EPIDEMIOLOGIA

750000 NUEVOS
CASOS AL AO
210000
MUERTES/AO
MORTALIDAD
SEPSIS SEVERA 3050%
CHOQUE SEPTICO
60-70%

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No.

DEFINICION

DEFINICION

DEFINICION
INFECCION:
PROCESO PATOLOGICO SECUNDARIO A LA INVASION
DE UN TEJIDO ESTERIL, CAVIDAD O LIQIDO CORPORAL POR
UN O UNOS MICROORGANISMOS PATOGENICOS O
POTENCIALMENTE PATOGENICOS
SEPSIS:
RESPUESTA SISTEMICA A LA INFECCION
INFECCION ASOCIADO A UN O UNOS DE LOS SINTOMAS Y
SIGNOS DE SEPSIS. (CLINICOS, BIOQUIMICOS O
INMUNOLOGICOS)

DEFINICION

DEFINICION
SEPSIS SEVERA:
SEPSIS + DISFUNCION DE UN ORGANO, HIPOPERFUSION O
HIPOTENSION QUE RESPONDE A LA REANIMACION CON LEV.
CHOQUE SEPTICO:
ESTADO DE FALLA CIRCULATORIA AGUDA (HIPOTENSION)
SECUNDARIA A SEPSIS
QUE NO RESPONDE A LA REANIMACION DE LEV Y QUE
REQUIERE
SOPORTE VASOPRESOR.

DEFINICION

DEFINICION

DEFINICION

RESPUESTA INMUNE PRO INFLAMATORIA

RESPUESTA INMUNE PRO INFLAMATORIA

ALTERACION DE EL EQULIBRIO
HEMOSTATICO

ALTERACION DE EL EQULIBRIO
HEMOSTATICO

ALTERACION DE LA
MICROCIRCULACION

MEJORAR
MICROCIRCULACION

MECANISMO MOLECULAR

DISFUNCION CELULAR
HIPOXIA CELULAR
HIPOPERFUSION
MICROTROMBOSIS
AUMENTO APOPTOSIS
AUMENTO ( CA CITOSOLICO)
DISOXIA CELULAR
DISFUNCION MITOCONDRIAL

DISFUNCIN MITOCONDRIAL

INHIBICION DIRECTA
DISMINUCION EN LA
PRODUCCION MITOCONDRIAL
CAMBIOS HORMONALES
HIBERNACION CELULAR
MECANISMO PROTECTOR ?

CARS SINDROME DE RTA ANTI

INFLAMATORIA SISTEMICA

BALANCE INMUNOLOGICO

RESPUESTA INMUNOLOGICA
INDIVIDUAL

RTA INMUNE

VENTRICULO DERECHO Y SEPSIS

PERFECCIONAR PRECARGA
REDUCIR POSTCARGA

MEJORAR LA CONTRACTILIDAD

MANIFESTACION CLINICA

LA SEPSIS COMPROMETE LA
TOTALIDAD DE ORGANOS Y
SISTEMAS:
1. ACCION DIRECTA DE
MEDIADORES
2. MALA PERFUSION
TISULAR

MANIFESTACION CLINICA

CARDIOVASCULAR
RESPIRATORIO
RENAL
HEPATICO
GASTROINTESTINAL
NEUROLOGICO
HEMATOLOGICO

DIAGNOSTICO
CLINICA = DIAGNOSTICO = TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO
EL DIAGNSTICO PRECOZ SE
ASOCIA CON BUENOS
RESULTADOS.
DISMINUYE MORBI
MORTALIDDAD.
INICIO TEMPRANO DE
TRATAMIENTO
.
LA TOMA DE MUESTRAS ES
FUNDAMENTAL.

DIAGNOSTICO
CULTIVOS EN SANGRE PARA
ANAEROBIOS Y AEROBIOS.
CULTIVO DE ESPUTO.
MUESTRAS DE ORINA..
SOLICITAR CULTIVOS DE
CUALQUIER SECRECIN
SOSPECHOSA: LQUIDO
PERITONEAL, PLEURAL,
VAGINAL, LCR, CAVIDADES
PARANASALES, HEMATOMAS,
CATTERES.

BIOMARCADORES
INTERLEUCINA 6 (FNT)
PROTEINA C REACTIVA
PROCALCITONINA
S-TREM I
PANEL DE
BIOMARCADORES

NINGUN BIOMARCADOR
TIENE ESPECIFICIDAD DEL
100% EN SEPSIS.
CORRELACIONAR CON EL
PACIENTE
Y CONDICION CLINICA.

PROCALCITONINA

RECEPTORES ACTIVADOS EN
CELULAS MIELOIDES

IMAGENES
RADIOGRAFIA DE TORAX Y ABDOMEN.
ECOGRAFIA ABDOMINAL Y PELVIANA.
TAC CEREBRAL, TORAX Y ABDOMEN.
UTILES EN LA BUSQUEDA DEL FOCO
INFECCIOSO.
PUMLON: 35%, ABDOMEN: 21%, T.
URINARIO. 13%, PIEL. 7%, OTROS. 8%,
DESCONOCIDO: 16%.

TRATAMIENTO
EL MANEJO ORIENTADO
EN DOS ELEMENTOS
IMPORTANTES:
1. TRATAMIENTO DE
LA INFECCION.
2. TRATAMIENTO DEL
IMPACTO SISTMICO.

TRATAMIENTO

EL PRONSTICO DEL PACIENTE

CON SEPSIS ESTA LIGADO A LA
INTERVENCIN OPORTUNA.
CAMPAA DE SOBREVIVIENDO A LA
SEPSIS
DIRIGIR LA TERAPIA POR
OBJETIVOS.
REANIMACIN TEMPRANA Y POR
METAS.

APACHE II

APACHE II- Interpretacin

N=263

A+B

MANEJO LOCAL

MANEJO DEL FOCO

SPTICO
CONTROL DEL FOCO

METAS HEMODINAMICAS

METAS HEMODINAMICAS

METAS HEMODINAMICAS

Monitora

Alarma.
Llevar a cabo pruebas diagnsticas
seriadamente a un intervalo frecuente.
Es lo que los profesionales de la salud hacen
con los monitores

Objetivos de monitorizar

Error al monitorizar

ERROR SISTEMATICO
Error dede
Tiempo
calibracin del cero con ganancia adecuada
Cambio del cero por movimiento del paciente (presin de la pulmonar c
Frecuencia de
Tiempo
Error
dede
calibracin del cero con ganancia adecuada

CURVA DE DISOCIACION DE
HEMOGLOBINA

CORRELACION SaO2
y PaO2

INTERCAMBIO
GASEOSO

OXIMETRIA DE PULSO
Seal pulstil por sangre arterial.
Diferente espectro de absorcin de OHb
y Hb
EXACTITUD: <2% SD si >90%. Se
deteriora al caerSaO2 <80%

Pacientes con
hipoxemia*
mayor a 5
minutos en las
primeras 24
horas, 3 veces
mayor
mortalidad.
*SaO2 <90%

MONITORIA

MONITORIA

LACTATO SERICO
EL LACTATO SRICO HERRAMIENTA DE APOYO INICIAL.
SU ACLARAMIENTO GUA LA TERAPIA.
SU ACLARAMIENTO EN LAS PRIMERAS HORAS SE ASOCIA
CON MENOR REQUERIMIENTO DE VASOPRESORES.
SU MEDICIN SE HAR AL INICIO PRIMERAS 6 H Y 24H.

LIQUIDOS ENDOVENOSOS
MEJORAN LA FUNCION CARDIACA
Y LA ENTREGA DE OXGENO
SISTEMICO.
MEJORAN LA PERFUSION TISULAR
Y REVIERTE EL METABOLISMO
SISTMICO ANAEROBICO.
USUALMENTE REQUIEREN 1 A 2
LT EN LA PRIMERA HORA Y 5 A
10 LT EN LAS SIGUIENTES 24 H.
SI ES COLOIDE 2 A 4 LTS.

TIPO DE LIQUIDOS

EL USO DE HCO3

NO SE RECOMIENDA.
NO MODIFICAN LA NECESIDAD DE
VASOPRESORES.
CONSIDERAR LA ADMINISTRACIN EN
QUIEN PERMANEZCA CON PH< 7.1,
DESPUS DE HABER CORREGIDO
VARIABLES VENTILATORIAS Y
PERSISTA LA INESTABILIDAD
HEMODINMICA.

VASOPRESORES E INOTROPICOS

COADYUVANTES EN EL
TRATAMIENTO.
CONTRARRESTAN LA
VASOPLEJIA Y LA
HIPOTENSION QUE LLEVAN
A HIPOPERFUSIN
MULTIORGANICA.
RESTAURAR LA PERFUSION
TISULAR EFECTIVA
MANTENIENDO
UNA TAM DE 65 mmHg
INDICACION

NORADRENALINA Y DOPAMINA
DOBUTAMINA
VASOPRESINA
EPINEFRINA

DOBUTAMINA
DOBUTAMINA
11>> 22>>

Inotrpico
Inotrpico

DOPAMINA
DOPAMINA
11 22
DA
DA11 DA
DA22
Vasodilatacin
Vasodilatacin
perifrica
perifrica

11

DA
DA11

Altas
Altas dosis
dosis
Inotropico
Inotropico
1122

Vasoconstriccin
Vasoconstriccin 1
1

Flujo
Flujo renal
renal

22vasodilatacin
vasodilatacin
NOREPINEFRINA
NOREPINEFRINA

EPINEFRINA
EPINEFRINA

VASOPRESORES E INOTROPICOS

TERAPIA ANTIMICROBIANA
INICIAR LO MAS TEMPRANO
POSIBLE 1 HORA
NO RETRASAR EL INICIO DE AB
AB EMPIRICO Y DE AMPLIO
ESPECTRO, PATRONES DE
SUSCEPTIBILIDAD
DIRIGIDO AL PROBABLE AGENTE
CAUSAL Y AL ESTADO DE
INMINIDAD DEL PTE.
AJUSTE CON ANTIBIOGRAMA

TERAPIA ANTIMICROBIANA

ALEXANDER
FLEMING

1928 DESCUBRIO
PENICILINA. (P.
Notatum)
LISOZIMA

PENICILINA

INOTROPICOS

2
3

Agonista
Agonista

Canal
Canal calcio
calcio
Extracelular
Extracelular
-AR
-AR

Intracelular
Intracelular

PP

PP

Sarcolema
Sarcolema
G
Gss
proteina
proteina

AA
CC

Ca
Ca2+2+

Proteinkinasa
Proteinkinasa

Tnl
Tnl

PP

2+
2+
Ca
Ca
TnC
TnC

cAMP
cAMP

ATP
ATP

PP
PL
PL
Resa
Resa Ca
Ca++++

Ca
Ca2+2+

Reticulo
Reticulo sarcoplasmico
sarcoplasmico

Ca
Ca++++

Na
Na++ Na
Na++

Adrenoreceptor
Adrenoreceptor

Na
Na++

AC
AC

PP

Forskolina
Forskolina
ATP
cAMP
ATP
cAMP

Ca
Ca
Prot_kinasa
Prot_kinasa

++
++

KK++

++

Gi/Gs
Gi/Gs

Ca
Ca++++

Digoxina
Digoxina
Tubulos
Tubulos
sarcoplasmicos
sarcoplasmicos

Fosfodiesterasa
Fosfodiesterasa
5AMP
5AMP

PP
2+
2+ - ATPasa
Ca
Ca
- ATPasa
Fosfolamban
Fosfolamban

MILRINONE
MILRINONE
Ca
Ca++++ Ca
Ca++++

Pimobendan
Pimobendan

INOTROPICOS

CONTROL GLICEMICO
UNA VEZ ESTABILIZADO
MANTENER CIFRAS
DE GLICEMIA MENOR A
150.
EVITAR HIPOGLICEMIA
GARANTIZAR NUTRICION
O INFUSION DE DAD
INFUSION DE INSULINA

ESTERODES EN SEPSIS

ESTERODES EN SEPSIS

EN PACIENTE SPTICO +
ADECUADA REPOSICIN DE
LEV + DEPENDENCIA DE
VASOACTIVOS =
CORTICOSTEROIDES A DOSIS
BAJA.
HIDROCORTISONA 300 MG/DA
EN 3 O 4 DOSIS O INFUSIN
CONTINUA.
POR 5 A 7 DIAS O MIENTRAS
DEPENDA DE VASOPRESOR

ESTERODES EN SEPSIS

PROTEINA C ACTIVADA
RECOMBINANTE

SEPSIS SEVERA ( DOS RGANOS

MS AFECTADOS APACHE II > 25
SIN CONTRAINDICACION
NO USAR CUANDO: SEPSIS
SEVERA (CON UN ORGANO
DISFUNCIONAL) O APACHE < 25

INMUNOGLOBULINA
MODULA LA ACTIVIDAD DE
LOS LEUCOCITOS:
INTERFIERE CON EL EFECTO
DE CITOQUINAS.
MODULA LA ACTIVIDAD DE
LOS LINFOCITOS T Y B
PREVIENEN LA EXCESIVA
ACTIVIDAD DEL
COMPLEMENTO

SE RECOMIENDA USAR IG
ENRIQUECIDA EN EL
TRATAMIENTO DE LA SEPSIS
DE ORIGEN ABDOMINAL, T.
BLANDOS Y S.S. TOXICO X
STAPH. ASOCIADO A
TAMPONES

VENTILACION PROTECTORA
PULMONAR

VOLUMENES CORRIENTE
BAJO:
6 ML/KG QUE LIMITA LA
PRESIN DE LA VA
AREA ( PRESIN
MESETA < 30 CM
H2O ).

TERAPIA DE REMPLAZO RENAL

INDICACIONES:
IRA CON
SOBRECARGA DE
VOLUMEN.
HIPERCALEMIA.
ACIDOSIS METABOLICA
SEVERA
SX UREMICOS.

AACN Advanced Critical

Care
Volume 18, Number 2,
pp.119128
2007, AACN

PROFILAXIS ANTIULCEROSA
SE RECOMIENDA EL USO
DE PROFILAXIS
ANTIULCEROSA EN
TODO PACIENTE CON
SEPSIS SEVERA Y
CHOQUE SEPTICO

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No.

TRANSFUSION DE
HEMODERIVADOS

EN AUSENCIA DE
ENFERMEDAD CORONARIA
SIGNIFICATIVA O
SANGRADO ACTIVO SE
RECOMIENDA
TRANSFUNDIR GRE SOLO
CUANDO LA HGB < 7
G/DL.

TRANSFUSION DE
HEMODERIVADOS
GRE EN LAS PRIMERAS
6 HORAS DE MANEJO,
SE RECOMIENDA
TRANSFUNDIR PARA
LLEVAR LA HGB A >
10 G/DL SI LA SVO2
< 70% Y SE HA
CORREGIDO LA
HIPOVOLEMIA Y LA
HIPOTENSIN.

TRANSFUSION DE
HEMODERIVADOS

ADMINISTRAR PFC
( 10 A 15 CC/KG )
SI CURSAN CON ALTERACIN
DE LOS TIEMPOS DE
COAGULACIN Y QUE
PRESENTE SANGRADO
ACTIVO O ESTE SIENDO
PREPARADO PARA QX.

TRANSFUSION DE
HEMODERIVADOS

TRANSFUSIN DE PLT:
PLT < 5000/MM3.
ESTN ENTRE 5000 Y
50.000/MM3 Y EL PACIENTE ESTE
SANGRANDO O CON RIESGO
INMINENTE.

PROFILAXIS DE TEV
SE RECOMIENDA UTILIZAR
PROFILAXIS DE TEV EN
TODOS LOS PACIENTES
SPTICOS.
LA EVIDENCIA HASTA EL
MOMENTO NO PERMITE
HACER DIFERENCIAS EN
CLAROS BENEFICIOS
CLNICOS ENTRE HNF Y HBPM.
SI HAY ALTO RIESGO DE
SANGRADO SE RECOMIENDAN
MTODOS MECNICOS.

SOPORTE

NUTRICIONAL

ADMINISTRAR CUANDO EL
PACIENTE NO EST EN
ESTADO DE CHOQUE.
SE RECOMIENDA USAR
ALIMENTACIN ENTERAL
TEMPRANA.
NO SE RECOMIENDA EL USO
DE INMUNONUTRICIN CON
ARGININA.

ESTRATEGIAS EN DESAROLLO

TERAPIAS BLANCO INHIBIDOR EN ENDOTOXINAS

ANTAGONISTAS DE SUPERANTIGENOS
TERAPIA BLANCO EN DEPUARAR EXCESIVA INFLAMACION
INHIBIDOR DE LA CASCADA DE LA COAGULACION
INHIBIDOR DE LA CASCADA DEL COMPLEMENTO
IMHIBIDOR DE LA APOPTOSIS

RESUMEN- Tareas

RESUMEN- Tareas

PROBLEMAS

INCONSISTENCIA EN EL DIAGNOSTICO
TEMPRANO DE SEPSIS SEVERA Y CHOQUE
INADECUADA RESUCITACION CON VOLUMEN
RETRASO EN EL USO DE ANTIBIOTICOS O USO
INADECUADO
RETRASO EN SOPORTE INOTROPICO
FALLA EN CONTROLAR HIPERGLICEMIA
FALLA EN USAR VOLUMENES Y PRESIONES BAJAS
EN ALI
FALLA EN TRATAR INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
EN PACIENTES CON CHOQUE REFRACTARIO.

PREVENCION

GRACIAS