I.

FORMATO DE INSCRIPCION DEL

GESTOR PROFESIONAL
(Art. 30 Reglamento de la Ley 28024)
1. DATOS DEL SOLICITANTE
Persona Jurdica

Persona Natural

Identi cado con: L.E.

D.N.I.

C.E.

Ps.

Domiciliado (a) en:

Si es Persona Natural
Apellido paterno

Apellido materno

Nombre (s)

Si es Persona Jurdica
(Razn social o denominacin de la persona jurdica)

Datos de Inscripcin *

Partida N:

Registro de Personas Jurdicas de la O cina Registral:

Zona Registral:

Representante Legal

Apellido paterno

Datos de Inscripcin *

Partida N:

Apellido materno

Nombre (s)

Registro de Personas Jurdicas de la O cina Registral:

Zona Registral:

(Lugar habitual donde el gestor realiza su actividad de gestin de intereses)

2. INCOMPATIBILIDAD CONFLICTO DE INTERESES

D.S N 099-2003-PCM (Art.30) Personas Naturales, adjuntar declaracin jurada de no tener
incompatibilidad ni con icto de intereses para el desempeo de la
funcin de Gestor.
En caso de las Personas Jurdicas, adjuntar de claraciones juradas de no tener incompatibilidad ni
con icto de intereses para el desempeo de lafuncin de Gestor por cada uno de sus representantes
designados.

3. RELACIN DE REPRESENTANTES **
N

Nombre

Apellidos

F:\APPS\COMPART\imagen\Formatos\LOBBIES.FORMATO1.doc

D.N.I. o L.E.

* En caso de tratarse de Personas jurdicas no domiciliadas en el pas: Nmero de Partida registral del Libro de Poderes
especiales otorgadas por sociedades no domiciliadas, del Registro de Personas Jurdicas correspondiente. Referencia
adicional: Art. 165 y siguientes del Reglamento del Registro de Sociedades.
** En caso de mayor nmero de representantes, utilizar un documento anexo.
Nota: De ser el caso: Presentar declaracin jurada en la que conste la informacin sobre la relacin jurdica que vincula al
gestor profesional con la persona a favor de la cual se llevaa cabo la gestin, tomando como referencia los datos solicitados
en el formato N VII.Base Legal : D.S. N 099-2003-PCM (Art. 32, inc. c)

FIRMA Y LEGALIZACIN NOTARIAL DE LA FIRMA DEL GESTOR O DE SU REPRESENTANTE

F:\APPS\COMPART\imagen\Formatos\LOBBIES.FORMATO1.doc