FORMATO N 01

SOLICITUD DE CLASIFICACIN SOCIOECONMICA1(CSE)

Sr(a) Nombres y Apellidos

Alcalde
Municipalidad Provincial/Distrital de.
Atencin:
Sr(a). Nombres y Apellidos
Responsable de la Unidad Local de Focalizacin
Municipalidad Provincial/Distrital de
Presente.Yo, ., identificado con DNI
N
,mayor
de
18
aos,
con
domicilio
en...,
ubicado en el CCPP (de corresponder)del Distrito:
Provincia:..................................................... y cuya referencia de
mi domicilio es ..; en mi
calidad de (marcar con X alguna de las siguientes alternativas): Jefe(a) /
Integrante del Hogar, agradecer atender la presente solicitud de
CLASIFICACIN SOCIOECONMICA. Para ello, brindo mi consentimiento libre
y expreso a fin de que el tratamiento de la informacin que se recabe del
hogar que conformo para atender la presente solicitud sea utilizado para
determinar la mencionada clasificacin.
Por lo cual declaro que todos los integrantes que conforman mi hogar son:
N

N de
DNI/CUI2

Nombres y Apellidos

Relacin de
Parentesco

1.2...

10Agradecer la atencin que brinde a la presente,

(Lugar), dd/de mm/ de aaaa

.
(Firma)
Nombres y Apellidos del Solicitante
DNI (Huella Digital)

La presente solicitud tiene el carcter de Declaracin Jurada. En caso de comprobarse falsedad en mi

declaracin me someto a las responsabilidades administrativas, civiles y penales correspondientes.
2
La ULF deber asegurarse que los nombres y apellidos y Nmero de DNI/CUI figuren conforme se
visualiza en el documento de identidad.