Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Ventmeca Malaga
Ventmeca Malaga
Autores
Andrs Buforn Galiana*
Carmen Reina Artacho**
M Victoria de la Torre Prados***
Indice:
10
12
VI.1 Ventilacin
VI.2 Oxigenacin
VI.3.Mecnica Pulmonar
VII Caractersticas de los Respiradores Porttiles
15
17
18
23
25
XII Bibliografa
27
XIII Preguntas
28
I. INTRODUCCIN
La ventilacin mecnica (VM) es una intervencin teraputica, en forma de prtesis externa
y temporal, que se encuentra con cierta frecuencia en los pacientes que estn atendidos en el rea
de urgencias de nuestros hospitales.
En algunos casos el paciente ya viene intubado y con ventilacin artificial tras ser atendido
por los Servicios de Emergencia Extrahospitalarios (SEE), 061. En otras ocasiones el paciente se
recibe en situacin de gravedad en las puertas de los hospitales sin haber recibido una valoracin y
actuacin consecuente.
La permeabilidad y el mantenimiento de la va area, es un aspecto bsico en el soporte vital
avanzado, y junto al soporte cardiocirculatorio permitir una supervivencia sin secuelas al
paciente que tiene su vida amenazada por diferentes causas: traumatismo, enfermedad
neurolgica, shock cardiocirculatorio, insuficiencia respiratoria,...
Es pues, fundamental, desde las reas de urgencias, tanto extra como intrahospitalarias,
realizar una valoracin del paciente que incluya:
la recuperabilidad de su enfermedad de base,
dar el soporte ventilatorio avanzado precoz y
una estrategia tcnica ajustada a la patologa de base del paciente.
La programacin de los diferentes parmetros de ventilacin mecnica tiene la funcin,
junto a la de oxigenar y de ventilar, la de proteger a los pacientes de la posible lesin asociada,
que supone la propia ventilacin en el parnquima pulmonar, y favorecer la recuperacin o
reparacin del rgano disfuncionante por la que se indic: cerebro, corazn o pulmn.
Es pues funcin de los facultativos que ejercen en estas reas:
1. Valorar con la familia la recuperabilidad de la enfermedad de base del paciente, y
considerar si ya en la historia clnica previa del paciente consta la Orden de No Resucitar. Si no
es posible conseguir informacin al respecto, ante la duda, se debe indicar la VM.
2. Realizar consecuentemente la indicacin de la VM lo ms precoz posible.
x R.
La Pel depende de la distensibilidad que ofrece el parnquima pulmonar al llenado o
compliance (C) y del volumen corriente (VC): Pel = VC / C
Con lo cual la presin total (Pt) ser la suma de la Pres y de la Pel: Pt= VC / C + F x R
En el ciclo ventilatorio del ventilador se distinguen tres fases, el cambio de fase se realiza
por un mecanismo de ciclado que depende del tipo de respirador, Figura 1:
A/ Insuflacin: El aparato genera una presin sobre un volumen de gas y tras la apertura de
la vlvula inspiratoria lo moviliza insuflndolo en el pulmn (volumen corriente) a expensas de un
gradiente de presin entre los alvolos y el flujo inspiratorio. La presin alveolar va aumentando
conforme los alvolos se van insuflando hasta el final de la inspiracin que se alcanza la presin
alveolar mxima o presin de insuflacin o presin pico que est en relacin con la resistencia
total respiratoria (al flujo y elstica) .
Figura 1. Curvas de presin (Paw) y de flujo (V) en vas areas durante un ciclo respiratorio en
ventilacin mecnica. Ppico: presin pico; Ppausa: presin meseta o de pausa inspiratoria; PEEP:
presin positiva al final de la espiracin.
Figura 2. Curvas de flujo (V) y presin (Paw) en (1) respirador volumtrico, (2) respirador
manomtrico y (3) limitado por presin y ciclado por tiempo.
II. 3. Funcionamiento del respirador
Los respiradores actuales estn gobernados por un microprocesador que controla todas sus
funciones. El ciclado del respirador depende de la secuencia de apertura y cierre de las vlvulas
10
11
A/ Modo de ventilacin .
B/ Volumen corriente (VC): Sus valores van de 5 a 12 ml/kg, se usan los valores ms
bajos en situaciones de alto riesgo de barotrauma o volutrauma y para evitar la sobredistensin
alveolar.
C/ Frecuencia respiratoria (Fr): Oscila entre 8 a 15 ciclos/min, se ajustar para mantener
la PaCO2 deseada.
2. Oxigenacin
Fraccin inspirada de oxigeno (FiO2): Se debe usar la FiO2 mnima que permita una PaO2
igual o mayor de 60 mmHg , intentado evitar FiO2 mayores de 0.6.
3. Mecnica Pulmonar
A/ Relacin de la duracin entre la inspiracin y la espiracin (I:E): Lo normal es 1:2,
en situaciones de obstruccin al flujo areo se usan relaciones I:E ms bajas (1:3) para prolongar
el tiempo espiratorio y disminuir el atrapamiento areo. En situaciones graves del SDRA se
pueden usar relaciones I:E invertidas, 2:1.
B/ Flujo inspiratorio (Vi): 40-60 l/min
C/ Presiones respiratorias: la presin alveolar debe estar por debajo de 30 cm H2O que
corresponde a una presin meseta menor de 35 cm H20 y a una presin pico menor de 45 cm H20.
D/ Limites de las alarmas: La alarma de presin debe estar 10-20 cm H2O por encima de
la presin inspiratoria mxima. La de volumen un 25% inferior y superior al volumen espirado del
paciente. Las alarmas tcnicas comprenden las de desconexin de la red elctrica y las de fallo en
el suministro de gases.
En la Figura 3, 4, 5 y 6 se aprecia el panel de control de un respirador, la descripcin,
parmetros de un respirador y modelos diferentes de respiradores volumtricos.
13
Fuente de GAS: Se
mezclan en una proporcin
segn FIO2
TUBO INSPIRATORIO:
Lleva el aire al paciente
Presin va aerea
Manmetro
Circuito separador *
Tubo Y
Volumen
espirado
SENSOR
DE FLUJO
SISTEMA DE CONTROL:
Elemento esencial del respirador.
Regula caractersticas del ciclo
respiratorio: Duracin ciclo, tiempo
inspiratorio, Flujo inspiratorio, Modo
Ventilacin, Volumen gas insuflado,
Porcentaje pausa inspiratoria
Humidificador
Tubo expiratorio: Expulsa al exterior el a
proveniente del paciente.
Cnula traqueal
14
Sensibilidad Trigger
VM
espirado
Alarmas
VM
Limite superior
presin
Presin Vas
respiratorias
Concentracin
Oxgeno
Alarmas
Oxgeno
PEEP
Nivel de
Presin
VM
inspirado
Rpm
Rpm en
SIMV
Modos
ventilacin
15
Valvula
Entrada
De aire
Ventilador
Salida aire
PACIENTE
16
Figura 9: Set de respiradores porttil con botella de oxgeno, material para permeabilizar
va area y pulsioxmetro
6. La Seguridad en el funcionamiento en estos aparatos es importante. Deben estar dotados
de los siguientes parmetros, Figura 10:
A/ Alarma de alta presin.
B/ Alarma de Baja presin.
C/ Vlvula antiasfixia: permitiendo respirar aire ambiente, si fallara la fuente de energa
D/ Indicador de baja batera : Avisando cuando quede una hora
E/ Alarma visual acstica : que avisa si la fuente de gas se agota.
7. Deben ser operativos, destacaremos la dotacin de los siguientes funciones, Figura 10:
A/ La mayora funcionan en modo CMV
B/ Deben poseer Volumen Minuto, Volumen Corriente, Frecuencia Respiratoria y FiO2
C/ Forma de ciclado por tiempo.
D/ Frecuencia: respiraciones por minuto.
E/ Relacin I:E
F/ Pico de Flujo
G/ PEEP
H/ Alarmas
I/ Monitorizacin de presin va area.
17
Presiones
Alarma de presin
Mezcla de aire
Frecuencia
Volumen
Modo
CMV
VIII)
SEDACION
RELAJACION
EN
PACIENTES
VENTILADOS
ARTIFICIALMENTE
Los frmacos sedantes ms usados son:
1. Midazolan: es una benzodiacepina de accin rpida, su inicio de accin es de 2-3 minutos,
y su duracin es de 0.5-2 horas. Dosis de carga: 0.1 mg/kg iv, repetir hasta conseguir nivel de
sedacin adecuado. Despus seguir con una perfusin a 0.1 mg/kg/hora.
2. Propofol: es un anestsico intravenoso. Su inicio de accin es de 15-45 segundos, y su
duracin es de 55 minutos. Dosis de carga 1 mg/Kg/ iv y luego de 1 mg/Kg /hora.
3. Etomidate: es un agente no narctico, no barbitrico, es un inductor no benzodiacepnico
con una rpida accin en 15 a 45 segundos y duracin de 3 a 13 minutos con una dosis inicial de
0,3 mg/Kg.
4. Fentanilo: con efecto sedante y analgsico, el efecto inicial se desarrolla en 60-90
segundos, y una duracin de 45 a 60 minutos del bolo inicial de 5-10 microgr/Kg.
En una intubacin rpida si el paciente est consciente junto con la sedacin es necesario en
ocasiones la ayuda de agentes relajantes; tambin est indicado si existe broncoespasmo severo .
5. Succinilcolina: agente despolarizante la dosis de 1-2 mg/Kg se inicia en 1 a 1,5 minutos y
dura de 25-40 minutos. Tiene efectos secundarios de provocar hiperkaliemia, bradicardia y
aumento de Presin Intracraneal.
18
la
monitorizacin
de
las
constantes
fisiolgicas
cardiorrespiratorias,
permitindonos comprobar la estabilidad del paciente antes, durante y al final del traslado,
hasta su recepcin por la Unidad Clnica respectiva.
Como premisa debe estar garantizados aspectos del mantenimiento de las UVI mviles a
nivel de dotacin y funcionamiento del material no fungible y fungible:
Asegurar que el habitculo de traslado (UVI mvil) rene la dotacin adecuada de
material fungible: vas de acceso venoso, medicacin bsica de urgencias, cnulas
orofarngeas, sondas de aspiracin, tubos orotraqueales, tubos torcicos, sistema de drenaje
torcico, guas de intubacin, sets de traqueostoma de urgencias, dediles de pulsioximetra,
sensores de CO2; comprobar el material no fungible: mascarillas faciales, ventilador manual y
bolsas reservorios, laringoscopio, fuentes de oxgeno de reserva, pulsioxmetro,
monitorizacin cardiaca, de tensin arterial, bombas para perfusin de medicacin y sistemas
de aspiracin, Figuras 11, 12, 13, 14 y 15.
Debemos conocer el lugar donde va a estar alojado nuestro paciente y nosotros
durante el traslado. Comprobar si est confortable, limpio y aireado. Comprobar la sujeccin
de los objetos. Revisar el asiento donde va el Mdico y Enfermero y valorar si interfiere para
el cuidado de la va area. Comprobar con tcnico el convertidor de Electricidad de la UVI
mvil. Comprobar bateras cargadas de cada uno de los aparatos. Revisar como es la camilla,
donde va a ir el paciente y las botellas de oxgeno.
19
pacientes adultos no es imprescindible y una FIO2 del 100% puede ser suficiente siempre con
el inconveniente del gran consumo de oxgeno que esto conlleva. Puede tener, bien como
dispositivo integrado en el respirador o mediante vlvula independiente que se incorpora a la
salida espiratoria del circuito, la posibilidad de disponer de PEEP. Es aconsejable aunque no
necesario que posea un sistema de alarmas de baja presin o desconexin y de alta presin o
insuflacin excesiva. Las fuentes de energa pueden ser neumticas o electrnicas. Es
preferible utilizar una fuente de oxgeno, las cuales podrn ser de distinto tamao, aunque lo
ideal es el contar con una fuente de oxgeno capaz de suministrar al menos durante dos horas
una FIO2 del 100% a un caudal de 15 litros minuto. Si la alimentacin es por batera, tiene
que haber un indicador de baja batera que avise cuando slo quede energa para una hora.
Atendiendo a esto programaremos el respirador de transporte en funcin del respirador del
paciente.
20
21
I/ Se realizar registro de las constantes vitales antes, durante y tras el traslado del
paciente.
J/ Asegurar la vigilancia de las constantes hemodinmicas y respiratorias: tensin
arterial , frecuencia cardaca, saturacin de oxgeno y CO2 espirado.
K/
(Urgencias, UVI) quin firmar el informe de traslado con el registro de las constantes vitales.
3. Traslado intrahospitalario de paciente crtico con ventilacin mecnica
Consideramos los siguientes aspectos:
A/ Informar a la Unidad Clnica, destino de traslado, de las caractersticas del paciente,
valorando que disponga de los medios adecuados para el mantenimiento del respirador, fuente de
oxgeno, sistema de aspiracin, conexiones a la red elctrica.
B/ Asegurar que el Maletn de Traslado de Emergencias rene la dotacin adecuada de
material fungible y no fungible: mascarillas faciales, laringocospio, ventilador manual con bolsareservorio, cnulas orofarngeas, sondas de aspiracin traqueales, tubos orotraqueales, tubos
torcicos, sistema de drenaje torcico, guas de intubacin, catteres venosos cortos,
fluidoterapia y medicacin de emergencia, sets de traqueostoma de urgencias,
dediles de
23
asegurando la va area. El neumo debe estar comprobado en todo momento y sin que existan
fugas.
B/ Obstruccin: Se puede producir al estar el paciente inadecuadamente
sedorrelajado, ocasionando mordeduras en el tubo orotraqueal. No olvidemos siempre en todo
paciente intubado orotraquealmente colocar una cnula orofarngea. Figura 17.
Para evitar obstruccin por tapn mucoso, es importante aspirar antes del traslado y
siempre que presente acmulo de secrecciones.
Si presentara tapn mucoso presentara acmulo de secrecciones: Instilar por tubo
endotraqueal 5 cc suero salino o frmacos mucolticos, se insufla con Amb y oxgeno al
100%, aspirando posteriormente por tubo orotraqueal.
24
25
CUADRO NUMERO 1
PROBLEMAS DURANTE LA VENTILACION MECANICA
Problema
Sntomas
Intervenciones
Fluidoterapia rpida
Desadaptacin
Ajustar la sensibilidad
Corregir AutoPEEP
Subir frecuencia respiratoria
Acortar Tiempo Inspiratorio
Malfuncionamiento respirador
Hipoxemia-Hipercapnia
Alarma de baja Pva
Alarma de alta Pva
Ventilar ambu
Monitorizar signos vitales
Cambio ventilador
Fallo ciclado
Neumotrax
Hipoxemia-hipercapnia
Taquicardia-Bradicardia
Hipotensin-Agitacin
Desigualdad ventilacin
Movimiento desigual trax
Aumento Presin .Mxima
Hiperresonancia a la percusin
Aspiracin aguja
Ordenar Rx Trax
Insercin drenaje
Monitorizacin Hemodinmica
Atelectasia
Hipoxemia-Hipercapnia
Taquicardia-Bradicardia
Desigualdad ventilacin
Aumento Presin .Mxima
Matidez a la percusin
Aumentar FiO2
Ordenar Rx Trax
Drenaje postural
Fisioterapia respiratoria
Hipoxemia-Hipercapnia
Aumento Presin .Mxima
Incapacidad succin traqueal
Reduccin bilateral ventilacin
Preparar reintubacin
Ordenar Rx Trax
Cambiar tubo traqueal
Hipoxemia-Hipercapnia
Aumento Presin .Mxima
Incapacidad succin traqueal
Tubo endobronquial
Hipoxemia-Hipercapnia
Reduccin Ventilacin izquierda
Movimiento desigual trax
Aumento Presin vas areas
Recolocar tubo
Ordenar Rx Trax
Broncoespasmo
Hipoxemia-Hipercapnia
Sibilancias
Aumento Presin vas areas
Preparar reintubacin
Sedar-relajar
Ordenar Rx Trax
Desconexin parcial
Hipoxemia-Hipercapnia
Baja presin vas areas
Reduccin bilateral ventilacin
Ventilar adecuadamente
Extubacin accidental
Hipoxemia-Hipercapnia
Obstruccin aguda va area
Reduccin bilateral ventilacin
Terminar extubacin
Ventilar con Amb
Reintubacin
26
XII) BIBLIOGRAFA.
1. Martn J. Tobin, MD. Mechanical Ventilation. N.Engl.J.Med .1994; ApriI14.1056-1061.
2. A.S.Slutsky .Consensus conference on Mechanical Ventilation.Intensive Care Med 1994;
3. 20:64-79 y 150-162.
4. B. de la Calle Reviriego y P. Albert de la Cruz. Ventilacin Mecnica. Revista Clnica
Espaola, Vo1197, Monogrfic04, Diciembre 1997.
5. L. Blanch, R.Femndez y P .V .Romero. Hiperinsuflacin pulmonar dinmica en el
paciente crtico. Medicina Clnica. Vol 99 .Num. 16. 1992.
6. M. Herrera Carranza. Iniciacin a la Ventilacin Mecnica. Clave. Barcelona. Edika Med .
7. SEMIUC 1997.
8. AARR Clinical Practice Guideline. Intermittent Positive Pressure Breathing. Respiratory
Care, 1993; Vol: 38 No 11.
9. Martin J. Tobin. Principies and Practice of Mechanical Ventilation. New York: MacGrawHill.1994.
10. Hall, Schimdt , Wood. Cuidados Intensivos. Segunda Edicin. Mc.Graw Hill. 1998.
11. J.C.Montejo, A.Garca de Lorenzo, C. Ortiz Leiva, A. Bonet. Manual de Medicina
Intensiva. Edicin. Ed. Harcourt, SA.2001.
12. Clini E. Patient ventilator interfaces: practical aspects in the chronic situation. Monaldi
Arch ChestDis. 1997; Feb 52(1):76-9.
13. MarinelliWA, Ingbar DH. Diagnosis and manegement ofacute lung injury. Clin. Chest
Med, 1994; Sep 15(3): 517 -46.
27
VENTILACIN MECNICA
1-En el ciclo ventilatorio,se distinguen las fases:
a)
b)
c)
d)
e)
Insuflacin. Deflacin
Insuflacin.Meseta.Ciclado
Meseta.Insuflacin
Meseta.Deflacin
Insuflacin.Meseta.Deflacin
Pausa
Final de espiracin
Inicio de fase inspiracin
Inicio fase de espiracin
Pausa y en Inicio de fase de inspiracin.
CMV
Presin soporte
PEEP
IMV
Volumen corriente
28
0,4 mg /Kg/iv
1 mgr/Kg/hora
1 mg/Kg/iv
0,1 mg/Kg/iv
0,001 mgr Kg iv
12-En una Intubacin rpida si el paciente est consciente junto con la sedacin es necesario
en ocasiones la ayuda de:
a) Benzodiacepinas.
b) Sujeccin mecnica
c) Antidepresivos tricclicos
29
d) Succinilcolina
e) Midazolam
13-Un paciente con Ventilacin mecnica y que se aprecia que estando en Taquicardia
realiza Bradicardia de forma progresiva que realizara:
a)
b)
c)
d)
e)
Radiografa de Trax
Radiografia de Trax ms drenaje postural
Radiografia de trax y cambio del tubo traqueal
Ventilar con Amb
Corregir autoPEEP
15-Si en un paciente con ventilacin mecnica , se aprecia depresin inicial del trax al
inspirar que haramos:
a)
b)
c)
d)
e)
Corregir autoPEEP
Cambio ventilador
Fallo ciclado
Ajustar sensibilidad
Acortar tiempo espiratorio
Desigualdad ventilacin
Aumento presin mxima
Hipotensin-agitacin
Taquicardia bradiacrdia
Incapacidad succin traqueobronquial.
Presin pico
Presin pausa
Presin positiva al final de la espiracin
Presin alveolar
Curva de presin
30
b)
c)
d)
e)
Compliance pulmonar
Presin de insuflacin
Resistencia total respiratoria
PEEP
31
c) 1:3
d) 1:1
e) 1:1 o 2:1
25-En un paciente sometido a ventilacin mecnica la presin alveolar y presin pico estarn:
a)
b)
c)
d)
e)
Respuestas
3. c
6. d
9. d
12. d
15. d
18. b
21. c
24. e
1. e
4. e
7. c
10. e
13. b
16. e
19. a
22. a
25. c
2. d
5. d
8. e
11. c
14. e
17. e
20. e
23. c
26.
32