Displasia de la cadera

Dr Manuel Testas Hermo

R4OT

Introduccion

Data de tiempos de
Hipcrates (luxacin
congnita de cadera)
Ortolani evaluacin,
diagnostico y
tratamiento 1976
Galeazzi: Relaciono el
acortamiento con la
displasia de cadera

Definicin

Displasia : Crecimiento anormal o

alteracin del desarrollo

Displasia de la cadera Pacientes con

alteraciones morfologicas de los tejidos
que predisponene a la luxacion o
inestabilidad de la cadera

Definicion

Subluxacion: Contacto
incompleto entre las superficies
articulares del acetabulo y femur
Luxacion: Perdida de la
continuidad entre el acetabulo y
el femur
Inestable: Capacidad de
subluxar o luxar con maniobras
pasicas la cadera
Teratologica: dislocacion
antenatal de la cadera con
alteraciones morfologicas
importantes

Frecuencia
Barlow 1 por 1000 nacidos vivos
La inestabilidad de la cadera en el nacido es
de 1 en 60 nacimientos
60% presentan estabilidad de la cadera
en la primera semana de vida
80% presentan estabilidad de la cadera a
los 2 meses
12% mantiene inestabilidad residual

Etiologia
Idiapotica
Se encuentra asociada a diversos factores

Chinos, africanos y nativos americanos (50-1000)

Familiares con DDC (10 veces mayor riesgo)
Sexo femenino (5:1 15:1)
Primer nacimiento
20% riesgo
Trabajo de parto
Nacimiento pelvico
Gemelar
Torticolis congenita y metatarso aducto congenito
Oligodramnios

Etiologia

La cadera izquierda es comnmente afectada se piensa que

se debe a la presin contra el sacro
Encojibamiento del recin nacido en donde se forza la
cadera en aduccion
Paralisis cerebral
Mielomeningocele
Artrogriposis
Larsen
Hiperlaxitud (niveles de laxitina)

Patofisologia

Crecimiento anormal con laxitud

ligamentaria
Nios con patologia de la colagena no
obligatoriamente tiene DDC
Es una mal posicionamiento en un
periodo del desarrollo especifico
debido a la laxitud

Exploracin fsica del recin nacido

Exploracin fisica
Ortolani (1976)
Pulgar va en la regin
interna del muslo, el ndice
se posiciona sobre el
trocnter se abduce la
cadera y se realiza presin
sobre el trocnter
Clunk: cuando se luxa y
reduce la cadera dentro
del acetbulo
Click: Patologa acetabular

Exploracin fsica
Barlow (1962)
Se colocan las
caderas en Aduccin
y seda presin en la
regin posterior de
las cadera y se siente
un clunk el cual nos
indica que la cadera
se subluxa dentro del
acetabulo

Exploracin tarda de la cadera (36meses)

Exploracin fsica
Bjerkreim 1978
A este nivel si la
cadera se
encuentra luxada
se mantendr
luxada en una
posicin fija
Ortolani y Barlow
son negativos

Exploracin fsica
Galeazzi
Cuando se comparan
ambas extremidades
con flexin de la
cadera y de la rodilla
una de esta se
encontrara acortada
(luxada)
Solo sirve en la
luxacin unilateral

Exploracin fsica

Asimetra de
pliegues inguinales
y glteos
Disminucin de la
Abduccin del lado
afectado
Rotacin externa
de la extremidad

Exploracin de la marcha

Exploracin fsica

Pies se encuentran
en rotacin externa
Waddling gait
Trendelembrug
Hiperlordosis
lumbar

Valoracin neurolgica

Exploracin fsica
La displasia de cadera
puede ser tan solo
una manifestacin
de una alteracin
neuromuscular

Deficiencia focal
proximal femoral
Charcot-Marie-Tooth

Gabinete
Ultrasonido
Controversial
(Falliner 1999 Paton 1999)
A pesar del ultrasonido
el paciente con DDC
puede ser diagnosticado
de manera tardia
Aumenta los resultados
fasos positivos en el
diagnostico de DDC

Gabinete
Hernandez (1994)
Su uso en pacientes de
riesgo ayuda a tener un
diagnostico temprano de la
DDC
Clarke (1989)
En nios en riesgo da el
diagnostico de manera
temprana y sirve para
valorar la congruencia en
los mtodos de reduccion
cerrada

Gabinete
Graf (1980)
Angulo Alfa
El ngulo alfa es una
lnea dibujada en el
borde superior del
acetbulo seo
Angulo Normal 60
Angulo de -55
patolgico
Valora el acetbulo seo

Gabinete
Las radiografas que se solicitan
son:

AP en neutro

AP en falso perfil
Se toma con el paciente de pie
angulado a 65 con respecto
al rayo y sirve para valorar el
aspecto anterior del acetbulo

AP con ABD y rotacin interna

Sirve para valorar la reduccion en
caderas subluxadas y da la
medida mas confiable del
ngulo cervico diafisiario del
femur

Gabinete
Las lneas para la valoracin se
usan en la radiografa neutra

Hilgenreiner: Lnea horizontal

dibujada entre las dos epfisis
triradiadas

Perkin: Lneas
perpendiculares a la lnea de
Hilgenreiner y se trazan desde
el borde supero lateral del
acetbulo

ndice acetabular: es el ngulo

entre la lnea de Hilgenreiner
y la dibuja entre el trirradiado
al borde lateral del acetbulo
el ngulo decrece con la edad
recin nacidos 30 2 aos 20

Gabinete

Shenton: lnea que se

dibuja del aspecto medial
del cuello femoral al borde
inferior de la rama pbica
debe de formarse un arco
continuo si se interrumpe
nos indica subluxacin
Centre edge angle va del
borde lateral del acetabulo
al centro de rotacion de la
cabeza y de el centro de
rotacion de la cabeza
hacia su perpendicular
debe de ser mayor a 16

Gabinete
Wiberg 1939
Define el Center egde angle como el
factor mas importante de artrosis
Cooperman 1983
Define la incontinuidad de lnea de
shenton como un factor asociado a
artrosis y alteracin de la funcin

Gabinete
Artrografa
Se utiliza de rutina con la
reduccion cerrada

Determina las estructuras

cartilaginosas, la
estabilidad dinmica y los
desgarros labrales

En un artrografa cuando
se realiza una reduccion si
hay incremento del espacio
medial (limbo interpuesto y
abombamiento medial) mal
pronostico (Fleissner 1994)

Gabinete

Despus de una reduccion cerrada la

TAC nos sirve para determinar que la
cadera no este subluxada a posterior

Tratamiento
Por lo general las
indicaciones de
tratamiento dependen de
la edad del paciente
excepto la teratolgica

Nios menores de 6 meses sin

arns de Pavlik
Mayores de 6 meses traccin y
reduccion cerrada
Nios de 2 aos reduccion abierta
Nios de 3 aos ostetomia femoral
de acortamiento y varizante
Nios de 4 aos procedimiento
acetabulares

Tratamiento conservador

En menores de 6 meses el arns

de Pavlik colocado de manera
adecuada tiene resultados
satisfactorios (Mubarak 1981;
Pavlik 1992; Viere 1990)

Colocacin

La cinta del pecho se coloca alineada

a la lnea de los pezones

La cinta anterior debe de colocarse en

la lnea medio axilar y debe de
mantener una flexin de 100 a 110
grados. A mayor flexin existe
compresin del nervio femoral y
luxacin inferior

La cinta posterior de Abduccin debe

de encontrarse sobre las escapulas la
abd debe de ser gentil la ABD extrema
produce necrosis de la cadera

Tratamiento

El seguimiento se debe de
realizar cada semana se
debe de revisar la funcin
del cuadriceps
(Suzuki 1993) recomienda
la revisin con US para
confirmar la congruencia y
en el control radiogrfico
El tiempo de uso del arns
en la actualidad es hasta
conseguir un US con
estabilidad de la cadera de
manera dinmica

Tratamiento

En caso de falla con el arns de Pavlik

la reduccion se puede mantener con
un Abductor brace teniendo adecuados
resultado (Hedequist 2002)
Cuando el paciente es mayor a los 6
meses la efectividad del arns de
Pavlik es menor del 50% por lo que no
se recomienda

Tratamiento

En nios mayores de
6 meses el
tratamiento habitual
es traccin cutnea y
reduccion cerrada
La traccin cutnea
de utiliza 2-3
semanas antes de la
reduccin su uso es
controversial

Tratamiento

En la reduccion cerrada lo importante

es el rea de seguridad de Ramsey que
es el ngulo de abduccin mxima y
abduccin mnima en que la cadera se
mantiene reducida
Debe de ser por lo menos de 25
Si se requiere se puede realizar MAP
para aumentarlo

Tratamiento

El cono de estabilidad se define como el

cono formado por los movimiento de
rotacin interna, rotacin externa, Abd y
flexin. Si el cono es mayor a 30 se
considera satisfactorio (Fleissner 1994)
Se coloca un yeso tipo espica y se debe
moldear la regin posterior del trocnter
mayor
Tiempo de uso es de 6-12 semanas

Tratamiento

Si la cadera esta
reducida se procede
a colocar un
abductor brace
Si se inestabiliza se
colocara espica
nuevamente

Tratamiento
La ciruga solo esta
indicada cuando el
riesgo quirrgico
mejora la historia
natura de la
enfermedad

Severidad de la enfermedad
Bilateralidad
Neo-acetbulo (Wedge 1978)
Alteracin de la longitud
Dolor de cadera y de rodilla

Tratamiento

Luxacin bilateral
de la cadera sin
falso acetbulo es
de buen pronostico
(Milgram 1976)
75% de la caderas
con neo-acetbulo
tiene fracaso de
manera temprana

Tratamiento

La reduccion abierta es el tratamiento

de eleccin en nios mayores de 2
aos al momento del diagnostico o en
nios que fracaso la reduccion cerrada
Es el tratamiento de primera eleccin
en las cadera teratolgicas

Tratamiento

El abordaje sugerido para la RA en nios

pequeos es el medial

Ventajas

Reduccion de ambas caderas en un solo tiempo

Tendn de Psoas Inidentificable

Proteccin a los ABD y RE

Sin riesgo de daas la Apfisis Iliaca

Cosmesis
Desventajas

Riesgo de necrosis avascular

Poco conocido por los cirujanos

Incapacidad de plicar la capsula

Tratamiento

En nios mayores 3 aos el abordaje

indicado es un Smith Petersen

Ventajas

Plicar la capsula

Expone el acetabulo

Expone la diafisis

Tratamiento
La diafisectoma se
realiza en lugar de la
traccin cutnea a partir
de los 3 aos teniendo un
adecuado descenso

A la vez se puede realizar

una osteotoma varizante
desrrotatoria para corregir
la deformidad en valgo y
anteversin de la cadera y
mejorar la congruencia
(Schoenecker 1984)

Tratamiento

Osteotomas Pelvicas
Las osteotoma plvicas reduce la
magnitud de la sobrecarga al incrementar
el rea de contacto
relajan la cpsula y la musculatura periarticular,
mejoran el brazo de palanca de la cadera
normalizan las fuerzas de apoyo de la
carga

Tratamiento

Hoy en da hay una controversia entre

si realiza este tipo de correccin entre
los 18-24 meses o realizarlo a los 4
aos

Osteotomas redireccionales
Brindan cubrimiento con cartlago hi sin alterar la forma
del acetbulo
Aumentando la superficie de carga

Tratamiento

Osteotoma innominada de
Salter,
Indicadas en pacientes
jvenes -6 aos
Corte a travs de la lnea
innominada
La parte de ilion distal al corte
es rotada anterior y
lateralmente siendo la snfisis
del pubis el punto de fulcro

Cubrimiento promedio de 1015 lateralmente y 20-25

hacia anterior.

Tratamiento
Osteotoma de Pemberton
Indicada en caderas luxadas, subluxadas
y displsicas en menores de 5 aos
Abierto el cartlago trirradiado
La ostetomia va de la tabla externa del
iliaco 1 cm proximal a la capsula
articular dirigido hacia el trirradiado

Tratamiento

Correccin en el adolescente y
adulto joven
Se reseca entre 1.0 y 1.5 cm
lateral a la tuberosidad
isquitica
La osteotoma pbica se realiza
oblicua (de distal a proximal y
de interno a externo)
La osteotoma ilaca
corresponde a una osteotoma
de Salter
disminucin del ndice
acetabular de 19.5

Tratamiento

Osteotomas periacetabulares
esfricas
Realizan cortes paralelos a
la superficie articular de la
cadera.
Permiten una amplia
correccin del fragmento
acetabular aislado.
La cantidad de cubrimiento
anterior y la medializacin
son limitados.
Desventajas riesgo de
penetracin intraarticular y
de necrosis avascular

Tratamiento

Osteotomas plvicas de
salvamento
Estn reservadas para caderas
severamente incongruentes

Tratamiento
Ostetomia de Chiari

La osteotoma comienza
inmediatamente en la insercin
capsular y se medializa el
acetbulo

Est indicada en caderas

lateralizadas ms de 1-1,5 cm.

La magnitud del desplazamiento

medial est determinada por la
cantidad necesaria para cubrir
completamente la cabeza
femoral.

La abduccin obtenida no debe

ser inferior a los 30

Deterioro de la ABD y alteracin

morfolgica de la pelvis

Tratamiento
El procedimiento del techo
Colocacin de un injerto sobre la
cpsula articular para producir una
artroplastia capsular.
La artroplastia del techo brinda mayor
cubrimiento lateral pero no modifican
la inclinacin del acetbulo