REGULACIN FARMACOLGICA DEL TONO MUSCULAR

(Dra. Mabel Valsecia. Prof. Titular Farmacologa y Teraputica Kinsica)

en la medula espinal. El dantroleno acta directamente sobre los miocitos, donde inhibe la liberacin
intracelular de calcio y deprime el acoplamiento
excitacin - contraccin. La Toxina botulnica de
tipo A es una potente neurotoxina que se fija a las
neuronas colinrgicas presinpticas, y as impide
liberacin de acetilcolina, lo que da lugar a bloqueo
muscular no despolarizante. Tambin se pueden
usar bloqueos nerviosos (The management of spas ticity. Drug Ther Bull 38: 44-46, 2000)

FRMACOS QUE ACTUAN CONTRA LA ES PASTICIDAD

La espasticidad es una caracterstica frecuente de
varias enfermedades neurolgicas de adultos y
nios. Sntomas asociados a ella con frecuencia
son afectacin de los movimientos, espasmos mus culares dolorosos, rigidez y alteracin del sueo. La
espasticidad intensa o de larga duracin puede dar
lugar a contracturas y a anquilosamiento de articulaciones, que pueden limitar mucho los cuidados y
la rehabilitacin. Los tratamientos tienen el objetivo
de preservar y optimizar el funcionalismo y la movilidad, aliviar los espasmos musculares dolorosos,
prevenir las complicaciones como las contracturas y
facilitar los cuidados de enfermera y la rehabilitacin. Su aplicacin requiere una evaluacin cuidadosa por especialistas de muchas disciplinas, con
el fin de individualizar las diferentes modalidades
teraputicas y combinarlas de manera ptima. Estas modalidades son diversas formas de fisioterapia, tratamiento farmacolgico (baclofeno) por va
oral o intratecal, bloqueo nervioso y neuromuscular
y ciruga.
Incluso en pacientes discapacitados por la espasticidad, un tratamiento cuidadosamente planificado
puede ayudar a dar sensacin de confort y a facilitar los cuidados de enfermera, gran parte de lo
publicado sobre el tratamiento de la espasticidad
procede de estudios no controlados o de estudios
observacionales. Son necesarios ensayos clnicos
bien diseados, con seguimiento adecuado, para
investigar cmo las modalidades individuales de
tratamiento y sus combinaciones contribuyen a
mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida
en diferentes situaciones clnicas. Los ensayos
clnicos con frmacos administrados por va oral,
que han sido generalmente breves, demuestran
que se puede reducir el exceso de tono muscular y
aliviar los espasmos musculares dolorosos. Sin
embargo, hay pocas pruebas de que modifiquen de
manera consistente el nivel global de discapacidad,
ni de que mejoren la calidad de vida. Aunque cada
frmaco tiene un mecanismo de accin diferente,
no se han encontrado pruebas convincentes de que
esto se traduzca en una eficacia superior en alguna
situacin clnica determinada. La tizanidina parece
ser ligeramente superior a otros frmacos adminis trados por va oral (baclofeno o diazepam), pero es
mucho ms cara. El baclofeno es un anlogo del
GABA que inhibe la activacin de las neuronas
motoras alfa y gamma, a travs de una reduccin
de la liberacin de neurotransmisores excitadores

Espasmo Muscular
Es una contraccin dolorosa de los msculos que puede
causar movimientos involuntarios, e interferir con la funcin. Generalmente es un sntoma, y se debe tratar la
causa primaria. Los relajantes musculares centrales y las
benzodiacepinas son utilizadas para el tratamiento de
espasmos musculares como el endurecimiento que
ocurre en respuesta a trauma local o trastornos de articulaciones o musculoesquelticos.
La contractura o espasmo muscular reflejo produce rigidez y acta como un mecanismo de proteccin para
prevenir el movimiento y posterior dao de la parte afectada. Los calambres son espasmos musculares de comienzo abrupto, ocurren en reposo y generalmente duran segundos o minutos. Algunos son precipitados por
deshidratacin e hiponatremia, por ejercicios vigorosos,
excesiva sudoracin, diarrea o vmitos, frmacos o
hemodilisis. La embarazada, los ancianos y los pacientes con enfermedad vascular perifrica son ms susceptibles a calambres nocturnos de los miembros inferiores.
Espasticidad
Este trmino se aplica generalmente a varias formas de
trastornos del control motor del SNC. La espasticidad,
incluye sntomas como incremento del tono muscular,
reflejos exagerados, dificultad en movimientos voluntarios, postura anormal, y trastornos de la marcha. Otras
complicaciones pueden ser: contracturas y dolor a la
presin. La espasticidad es un sntoma de muchas complicaciones neurolgicas principalmente lesiones espinales, como esclerosis mltiple, parlisis cerebral, lesiones
cerebrales y accidentes cerebrovasculares. La espasticidad es de difcil tratamiento. El baclofeno, acta a nivel
espinal y supraespinal. Es un poderoso depresor neuronal. El diazepam, acta potenciando al GABA a nivel de
SNC. El dantroleno, acta directamente sobre el msculo
inhibiendo el calico del retculo sarcoplsmico, interfiriendo con la contraccin. Todos estos agentes se dan por
va oral, aunque el baclofeno puede darse tambin por
va intratecal. La tizanidina, es un relajante muscular
central agonista alfa adrenrgico, Otros agentes en estudio para la espasticidad son la clonidina y la memantina.
Tambin se ha abordado este trastorno por medio de
bloqueo nervioso utilizando anestsicos locales.
Actualmente se estn utilizando inyecciones locales de
toxina botulnica tipo A.
Otros han probado tcnicas de estimulacin nerviosa
transcutnea y neurociruga.

esclerosis mltiple, quienes desarrollaron una encefalopata 48 hs despus del inicio de la teraputica con baclofeno, la retirada del agente revirti los
sntomas. En pacientes epilpticos el baclofeno ha
precipitado el estado de mal epilptico. Por otro,
lado la retirada brusca puede causar alucinaciones
y estado de mal epilptico en pacientes epilpticos.

FRMACOS ANTIESPASTICIDAD
Relajantes musculares
Baclofeno
Dantroleno
Tizanidina
Toxina botulnica tipo A

Con el fin de reducir el riesgo de las reacciones de

abstinencia, el baclofeno debe ser retirado de manera progresiva, con una reduccin gradual de las
dosis por lo menos durante una o dos semanas,
pudiendo en ciertos casos realizar la retirada en
perodos ms largos (WHO Drug Information.11:68,
1997)

Frmacos miscelneos:
Clorzoxazona
Progabide

Este tipo de frmacos produce relajacin muscular

por depresin de la actividad interneuronal en la
mdula espinal o por producir interferencia con los
mecanismos contrctiles en el msculo esqueltico.
Son agentes utilizados en enfermedades musculoesquelticas asociadas con hipertonicidad muscular o espasticidad dolorosa muscular, debidas generalmente a lesiones en el sistema nervioso central.

Los pacientes propensos a desarrollar efectos adversos serios son aquellos con historia de trastornos convulsivos, psiquitricos o ancianos con tras tornos cerebrovasculares .
Efectos adversos ms graves y poco frecuentes:
raramente se ha informado deterioro de la funcin
heptica. Aunque puede ocurrir aumento de fosfatasa alcalina y otras enzimas hepticas.

Numerosos agentes fueron ensayados con eficacia

variable, en el alivio de la espasticidad: diazepam,
clorfenesina, carisoprodol, clorzoxazona. El tratamiento efectivo con estos agentes mencionados
requiere altas dosis que en la mayora de los casos
son sobredosis y producen depresin de la actividad voluntaria.
Se siguen investigando agentes ms selectivos
para aliviar los espasmos musculares dolorosos, sin
perdida de la funcin muscular voluntaria y sin alteracin del SNC.

En ancianos o enfermos renales puede ocurrir sobredosis relativa por dificultad en la excrecin. Esto
puede significar una hipot ona severa, confusin
mental, somnolencia, depresin respiratoria, apnea,
bradicardia, anormalidades en la conduccin cardiaca, hipotensin y coma. Durante al recuperacin
puede ocurrir un sndrome de abstinencia agudo
con agitacin, psicosis, temblor y movimientos dis tnicos, convulsiones y alucinaciones.

BACLOFENO: derivado del neurotransmisor inhibitorio GABA, que inhibe la activacin de las neuronas motoras alfa y gamma, a travs de una reduc cin de la liberacin de neurotransmisores excitadores en la medula espinal. Este Agente tiene probada eficacia en la reduccin de la severidad de los
espasmos flexores y extensores producidos por
lesin o enfermedad de la mdula espinal.

Los antidepresivos tricclicos pueden potenciar los

efectos relajantes musculares de baclofeno, sobre
todo pueden producir una severa hipotona muscular.

DANTROLENO
El dantroleno es un derivado de la hidantona, de
utilidad para disminuir las contracciones clnicas y
los espasmos musculares involuntarios. Difiere de
los otros relajantes musculares, ya que su sitio de
accin est debajo de la membrana celular del
msculo. Interfiere con el acoplamiento de la excitacin-contraccin del msculo estriado, probablemente por inhibicin de la liberacin de calcio del
retculo sarcoplsmico.

Dosis diaria: 15 mg ( 5mg/3 veces /da), puede ser

cuidadosamente incrementada, aunque la dosis
diaria total no debe exceder los 80 mg (20 mg 4
veces al da)
Efectos adversos frecuentes: somnolencia, debilidad, fatiga, confusin, hipotensin, y nauseas.
Puede aparecer euforia o depresin. En pacientes
con esquizofrenia se ha producido mana. En pacientes jvenes, con dosis normales, se han reportado dificultades en el habla, en la memoria, en la
agudeza mental y alteraciones del electroencefalograma. La retirada gradual de baclofeno ha revertido el EEG y el pacientes a la normalidad. Tambin
fueron observado cambios EEG en pacientes con

Efectos adversos frecuentes: somnolencia, debilidad, fatiga, mareos. Nauseas, vmitos, diarrea o
constipacin tambin son frecuentes. Todos estos
efectos tienden a desaparecer con el tratamiento
continuado.
2

Efectos adversos ms graves y poco frecuentes:

hepatotoxicidad, depresin respiratoria, convulsiones, reacciones pleuropericrdicas.

cida en el tratamiento de la acalasia, la fisura anal

crnica y la hiperhidrosis. Generalmente es bien
tolerada, siendo el principal efecto indeseado la
debilidad de la musculatura adyacente (BMJ 320:
161-165, 2000)

Usos teraputicos: Es el agente de eleccin para la

hipertermia maligna, reduce la mortalidad en un
10% si es administrado a tiempo. La dosis de dantrolene es de 1,-2,5 mg/kg por va intravenosa,
repitindola a los 5-10 minutos de intervalo si es
necesario con una dosis mxima de 10mg/kg en 15
minutos.
Tambin es un agente de utilidad en el sndrome
neurolptico maligno y en la espasticidad muscular.

La toxina botulnica tambin puede ser utilizada en

el tratamiento de la espasticidad en nios con parlisis cerebral. Est autorizada para blefarospasmo,
espasmo hemifacial y tortcolis espasmdica, as
como para el tratamiento de la espasticidad en
pacientes con parlisis cerebral. La parlisis cerebral tiene una incidencia naturalmente variable (depende de la calidad de los cuidados obsttricos); en
el Reino Unido es de 1/400 nacidos vivos, y es ms
frecuente en prematuros; la asfixia al nacer es res ponsable slo de un 10% de los casos, y el resto se
asocia a dao cerebral antes del nacimiento o poco
despus. Las inyecciones de la toxina reducen la
contraccin muscular durante tres a seis meses y
producen sus mejores resultados en nios si se
administran antes de que se produzcan acortamientos de los msculos y tendones. Podra contribuir a
reducir las necesidades de tratamiento quirrgico,
pero esto debe ser confirmado todava. Su adminis tracin es muy dolorosa, y normalmente se efecta
por inyeccin intramuscular lenta, con anestesia
local, previa administracin de un sedante (por ej.,
midazolam). El efecto comienza a las 24-72 h y
dura 3-6 meses. En cada sesin se pueden inyectar
varios msculos (Ipsen's botulinum toxin for cerebral palsy. Scrip 2528: 23, 2000).

TIZANIDINA
Es un agente de accin central derivado del benzotiadiazol con actividad miotonoltica. La tizanidina
es un anlogo de la clonidina; se cree que acta
por estimulacin presinptica alfa-2 central, a la vez
que potencia la inhibicin noradrenrgica de los
reflejos polisinpticos.
Este agente ha sido aprobado para el tratamiento
del tono muscular aumentado con espasticidad. La
tizanidina por va oral puede disminuir la espasticidad causada por la esclerosis mltiple o por las
lesiones medulares. No se ha determinado si ayudar a algunos pacientes a evitar el baclofeno por
va intratecal.
Sus principales efectos indeseados son somnolencia (24-48% de los pacientes tratados), sequedad
de boca (23- 57%) y debilidad muscular subjetiva
(18-48%); no obstante la debilidad muscular es
menor que con baclofeno o diacepam. Se han des crito hipertransaminasemia, hepatitis clnica (5-7%)
y disminuciones menores de la presin arterial (712%) ( Med Lett Drugs Ther 39, 62- 63., 1997)

Se ha aprobado una nueva indicacin a la toxina

botulnica de tipo A: el tratamiento local de la deformacin dinmica del pie (equino) en nios con
espasticidad debida a parlisis cerebral. En tres
ensayos controlados con placebo se ha observado
que la inyeccin de la toxina en los msculos afec tados permite disminuir el pie equino espstico y
mejorar sensiblemente la marcha durante por lo
menos 3 meses. En dos ensayos pequeos, cada
uno en 20 nios, no se observaron diferencias
entre la toxina botulnica de tipo A y la colocacin
sucesiva de tablillas correctoras. En este contexto,
el riesgo de efectos indeseados es menos importante con la toxina que con las tablillas. (Toxine
botulique de type A et quin dynamique chez l'enfant IMC. Mieux que des pltres successifs. Prescrire 20, 411-414, 2000) .

TOXINA BOTULNICA TIPO A

La toxina botulnica inhibe la liberacin de acetilcolina en la placa neuromuscular y en las neuronas
simpticas y parasimpticas Es una potente neurotoxina que se fija a las neuronas colinrgicas presinpticas, y as impide liberacin de acetilcolina, lo
que da lugar a bloqueo muscular no despolarizante, lo que da lugar a parlisis muscular localizada.
Las inyecciones locales de toxina debilitan los ms culos hiperactivos y reducen la hipers ecrecin
glandular inervada por el sistema parasimptico.
Las inyecciones de toxina botulnica tienen eficacia
reconocida en varios trastornos de la motilidad ocular. La toxina botulnica es el tratamiento de elec cin de las distonas focales como la tortcolis y el
calambre del escritor, y para el espasmo hemifacial,
y puede constituir un complemento efectivo en el
tratamiento de la espasticidad. Las inyecciones
locales de toxina botulnica tienen eficacia recono-

Toxina botulnica en la lumbalgia:

Los resultados de este ensayo clnico con toxina
botulnica en 31 pacientes con lumbalgia crnica
mostraron que, a las 8 semanas, la proporcin de
pacientes con una mejora de por lo menos, un 50%
del dolor (evaluado por escala analgica visual) fue
significativamente superior en el grupo tratado (60%
frente a 12,5%, p=0,0009). Sin embargo, tras 6
3

meses de seguimiento, 6 de los 10 pacientes que

haban respondido a la toxina botulnica presentaron una disminucin del efecto. Los autores afirman que este es el primer ensayo con toxina botulnica de tipo A que se ha mostrado eficaz en pacientes con lumbalgia, a pesar del nmero de pacientes incluidos (Foster,L et al. Botulinum toxin A
and chronic low back pain: A randomised, double
blind study. Neurology 56, 1290-1293, 2001).

Dosis: 500 mg/3 veces /da

Efectos adversos frecuentes: somnolencia, debilidad, mareos, sensacin de plenitud gstrica.
Efectos adversos ms graves y poco frecuentes:
hepatotoxicidad, ictericia. Un efecto raro es la aparicin de un sndrome similar a la tortcolis espasmoltica (se revierte con benzotropina endovenosa)

RILUZOL:
El riluzol es un antagonista del glutamato. Puede
ser de utilidad en el tratamiento de la esclerosis
lateral amiotrfica,o enfermedad de la motoneurona.

Las inyecciones de toxina botulnica son eficaces

para el tratamiento de la distona cervical, pero son
caras y se deben administrar cada tres meses. En
pacientes resistentes a la toxina de tipo A se puede
utilizar la de tipo B. Entre los efectos indeseados
puede aparecer disfagia aunque pocas veces es
grave. (Botulinum toxin for cervical dystonia. Med
Lett Drugs Ther 43, 63-64, 2001)

Esta enfermedad tiene una incidencia global de 1-2

por 100.000 habitantes y ao. Un centro de atencin primaria con 10.000 personas puede tener un
caso de neuropata motora cada dos aos. Afecta
predominantemente a personas de edad mediana o
avanzada. Espordica en un 90% de los casos,
familiar en un 10%. La enfermedad causa lesin y
muerte celular progresivas de los grupos de neuronas motoras de la porcin distal de la medula espinal, y generalmente tambin de las neuronas motoras superiores de la corteza cerebral. Los pacientes
afectados desarrollan tpicamente una combinacin
de signos de afectacin alta y baja, con debilidad
muscular progresiva y emaciacin, generalmente
acompaadas de reflejos patolgicamente vivos en
los msculos de las extremidades y bulbares. Existen diversas variantes clnicas, que van desde la
atrofia muscular progresiva (en la que slo se afec tan las neuronas motoras inferiores) a la esclerosis
lateral primaria (en la que slo se afectan las neuronas motoras superiores). Se han probado o se
estn probando diversas posibilidades teraputicas,
con antagonistas del glutamato (riluzol, con efecto
beneficioso demostrado en un ensayo clnico), la motrigina (no se observ efecto), gabapentina
(efecto beneficioso estadsticamente no significativo), o antioxidantes, como N-acetilcistena (efecto
beneficioso no significativo), factores neurotrficos,
como el factor neurotrfico ciliar (efecto no observado), factor neurotrfico derivado de cerebro (falta
de efecto tras la administracin por va subcutnea), factor I tipo insulina (efecto beneficioso en un
ensayo, no reproducido en un segundo ensayo).
Hay otros frmacos que han mostrado efecto neuroprotector en modelos animales: en modelos celulares el glutation, la vitamina E y mimticos de la
superoxidodismutasa cobre/zinc, los quelantes de
cobre y los inhibidores de la caspasa; en modelos
transgnicos la vitamina E, el riluzol, la gabapentina, la penicilinasa la sobreexpresin del Bcl-2, y la
inhibicin de la enzima conversora de la interleukina 1 beta. (N Engl J Med 330: 585-591, 1994; Motor
neurone disease. BMJ 318: 1118-1121, 1999).

Uso cosmtico de la toxina botulnica de tipo A:

La toxina botulnica de tipo A ha estado comercializada en EUA desde 1989, para el tratamiento del
estrabismo y el blefarospasmo, y tambin ha sido
utilizada para el tratamiento de la distona cervi cal
(tortcolis) y otros cuadros musculares. La observacin de que en las reas tratadas disminuyen las
arrugas y lneas ha determinado que se haya comenzado a usar con finalidad puramente cosmtica, en lugar de la ciruga plstica. Hay ensayos
clnicos y se relata una cierta experiencia al respec to. Pequeas cantidades de toxina botulnica de
tipo A inyectadas en la cara y los msculos del
cuello pueden mejorar el aspecto de las lneas y
arrugas faciales y del cuello durante unos meses.
No se han notificado efectos adversos sistmicos
graves, pero la debilidad en el punto de inyeccin y
msculos vecinos puede causar ptosis y diplopia
temporales. Las inyecciones en los msculos del
cuello pueden dar lugar a babeo, debilidad del cuello y disfagia. No se conocen los efectos a largo
plazo de la denervacin repetida del msculo (Med
Lett Drugs Ther 41, 63-64, 1999).

PROGABIDA: es un agente antiespasticidad, tambin de utilidad en la epilepsia. Acta como un agonista en los receptores GABA A y GABA B. Una alta
proporcin de pacientes sufre somnolencia, debilidad, mareos, nauseas. En un estudio con dosis
altas, un 23% de los pacientes sufrieron trastornos
significativos de la funcin heptica.

CLORZOXAZONA: es un derivado de banzoxazol

que acta en el SNC con un leve efecto relajante
muscular. Generalmente se usa con paracetamol
para el tratamiento de espasmos musculares dolorosos.
4

cerebral. Es un agente que an no posee un lugar

en la teraputica.

CARISOPRODOL
Es un relajante muscular, metabolito activo del
meprbamato. Su mecanismo de accin no esta an
aclarado, sin embargo en animales se vio que dosis
altas deprimen reflejos mono y polisinpticos. Ha
demostrado cierta eficacia en el tratamiento del
disconfort secundario a espasmos musculares es quelticos localizados, como adyuvante de la fisioterapia y el reposo. Sus efectos leves en la espasticidad, como la causada por paralisis cerebral, esclerosis mltiple o traumatismo cerebroespinal., por
lo que no se considera un agente de utilidad en los
trastornos mencionados.

PRIDINOL
El mesilato de pridinol es un relajante muscular
central, que se ha utilizado en el tratamiento sintomtico de los espasmos musculares. No existen
suficientes estudios que avalen su eficacia. En general las presentaciones son en combinaciones a
dosis fijas irracionales con analgsicos.
ORFENADRINA

Efectos adversos frecuentes: sedacin, mareos y

sequedad bucal.
Efectos adversos menos frecuentes: dificultad urinaria.

Es un anlogo de difenhidramina, que posee gran

actividad anticolinrgica y escasa actividad hipntica. Su mecanismo de accin no est aclarado totalmente, su utilidad puede deberse a sus propiedades analgsicas, ya que no produce relajacin de
msculos contrados en el hombre.
Algunos estudios indican que la orfenadrina puede
causar alguna mejora sintomtica, pero no un
completo control de los sntomas extrapiramidales.

Inability to pass urine; sores on lips, ulcers in

mouth; abdominal cramps or pain; clumsiness; unsteady gait; confusion; constipation; diarrhea; excitability, nervousness, restlessness, or irritability;
flushing or redness of face; headache; heartburn;
hiccups; muscle weakness; nausea and vomiting;
trembling; insomnia or fitful sleep; burning, red
eyes; stuffy nose.

La FDA aprob la orfenadrina para el dolor musculoesqueltico, ya que puede mejorar el movimiento,
aliviar los sntomas y reducir el espasmo asociado a
dolor muscular paravertebral cuando se compara
con placebo.

La FDA lo ha aprobado (en el ao 1959) para el

disconfort musculoesqueltico asociado a condiciones dolorosas agudas, en adultos y nios mayores
de 12 aos.

ENDOCANABINOIDES y CANABINOIDES
El emperador chino Huang Ti no sospechaba que
los preparados de Cannabis sativa que recomendaba para el tratamiento de, entre otras enfermedades, los dolores reumticos, la migraa y la
constipacin, tenan, en su propio organismo, contrapartes endgenas que son potencialmente capaces de ejercer efectos beneficiosos parecidos. Han
transcurrido ms de cuatro milenios antes de que
se descubrieran dos subtipos de receptores del
principio psicoactivo de la marihuana, el -9tetrahidrocannabinol (THC). Poco despus, se aislaron molculas endgenas anlogas del THC, los
"endocannabinoides", como la anandamida (del
snscrito "ananda", que significa "felicidad - dicha,
beatitud- interna"). En un reciente artculo, David
Baker y colaboradores presentaron datos que demuestran que los cannabinoides endgenos y exgenos alivian la espasticidad y los temblores en un
modelo animal de esclerosis mltiple, lo que finalmente apoya las notificaciones anecdticas de que
el uso del cannabis puede mejorar los sntomas de
esta enfermedad. Baker et al usaron ratones con
encefalomielitis alrgica crnica recurrente experimental (EACRE), que puede ser inducida por la

Abuso potencial y dependencia fsica: (J Addict

Dis 1999; 18(2):51-6)
Aunque varios reportes han demostrado abuso
potencial de este agente, an continua siendo ampliamente prescripto. Los patrones de uso de carisoprodol de 40 pacientes quienes lo consumieron
por 3 meses o ms (20 de ellos con historia de
abuso de sustancias o dependencia y 20 sin esa
historia) fueron estudiados. Los hallazgos muestran
que algunos apcientes que usan carisoprodol por 3
o ms meses pueden abusar de la medicacin ,
principalmente los que tienen historia de abuso de
sustancias.

MEMANTINA
Derivado de amantadina y antagonista del receptor
de N-Demetil-Aspartato. Se utiliza en forma de clorhidrato en el tratamiento del parkinsonismo y la
espasticidad central, en la demencia, injuria cerebral o estados comatosos. Se puede administrar
por va oral o por va i.v. lenta en la espasticidad
5

inyeccin de homogeneizados de medula espinal

de ratn en adyuvante completo de Freund. Este
tratamiento causa la desmielinizacin y la prdida
axonal de las fibras nerviosas, lo que da lugar a un
cuadro que comparte muchas analogas con la
esclerosis mltiple, como episodios recurrentes remitentes de parlisis y temblor y espasticidad de
los msculos de las extremidades durante la remisin posterior a una recada. En particular, en este
modelo los temblores ocurren durante el movimiento voluntario, con mayor frecuencia que en la esclerosis mltiple. Adems de los pocos estudios clnicos que concluyen que los anlogos del THC podran mejorar los sntomas de la esclerosis mltiple,
hay otros hechos, como las acciones neuromoduladores de los cannabinoides y los efectos beneficiosos de estos compuestos sobre la diskinesia en
modelos animales de enfermedad de Parkinson,
que sugieren que la activacin de los receptores
cannabinoides podra mejorar el temblor y la espas ticidad en el modelo experimental antes citado de
esclerosis mltiple. Baker y colaboradores demos traron que la inyeccin intravenosa de THC y de
dosis inferiores de R(+)-WIN552122, un potente
agonista sinttico de los receptores CB1 y CB2
(que son los dos subtipos de receptor cannabinoide
identificados hasta ahora) disminua rpidamente
tanto la frecuencia como la amplitud de los temblores de las extremidades de ratones con EACRE.
Estos compuestos tambin redujeron la espasticidad de las extremidades en animales con EACRE.
Hay dos lneas de razonamiento que sugieren que
estos dos efectos beneficiosos son mediados por
los receptores cannabinoides. En primer lugar, el
enantimero S(-) del WIN552122 y el cannabidiol,
ambos agonistas muy dbiles de los receptores
CB1 y CB2, no reducen la espasticidad. En segundo lugar, el SR141716A, que es un antagonista
selectivo de los receptores CB1, y el SR144528,
que es un antagonista selectivo del receptor CB2,
impedan que el R(+)-WIN552122 inhibiera el temblor.

blor y la espasticidad de las extremidades y de la

cola en ratones con EACRE en remisin, pero no
en ratones sanos ni con EACRE en fase preaguda
(Endocannabinoids and multiple sclerosis: a blessing from the "inner bliss"? Trends Pharmacol Sci
21: 195-197, 2000).
Los resultados de un nuevo estudio (Nature
2000;404:84-87) indican que los cannabinoides
podran ser tiles para aliviar los temblores y la
espasticidad muscular asociados a la esclerosis
mltiple. El estudio se realiz en ratones con encefalomielitis alrgica experimental recurrente crnica,
enfermedad autoinmune con sntomas parecidos a
los de la esclerosis mltiple. Los ratones fueron
tratados con cannabinoides sintticos, y se observ que la frecuencia de espasticidad en sus extremidades mejoraba en minutos, y a menudo el alivio
duraba horas. El inters de que el estudio no se
realizara directamente con tetrahidrocannabinol
radica en que los cannabinoides sintticos utilizados en este estudio no son sedantes ni euforizantes, por lo que el efecto no se explica por la sedacin ni al parecer por otros efectos indirectos
(Cannabinoids might reduce spasticity in multiple
sclerosis. BMJ 320: 666,2000).
Los informes cientficos recientes que resumen el
conocimiento actual y evalan la relacin beneficioriesgo de la marihuana son cautos en recomendarla
como un ltimo recurso para la mejora de las nuseas y vmitos de la quimioterapia antineoplsica,
la anorexia secundaria a SIDA o cncer, espasticidad, glaucoma, o dolor crnico. Las implicaciones
legales y polticas de esta recomendacin generan
la necesidad de reclasificar la sustancia por parte
de la comunidad biomdica. Y mientras tanto, la
profesin mdica necesitar implementar un sistema que vigile y regule los diferentes usos de la
marihuana, el volumen de las prescripciones, as
como los mismos prescript ores, para intervenir
cuando sea necesario (Medical marijuana: the continuing story. Ann Intern Med 134:1159-1162, 2001)

Estos hallazgos son muy importantes, porque:

1) constituyen la primera notificacin de que los
cannabinoides alivian los sntomas de la EACRE y
2) pueden conducir al desarrollo de nuevas estrategias para el tratamiento del temblor y la espasticidad inducidos por la esclerosis mltiple, para los
que todava no se ha desarrollado ningn medicamento eficaz.

Se estn realizando ensayos clnicos en Inglaterra

para tratar de determinar la eficacia del cannabis
(en cpsiulas) sobre dos de los principales sntomas, la espasticidad y la inmovilidad. Tambin se
estn realizando ensayos con un spray sublingual
en diversas indicaciones, entre las que est la es clerosis mltiple (Positive data from cannabis trials.
Scrip 2679: 21, 2001).

El estudio de Baker y colaboradores tambin plantea varias preguntas: no se conoce bien el papel
respectivo de los receptores CB1 y CB2 en la produccin de estos efectos beneficiosos de los cannabinoides. Por otra parte, la administracin de
SR141716A, un antagonista de los receptores CB1,
dio lugar a un empeoramiento significativo del tem-

FRMACOS QUE PUEDEN INDUCIR

SNTOMAS DE MIASTENIA GRAVIS

Metoprolol
Nadolol
Oxprenolol**
Pindolol
Practolol
Propranolol**
Sotalol
Timolol (oftalmico)**

La miastenia gravis es un trastorno caracterizado

por fatigabilidad y debilidad de msculos voluntarios, principalmente aquellos inervados por nervios craneanos, se estima que ocurre en un
0.005% a 0.01% de la poblacin. Algunos agentes que disminuyen la sntesis y liberacin de
acetilcolina o el nmero de receptores en la
unin neuromuscular pueden interferir con la
contraccin muscular o causar debilidad muscular.
La Miastenia gravis ocurre cuando hay disminucin de la disponibilidad de acetilcolina secundaria a una respuesta autoinmune. Los pacientes
pueden presentar ptosis, diplopia, o visin borrosa y en algunos casos dificultad para tragar,
hablar o respirar.
La base del tratamiento es la administracin de
agentes anticolinesterasas.

Toxina Botulinica**

Bloquea liberacin de
acetilcolina en la terminal nerviosa

Chlorpromazina**

Interfiere con liberacin

de Ach

Colistina

* Tericamente el frmaco puede exacerbar o precipitar la Miastenia gravis, de acuerdo a datos experimentales, no hay reportes clnicos documentados.
** Producen exacerbacin de Miastenia gravis
(casos reportados) o han causado sndrome similar
a miastenia.
FRMACO
Ampicilina**
Ciprofloxacina**
Imipenem/Cilastina**
Norfloxacina**
Perfloxacina**
Pirantel pamoate**
Nicotina Parches**
Tiroides **
Interferon Alfa**
Levonorgestrel Impl.**
Tobramicina
Gentamicina
Estreptomicina
Kanamicina**
Neomicina
Amikacina
Paromomicina
Chloroquina*
Bacitracina**
Sulfas**
Beta-bloqueantes
Acebutolol**
Atenolol
Labetalol

MECANISMO

Bloqueo N-M en neuronas pre y postsinpticas

Corticosteroides**

Disociacin entre excitacin y contraccin

muscular y bloqueo de
movimiento inico en el
receptor de Ach

Tubocurarina

inhibicin competitiva
en receptor de Ach

Decametonio
Succinilcolina
Quinidina**
Quinina**

Bloqueo despolarizante

Numerosos frmacos pueden exacerbar la Mias tenia gravis.

Ref. Tabla 1:

acetilcolina o bloqueando el receptor

FRMACO

MECANISMO

Gallamina
Pancuronium

Inhibe competitivamente la accin de acetilcolina

Lincomicina

Inhibe liberacin de
Ach. Accin similar al
curare en neurona
postsinptica

Diureticos*

Hipokalemia incrementa la debilidad muscular

Ecotiofato

Puede ocurrir una crisis

colinrgica con uso
concomitante con inhibidores de la colinesterasa

Amitriptilina*
Difenhidramina*
Droperidol*
Emetina*
Etosuximida*
Imipramina*
Paraldehido*
Amantadina*
Colchicina

Interfiere con la transmisin neuromuscular

en condiciones experimentales

Mecanismo
desconocido

Inhiben la liberacin de
Ach de neuronas presinpticas, accin postsintica similar al curare.

efecto depresor sobre

placa neuromuscular
efecto depresor sobre
la placa neuromuscular
posiblemente por inhibir la liberacin de
7

Gabapentina
Eritromicina**

Disminuye la amplitud
del potencial de la placa motora

Lidocaina

Inhibe accin de acetilcolina en la placa motora

Litio**

Inhibe sntesis y liberacin de Ach en neuronas presinpticas.

Magnesium Sulfate**

Altos niveles de Mg
extracelular pueden
interferir con la liberacin de Ach

Metoxiflurano

Efecto directo en la
transmisin N-M

Penicillamine**
Trimetadiona**
Trimetafan

Mecanismo autoimmune contra la placa motora.

Fenitona**

Reduce la amplitud del

potencial presinptico y
la sensibilidad del receptor de Ach

Procainamida**

Altera sntesis o liberacin de Ach, postsinpticamente puede bloquear el receptor

FRMACO

dbil efecto bloqueador

Sodium Lactato**

Hipokalemia transitoria
que disminuye la libe-

Bloqueo NM posiblemente por quelacin

del Ca y bloqueo del
receptor de Ach

Verapamilo**

Inhibe salida de potasio

de las clulas de la
placa motora

Los siguientes agentes (tabla 2 y 3) son absoluta

o relativamente contraindicados en la miastenia
gravis (lista incompleta):
Tabla 2:
Absolutamente Contraindicados
Hyoscine-N-butylbromide
Orphenadrine citrate
Procainamide ClH

Tabla 3:
Relativamente contraindicados
Procaina
Eritromicina
Gentamicina
Neomicina
Polimixina B
Bacitracina
Clindamicina
Sulfato Mg

MECANISMO

Propafenona**

Tetraciclinas**