REPUBLICA DE COLOMBIA

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

FORMULARIO NICO DE RECLAMACIN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS
DE EVENTOS CATASTRFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO.
PERSONAS JURIDICAS - FURIPS
No. Radicado
Fecha Radicacin

A
RG

No. Radicado Anterior

(Respuesta a glosa, marcar x en
RG)

Nro Factura / Cuenta de

cobro

I. DATOS DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

Razn Social
Cdigo Habilitacin:

Nit

Direccin:
Cod.

Departamento

Telfono

Municipio

Cod.

II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTRFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

1er Apellido

2do. Apellido

1er Nombre
Tipo de Documento

CC

Fecha de Nacimiento

CE

PA

2do. Nombre

TI

RC

AS

No. Documento

MS

Sexo

Direccin Residencia
Departamento

Cod.

Municipio

Cod.

Condicin del Accidentado:

Conductor

Peatn

Telefono

Ocupante

Ciclista

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRI EL EVENTO CATASTRFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Naturaleza del Evento:
Accidente de Trnsito

Naturales:

Terroristas :

Otros

Sismo

Maremoto

Erupciones Volcnicas

Huracn

Inundaciones

Avalancha

Deslizamiento de Tierra

Incendio Natural

Explosin

Masacre

Mina Antipersonal

Combate

Incendio

Ataques a Municipios

Cual?

Direccin de la ocurrencia
Fecha Evento/Accidente

Hora

Departamento

Cod.

Municipio

Cod.

Zona

Descripcin Breve del Evento Catastrfico o Accidente de Transito

Enuncie las principales caracteristicas del evento / accidente:

IV. DATOS DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO

Estado de Aseguramiento:

Asegurado

No Asegurado

Vehculo fantasma

Pliza Falsa

Marca

Vehculo en fuga

Placa:

Tipo de Servicio:

Particular

Pblico

Oficial

Vehculo de emergencia

Vehculo de servicio diplomtico o consular

Vehculo escolar

Vehculo de transporte masivo

Nombre de la Aseguradora
No. de la Pliza
Vigencia

Desde

Hasta

Intervencin de autoridad

SI

NO

Cobro Excedente Pliza

SI

NO

DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHCULO

1er Apellido o Razn Social

2do. Apellido

1er Nombre

2do. Nombre

Tipo de Documento

CC

CE

PA

NIT TI

RC

No. Documento

Direccin Residencia
Departamento
Municipio Residencia

Cod.

Telfono

Cod.

Total Folios

REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
FORMULARIO NICO DE RECLAMACIN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE
EVENTOS CATASTRFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO.
PERSONAS JURIDICAS - FURIPS

DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHCULO

1er Apellido

2do. Apellido

1er Nombre

2do. Nombre

Tipo de Documento

CC CE

PA

TI

RC

AS

No. Documento

Direccin Residencia
Departamento

Cod.

Telfono

Municipio Residencia

Cod.

V. DATOS DE REMISION
Fecha de Remisin

Persona Remitida de
Persona que remite

Cargo

Direccin IPS que remite

Departamento IPS que remite

Cod.

Municipio IPS que remite

Cod.

Fecha de Aceptacin

Telfono

Persona Remitida a:
Persona que recibe

Cargo

Direccin IPS que recibe

Departamento IPS que recibe

Cod.

Telfono
Cod.

Municipio IPS que recibe

VI. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA

Diligenciar nicamente para el transporte desde el sitio del evento hasta la primera IPS (Transporte Primario)
Datos de Vehculo

Placa No.

Datos del Conductor que transporta la vctima

Tipo de Documento

CC

1er Apellido

2do. Apellido

1er Nombre

2do. Nombre

CE

No. Documento

PA

Transporto la vctima desde

Hasta

Tipo de Transporte

Ambulancia Bsica

Ambulancia Medicada

Lugar donde recoge la Victima

Zona

VII. DATOS DE LA ATENCIN MEDICA DELA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO
Fecha de ingreso

a las

Fecha de egreso

Cdigo Diagnstico principal de Ingreso

Cdigo Diagnstico principal de Egreso

Otro Cdigo Diagnstico de ingreso

Otro cdigo Diagnstico principal de Egreso

Otro Cdigo Diagnstico de ingreso

a las

Otro cdigo Diagnstico principal de Egreso

VIII. DATOS DEL MEDICO O PROFESIONAL DE LA SALUD TRATANTE.

1er Apellido del Mdico o Profesional tratante

2do. Apellido del Mdico o Profesional tratante

1er Nombre del Mdico o Profesional tratante

2do Nombre del Mdico o Profesional tratante

Tipo Documento

CC

CE

PA

No. Documento
Nmero de Registro Mdico

IX. AMPAROS QUE RECLAMA

Marque con una

" X " la casilla correspomdiente al beneficio reclamado

Marque

VALOR TOTAL FACTURADO

VALOR RECLAMADO AL FOSYGA

GASTOS MEDICO QUIRURGICOS

GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA

El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detallar y hacer descripcion de las actividades, procedimientos, medicamentos, insumos, suministros y materiales, dentro del
anexo tcnico numero 2.

X. DECLARACIONES DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD.

Como representante legal o Gerente de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud, declar bajo la gravedad de juramento que toda la informacin contenida en

NOMBRE

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL, GERENTE O SU DELEGADO