Force no hay evidencia suficiente para
recomendarlo o despreciarlo. Sin embargo, puede detectar tumores que a
veces la mamografa no revela[4,46].
La mamografa como tcnica de
tamizacin
Varios estudios individuales y metanlisis demuestran que el uso de la
mamografa como tamizacin reduce
significativamente la tasa de mortalidad por cncer de mama en 20 a 35%,
ya que los tumores que detecta son
ms pequeos, tienen menor riesgo de
compromiso linftico, mayor probabilidad de ser tratados con ciruga conservadora y menor probabilidad de
recibir quimioterapia, al compararlos
con tumores detectados en exmenes
de rutina[5,48-50].
Esto ha llevado a que todas las organizaciones estadounidenses de medicina recomienden que se realice cada
1 a 2 aos desde los 40 aos[47]. De
las biopsias realizadas por mamografa
anmala, 25 a 45% resultan en carcinoma y su tasa de falsos negativos es
de 8 a 15%[51-53]. La sensibilidad de
la mamografa est determinada por la
tcnica y la edad de la paciente: la
digital es superior en tcnica y es ms
sensible independientemente de la
edad[53].
Sus efectos negativos son: exposicin a radiacin, sobrediagnstico

y falsos positivos[38,48,54-56].
Se ha visto que, a medida que el
tumor tiene un estadio ms avanzado,
menor es la tasa de aqullas tamizadas[54]. Al 57% de las mujeres que
mueren por cncer de mama en los
Estados Unidos se les realizaba tamizacin frecuentemente[55].
Ultrasonido, resonancia magntica
y tomografa por emisin de
positrones
El ultrasonido es ideal para estudiar masas pequeas en senos densos, diferenciar las lesiones qusticas
de las slidas y descartar neoplasias
ocultas[53,57]. La resonancia magntica tiene aplicaciones estrictas como
mtodo de tamizacin en mujeres de
alto riesgo, metstasis axilares sin
neoplasia primaria evidente o vigilancia en pacientes de alto riesgo[5,49,
51,53]. La tomografa por emisin de
positrones se est evaluando como
mtodo de tamizacin, pero actualmente se usa en pacientes sin tumor
primario evidente o sospecha de recurrencia[53].
Histopatologa
La muestra de la lesin se puede obtener mediante dos tcnicas: citologa
por aspiracin con aguja fina y biopsia con aguja gruesa. No obstante, re-
351
Tabla 2
Sensibilidad y especificidad de diferentes tcnicas de imgenes en
cncer de mama (Angarita y Acua, 2007)[40,48,49,51,53,58-63]
Tcnica
Mamografa convencional
Mamografa digital
Ultrasonido
Resonancia magntica
Tomografa por emisin de positrones
Medicina nuclear
Doppler74,5
cientemente se ha preferido la ltima

porque aumenta la tasa de diagnstico preoperatorio, la sensibilidad y la
especificidad[64,65].
Sin importar la edad, el carcinoma
canalicular infiltrante es el ms frecuente, seguido del carcinoma lobulillar
infiltrante[16,66,67]. ste ltimo tiene
mayor tendencia a ser multifocal y bilateral[68]. La supervivencia a 10 aos
para ambos tumores es igual (35 a
50%)[69]. En Colombia, la distribucin
es igual a la estadounidense[70,71].
Los criterios histolgicos que afectan la supervivencia son: los tumores
menores de 1 cm tienen mejor pronstico, una alta tasa de proliferacin es
de mal pronstico a corto plazo y un
alto grado histolgico aumenta el riesgo de metstasis[67,72,73].
Cada tipo histolgico tiene predileccin para el sitio de metstasis: el
Sensibilidad
(%)
Especificidad
(%)
60 a 96
69,7
90 a 96,35
100
64 a 100
67 a 91,5
74,6
90 a 95
91,8
65,5
29 a 98
33 a 100
87 a 94,4
carcinoma ductal invasivo por parnquima pulmonar o pleura y, el lobulillar infiltrante, por sistema gastrointestinal y ginecolgico, peritoneo y
retroperitoneo, mdula sea y leptomeninges[68,74].
Receptores hormonales y HER2/neu
Entre 38 y 85% de los cnceres tienen
receptores de estrgeno positivos[75,76]. Se debe aclarar que en el
seno normal hay receptores de estrgeno tipo beta y, en presencia de neoplasia, aparecen los de tipo alfa en
mayor cantidad[77]. Tambin, hay receptores de progesterona, que son inducidos por los estrgenos y son
importantes ya que hay mejor respuesta al tratamiento si ambos son positivos[76,78,79].
El proto-oncogn HER-2/neu est
presente en 15 a 30% de los tumores
y codifica para una protena transmem-
352
brana capaz de unirse a factores de

crecimiento, por lo que su expresin
exagerada reduce la tasa general de
supervivencia[80-86].
Estadios del cncer de mama

En los pases en desarrollo la mayora
de las pacientes llegan en estadios II
III [71,87-89]. En Estados Unidos, la
mamografa de tamizacin ha hecho
que hoy en da 42% se detecten en
estadio I[8,55,90,91].
El estadio depende de la edad, porque las menores de 35 aos se presentan en estadio I en menor proporcin que aqullas mayores de 50 aos.
Curiosamente, los estudios ms recientes han demostrado que la distribucin
por estadios en mujeres de edad avanzada se est pareciendo a la de las
mujeres ms jvenes[92,93].
De todos los casos de tumores, 7%
son localmente avanzados y stos generalmente se presentan con metstasis desde el momento del diagnstico[94].
Generalmente, las metstasis del
cncer de mama se dan como una recurrencia distal de un carcinoma previamente tratado[74].
Un factor que determina el pronstico es el sitio dominante de metstasis. El compromiso heptico, de los
tejidos blandos o ambos es de mal pro-
nstico, mientras que el seo no influye[95].
Tratamiento
Ciruga. Inicialmente, por ser considerado una enfermedad local, el cncer de mama exiga una mastectoma.
Hoy en da el manejo ha evolucionado a ser ms conservador, llevando a
que se tome como una enfermedad sistmica que requiere manejo multidisciplinario y no nicamente quirrgico[96].
La ciruga de eleccin para lesiones pequeas, actualmente es la cuadrantectoma[54]. Veronesi et al. asignaron en forma aleatoria el manejo con
mastectoma radical o cuadrantectoma
ms radioterapia ipsilateral, a un grupo
de mujeres con masa menor de 2 cm.
Hubo recurrencias en 8,8% de los casos de cuadrantectoma y en 2,3% de
los de mastectoma (p<0,0001); no se
observaron diferencias en las tasas de
carcinoma contralateral o metstasis.
La tasa de muerte a los 20 aos fue
similar para ambos manejos[97]. Este
estudio se reprodujo varias veces en
30 aos, y se obtuvieron los mismos
resultados, sin importar cunto tiempo de espera se tom para analizar la
tasa de muerte[98-102].
Con estos hallazgos, los National
Institutes of Health decidi que el manejo ideal para estadios I-II sera cuadrantectoma y radioterapia posoperatoria, y como desde entonces se
353
diagnostica en estados ms tempranos,

75 a 85% de todas las cirugas realizadas actualmente en pacientes con cncer de mama son cuadrantectomas
[5,103]. A pesar de esto, las mujeres
mayores son sometidas con mayor frecuencia a cirugas extensas sin radioterapia posoperatoria[104].
Una tcnica especial es la de la
mastectoma con preservacin de piel,
la cual provee un manejo oncolgico
y esttico favorable[105,106]. La
mastectoma con preservacin de piel
puede generar hasta 7% de la recurrencia local[106,107]. Las tasas de recurrencia distante y de supervivencia a
5 aos no son menores a las de la mastectoma sin preservacin de piel[108].
Aunque las mujeres sometidas a mastectoma no requieren radioterapia,
aqullas manejadas con esta tcnica y
que tengan un tumor mayor de 5 cm o
compromiso de varios ganglios linfticos, la necesitarn[106,108].
El compromiso del pezn es relativamente escaso (5,6 a 30,2%) pero se
extrae con muchas de las tcnicas de
mastectoma[109]. Si el tumor no compromete el complejo pezn-areola, sta
se puede conservar sin aumentar el riesgo de recurrencia local[105,110]. Se
cree que preservarlo aumenta el riesgo
de omitir una masa oculta, pero ste es
tan slo de 1,2%[105,110].
La mastectoma subcutnea se ofreca anteriormente como tcnica profi-
lctica para mujeres con alto riesgo de

cncer de mama pero, como extrae
95% del tejido mamario, el riesgo de
que aparezca un tumor est presente[111].
Cabe anotar que unos estudios no
encuentran diferencia en la supervivencia al compararlo con la mastectoma con preservacin de piel[109]. La
profilaxis con una mastectoma total
reduce el riesgo de cncer de mama
en 100%, mientras que, con una mastectoma subcutnea, lo reduce en 24%[111].
El factor que ms determina la
escogencia del tipo de tratamiento
quirrgico es la edad. Las mujeres
mayores, aqullas con tumores grandes y sin pareja, escogen la mastectoma[100,112]. Sin importar el tipo de
ciruga realizada, la calidad de vida es
igual, pero lo que s vara es la imagen corporal[113].
Ahora bien, por ser un rgano perifrico de tejido blando, las complicaciones generalmente son leves y se
manejan fcilmente[114] (tabla 3).
Reconstruccin. La reconstruccin
del seno se hizo primero para prevenir
las deformidades torcicas y reducir las
complicaciones, pero hoy se hace para
proveer bienestar emocional. Es un procedimiento seguro que no retrasa la terapia adyuvante, no altera la deteccin
de recurrencias ni aumenta la tasa de
recurrencia[116,118].
354
Tabla 3
Complicaciones posoperatorias en ciruga de seno conservadora
(Angarita y Acua, 2007)[104,114,115]
Complicacin
(%)
Frecuencia
Infeccin del sitio operatorio por Staphylococcus

Seroma
Hematoma
Dolor crnico
Tromboembolismo venoso
Necrosis cutnea
Linfedema de miembro superior
Sintomatologa en miembro superior
Al comparar la tcnica de reconstruccin temprana con la tarda, sta

ltima tiene menos complicaciones,
pero, la temprana es una opcin vlida para casos de estadios 0, I y II[116].
Diseccin axilar versus ganglio centinela. Anteriormente se haca por diseccin axilar, pero sta era invasiva y
80% de los casos terminaban con complicaciones[119]. Actualmente, la diseccin axilar depende de si se puede
realizar la tcnica de ganglio centinela,
porque se sabe que tienen la misma tasa
de supervivencia a 5 aos, es menos
invasiva y tiene menos complicaciones
(linfedema, 7%; parestesia axilar, 8,6%;
infeccin del sitio operatorio. 1,0%, y
hematoma, 1,4%)[5,120,121].
El ganglio centinela se identifica
en 89 a 98,7% de los casos, 8% son
extra-axilares, 1,7 a 17% son falsos negativos y 66% es un nico ganglio
[37,119,121,123].
1 a 20
22
2 a 10
20 a 30
0,16
1a6
7 a 30
73
Actualmente, 90% de los cirujanos

utilizan una mezcla de tinta azul y
radiocoloide, porque tiene la mayor
tasa de xito y consistentemente predice el estado de los otros ganglios linfticos[51,121].
Quimioterapia. El uso de poliquimioterapia reduce la tasa anual de
cncer de mama en 38% para menores de 50 aos y en 20% para los de
50 a 69 aos[124]. Esto ha hecho
que las mayores de 50 aos reciban
en menor proporcin este tipo de tratamiento[91,125,126]. Generalmente, reciben hormonoterapia, aun
cuando el National Comprehensive
Cancer Network no incluye la edad
como factor determinante para recibir quimioterapia. Adems, las mujeres mayores reciben un tratamiento menos agresivo en comparacin
con las mujeres ms jvenes
[66,93,127].
355
Al comparar la terapia neoadyuvante y adyuvante, ambas tienen una

supervivencia de 70%, a 9 aos y difieren en que las que reciben neoadyuvancia tienen mayor probabilidad de
recibir ciruga conservadora en comparacin con las que reciben
adyuvancia (80 versus 67%)[128,129].
Cuando se combina la quimioterapia
con la hormonoterapia, se reduce la
tasa de recurrencia y muerte hasta por
15 aos[126,130,131].
Los taxanos se incorporaron a los
esquemas de quimioterapia porque tienen un efecto antitumoral importante
en tumores avanzados y no tienen resistencia cruzada con la doxorrubicina[125,129-131]. En caso de metstasis, las antraciclinas son el agente
ms activo para el tratamiento en casos avanzados[132].
Una de las mayores controversias

es si sta genera un aumento en la supervivencia: los estudios iniciales concluyeron que no[126,134-136]. Recientemente se ha visto que hay algo
de mejora en la supervivencia[133,
137]. Cuando se combina con quimioterapia, la tasa de recurrencia local o
regional es menor y la supervivencia
es mayor que cuando se dan cada una
por aparte[126].
Las nuevas tcnicas de radioterapia (por ejemplo, braquiterapia) hacen
que la irradiacin sea guiada mediante imgenes, lo que lleva a mejor tolerancia, menor tasa de recurrencia local (4%) y mejores resultados estticos
[133].
Las complicaciones incluyen

neutropenia (0 a 24%), nuseas y vmito (menos de 5% son graves), amenorrea (31,3 a 42,5%), alopecia (40 a
95%), toxicidad neurolgica y aumento de peso (2,3 a 12%). La leucemia
secundaria (menos de 0,5%) y la
cardiotoxicidad (menos de 1%) se asocian con las antraciclinas[125,129].
Los efectos adversos a corto plazo

son: fatiga moderada (ms de 50%),
mielosupresin moderada (ms de
50%) y cambios en la piel (ms de
50%); a largo plazo, incluyen: reduccin del tamao e induracin del seno
(10 a 50%), linfedema moderado (6 a
10%), plexopata braquial (menos de
1%), neumonitis (menos de 1%), infarto del miocardio (menos de 1%) y
cncer secundario (menos de 1%)
[96,125].
Radioterapia. Se confirm su utilidad cuando se vio que las pacientes

sometidas a radioterapia posoperatoria tenan menor tasa de recurrencia
local y, actualmente, la reduce en
75%[126, 134-136].
El rango de mujeres con resultados

estticos pobres por radioterapia posterior a la reconstruccin inmediata, es
de 17 a 60%, pero esto se logra reducir si la reconstruccin es autloga
[137,138 ].
356
Moduladores selectivos del receptor de estrgeno. Este grupo de medicamentos se unen a los receptores de
estrgeno y producen un efecto
citosttico, logrando antagonismo en
el seno[139]. El tamoxifn es, entonces, el manejo ideal de primera lnea
para mujeres en la posmenopausia,
aptas para la terapia endocrina[95].
Se debe tener en cuenta que el estado socioeconmico genera una disparidad en el tratamiento. Sin embargo,
otros factores como las recomendaciones, la comunicacin mdico-paciente, la edad del paciente y el cumplimiento del tratamiento llevan a que las
minoras reciban con menor frecuencia manejo multidisciplinario[146].
Se deben completar 5 aos de tratamiento para reducir la tasa de recurrencia en 41 a 50% y, la de muerte,
en 34 a 28%; si es menor, el uso ser
inefectivo y, si se prolonga, empeora
la evolucin y aumenta en dos veces
el
riesgo
de
cncer
del
endometrio[126,140,141].
Sus efectos adversos ms frecuentes incluyen: calores (39,7%), alteraciones osteomusculares (21,3%), alteracin del nimo (15,2%), fatiga
(15,1%), flujo vaginal (11,4%), cncer endometrial (0,5 a 7%) y trombosis venosa (0,9 a 3,5%)[ 125,142-144].
Inhibidores de la aromatasa. El
estrgeno es la hormona principal que
genera desarrollo y crecimiento del
tumor y, al bloquear los receptores
hormonales, se impide el crecimiento[75,147]. En la posmenopausia, los
andrgenos producidos por las glndulas suprarrenales, son transformados
por el tejido adiposo perifrico en
estrgenos a travs de la aromatasa,
constituyndose esta va en la fuente
principal de estrgenos; esto que permite que los inhibidores de la aromatasa se comporten de forma similar a
los moduladores selectivos del receptor de estrgeno[75].
Hay varios estudios que compararon la efectividad de las cirugas con

la del tamoxifn y no encontraron diferencias en la supervivencia, pero s
que ste es una alternativa cuando la
expectativa de vida es corta o los riesgos quirrgicos son elevados[66]. Se
reporta un gran nmero de pacientes
mayores siendo tratadas con tamoxifn, a pesar de tener receptores negativos[145].
Aquellas pacientes sometidas a terapia con inhibidores de la aromatasa logran ser candidatas para cirugas conservadoras al reducir el
tamao de la masa[148]. No se usa
en mujeres premenopusicas, porque tiene un efecto incompleto y
hace que se eleven los niveles de
gonadotropina que, a su vez, estimula
la produccin de aromatasa en los
ovarios[147,149].
357
Al parecer, los inhibidores de la

aromatasa son ms eficaces que el tamoxifn, ya que, como agentes de primera lnea, ejercen mayor efecto (83%
versus 56%)[75,126,147]. Esto sucede porque, como terapia neoadyuvante, generan una tasa de regresin
tumoral superior a la del tamoxifn y
facilitan la posibilidad de una ciruga
conservadora [147,148,150].
Sus efectos adversos incluyen: calores (34,3%), dolor osteomuscular
(27,8%), fatiga (15,6%), alteraciones
del estado de nimo (15,5%), nuseas
y vmito (10,5%) y fracturas (5,9%).
No aumenta el riesgo de cncer uterino ni de trombosis venosa[142,149].
Otros medicamentos. Las mujeres
con metstasis y expresin exagerada
de HER-2 son candidatas para trastuzumab, anticuerpos monoclonales
humanizados que se unen al dominio extracelular del HER-2 con una
tasa de respuesta de 20 a 25%. Si se
combina con quimioterapia, aumenta
la supervivencia[95,151]. El estudio
que impuls el uso de trastuzumab
mostr resultados alentadores en la
supervivencia: 4,6 meses en pacientes con quimioterapia versus 7,4 meses con trastuzumab/quimoterapia[152].
La inhibicin de la angiognesis es
un nuevo punto de la farmacologa
oncolgica. El VEGF (vascular
endothelial growth factor) es el regu-
lador ms importante de la angiognesis del cncer. Los inhibidores de

VEGF (bevacizumab) son una opcin
para las pacientes con metstasis, ya
que hay mayor tasa de supervivencia[95,151,153].
Recurrencia
La mayora de las recurrencias se
dan en los primeros 5 aos y se manifiestan con sntomas inespecficos. El
riesgo anual es de 0,5 a 1,0% y es
mayor en jvenes con antecedentes
familiares o menores de 45 aos manejadas con radioterapia[154].
Aun cuando slo 40% de las recurrencias se detectan durante las consultas de rutina, es la paciente quien ms
fcilmente reconoce la recurrencia local y regional[155,156].
Como se ve en el siguiente esquema (figura 3), la incidencia de recurrencia vara segn el manejo instaurado. Es igual si se maneja con
mastectoma o cuadrantectoma/radioterapia (13 y 12%, respectivamente)
y, mayor, cuando se hace cuadrantectoma sin radioterapia (43%).
El carcinoma lobular infiltrante es
el tipo histolgico que ms se relaciona con recurrencia local y regional
despus de una mastectoma[157].
Las mujeres jvenes estn en mayor riesgo de tener recurrencia, ya que
358
Figura 3. Incidencia de recurrencia local y regional luego de cuadrantectoma y

mastectoma a 5 aos (modificado de 156).
(A) Fosa supraclavicular; (B) fosa infraclavicular; (C) ganglios linfticos mamarios internos;
(D) ganglios linfticos axilares; (E) recurrencia ipsilateral; (F) piel; (G) recurrencia en piel de la pared
torcica; (H) cicatriz de ciruga. Modificado por Angarita y Acua (2007) y tomado de Clemons M,
Danson S, Hamilton T, et al. Locoregionally recurrent breast cancer: incidence, risk factors and
survival. Cancer Treat Rev. 2001;27:67-82.
poseen tumores de gran tamao, de

alto grado, invasin linfovascular y sin
receptor de estrgeno/progesterona[157,158].
pequeos, tamao del tumor, ser de

menor edad e invasin linfovascular
(159).
Supervivencia
Los factores de riesgo para recurrencia despus de ciruga conservadora son, en su orden: mrgenes de
reseccin positivos, ser de menor
edad, carencia de terapia sistmica,
mrgenes pequeos, invasin linfovascular, ganglios axilares positivos; en
la mastectoma son: ganglios linfticos axilares, carencia de sistmica linftico, mrgenes positivos, mrgenes
La supervivencia a 5 aos ha mejorado desde 1975, de 75 a 86% a principios de 1990[8,154].

Entre mayor edad tenga la paciente, mayor probabilidad tiene de morir
de otra patologa, lo que lleva a que la
supervivencia para mayores de 70 aos
de edad sea igual a la de mujeres de 40
359
Figura 4. Tasa de supervivencia relativa 5 aos desde el momento del diagnstico de

cncer de mama en mujeres (Angarita y Acua, 2007) [51].
a 70 aos, lo cual indica que los tumores en las ancianas tienen un comportamiento menos agresivo a pesar de
tener peor estado[91,145,160]. La supervivencia a 5 aos es peor en mujeres menores de 35 aos, en comparacin con las mayores de 50 aos,
porque en las primeras no se hace tamizacin[161].
Los anlisis de mltiples variables
han demostrado que la herramienta
ms importante para determinar el pronstico es el compromiso de los
ganglios linfticos[162,163].
El American College of Surgeons
National Cancer Data Base recolect
informacin sobre la supervivencia relativa a 5 aos de las mujeres diagnosticadas con cncer de mama entre 1995
y 1998; estos son los datos ms actua-
lizados de los que disponemos. No se

incluye el estadio IIIC, ya que ste no
ha completado el seguimiento a 5 aos
desde su introduccin (figura 3)[51].
Cncer de mama en el embarazo

El cncer de mama en el embarazo
es aqul que se diagnostica durante el
embarazo o hasta 1 ao despus del
parto; genera hasta 3,8% de los casos
de cncer de mama[164-167].
La enfermedad se inicia con una
masa, sin mastalgia y acompaada ocasionalmente de telorragia[164,165].
El diagnstico en estas pacientes
demora de 1 a 7 meses[165,168,169].
Las caractersticas principales de los
tumores son: tamao promedio ms
360
grande en el momento de diagnstico

en comparacin con las no embarazadas, mayor nmero de ganglios linfticos comprometidos en comparacin
con las no embarazadas, criterios histolgicos de mal pronstico (invasin
linfovascular y alto grado histolgico),
estado de receptores hormonales negativo y HER2 positivo[164, 167172]. Esto hace que 90% de las embarazadas se diagnostiquen en estadios
II-III[167].
En este grupo no se recomienda el
uso de la mamografa por el aumento
de la densidad del seno; el ultrasonido es la imagen de diagnstico de eleccin, las dems tcnicas de imagen no
son aptas[165,167,168,172].
En el manejo, la terminacin del
embarazo no tiene indicacin ya que
no aumenta la supervivencia[165,
167]. El manejo se inicia cuando se
hace el diagnstico, a menos de que
est a 2 3 semanas de la fecha probable de parto[165]. La ciruga es el
manejo bsico, el cual se puede posponer hasta despus de la semana 12
por el riesgo de aborto espontneo y
parto prematuro[167,168,172]. Se
ofrece la cuadrantectoma para aqullas diagnosticadas despus del segundo trimestre; la radioterapia se hace en
el posparto[167,168]. A pesar de que
los medicamentos de la quimioterapia
son categora D, stos se dan despus
del primer trimestre[167,172].
En el manejo de la axila, se prefiere la diseccin axilar al ganglio centinela porque, generalmente, hay metstasis a los ganglios linfticos desde
el inicio y el radioistopo es daino
para el feto[167,168].
Est contraindicada la radioterapia,
por ser teratognica e inducir neoplasias y patologas hematolgicas en el
nio, el tamoxifn, por asociarse a
anomalas fetales y, la ooforectoma,
porque los tumores no tienen receptores hormonales[165,167].
La supervivencia es igual a la de
las mujeres no embarazadas[164,
167,168].
Cncer de mama en el hombre

Los casos en hombres corresponden a 1% de todos los casos de cncer
de seno[173]. Recientemente ha habido un aumento en la incidencia de
casi 26% por aumento en la longevidad[174]. En este sexo, tiene un solo
pico de incidencia a los 63 a 71
aos[174-176].
Los factores de riesgo incluyen:
historia familiar en primer grado
(20%), mutaciones BRCA-1 y -2
(10%), trabajar en ambientes calientes o con exposicin a derivados del
petrleo, estrgenos exgenos, hiperestrogenismo y exposicin a radiacin[174]. No hay relacin con la
361
ginecomastia, el consumo excesivo de

alcohol o el tabaquismo[174,176].
Hay un efecto conocido de los
estrgenos sobre el desarrollo de este
cncer de mama. Sin embargo, no hay
evidencia de que en estos hombres
haya aumento de estrgenos circulantes ni un metabolismo diferente; lo que
s hay es una mayor excrecin de
metabolitos de estrgeno[177-179].
La anatoma de la mama del hombre permite que el cuadro clnico comprometa el pezn. En 75 a 85% se inicia con una masa subareolar, que se
asocia a mastalgia (5%), telorragia
(6%), ulceracin (6%) y retraccin del
pezn (9%)[174,176]. El diagnstico
se demora entre 1 y 29 meses, por lo
que 40% de los casos se encuentran
en estadios III y IV [174,180].
La mamografa es sensible y especfica en este sexo. El ultrasonido tiene la misma aplicacin que en mujeres, pero en caso de quiste, la biopsia
es obligatoria[174].
El tipo histolgico sigue siendo el
ductal invasivo, seguido del ductal in
situ. El lobular infiltrante es muy raro
en hombres ya que carecen de lbulos[181-185].
El manejo tiene que ser quirrgico, generalmente, con mastectoma[184]. La axila se puede manejar
con ganglio centinela sin alterar la su-
pervivencia[176].
El uso de radioterapia tiene las mismas indicaciones que en las mujeres[176]. El 90 a 93% de estos tumores
tienen receptores de estrgeno y, 73%,
receptores de progesterona, por lo que
el tamoxifn es la terapia adyuvante
estndar; no obstante, si carecen de receptores, el manejo es igual que en las
mujeres[176,180,185-189]. No hay
estudios que indiquen que los inhibidores de la aromatasa tengan efectos
en los hombres[190-191]. El uso de la
quimioterapia adyuvante no se ha establecido, pero hay datos que sugieren
beneficios[184].
La supervivencia es relativamente
igual que la de las mujeres[174,176].
Conclusin
El estudio del cncer de mama requiere integrar el conocimiento de muchas
areas del saber mdico. No basta con
entender que es el tumor ms frecuente
en mujeres en el mundo, que el estrgeno es la molcula responsable de
casi todos los factores de riesgo o que
la mamografa es el mtodo de tamizacin que ms reduce la mortalidad,
as como que hoy en da la diseccin
axilar de rutina ha sido remplazada por
el ganglio centinela.
El poco entendimiento de los diferentes aspectos del cncer de mama
hace que el manejo de un mismo pa-
362
ciente sea difcil. Aun con recomendar un autoexamen mensual, realizar

mamografa anualmente desde los 50
aos y ofrecer cirugas menos invasivas
con adyuvancia ms eficaz, el nmero
de casos nuevos va en aumento y la supervivencia permanece estable. La informacin confusa, y en muchos casos
contradictoria, sobre el uso de las herramientas diagnsticas, as como el poco
conocimiento de la epidemiologa y la
presentacin usual de esta enfermedad, favorecen el poco uso que se hace
de estas herramientas.
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Agradecimientos
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A nuestros profesores Mauricio Tawil

Moreno, Lilian Torregrosa Almonacid
y lvaro Ruiz Morales, por su incondicional ayuda y orientacin en la revisin del artculo.
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and figures for hispanics/latinos 20062008. Atlanta: American Cancer Society; 2006;1-32.
Se convierte, entonces, en prioridad

fomentar el conocimiento de esta enfermedad, para que las mujeres tomen
conciencia del impacto de esta patologa y de la utilidad de la mamografa,
el autoexamen y de acudir oportunamente al mdico con sus dudas. Es as
como se convierte al paciente en una
herramienta para enfrentar al cncer
de mama y poder reducir su tasa de
mortalidad.
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344

Estudiantes de pregrado de medicina, X semestre, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, D.C.,

Angarita F.A., Acua S.A., Cncer de seno: de la epidemiologa al tratamiento

La Organizacin Mundial de Salud

Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (3): 344-372, julio-septiembre de 2008

Figura 1. Incidencia de cnceres ajustada a la edad para mujeres en

Hoy en da se diagnostican un milln de nuevos casos en el mundo y

Por qu consultan las mujeres?

Angarita F.A., Acua S.A., Cncer de seno: de la epidemiologa al tratamiento

Figura 2. Incidencia de cncer de mama por edad en 4 pases[18].

sintomticas, el riesgo de cncer de

Qu predispone para el cncer

dad de desarrollar cncer de mama a 5

Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (3): 344-372, julio-septiembre de 2008

ca cncer en una mujer que los est

aos aumenta la incidencia en 30 a

Angarita F.A., Acua S.A., Cncer de seno: de la epidemiologa al tratamiento

ne un efecto de beneficio convincente para el cncer de mama

tecta mayor nmero de neoplasias con

Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (3): 344-372, julio-septiembre de 2008

pechosas de cncer en 6% y terminan

Sus efectos negativos son: exposicin a radiacin, sobrediagnstico

Angarita F.A., Acua S.A., Cncer de seno: de la epidemiologa al tratamiento

cientemente se ha preferido la ltima

Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (3): 344-372, julio-septiembre de 2008

brana capaz de unirse a factores de

Estadios del cncer de mama

nstico, mientras que el seo no influye[95].

Angarita F.A., Acua S.A., Cncer de seno: de la epidemiologa al tratamiento

diagnostica en estados ms tempranos,

lctica para mujeres con alto riesgo de

Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (3): 344-372, julio-septiembre de 2008

Infeccin del sitio operatorio por Staphylococcus

Al comparar la tcnica de reconstruccin temprana con la tarda, sta

Actualmente, 90% de los cirujanos

Angarita F.A., Acua S.A., Cncer de seno: de la epidemiologa al tratamiento

Al comparar la terapia neoadyuvante y adyuvante, ambas tienen una

Una de las mayores controversias

Las complicaciones incluyen

Los efectos adversos a corto plazo

Radioterapia. Se confirm su utilidad cuando se vio que las pacientes

El rango de mujeres con resultados

Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (3): 344-372, julio-septiembre de 2008

Hay varios estudios que compararon la efectividad de las cirugas con

Angarita F.A., Acua S.A., Cncer de seno: de la epidemiologa al tratamiento

Al parecer, los inhibidores de la

lador ms importante de la angiognesis del cncer. Los inhibidores de

Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (3): 344-372, julio-septiembre de 2008

Figura 3. Incidencia de recurrencia local y regional luego de cuadrantectoma y

poseen tumores de gran tamao, de

pequeos, tamao del tumor, ser de

La supervivencia a 5 aos ha mejorado desde 1975, de 75 a 86% a principios de 1990[8,154].

Angarita F.A., Acua S.A., Cncer de seno: de la epidemiologa al tratamiento

Figura 4. Tasa de supervivencia relativa 5 aos desde el momento del diagnstico de

lizados de los que disponemos. No se

Cncer de mama en el embarazo

Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (3): 344-372, julio-septiembre de 2008

grande en el momento de diagnstico

Cncer de mama en el hombre

Angarita F.A., Acua S.A., Cncer de seno: de la epidemiologa al tratamiento

ginecomastia, el consumo excesivo de

Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (3): 344-372, julio-septiembre de 2008

ciente sea difcil. Aun con recomendar un autoexamen mensual, realizar