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Guias Alad Pie Diabetico
Guias Alad Pie Diabetico
Coordinacin Editorial
Jos A. Mesa Prez (Mxico/Cuba)
Graciela Vitarella (Uruguay)
Juan Rosas Guzmn (Mxico)
Comit Editorial
Hermelinda C. Pedrosa (Brasilia, Brasil)
Jos Daniel Braver (Buenos Aires, Argentina)
Nina Rojas Soto (Concepcin, Chile)
Ricardo Antonucci (Buenos Aires, Argentina
Participantes
Jaime Bruges Colombia
Gesa Macedo Brasil
Fernando Ramos Mxico
Kattyuska Valero Venezuela
Marta Calvagno Argentina
Gustavo Mrquez - Colombia
Nuri Schinca Uruguay
Roxana Gayoso Chile
Yamille Jubiz Colombia
Yoleida Rivas Venezuela
Puntos Claves:
Las lceras y amputaciones son un gran problema de salud que genera un alto
costo social y econmico al paciente, sus familiares y a los Sistemas de Salud.
En todos los pases de la regin no existe registro certero sobre los datos de
amputaciones, discapacidad y das laborables perdidos por causa del pie
diabtico, ni existen estudios de costo. En los pases que reportan el dato
(Argentina, Barbados, Brasil, Cuba y Chile) el rango de amputaciones del pie es
del 45-75%, encontrndose hasta un 10% de pacientes con pie en riesgo en la
poblacin atendida en el primer nivel de atencin.
Todo paciente diabtico deber recibir un completo examen de los pies al menos
una (1) vez al ao, para pesquisar polineuropata diabtica (PND) y enfermedad
arterial perifrica (EAP)
Los apsitos no son la solucin del problema de las lceras por s solos, sino
medidas coadyuvantes junto al debridamiento y la descarga.
prominencias seas pueden mejorarse por medio del alargamiento del tendn y
que el pie de Charcot puede tener solucin quirrgica despus de la fase de
coalescencia.
por
Mdicos,
Enfermeras,
Educadores,
Podlogos,
con
terciario
Internistas,
Cirujano
constituidos
Vascular,
por
Diabetlogos,
Traumatlogo,
Endocrinlogos,
Enfermeras,
Podlogos,
El examen y cuidado peridico de las personas con diabetes deber ser incluido
dentro de los requisitos de evaluacin obligatoria en la confeccin de la historia
clnica al igual que la toma y evaluacin de la tensin arterial y la glucemia
Introduccin
En Latinoamrica los estudios sobre prevalencia, incidencia, discapacidad, das
laborales perdidos y costos por hospitalizacin a causa del pi diabtico y sus
El 25% de los pacientes con DM desarrollarn una lcera en el pie durante su vida. Un
examen anual del pie es mandatorio para la identificacin temprana y oportuna del
riesgo. La recurrencia de la ulceracin es de alrededor de un 60% en aquellos
pacientes que han presentado una lcera previa y es mas comn en los pacientes con
severas complicaciones. Los factores de riesgo se muestran en la siguiente tabla (812).
Tabla 1 Factores de riesgo de ulceracin en el pie diabtico
Historia de lcera previa y/o amputaciones
Duracin de diabetes mayor de 10 aos
Mal control metablico Hemoglobina A1c > 7.0%
Sexo masculino
Polineuropata diabtica (especialmente aquellos con deformidades
neuropticas y limitacin de movilidad articular)
Enfermedad arterial perifrica (claudicacin puede estar ausente en 1 de 4
pacientes)
Retinopata, nefropata
Pobre educacin sobre DM. Condiciones sociales de deprivacin: vivir solo
Acceso pobre al sistema de salud
Fumadores
Examen clnico, chequeo o screening
Unas pocas preguntas relacionadas con la PND , la identificacin de la EAP, el auto
cuidado y el uso del zapato adecuado pueden ayudar a los pacientes en riesgo a
identificar tempranamente los problemas: se le duermen, le arden o le dan puntadas
en los pies sobre todo en la tarde, noche o en reposo? (pesquisa sntomas de PND
dolorosa). Cul es la distancia que alcanza a caminar sin sentir dolor en piernas y
pies? (pesquisa de la claudicacin intermitente: EAP). Recordar que por cada paciente
claudicante hay 3 asintomticos, por lo tanto el interrogatorio solo es insuficiente Usa
guatero o bolsa de agua caliente para aliviar los sntomas? Se examina o alguien le
examina los pies y entre los dedos diariamente? Quin le corta las uas y los callos,
si los tiene? Cmo escoge sus zapatos: por apariencia o porque el equipo de salud
le seal el modelo adecuado? Camina descalzo? (pesquisa de auto-cuidado y
educacin teraputica adecuada) (9-12).
Adems de la historia clnica, la remocin de los zapatos y calcetines es mandatorio
para verificar los signos de PND y encontrar deformidades tales como: ortejos en
garra, prominencia de metatarso, hallux valgus, Pie de Charcot (12).
Adaptado de la ref. 12 con permiso. Las deformidades que pueden contribuir para el desarrollo
de las ulceraciones en los pies: 1) pie neuroptico tpico con arco acentuado y metatarso
prominente 2) arco escavado, comn en el pie de Charcot 3) dedos en garra 4) extremo valgo.
El examen de los zapatos es importante para darse cuenta si estos son adecuados
(zapatos en punta con tacn o diferente talla o nmero), se deben buscar sitios de
apoyo y puntos de presin inadecuados; revisar sobre la presencia de cuerpos
extraos en el zapato (arenillas o piedrecitas). Se debe sospechar EAP si hay
cianosis, disminucin de la temperatura de la piel, alteracin de fanereos, uas
hipertrficas y por otro lado relleno capilar lento. La evaluacin de los pulsos
perifricos (arteria tibial posterior y pedia de cada pie; fig 2 y 3) se hace a travs de la
palpacin. Los pulsos deben ser palpados bilateralmente. La ausencia de uno de los
pulsos indica riesgos y deber tomarse el ndice tobillo brazo cuando es posible o
remitir al paciente a una evaluacin por cirujano vascular (12-14).
El ndice tobillo-brazo (ITB) debe ser realizado en las personas mayores de 50 aos o
menores de 50 aos con factores de riesgo o ms de 10 aos de enfermedad. Si es
normal se debera repetir cada 5 aos.
sistlicas mximas de las arterias tibial posterior y pedia con relacin a la presin
mxima de la arteria braquial bilateral (tabla 2). Una relacin menor de 0.9 indica
isquemia moderada y medidas preventivas deben ser utilizadas: supresin de tabaco,
uso de hipolipemiantes, estimular actividad fsica y realizar consulta con el Cirujano
Vascular (12-14).
ITB*
Derecha
Izquierda
Presin Sistlica
A. Pedia
Presin Sistlica
Arteria Braquial
Adaptado de ref 12-14: ITB - Presin Sistlica Mxima Presin Sistlica Braquial Mxima. Si
ITB menor de 0.9 indicativo de isquemia moderada.
retinopata
de
las
enfermedades
cardiovasculares
(8-14).
El
(4)
(5)
Adaptado de la referencia 12, con permiso, y adaptado a las referencias 13-14. Las reas de
test son las regiones plantares de los ortejos 1, 3 y 5 metatarsiano bilateral. La fuerza
aplicada al monofilamento debe ser suficiente solamente para curvarlo.
* Cortesa del Proyecto Salvando el Pie Diabtico, Brasil; kit SORRI (Bauru, San Pablo)
cualquier otro de los test escritos se confirma la PSP. En los sitios con ms recursos el
uso del biotensimetro o neurotensimetro puede ser una opcin. El punto de corte
para su lectura es de 25 volts indicando en este valor un riesgo 7 veces mayor de
ulceracin posible (16).
Para el diagnstico de PND (13,14,16) pueden ser usados scores compuestos que
aparecen detallados en las Guas NeurALAD (17). La explicacin de cmo usar el
monofilamento y el diapasn 128 Hz estn demostradas en los Apndices 1 y 2
basados en el Consenso Internacional (12).
Cuadro 1 El diagnstico de la Prdida de la Sensibilidad Protectora PSP
Prdida de la sensibilidad protectora - PSP
Monofilamento 10 g + 01 de los test neurolgicos:
Adaptado de la Referencia 13
Cuadro 2
seguimiento
Riesgo
Clasificacin
Definicin
del
riesgo,
recomendaciones
tratamiento,
Recomendacin de tratamiento
Seguimiento
Sin PSP
Sin DAP
Educacin
Anual
Sin
Zapato apropiados
PSP +
Deformidades
Ciruga profilctica
PSP +
Prescripcin de zapatos
EAP
Histrico +
(especialista)
lcera
Amputacin
Traumatlogo
(especialista)
Deformidades
referencias
comunes
entre
los
diferentes
componentes
del
equipo
Grado
Descripcin
Estadio
Pronostico
AD
Superficial
AD
Compromete y penetra
tendn y cpsula
AD
Compromete y penetra
el hueso
AD
travs del efecto beneficioso que sobre el PH del tejido y la remocin del mismo tienen
las enzimas proteolticas existentes en las larvas que destruyen bacterias durante el
proceso digestivo que adems favorece la granulacin del tejido til. Sustancias
obtenidas de las larvas muestran gran actividad contra patgenos Gram positivos y
negativos y mas recientemente contra MRSA (Methicilin Resistent Stafilococcus
Aureus).
En el manejo local de las lceras y en la seleccin de cualquiera de los mtodos de
tratamiento es fundamental tener en cuenta: a) Traumatizar lo menos posible el fondo
de la lcera b) Eliminar los espacios de tejidos muertos c) Evaluar la cantidad y la
calidad del exudado d) Dar soporte al sistema de defensa del tejido e) utilizar
limpiadores de heridas no txicos para las clulas f) Remover la infeccin, el tejido
necrtico y desvitalizado y proteger del trauma exterior g) Evitar la invasin de
microorganismos de tejidos cercanos y mantener un ambiente asptico. (12, 26)
Al utilizar un apsito se debe tener como condicin: que sea impermeable a
microorganismos, que mantenga la oxigenacin, que sea capaz de absorber el
exudado y proveer aislacin trmica, que sea de fcil remocin sin causar dao a los
tejidos vitalizados. Aunque el uso practico de los apsitos contribuye en el tratamiento
de de las lesiones no existen evidencias suficientes que avalen su uso como
monoterapia. La utilizacin de productos conocidos como la miel, plata, iodo,
hidrocoloides, hidrogeles, alginatos, films y absorbentes de olores son utilizados como
terapia coadyuvante (12, 25, 26). El algoritmo para el abordaje de las ulceras que
sugerimos aparece en el apndice 3. (12)
c) Reducir el shock: Debe reducir las presiones verticales sobre todo en pies con
deformidades pre-existentes o estructuras seas anormales como en el caso
del Charcot;
d) Reducir cizallamiento: Debe limitar el movimiento hacia delante y atrs dentro
del propio zapato que puede ayudar a evitar la aparicin de callosidades,
flictenas y el calor causado por la friccin;
e) Capacidad de adaptarse a deformidades existentes;
f)
Tener caja extra profunda alta para que los dedos no rocen en el sector
superior y deben ser 1,5 cm ms largas que el dedo ms largo. Deben permitir
movilizacin de los dedos dentro del zapato
No tener costuras que puedan rozar, ya que en un pie insensible pueden llegar
a lastimarlo.
reducciones de presiones del 20 al 50% con el uso de ellas (29). Muchos zapatos
deportivos la tienen y ello los hace muy adecuados para el pie diabtico (12).
Pie de Charcot
La artropata neuroptica de Charcot es un sndrome asociado con PND,
caracterizado por fragmentacin y destruccin sea y articular que puede llevar a
severas deformidades e incluso a la amputacin. Debe ser sospechada en todo
paciente con DM que presente edema con o sin dolor e hiperemia despus de un
trauma, muchas veces no reconocido (12).
La historia natural del pie de Charcot es el de un inicio de desintegracin sea y
destruccin articular, pasando luego a una etapa de neoformacin sea, hasta llegar a
la consolidacin sea, generalmente con deformidad del pie y curacin. Esta
evolucin se hace a lo largo de 3 etapas descriptas por Eichenholtz (30).
Etapa I: Desarrollo y fragmentacin:
Hiperemia, destruccin, fragmentacin sea, tumefaccin y aumento de la temperatura
cutnea. Se puede confundir con un proceso infeccioso, un flemn o una celulitis. En
esta
fragmentacin, fracturas
peri articulares y
meses.
Etapa II: Coalescencia:
Est caracterizada por el comienzo del proceso reparador. Clnicamente desaparece
el rubor y disminuye el edema y el calor. Radiolgicamente aparece neoformacin
sea y reaccin peristicas, con coalescencia y fusin, aparecen puentes entre los
fragmentos seos y las articulaciones destruidas, esclerosis sea. Ya no hay ms
destruccin sea y predomina el proceso reparador. Esta etapa dura de 8 meses a 1
ao.
Etapa III: Consolidacin:
Est caracterizada por consolidacin y curacin, generalmente con deformidad
residual del pie. Clnicamente desaparece el calor (es un signo que permite seguir la
Avances recientes explican mejor los patrones clnicos del Pie de Charcot como la
unilateralidad frecuente, la rara y autolimitada ocurrencia, y el desconocimiento de la
extensin de la osteopenia anterior. La susceptibilidad de algunos pacientes puede
estar relacionada con la inflamacin localizada que acarreara la activacin de la
expresin del sistema RANKL/Osteoprotegerina, responsables de mayor actividad
osteoclstica y accin neutralizadora, respectivamente. Los datos del estudio de Pie
de Charcot del Reino Unido (CDUK) apuntan para esto: la inflamacin es el factor
comn de los eventos precendetes- trauma leve, infeccin, ciruga previa del pie. 3132
Diagnstico diferencial de Charcot en etapa 1 con Osteomielitis
No es fcil diferenciarlas y es fundamental que el paciente sea evaluado por un equipo
especializado. Sugerimos para mayor amplitud revisar la referencia bibliogrfica
numero 12.
Infeccin y Osteomielitis
La infeccin en el pie diabtico es un problema comn, complejo, de alto costo y de
elevada mortalidad.
La infeccin siempre se presenta como un factor agravante sobre una ulcera preexistente que cambia el tratamiento y el pronstico de la lesin. Entre el 10 y el 20 %
del total de las infecciones se pueden clasificar de leves a moderadas y por lo general
de ser bien tratadas, tienen un buen pronostico, pero entre el 50 al 60% de las
infecciones son severas y se complican con osteomielitis generando segn
estadsticas hasta un 50% de amputaciones. En la mayora de las ocasiones el
diagnostico tardo, la inadecuada evaluacin de la lesin, y criterios inadecuados de
seleccin de antibiticos permiten la progresin de la infeccin y su extensin hasta el
hueso. 12, 33
Sonda sea: palpacin del hueso con sonda estril a travs de la lcera (tiene
una sensibilidad del 66% y una especificidad del 85%) y valor predictivo de 89
%;
mas
frecuentes
son
el
Staphylococcus
aureus
patgenos,
Los pases en desarrollo y los de Amrica Latina como parte de el, muestran un
aumento progresivo en la aparicin de esta complicacin. La Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) ha reportado que la DM y sus complicaciones como problema de salud
Por considerar que la prevencin es la herramienta principal con que contamos para
detener la progresin de la DM y sus complicaciones en general y las del pie diabtico
en particular, el Banco Mundial y la OMS han sugerido a los sistemas de salud de los
pases en desarrollo con el animo de reducir costos y reducir el impacto de estas,
ampliar la cobertura de evaluacin temprana de la glucemia en poblacin de riesgo,
evaluacin y control de la tensin arterial y desarrollar programas dirigidos a poblacin
vulnerable con DM para elevar la educacin sanitaria sobre el cuidado de los pies,
Objetivos a
cumplir
Universo
reas
* Solo Argentina y Uruguay tienen cursos de podologa, Chile y Brasil estn iniciando
este campo.
Conclusiones
Parmetro
PND: su bsqueda debe ser efectuada desde el diagnostico de la DM2 y
evaluada anualmente
PND: el screening debe ser efectuado 5 aos despus del diagnstico de
DM1
Bsqueda de PND e identificacin de sntomas y signos de deformidades
neuropticos (dedos en garra, prominencias de metatarsos, callosidades,
limitacin de movilidad articular, pesquisar perdida de sensibilidad protectora
plantar (PSP), insensibilidad al monofilamento a 10 g o
a dos tests sensitivo-motores alterados (sensibilidad vibratoria, sensibilidad
dolorosa, reflejo aquiliano)
Grado de Recomendacin
Evidencia D
Evidencia D
Evidencia A
Evidencia D
Evidencia A
Evidencia B
El examen clnico de los pies debe tener un abordaje integral por los
Evidencia grado D
Evidencia grado B
Evidencia C
Evidencia D
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