TMA-I-041/2015

Moquegua, 29 de agosto de 2015

SEOR
Ronald Hubert Quilca Machaca
Presente.-

Sirva la presente para comunicarle que a partir del da 29-08-15 hasta el 3112-15, ser desplazado a la Empresa SOUTHERN PERU COPPER
CORPORATION Sucursal Per. RUC N. 20100147514 a sus instalaciones
ubicadas en Cuajone para la ejecucin del contrato N. SAP- 4600003730
cuyo objeto principal es el Servicio de Traslado de Transporte de Personal
Van Operaciones Mina.
Atentamente

Ronald Hubert Quilca Machaca

D.N.I. 47316149

DECLARACIN JURADA
Yo, Ronald Hubert Quilca Machaca, identificado con DNI. N
47316149

Ante Uds. me presento y expongo:

Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes
penales, a efecto de poder ingresar a laborar a las instalaciones de
la empresa Southern Peru Cooper Corporation, como personal
contratista de la empresa Transportes Mayra Alejandra SRL.
Moquegua, 29 de agosto de 2015

Ronald Hubert Quilca Machaca

DNI. 47316149
Huella dactilar

DECLARACIN JURADA
EXONERA REQUERIMIENTO DE EVALUACION MEDICA PARA
ASCENSO A GRANDES ALTITUDES ART. 117 DEL DS 055-2010
EM A ALTURA SUPERIOR A 2,500 MSNM

Yo, Ronald Hubert Quilca Machaca , identificado con: DNI N 47316149,

domiciliado en Asoc. Villa las Rocas Mz 2 B1 Lt. 28. en pleno ejercicio de
mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO, que en las

tres semanas previas a la fecha del presente, antes de ascender al

Campamento de Cuajone, he residido en la ciudad de Tarata - Tacna
situada a 3,070 msnm, por lo que me encuentro debidamente aclimatado y
no requiero ser evaluado medicamente para ascenso a grandes altitudes
segn lo exige el artculo 117 del DS 055-2010 EM a altura superior a
2,500 msnm; deslindando de toda responsabilidad a SPCC
En seal de conformidad, firmo el presente documento, en Moquegua al
29 de agosto de 2015

Ronald Hubert Quilca Machaca

DNI N 47316149,

Huella Digital