Captulo 11 ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Martes, 16 de abril de 2013

07:20 p.m.

La lesin tpica de la endocarditis son las

vegetaciones (plaquetas, fibrina y bacterias),
afectan comnmente a las vlvulas (nativas o
prtesis) pero tambin pueden afectar
endocardio lesionado, rea de bajo flujo septal
y anomalas congnitas.

sido
por
contaminacin
operatoria
(estafilococos coagulasa negativos), si es
despus la etiologa es similar a la adquirida en
la
comunidad
(estreptococo
viridans,
estafilococo, haemophilus, cardiobacterium,
eikenella, kingela).

La endocarditis aguda es una entidad febril con

destruccin cardiaca marcada y metstasis de
infeccin a distancia; mientras que la
endocarditis
subaguda
tiene
menos
manifestaciones, la proliferacin y destruccin
es paulatina y no suele dar focos infecciosos
metastsicos.

Un 10% de los pacientes tendrn cultivo

negativo; y si se dio antibitico previo hasta un
40%.
Patognesis

La infeccin se aloja en el corazn cuando hay

episodios de bacteriemia o por contaminacin
operatoria de las vlvulas prostticas.

El endotelio intacto es resistente a cogulos y

bacterias;
las
alteraciones
del
flujo
(insuficiencias o estenosis valvulares, defectos
congnitos) o lesiones isqumicas predisponen
a la colonizacin por bacterias (endocarditis
bacteriana) o formacin de trombos
(endocarditis trombtica no bacteriana o ETNB)
donde despus pueden colonizar bacterias. Los
estados de hipercoagulabilidad (neoplasias,
enfermedades autoinmunes) predisponen a la
ETNB.

Si la infeccin se da los primeros 12 meses tras

la colocacin valvular es muy probable que haya

La fuente de la bacteriemia suelen ser las

mucosas, piel o vas respiratorias superiores; las

Los primeros 6 meses tras la colocacin de

vlvulas prostticas son los de mayor riesgo de
infeccin.
Etiologa

1 | Jairo Ferniza

Captulo 11 ENDOCARDITIS INFECCIOSA

bacterias colonizan los trombos de la ETNB o el
epitelio daado, proliferando y formando la
vegetacin. Las bacterias en el interior del
trombo son inactivas y resistentes a
antibiticos, mientras que las externas son
liberadas al flujo sanguneo.
Las manifestaciones se dan por la produccin de
citocinas, embolismo por vegetaciones, focos
infecciosos metastsicos y formacin de
inmunocomplejos.

cardiacos; puede extenderse la infeccin y

causar pericarditis.
Manifestaciones no cardiacas
Estas manifestaciones se deben a eventos
emblicos o focos infecciosos metastsicos;
cualquier rgano puede verse afectado pero es
ms comn en la piel, bazo, riones, cerebro e
intestino. Las vegetaciones > 10 mm tienen ms
posibilidad de formar mbolos. Puede haber
glomerulonefritis por inmunocomplejos.

Manifestaciones clnicas
Depende si es aguda o subaguda; los
estreptococos beta hemolticos, estafilococo
aureo y neumococo suelen causar cuadros
agudos; mientras que los estafilococos
coagulasa negativos, grupo HACEK y
estreptococo viridans suelen causar cuadros
subagudos. La fiebre es mayor en la
presentacin aguda que en la subaguda.

Manifestaciones cardiacas
Se pueden encontrar murmullos cardiacos de
nueva aparicin; la falla cardiaca congestiva se
da por disfuncin valvular o endocrdica; los
abscesos pueden generar fstulas y bloqueos

2 | Jairo Ferniza

La endocarditis en pacientes con uso de drogas

IV suele ser en la vlvula tricspide, con
manifestaciones emblicas e infecciosas
pulmonares principalmente.
Diagnstico
Criterios de Duke

Captulo 11 ENDOCARDITIS INFECCIOSA

El US transtorcico tiene una sensibilidad del
65% (no detecta vegetaciones < 2 mm),
mientras que el transesofgico del 90% (adems
puede valorar la funcin cardiaca ms
especficamente).
Debe descartarse cualquier otro foco infeccioso
que pueda generar los cultivos positivos.
Los cultivos son parte importante del
diagnstico y tratamiento; pero si el paciente
est en deterioro hemodinmico se recomienda
terapia emprica. En caso de estafilococos
coagulasa negativos, difteroides y otros
organismos no frecuentes en endocarditis se
debe considerar contaminacin.

El tratamiento emprico es con vancomicina y

gentamicina (cubre estafilococo y bacilos
gramnegativos) debe iniciarse tras la obtencin
de muestra para cultivos.
Debe darse seguimiento de la fiebre (que
disminuye en unos das), por US (para observar
cambios en vegetaciones) y cultivos (diarios
hasta ser negativos y 4-6 semanas posterior.
Si la fiebre persiste se deben buscar focos
infecciosos metastsicos; las vegetaciones
suelen reducir de tamao, pero algunas pueden
mantenerse iguales.
Tratamiento quirrgico

Tratamiento antibitico

Indicaciones intracardiacas

Debido al origen avascular de las vegetaciones y

que las bacterias interiores inactivas son menos
susceptibles a los antibiticos, se recomienda
terapia prolongada con altas concentraciones
para que puedan difundir al interior de las
vegetaciones.

Falla cardiaca congestiva

3 | Jairo Ferniza

La principal indicacin de ciruga cardiaca es la

falla valvular, sea por estenosis o
incompetencia.

Captulo 11 ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Infeccin perivalvular

Prevencin

En la formacin de abscesos se recomienda la

ciruga, especialmente si hay fstulas o
pericarditis.

Se recomienda en pacientes con algn defecto

cardiaco que se someten a algn procedimiento
dental.

Infeccin no controlada
En casos donde la fiebre persiste a pesar de la
terapia antibitica agresiva se recomienda
ciruga.
Infeccin por estafilococo aureo
Se recomienda ciruga en aquellos pacientes
con vlvulas prostticas e infeccin por
estafilococo aureo; o en pacientes con vlvulas
nativas pero que no responden al tratamiento
tras 1 semana.
Prevencin de mbolos sistmicos
Aquellos mbolos mviles y mayores de 10 mm
se recomienda su remocin para evitar
embolismos.
Pronstico
Las muertes se deben ms a comorbilidades
que a la propia endocarditis; el pronstico es
bueno con tratamiento intravenoso (85%).

4 | Jairo Ferniza