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Apuntes Fisiologia Oral 2010
Apuntes Fisiologia Oral 2010
APUNTES
FISIOLOGA ORAL
DOCENTE ENCARGADO
Prof. Dr. Ramn Fuentes Fernndez
Cirujano-Dentista universidad de Concepcin
Especialista en Rehabilitacin Oral
Doctor en Odontologa
Prof. Asociado Universidad de La Frontera
DOCENTES AYUDANTES
Dra. Tania Flores Bravo
Cirujano-Dentista Universidad de La Frontera
INDICE
I.
II.
III.
IV.
INTRODUCCIN A LA OCLUSIN
V.
MASTICACIN
VI.
DEGLUCIN
VII.
I.
Nacimiento y evolucin:
Durante la dcada de los 80 se comenz a dictar en Chile esta asignatura,
separndola de la fisiologa general.
La Universidades de Chile y de Concepcin fueron las primeras en
crearla, impulsadas por el docentes, entre los que destacan el Dr. Jorge Daz, Dr.
Homero Flores, Dr. Arturo Manns, Dr. Rodolfo Miralles, entre otros.
Por qu comenz esta nueva asignatura que ya se haba constituido en disciplina
en varios pases?
1.-La falta de conocimiento del funcionamiento del Sistema Estomatogntico que
permitiera sustentar cientficamente las grandes rehabilitaciones orales. Se estaba
rehabilitando un sistema en base a supuestos y no en base a un conocimiento cientfico.
2.-El aumento del inters por los Trastornos Temporomandibulares y el dolor orofacial.
Los profesionales se dieron cuenta de que para abordar estas patologas, el
conocimiento era escaso y se deba investigar ms. Se deba conocer ms la funcin
para entender la patologa. Incluso vino un renovado inters por el estudio de la
anatoma.
La literatura de oclusin y trastornos temporomandibulares ha crecido
enormemente en las ltimas dcadas. Diferentes libros y numerosos artculos han sido
publicados y varios Journals han sido dedicados a este tema. Ms de 4000 referencias a
TTM fueron publicadas entre 1980 y 1992 y ese nmero va en aumento. Esta extensa
literatura es frecuentemente caracterizada como dificultosa y controversial (Carlsson &
Magnusson, 1999).
Concluimos que la fisiologa oral es la base cientfica que todo Odontlogo,
Kinesilogo, fonoaudiologo y otros profesionales deben conocer acerca de la fisiologa
del Sistema Estomatogntico.
Bsicamente es aplicada en el abordaje de:
- Todo diagnstico y tratamiento Odontolgico en lo que a funcin se refiere.
- Trastornos temporomandibulares y dolor Orofacial
- Rehabilitaciones orales complejas
Funciones del Sistema Estomatogntico:
Este sistema es una Unidad Morfofuncional y un Sistema Biolgico definido. Su
territorio es el rea Cervico craneofacial. Dos palabras que vienen del griego conforman
este trmino:
Stoma = Cavidad oral
Gnatus = Mandbula
siempre a provocar una patologa, sino que en este tipo de pacientes ya estaba a punto
de desequilibrarse, es decir de perder su adaptacin funcional.
En la funcin normal, existe una zona de respuestas titulares fisiolgicas o normales,
significa que no hay dolor, no hay edema, no hay enrojecimiento es el funcionamiento
normal de los tejidos blandos; msculos, articulaciones y encas, y existe una buena
relacin entre la anatoma y la funcin, o sea entre la forma y la funcin.
Adaptacin Morfofuncional
Compensaciones morfolgicas en base a mecanismos de adaptacin, se trabaja
sin sintomatologa clnica.
- Adaptacin
Zona de respuestas patolgicas subliminales, Armona morfofuncional inestable,
Los estmulos son bajo el umbral, Habr signos de alteracin funcional.
- Disfuncin
Zona de respuestas tisulares patolgicas como dolor, edema, enrojecimiento, etc.
Desarmona morfofuncional
Sintomatologa
Factores que varan el equilibrio funcional:
- Oclusin
- Stress
- Dolor/depresin
- Desordenes de sueo
- Alteraciones de la postura
Estos factores generan una hiperfuncin o una parafuncin, que puede desencadenar
en una alteracin funcional, por eso al tratar al paciente hay que ver cmo, de alguna manera,
estn estos factores.
I-ATM derecha
Anteriores:
III- Oclusin
II.
ANATOMA APLICADA
MANDIBULAR
DE
LA
ARTICULACIN
TEMPORO-
Superficies Articulares
- Superficie Articular Craneal
Es aquella parte del hueso temporal justo anterior al hueso timpnico y posterior
a la raz traversa del proceso cigomtico. La misma causante en una depresin de
concavidad posterior y una eminencia anterior que mide aproximadamente entre 5 a 12
mm. Su particularidad es su convexidad en el plano sagital y cncava en el plano
transversal. La pared sea posterior de la fosa articular esta formado por el tubrculo
preauricular de la escama del hueso temporal, la fisura petrotimpnica (cisura de
glasser) el tubrculo postauricular de la fosa articular. Este es considera proteccin
hacia desplazamientos dstales del cndilo contra el conducto auditivo externo.
El techo de la parte medial de la fosa esta formado por el hueso escamoso
temporal y hace las veces de parte del piso de la fosa cerebral media. Este techo
presenta un adelgazamiento de la estructura sea, casi traslucido y no es considera como
una zona funcional de la articulacin. Debe ser particularmente estudiada su integridad
en caso de traumatismo ya que puede ocurrir una fisura, con perdida de liquido cefaloraqudeo hasta un impacto intracraneal del cndilo mandibular. Solo la porcin anterior
de la fosa tiene fibrocartlago, es decir, superficie articular y solo ella esta preparada
para la friccin y presin fisiolgica la presencia de hueso compacto y grueso en la zona
subyacente al fibrocartlago confirma lo dicho. Se llama eminencia o tubrculo articular
del hueso temporal a toda la superficie articular, recubierta por fibrocartlago: desde la
raz transversa hasta la longitudinal, y desde la parte anterior de la eminencia hasta la
parte anterior de la cspide de la fosa.
- Superficie Articular Mandibular / Cndilo Mandibular
El cndilo tiene forma oval, en promedio mide en el adulto 10mm de ancho
desde el polo anterior al posterior, siendo convexo en este sentido y aproximadamente
20mm de ancho en sentido del plano frontal, siendo tambin ligeramente convexos
mediolateralmente, con la superficie articular ubicada directamente arriba y adelante. En
sentido sagital se describe una vertiente anterior y una posterior. De las cuales las
vertiente anterior y su porcin superior o cresta representan la zona articular
propiamente tal y por lo tanto estn recubiertas por un grueso fibrocartlago articular.
Disco Interarticular
Al ser las dos superficies articulares contigua convexas, es decir, que no son
reciprocas, lleva forzosamente una relacin mutua incongruente; lo que hace necesario
la existencia de un disco interarticular que sirve como compensacin funcional de dicha
incongruencia. Este disco esencialmente crea superficies reciprocas y congruentes tanto
en las cavidades articulares superiores como inferiores. Se encuentran perfectamente
diferenciadas a travs de cortes seriados del disco las siguientes zonas: Una
prolongacin antero, que constituye un verdadero tendn de deslizamiento de la porcin
o haz superior del msculo pterigoideo lateral, que se encuentra en los cortes ms
profundos; un borde anterior denominado a veces pie del disco; una zona central
adelgazada bicncava; fibras superiores Temporo-discales; fibras inferiores discocondilares que convergen hacia la parte baja del cuello del cndilo.
En un corte horizontal del disco se observa una zona central, compuesta por
tejido conectivo fibroso a vascular y aneural, rodeada por la parte mas gruesa,
vascularizada e inervada. La superficie bicncava del disco interarticular es el resultado
de la funcin. Inicialmente, la constitucin del disco es de irrigacin e inervacin
abundante en toda su extensin. Con el amamantamiento, primero y luego con la
masticacin, las superficies articulares, ejercen presin funcional sobre el disco,
haciendo que la inervacin y la irrigacin migren hacia la periferia, donde las fuerzas
son menores, al mismo tiempo, la zona central se adelgaza y se llena de tejido fibroso,
capaz de resistir esa funcin que se ejerce sobre ella. As, poco a poco se da forma a la
anatoma final del disco.
Desde una vista sagital el contorno del disco es elptico, tiene la forma de una
lente bicncavo muy delgado en el centro, su borde posterior es mas grueso que el
anterior, lo cual explica que, desde el punto de vista mecnico, sea mas fcil se
desplazamiento posterior, debido a lo liso de las superficies articulares y del disco, por
una parte y, por otra, al liquido sinovial Histolgicamente, el disco esta compuesto
principalmente de fibras de colgeno orientadas sagitalmente en la zona central
adelgaza y cruzada perpendicularmente en los 2 bordes. Estas zonas fibrosas no estn,
en el adulto, ni vascularizadas, ni inervadas y de hecho, adaptadas en el adulto para
soportar cargas mecnicas de presin y de friccin. Este tejido conectivo fibroso
encierra un gel compuesto de agua y de proteoglicanos. Adems algunos autores
insisten en la presencia de clulas cartilaginosas en la estructura del disco. Existen
diferencias qumicas entre el polo anterior y el posterior del disco articular. Las
diferencias en la composicin y la distribucin de las fibras en las distintas zonas,
demuestran la especificidad de las diferentes reas, en cuanto a la capacidad de soportar
fuerzas. La zona bilaminar se diferencia netamente por la menor densidad de su tejido
conectivo y por estar ricamente inervada y vascularizada.
Ligamentos Articulares
Al igual que cualquier articulacin mvil, la integridad y limitacin de la
articulaciones estn dadas por los ligamentos. Estos se forman de fibras colgenas con
longitud especfica. As como en todas articulaciones mviles, los ligamentos no
participan de manera activa en el funcionamiento articular. Estos actan como guas
para restringir ciertos movimientos (movimientos mximos) mientras se permiten otros
(movimientos funcionales). Si los movimientos
de la articulacin funcionan
constantemente contra los ligamentos, la longitud de estos puede alterarse. Los
ligamentos tienes escasa capacidad de distensin y, por tanto, cuando sucede esto,
suelen elongarse, Este fenmeno da lugar a cambios de la biomecnica articular y puede
llevar a ciertas alteraciones patolgicas.
Los Ligamentos estn constituidos por tejido conectivo, uno de los tejidos
fundamentales del organismo, y especficamente pro fibras colgenas
(aproximadamente un 80% del peso) distribuidas en distintas formas y con distinta
estructuras moleculares por la funcin que cumplen, tambin presentan un segundo
elemento, la Elastina, que como su nombre lo indica les otorga cierto agrado de
elasticidad. Todos estos elementos se encuentran sumergidos en una matriz o sustancia
fundamental constituida por un mucopolisacarido, el glucoaminoglicol, y agua, dicha
matriz es lo que permite la lubricacin y la nutricin de las fibras. Histolgicamente, el
tejido conectivo puede ser denso o laxo segn la concentracin de fibras colgenas que
posea, los ligamentos, por la funcin que cumplen, estn compuestas por tejido
conectivo denso. Las fibras de colgeno pueden tener un ordenamiento longitudinal
regular o multidireccional segn la funcin que deban cumplir. En el examen
microscpico se ve que la fibra colgena es ondulada, caracterstica que le da la
capacidad de experimentar un alargamiento elstico de un 20% a 30% de su longitud.
Sin embargo, debemos aclarar muy bien que en realidad los ligamentos no tienen
capacidad elstica sino que su estructura en onda es la que le da esa pseudoelasticidad.
El grupo de ligamentos se divide en:
- Intrnsicos:
Cpsula articular.
Ligamento temporomandibular.
Ligamento colateral-lateral.
Ligamento colateral medial.
Ligamento de Tanaka o temporodiscal.
Ligamento retrocondilar o zona bilaminar o de la ATM.
Ligamiento disco maleolar o de Pinto.
- Extrnsecos:
Ligamento esfenomandibular
Ligamento estilomandibular
Ligamento pterigomandibular
Ligamentos Intrnsecos
Cpsula articular
Constituida por tejido conectivo fibroso laxo, cuya fibras estn ordenadas de
arriba hacia abajo. Se origina arriba, haciendo un circulo: por fuera, en la raz,
longitudinal del zigomtico; por dentro, en la raz transversa del zigomtico; por
delante, de la cspide de la eminencia, y por detrs delante de la fisura escamo
timpnica, y se inserta alrededor del cuello del cndilo. La cpsula tiene un foramen por
delante para permitir el ingreso del haz superior del msculo pterigoideo lateral.
Anatmicamente esta asociada a varias estructuras: fisura petrotimpnica; arteria
menngea media; ligamento esfeno mandibular; y el nervio auriculotemporal, de todos
ellos la de mayor significado clnico es la arteria menngea media, ya que cuando se
realiza ciruga a nivel de la ATM, se tiende a evitar la cpsula media anterior de la
articulacin con el fin de no daar ese vaso.
La Cpsula internamente esta recubierta por un endotelio capsular cuya funcin
es de elaborar el lquido sinovial que lubrica la articulacin, embebiendo las estructuras
no vascularizadas de la articulacin, es decir: el disco y el tejido fibrocartilaginoso de
las zonas funcionales de la ATM.
Ligamento temporomandibular
Esta unido en forma anatmica y fisiolgica a la cpsula articular
comportndose como un reforzador de la pared lateral de esta. Se origina en la porcin
lateral y posterior del arco zigomtico y se inserta en la parte posterior y externa del
cuello del cndilo. Varios artculos han sealado que este ligamento consta de 2 partes:
una porcin oblicua superficial que va desde la eminencia articular al cuello del
cndilo, y una porcin horizontal ms profunda que va del polo lateral del cndilo hasta
el margen posterolateral del disco.
Inervacin
El cndilo mandibular, esta curvado en su polo postero-interno y posteroexterno, por fascculos del nervio Aurcula-temporal; la cara anterior, por lo contrario,
estara inervada por un fascculo del nervio masetero, y el polo antero-interno comparte
dicha innervacin; fascculos del temporal Profundo Posterior son los responsables de la
innervacin del polo anterior-externo y del polo externo-anterior. Las mismas
terminaciones nerviosas son las responsables de la innervacin de la cpsula y los
ligamentos laterales.
Irrigacin
La irrigacin de la ATM se origina en la cartida externa con las ramas de las
arterias maxilar interna, temporal posterior y maseterina en la porcin anterior y la
timpnica anterior la auricular profunda y la temporal superficial en la porcin
posterior y lateral. La irrigacin de la cabeza del cndilo es responsabilidad de: la cara
posterior, postero-interna y postero-externa de la arteria temporal superficial; el polo
externa de un ramillete, de la arteria temporal; la cara anterior por la arteria pterigoidea
y por ultimo el polo antero-interno corresponde a la arteria Farngea Superior.
Msculos de la Regin Topogrfica de la ATM
Msculo Ptengoideo lateral (externo)
Posee 2 fascculos:
- Superior o esfenoidal
- Superior o Pterigoide
Fascculo Superior:
- Insercin superior: se inserta en la apfisis pterigoidea porcin superior, cara externa,
en el ala mayor del esfenoides (carilla zigomtica) y en la cresta temporal del
esfenoides.
- Insercin de Accin: En el cndilo mandibular en el disco articular.
- Antagonismo-Sinergismo: no tiene.
Fascculo Inferior
- Insercin Superior: en l acara externa de la apfisis Pterigoidea y en la apfisis
Piramidal del hueso palatino.
- Insercin de Accin: en la cabeza y en la regin superinterna del cuello del cndilo
mandibular.
- Antagonismo: Pterigoideo interno y temporal sinergismo: vientre anterior del
digstrico.
- Accin: Apertura, lateralidad y protrusin.
III.
Posicindemxima intercuspidacin:
Es la posicin habitual de un paciente
al cerrar
la
mandbula
contra
el
maxilar. Se denomina ha este acto ocluir.
Por lo tanto cuando la mandbula ocluye y se
produce la mayor cantidad de contactos
dentarios estables decimos que el paciente
adopta la Posicin
de
mxima
intercuspidacin.
Al indicarle a un paciente que cierre,
no lo hace inmediatamente en mxima
intercuspidacin, puede cerrar hacia delante
(mesial), lateralmente. O
posteriormente
(retral) o combinaciones de estas.
La posicin se define entonces como la relacin entre el maxilar y la mandbula
cuando las piezas dentarias ocluyen plenamente interdigitadas, donde los dientes
estn en la relacin ms estrecha posible, con la mayor cantidad de contactos
dentarios oclusales.
Obviamente para que exista una posicin de mxima intercuspidacin tienen
que haber piezas que contacten entre si, dado que si no hay dientes, no hay
intercuspidacin. Por otro lado la posicin de mxima intercuspidacin es una posicin
dentaria y la van definiendo los contactos que existen entre las piezas dentarias por lo
tanto el paciente puede variar su PMI en la medida que pierda piezas dentarias. Es una
posicin definida por los dientes, no por las estructuras articulares ni la musculatura,
si bien esta ltima produce el cierre. Para lograrla no se debe manipular al paciente
(tomar la mandbula del paciente y llevarla a alguna posicin definida).
Todos los movimientos funcionales contactantes comienzan y terminan en
MIC, es la posicin fisiolgica contactante ms normal y ms frecuente que existe
en la mayora de las funciones del sistema.
La posicin articular en algn momento estuvo bastante discutida, existiendo
varias maneras de definirla. Cuando un paciente est en MIC no se puede definir la
posicin articular que ese paciente tiene. Cuando se trata de ver como est el PMI de
un paciente, no interesa que piezas estn contactando necesariamente, no todas las
piezas deben contactar en las mismas posiciones, lo nico que es necesario observar
son los puntos de contacto en esa posicin de cierre cuando la mandbula es ms
estable.
Por ejemplo se dice que en pacientes clase I las piezas posteriores deben tener
contacto en posicin de mxima intercuspidacin y las piezas anteriores no debieran
tener contacto en PMI - es una posicin de oclusin esttica - , pero si el
paciente llegara a tener contacto en las piezas anteriores, se debe asumir que ese es el
PMI del paciente y no necesariamente hay que buscar un PMI donde no hayan
contacto en las piezas anteriores, diferente sera decir que en ese paciente hay
contactos que no son deseables.
Es muy importante poder definir, examinar y diagnosticar la mxima
intercuspidacin, ya que en la mayora de los tratamientos que se realizan la posicin
de referencia para los tratamientos va a ser PMI. Por ejemplo llega un paciente que
necesita un obturacin en una pieza 1.6, una caries oclusal, se debe definir previamente
cual es el PMI del paciente, chequear los contactos dentarios que existen en el PMI del
paciente, realizar posteriormente la restauracin y del punto de vista funcional al
terminar la restauracin se tiene contacto con esta pero los otros contactos dentarios
que existan en las otras piezas deben mantenerse iguales, para poder chequear eso se
debe haber definido previamente el PMI del paciente.
Concepto:
- Paciente sin alteracin funcional: A los pacientes se les diagnostica principalmente
por alteraciones infecciosas o alteraciones funcionales, las alteraciones funcionales son
las patologas articulares y musculares que impiden la funcin, cuando un paciente
tiene dolor articular, dolor muscular, o una hipometra (apertura de la boca
disminuida). Siempre que uno va a tratar a un paciente en PMI parte de la base que
funcionalmente no tiene alteraciones y de ah se trata la patologa infecciosa. Si el
paciente tiene dolor articular o muscular es un paciente que, en primer lugar, no es de
tratamiento simple, por lo cual requiere un examen ms minucioso. Siempre se debe
observar la funcin articular, los msculos y la oclusin, ya que esta tambin tiene
bastantes patologas funcionales. Por ejemplo, un desgaste oclusal, dolor dentario
ajeno a periodontitis o caries. Pese a seguir un curso mas lento, se debe primero
que nada diagnosticar la patologa funcional y tratar al paciente, y solo entonces
proceder con el tratamiento de la patologa infecciosa.
posicin extrema articular, no es una posicin fisiolgica. Dado que las articulaciones
no funcionan en sus extremos bordeantes, se define lo que se llama eje de bisagra
terminal, significa que es el eje ms posterior en el que rotan ambos cndilos, el
primer movimiento de la articulacin es un movimiento de rotacin principalmente,
que se produce siempre en torno a un eje, y en esta posicin ms posterior de la
mandbula, tericamente se supone que la mandbula rota en dicho eje.
El eje de bisagra terminal tericamente debiera ser reproducible al llevar la
mandbula lo ms atrs que se puede, y siempre va a estar limitada por el
ligamento, la posicin debera ser la misma.
En la mayora de los movimientos de apertura y cierre el paciente traslada
casi inmediatamente el cndilo no hay una rotacin pura al principio, el
paciente siempre traslada y rota.
La direccin de los cndilos en los
movimientos de mesial a distal es como se ve en la
fotografa.
Hoy en da se dice que no existe un eje nico de
rotacin condilar, sino que cada cndilo rota en su propio
eje de manera diferente al otro cndilo por lo tanto los
cndilos s pueden tener un eje de rotacin terminal, no
hay un eje imaginario en que roten los dos cndilos
juntos.
La posicin retruda ligamentosa es una posicin
planteada desde hace mucho tiempo, a partir de los aos
60, por muchos autores cuando comenz el desarrollo de
grandes restauraciones orales en los aos 40 al 60. Aqu
se necesitaba de una posicin mandibular para poder
realizar sus restauraciones, la nica posicin que era fcil de registrar en los
pacientes era la retruda ligamentosa, usada por mucho tiempo como una posicin de
aplicacin clnica, por eso los profesionales de dicha poca o posterior, al hablar de la
posicin de relacin cntrica, que es la posicin ideal que el cndilo debera tener
en la fosa, mezclan las definiciones con algunos elementos de la posicin retruda
ligamentosa.
Relacin Cntrica fisiolgica
Es la posicin ideal que el cndilo
debera tener en la fosa mandibular en el cual
exista normalidad por un lado, no exista
anormalidad a nivel tisular de las estructuras
de la articulacin y donde esta pueda
funcionar de una manera adecuada, es la
posicin producida por el cndilo en la fosa
mandibular.
contactando solo en las piezas 2.4 y 3.5 (por poner un ejemplo) y no llega de
inmediato a PMI, entonces emiten un informacin distinta que modific el arco de
cierre habitual para saltarse ese contacto de cierre prematuro e ir inmediatamente a
PMI, entonces todos tienen lo que se llama engramas musculares que se evitan los
contactos prematuros que son las posicin muscular de contacto para llegar de
inmediato a PMI.
En un 10% de pacientes coincide su PMI con la cntrica, el otro 90%
no coincide, cosa que es diferente a la oclusin de acomodo o habitual que es la que se
produce por los cambios en los engramas por la odontologa que tenemos en boca,
idealmente esta posicin muscular de contacto debiera coincidir con el PMI. Cuando
se van a realizar prtesis totales y ya se defini su posicin cntrica, hay que pedirle al
paciente que abra y cierre, y solo el paciente tiene que estar dando esa misma posicin.
El paciente en el arco de cierre habitual debera ocluir inmediatamente con
todos sus dientes, la gran mayora tiene una posicin oclusal de acomodo.
Idealmente debiera coincidir la relacin cntrica fisiolgica con la posicin
muscular de contacto y el PMI, esto a manera de examen sirve mucho para la
informacin que se va a manejar del funcionamiento del sistema y se va a aplicar
cuando se restauren oclusalmente los pacientes totales, ortodoncia o restauraciones fijas
complejas, sino solo sirve como diagnstico.
Cuando el paciente cierra en su posicin de relacin cntrica se produce un
contacto dentario que se llama posicin retruda de contacto, en la cual hay una mayor
dimensin vertical oclusal.
En PMI no se sabe cual es la posicin articular, cuando se tiene la posicin
retruda ligamentosa se tiene una posicin retruda de contacto, cuando se est en una
posicin cntrica fisiolgica el 90% de los pacientes tambin tiene una posicin
retruda de contacto, idealmente se debiera estar en una posicin muscular de contacto,
y en relacin cntrica fisiolgica idealmente se debiera estar en PMI y en posicin
muscular de contacto.
OCLUSAL
PMI
PRC
PMC
PMI / PMC
ARTICULAR
?
PRL
?/ RCF
? / RCF
IV.
INTRODUCCIN A LA OCLUSIN
Oclusin dentaria
POSICIONES
MANDIBULAR
ES
BSICAS
OCLUSIN
FISIOLOGA
MANDIBULAR
Cspides:
Rebordes marginales:
Rebordes triangulares:
Forman las cspides y pueden ser centrales o suplementarias.
Rebordes centrales:
Forman las caras vestibulares y linguales de las cspides.
Fosas:
Existen fosas funcionales, las que reciben las cspides de soporte y las fosas
suplementarias.
Contactos interproximales:
- Punto de contacto: se refiere a la relacin (en punta o superficie) entre cada diente
vecino. En la denticin natural son en forma de punta y en la denticin teraputica son
en superficie. Su funcin es la de evitar el empaquetamiento dentario del alimento. En
sentido gingivo-oclusal se encuentran ubicados a nivel oclusal, excepto en los molares
superiores donde se encuentra en la unin del tercio medio con el tercio oclusal. En
sentido vestbulo- lingual el punto se contacto se ubica de la mitad del diente hacia
vestibular, exceptuando en los molares superiores donde se encuentra hacia la mitad del
diente y es mas grueso.
Sentido gingivo-oclusal
Sentido vestbulo-lingual
Curvas de compensacin
Curva de Spee (vista lateral):
Lnea que comienza en el vrtice
del canino y se proyecta tocando las
puntas de las cspides vestibulares de los
dientes posteriores. En general describe
una curva de concavidad superior,
relativamente suave. Permite la gua
anterior en la protrusin mandibular.
Contactos interoclusales
- Funcin: Detener y equilibrar el cierre de la mandbula para prevenir movimientos
hacia mesial, distal, vestibular o lingual de los dientes posteriores.
- Ubicacin: En las elevaciones de los dientes, nunca en su vrtice.
- Caracterstica: Contacto en punto y no en superficie. Todos los contactos deben ser
simultneos idealmente en PMI.
- Descripcin:
Sentido mesio- distal: PARADORES Y EQUILIBRADORES
Sentido vestbulo-palatino: contactos A,B y C.
Paradores y equilibradores
a) Paradores de cierre: Se encuentran en las inclinaciones distales de los dientes
posteriores superiores y en las inclinaciones mesiales de los dientes inferiores.
Generalmente se ubican en rebordes marginales y con menos frecuencia en los rebordes
triangulares y suplementarios. Ms cerca del vrtice de las elevaciones que al fondo de
las fosas .Su funcin es evitar interferencias.
Funciones
- Detener la mandbula cuando sta se relaciona cntricamente con el maxilar. PMI.
- Neutralizar las fuerzas producidas por los equilibradores.
Contactos A, B y C
Los contactos a, B y C se producen en sentido vestbulos- lingual. Los contactos A y C
pueden ser paradores de cierre o equilibradores. Mientras que los contactos B siempre
son equilibradores de cierre. Por lo tanto existen 2 alternativas:
a) 2 paradores y 1 equilibrador
b) 1 parador y 2 equilibradores
Carga axial
Es el proceso de dirigir las fuerzas oclusales a lo largo del eje longitudinal del
diente. Encontramos dos mtodos para lograr esto:
a) Contacto de las puntas de las cspides
Estas superficies planas pueden ser:
- La cima de las crestas marginales
- Fondo de las fosas
b) Tripoidizacin
Cada cspide que contacte con una fosa opuesta se coloque de forma que realice
tres contactos alrededor de la punta de la cspide.
Con este tipo de contacto, las fuerzas resultantes tendrn la direccin del eje
longitudinal del diente.
V.
MASTICACIN
Las Funciones del Sistema Craneomandibular son dos: innatas y adquiridas, las cuales
se subdividen en:
Innatas:
- Respiracin
- Succin
- Deglucin
Adquiridas:
- Masticacin
- Fonoarticulacin
donde
se
produce
una
Corte y trituracin
Esta etapa es la masticacin propiamente tal, cuando las partculas de alimentos
han sido incididas se produce el corte y trituracin, preparando los alimentos para su
trituracin. El bolo alimenticio se desplaza gracias a la accin de labios, carrillos y
lengua hacia los premolares, los que cortan los alimentos en partculas ms pequeas.
En este momento se produce una combinacin de movimientos como apertura
con rotacin lateral lo que permite una desoclusin, esto consta de varios ciclos y
golpes.
Molimiento final
Esta etapa consta de varios ciclos en la regin premolares donde el bolo
alimenticio alcanza la regin de los Molares, aqu se produce el molimiento final
a travs de ciclos masticatorios y luego la deglucin del bolo.
Ciclo masticatorio
El ciclo masticatorio es la unidad fundamental de la masticacin, el cual tiene
tres fases:
- Fase de apertura: Descenso mandibular por contraccin isotnica de los
msculos depresores
- Fase de cierre: Ascenso de la mandbula por contraccin isotnica de los
msculos elevadores
- Fase oclusal:
Existe contacto e intercuspidacin de los dientes en MIC.
Fuerzas interoclusales por contraccin isomtrica de los msculos elevadores. GOLPE
MASTICATORIO
VI.
DEGLUCIN
Fisiologa de la deglucin
La deglucin es una funcin muscular compleja, en la que actan msculos de la
respiracin y del aparato gastrointestinal cuyo objetivo es el transporte del bolo
alimenticio y tambin la limpieza del tracto respiratorio.
La deglucin es una actividad de nervios craneanos, que puede ser iniciada
conscientemente, durando de 3 a 8 segundos. Participan de la deglucin unos 30
msculos y 6 pares enceflicos. Los pares enceflicos que toman parte en la deglucin
son: trigmino-V, facial-VII, glosofarngeo-IX, accesorio espinal-XI e hipogloso-XII.
La deglucin est presente desde la octava semana de la gestacin, siendo una funcin
vital, pues es necesaria para garantizar la supervivencia del individuo.
Los nios degluten menos que los adultos. Su promedio es de 600 a 1.000 veces
por da, cuando los adultos degluten de 2.400 a 2.600 veces. No hay acuerdo sobre estos
valores, variando entre los diferentes autores. Las personas de ms edad tienen menos
saliva, deglutiendo menos veces.
Deglutimos menos por la noche y ms al hablar y al masticar, por ser funciones
que requieren ms produccin de saliva. Producimos aproximadamente entre un litro y
un litro y medio de saliva por da. En ella intervienen diversas estructuras anatmicas
como son, la cavidad oral, la faringe, la laringe y el esfago. Consta de cuatro fases
diferentes, las dos primeras fases se encuentran bajo control cortical voluntario,
mientras que las dos ltimas son involuntarias y se encuentran bajo control automtico
reflejo y son:
Fase oral preparatoria
Fase oral propulsiva
Fase farngea
Fase esofgica
Fase oral preparatoria: Se lleva a cabo cuando preparamos el alimento mordindolo y
masticndolo, para que el mismo pueda ser transformado en un bolo homogneo,
facilitando la deglucin.
Fase oral propulsiva: Despus de preparado, el alimento ser posicionado sobre la
lengua, que se acoplar al paladar duro, iniciando un movimiento ondulatorio de
adelante hacia atrs, para llevar el bolo al fondo de la boca. Cuando el alimento slido o
lquido, junto con el dorso de la lengua, toca los pilares anteriores, se desencadena el
reflejo de deglucin propiamente dicho. El cual es accionado por accin del
glosofarngeo.
Fase Faringea: Es la ms importante porque en ella tiene lugar la proteccin de la va
area y el paso del alimento al esfago. Esta fase est controlada neurolgicamente por
la formacin reticular junto al centro respiratorio determinando una coordinacin entre
el centro de la deglucin y de la respiracin. En esta fase la respiracin cesa durante una
fraccin de segundos previo a que el paladar blando se cierre, evitando el pasaje del
bolo para la nasofaringe. La pared posterior de la faringe avanza, comprimiendo el bolo
contra el dorso de la lengua. El alimento no podr subir, ya que el paladar blando est
cerrado, ni volver a la boca, porque el dorso de la lengua est impidiendo su pasaje para
la cavidad bucal. Por lo tanto, el alimento tendr que bajar. La epiglotis cierra la glotis y
tambin se cierran las cuerdas vocales. Todas estas acciones son necesarias para que no
haya pasaje del bolo para las vas respiratorias. En ese instante la faringe se elevar,
facilitando este bloqueo que ser concomitante a la abertura del msculo cricofarngeo,
para que el alimento pueda entrar en el esfago. Durante esta fase de la deglucin el
cierre de la laringe se produce gracias a la actuacin de tres esfnteres larngeos:
epiglotis, repliegues aritenoepiglticos y bandas ventriculares. Con el objetivo que se
produzca el cierre del esfnter larngeo, la laringe realiza estos movimientos durante la
deglucin:
1. Elevacin de la laringe hacia el hioides, aproximando el conjunto laringehioides hacia la mandbula. Con este movimiento la epiglotis se rebate hacia
atrs.
2. Basculacin o inclinacin de los aritenoides hacia abajo, hacia delante y hacia
dentro, cierre de la glotis y retraccin del vestbulo.
3. Apertura del ngulo anterior crico-tiroideo, lo que permite a los aritenoides
inclinarse an ms hacia delante.
4. Profusin hacia atrs del tubrculo epigltico, producido por la aproximacin
tiro-hioidea y por la compresin del tejido adiposo hio-tiroideo. Aproximacin
de los pliegues vestibulares y obliteracin de la cavidad vestibular.
5. Basculacin hacia abajo del borde libre de la epiglotis por compresin del
bolo alimenticio.
No obstante, hay individuos que excepcionalmente presentan una modalidad de
deglucin diferente, que les permite un dbito lquido ms elevado: la laringe se
mantiene en posicin baja, mientras que la epiglotis permanece derecha sin rebatirse
sobre la laringe como lo hace normalmente.
Una vez que ha sido deglutido el bolo alimenticio la va area se abre para que la
respiracin contine.
Fase esofgica: Comienza cuando el bolo pasa a travs del esfnter esofgico superior.
El tercio superior del esfago est constituido por musculatura voluntaria e involuntaria,
mientras que el tercio inferior est compuesto slo por musculatura involuntaria. El
esfnter esofgico inferior acta como una vlvula muscular que se abre para permitir el
paso del bolo alimenticio al estmago.
Deglucin atpica y deglucin adaptada
Segn el diccionario, atpico es lo que se aleja de lo normal, de lo tpico. A su
vez, adaptar es ajustar una cosa a otra, amoldar, apropiar, acomodarse o ajustarse.
Los dentistas tratando de contener las recidivas despus de los tratamientos
ortodncicos, iniciaron programas de rehabilitacin muscular para entender qu
Deglucin atpica
La deglucin es un proceso muscular que una vez iniciado se desarrolla
automticamente, el velo del paladar se oprime contra la parte posterior para que la
comida no entre por el conducto nasal y la epiglotis cierre la trquea.
El alimento baja por el esfago hasta el estmago. La deglucin es un
mecanismo de acciones musculares donde todos los msculos relacionados con la
cavidad oral entran en juego. Cuando esta sinergia es rota pueden ocurrir varias
anomalas en el proceso y as aparece la deglucin atpica o deglucin infantil, con
interposicin lingual o labial, participacin de la musculatura perioral y soplo en lugar
de succin. Normalmente hay respiracin bucal, en vez de respiracin nasal.
El patrn de masticacin tambin est alterado, el nio mastica de modo feo (boca
abierta), la lengua se proyecta hacia adelante expulsando el alimento, en vez de
succionarlo hacia atrs.
Los labios no se posicionan adecuadamente, el movimiento de la lengua tambin
est alterado, ocasionando muchas veces problemas en el habla y en la posicin de los
dientes. Es frecuente la alteracin de los fonemas como la s, ch, t, d y l.
El tratamiento debe involucrar la correccin respiratoria con ayuda de un mdico
pediatra, otorrino o kinesilogo, siempre que sea necesario.
El fonoaudilogo desarrollar el proceso educacional de la respiracin nasal,
inhibiendo la respiracin bucal; de la masticacin; de la deglucin; de la postura de
reposo de la lengua y de la articulacin de los fonemas cuando hubiere alteraciones.
La automatizacin de la deglucin normal ocurre con el establecimiento de
nuevos caminos neurolgicos y la memorizacin cerebral, a travs de la repeticin.
Disfagia
Es la dificultad de deglutir, por el debilitamiento de la musculatura oral, larngea
o farngea ocasionando una falta de sinergia en los procesos masticatorios y de
deglucin, secundarios a las alteraciones neurolgicas principales. Como consecuencia
de alteraciones neurolgicas: como Accidente Vascular Cerebral, Traumatismo
Cerebral, Parlisis Cerebral, Parkinson y Alzheimer. El cuadro de la disfagia es la
dificultad en el movimiento de la lengua, impulsando el alimento para atrs, elevacin
de la laringe cerrando la parte area provocando desgarros y aspiraciones.
El tratamiento fonoaudiolgico implica una ejercitacin de la musculatura
involucrada permitiendo aumentar la duracin y fuerza de los movimientos de la faringe
durante la deglucin, as es posible desarrollar una mejor coordinacin y control de los
movimientos que implica la deglucin. Es importante desarrollar hbitos y conductas
que faciliten la alimentacin.
Deglucin adaptada
En la deglucin adaptada, por ms que el fonoaudilogo intente y a veces hasta
consiga que el paciente degluta de forma correcta durante la sesin, este nuevo patrn
de deglutir difcilmente se automatiza. Esto ocurre porque la atipa encontrada es
consecuencia de algn otro problema existente como, por ejemplo, mala oclusin o
respiracin bucal. La lengua se adapt a la forma de la cavidad oral o al tipo facial del
individuo; o se adapt a las caractersticas de las funciones existentes, como en el caso
de la respiracin bucal, situacin en la cual resulta totalmente imposible deglutir de
manera correcta, ya que la boca est permanentemente abierta para permitir la
respiracin.
De la misma manera en que la lengua se adapta para realizar la funcin de
deglutir, se adapta posicionndose en reposo de acuerdo con el espacio y las estructuras
existentes en la cavidad oral. Para comprender cmo es el reposo de la lengua en la
cavidad oral, es importante aclarar lo que es la punta de la lengua, pues esta parte de la
lengua podr estar apoyada detrs de los incisivos superiores, o tambin detrs de los
inferiores, sin que la posicin para abajo sea considerada anormal. La lmina de la
lengua puede ser dividida en tres porciones: anterior, media y posterior. La porcin
anterior tiene una punta que puede estar colocada hacia adelante o hacia abajo. Cuando
deglutimos, si el apoyo de la punta de la lengua est hacia adelante o para abajo, la
porcin anterior de la lengua deber elevarse contra la porcin anterior del paladar duro.
El apoyo de la punta de la lengua depender de la abertura de los arcos dentarios, de la
altura de la cara, de la convexidad de la cara, de la oclusin, de la mordida, del tipo
facial, del plano palatino, etc. El posicionamiento de la lengua y la forma de deglutir
son, por lo tanto, resultantes de las estructuras dento-esqueletales y de cmo estn
ocurriendo las otras funciones, que se realizan utilizando las mismas estructuras de la
deglucin.
Facilitando la evaluacin de la deglucin recordaremos que la forma de deglutir
depende de factores como:
Caractersticas crneo-faciales
Oclusin
Edad
Lo que se deglute
Tonus
Propiocepcin
Por lo tanto al evaluar la deglucin no debe hacerse de manera aislada. El
posicionamiento de la lengua y la deglucin cambian segn la forma y las otras
funciones, habiendo una adaptacin del posicionamiento de la lengua. Es bueno dejar
bien claro, sin embargo, que esta adaptacin puede intensificar o mantener la mala
oclusin siendo, entonces, necesario trabajar para evitar mayores alteraciones. La
diferencia es que el dentista, utilizando las diversas tcnicas de la ortodoncia y de la
ortopedia funcional de los maxilares puede, al cambiar la forma, conseguir mejorar o
hasta normalizar totalmente la funcin que estaba alterada antes de empezar el
tratamiento ortodncico. El fonoaudilogo, cuando trabaja sin el auxilio del dentista y
cuando la deglucin est adaptada a la forma, tiene muchas veces dificultad para
modificar y estabilizar nuevos padrones. En la terapia de la deglucin ser muy
importante, adems de todas las observaciones hechas anteriormente, la motivacin y la
concientizacin para el trabajo. Debemos tambin recordar que casos severos pueden
necesitar de correccin quirrgica y no apenas de correccin ortodncica. No todas las
recidivas son consecuencia de anormalidades en la deglucin. La deglucin puede ser la
consecuencia y no la causa del problema. De cualquier forma, el trabajo, an cuando la
VII.
Fuerza masticatoria
La Fuerza Masticatoria Corresponde a la fuerza generada entre ambas arcadas
dentarias o entre ambos maxilares, fundamentalmente producto de la contraccin
isomtrica del grupo muscular elevador mandibular
(maseteros, temporales y
pterigodeos internos).
La Fuerza Masticatoria se subdivide en:
- Fuerza masticatoria mxima anatmica:
Correspondera a la potencia contrctil mxima de los msculos elevadores
mandibulares, calculara en base a una relacin entre la fuerza desarrollada por un
msculo esqueltico/unidad de rea transversal muscular.
Gysi y Fick en base a datos fisiolgicos de que 1 cm de rea transversal
muscular desarrolla entre 5 a 12 kgs. de fuerza, calcularon la fuerza masticatoria
mxima anatmica entre 210 a 400 kgs.