Ley 20.

201 Decreto170/2010
Evaluacin Diagnstica Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO VALORACIN DE SALUD

El uso de este formulario por parte del profesional de la salud, es opcional.
(Complete los antecedentes requeridos con letra clara y legible)
IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

Sexo

Nombres y Apellidos

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Edad (en aos y meses)

RUN

Nacionalidad

Lengua familia de origen

Lengua que usa habitualmente

IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL - MDICO

Nombres y Apellidos

Rut

N Registro Profesional

Procedencia:
Salud pblica

Especialidad

Particular

Escuela

Otro:

Fecha evaluacin
Fecha reevaluacin
Fono contacto
VALORACIN GENERAL DE SALUD DEL ESTUDIANTE
(Complete la informacin relevante que de cuenta de la condicin fsica y de salud del estudiante).

Condicin Fsica (relacin peso/talla, desarrollo psicomotor)

Estado de Salud (Estado nutricional, alergias, enfermedades crnicas, etc.)

Peso: Kg.

IMC:

Talla: Cm.

Observaciones:

Observaciones:

Otros aspectos relevantes para el aprendizaje escolar

Percepcin visual y auditiva, comunicacin, desplazamiento, otros.

DIAGNSTICO
Seale la presencia de un trastorno o discapacidad. Considere especificaciones del grado y etiologa del dficit.

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INDICACIONES
Seale tratamiento, pronstico cuando corresponda, ayudas tcnicas que requiere el estudiante, otras recomendaciones, etc.

Seale necesidades de derivacin o Interconsulta.

Indique especialidad y motivo.

Exmenes mdicos u otros

OBSERVACIONES:

________________________________

FIRMA Y TIMBRE DEL PROFESIONAL

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