Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
DE MEXICO
TRABAJO PROFESIONAL
2009
A MI FAMILIA
EDWIIN MI ESPOSO, POR TODO SU AMOR, SUSTENTO Y COMPRENSIN
SEBASTIAN MI ADORADO HIJO, POR DARME LAS FUERZAS PARA CONTINUAR
A MIS PADRES
MARA GRISELDA POR SU RECUERDO
OSCAR POR SU EJEMPLO
A MIS HERMANAS
NUBIA Y PAOLA POR SU CARIO
A BENIGNO, MINERVA, IRED, IRVING Y DELFINA POR SU PREOCUPACIN
PROFESORES
QFB MARTHA PATRICIA CAMPOS PEN MI ASESORA, POR TODA LA PACIENCIA Y ENSEANZA
DR. ANDRS ROMERO, DR. VCTOR ZENDEJAS, QFB. GUADALUPE REBOLLAR Y QFB. LADISLAO
PALOMAR POR BRINDARME SU VALIOSO TIEMPO Y EJEMPLO
AL INCMNSZ
POR PERMITIRME SER PARTE DE SU GENTE
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
PARA INMUNOHEMATOLOGA
BANCO DE SANGRE
NDICE
Pgina
Generalidades
I.
Prlogo
I.I. Introduccin
III. Objetivo, Meta y Alcance
IV. Mensaje del Usurio
V. Marco Jurdico
VI. Seguridad de las Muestras
VII. Definiciones
VIII. Instalaciones y Procedimientos
1
2
7
8
9
10
11
12
1. 1 Responsabilidades
1. 2 Aplicacin clnica
1. 3 Suministros
1. 4 Reactivos
1. 5 Equipo necesario
1. 6 Procedimiento del ensayo
1. 7 Marcado y empaque
1. 8 Formatos, referencias y bibliografa
18
18
18
18
19
20
23
24
2. 1 Responsabilidades
2. 2 Principio
2. 3 Aplicacin clnica
2. 4 Recoleccin de la muestra
2. 5 Factores de rechazo
2. 6 Condiciones de manejo y almacenamiento
2. 7 Reactivos
2. 8 Control de calidad
2. 9 Procedimiento del ensayo
2. 10 Resultados
2. 11 Interferencias y limitaciones del mtodo
2. 12 Formatos, referencias y bibliografa
25
25
27
28
29
30
30
31
33
34
34
35
3. 1 Responsabilidades
3. 2 Principio
3. 3 Recoleccin de la muestra
3. 4 Reactivos
3. 5 Control de calidad
3. 6 Equipo necesario
3. 7 Procedimiento del ensayo
3. 8 Resultados
3. 9 Formatos, referencias y bibliografa
36
36
37
39
39
41
41
42
43
4. 1 Responsabilidades
4. 2 Principio
4. 3 Recoleccin de la muestra
4. 4 Reactivos
4. 5 Equipo necesario
4. 6 Procedimiento del ensayo
4. 7 Formatos, referencias y bibliografa
44
44
45
47
47
48
50
5. 1 Panel de 10 clulas
5. 2 Formatos, referencias y bibliografa
57
58
59
59
60
62
65
65
65
68
69
7. 1 Responsabilidades
7. 2 Principio
7. 3 Recoleccin de la muestra
7. 4 Reactivos
7. 5 Equipo necesario
7. 6 Resultados
7. 7 Interferencias y limitaciones del mtodo
7. 8 Formatos, referencias y bibliografia
70
70
72
74
75
76
76
78
79
79
81
83
84
85
85
89
90
9. 1 Propsito y alcance
9. 2 Introduccin
9. 3 Instrucciones y procedimiento
9. 4 Material y equipo requerido para criopreservar CPH
9. 5 Espcimen a criopreservar
9. 6 Procedimientos previos a la criopreservacin de CPH
9. 7 Procedimiento para criopreservar
9. 8 Procedimiento para determinar el No. De CMN de las CPH
9. 9 Procedimiento para determinar la viabilidad celular de las CPH
9.10 Limpieza y asepsia de la campana de flujo laminar
9.11 Verificacin de la esterilidad del proceso
9.12 Procedimiento para descongelar CPH criopreservadas
9.13 Abreviaturas
9.14 Formatos, referencias y bibliografia
91
92
100
101
103
105
113
114
115
116
116
120
127
NDICE DE TABLAS
Pgina
TABLA 1. Avidez
TABLA 2. Especificidad
TABLA 3. Titulo de reactivos
TABLA 4. Sistema de grupo sanguneo ABO
TABLA 5. Tipo y volumen de muestra requerida
TABLA 6. Identificacin del control
TABLA 7. Tipo y volumen de muestra requerida
TABLA 8. Identificacin del control
TABLA 9. Tipo y volumen de muestra requerida
TABLA 10. Tipo y volumen de muestra requerida
TABLA 11. Identificacin del control
TABLA 12. Tipo y volumen de muestra requerida
TABLA 13. Tipo y volumen de muestra requerida
TABLA 14. Identificacin del control
TABLA 15. Volumen mnimo y mximo al criopreservar CPH
TABLA 16. Valores de DMSO plasma para la medicin exacta
Del DMSO al 20 %
20
21
22
25
29
31
37
39
45
60
63
72
82
84
105
108
NDICE DE FIGURAS
27
28
30
42
47
71
80
98
111
111
NDICE DE FORMATOS
Pgina
FORMATO I. Material necesario para la Criopreservacin de CPH
FORMATO II. Registro del procedimiento de Criopreservacin de CPH
FORMATO III. Registro de temperatura y nivel de N2 (l)
FORMATO IV. Registro del contenedor de N2 (l)
cilindros Infra
121
123
125
126
I. PRLOGO
En la actualidad hay que estar bien preparados para enfrentar la problemtica que se
nos presenta a los que concluimos la trayectoria, pues las oportunidades son escasas, y
en gran medida de difcil acceso, es por ello que para formar parte, del rea del Banco
de Sangre de una Institucin de prestigio como es el Instituto Nacional de Ciencias
Medicas y Nutricin Salvador Zubirn, que es mi caso particular, no solo hay que
mostrar lo aprendido durante la formacin acadmica, que considero la mejor carta de
presentacin, adems es necesario agotar todas las herramientas con las que se cuenta
en la actualidad, como el conocer un segundo idioma, como el ingles, el manejo de
computadora e Internet entre otros.
II. INTRODUCCIN
Uno de los factores que influye en la atencin mdica que se otorga, es la disponibilidad
de sangre y sus derivados en las cantidades necesarias y con las caractersticas de
calidad y seguridad que garanticen, el cumplimiento de las normas de salud vigentes.
Una certificacin, en general, asegura la calidad de un producto, de un organismo o de
una persona. Pone de manifiesto que se poseen los niveles de competencia para ejercer
correctamente y dar adecuadamente las prestaciones que se le suponen. La certificacin
es el conjunto de pruebas que permiten la obtencin de un certificado que da fe de la
calificacin de un profesional en un momento dado de su carrera.
Por lo anterior, todo el personal que trabaja en este lugar y en especial los responsables
de gestin y direccin, deben asegurarse que se cumpla con los requisitos de calidad,
normatividad que se ofrezcan productos vlidos a los enfermos, as como mejorar la
seguridad de los productos, la productividad y los costos, tras obtener la Certificacin
de la Calidad ISO 9001-2000.
La certificacin, es un logro importante y trascendental, el cual nos impulsar a
continuar con una mejora constante y ascendente del servicio que prestamos para
beneficio de los pacientes, y claro, sin olvidar a los donadores.
En la actualidad, el implementar un sistema de gestin de la calidad, resulta
indispensable, para contar con servicios de excelencia, an cuando el proceso que se
lleva a cabo en una poca especialmente difcil donde los recursos materiales son
escasos y donde no mucha gente piensa en trabajo en equipo y en superacin.
SANGRE
La sangre es un tejido lquido que recorre el organismo transportando clulas, y todos
los elementos necesarios para realizar las funciones vitales (respiracin, sntesis,
defender de agresiones) todo un conjunto de funciones complejas e importantes para la
vida. La cantidad en una persona est relacionada con su edad, peso, sexo y estatura, en
un adulto se considera que hay entre 4.5 y 6 litros. Todos los rganos del cuerpo
humano funcionan gracias a sta que circula por arterias, venas y capilares.
Est formada por diversos componentes:
GLBULOS ROJOS O HEMATES
Son las clulas sanguneas ms numerosas y la hemoglobina que contienen es la
responsable de su color rojo. Se forman en la mdula sea, que se halla dentro de los
huesos del esqueleto, desde donde son liberados al torrente sanguneo.
Su funcin es transportar el oxgeno desde los pulmones a los diferentes tejidos del
cuerpo para que las clulas respiren, y tambin eliminan los residuos producidos por
la actividad celular (p.ej. anhdrido carbnico).
GLBULOS BLANCOS O LEUCOCITOS
Son los encargados de proteger al organismo contra los diferentes tipos de
microbios. Cuando hay una infeccin aumenta su nmero para mejorar las defensas.
Unos se forman en la mdula sea y otros en el sistema linftico (bazo, ganglios,
etc).
PLAQUETAS
Son las clulas sanguneas ms pequeas. Se producen tambin en la mdula sea y
viven unos 6-7 das. Intervienen cuando se produce rotura, se adhieren rpidamente
en ese lugar para que cese la hemorragia, dando tiempo a la formacin del cogulo
definitivo.
PLASMA
Es un lquido compuesto de agua, protenas, sales minerales y otras sustancias
necesarias para el funcionamiento normal del organismo y en donde se encuentran
"nadando" las clulas sanguneas.
Entre las sustancias de importancia que transporta el plasma estn las siguientes.
La Albmina. Es una protena que ayuda a mantener el agua del plasma en una
proporcin equilibrada.
III. OBJETIVO
Este manual tiene como objetivo principal, contener las polticas y ensayos
inmunohematolgicos, como una estandarizada de procedimientos con el fin de obtener
resultados ptimos en menor tiempo, recopilados a travs de la experiencia laboral para
dar
Describe
Finalmente se presenta un programa para el entrenamiento del personal que realiza estas
pruebas pretransfusionales.
V. MARCO JURDICO
REGLAMENTOS
Decretos por el que se aprueba el Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000.
D.O.F. 11-III-1996
VII. DEFINICIONES
En el contexto de esta publicacin, los trminos listados abajo se definen como sigue:
(3) Rastreo de anticuerpos irregulares: Prueba que se realiza de rutina a todos los tubos
primarios que llegan al Servicio.
Aqu se describen cuales son los sitios potenciales en donde se pueden realizar las
pruebas pre - transfusionales:
MESA DE PRUEBAS CRUZADAS
Aqu se realizan todas las pruebas pretransfusionales a los pacientes, cuenten o no con
registro del Instituto, a quienes sus mdicos tratantes les hayan solicitado concentrados
eritrocitarios,
plasma
fresco
congelado,
plasma
envejecido,
crioprecipitados
Esta Unidad fue inaugurada en enero de 1995. Cuenta con rampas de acceso e
instalaciones para discapacitados, un mostrador de registro para los pacientes as como
sala de espera y sanitarios.
2) Los estos deben contener los siguientes datos: nombre completo y nmero de
predonante, fecha, nombre del estudio (ej. B-H., Historia clnica etc.)
SITUACIONES ESPECIALES
Cada una de ellas para exmenes de laboratorio debe ser introducida en el sistema de
software para poder identificar y obtener la hoja de trabajo, etiquetas, y otros
suministros de cada paciente.
Fecha
Hemoderivados solicitados
Antecedentes transfusionales
Registros diferentes
Tachones o enmendaduras
Entonces la muestra no ser procesada, salvo la autorizacin por escrito del jefe de
Servicio de Medicina Transfusional o por el mdico residente a cargo del paciente.
Muestras lipmicas
Muestras hemolizadas
Muestras coaguladas
Las que presenten uno o ms de los factores arriba mencionados solo se procesaran
previa autorizacin del jefe de servicio.
A los resultados de laboratorio inesperados y no buscados se les llama frecuentemente
errores de laboratorio. An cuando los procedimientos analticos hayan sido
realizados en forma correcta y precisa, diversas variables pueden afectar los resultados.
El conocimiento de stas y la estandarizacin de los procedimientos de las pruebas de
laboratorio son esenciales para la correcta interpretacin y el uso ptimo de los datos.
Las principales causas pueden estar relacionadas a factores no analticos tales como la
toma, manejo y transporte de las muestras.
Los factores no biolgicos, como la inadecuada identificacin del paciente, y factores
biolgicos, como la postura del paciente y la hora de la toma de la muestra, contribuyen
juntos al error del laboratorio total.
PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO
Se puede pensar, inicialmente, que cualquier individuo inteligente puede llevar a cabo
las pruebas del laboratorio de inmunohematologa. Sin embargo, aquellos que estn
familiarizados con est saben que eso no es verdad. La Medicina Transfusional es un
procedimiento complejo que requiere conocimientos y experiencia para realizarlo
correctamente. Por esta razn, una institucin debe establecer criterios para la seleccin
adecuada del personal.
El programa de entrenamiento debe contener instrucciones didcticas y entrenamiento
emprico.
Despus del entrenamiento, el entrenado debe ser capaz de realizar las siguientes
tareas:
al Servicio de
Plasma
Fresco
Congelado,
Concentrado
Plaquetario,
CONTROL DE CALIDAD
un rastreo de
anticuerpos irregulares con dos muestras conocidas una negativa y otra con rastreo
positivo.
En el caso de grupos sanguneos se lleva a cabo evaluando tres muestras de individuos
con grupos sanguneos previamente conocido.
1.3 SUMINISTROS
La siguiente lista describe los suministros que deben estar disponibles en el laboratorio
de para llevarlo a cabo manera habitual.
1.4 REACTIVOS
Tarjetas con gel sephadex para pruebas cruzadas, grupos sanguneos y fenotipos
MATERIAL DE VIDRIO
Pipetas Pasteur
Tubos de 12x75 mm
EQUIPOS
Centrifugas de mesa
OTROS
En este sitio debe haber disponibles contenedores desechables para material punzocortante en el cual se coloca el material de vidrio usado que se haya roto. Estn
fabricados de plstico rgido y tienen una pestaa para desatornillar la aguja.
Adems estn claramente marcados como residi bio peligrosos, de acuerdo con la
NOM 087 SSA.
Gogles
SUERO
Anti - A
Anti - B
Anti - AB
GRUPO
SANGUNEO O
SUBGRUPO DE LOS
ERITROCITOS
ENSAYADOS
A1
A2
A1B
A2B
NMERO DE
ESPECIMENES
AL AZAR EN
PRUEBAS
2
2
1
2
15
20
15
30
B
A1B
A2B
3
1
1
15
15
15
A1
A2
B
2
2
3
15
20
15
Anti - D
TIEMPO MXIMO
EN SEGUNDOS
PARA QUE INICIE
LA AGLUTINACIN
R1r
Rr
30
ESPECIFICIDAD
Este control se lleva a cabo de manera habitual y se hace como una determinacin de
grupo sanguneo ABO en tubo con eritrocitos con fenotipos conocido al 3-5%.
Preparar una suspensin salina del 3-5% de cada uno de los eritrocitos.
TABLA 2. ESPECIFICIDAD
CLULAS CONOCIDAS
SUERO
A1
A2
Anti - A
4+
4+
Anti - B
4+
Anti - AB
4+
4+
4+
Anti - D
R1r
Rr
4+
POTENCIA
SUERO
GRUPO
SANGUNEO O
SUBGRUPO DE LOS
ERITROCITOS DE
PRUEBA
A1
A2
A1B
A2B
B
A2 B
A1
NMERO DE
ESPECIMENES
PROBADOS
TIEMPO MXIMO EN
SEGUNDOS PARA QUE
INICIE LA
AGLUTINACIN
2
2
2
3
2
2
2
256
128
128
8
256
128
256
Anti - AB
A2
B
2
2
64
256
Anti - D
R1r
Rrr
2
2
64
0
Anti - A
Anti - B
TITULO
en
informacin:
Nmero de lote
Fecha de expiracin
Temperatura de almacenaje
Volumen
NOM-008-SCFI-1993.
FASE ANALTICA
2.1 RESPONSABILIDADES
2.2 PRINCIPIO
GRUPO SANGUNEO
ANTIGENOS
ANTICUERPOS PRESENTES
PRESENTES EN LOS
EN SUERO
GLOBULOS ROJOS
Ninguno
Anti - A y Anti - B
Anti - B
Anti - A
AB
AyB
Ninguno
Para realizar el grupo sanguneo de una persona se prueban directamente los eritrocitos
con reactivo Anti-A, y Anti-B ( prueba con eritrocitos
o prueba directa). La
En la dilucin apropiada, esta lectina reacciona como Anti-A1 y aglutina los eritrocitos
A1, pero no los A2. El 80% de los individuos del grupo A o AB posee globulos rojos
que se aglutinan en presencia de anti-A1 y, por lo tanto, se clasifica como A1 o A1 B.
El 20% restante, con eritrocitos que se aglutinan en presencia de Anti-A, pero no de
anti-A1, se clasifican como A2 o A2 B.
Tarjetas de Gel
Cmara de Reaccin
Sobrenadante
Gel de Sephadex o
Poliacrilamida
TIPO DE MUESTRA:
Suero
Eritrocitos
VOLUMEN REQUERIDO:
VOLUMEN
TIPO DE
MUESTRA
ptimo
Mnimo
4.0 mL
1.0 mL
3.0 mL
0.5 mL
Suero
Eritrocitos (3-5%)
RECIPIENTE DE RECOLECCIN
La muestra debe ser recolectada en un tubo con tapn morado que contiene
anticoagulante (EDTA), o en un tubo sin anticoagulante con datos especiales para el
Servicio de Medicina Transfusional.
IDENTIFICACIN DE LA MUESTRA
La muestra debe estar perfectamente identificada, conteniendo en la etiqueta nombre
completo, nmero de registro, fecha de la toma, y ubicacin del paciente en caso de no
pertenecer a la consulta externa.
Volumen insuficiente
Muestras coaguladas
FORMA AUTOMATIZADA
INGREDIENTES ACTIVOS
Todos los reactivos deben utilizarse de acuerdo con las instrucciones del
fabricante.
PREPARACIN
FORMA AUTOMATIZADA:
No requiere de preparacin
ACEPTABILIDAD
NIVEL
TIPO DE MUESTRA
Antisueros, tarjetas
II
Eritrocitos
No requiere preparacin
Deben analizarse los 2 niveles de controles todos los das que se procese el analito
En caso de que una corrida sea rechazada, debe repetirse el ensayo, si despus de ello no
se corrigen los valores, deben indagarse las posibles causas de error, como pueden ser
entre otros factores: almacenamiento inadecuado del reactivo, muestras de sangres
viejas, suspensiones muy diluidas o muy concentradas, tiempo y temperatura de
incubacin inapropiada.
Si al observar estos detalles persiste, debe buscarse alguna falla sencilla en el equipo, si
el continua lo conveniente es dar aviso al servicio tcnico especializado del proveedor
del instrumento.
resultados de Control de Calidad obtenidos cada vez que este se procese. De esta
manera, se puede observar en pantalla el valor obtenido.
En caso de no contar con controles comerciales debe usarse una muestra de eritrocitos y
de sueros de los grupos A, B, AB, Rh, O.
EQUIPO NECESARIO
Centrfuga
Guantes desechables
Gradillas
Sistema Wadiana
Bulbo de hule
Pipetas Pasteur
Una vez recibida la muestra debe ser centrifugada durante 5 minutos a 3500 rpm.
Las muestras de suero deben ser procesadas sin ningn tratamiento previo y conforme
lo especificado segn el Manual del Sistema Wadiana.
PROCEDIMIENTO
2.10 RESULTADOS
REPORTE DE RESULTADOS:
Los resultados obtenidos del equipo pueden ser capturados manualmente o transmitidos
al Sistema del Paciente Ambulatorio (SIPAM) y/o en el programa Blood Bank y son
validados y liberados por el responsable de turno.
En la validacin de los resultados se revisa que los resultados obtenidos sean
congruentes y que no queden espacios libres en la pantalla sin capturar.
CRITERIOS DE REPETICIN
VALORES CRTICOS
Entre las sustancias que causan interferencia se encuentran: muestras viejas, muestras
hemolizdas, que la dilucin de eritrocitos que hacemos para nuestro anlisis estn muy
concentradas o muy diluidas, reactivo mal almacenado, caducado, etc.
3.2 PRINCIPIO
TIPO DE MUESTRA
Suero
Eritrocitos
VOLUMEN
TIPO DE MUESTRA
ptimo
Mnimo
Suero
4.0 mL
1.0 mL
Eritrocitos (3-5%)
3.0 mL
0.5 mL
RECIPIENTE DE RECOLECCIN
La muestra debe ser recolectada en un tubo sin anticoagulante con datos especiales para
el Servicio de Medicina Transfusional.
IDENTIFICACIN DE LA MUESTRA
La muestra debe estar perfectamente identificada, conteniendo en la etiqueta nombre
completo, nmero de registro, fecha de la toma, y ubicacin del paciente en caso de no
pertenecer a la consulta externa.
FACTORES DE RECHAZO
Las muestras deben ser rechazadas si cumplen con por lo menos uno de los siguientes
puntos:
Volumen insuficiente
Despus del anlisis se almacenan durante las primeras 72 hrs. entre 2C y 8C.
Si la muestra requiere salir del laboratorio debe ser colocada en contenedores rgidos de
plstico perfectamente bien cerrados, los cuales deben de proporcionarle seguridad y
facilidad de transporte a la muestra.
3.4 REACTIVOS
FORMA AUTOMATIZADA
INGREDIENTES ACTIVOS
Tarjetas phenotype Rh
PREPARACIN
NIVEL
TIPO DE MUESTRA
Control R 1R 1 positivo
Suero
Control rr negativa
II
Suero
No requiere preparacin
Deben analizarse los 2 niveles de controles todos los das que se procese el
analito.
ALMACENAMIENTO
Almacenar los frascos goteros sin abrir entre 2oC y 4oC. Una vez abiertos, los controles
que se utilizarn en un plazo de 30 das pueden almacenarse entre 2oC y 8oC de uso de
los controles.
En caso de que una corrida sea rechazada, debe repetirse el ensayo, si despus de ello no
se corrigen los valores, deben indagarse las posibles causas de error, como pueden ser
entre otros factores: reactivo, sol.1, sol.2, mal almacenamiento del reactivo.
Si al observar estos detalles persiste, debe buscarse alguna falla sencilla en el equipo, si
continua lo conveniente es dar aviso al servicio tcnico especializado del proveedor del
instrumento.
En caso de no contar con controles comerciales debe usarse una muestra de suero de un
paciente normal y otra de un paciente patolgico alto.
Centrfuga
Guantes desechables
Gradillas
Sistema Wadiana
Bulbo de hule
Pipetas Pasteur
Una vez recibida la muestra deben ser centrifugadas durante 5 minutos a 3000 rpm.
Las muestras de suero deben ser procesadas sin ningn tratamiento previo y conforme
lo especificado segn el Manual del Sistema Wadiana.
PROCEDIMIENTO:
3.8 RESULTADOS
REPORTE DE RESULTADOS
Los resultados obtenidos del equipo pueden ser capturados manualmente o transmitidos
al Sistema del Paciente Ambulatorio (SIPAM) y/o en el Programa Blood Bank y son
validados y liberados por el responsable de turno.
CRITERIOS DE REPETICIN
VALORES CRTICOS
4.2 PRINCIPIO
PRUEBA MAYOR (anticuerpos en el suero del receptor, contra los eritrocitos del
donador).
(embarazos o
transfusiones previas).
APLICACIN CLNICA
TIPO DE MUESTRA
VOLUMEN
Suero
2 Gotas
Eritrocitos
1 Gota
RECIPIENTE DE RECOLECCIN
En un tubo con tapn morado con anticoagulante EDTA que proporciona el banco de
sangre.
IDENTIFICACIN DE LA MUESTRA
La muestra debe estar perfectamente identificada, conteniendo en la etiqueta nombre
completo, nmero de registro, cama del paciente, fecha de la toma.
FACTORES DE RECHAZO
Las muestras deben ser rechazadas si cumplen con por lo menos uno de los siguientes
puntos:
Muestra coagulada
Muestra hemolizada
Volumen insuficiente
La muestra debe ser manipulada slo por personal autorizado. Debe ser transportada
bien cerrada y en posicin vertical, en gradillas de tamao adecuado al tubo, o en su
defecto a travs de un sistema de transporte neumtico.
Si la muestra requiere salir del laboratorio debe ser colocada en contenedores rgidos de
plstico perfectamente bien cerrados, los cuales deben de proporcionarle seguridad y
facilidad de transporte a la muestra.
4.4 REACTIVOS
3. Suero del paciente (obtenido en los tres das previos a la transfusin, s el paciente se
encuentra dentro de la ventana de inestabilidad serolgica).
Centrfuga
Guantes desechables
Gradillas
Solucin salina
Albmina, LISS, PEG ( polietilenglicol )
Una vez recibida la muestra de sangre debe ser centrifugada durante 5 minutos a 3500
rpm.
de la aglutinacin, por
Proceder a
(Anti IgG - C3d) a cada botn lavado de clulas, mezcle bien y centrifugue por
15 segundos a 3500 rpm.
Meja-Arregu
MH.
2004.
Resolucin
de
Problemas
Transfusionales
TEMA
5.
ANTICUERPOS
IRREGULARES,
SU
IMPORTANCIA
EN
MEDICINA TRANSFUSIONAL
Las que son tardas los efectos son adversos producidos por la transmisin de
microorganismos contenidos en la sangre del donador. Desde el punto de vista de la
inmunohematologa, los anticuerpos contra antgenos sanguneos se clasifican como
sigue:
Anticuerpos contra los propios antgenos del individuo: autoanticuerpos
contra antgenos, eritrocitos y plaquetas, y los producidos en enfermedades
autoinmunes, como las de la colgena. En este contexto podemos considerar
a los anticuerpos autoinmunes como anticuerpos irregulares o adquiridos, y
dividir a los aloanticuerpos de la siguiente forma:
Regulares naturales: los producidos contra el sistema ABO (anti-A y anti-B).
Irregulares naturales: anti A1, anti-M, anti-N, anti-P1. anti-E, entre otros.
Irregulares adquiridos o inmunes: antisistema Rh Hr (anti-D, anti-c, anti-C, y
otros), anti-Kell, anti-Duffy. En este contexto, los anticuerpos del sistema
ABO aparecen una vez que el individuo entra en contacto con el medio
ambiente donde se encuentran microorganismos como algunas bacterias
coliformes que contienen sustancias qumicas con estructuras parecidas a las
de este sistema.
Por anticuerpos regulares debemos identificar a los que existen en todos los individuos
y que stos tendrn durante toda su vida. Los anticuerpos irregulares son los que no
estn de esa manera, aunque en el caso de los naturales no se conoce a ciencia cierta qu
o cmo se induce su produccin.
Los anticuerpos fros van dirigidos contra los sistemas MN, Lewis y P1, con ptima
reaccin a temperaturas entre 4C y 22C; estos son generalmente inmunoglobulinas
tipo IgM y ocasionalmente tipo IgG, y debido a esa temperatura de reaccin carecen de
importancia clnica salvo que su reaccin ocurra tambin a 37C, es decir, que acten
como anticuerpos calientes.
Entre estos slo los dirigidos contra los antgenos M y N han sido asociados con EHRN,
cuya severidad va desde leve a moderada. Los llamados anticuerpos calientes tienen una
temperatura ptima de reaccin a 37C, a veces visible pero en otras ocasiones slo
evidente hasta agregar anti gamma globulina humana (suero de Coombs). Estos tienen
una relevante importancia clnica ya que se les asocia con reacciones transfusionales de
intensidad moderada a severa, que pueden ocasionar la muerte; adems, son causantes
de
hemlisis
en
los
recin
nacidos,
quienes
en
ocasiones
requieren
exsanguinotransfusin.
Para un ptimo funcionamiento de esta rea del laboratorio es importante conocer las
caractersticas ya descritas del comportamiento de los anticuerpos, as como otras ms:
La afectacin que sufren por el efecto de medios de baja fuerza inica (LISS,
polietilenglicol y otros), por el de productos qumicos o enzimas (ficina, tripsina,
quimiotripsina, ditiotreitol, papana, stalidasa, bromelasa, y otras) o de otras
sustancias. De esta manera conocemos que algunos anticuerpos de este tipo se
ven afectados o son destruidos.
Tcnica en solucin salina de baja fuerza inica o LISS (low ionic strenghsaline): Los eritrocitos previamente lavados y suspendidos en una dilucin entre
2 y 3 %, se lavan una vez con dos a tres gotas de solucin de LISS, se decantan a
sequedad y se agregan dos gotas de LISS ms dos gotas del suero problema;
homogenizar y agregar dos gotas ms de LISS, incubar por 15 minutos a 37C,
lavar nuevamente tres veces con solucin salina y agregar suero de Coombs;
centrifugar y leer.
Tcnica enzimtica con bromelina (bromelasa): Por el fuerte efecto que tiene
esta enzima sobre los eritrocitos, los tiempos de incubacin se reducen. El
procedimiento es de la siguiente forma: a los eritrocitos lavados se les agrega el
suero problema en la proporcin ya descrita ms una gota de la enzima
(bromelina); se incuban, centrifugan y se leen.
Despus se incuban a 37C por 15 minutos; se centrifugan y se leen. Para
finalizar, se lavan en la forma ya mencionada y se les agrega suero de Coombs;
se centrifugan y se leen.
Tcnica en albmina: En esta tcnica se procede de forma parecida a la salina,
slo que se omite el paso de la incubacin a 22C, respetndose tambin los
tiempos de incubacin. Como reactivo adicional se agrega en cada tubo dos
gotas de solucin albuminosa al 22%. Todas las pruebas se fundamentan en las
caractersticas mencionadas previamente para las reacciones antgenoanticuerpo. En cualquier tcnica los resultados se deben anotar inmediatamente e
interpretar en conjunto al final.
Se elaboran clulas de donantes con fenotipo conocido en el que se han incluido los
ms comunes de nuestra poblacin. ste consta generalmente de grupos sanguneo O,
factor RhOD positivo y de factor RhOD negativo; de cuatro donadores para
determinacin de grupo en el sistema ABO (A1, A2,B, O); de dos donadores grupo O
para diferenciacin de factor RhO D (una factor positivo y otra factor negativo); clulas
de un donador grupo O, las cuales sern sensibilizadas, es decir, se les pegar un
anticuerpo de naturaleza IgG, generalmente un anti-D, y otras del mismo grupo O sin
sensibilizar que funcionan como control negativo; stas dos ltimas servirn para
controlar el suero de Coombs.
Debe trabajarse con sumo cuidado teniendo siempre en cuenta que de nuestro trabajo
depende la vida de muchos pacientes, y que nosotros podramos ser la causa de una
pronta recuperacin o de una complicacin mayor. Nos corresponde poner nuestro
mayor empeo para obtener resultados ptimos; Por eso, cada tcnica debe ser trabajada
de acuerdo con los parmetros establecidos, por ejemplo: el sistema Duffy es sensible a
los medios de baja fuerza inica y susceptible de ser destruido por algunas enzimas, lo
que pudiera conducir a resultados errneos. La importancia de la albmina, radica en
que puede magnificar reacciones del sistema Rh-Hr, sin embargo, la tcnica ms
empleada es la salina, ya que nos permite observar adecuadamente las reacciones y nos
apoya en las otras tcnicas, sobre todo cuando se observa ms de una poblacin de
anticuerpos antieritrocitos, adems de ser altamente confiable.
6.1 RESPONSABILIDADES
El Coordinador de Medicina Transfusional debe asegurar que este procedimiento se
cumpla.
Es responsabilidad de los qumicos y tcnicos laboratoristas cumplir con lo descrito en
este procedimiento.
6.2 PRINCIPIO
El uso de gamma LO-ION, en lugar de las soluciones de albmina bovina para los
procedimientos de anticuerpos, crea un ambiente de baja fuerza inica que incrementa
la proporcin del anticuerpo captado durante la incubacin y as es mayor la reactividad,
ya sea como hemoaglutinacin directa o en pruebas de antiglobulina indirecta. Al
mismo tiempo, la incorporacin de compuestos de alto peso molecular incrementa la
habilidad de muchos anticuerpos para dar reacciones de aglutinacin directas con las
clulas que posean el antgeno apropiado.
Aplicacin clnica
Este estudio consiste en el rastreo que permite identificar a los pacientes que presentan
en su suero anticuerpos antieritrocitarios dirigidos contra antgenos que no son del
sistema ABO.
Esta prueba est indicada como parte de las pruebas de compatibilidad sangunea
pretransfusional, en mujeres Rh negativo, como parte del estudio de la EHRN, en
estudios de la anemia hemoltica autoinmune, entre otras ms.
Tipo de muestra:
Sangre total
TABLA 10. TIPO Y VOLUMEN REQUERIDO
VOLUMEN
TIPO DE MUESTRA
ptimo
Mnimo
7.0 mL
5.0 mL
Sangre total
RECIPIENTE DE RECOLECCIN
La sangre debe ser recolectada en un tubo de BH. Proporcionado por el Servicio de
Medicina Transfusional con la etiqueta correspondiente.
IDENTIFICACIN DE LA MUESTRA
La muestra debe estar perfectamente identificada, conteniendo en la etiqueta nombre
completo del paciente, nmero de registro, fecha de la toma y ubicacin exacta,
indicando servicio y nmero de cama.
FACTORES DE RECHAZO
Las muestras deben ser rechazadas si cumplen con por lo menos uno de los siguientes
puntos:
Volumen insuficiente
La muestra debe ser manipulada slo por personal autorizado. Debe ser transportada
bien cerrada y en posicin vertical, en gradillas de tamao adecuado al tubo, o en su
defecto a travs de un sistema de transporte neumtico.
Si sta requiere salir del laboratorio debe ser colocada en contenedores rgidos de
plstico perfectamente cerrados, los cuales deben de proporcionarle seguridad y
facilidad de transporte.
6.4 REACTIVOS
MATERIALES
Pipetas Pasteur
Tubos de ensaye de 12 x 75 10 x 75 mm
Bulbos
Gradillas
Papel parafilm
Cronmetro
PREPARACIN
Los eritrocitos del panel se preparan cada vez que se utilicen realizando tres lavados con
solucin salina fisiolgica al 0.9 % y resuspender es sta a una concentracin
aproximada de 3% a 5%. De igual manera se preparan los eritrocitos sensibilizados y no
sensibilizados, proporcionados en el mismo.
ACEPTABILIDAD
ALMACENAMIENTO Y ESTABILIDAD
CONTROL DE CALIDAD
NOMBRE DEL
CONTROL
NIVEL
TIPO DE MUESTRA
Suero No. 1
5 mL
Suero
Suero No. 2
5 mL
Suero
Clulas sensibilizadas
10 mL
Clulas
Auto testigo
No aplica
Suero-clulas
No requiere preparacin
Los sueros control se analizan al inicio de cada lote de eritrocitos del panel 10 Siglo
XXI.
Para los reactivos de Inmunohematologa es diario al inicio del da.
ALMACENAMIENTO
Almacenar los frascos sin abrir entre 2oC y 8oC.
Todos los datos obtenidos del control de calidad se registran en los formatos
correspondientes.
Centrifuga clnica
Bao Mara
Guantes desechables
Gradillas
Lentes de seguridad
Adicionar solucin salina fisiolgica al 0.9 % hasta que est lleno el tubo y
homogenizar completamente
Decantar el sobrenadante
Con pipeta Pasteur, tomar una gota del concentrado eritrocitario, trasvasarlo en
otro tubo de vidrio debidamente identificado y agregar 24 gotas de solucin
salina fisiologca al 0.9 % y homogenizar.
MTODO
a) Preparar una serie de 10 tubos identificados con el nmero de cada clula del
Panel 10 . Incluir un autotestigo
b) Con pipeta Pasteur agregar 2 gotas de suero de la muestra en cada tubo
c) Agregar una gota de la suspensin de eritrocitos de cada clula del panel a cada
tubo correspondiente
d) Agregar una gota de la suspensin de eritrocitos del paciente en el tubo
autotestigo
e) Mezclar y centrifugar 30 segundos a 3500 rpm
f) Resuspender suavemente el botn de clulas, tubo por tubo. Leer y anotar si
existe o no aglutinacin
g) Agregar a cada tubo dos gotas de LO-ION mezclar y centrifugar 30 segundos a
3500 rpm
h) Observar tubo por tubo si existe hemlisis. Leer y registrar la presencia de
hemlisis
i) Resuspender completamente el botn de clulas mediante agitacin suave e
incubar a 37C durante 10 minutos (mximo 30 minutos)
j) Luego de la incubacin, lavar en tres ocasiones con solucin salina fisiolgica al
0.9 %, centrifugando durante 1 minutos en cada lavado
k) Eliminar el exceso de solucin salina fisiolgica al 0.9 % en el ltimo lavado y
agregar dos gotas de suero de Coombs a cada tubo, se mezcla suavemente y se
centrifuga durante 30 segundos a 3500 rpm
l) Se resuspende suavemente el botn de clulas a contraluz tubo por tubo y leer la
aglutinacin. Registrar los resultados
m) En los tubos en donde no se observ aglutinacin con el suero de Coombs,
agregar una gota de clulas rojas sensibilizadas, mezclar suavemente y
centrifugar durante 30 segundos a 3500 rpm
n) Despus de la centrifugacin resuspender el botn de clulas por agitacin suave
y leer a contraluz la aglutinacin, tubo por tubo. Registrar los resultados
o) El registro de todos los datos y observaciones realizados durante la prueba se
harn en la libreta de registro de estudios del Banco de Sangre con el formato y
organizacin establecidos.
6.7 RESULTADOS
CLCULOS Y CONVERSIONES
Con los datos obtenidos al final de la prueba se realiza la lectura mediante comparacin
con la carta de identificacin de anticuerpos correspondiente proporcionada en el Panel
10 para la identificacin de l o los anticuerpos encontrados.
REPORTE DE RESULTADOS
INTERVALOS DE REFERENCIA
NEGATIVO
CRITERIOS DE REPETICIN
Las fases de lavado de las pruebas deben de ser llevadas a cabo sin interrupcin,
y el resultado final debe ser interpretado inmediatamente que se termine con la
prueba.
Burtis Carl A., 1996. Fundamentals of clinical chemistry, 4 ed. Ed. W.B.
Saunders Company, U.S.A: p. 351-359.
7.1 RESPONSABILIDADES
7.2 PRINCIPIO
Cuando el suero de pacientes contiene anticuerpos para caprilato o algunos otros con
una cadena corta de cidos grasos, la formacin de los complejos albmina inmunoglobulina causa aglutinacin de algunas clulas rojas sanguneas.
Esta aglutinacin es algunas veces vistas solo en la fase de antiglobulina pero es
observada ocasionalmente en la prueba despus de la incubacin a 37oC.
Esta causa puede ser sospechosa si un suero da positivo con todas las clulas
(incluyendo el control).
Mantenga a 1oC - 8oC cuando no se use. No se congele, mantenga su esterilidad, no se
use si esta marcadamente turbio.
APLICACIN CLNICA
CONDICIONES DE LA MUESTRA
TIPO DE MUESTRA
VOLUMEN
TIPO DE
MUESTRA
Suero
ptimo
Mnimo
1.0 mL
0.5 mL
La sangre se extrae por una tcnica asptica y el suero es separado para ser probado tan
pronto como sea posible.
IDENTIFICACIN DE LA MUESTRA
FACTORES DE RECHAZO
Las muestras deben ser rechazadas si cumplen con por lo menos uno de los siguientes
puntos:
Muestras lipmicas
Volumen insuficiente
El suero es separado para ser usado tan pronto como sea posible, si la prueba se dilata,
las muestras para la identificacin de anticuerpos, deben conservarse de 2oC a 8oC por
un tiempo no mayor de 48 horas. El suero puede mantenerse por un tiempo mayor de 48
horas. El plasma de muestras anticuaguladas puede usarse si se desea, pero el operador
debe estar enterado que esto puede dar resultados falsos o detectar anticuerpos
dependientes de complementos. Si son requeridas clulas rojas para la prueba se pueden
obtener las muestras utilizando EDTA, heparina u oxalato y stas deben ser probadas
antes de 48 horas. Las clulas rojas sanguneas de muestras coaguladas pueden ser
probadas dentro de 21 das despus de su recoleccin. Las clulas rojas de donadores
unitarios deben ser probadas hasta antes de la fecha de caducidad.
7.4 REACTIVOS
MATERIALES
Pipetas
Centrifuga
Cronmetro
PREPARACIN
ACEPTABILIDAD
ALMACENAMIENTO Y ESTABILIDAD
Centrfuga
Guantes desechables
Gradillas
Colocar dos gotas del suero del receptor en tres tubos marcados I, II y AC
(autocontrol)
Lavar los tubos tres veces con solucin salina fisiolgica 0.9% llenando completamente
el tubo y decantando con cuidado la solucin salina entre lavado y lavado; y
resuspender las clulas perfectamente cuando se adicione la solucin salina fisiolgica
para el siguiente lavado.
Aadir una o dos gotas de anti globulina humana en el botn seco de clulas
CRITERIOS DE REPETICIN
Otros factores que pueden dar resultados falsos incluyen los siguientes:
Muestras sanguneas viejas, las pruebas pueden dar reacciones ms dbiles que
las que se obtienen con muestras frescas
8.2 PRINCIPIO
La reaccin de Antiglobulina, fue descrita por Moreshi. En 1908, y fue aplicado por
Coombs y sus colaboradores en 1945 en la serologa de grupos sanguneos. Cuando se
utiliza el suero de animales inmunizados con protena humana en la deteccin de los
llamados anticuerpos incompletos, la capacidad del suero antiglobulina para reaccionar
con componentes del complemento humana unidos a los glbulos rojos fue reportado
en 1957 por Dacie y sus colaboradores.
La prueba de antiglobulina Coombs es un procedimiento importante para la deteccin
de inmunoglobulina y/o complemento unido a los glbulos rojos. La prueba de
antiglobulina directa se utiliza para demostrar los anticuerpos y/o complemento unido a
los glbulos rojos in vivo, y la prueba de antiglobulina indirecta despus de la
incubacin del suero y los glbulos rojos, demuestran los anticuerpos y/o complemento
unido in vitro.
Cuando los anticuerpos incompletos (usualmente IgG) entran en contacto con los
glbulos rojos que poseen los antgenos apropiados, stos se unirn a la superficie de las
clulas y permanecern unidos durante la serie de lavados con solucin salina
fisiolgica 0.9% para eliminar la protena humana unida. Se puede detectar entonces la
presencia de la protena resultante a travs de una prueba de lavado de clulas con un
reactivo hecho de suero de conejo inmunizado con la protena humana adecuada, o de
anticuerpos monoclonales secretados por hibridomas derivadas de ratn inmunizado y
de un cultivo medio fluido.
anticuerpo murino monoclonal IgM secretado por hibridomas de la lnea celular 16H8
cultivada en un medio fluido, este anticuerpo est destinado para reaccionar con un
eptope en el dominio CH3 de la regin Fc de IgG humano.
El sobrenadante del cultivo del tejido que contiene el anticuerpo monoclonal se diluye
en una solucin amortiguadora apropiada para facilitar la resuspensin del botn de
clulas despus de la centrifugacin.
El producto final se ajusta a un pH 7.0 + 0.1 y contiene azida de sodio a una
concentracin final de 0.1% como conservador. Advertencia: La azida de sodio puede
reaccionar con las tuberas de plomo y cobre formando azidas metlicas explosivas.
Enjuague con un gran volumen de agua para prevenir la formacin de azidas explosivas.
El Gamma-Clone Anti-IgG Verde contiene una mezcla de Acid Blue #1 y Acid Yellow
#23. Estos reactivos de diagnstico estn destinados para utilizarse como se indica en
cualquiera de los mtodos descritos en este instructivo. No se diluye. No se use despus
de la fecha de caducidad. Mantngase de 1C a 8C cuando no se use. No se congele.
Tenga cuidado de mantener la esterilidad. No se use si est turbio. Precaucin: No
pipetee este producto con la boca.
No se requiere una preparacin previa del paciente para obtener la muestra. La sangre
debe obtenerse por medio de una tcnica asptica, y preferentemente debe probarse
mientras est fresca. Si ocurre un retraso en la prueba, la muestra debe conservarse de
1C a 8C.
Para la prueba de antiglobulina directa se debe extraer la sangre con o sin anticoagulante
cuando se va a realizar la prueba con Anti-IgG.
TIPO DE MUESTRA
Suero, eritrocitos
VOLUMEN
TIPO DE MUESTRA
ptimo
Mnimo
4.0 mL
2.0 mL
Suero
RECIPIENTE DE RECOLECCIN
IDENTIFICACIN DE LA MUESTRA
La muestra debe estar perfectamente identificada, conteniendo en la etiqueta nombre
completo, nmero de registro, fecha de la toma, iniciales del flebotomista y ubicacin
del paciente en caso de no pertenecer a la consulta externa.
FACTORES DE RECHAZO
Las muestras deben ser rechazadas si cumplen con por lo menos uno de los siguientes
puntos:
Muestras lipmicas
Volumen insuficiente
8.4 REACTIVOS
INGREDIENTES ACTIVOS
PREPARACIN
No requiere de preparacin
ACEPTABILIDAD
ALMACENAMIENTO Y ESTABILIDAD
Los frascos goteros de reactivo deben almacenarse cerrados entre 2oC y 8C.
NIVEL
TIPO DE MUESTRA
Eritrocito sensibilizados
Eritrocitos
Eritrocitos no sensibilizados
Eritrocitos
No requiere preparacin
ALMACENAMIENTO
Se almacena de 2oC - 8C
Los sueros son congelados en alcuotas de 200 L; cada una de ellas ser
procesada con la frecuencia y aceptabilidad de un control.
Centrfuga
Guantes desechables
Gradillas
Una vez recibida la muestra de suero debe ser centrifugada durante 5 minutos a 3500
rpm.
Para la deteccin de glbulos rojos sensibilizados in vitro
Este procedimiento puede ser utilizado para la deteccin e identificacin de anticuerpos
inesperados y para pruebas de compatibilidad.
Cuando se prueban los glbulos rojos con reactivos especficos para el uso de pruebas
de antiglobulina indirecta (incluyendo Anti-D en la prueba para D dbil), realice la
prueba de acuerdo con el procedimiento explicado en el inserto para el uso del reactivo
en particular.
En el caso de las pruebas para la deteccin de anticuerpos inesperados, siga las
instrucciones dadas para los reactivos de glbulos rojos o para cualquier aditivo que se
utilice.
En cualquiera de los casos revise estas instrucciones dadas para la fase de
antiglobulina.
Note que las clulas conocidas que tengan una prueba de antiglobulina directa positiva,
no pueden usarse en la prueba de antiglobulina indirecta.
3.- Aada una gota de la suspensin de clulas a cada tubo. Las clulas deben ser
lavadas por lo menos una vez y resuspenderse en salina fisiolgica a una concentracin
de 3-5%. El reactivo de glbulos rojos se puede utilizar directamente del frasco.
Alternativamente pueden prepararse en la forma recomendada por el fabricante, o por
medio de un procedimiento que sea efectivo para el usuario. Si utiliza un procedimiento
de baja fuerza inica en el que las clulas estn resuspendidas en una solucin de baja
fuerza inica revise las instrucciones del fabricante, las cuales toman preferencia sobre
este paso.
4.- Si se utiliza un aditivo como Albmina Bovina al 22% 30% un aditivo de baja
fuerza inica, como Gamma LO-ION, Gamma PeG, adalo de acuerdo con las
instrucciones del fabricante. Note que este paso no es aplicable si las clulas fueron
resuspendidas en la solucin de Baja Fuerza Inica (LISS) en el paso 3.
Como una gua, un minuto a 1000 rpm, es usualmente adecuado tanto para pruebas con
salina rapida como con albmina. A 3500 rpm las pruebas de solucin salina fisiologica
0.9% usualmente requieren 15 segundos, mientras las pruebas de albmina requieren 30
segundos por la mayor viscosidad de la mezcla de prueba.
7.- Resuspenda las clulas por medio de una agitacin suave y registre el resultado.
8.- Incube las muestras con solucin salina fisilogica al 0.9% (si se realizaron) por 15
minutos a temperatura ambiente (23C 3C) y los otros tubos por 15 minutos (o de
acuerdo a las instrucciones del fabricante) a 37C 1C.
11.- Descarte los tubos etiquetados para las pruebas con solucin salina fisiolgica 0.9
% a temperatura ambiente si se realizaron.
12.- Lave las clulas de todos los tubos incubados a 37C por lo menos 3 veces con los
tubos llenos de salina, teniendo cuidado de decantar la solucion salina fisiologica entre
los lavados y resuspender las clulas por completo cuando se le aada la solucion salina
fisiolgica para la siguiente lavada.
16. Resuspenda las clulas mediante agitacin suave, observar la aglutinacin y registre
los resultados de la prueba.
8.8 RESULTADOS
Reporte de resultados
Los resultados obtenidos del equipo pueden ser capturados manualmente o transmitidos
al Sistema del paciente Ambulatorio (SIPAM) va electrnica (interface) y son
validados y liberados por el Coordinador de Qumico o el responsable de turno.
CRIOPRESERVACIN DE
PROPSITO
ALCANCE
9.2 INTRODUCCIN
ANTECEDENTES
Los transplantes de Clulas Progenitoras Hematopoyticas (CPH) se consideran, hoy
da, el tratamiento de eleccin para una gran variedad de enfermedades tanto malignas
como no malignas. El uso de estas en su forma autloga tiene como objetivo restablecer
las funciones hematopoyticas en pacientes sometidos a altas dosis de quimioterapia,
radioterapia, o ambas, y por tal motivo, la conservacin de los precursores
hematopoyticos a temperaturas bajas y en condiciones ptimas garantizan su
almacenamiento durante el tiempo que sea necesario, con la mnima prdida de sus
capacidades de autorregulacin y diferenciacin.
Por lo anterior, los bancos de sangre o el Servicio de Medicina Transfusional son los
responsables de recolectarlas y procesarlas, y debern de contar con manuales de
procedimientos actualizados para mantener un sistema de calidad, y asegurar que los
procedimientos, el almacenamiento y la distribucin de los productos se ajusten a los
requerimientos y lineamientos internacionales para satisfacer las necesidades de
atencin a los pacientes.
CHOQUE TRMICO
El choque trmico puede ocurrir cuando ciertas clulas son enfriadas repentinamente,
incluso en la ausencia de cristalizacin. El rango crtico oscila entre +15C y 0C,
aunque tambin puede ocurrir entre 0C y -80C. El choque trmico comienza en la
membrana como un resultado de:
Rompimiento mecnico
Agentes crioprotectores
Enfriamiento lento
UMBRAL DE DESHIDRATACIN
MEDICIN DE LA TEMPERATURA
Congelamiento ideal
Incremento en la
velocidad de enfriamiento
AGENTES CRIOPROTECTORES
Las causas principales de la destruccin celular son la formacin de hielo intracelular, y
la exposicin a altas concentraciones de sales. El xito durante el congelamiento
depende en mantener un volumen de agua suficiente en la fase lquida, tanto en los
compartimientos intracelular y extracelular, para mantener los electrolitos en solucin.
El inicio y la subsecuente cristalizacin pueden ser inhibidas por la inactivacin del
punto del potencial de condensacin por medio de un envenenamiento qumico. Los
agentes usados para este fin son capaces de unirse a las molculas del agua a travs de
puentes de hidrgeno y son llamados como crioprotectores, son muy diversos en su
estructura qumica pero todos actan de la misma forma.
Cualquiera que sea su estructura, todos son muy solubles en agua y por su capacidad de
formar puentes de hidrgeno con las molculas de agua, disminuyen el punto de
congelamiento de cualquier solucin en la cual son incluidos.
La segunda propiedad importante de estos agentes es de que no son txicos a las
clulas. La toxicidad en este caso es muy difcil de definir a consecuencia de las
condiciones externas, tan opuestas a la naturaleza del producto en s mismo. En la
prctica, la toxicidad depende de la concentracin del agente crioprotector, la tonicidad
del medio, y de cmo las clulas estn en contacto con el agente.
Las dems variables que determinan la extensin a la cual un aditivo en particular ser
capaz de proteger a las clulas de un sistema biolgico dado, dependen de factores tales
como el peso molecular del compuesto y su habilidad de atravesar la membrana celular.
Una vez terminada la mezcla, se transfiere a una bolsa de congelamiento que debe estar
constituida por un material plstico no lipoflico (poliolefina o tefln-kapton) para evitar
el dao a las membranas celulares, y adems debe de ser lo suficientemente resistente a
bajas temperaturas (-196C). La bolsa se introduce en un soporte de aluminio que
mantenga comprimidas ambas superficies, proporcionando as un espesor y forma
homognea de la muestra que facilite un correcto intercambio de calor.
El programa de congelacin puede variar, pero en trminos generales debe incluir
primero una fase de estabilizacin a una temperatura de 4C, seguida de un descenso
constante de la misma a un ritmo de 1-2C/min. En el momento previo al punto
eutctico, se debe inducir un descenso prolongado de la temperatura de la cmara para
compensar la liberacin del calor latente de fusin.
Una vez superada la fase de transicin, el ritmo de enfriamiento debe permanecer
constante entre 1-2 C/min.
Las clulas congeladas pueden almacenarse en un contenedor de N2 (l), en su fase
lquida, donde la temperatura se mantiene constante a 196C. Si la muestra se mantiene
en la fase gaseosa, la temperatura puede oscilar entre 100C y 140C.
OBSERVACIONES
1. Bata quirrgica
2. Cubre bocas
3. Gorro quirrgico
4. Guantes estriles
5. Campos estriles
6. Tijeras inoxidables estriles
7. Pinzas inoxidables estriles (Rocher)
8. Gasas estriles
9. Torundas de algodn (jabn, alcohol, isodine)
10. Alcohol isoproplico al 70%
11. Desinfectante (glutaraldehdo, fenol al 5%, o formaldehdo)
12. Isodine
13. Frascos estriles (100 mL) o matraz Elermeyer de 250 mL
14. Probeta graduada estril (100 mL)
15. Acopladores para toma de muestras (Sampling Site Couplers, Fenwal 4C-2405)
16. DMSO estril (Sigma, Cat D-2650) o USP (Sigma, Cat. D-1435)
17. Jeringas desechables estriles de 5, 10, y 20 mL
18. Agujas estriles del No. 18G
Solicitar el plasma del paciente (aprox. 100 ml) obtenido durante la afresis al
equipo de enfermera y mantenerlo a 4C.
Rotular una bolsa criognica como bolsa control y apartarla hasta su uso.
informacin
de paciente.
de
Ejemplo,
133 g
32 g
__________
101 g CPHSP
1.066 g/mL
__________
94.74 mL de CPHSP
Volumen, a
congelar
Min Max
10 a 20
30 a 70
55 a 100
Volumen
Nominal
Largo,
cm
Ancho, cm
50
250
500
11.4
15.2
19.0
7.6
12.7
12.7
Ejemplo:
Por lo tanto se
DMSO.
DMSO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
32
34
36
38
40
50
60
Plasma
4
8
12
16
20
24
28
32
36
40
44
48
52
56
60
64
68
72
76
80
84
88
92
96
100
104
108
112
116
120
128
136
144
152
160
200
240
Sellar la lnea de la bolsa criognica que contiene la jeringa tres veces con un
sellador dielctrico. Cortar con tijeras en medio de la lnea sellada y desechar la
lnea unida y la jeringa.
La curva apropiada del calor latente de fusin deber de estar por debajo de 0C.
Cerrar la puerta de la cmara de enfriamiento y accionar el botn de calentamiento
(warm) para descongelar la cmara. Al terminar, retirar la bolsa control y almacenarla a
-20C y apagar el equipo de congelamiento.
Limpiar la campana de flujo laminar y tirar todo el material desechable en las bolsas
correspondientes.
Portaobjetos
Microscopio ptico
Pipeta automtica de 50 L
Tubos de ensayo de 12 x 75 mm
Cmara de Neubauer
REACTIVOS:
PROCEDIMIENTO:
Alcohol al 70%
Fenol al 5 %
Guantes desechables
Cubre bocas
Lentes de Proteccin
Gasas estriles
PROCEDIMINETO:
MATERIAL NECESARIO:
Bao Mara
Cronmetro
Agua estril
Alcohol al 70%
Fenol al 5 %
Refrigerantes
Tubos de vidrio de 12 x 75 mm
Microscopio ptico
Campos quirrgicos
Ropa quirrgica
Gasas estriles
Tijeras estriles
Guantes estriles
Cubre bocas
Retirar la bolsa criognica del Bao Mara y colocarla entre dos refrigerantes.
Realizar la asepsia de uno de los puertos de entrada con las TORUNDAS de
alcohol e isodine e insertar el equipo de transfusin para su reinfusin en el
paciente. Otra opcin sera, colocar un acoplador de toma en el puerto de entrada
y con la ayuda de una jeringa de 20 mL con aguja del calibre 18G, tomar las
CPH e iniciar la reinfusin en alguna de las lneas de soluciones que tenga el
paciente.
En cada una de las bolsas realizar la asepsia de una esquina y cortar con las
tijeras estriles un extremo de las bolsas. Tomar el sobrenadante remanente para
realizar los cultivos bacterianos (hemocultivo y hongos) y la viabilidad de stas
despus de descongelarlas. El DMSO es toxico para las clulas a temperaturas
mayores de 4C, por tal motivo, conservar todas las muestras en los
refrigerantes.
9.13 ABREVIATURAS
EDTA
BH
Biometra Hemtica
CMN
Clulas Mononucleares
CPH
CPHSP
NaCl
Cloruro de Sodio
Dx
Diagnostico clnico
DMSO
Dimetilsulfxido
Hto
Hematocrito
HB
Hemoglobina
Kg
Kilogramo
MO
Mdula sea
Microlitro
N2 (l)
Nitrgeno Lquido
SP
Sangre perifrica
SSF
Tx
Tratamiento
U. V.
Ultra violeta
PREPARADO
1. Bata quirrgica
2. Cubre bocas
3. Gorro quirrgico
4. Guantes estriles
5. Campos estriles
6. Tijeras inoxidables estriles
7. Pinzas inoxidables estriles (Rocher)
8. Gasas chicas estriles
9. Torundas de algodn (jabn, alcohol, isodine)
10. Alcohol isoproplico al 70%
11. Desinfectante (glutaraldehdo, fenol al 5%, o formaldehdo)
12. Isodine
13. Frascos estriles (100 mL) o matraz Elermeyer de 250 mL
14. Probeta graduada estril (100 mL)
15. Acopladores para toma de muestras (Sampling Site Couplers, Fenwal 4C-2405)
16. DMSO (Dimetilsulfxido) USP (Sigma, Cat. D-1435) o estril (Sigma, Cat
17. Jeringas desechables estriles de 5, 10, y 20 mL
18. Agujas estriles del No, 18G
19. Criobolsa de poliolefina o tefln de 250 mL o 500 mL
20. Canister para criobolsas de poliolefina a 4C
21. Equipo para congelamiento controlado Criomet
22. Nitrgeno lquido N2 (l) a baja presin (22 PSI dewars) criognicos
24. Frascos para hemocultivo (peditricos, 1-3 mL)
25. Tubos para Biometra Hemtica
26. Hielo frppe
27 Refrigerantes envueltos en papel
28. Azul Tripano al 0.4%
29. Cubre y porta objetos
FECHA: _____________________________________________________________________
IDENTIDAD DE LA MUESTRA
Nombre: OSEGUERA MARTINEZ JOSE ANGEL
Edad: 37
Dx: TUMOR GERMINAL MEDIASTINO
Registro: S/R
Tx. para Movilizar SP: NEUPOGEN 300 g/12 HRS X 5 DAS
Equipo de Afresis: CS-3000, VACIADO DE CAMARAS
No. Procedimiento
realizado: 1
Serologia:
VIH
HVC
NEG
Peso: 68 Kg
Cama: Externo
Gpo Sanguneo/Rh: 0 positivo
Vol. Sanguneo Procesado:
14.161 L
NEG
HVB
NEG
VDRL
NEG
Eritrocitos M//L
Hb g/dl
Hto %
Plaquetas K/L
CMN K/L
Clulas CD34 clulas/L
CLASE DE RECOLECCIN
Afresis: X
Mdula sea:
Otros:
Autloga: X
Autloga:
Alognica:
Alognica:
Proceso adicional:
Proceso adicional:
CRIOPRESERVACIN
No. Unidad: 14507 (pre-donante)
Bolsa criognica: Cryostore CS 250 n
DMSO: (DMSO) HYBRI-MAX
Volumen CPH: 95 ml (BOLSA 1)
Volumen Sol. Criognica (DMSO
20%)
Volumen Total
Sitio en Reservorio: II
Fase en N2 (l): Lquida
Programa Cryomed:
Caducidad: 8 2009
Caducidad: 03/07
Bolsa 2: 35 ml
Bolsa 2: 35 ml
9v.19
Lote: C 14098
Lote:35K23334
Bolsa 1: 35 ml
Bolsa 1: 35 ml
Bolsa 1: 70 ml
Bolsa 1 Rack:
Bolsa 2: 70 ml
Bolsa 2 Rack No: 2A
Bolsa 3: 50 ml
Bolsa 3 Rack:
Marca: OriGen
Marca:
Bolsa 3: 25 ml
Bolsa 3: 25 ml
No: 1A
No: 3A
166.0
23.0
13.1
38.6
0.151
25.2
K/L
%:
%
%
%
%
Eritrocitos:
Hb:
Hto:
Plaquetas:
CMN:
Clulas CD34:
M//L
2.26
g/dl
9.86
%
232.0
K/L
85.82
K/L
3810
clulas/L
mL
(x 106)
(x 106)
(x 106)
(x 106/Kg)
(x 106/Kg)
Viabilidad precongelamiento:
95
Viabilidad post-DMSO:
65
Viabilidad post-descongelamiento:
Hemocultivo cosecha:
Hemocultivo post-DMSO:
Hemocultivo post-descongelamiento:
1.43
04/04/2006
95
15770
8152.9
361.95
119.89
5.32
Observaciones:
_____________________________________________________________________________
Nombre del Receptor:
_____________________________________________________________________________
Mdico Solicitante:
_____________________________________________________________________________
Realiz procedimiento:
_____________________________________________________________________________
Vo.Bo. Dr.
_____________________________________________________________________________
Fecha
_____________________________________________________________________________
%
%
%
FECHA HORA
TEMPERATURA
(C)
NIVEL DE
N2 (l)
OBSERVACIONES
Nivel mnimo para cubrir los diferentes espacios de marco de aluminio (Rack) para bolsas de
500 mL:
Nivel A = 9 pulgadas; Nivel B = 16 pulgadas; Nivel C = 22 pulgadas; Nivel D = 28
pulgadas.
Hora
Nivel
Cambio
CILINDRO INFRA 2
Observaciones
Fecha
Hora
Nivel
Cambio
Observaciones
Boletn ISO 9001; 2000. I: Nm. 1, 2002. Hospital Universitario Dr. Jos
Eleuterio Gonzlez, mayo.
Clark DA, et al. Medical schools and hospitals. Interdependence for service. J
Med Educ 1985; 60:22-38.
Freedman A., Gribben J., Neuberg D., et al 1996. High dose therapy and
autologous bone marrow transplantation in patients with follicular lymphoma
during firt remission. Blood 88: 278.
He Y, Wheatley K, Clark O, et al. 2003 Early versus deferred treatment for early
stage multiple myeloma. Cochrane Database Sits Rev (1): CD004023.
Hot M, Hellquist L, Holmberg E, et al. 2003. Initial versus deferred melphalanprednisone therapy for asymptomatic Rajkumar SV, Gertz MA, Lacy MQ, et al.
Thalidomide as initial therapy for early-stage myeloma. Leukemia 17 (4): 775-9.
L, Cabanillas F, Rodrguez J, et al. 1998. Gallium scan after 2nd. and 4th.
chemotherapy cycle is predictive in poor prognosis aggressive non-Hodgkin's
lymphomas: Study of 113 cases. Blood :(Abstr).
bonemarrow
Rajkumar SV, Hayman S, Gertz MA, et al. 2002. Combination therapy with
thalidomide plus dexamethasone for newly diagnosed myeloma. J Clin Oncol 20
(21): 4319-23.
COMENTARIOS FINALES