DECLARACIN JURADA DE INGRESOS DE NUEVOS BENEFICIARIOS

PARA DETERMINAR EL VALOR DE LA ASIGNACIN FAMILIAR

(Para nuevos beneficiarios y pagos retroactivos de asignacin familiar)
Folio

Yo,
R.U.N
en mi condicin de trabajador de la empresa:
NOMBRE O RAZN SOCIAL DEL EMPLEADOR

RUT

Tipo de Contrato

Contrato indefinido o plazo fijo superior a 6 meses

(marcar con una "X")

Contrato por obra, faena o plazo fijo no superior a 6 meses

DECLARO:
(Elija la alternativa a) b), segn corresponda a su situacin)

a) NO HABER PERCIBIDO INGRESOS durante el semestre enero a junio de 20___, o el perodo

julio de 20___ a junio de 20___ (tarjar el perodo que no corresponda segn su tipo de contrato)
y que el ingreso donde devengu la asignacin familiar es de:
$

Fecha de la
declaracin
Da

Mes

Ao

FIRMA DEL TRABAJADOR

HABER PERCIBIDO LOS SIGUIENTES INGRESOS, conforme al siguiente detalle:

b)

AO
20__
MESES

a)

c)

d)

e)

f)

RENTA
TRABAJADOR
INDEPENDIENTE

SUBSIDIOS

PENSIONES

TOTAL INGRESOS
a)+b)+c)+d)+e)

b)

OTRAS
REMUNERACIONES
REMUNERACIONES
CON MISMO
CON DISTINTO
EMPLEADOR
EMPLEADOR

Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
TOTAL $
Los trabajadores contratados por obras, faenas o plazos fijos no superiores a seis meses debern
adicionalmente declarar los ingresos percibidos en el segundo semestre del ao anterior:
AO
ANTERIOR
20__
MESES
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
TOTAL $

a)

c)

d)

e)

f)

RENTA
TRABAJADOR
INDEPENDIENTE

SUBSIDIOS

PENSIONES

TOTAL INGRESOS
a)+b)+c)+d)+e)

b)

OTRAS
REMUNERACIONES
REMUNERACIONES
CON MISMO
CON DISTINTO
EMPLEADOR
EMPLEADOR

Fecha de la
declaracin
Da

Mes

Ao

FIRMA DEL TRABAJADOR

USO EXCLUSIVO C.C.A.F.

INGRESO PROMEDIO

TRAMO
ASIGNACIN
FAMILIAR

VALOR UNITARIO
ASIGNACIN FAMILIAR
SIMPLE SEGN TRAMO ($)

FIRMA Y TIMBRE DE RECEPCIN C.C.A.F.