Remitting

seronegative
symmetrical
synovitis with
pitting oedema (RS3PE) syndrome: a
prospective
follow up and magnetic resonance imaging
study
RS3PE recibe la denominacin a una poli artritis simetrica, con
negatividad para el factor reumatoide. El sndrome ocurre en
personas mayores, aumento de reactantes de fase aguda, y
positividad del HLA B27, en algunos casos.
Los hallazgos clnicos del RS3PE, tambin se han descrito en poli
mialgia reumtica, artritis, artritis reumatoide, que pone en
entredicho la existencia de esta enfermedad
Se ha realizado seguimiento prospectivo a 23 pacientes, con un
seguimiento por un periodo de 5 aos. Se realizaron resonancia
magntica de pies y manos. Se comparo los hallazgos demogrficos,
clnicas e inmunogenicos con estos pacientes con RS3PE con 177
pacientes con poli mialgia reumtica que se diagnosticaron en los 5
aos. Se tomaron muestras de biopsia temporal a paciente con
sntomas craneales. Los pacientes que fueron valorados por el mismo
medico, mensual los 6 primeros meses y cada 3 meses de forma
sucesiva.
Se determino la presencia de ten sinovitis, artralgias y presencia del
sndrome de tnel carpiano. Se evalu tambin la motilidad tras
resolverse el episodio agudo con maniobras de flexo-extensin.
A dichos pacientes se les realizo una prueba de imagen por dos
radilogos diferentes que desconocan la clnica. Se cursaron
determinaciones con PCR,VSG y HLA B27. Se compararon las
caractersticas demogrficas de los pacientes con poli mialgia
reumtica y los de RS3PE, los anlisis se realizaron con SPSS.
En este estudio no se pudo evidenciar una asociacin clara entre HLAB7. Se encontraron muchas similitudes en pacientes con RS3PE y poli
mialgia reumtica. Adems un porcentaje de pacientes con poli
mialgia reumtica en el 8 y 12% con pitting edema, era similar al de
RS3PE. Estos hallazgos distales eran en parte procesos inflamatorios
de la polimialgia reumtica. La edad avanzada, la ausencia de factor

reumatoide, el aumento de reactantes de fase aguda, y la frecuencia

similar de sinovitis perifrica. La concurrencia de los dos sndromes y
la similaridades sugieren que son manifestaciones de una misma
enfermedad.
No se confirmo la presencia de arteritis de clulas gigantes en las
biopsias tomados de ambos grupos. Las similitudes en los hallazgos
con resonancia magntica de RS3PE y poli mialgia reumtica, indican
que el compromiso extrarticular de las estructuras sinoviales
representa una diana anatmica para ambas condiciones.

The incidence of rheumatoid arthritis in

Spain: results from a nationwide primary
care registry
La incidencia anual reportada de 20 a 50 casos por 100.000 hab. En el
estudio EPISER se evidencio que la incidencia en Espaa es de 0,5% menor
a la incidencia reportada en el resto de Europa.
Se recogi poblacin de 36 hospitales de referencia con departamentos de
reumatologa. Cada centro selecciono de 5 a 10 centros de atencin
primaria para realizar el muestreo. En dichos centros todos los mdicos de
atencin primaria fueron invitados a participar en en tratamiento con
material estandarizado y todos los casos sospechosos fueron enviados a los
hospitales de dermatologa en los prximos 15 das.
Los casos sospechosos se definieron como, cualquier paciente que presente
por ms de 6 meses 1 o ms de los siguientes sntomas; Aumento de la
articulacin, dolor en las articulaciones metacarpo falngicas y metatarso
falngicas y rigidez matutina en las manos por ms de 30 minutos.
El denominador total de incidencia acumulada fue la poblacin total, se
utilizaron las tcnicas de wilcoxon, Mann Whitney, U test y t student. Todos
los anlisis se desarrollaron con STATA. La incidencia anual fue de
25/100.000. despus de 6 meses, 362 paciente (37,1%) fueron
diagnosticados de artritis reumatoide de acuerdo con los criterios de la ACR.
Asi que la incidencia anual fue de 8,3 por 100.000 11,3/100000 en mujeres
y 5,2/100.000 en hombres. Esta incidencia incrementaba con la edad. Los
701 paciente que no se obtuvo un diagnostico inicial, 130 paciente
presentaban artritis indiferencia la cual podra deberse a artritis reumatoide
que evolucionara en el tiempo.

En la estimacin de la incidencia de la artritis reumatoide existen dos

problemas el primero es el tiempo que tarda un paciente desde el inicio de
los sntomas hasta acudir con el mdico y lo otro es el criterio temporal que
se toma de la ACR es que se necesitan 6 meses para hacer el diagnostico.
No queda claro porque la incidencia de artritis reumatoide es menor en
Espaa que en los pases de europa podra ser porque los genes que se
asocian a la severidad y la prevalencia son menos frecuente en Espaa,
contrario a esto la poblacin espaola tiene mayor prevalencia de
tabaquismo que esta relacionado con la artritis reumatoide, es posible que
se necesite en una respuesta inmunologca concreta genticamente
heredada para que se produzca el desarrollo de artritis reumatoide en
fumadores, lo cierto es que se ha demostrado que de los pacientes con
artritis lo desarrollan a menor edad los fumadores que los no fumadores. Se
puede concluir que la incidencia de artritis reumatoide es menor en Espaa
que en el resto de Europa.

The
development
of
Assessment
of
SpondyloArthritis
international
Society
classification
criteria
for
axial
spondyloarthritis (part II): validation and final
selection
En el 2004 la ASA(the assessment SpodnyloArthritis international Society),
ha decide mejorar los criterios diagnsticos para poder identificar la
enfermedad en estadios iniciales. La sacroilitis radiogrfica has sido una
parte esencial ampliamente aceptada en los criterios modificados de New
york para spondilitis anquilosante. Sin embargo los cambios radiogrficos
pueden reflejar las cosencuencia de la inflamacin ms que la inflamacin
misma, la cual puede ser fcilmente detectable por resonancia magntica.
Se realizo un estudio con aquellos pacientes con dolor lumbar de origen
desconocido que empezaran antes de los 45 aos, en ausencia de sntomas
perifricos, a travs de muestre simple en determinados centros.
Se obtuvieron datos clnicos como sexo, edad, duracin del dolor. Edad de
inicio del dolor, si mejoro con el ejercicio, con el reposo, uso de AINES.
Dolor nocturno, mejora del dolor al salir de la cama. La presencia de
manifestaciones extra espinales fue documentada. RX columna en flexin,
extensin, se incluyeron pruebas de laboratorio como HLA-B27 y protena C
reactiva.. Radiografiad de pelvis. Se realizo RM a los 20 primeros pacientes
de cada centro y RM lumbar de forma opcional.

Se realizo un estudio para determinar un sistema de clasificacin ms

sensible y especifico para el diagnostico de espodilitis anquilosante, se
desarrollaron varias brazos de estudio una clnica y una de imgenes, la
rama de imgenes obtuvo resultados ms especficos que la rama clnica.
Para mejorar el brazo clnico se buscaron caractersticas de spondilitis
ankilosante que pudieran incrementar la sensibilidad sin perder mucha
sensibilidad. Se tomo el HLA B27, la respuesta a tratamiento con AINES y la
sacroiletis unilateral.
Se desarrollaron los criterios que abarcan paciente tanto con o sin
sacroileitis radiogrfica definida, en pacientes con dolor de espalda crnico,
menores de 45 aos, sacroiletis radiogrfica o inflamacin activa en
resonancia magntica, presencia del HLA B27 es altamente sugerente de
espondilitis anquilosante. Se realizo una votacin final con unanimidad para
el nuevo sistema de votacin En el EULAR del 2008. Estos criterios tienen
un 82 % sensibilidad y un 84% especificidad.
Estos criterios involucran los pacientes con evidencia radiologa de
sacroileitis y aquellos pacientes que aun no han desarrollado lesiones
radiolgicas, en este grupo de pacientes, existe una necesidad no conocida
de uso de agentes biolgicos que puedan disminuir los sntomas y el dao
antes de que se acumule. El nuevo criterio proveer nuevas herramienta en
ensayos clnicos observacionales que pueda evaluar en este grupo el efecto
de agentes bilgicos.

Classification Criteria for Psoriatic Arthritis

Development of New Criteria From a Large International

Study
OBJETIVOS
Se realiz un estudio prospectivo cuyo objetivo era comparar datos
observacionales para validar un nuevo sistema de diagnstico en artritis
psoriatica.
METODOS.
Los datos se recolectaron pacientes con artritis psoritica y otras artropatas
inflamatorias (que se corresponden con el grupo control). El diagnostico se
obtuvo por medio de la valoracin clnica de reumatlogos con experiencia
en artritis psoriatica, Se realiz una estandarizacin de los datos
demogrficos, clnicos y analticos, se tomaron en cuenta 50 variables se
determinaron de forma individual y despus de sometieron e un modelo
analtico de regresin logstica, que sirvieron para identificar nuevos tems
para nuevos criterios.

RESULTADOS
Los datos obtenidos, de 588 casos y 536 controles, Artrititis reumatoide
(N=384), spondilitis anquilosante ( N=72), Artritis no diferenciada (N=38),
trastorno del tejido conectivo (N=14), La clasificacin CASPAR (Criterios
clasificatorios para artritis psoriatica (consiste en enfermedad inflamatoria
establecida con al menos 3 de las siguientes caractersticas, historia de
psoriasis (OR 102,6) punta 2. Todas las dems caractersticas puntan 1,
historia de psoriasis (OR 5,6), dactilitis (OR 17), Factor reumatoide negativo
(OR 27%), Nueva formacin osea yuxta articular (OR 4,6) y distrofia de las
uas. Estos criterios fueron ms especficos pero menos sensibles que
aquellos de vasey y espinoza.
Los criterios de GASPAR Son ms sensibles y especficos pero menos
sensibles que los criterios de VASEY y Espinoza.
DISCUSION
El estudio tiene las siguientes fortalezas; en primer lugar al ser pacientes
atendidos en diferentes centros (30 hospitales de 13 pases) reduce
cualquier va diagnostica que pueden haber presentes en 1 o 2 centros, En
segundo lugar se investig la posibilidad de un Gold standard inadecuado, al
comparar diferentes tipos de criterios diagnsticos obtenidos con un Gold
standard clnico con aquellos definidos con el Gold estndar estadstico.
Ambos las cuales demostraron una concordancia casi absoluta. En tercer
lugar el tamao muestral es lo suficientemente grandes para detectar
pequeas diferencias, entre variables.
La mayor limitacin del estudio es la historia natural prolongada de los
sujetos estudio, con los cuales no es posible aplicar a los sujetos que se
presenten con enfermedad de reciente inicio, tambin este mismo estudio
no es extrapolable a la poblacin general porque se realiz en individuos
con enfermedad preexistente., por lo que se necesitaran disear este
modelo de estudio para representarlo en la poblacin general.

Psoriatic arthritis: Correlation between

imaging and pathologyAi Lyn Tan, Dennis
McGonagle
La artritis psoriasica pertenece a las artritis seronegativas, dentro de la
categora de la artropatas inflamatorias, estas enfermedades se caracteriza
por la presencia de entesitis en las articulaciones axiales y perifricas. La
radiografa es actualmente de significancia diagnostica, quizs un valor
histrico dado la llegada de tratamiento biolgico que puede evitar la
progresin de la enfermedad.

La artritis psoriatica, tiene caractersticas de proliferacin y destruccin

sea, la mayor parte de los hallazgos de imageneologia se describen en
manos y pies. La artritis afectan las articulaciones pequeas incluyendo las
interfalangicas proximales y distales. Hasta ahora no existen estudios de
imagen en la cual se estudien el dao articular como en la artritis
reumatoide.
Parece ser que el dao articular se produce a los sitios adyacentes a los
ligamentos colaterales, o que denota que la erosin que ocurre en la artritis
reumatoide, es un proceso de sinovitis crnica independientemente de la
cause sea osteoartritis psoriatica o artritis reumatoide. Tambin se ha
descrito edema en la RM antes de la aparicin de lesiones Oseas.
Existe un fenotipo entesitico, en los sitios de unin a los ligamentos,
tendones y capsula de los huesos, es clave para entender la patologa
osteomuscular. Entesofitos pueden formarse en pequeas articulaciones,
resultando en anquilosis de la articulacin.
Un patrn osteitico, que se observa en el sndrome de SAPHO pero tambin
en la artritis psoriasica, El edema seo observado en la resonancia
magntica, esta histolgicamente relacionado con la ostetis. En la
resonancia magntica se observa como una baja seal en T1.
Y otro patrn rutilante, En los casos mas extremos de cambios erosivos, las
pequeas articulaciones son susceptibles de disolucin y reabsorcin de las
partes distales de los huesos, especialmente en las falanges distales. En
casos severos resulta en el acortamiento de los dedos, se encuentra edema
seo, formacin sea y destruccin sea.
El fenotipo de afectacin de partes blandas, se relaciona con la sinovitis,
tenso sinovitis y dactilitis puede ser valorado por ultrasonido y resonancia
magntica. La mayor utilidad de la del ultrasonido en diagnosticar artritis
psoriatica se encuentra en las articulaciones perifricas, para detectar
sinovitis y fluido dentro de las articulaciones. En la dactilitis la ecografa
muestra como los tejidos blandos se encuentran engrosados que puede ser
diagnsticos de artritis psoriasica
Entesitis es un hallazgo ms prominente en la artritis psoriasica que en la
artritis reumatoide. Los cambios inflamatorios que se pueden ver en las
articulaciones interfalagicas distales se pueden confundir con los de
osteoartritis, sin embargo a mayor resolucin se ve ms inflamacin. Las
detalles de las pruebas de imgenes han contribuido a una nueva
clasificacin y una mejor compresin de la patognesis de la artritis
psoriatica.

MRI in ankylosing spondylitis

Walter P. Maksymowych

La introduccin de la resonancia magntica constituye un avance en la

evaluacin y manejo de los pacientes con espondilitis anquilosante, su
sensibilidad, fiabilidad, y su habilidad en discriminar ciertas complicaciones
como el sndrome de cola de caballo. As como su papel en la evaluacin de
la eficacia de los nuevos agentes biolgicos.
Se ha diseado varios modelos, para graduar el nivel de actividad con
evidencia objetiva en pacientes seleccionados, para el tratamiento de
agentes antitumorales. Hay varios estudios que ha comparado varios
scores, para valorar la inflamacin axial.
En la valoracin de las articulaciones sacroilicas, todos se centran en la
valoracin de la porcin sinovial de la articulacin, El score SPARCC dentro
de los estudiados fue el que obtuvo un mayor ndice kappa en comparacin
con los scores de berlin y leeds.
Un reciente ensayo clnico randomizado uso el mtodo SPARCC y un sistema
informtico para evaluar el impacto beneficio del adalimumab en la
inflamacin de la articulacin sacro iliaca. Los scores de resonancia
magntica en la inflamacin de sacro iliaca y vertebras, mejoraron en todos
los pacientes que reciban adalimumab en la semana 12 y se mantuvo a las
52 semanas. El mtodo SPARCC es el que se considera en la actualidad
como el ms validado para ser utilizado en ensayos clnicos.
En cuanto a la valoracin de la vrtebra existen dos mtodos uno el cual
valora el edema en dos segmentos C1 T10, T10- S2 en espacios sagitales
y las uniones disco vertebral (ASspiMRI-a y el mtodo de berlin). En el
mtodo SPARCC la inflamacin es evaluada en todas las vrtebras, pero solo
las 6 ms afectadas son las que puntuan y se hacen 3 cortes sagitale para
evaluar el grado de inflamacin.
Se realiz un estudio controles en 30 paciente un grupo recibiendo terapia
anti TNF otro grupo placebo, a pesar de que cada mtodo demostr gran
discriminacin entre grupos de tratamiento, el ndice kappa era mayor en
este grupo particularmente cuando se comparaban con observadores con
experiencia limitada.
La resonancia magntica como factor pronostico; se tomaron un
grupo de 40 pacientes con dolor lumbar de < 2 aos de duracin a los
cuales se le hicieron seguimiento por 7 aos, la combinacin de edema
grave afectando ms de 75% del cuadrante de la articulacin sacro iliaca y
la positividad b27 se observaron en 10 paciente era un fuerte predictor de
espondilitis anquilosante OR 8.
La resonancia magntica como predictor de respuesta teraputica; Los
predictores de respuesta a anti TNF han sido el estado funcional previo, la
duracin de la enfermedad, y la protena C Reactiva Se realiz un estudio en
pacientes no respondedores y respondedores a tratamiento (n=99) con TNF
(infliximab, etanercept ) se realiz seguimiento por 10 aos Aquellos que
tenan un score de 11 en RM para inflamacin y una PCR de 40 mg/dl,

tenan la posibilidad de respuesta lograr BASDAI de 50 en el 99% OR 117,

aquellos con RM negativa y PCR negativa, probalidad postest a basdai del
3,7%.

Diagnostic and prognostic value of

antibodies against chimeric
fibrin/filaggrin citrullinated synthetic
peptides in rheumatoid arthritis
Los anticuerpos anticitrulinados, son considerados los marcadores ms
especficos en artritis reumatoide, pese a que su sensibilidad es similar al
factor reumatoide, su especificidad es an mayor. No solo eso sino que
parece asociarse a un peor pronstico radiolgico frente a la positividad de
los mismos, asi mismo parecen estar relacionados al cigarrillo y al
HLADRB04.
OBJETIVO
Se compar el rendimiento diagnstico, de 3 test de Eliza usando lo
pptidos quimricos, (CFFCP1,CFFCP2, CFFCP3) con un test comercial de
CCP2 en artritis reumatoide y se analizaron su valor pronostico en artritis
reumatoide de inicio temprano.
METODO.
Se estudiaron 322 de los cuales todos cumplan los criterios clasificatorios
de la ACR, de estos 70% positivos para FR, 4 grupos controles diferentes;
307 donantes sanos , lupus eritematoso sistmico (119) infeccin por
hepatitis C (83), todos los pacientes fueron tratados de acuerdo a los
protocolos establecidos y la evolucin clnica. Se realizo seguimiento los
meses 6,12,18, 24 usando el ndice DAS28.
Se realizaron ensayos usando pruebas con reactivos CFFCP y CCP2, que
fueron analizados por un periodo de 2 aos, en 98 pacientes con
diagnostico reciente de artritis reumatoide para determinar su valor
pronostico.
RESULTADOS.
A travs de anlisis por medio de curvas de ROC, se obtiene resultados con
una especificidad del 98 % para artritis reumatoide vs donadores de
sangre, la sensibilidad fue de 72,1 % para CFFCP 1 y 78% para CFFC 2.
71,4% para CFFCp3 con valores predictivos positivos de 97% en todos los
casos. La sensibilidad de CFFCP en artritis reumatoide esta incrementada
un 80 % sin perder especificidad. Especificidad de los 3 test versus otras
poblaciones reumticas, fue elevado > 90%.
El nivel de los ttulos de anticuerpos de pptido citrulinado no se relaciona
con mayor actividad de la enfermedad. En la artritis reumatoide de reciente
inicio, Se identific positividad para CFFCP 1 en pacientes con peor
pronstico radiolgico. L a progresin radiolgica fue ms rpida en el

pequeo subgrupo negativo para CCCP2 y positivo para CFFCp1 a diferencia

que el grupo que tena los dos auto anticuerpos.

Immunopathology of Rheumatoid Arthritis

La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune sistmica que
produce manifestaciones inflamatorias, en diferentes rganos, la mayor
afectacin se produce en el tejido sinovial de las articulaciones diartrodiales.
Se produce un infiltrado inflamatorio intenso con clulas linfoides y
mieloides as como crecimiento hiperplasico de la membrana sinovial con
proliferacin de fibroblastos y angiognesis.
Existe un crecimiento invasivo que cubre las estructuras yuxtaarticulaes con
abundantes osteoclastos, fibroblastos y vasos, recubriendo todo el panus,
esto a su vez produce destruccin y erosin de las estructuras yuxta
articulares.
Mediante reacciones mediadas por auto anticuerpos, factor reumatoide y
pptido citrulinado e interacciones gentico ambientales como el
tabaquismo y la enfermedad periodontal, con variantes mutantes de
antgeno de clase HLA juegan un papel importante en la patognesis de
esta enfermedad.
Se han observado clulas T y B auto reactivas, y clulas T reguladoras
disfuncionales, aunque el infiltrado de estas, se debe ms a una
consecuencia del fenmeno inflamatorio ms que una causa en si ya que en
pacientes asintomticos, en presencia de auto anticuerpo puede no
encontrarse infiltrado.
Entre todos los tipos de clulas en la membrana sinovial, la acumulacin de
macrfagos
es el mejor marcador para el estado clnico de synoImmunopathology de la
artritis reumatoide
Esto es consistente con la eficacia del bloqueo mediado por TNF , ya que los
macrfagos son el principal, productor de esta citocina. Los mastocitos son
tambin una potencial fuente de TNF y otras citoquinas pro inflamatorias, y
en modelos animales, que son crticos para el desarrollo de artritis
Otro componente de la sinovitis potencialmente implicados en la patologa
pero no dirigido directamente por terapias son los cambios en estromales o
de clulas residente elementos, principalmente fibroblastos y los vasos
sanguneos. Evidencias indirectas apuntan a una importante aportacin de
los fibroblastos y angiognesis en el mantenimiento de la inflamacin
crnica y destruccin de las articulaciones

Los fibroblastos son probablemente la fuente ms importante de ciertos

factores solubles, tales como VEGF, IL-6, IL-15, quimiocinas y metal
proteasas (MMPs degradantes del cartlago), y promover la diferenciacin de
los osteoclastos a travs de la expresin de RANKL
El notable avance en nuestra comprensin de la AR inmunopatognesis se
ha acelerado por factores genticos, inmunolgicos y los estudios
patolgicos, y por el enfoque teraputico
de identificar factores.
A pesar del notable xito de terapias dirigidas, el restablecimiento de la
tolerancia inmunolgica o un entorno normal de la articulacin sigue siendo
un reto pendiente.

Influence of cigarette smoking on disease

outcome in
rheumatoid arthritis
En el pasado 10 estudios epidemiolgicos han identificado el uso de
cigarrillo como posible factor de riesgo para la artritis reumatoide. De estos
10 han reportado que los fumadores tienen mas tendencia a desarrollar
artritis.
En poblaciones de estudio el cigarrillo est relacionado con el factor
reumatoide. Posee accin antiestrogenica, los estrgenos parecen suprimir
la actividad procologeno en modelos experimentales inducidos en ratones.
Saag et al desarrollaron un estudio de 336 pacientes que artritis reumatoide
establecida con una mediana de duracin de 14 aos, se realiz
seguimiento radiolgico a travs del score de Larsen usando regresin
logstica. En otro estudio Wolf estudio la relacin en fumar y la evolucin de
la enfermedad en 640, el hbito tabquico se defini por Nmero de aos
fumando, numero de paquetes p odia. La asociacin del cigarrillo y la
evolucin de la enfermedad se realiz utilizando anlisis multivariante,
ajustado por edad y gnero, estos ajustes so importantes por la asociacin
que existe entre el fumar y el pronstico de la enfermedad.
Los datos de estos estudios clnicos son concluyentes en que las personas
que han fumado por largos periodos de tiempo tiene ms tendencia a
presentar un factor reumatoide positivo. Estos datos son consistentes con
el grado de discapacidad en el cual el habito tabquico prolongado empeora
el grado de capacidad funcional.
Pese a que los estudios no han encontrado relacin con el cigarrillo y la
inflamacin articular. Algunos de ellos son contradictorios. Saag reporto que
el habito tabquico aumentaba el grado de entumecimiento articular.
Harrison reporto los fumadores tenan menos articulaciones inflamadas a
los 3 aos. Wolf reporto que fumar era un factor protector para evitar la

ciruga de remplazo articular, sugiriendo que el dao articular esta atenuado

en los fumadores.
El efecto del cigarrillo en otras enfermedades inflamatorias diferentes a la
artritis, se ha reportado que es un factor protector para el desarrollo y
severidad de osteoartritis, mejora el pronstico en enfermedad inflamatoria
intestinal.
Los estudios previos son consistentes en que el habito tabquico es un
factor de riesgo de artritis reumatoide, que los fumadores tienen ms
positividad para FR que tiente mas riesgo de desarrollar enfermedad extra
articular (ndulos, vasculitis y enfermedad intersticial).