ANEXO N 04

RENDICION DE CUENTAS POR ANTICIPO CONCEDIDO POR COMISION DE

SERVICIO

1.- NOMBRES Y APELLIDOS:

2.- CARGO QUE DESEMPEA:

3.- CONDICION LABORAL:

4.- OBJETIVO DE LA COMISION :

5.- ITINERARIO Y LUGAR DE DESTINO :

6.- FECHA DE SALIDA:

7.- FECHA DE REGRESO:

8.- GASTOS REALIZADOS:
N
Documentos
Orden
Sustentatorios

Concepto

Total Gastado
9.- Anticipo Recibido Segn Planilla de Viaticos
10.- Diferencia :

S/.
S/.
S/.

11.- Lugar y Fecha: .

12.-
Firma del Trabajador
Comisionado

ANEXO N 05
DECLARACION JURADA DE GASTOS

NOMBRES Y APELLIDOS:
CARGO QUE DESEMPEA:
CONDICION LABORAL:

OBJETIVO DE LA COMISION :
ITINERARIO Y LUGAR DE DESTINO :
FECHA DE SALIDA:
FECHA DE REGRESO:
MEDIO DE TRANSPORTE :
GASTOS REALIZADOS:
"De conformidad con el Articulo 71 Uso Excepcional de Declaracion Jurada para sustentar
gastos, de la Directiva de Tesoreria N 001-2007-EF/77.15, para el Gobierno Nacional, Regional
y Local, aprobado con Resolucion Directoral N 002-2007-EF/77.15, declaro bajo juramento
haber realizado los gastos que detallo a continuacion de los cuales no me fue posible
obtener el comprobante correspondiente".

N
Orden

Documentos
Sustentatorios

Concepto

Total

S/.

Lugar y Fecha:

En fe de lo cual firmo la presente declaracion.

Firma del Trabajador

Comisionado

ANEXO N 04
RENDICION DE CUENTAS POR ANTICIPO CONCEDIDO POR COMISION DE
SERVICIO
1.- NOMBRES Y APELLIDOS:
2.- CARGO QUE DESEMPEA: TEC. ADMINISTRATIVO I - AGI
3.- CONDICION LABORAL: NOMBRADO
4.- OBJETIVO DE LA COMISION : CAPACITACION A II.EE. QUINTILES DE POBREZA
5.- ITINERARIO Y LUGAR DE DESTINO: UGEL CP - II.EE. HORACIO ZEVALLOS GAMEZ
6.- FECHA DE SALIDA: 09 DE DICIEMBRE
7.- FECHA DE REGRESO: 19 DE DICIEMBRE
8.- GASTOS REALIZADOS:
N
Documentos
Orden
Sustentatorios
1

D.J.

Concepto
MOVILIDAD LOCAL

Total Gastado
9.- Anticipo Recibido Segn Planilla de Viaticos
10.- Diferencia :
11.- Lugar y Fecha: PUCALLPA 03 DE AGOSTO DEL 2015.

12.-
Firma del Trabajador

S/.
S/.

Comisionado

ANEXO N 05
DECLARACION JURADA DE GASTOS

NOMBRES Y APELLIDOS:
CARGO QUE DESEMPEA:
CONDICION LABORAL:
OBJETIVO DE LA COMISION :
ITINERARIO Y LUGAR DE DESTINO:
FECHA DE SALIDA:
FECHA DE REGRESO:
GASTOS REALIZADOS:
"De conformidad con el Articulo 71 Uso Excepcional de Declaracion Jurada para sustentar gastos,
de la Directiva de Tesoreria N 001-2007-EF/77.15, para el Gobierno Nacional, Regional y Local,
aprobado con Resolucion Directoral N 002-2007-EF/77.15, declaro bajo juramento haber realizado
los gastos que detallo a continuacion de los cuales no me fue posible obtener el comprobante
correspondiente".

N
Orden

FECHA

Concepto

Total
Lugar y Fecha:
En fe de lo cual firmo la presente declaracion.

Firma del Trabajador

S/.

Comisionado

O POR COMISION DE

..

Importe
(S/.)

..
..

TOS

...
..
.
.

..
.

a para sustentar
o Nacional, Regional

o bajo juramento
ue posible

Importe
(S/.)

0.00

O POR COMISION DE

E POBREZA

ALLOS GAMEZ

Importe
(S/.)
270.00

270.00
270.00
0.00

OS

a para sustentar gastos,

nal, Regional y Local,

amento haber realizado

ner el comprobante

Importe
(S/.)

S/.

ANEXO N 05
DECLARACION JURADA DE GASTOS
NOMBRES Y APELLIDOS

CARGO QUE DESEMPEA

CONDICION LABORAL

OBJETIVO DE LA COMISION

ITINERARIO Y LUGAR DE DESTINO

FECHA DE SALIDA

FECHA DE REGRESO

MEDIO DE TRANSPORTE

GASTOS REALIZADOS:

"De conformidad con el Articulo 71 Uso Excepcional de Declaracion Jurada para sustentar
gastos, de la Directiva de Tesoreria N 001-2007-EF/77.15, para el Gobierno Nacional, Regional
y Local, aprobado con Resolucion Directoral N 002-2007-EF/77.15, declaro bajo juramento
haber realizado los gastos que detallo a continuacion de los cuales no me fue posible
obtener el comprobante correspondiente".

N
Orden
1

Documentos
Sustentatorios
Declaracin Jurada

2
3

Lugar y Fecha: Pucallpa, 12 de Agosto 2015

En fe de lo cual firmo la presente declaracion.

Firma del Trabajador

Comisionado

Concepto
Movilidad Local

ANEXO N 05

ACION JURADA DE GASTOS

DILMER RICARDO OLORTEGUI ALEGRIA
DOCENTE DE APOYO TECNOLOGICO - DITE
CONTRATADO - DESTACADO
VERIFICACION A LAS II.EE QUE FUERON BENEFICIADAS
POR
EL
MED
DITE
CON
HERRAMIENTAS
TECNOLOGICAS, ANTENAS VSAT. DISTRITO MASISEA
PUCALLPA - MASISEA - PUCALLPA
06 de Julio 2015
11 de Julio 2015
Fluvial y Terrestre
1,175.00

pcional de Declaracion Jurada para sustentar

07-EF/77.15, para el Gobierno Nacional, Regional
002-2007-EF/77.15, declaro bajo juramento
nuacion de los cuales no me fue posible

15
ion.

Importe
(S/.)

Concepto
Movilidad Local

Total

180.00

S/

180.00

ANEXO N 04

RENDICION DE CUENTAS POR ANTICIPO CONCEDIDO POR COMISION DE SE

1.-

NOMBRES Y APELLIDOS

2.-

CARGO QUE DESEMPEA

3.-

CONDICION LABORAL

4.-

OBJETIVO DE LA COMISION

5.-

ITINERARIO Y LUGAR DE DESTINO

6.-

FECHA DE SALIDA

7.-

FECHA DE REGRESO

8.-

GASTOS REALIZADOS:

N
Orden

Documentos
Sustentatorios

Concepto

B/V N 003764 Transporte Fluvial y

Multiservicio HAYDEE

Alquiler de Bote Motor - Pucallpa - Masisea -Pucallpa

B/V N 000854 Casa Restaurante La

Posada del Lobo

Alquiler de Habitacin

B/V N 000852 Casa Restaurante La

Posada del Lobo

Por Alimentacin

Declaracin Jurada

Movilidad Local

9.- Anticipo Recibido Segn Planilla de Viaticos

10.- Diferencia :
11.- Lugar y Fecha: Pucallpa, 12 de Agosto 2015.

12.-
Firma del Trabajador
Comisionado

S/.
S/.

ANEXO N 04

S POR ANTICIPO CONCEDIDO POR COMISION DE SERVICIO

DILMER RICARDO OLORTEGUI ALEGRIA
DOCENTE DE APOYO TECNOLOGICO - DITE
CONTRATADO - DESTACADO
VERIFICACION A LAS II.EE QUE FUERON BENEFICIADAS POR EL MED DITE CON HERRAMIENTAS TECNOLOGICAS, ANTENAS VSAT. DISTRITO
MASISEA
PUCALLPA - MASISEA - PUCALLPA
06 de Julio 2015
11 de Julio 2015
1,175.00
Importe
(S/.)

Concepto
Alquiler de Bote Motor - Pucallpa - Masisea -Pucallpa

500.00

Alquiler de Habitacin

225.00

Por Alimentacin

270.00

Movilidad Local

180.00

Total Gastado
Viaticos

osto 2015.

S
S/.
S/.

1,175.00