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Garcia-German Cadera
Garcia-German Cadera
COXARTROSIS
Causas
Primaria (Idioptico)
Secundaria:
o Congnita.
o Secuelas de enfermedades de la infancia (Displasia de desarrollo, Epifisiolisis, Perthes)
o Postraumtica,
o Osteonecrosis
o Radioterapia.
o Sptica
o Secundaria a artropatas inflamatorias.
o Secundaria a alteraciones endocrinolgicas.
o Neuroptica.
Si bien hasta hace poco se consideraba que las mayora de los casos de artrosis de cadera eran
primarios o idiopticos recientemente se ha cuestionado esta afirmacin considerando que muchos de
los casos que se consideraban primarios probablemente sean secundarios a leves displasias de la
articulacin coxo-femoral, introduciendo el concepto de choque femoroacetabular.
Choque femoroacetabular:
1) Concepto: El choque femoroacetabular se considera una causa relativamente frecuente de artrosis
secundaria de cadera. Anomalas anatmicas provocan el contacto irregular entre la cabeza
femoral y el reborde acetabular en los extremos del arco de movimiento de la cadera.
2) Epidemiologa:
a) La incidencia real es desconocida
3) Etiologa:
a) Perthes
b) Epifisiolisis atraumtica de cadera
c) Displasia acetabular
d) Retroversin de la cabeza femoral
4) Tipos: (Figura 1)
a) Tipo Leva (Cam):
i. El problema principal se
encuentra en la cabeza
femoral, en la unin cabezacuello. La cabeza no es
esfrica o presenta un off-set
cabeza-cuello reducido.
Generalmente presenta un
abultamiento seo o giba en la
unin cabeza cuello.
ii. Patogenia: la cabeza femoral
anesfrica provoca un
cizallamiento con el cartlago
del reborde acetabular
b) Tipo Pinza (Pincer):
i. El problema principal est en el
acetbulo: Hay un aumento del
recubrimiento de la cabeza
femoral por el acetbulo
secundario a una retroversin
del acetbulo o coxa profunda.
ii. Patogenia: excesiva cobertura de la cabeza femoral, labrum hipertrfico o incluso
osificado. El cuello femoral pinza el labrum que se hipertrofia y luego incluso se
osifica.
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5) Diagnstico:
a) Clnica: Dolor inguinal que empeora con la flexin, aduccin y rotacin interna (signo del
choque)
b) Radiologa:
i. AP pelvis: En la displasia acetabular se observa:
Signo del cruzamiento: si el muro acetabular anterior cruza sobre el muro
posterior
Signo del muro posterior: el muro posterior est ms medial que el centro de la
cabeza femoral.
ii. Lateral (en 15 rotacin interna cadera): Prdida de esfericidad de la cabeza femoral
y prominencia anterior del cuello.
c) TAC: con reconstruccin 3D: til para ver prominencias en la zona cabeza-cuello
d) RM: para ver las roturas del labrum (mejor artroRMN)
6) Tratamiento y resultados:
a) Tratamiento conservador: En general no es efectivo. Consiste en rehabilitacin e
infiltraciones periarticulares
b) El tratamiento quirrgico debe plantearse si ha fallado el tratamiento conservador. Se
debe corregir la deformidad (en cuello femoral o en acetbulo) y preservar o reinsertar el
labrum si es posible. Se puede hacer mediante dos vas (a veces combinadas):
i. Va Artroscpica: Si la patologa es anatmicamente accesible mediante abordaje
artroscpico (requiere mucha experiencia)
ii. Abierto: Se puede realizar con luxacin controlada de la cadera con abordaje de
Ganz (ver tema 50) con bajas tasas de necrosis avascular. Tambin se puede
realizar la reseccin de la deformidad y el contorneado del acetbulo mediante un
abordaje anterior limitado.
7) Resultados:
a) El tratamiento quirrgico de esta patologa mejora el dolor y la funcin de estos pacientes
pero todava no est claro que altere la evolucin artrsica de la articulacin.
b) Los resultados son menos predecibles en pacientes con grados de artrosis ms
avanzados, obesidad o edad por encima de 55 aos. Todos estos factores pueden ser
una contraindicacin relativa. Se debe resecar no ms del 30% de cuello femoral para
disminuir el riesgo de fractura.
Diagnstico de la coxartrosis
La realizacin de una correcta historia clnica, exploracin y radiologa simple lleva al diagnostico en la
mayora de los casos.
1. Clnica: Los pacientes con artrosis de cadera van a referir dolor en la ingle, nalga y cara anteromedial del muslo. Este dolor suele exacerbarse con la rotacin interna de la cadera. Es fundamental
distinguir y descartar patologa del caquis, neuropatas por compresin o neuropata diabtica que
pueden simular los sntomas.
2. Exploracin: Se deber explorar:
a. La movilidad, estando tpicamente disminuida la rotacin interna.
b. Valorar si hay flexo de cadera (test de Thomas)
c. Presencia de debilidad en la musculatura abductora y alteraciones en la marcha
(Trendelemburg).
d. La presencia o no de discrepancia de longitud de los miembros.
e. Test de Stinchfield (la flexin contrarresistencia de la cadera provoca dolor),
f. Test de Faber (para descartar patologa sacroilaca),
g. Test de rotacin interna forzada (para valorar si hay choque femoroacetabular, ver antes).
h. Se debe explorar la presencia de cadera en resorte u otras patologas de partes blandas (ver
tema 53).
i. Cuando existen dudas sobre el origen del dolor una opcin es realizar una infiltracin
intrarticular bajo control ecogrfico, siendo sta positiva en el 90% de los pacientes con
patologa intrarticular y un buen predictor de mejora tras la ciruga.
3. Tcnicas de imagen:
a. La evaluacin bsica se realiza con radiografas simples AP de pelvis y cadera y axial de
cadera pudiendo incluir una lateral verdadera del acetbulo (false profile).
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b. En caso de no apreciarse signos radiolgicos de artrosis puede realizarse una RMN para
descartar la presencia de una necrosis avascular de la cabeza femoral o una fractura de
estrs.
c. Si se sospecha patologa del labrum se deber realizar una artro-RMN (ver tema 53).
Clasificacin de la coxartrosis
Se puede clasificar en tres estadios (Tnnis: tabla1)
Dolor
Movilidad
Radiografa
Tratamiento
Inguinal
Gluteo
Alivio en reposo
Claudicacin
Pinzamiento (+). Conservador
ocasional
Esclerosis
Rotacin interna subcondral (+)
limitada
II
No alivio con
reposo.
Precisa
analgsicos
Claudicacin +
limitacin de rot.
Interna,
abduccin y
flexin
Pinzamiento (+)
Esclerosis (++)
Ostefitos y
pequeos
quistes
AINES +
osteotomas en
gente joven
III
Dolor nocturno.
Precisa ms
analgsicos
Difcil
deambulacin,
limitacin
importante y
atrofia muscular
Osteofitos (+)
Deformidad en
cotilo y cabeza
AINES
PTC
Tratamiento de la coxartrosis
Tres tipos de tratamiento: conservador, quirrgico no protsico, y artroplastia (prtesis) de cadera
1.- TRATAMIENTO CONSERVADOR
El tratamiento conservador debe ser la primera opcin en pacientes con artrosis de cadera
sintomtica.
La primera lnea de tratamiento ser la modificacin de las actividades diarias, la perdida de peso, la
utilizacin de un bastn o muleta.
En caso de no ser suficiente se debe valorar el tratamiento farmacolgico comenzando con
paracetamol, si no es suficiente combinar con AINES (COX-2 selectivos o no) y valorar tratamiento
rehabilitador. El siguiente paso sern los opiceos menores. Si la sintomatologa no mejora debe
recurrirse a piaceos mayores y se deber considerar la ciruga.
Pese a que el tratamiento conservador tiene buenos resultados en un nmero importante de
pacientes con frecuencia no se prescribe adecuadamente.
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2.- De objetivo fisiopatolgico
a. Osteotomas: intervenciones destinadas a mejorar las condiciones de carga para aliviar el dolor,
mejorar la funcin y prevenir la evolucin artrsica.
Estn indicadas fundamentalmente en artrosis secundarias a displasias de cadera en
pacientes con:
i. Edad menor de 55 aos (en pacientes mayores se prefiere la prtesis)
ii. Movilidad conservada
iii. Artrosis no muy avanzada
iv. No obesidad mrbida
Tcnicas: Hay muchas, las ms empleadas son:
i. Si hay deformidad en acetbulo, el procedimiento ms utilizado hoy dia es la
osteotoma periacetabular. En ella se realiza una osteotoma del iliaco, el pubis
y el ilion y se reorienta el acetbulo para mejorar la cobertura de la cabeza
femoral.
ii. Si hay deformidad del fmur en valgo y antetorsin se prefiere hacer una
osteotoma intertrocantrea de fmur en varo y rotacin interna.
iii. Ambas tcnicas se pueden combinar en el mismo paciente.
La mayora, con el tiempo, terminan en artroplastia (prtesis) de cadera. Se han
publicado buenos resultados en pacientes con osteotoma previa pero la tasa de
complicaciones puede aumentar as como un mayor tiempo quirrgico y sangrado. La
correcta orientacin de los componentes puede verse condicionada por la prdida de las
referencias anatmicas.
3.-Tcnicas supresoras
a. Artrodesis
Cada vez se indica menos, porque la mayora de los pacientes la rechazan y prefieren
una prtesis total de cadera asumiendo el riesgo de la necesidad de revisin con el
tiempo.
Esta indicada actualmente sobre todo en pacientes con artrosis asociada a infecciones
previas y en pacientes que cumplan TODOS estos requisitos:
i. Menor de 30 aos de edad
ii. Muy activo
iii. De forma unilateral (nunca bilateral) y
iv. con rodilla ipsilateral y espalda en buenas condiciones
La posicin de la cadera en la artrodesis es crtica para evitar la degeneracin de las
articulaciones adyacentes. Esta debe ser de 25-30 de flexin, 0-5 de aduccin y 5-10
de rotacin externa.
Resultados: En la mayora de los pacientes se obtiene una mejora del dolor y una
optima funcin. La evolucin se ve condicionada por la progresiva degeneracin de la
cadera contralateral, la rodilla ipsilateral y la columna lumbar. En ocasiones se debe
reconvertir a PTC para un mejor control del dolor lumbar o en casos en los que se
contemple la realizacin de una prtesis total de rodilla ipsilateral. El resultado de la
reconversin se ver condicionado por la atrofia de la musculatura abductora que puede
dar lugar a inestabilidad y a marcha de Trendelemburg.
b. Artroplastia de reseccin (Girdlestone)
Consiste en resecar los extremos seos con o sin interposicin de partes blandas.
Con esta tcnica se consigue fundamentalmente la desaparicin del dolor, pero los
resultados son impredecibles, se producen acortamientos de 2 a 5 centmetros, marcha de
Trendelemburg, inestabilidad y prdida de fuerza.
Indicado en:
i.
Infecciones incurables
ii.
Osteonecrosis post irradiacin
iii.
Pacientes que no caminan
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3.- ARTROPLASTIA DE CADERA
Indicaciones
La decisin de someter a un paciente a una prtesis total de cadera debe basarse en criterios
clnicos y no solo radiolgicos.
La indicacin principal ser el mal control de la sintomatologa con tratamiento conservador. Se
debe informar adecuadamente al paciente sobre los resultados y complicaciones para que este
haga un adecuado consentimiento informado. Las expectativas del paciente deben de estar
acordes con los resultados del procedimiento.
Valoracin preoperatoria
Incluye la evaluacin mdica (para valorar el riesgo quirrgico, ver tema 10) y la planificacin
quirrgica.
Para la planificacin quirrgica se necesitan radiografas AP de pelvis, AP de cadera en 15 de
rotacin interna y lateral de extremidad proximal de fmur. Sobre estas radiografas se deben
aplicar plantillas de los componentes protsicos para evaluar el tamao y posicin.
Disminuye las tasas de infeccin la administracin de antibiticos pre y postoperatorios, as
como la adecuada preparacin del paciente y quirfano.
Disminuye las tasas de tromboembolismo pulmonar la administracin de heparinas de bajo peso
molecular, fondaparinux o anticoagulantes orales (dabigatran y rivaroxaban) en Europa
(warfarina en EEUU).
El fin de la ciruga protsica de cadera es conseguir un buen resultado a largo plazo y para eso
es fundamental una correcta posicin de los implantes. Para una correcta posicin de los
implantes es necesario una adecuada exposicin del acetbulo y del fmur proximal, y de las
referencias seas.
La eleccin de la va de abordaje depende del hbito del cirujano. Los dos ms usados
actualmente son el posterolateral y el anterolateral (Hardinge).
Existen abordajes mnimamente invasivos. El doble abordaje est actualmente desechado, y el
abordaje posterior por mini-incisin es un abordaje posterolateral reducido. La recuperacin
precoz es algo ms rpida pero los resultados al ao son similares.
El uso de sistemas orientadores guiados por ordenador (navegadores) mejoran la posicin del
componente acetabular pero aumenta el tiempo quirrgico y el coste del procedimiento. Todava
no se ha demostrado mejora en el resultado clnico o en la supervivencia del implante.
Tipos de artroplastia
Existen 3 tipos: parcial, total y de superficie (recubrimiento)
A.- artroplastia (prtesis) parcial de cadera
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B.- prtesis de superficie (o recubrimiento) (Figura 2)
Contraindicaciones:
1. Prdida de hueso en la cabeza femoral.
2. Quistes en cabeza femoral.
3. Acetbulo pequeo o deficiente (La tribologa metal-metal es peor con componentes
pequeos como en el caso de las mujeres)
4. Osteoporosis del fmur proximal (aumenta el riesgo de fracturas del cuello)
5. Mujeres en edad gestacional (se desconoce el efecto de iones metlicos en feto).
Ventajas:
1. Preserva
parcialmente la
cabeza, el cuello
femoral y no viola la
metfisis proximal.
2. La transmisin de
cargas puede ser ms
fisiolgica que en una
prtesis total de
cadera (PTC)
convencional.
3. La revisin de una
prtesis de
recubrimiento a una
PTC puede ser ms
fcil que la revisin de
una PTC a PTC.
Desventajas:
1. La falta de
modularidad hace imposible corregir las anomalas anatmicas que pueda presentar la
cadera (un principio bsico de la PTC), no pudiendo corregir la discrepancia de longitud,
la tensin de la musculatura aductora o el offset.
2. La incidencia de fractura de cuello femoral postoperatoria (complicacin que no existe en
la PTC) se sita alrededor del 1-4%.
3. Problemas derivados del par metal-metal (Ver tribologa)
4. Aumento del volumen capsular puede dar lugar a dolor y a irritacin del tendn del
psoas.
5. La exposicin adecuada del fmur proximal condiciona un abordaje ms agresivo con
desinsercin de la porcin refleja del glteo y capsulotoma circunferencial. Se reseca
menos hueso pero la agresin a las partes blandas es mayor.
6. Parece que la supervivencia del componente femoral es menor que la supervivencia de
un vstago femoral no cementado. Si bien series concretas muestran buena
supervivencia a medio plazo los registros indican una necesidad de revisin
significativamente ms alta que para una prtesis convencional.
La indicacin terica ideal sera en pacientes varones, jvenes, corpulentos, con un arquitectura
sea bien conservada, ninguna deformidad, ausencia de quistes seos y excelente calidad sea
con diagnstico de artrosis primaria.
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C.- Artroplastia (prtesis) total de cadera
Componente acetabular
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o
Componente femoral
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Cabeza femoral
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citoquinas proinflamatorias como el TNF- que activan el receptor activador del factor
nuclear- (RANK), el ligando del receptor activador del factor nuclear- (RANKL) y la
osteoprotegerina. Este sistema promueve la diferenciacin y activacin de los
osteoclastos, dando lugar a la reabsorcin sea, el aflojamiento de los implantes y la
necesidad de revisin.
Para limitar la produccin de partculas de desgaste del polietileno se introdujo a partir
de finales de la dcada de 1990 el polietileno de alta densidad altamente entrecruzado
(highly cross-linked polyethylene). Este polietileno se obtiene tras la irradiacin a altas
dosis (5-15 Mrad) en ausencia de oxigeno del polietileno de alta densidad (UHWPE). El
polietileno resultante tiene mejores propiedades como superficie de friccin con un
desgaste menor pero sus propiedades mecnicas empeoran, es ms frgil, se puede
decir que se parece ms a la cermica.
Pese a irradiarse en un ambiente sin oxigeno se producen radicales libres que
afectan negativamente las propiedades mecnicas. Para eliminar estos radicales
libres se pueden realizar dos procesos: la fusin del polietileno (elimina los
radicales libres pero aumenta la cristalinidad del afectando negativamente a las
propiedades mecnicas), o el calentamiento por debajo del punto de fusin
(annealing) que es la tcnica mas utilizada.
Los resultados clnicos tras 10 aos de uso han demostrado muy poca
incidencia de desgaste de polietileno y de osteolisis. Los nuevos polietilenos
altamente entrecruzados (con procesos secuenciales de annealing o con
productos antioxidantes aadidos) han demostrado todava menor desgaste. En
cualquier caso ambos por debajo del umbral de produccin de partculas
necesario para la produccin de osteolisis.
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Tabla 1: Tasa de desgaste y produccin de partculas de los distintos pares de friccin
Materiales
Desgaste mm/ao
Volumen partculas
(Cabeza/acetbulo)
(mm3/ao)
Metal/polietileno
0,1-0,2
123
Metal/ poli Entrecruzado
0,002-0,02
Cermica/polietileno
0,09
80,4
Cermica/cermica
<0,003
5,6
Metal/metal
<0,005
5,6
Complicaciones de la artroplastia de cadera
Las complicaciones ms frecuentes son:
1.- Aflojamiento
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3.- Infeccin
Epidemiologa y patogenia:
El riesgo de infeccin es del 0.3-1.3%. En casos de revisin sube al 3%
Los factores de riesgo incluyen: la ciruga de revisin, problemas en la cicatrizacin,
hematoma o exudado de la herida quirrgica, artritis reumatoide, diabetes.
La administracin de antibiticos perioperatorios es la mejor manera de disminuir la tasa de
infeccin.
Los microorganismos colonizan los implantes precozmente estableciendo un biofilm, donde
va a ser difcil la penetracin de antibiticos. Por tanto si han pasado ms de 4 semanas va
a ser difcil controlar la infeccin sin retirar los implantes.
Clnica: Dolor en reposo.
Diagnstico:
Rx: Reaccin peristica, aflojamiento de los implantes en ausencia de desgaste. Osteolisis
en sacabocados (scalloping).
Gammagrafa: alta sensibilidad pero especificidad baja, puede mejorar con la utilizacin de
leucocitos marcados.
PET: mejor sensibilidad y especificidad.
Analtica: elevacin de la Protena C reactiva (PCR) y Velocidad de Sedimentacin Globular
(VSG). Si no hay infeccin, la PCR desciende a valores previos 21 das despus de la
ciruga, la VSG 90 das despus.
Artrocentesis: Recuento, Gram y cultivo.
Cortes Congelados (anatoma patolgica): En casos de ciruga de revisin el recuento de
polimorfonucleares en el tejido peri-protsico puede ayudarnos al diagnstico.
LO MAS UTIL: la clnica compatible + elevacin progresiva de VSG y PCR. Tomar
siempre muestras intraoperatorias (5 para cultivo y 5 para anatoma patolgica).
Tipos: 4 tipos de infeccin protsica:
1.- Infeccin postoperatoria aguda (dentro del primer mes de la ciruga)
2.- Crnica (aparece de forma crnica >1mes tras la ciruga)
3.- Hematgena aguda (aparicin aguda en una prtesis previamente asintomtica)
4.- Cultivos positivos tras una PTC.
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Opciones de tratamiento:
o Recambio en dos tiempos: Es el mtodo empleado ms frecuentemente. Incluye:
Retirar los componentes.
Colocar un espaciador de cemento con antibitico (debatido)
Tratar con antibitico intravenoso durante 6 semanas (en Europa 3 semanas de
antibitico intravenoso y luego antibioterapia oral 3-6 meses),
Reimplantar una nueva prtesis. Antes de implantarla debemos comprobar la
normalizacin analtica (VSG y PCR). Al implantarla tomar muestras para
bacteriologa y anatoma patolgica. Se debe utilizar cemento con antibitico en la
reimplantacin (aunque cada vez se ponen ms prtesis no cementadas). En caso
de defectos seos se emplean injertos seos.
Los fracasos de la revisin en dos tiempos son del 4% en pacientes con
microorganismos sensibles a la meticilina y de 18% en microorganismos resistentes
a meticilina.
o Recambio en un tiempo: Utilizado en algunos centros con buenos resultados, pero peores
que en dos tiempos. Son requisitos imprescindibles la presencia de microorganismos
sensibles, paciente no inmunocomprometido, no presencia de fstulas, buena calidad de
tejido, realizar un desbridamiento de los tejidos infectados con criterios de ciruga tumoral, no
utilizar injertos seos, y utilizacin prolongada de antibiticos intravenosos postoperatorios.
o Desbridamiento y lavado: En pacientes con infecciones agudas (< 2 semanas). Lavado,
desbridamiento y recambio de los componentes modulares (los que se puedan retirar sin
afectar a la fijacin, como la cabeza modular o el polietileno del cotilo), seguido de
antibioterapia intravenosa 4-6 semanas. Alrededor de 40% de fracasos.
o Artroplastia de reseccin (Girdlestone): En pacientes con mltiples cirugas previas con mala
calidad sea y organismos multirresistentes.
o Supresin antibitica crnica: En pacientes mayores con mala situacin para ser
intervenidos.
4.- Inestabilidad
La luxacin de la PTC ocurre en el 0.5-7% de las artroplastias totales de cadera primarias y en el 1025% de las revisiones. El 60% ocurren en los primeros 3 meses tras la ciruga.
Las causas suelen ser multifactoriales. Va a depender del diseo del implante, la posicin de los
mismos, y la tensin de la musculatura/partes blandas.
Factores que lo favorecen:
o Malposicin de los componentes. Es la causa ms importante y frecuente. La colocacin
adecuada de los componente (acetbulo en 40 +/- 10 de abduccin y 15+/- 10 de
anteversin, fmur 10-15 de anteversin) es la mejor manera de evitar la inestabilidad de la
PTC.
o Cirugas previas. La debilidad de las partes blandas condiciona un riesgo mayor.
o Sexo femenino.
o Deterioro cognitivo.
o Enfermedad neurolgica (Parkinson, parlisis espstica)
o PTC en fracturas de cadera.
o Abordaje posterior. Los estudios comparativos encuentran un mayor riesgo con el abordaje
posterior. Sin embargo, con un correcto cierre capsular y reinsercin de los rotadores
externos el riesgo se iguala.
o Tamao de la cabeza pequeo: La introduccin de los nuevos pares de friccin con menor
desgaste ha permitido la utilizacin de cabezas femorales grandes, ms estables. El rango
de movimiento hasta el contacto del cuello con el componente acetabular (y la luxacin)
depende del ratio cabeza-cuello. Si la cabeza es pequea, o el cuello muy grande este
contacto se producir antes y se producir la luxacin. Aumentar el tamao de la cabeza
femoral y corregir el offset femoral mejora la estabilidad del implante.
o El off-set (distancia desde el centro de la cabeza a su insercin en el trocanter mayor)
condiciona el brazo de palanca de la musculatura abductora. Es importante corregirlo
adecuadamente para lograr una correcta tensin de las partes blandas.
Tratamiento:
o Ante una luxacin se debe realizar una reduccin urgente bajo anestesia.
o Posteriormente, el tratamiento conservador (inmovilizacin de 3-6 semanas en abduccin
con brace o espica de yeso) de un primer episodio de luxacin es satisfactorio en el 60-80%
de los casos.
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o
o
o
Entre 45-57% de los pacientes operados de PTC sufrirn una trombosis venosa profunda (TVP) tras
una PTC sin profilaxis. El 0.7-2% sufrirn un tromboembolismo pulmonar sin profilaxis y el 0.1 0.4%
sern fatales. El 90% se originan en las venas proximales del muslo.
Los factores de riesgo vienen definidos por la triada de Virchow (stasis sanguneo, lesin de la
ntima y estado de hipercuagulabilidad) que se dan ntegramente en los pacientes sometidos a PTC.
Las alteraciones hematolgicas que presentan los pacientes pueden predisponer a la formacin de
trombos (anticoagulante lpico, factor V de Leiden, dficit de antitrombina III, etc.). Otros factores son
la obesidad, la edad, tabaquismo, historia de cncer, etc (ver tema 28).
Profilaxis:
o La utilizacin de anestesia regional y un tiempo quirrgico limitado, especialmente el tiempo
de preparacin del canal femoral, puede mejorar las tasas de TVP.
o La movilizacin precoz y la utilizacin de dispositivos de compresin pueden ayudar.
o La gua de la Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa (SECOT) es clara
en cuanto a las indicaciones de profilaxis en pacientes sometidos a PTC recomendando 6
semanas de heparina de bajo peso molecular (HBPM), fondaparinux, y recientemente los
nuevos anticoagulantes orales (dabigatrn y rivaroxabn).
o En EE.UU. es frecuente el uso de warfarina.
La incidencia de osificacin heterotpica puede llegar hasta el 80% de las PTC, aunque la
mayora no tiene repercusin clnica.
Los factores relacionados son:
1.- Tiempo quirrgico prolongado.
2.- Artritis postraumtica, espondilitis anquilosante, hiperostosis difusa idioptica.
3.- Manipulacin intensa de las partes blandas.
4.- Hombres (ms
frecuente)
Profilaxis: se puede realizar con
indometacina o radioterapia
(700 Gy).
Tratamiento: una vez
establecido, el nico tratamiento
es la extirpacin quirrgica.
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8.- Lesin Neurolgica
La incidencia vara entre 0-3%. El nervio que con ms frecuencia se afecta es la porcin peronea
del nervio citico (citico poplteo externo). Los factores de riesgo son:
1.- Ciruga de revisin (hasta 7%).
2.- Ciruga de la displasia de cadera, sobre todo si se alarga > 4cm.
3.- Sexo femenino.
Las causas son la lesin directa, la excesiva tensin (alargamiento de la pierna), la isquemia, la
compresin (hematoma, luxacin), o una lesin trmica por cemento. En el 40% de los casos no
se conoce la causa concreta.
La mayor parte de los pacientes se recuperan salvo si el nervio est seccionado o gravemente
daado.
Es una causa frecuente de insatisfaccin del paciente. Los pacientes deben ser advertidos de
esta posibilidad en el preoperatorio, sobre todo si presentan deformidad importante, oblicuidad
plvica, deformidad del raquis o discrepancia de longitud previa.
Algunas veces se alarga el miembro para obtener un correcto tensionado y equilibrado de partes
blandas (y as evitar el riesgo de luxacin). Esto se debe evitar. En estos casos se puede
obtener una tensin adecuada de partes blandas sin alargar mucho el miembro con la utilizacin
de un vstago con off-set aumentado.
o
o
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Tabla 2: Clasificacin de Paprosky de las fracturas periacetabulares en PTC
Caractersticas
Tratamiento
Tipo I
Fractura intraoperatoria al insertar el
componente acetabular
IA Detectada intraoperatoriamente, de una Aadir tornillos a cotilo. Carga parcial 8-12
pared acetabular, no desplazada y
semanas
componente estable
IB Detectada intraoperatoriamente y
Retirar cotilo. Sintetizar fractura con tornillos o
desplazada
placas y recolocar cotilo con nuevo fresado
IC No detectada intraoperatoriamente
Igual que tipos III, IV, V
Tipo II
Fractura intraoperatoria secundaria a la
extraccin del componente aacetabular
IIA Con prdida de < 50% de stock seo
Usar componente acetabular ms grande
acetabular
IIB Con prdida de > 50% de stock seo
Injertos seos y tcnicas de reconstruccin
acetabular
complejas
Tipo III
Fractura por traumatismo
IIIA Componente estable
Carga parcial 8-12 semanas
IIIB Componente inestable
Revisin de cotilo a cotilo mayor con mltiples
tornillos. Osteosntesis si est afectada y
desplazada la columna posterior
Tipo IV
Fractura espontnea
IVA Con prdida de < 50% de stock seo
Revisin de cotilo a cotilo mayor con mltiples
acetabular
tornillos, e injerto seo.
IVB Con prdida de > 50% de stock seo
Injerto seo estructural o suplementos metlicos.
acetabular
Tcnicas complejas de reconstruccin (cajas,
injertos, etc).
Tipo V
Discontinuidad plvica
VA Con prdida de < 50% de stock seo
Fijacin de la columna posterior con placas.
acetabular
Componente poroso acetabular con mltiples
tornillos. Injerto seo.
VB Con prdida de > 50% de stock seo
Fijacin de la columna posterior con placas.
acetabular
Injertos masivos o suplementos metlicos.
Tcnicas complejas de reconstruccin (cajas,
injertos, etc).
VC Asociada a irradiacin plvica previa
Similar a tipo VB, evitando un componente
acetabular poroso (mala osteointegracin)
Fractura femoral:
o La incidencia de fracturas intraoperatorias es 0.1-5.4%. En casos de revisin es de 320%. Los traumatismos son la causa ms frecuente de fracturas durante la evolucin.
o Factores de riesgo:
Ciruga de revisin.
Componentes no cementados.
Mala calidad sea.
Tcnica de injerto compactado (se recomienda el uso de cerclajes profilcticos).
o Diagnstico: Suele ser evidente en las radiografas simples. La gammagrafa puede ser
positiva hasta 2 aos tras la ciruga primaria.
o Clasificacin: de Vancouver (Figura 7). Se basa en la localizacin de la fractura, la
fijacin del implante y la situacin del stock seo:
A: Fractura en la metfisis proximal.
AG: Fractura del trocnter mayor. Tratamiento quirrgico si
desplazamiento >2.5 cm., dolor o insuficiencia de la musculatura
abductora.
AL: Fractura de trocnter menor. Solo tratar quirrgicamente si existe un
gran fragmento de cortical postero-medial afectada.
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Reconstruccin femoral:
o Clasificacin de Paprosky de defectos femorales: Figura 9
I: Mnima prdida sea metafisaria, difisis intacta.
II: Perdida extensa de hueso metafisario, difisis intacta.
IIIA: Gran afectacin metafisaria con >4cm de difisis conservados.
IIIB: Gran afectacin metafisaria con <4cm de difisis conservados.
IV: Extensa afectacin metafisaria y diafisaria con ensanchamiento de canal
medular.
Opciones Femorales:
o Vstagos cementados: en general han demostrado malos resultados a excepcin de los
defectos tipo I, en la tcnica de injerto compactado y en la tcnica de cemento sobre
cemento (se cementa sobre el lecho de cemento previo sin extraerlo). La tcnica de
injerto compactado (Ling) se ha usado para restituir el stock seo y cementar un nuevo
componente femoral sobre este injerto en defectos tipo II.
o Defectos tipo I y II: Dependiendo de la extensin del defecto podremos utilizar
componentes femorales primarios o simplemente ms largos.
o Defectos tipo II, IIIA y IIIB se pueden utilizar vstagos de fijacin diafisaria,
necesitando al menos 4cm de longitud de fijacin diafisaria. Tambin se pueden usar
componentes modulares (con piezas intercambiables), de soporte en calcar.
o En defectos tipo IV una opcin es la utilizacin de un compuesto aloinjerto-prtesis con
tasas de buenos resultados de 77% a los 10 aos con un 25% de complicaciones
asociadas al injerto.
o En otros defectos tipo IV ser necesaria la utilizacin de prtesis tumorales o fmur total
como medida de salvamento.
Complicaciones de la ciruga de recambio:
o Los resultados son peores que para una prtesis primaria con mayor tasa de infeccin,
inestabilidad, reingresos, mortalidad y peores resultados funcionales.
o Osteoporosis por desuso (stress shielding). Ocurre con mayor frecuencia en vstagos de
cromo-cobalto de anclaje diafisario (la metfisis no soporta carga).
o Inestabilidad.
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