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ACTUALIZACIN

PUNTOS CLAVE

Hiperlipidemias

Relevancia clnica. Hay evidencias genticas,

epidemiolgicas, experimentales, clnicas y
teraputicas de la contribucin de las
hiperlipidemias al desarrollo de enfermedades
cardiovasculares.

J. Merino Snchez y V.F. Gil Guilln

Departamento de Medicina Clnica. Universidad Miguel Hernndez.
Elche. Alicante.

Clasificacin. Se clasifican segn la etiologa en

primarias y secundarias, y segn el tipo de
lipoprotena alterada y lpidos que stas
transportan.

Los lpidos en el organismo.

Las lipoprotenas
Los lpidos son principios inmediatos que aporta la dieta.
Entre sus funciones tienen la de ser una importante fuente
energtica. Con los alimentos los tomamos de forma intermitente, pero el organismo requiere energa de forma constante, por lo que una vez que se absorben en el intestino, deben circular por el plasma para metabolizarse y generar
energa. Otros lpidos del organismo forman parte de las
membranas celulares y/o constituyen una reserva energtica,
y no son circulantes. Los lpidos son, en gran medida, insolubles en el agua. Por ello, y para poder circular en el plasma, deben transformarse en una serie de estructuras complejas que los contienen y que se denominan lipoprotenas (Lp).
Las Lp tienen, en su estructura, un centro polar o core
que constituye la mayor parte de su masa, en el que se sitan los lpidos ms hidrofbicos (o apolares): triglicridos
(TG) y steres de colesterol, quedando recubiertos por otros
ms polares, los fosfolpidos y el colesterol libre. Adems
cada Lp tiene una o varias protenas, denominadas apoprotenas. Las apoprotenas tienen varias funciones: a) estabilizan la estructura de la Lp; b) actan de cofactor para activar
determinadas enzimas, y c) son el lugar de reconocimiento
de la Lp para algunos receptores de la superficie de las clulas, lo que permite metabolizarlas.

Actitud clnica. Debe ser la deteccin precoz, la

confirmacin de la dislipidemia, la evaluacin del
riesgo vascular global y el diseo del programa
teraputico y su seguimiento.
Tratamiento. Se basa en medidas higinicodietticas y, en caso necesario, en frmacos de
los que las estatinas, fibratos, resinas y la
ezetimiba como representantes de los inhibidores
selectivos de la absorcin del colesterol, son los
principales hipolipidemiantes.

Mediante ultracentrifugacin secuencial o por gradiente

de densidad se pueden separar en el plasma diversas familias
de Lp, cuyas caractersticas se recogen en la tabla 1: a) los
quilomicrones (QM) se forman en el intestino y son ricos en
TG de origen exgeno; b) las Lp de muy baja densidad
(VLDL), que son ricas en TG de origen endgeno ya que se
sintetizan por el hgado; c) las Lp de densidad intermedia
(IDL), que resultan de la transformacin plasmtica de las
VLDL; d) las LDL, que son ricas en colesterol; e) las Lp de

TABLA 1

Caractersticas de las principales lipoprotenas

Tipos

Principales lpidos

QM

Apoprotenas

TG exgenos

800-5.000

Nacientes

B48, AI, AIV

Maduros

B48 CII, E

Residuales

Dimetro (mm)

Densidad

Movilidad

Prot

TG

Col

Est Col

Fosf

< 0,95

En origen

87

18

B48, AI, E

VLDL

TG endgenos

B100, CI, CIII, E

300-800

0,95-1,006

Prebeta

55

13

IDL

TG + steres colesterol

B100, CII, E

250-300

1,006-1,019

Beta

19

23

29

19

LDL

steres colesterol

B100

180-280

1,019-1,063

Beta

21

45

20

HDL

steres colesterol

AI, AII

50-120

1,063-1,210

Alfa

45

16

27

Lp(a)

steres colesterol

AI, B100

210-280

1,014-1.610

Prebeta

30

40

18

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HIPERLIPIDEMIAS

alta densidad (HDL), de origen perifrico, que transportan

el colesterol cedido por las clulas al hgado, permitiendo su
eliminacin por la bilis (transporte inverso del colesterol)
(las principales Lp transportadoras de TG son los QM y
VLDL, y de colesterol las LDL y HDL, ello a pesar de que
por su diferencia de tamao las VLDL llevan ms molculas de steres de colesterol [3.600] que las LDL [1.300], y f)
a estas Lp debemos aadir la Lp (a), que tiene una estructura anloga a las LDL pero con una apoprotena adicional, la
apo a.

Hiperlipidemia y dislipidemia
En la prctica clnica, el concepto de dislipidemia supone la
existencia de una alteracin cuantitativa o cualitativa del metabolismo de los lpidos o de las Lp que los vehiculizan. Para la
clnica son especialmente importantes aquellas que cursan con
niveles elevados de colesterol, hipercolesterolemias (en sentido
general hiperlipemias o hiperlipidemias), pero tambin han demostrado su importancia aquellas en las que el c-HDL est disminuido, entonces no seran hiperlipidemias sino hipolipidemias, por lo que en clnica se prefiere el trmino de dislipidemia.

Metabolismo en las lipoprotenas

Lo hacen por varias vas. Los lpidos que proceden de los
alimentos sern utilizados por el intestino para sintetizar Lp
ricas en TG de origen exgeno, los QM. Otras Lp son de
sntesis heptica, constituyen la llamada va endgena del
metabolismo de las Lp: el hgado sintetiza unas Lp ricas en
TG, las VLDL, que en el plasma van a transformarse en
otras intermedias, las IDL, que pueden ser captadas de nuevo por el hgado, u originar las LDL, ricas en colesterol. stas se encargarn de distribuirlo a todas las clulas del organismo para la sntesis de sus membranas, y en algunos casos
hormonas, etc. Existe una tercera va denominada transporte inverso del colesterol, por la que el colesterol en exceso
pasa de las clulas al plasma formando las Lp de alta densidad (HDL). stas transportarn ese colesterol al hgado
para que lo elimine al exterior del organismo mediante la bilis. La figura 1 representa estas vas metablicas. La tabla 1
expresa los diferentes tipos de Lp y sus principales caractersticas.

Relevancia clnica de las

hipercolesterolemias

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) suponen la primera causa de morbimortalidad en los pases occidentales. El
sustrato lesional de estas enfermedades es la arterioesclerosis. La hipercolesterolemia es un factor fundamental tanto en
su inicio como en su desarrollo. Existen mltiples evidencias,
de muy diferente ndole, que implican a la hipercolesterolemia en el ncleo de la patogenia de esta situacin.
Hay evidencias: genticas, ya que enfermos con alteraciones genticas que provocan elevaciones del colesterol plasmtico desarrollan cardiopata isqumica precoz.
Hay evidencias de base epidemiolgica, ya que poblaciones
con niveles medios de colesterol plasmtico elevado tienen
una mayor prevalencia de ECV que las que lo tienen ms bajo.
Hay evidencias de tipo experimental, ya que numerosos
modelos experimentales demuestran esa relacin, por ejemplo animales alimentados con dietas aterognicas, a travs de elevar
sus niveles de colesterol plasmtico
causan en ellos mltiples ECV.
Alimentos
Tambin hay evidencias clnicas
ya
que,
a nivel individual, las perso3
nas
con
colesterol elevado, aun sin
HDL2
HDL3
base gentica clara, sufren con mayor frecuencia las ECV.
1
Receptor
Y existen las evidencias en base a
de APOE
Receptor
la teraputica, ya que situaciones en
de LDL
las que los niveles plasmticos de
QMN
QMm
QMr
colesterol descienden, sea debido a
dietas o a uso de frmacos, hacen
descender las complicaciones CV,
2
VLDL
TG
IDL
LDL
TG
y eso tanto en personas que nunca
Intestino
presentaron complicaciones vascuClula
LPL
Hgado
perifrica
lares de las arterioesclerosis (preTG
TG
vencin primaria) como en las que
LH
LPL
las tienen (prevencin secundaria).
1 Va del metabolismo exgeno de Lps (QM)
Adems ese beneficio es mayor
2 Va del metabolismo endgeno de Lps (VLDL LDL)
cuanto mayor es el riesgo CV y se
3 Va del transporte inverso del colesterol (HDL)
expresa tanto en mujeres como en
hombres, y a cualquier edad. Este
tipo de actuaciones tambin han
Fig. 1. Vas metablicas de las lipoprotenas. LH: lipasa heptica; LPL: lipoproteinlipasa; QM: quilomicrones;
N: nacientes; M: maduros; r: residuales; IDL: lipoprotenas de densidad intermedia; LDL: lipoprotenas de baja
demostrado beneficio en evitar el
densidad; VLDL: lipoprotenas de muy baja densidad.
desarrollo de nuevas lesiones o la
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

progresin de las previas cuando se valora la pared arterial

mediante tcnicas de imagen.
La elevacin plasmtica de colesterol es un factor de
riesgo importante de patologa CV, pero no es el nico y se
asocia con frecuencia a otros para potenciar la aparicin de
lesiones vasculares y favorecer el desarrollo de la arterioesclerosis y sus complicaciones. Las caractersticas personales
o circunstancias que favorecen la aparicin de las lesiones arterioesclerosis se denominan factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares (FRECV).

Principales factores de riesgo de las ECV

Se han clasificado atendiendo a mltiples criterios. La realidad es que en las Guas de prctica clnica al uso se valora el
riesgo de los sujetos utilizando slo unos pocos de ellos, precisamente los que son conocidos de antiguo. Los factores de
riesgo novedosos o emergentes constituyen una lista casi infinita, y el peso real de cada uno de ellos est por definir.
Tienen importancia porque casi la mitad de los enfermos
con patologa cardaca de origen arterioescleroso grave no
presentan ninguno de los factores clsicos. Numerosas conferencias de consenso internacional han intentado jerarquizar su importancia, sin embargo, su peso real en la aparicin
de las ECV est mal valorado. En la tabla 2 reproducimos los
FRCV de mayor inters.

Clasificacin de las dislipidemias

cin de TG, colesterol o de ambas (mixtas). Es una clasificacin muy til en la prctica clnica y tambin se incluyen
aqu situaciones en las que se incrementan los niveles de las
apoprotenas que contienen esas Lp, por ejemplo, hiper
apo (b).
2. En otros casos hay descensos de algunas de las Lp, por
ejemplo de la c-HDL, o de las apoprotenas que contienen,
por ejemplo, hipo a (1).
3. Finalmente, existen otras situaciones en las que hay
normolipidemia pero con dislipoproteinemia, por ejemplo
los incrementos de una lipoprotena que rara vez eleva los niveles de los lpidos, la existencia de LDL pequeas y densas
o LDL oxidadas, ambas con riesgo aterognico potencial
muy elevado.

Clasificacin bioqumica/fenotpica
La OMS ha utilizado una clasificacin de las hiperlipoproteinemias de tipo bioqumico o fenotpico, basado en los trabajos del sueco Frederickson, que fue premio Nobel, segn las
que estn aumentadas en el plasma del enfermo. Su inters
es muy relativo. En ella, no se tienen en cuenta los niveles de
HDL, que se sabe tienen gran inters pronstico y algunos
tipos como la dislipidemia tipo IIa pueden incluir hipercolesterolemias muy graves o poco trascendentes. Se recogen
en la tabla 3.

Clasificacin etiolgica

Hay varias formas de clasificarlas:

Otra forma de clasificacin tambin de gran inters clnico,

se hara segn su causa. Pueden aparecer:
Como consecuencia de una alteracin primaria del meSegn el tipo de lpido alterado y sus niveles
tabolismo de las Lp (hiperlipidemias o dislipidemias primarias). En general se abordan analizando en qu va metabplasmticos (cualidad y cantidad)
lica de la Lp comprometida surge el trastorno y dentro de
ella a qu nivel (fig. 1): va metablica exgena de las proDebemos considerar diversas posibilidades:
tenas ricas en TG, va metablica endgena de las prote1. En unas hay hiperlipoproteinemia. Se expresan por
nas ricas en TG, de las LDL que derivan de las previas, o
la elevacin de los lpidos que estas Lp transportan: elevatrastornos en el transporte inverso
del c-HDL. Su expresin final sera: alteraciones de Lp ricas en coTABLA 2
lesterol, en TG o mixtas, de oriFactores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares
gen gentico.
Tradicionales
La tabla 4 recoge las alteracioEmergentes
nes del metabolismo de las Lp ms
No modificables o predisponentes
Modificables
frecuentes, segn su expresin clEdad (> 45 aos en hombres y > 55 en mujeres)
HTA
Lpa aumentada
nica habitual, es decir, predomiHistoria familiar de enfermedad coronaria (IAM o muerte sbita Diabetes mellitus
Hiperhomocisteinemia
antes de 55 aos en padre o hermanos y de 65 en madre o hermanas)
nando colesterol, TG, mixtas o hiHipercolesterolemia HVI
poliproteinemias.
Descenso de c-HDL Hipertrigliceridemia
En otras ocasiones las lipoproTabaquismo
c-LDL pequeas y densas
teinemias expresan la existencia de
Obesidad
Resistencia a la insulina
otra enfermedad, alteracin metaSedentarismo
Aumento de protena C
blica o uso de frmacos, son las
de alta sensibilidad
hiperlipidemias o dislipidemias secunAumento de fibringeno
darias, que son muy frecuentes. La
Microalbuminuria
Aumento de actividad oxidativa
tabla 5 recoge algunas de las ms
IAM: infarto agudo de miocardio; HTA: hipertensin arterial; HVI: hipertrofia ventricular izquierda.
importantes.
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HIPERLIPIDEMIAS
TABLA 3

Clasificacin de las hiperlipoproteinemias segn la OMS

Tipo

Lipoprotenas elevadas

Lpidos plasmticos elevados

QM

TG y CT

IIa

LDL

CT

IIb

VLDL y LDL

CT y TG

III

VLDL

TG y CT

IV

VLDL

TG

QM y VLDL

TG y CT

Manifestaciones clnicas genricas

de las dislipidemias
Las dislipemias que cursan con hipercolesterolemia, descensos de c-HDL, presencia de LDL pequeas y densas, elevaciones de Lpa y algunas hipertrigliceridemias favorecen el
desarrollo de la arterioesclerosis y con ella de las complicaciones asociadas. En algunos casos puede aparecer arco corneal precoz, que es un rea blanquecina que se inicia en la
zona caudal de la crnea. Su presencia se asocia a elevacin
de c-LDL en individuos menores de 50 aos. En los prpados pueden aparecer xantelasmas: placas blanco-amarillentas, que estn presentes en el 50% de los hipercolesterolmicos y en afectos de hiper-apo-beta-lipoproteinemia. Ms rara
es la existencia de xantomas, cmulos lipdicos que pueden
asentar en los tendones (aquleos, patelares, oleocranianos o
extensores de la mano) y son caractersticos de la hipercolesterolemia familiar monognica. En la dis-beta-lipoproteine-

TABLA 4

Principales dislipidemias primarias

Hipercolesterolemias
primarias

Hipertrigliceridemias
primarias

Hipercolesterolemia polignica

Hiperlipidemia familiar
combinada

Hipercolesterolemia familiar
combinada

Hipertrigliceridemia familiar
moderada (tipo IV)

Hipercolesterolemia
hetero/homocigota

Hipertrigliceridemia familiar
severa

APO B-100 defectuoso

Hipertrigliceridemia
polignica

Hiper-alfa lipoproteinemia familiar

mia son ms planos, aparecen en la palma de las manos y tienen un tono anaranjado.
En las dislipidemias con valores elevados de TG, especialmente si hay hiperquilomicronemia, pueden aparecer
xantomas eruptivos, frecuentes en los glteos, abdomen o
extremidades. Si la hipertrigliceridemia es > 1.000 mg/dl
puede apreciarse por oftalmoscopia una coloracin lechosa o
roscea en el fondo de ojo, la llamada lipidemia retiniana; en
ocasiones hay hepatoesplenomegalia. La hipertrigliceridemia favorece la aparicin de crisis de dolor abdominal y pancreatitis.
En la figura 2 se reproduce un arco corneal senil y en la
figura 3 xantomas tuberosos localizados en rodillas.

Actuaciones del clnico

ante una dislipidemia

De forma sucesiva el clnico aborda este problema en fases;

analizaremos cada uno de los principales aspectos de las mismas (fig. 4). Seran:
1. Deteccin. Niveles deseables de lpidos.
2. Confirmacin de la dislipidemia.
3. Orientacin diagnstica. Ello supone en cualquier caso
evaluar el RCV del sujeto, definir si la hiperlipidemia es primaria o secundaria e identificarla de la forma ms exacta posible.
4. Plan teraputico. En esencia, si la hiperlipidemia es secundaria supone corregir su enfermedad o causa; en las primarias o aquellas en las que se hizo el mejor control posible
de su causa, se debe evaluar el RCV del enfermo, y en base
al mismo se planean los objetivos
teraputicos. En todos los casos se
indican medidas higinico-dietticas. Si stas no son efectivas o se
estima que no sern capaces de
Hiperlipidemias
Hipo alfa
conseguir corregir el RCV, se indimixtas
lipoproteinemia
ca la teraputica farmacolgica.
Hiperlipidemia familiar
Apo A-1 deficitaria
5. Finalmente podemos plancombinada
tearnos la existencia de dislipideDis-beta lipoproteinemia Dficit de cLAT
tipo II
mias en situaciones especiales, por
Hiperlipoproteinemia
Enfermedad
ejemplo en nios y en ancianos.
mixta polignica
de Tangier
Hipo alfa polignica

Deteccin de las
dislipidemias

Dficit de LDL
Dficit de apo C 2

TABLA 5

Principales dislipidemias secundarias

Endocrinolgicasmetablicas

Inducidas por
frmacos y txicos

De origen renal

Hepatobiliares

Miscelnea

Diabetes mellitus

Glucocorticoides

Sndrome nefrtico

Hepatitis aguda

Lupus eritematosos
sistmico

Obesidad

Estrgenos

Insuficiencia renal
crnica

Cirrosis biliar

Trasplantes

Hipotiroidismo

Diurticos tiazdicos

Colostasis

Gammapatas
monoclonales

Enfermermedad de
Cushing

Bloqueadores beta

Hepatoma

Porfiria

Alcohol

Dietas ricas en grasas

85

Deteccin en adultos sin factores

de riesgo
La determinacin del perfil lipdico habitualmente se hace tras ayunas de 12 horas, si se quieren valorar TG o VLDL, aunque en ese
perodo se puede beber algn lquido que no aporte caloras. Debe
evitarse el ejercicio fsico. En caso
de existir enfermedad leve es preferible realizar la valoracin tres semanas despus, y si la enfermedad
es grave o ha habido ciruga, transMedicine 2004; 9(23): 1512-1526

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

Fig. 2. Anillo corneal.

Deteccin en nios
No hay estudios que demuestren un beneficio real que se
ajuste al esfuerzo de la deteccin de hipercolesterolemia en
poblacin infantil. As, se desaconseja realizar estudios de
cribado poblacional para el diagnstico de esta patologa en
los nios.
La bsqueda oportunista, es decir, realizar los estudios
cuando por cualquier otro motivo se precisen hacer anlisis
de sangre en los nios est discutida. Pero sin duda hay
acuerdo de que ante un hallazgo anormal ste debe, en primer lugar, verificarse, y luego estudiar a los padres.
La deteccin selectiva, sin duda, favorece que escapen al
diagnstico nios con hipercolesterolemia elevada. Sus efectos quedan paliados si en vez de hacer cribados de deteccin
se ofrece a la poblacin medidas dietticas e higinicas de
forma genrica, aplicables por encima de los dos aos de
edad. La deteccin se recomienda en nios de alto riesgo:
por tener padres con clnica de arterioesclerosis precoz o que
presentan dislipidemia gentica que confiere riesgo vascular
(especialmente hipercolesterolemia familiar heterocigota e
hiperlipidemia familiar combinada). Y tambin en nios que
asocian otros factores de riesgo como ser diabticos, hipertensos u obesos.

Confirmacin de las dislipidemias

Fig. 3. Xantomas tuberosos.

curridos tres meses. No obstante, si es patologa cardiovascular grave y ha sucedido antes de las 24 horas previas, las
determinaciones son vlidas. En cualquier caso, debe vigilarse la posible interferencia de frmacos. Se realiza deteccin
oportunista valorando colesterol total (CT) y c-HDL. Si el
CT < 200 mg y el c-HDL > 40 mg/dl se repite la valoracin
cada 5 aos. Si el CT < 200 mg pero el c-HDL < 40 mg/dl
se debe revisar cada 1 2 aos y aconsejar medidas que puedan elevarlo. Si el CT est en 200-250 y/o el c-HDL < 40 la
valoracin se repite a partir del segundo ao y se aconsejan
medidas higinico-dietticas. Si el c-HDL < 40 o CT > 250
se aconseja perfil lipdico completo y actuar en consecuencia.
La tabla 6 recoge los valores que seran deseables para los lpidos segn el haber tenido o no complicaciones CV propuestos por el NCEP (National Cholesterol Educational Program).
En personas con factores de riesgo y/o antecedentes
familiares de dislipidemia o enfermedad vascular presente
En prevencin primaria se debe realizar perfil lipdico completo, es decir, valorar adems TG, calcular LDL y evaluar
el RCV global. Si los valores obtenidos se encuentran en niveles deseables la valoracin se repite cada 1-5 aos, de lo
contrario conviene repetir el perfil para confirmar la dislipidemia y en este caso proceder como habitualmente: evaluacin clnica, diagnstico de la dislipidemia, estudio familiar,
clculo del RV y tratamiento.
1516

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El hallazgo de una dislipidemia debe ser verificado. Deben

realizarse al menos dos determinaciones analticas en las que
se haya observado de forma correcta la tcnica de recogida
(ayuno previo, etc.). La dislipidemia viene definida porque
los perfiles lipdicos hallados no son deseables. El programa
americano de colesterol nos los ha definido en su Gua, que
se reproduce en la tabla 6.

Orientacin diagnstica
El diagnstico implica una valoracin clnica inicial y un clculo del RCV.
Evaluacin clnica inicial
Supone definir la dislipidemia que se padece, verificando si
es primaria (gentica) o secundaria a alguna enfermedad, a la
toma de algunos frmacos o coexiste con una alteracin metablica (tablas 4 y 5). Se procede como es habitual en clnica, obteniendo la historia, realizando la exploracin fsica y
solicitando las pruebas diagnsticas.
De la historia clnica interesan algunos datos, especialmente:
Los antecedentes personales de ECV (angina o infarto, accidentes cerebrovasculares agudos, arteriopata perifrica,
nefropata, etc.) o no CV pero con influencia en el RCV (hipotiroidismo, enfermedades que requieren tratamiento farmacolgico con efecto sobre lpidos, etc.).
Tambin debe recogerse la existencia de otros factores
de riesgo, de hbitos como el tabaco, consumo alcohlico,
toma regular de medicacin, caractersticas de la dieta, actividad
fsica, etc.
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HIPERLIPIDEMIAS

dislipidemia: evaluacin de hormonas tiroideas, creatinina, microalbuminuria, proteinuria y en determinados casos, la determinacin de
exploraciones lipdicas especficas
como Lpa, etc.
Otras exploraciones se orientan
en funcin de los posibles diagnsticos o la bsqueda de complicaciones. Son bsicas la radiologa de trax y el electrocardiograma (ECG);
se generaliza cada vez ms el uso
del ndice tobillo/brazo mediante
ecografa, en determinados casos
conviene hacer una eco-cardiografa, prueba de esfuerzo, etc.

Deteccin de dislipidemia

Confirmacin
Evaluacin clnica individual:
Clculo del RCV
Dislipidemia primaria o secundaria
Definir objetivos de control en base al RCV
Tratar la causa

Control

No control

Controles peridicos
Medidas
higinico-dietticas

Seguimiento

Control

No control

Mantener tratamiento
Controles peridicos

Reevaluar.
Indicar nuevas terapias

Fig. 4. Algoritmo de actuacin ante una dislipidemia. RCV: riesgo cardiovascular.

Los antecedentes familiares son clave en el estudio de las

dislipidemias genticas: deben valorarse sobre todo la presencia de dislipidemias en padres o hermanos. Es conveniente recoger la presencia de ECV en el familiar, sobre todo
aquellas de inicio precoz.
La exploracin fsica debe ser cuidadosa, ordenada y lo ms
amplia posible. Es muy importante recoger peso, talla, para
calcular el ndice de masa corporal (IMC), permetro abdominal, a veces el de cadera, realizar una auscultacin cardaca cuidadosa, palpacin de pulsos perifricos, detectar si existe arco corneal, presencia de xantomas, xantelasmas,
xantomas eruptivos, etc. Si los TG superan los 1.000 mg/dl
conviene valorar mediante fondo de ojo si existe lipidemia
retiniana. En casos concretos, se deben realizar otras exploraciones ms dirigidas, como la palpacin tiroidea, etc.
La valoracin analtica general incluye realizar un hemograma, bioqumica bsica incluyendo glucemia, perfil lipdico, etc. y la bsqueda de alguna etiologa que justifique la

TABLA 6

Valores deseables de los lpidos segn NCEP-ATP3 (mg/dl)

Lpidos

Prevencin primaria

Prevencin secundaria

CT

< 200

180-190

c-HDL

> 40

> 40

TG

< 250 si RCV bajo

< 200

LDL

< 100 si RCV alto

< 100

87

Evaluacin del riesgo

cardiovascular
Para evaluarlo se utilizan escalas.
stas se han construido en base a
las complicaciones CV aparecidas
en la poblacin de Frammingham,
a lo largo de muchos aos de seguimiento. Las Sociedades Europeas de Hipertensin, Cardiologa
y Arterioesclerosis las han adaptado a un diagrama de colores de
muy fcil uso (figs. 5 y 6). En general, definen el riesgo en base al previsible de que aparezca una complicacin vascular mayor en los prximos 10 aos. El proyecto
Europeo SCORE ha valorado el RCV en base no a la aparicin de morbilidad, sino a la probabilidad de mortalidad en
los prximos 10 aos.
Los enfermos se clasifican, segn esas tablas, en diferentes niveles de riesgo:
1. RCV bajo-moderado: riesgo coronario inferior al 20% a
los 10 aos. Expresa que de 100 enfermos en situacin semejante a la que se considera, menos de un 20% de ellos tendra una complicacin CV en los prximos 10 aos. El proyecto SCORE lo cifra en una mortalidad de 1%-2%.
2. RCV alto: se estima que la aparicin de la complicacin vascular es superior al 20% a los 10 aos. No es preciso calcularlo, porque se considera que es alto si el sujeto se
encuentra en prevencin secundaria. Tampoco si es diabtico hay quien estima que la diabetes es una enfermedad vascular por el alto riesgo de esta patologa que conlleva-, ni si
padece una dislipidemia aterognica de las de alto riesgo: hipercolesterolemia familiar monognica, hiperlipidemia familiar combinada o dis-beta lipoproteinemia.
Las caractersticas clnicas especficas de las principales
dislipidemias se recogen en epgrafes sucesivos.

y/o tratamiento
farmacolgico

El control de la enfermedad
Como hemos sealado, se define segn la etiologa del trastorno y el RCV estimado. En base a ambos factores se realiMedicine 2004; 9(23): 1512-1526

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

4 5

180
160
140
120

4 5

60

180
160
140
120

Edad

50

180
160
140
120

180
160
140
120

Edad

40

180
160
140
120

180
160
140
120

Edad

30

mmol/l

4 5

mmol/l

mg/dl 150 200 250 300

4 5

mg/dl 150 200 250 300

Colesterol

Colesterol
Muy alto
Alto
Moderado
Ligero
Bajo

> 40%
20%-40%
10%-20%
5%-10%
< 5%

mmol/l

4 5

8
180
160
140
120

70

180
160
140
120

Edad

60

180
160
140
120

180
160
140
120

Edad

50

180
160
140
120

180
160
140
120

Edad

40

180
160
140
120
mmol/l

Fumadora
mg/dl 150 200 250 300

Edad

180
160
140
120

180
160
140
120

Edad

4 5

180
160
140
120

180
160
140
120

70

180
160
140
120

mmol/l

Edad

180
160
140
120

Presin arterial sistlica (mmHg)

mmol/l

Presin arterial sistlica (mmHg)

mmol/l

No fumadora
mg/dl 150 200 250 300

Fumador
mg/dl 150 200 250 300

Presin arterial sistlica (mmHg)

No fumador
mg/dl 150 200 250 300

Mujeres

180
160
140
120

Edad

30
4 5

mg/dl 150 200 250 300

Presin arterial sistlica (mmHg)

Hombres

mmol/l

4 5

mg/dl 150 200 250 300

Colesterol

Colesterol
Muy alto
Alto
Moderado
Ligero
Bajo

> 40%
20%-40%
10%-20%
5%-10%
< 5%

El riesgo coronario es mayor del que se indica en la tabla en personas que presenten:
Hiperlipidemia familiar
Diabetes: el riesgo es aproximadamente el doble en los hombres y ms del doble
en las mujeres.
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz
Concentraciones bajas de c-HDL. Estas tablas asumen un c-HDL de 39 mg/dl
en los hombres y 43 mg/dl en las mujeres
Concentraciones elevadas de triglicridos (> 180 mg/dl)
Presonas prximas a la categora superior

El riesgo coronario es mayor del que se indica en la tabla en personas que presenten:
Hiperlipidemia familiar
Diabetes: el riesgo es aproximadamente el doble en los hombres y ms del doble
en las mujeres.
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz
Concentraciones bajas de c-HDL. Estas tablas asumen un c-HDL de 39 mg/dl
en los hombres y 43 mg/dl en las mujeres
Concentraciones elevadas de triglicridos (> 180 mg/dl)
Presonas prximas a la categora superior

Fig. 5. Tablas de clculo del riesgo coronario adoptadas por el documento de

Control de la Hipercolesterolemia en Espaa, 2000.

Fig. 6. Tablas de clculo del riesgo coronario adoptadas por el documento de

Control de la Hipercolesterolemia en Espaa, 2000.

za la correspondiente indicacin teraputica. La tabla 7 plantea los objetivos de control para las dislipidemias, para ello se
utilizan los niveles de c-LDL. La tabla 7 recoge los niveles
de c-LDL con los que se indica el uso de frmacos.

La indicacin teraputica
Medidas higinico-dietticas
Se orientan a unos objetivos claros: a) mantener el peso ideal, por lo que si hay un exceso de peso se recomienda una
dieta hipocalrica; b) conviene recomendar ejercicio fsico
regular aerbico; c) una dieta hipolipidemiante, con ciertas
1518

Medicine 2004; 9(23): 1512-1526

caractersticas si existe hipertrigliceridemia; d) abandonar el

hbito tabquico, y e) moderar mucho o suprimir el consumo alcohlico, a menos de 30 g/da en hombres y menos de
20 g en mujeres, supresin si hay hipertrigliceridemia.
Los beneficios del ejercicio fsico sobre el control del enfermo con dislipidemia o del RV seran: a) incrementa cHDL, especialmente c-HDL2; b) disminuye TG y algo el
CT y el c-LDL; c) disminuye presin arterial sistlica (PAS)
y presin arterial sistlica (PAD); d) disminuye frecuencia
cardaca y aumenta el volumen sistlico; e) disminuye agregacin plaquetaria, fibringeno y aumenta la actividad fibroltica; f) ayuda a mantener el peso ideal y evita la obesidad y
la intolerancia a la glucosa; g) disminuye la resistencia a la in88

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HIPERLIPIDEMIAS
TABLA 7

Objetivos del tratamiento de hipercolesterolemia segn el riesgo

cardiovascular
Riesgo cardiovascular
del enfermo

Objetivos c-LDL
(1.000 g/dl)

Umbral del uso

de frmacos (c-LDL)

Bajo-moderado*

< 160

< 130

Alto**

< 100

> 130

*Menor del 20%, o SCORE menor del 5%.

**Mayor del 20% o SCORE mayor del 5%.

sulina; h) evita la osteoporosis; i) aumenta la masa y el tono

musculares; j) ayuda a abandonar el hbito tabquico, y k)
proporciona bienestar.
Estos beneficios se consiguen en ambos sexos, a cualquier edad, pero se van perdiendo si no se contina practicando. Conviene que el ejercicio sea aerbico, regular, individualizado para cada persona. Se han sealado mejores
beneficios con el ejercicio ms intenso, si el individuo alcanza el 70%-85% de la frecuencia cardaca mxima cuando lo
realiza. sta se calcula restando en los hombres la edad a 200
y en las mujeres, la edad multiplicada x 6 a 220. Pero tambin son eficaces ejercicios menos intensos.
Caractersticas de la dieta hipolipidemiante. La grasa total debe aportar como mximo un 35% del consumo calrico diario. Los cidos grasos monoinsaturados aportarn
15%-20% de esas caloras. Los cidos grasos saturados, el
10%. Los cidos grasos poliinsaturados el 7%. Si el sujeto
est obeso la dieta debe ser hipocalrica, y en consecuencia
pobre en grasas. Si hay hipertrigliceridemia, se debe restringir el consumo de grasas. Se debe imitar la ingesta diaria de
colesterol. Para conseguir lo antedicho, es conveniente que
los lcteos sean descremados, que las carnes rojas se limiten
a dos veces/semana limitando su consumo a las partes magras, y el mximo de huevos sea de 3-4/semana. La figura 7
recoge la denominada pirmide de los alimentos: en su base
se colocan aquellos que deben tomarse con mayor frecuencia
y en la cspide los de toma muy ocasional.
Se deben evitar los azcares simples, especialmente si hay
hipertrigliceridemia. Se deben tomar fundamentalmente hidratos de carbono complejos.
En presencia de hipertrigliceridemia, los obesos deben
suprimir completamente el alcohol, y en el resto de afectos,
limitarlo a menos de 30 g/da en hombres y 20 g/da en mujeres. Ello equivale a un vaso de 100 ml de vino, una caa de
200 ml de cerveza, una copa de 25 ml de licores o tres vasitos de vermouth o jerez de 60 ml.
Es conveniente mantener el peso lo ms prximo al ideal
y realizar ejercicio fsico regular.
Se debe prestar especial cuidado a la pastelera y bollera comercial, cuyos contenidos se desconocen, y si es as
evitarla. Tambin debe limitar la ingesta frecuente de patatas fritas, vsceras, salsas elaboradas con grasas saturadas, y
en general las comidas preparadas, o valorar cuidadosamente su composicin. En ocasiones el envase que las contiene
indica el haber usado aceites vegetales pero si stos son de
palma o coco son nocivos. Se deben evitar los fritos y rebozados (fig. 7).
89

Fig. 7. Pirmide de los alimentos.

Son tiles los alimentos que aportan fibra (legumbres,

cereales completos), pescados y frutas (salvo coco) y frutos
secos, pero evitando los salados o preparados, recordando
siempre que aportan muchas caloras.
No hay restricciones para los mariscos si son tomados
con moderacin.

Uso de frmacos
Las estatinas
Su estructura es semejante a la hidroxi-metil-glutaril coenzima A reductasa, a la que inhiben de forma competitiva. Esta
enzima es una de las iniciales de la va metablica de la sntesis del colesterol, por lo que sta se bloquea. Al disminuir
el colesterol intracelular aumentan en las clulas los receptores para LDL, por lo que captan colesterol plasmtico y sus
niveles descienden. Adems disminuye la sntesis de cVLDL y aumenta las de c-HDL. En general las primitivas
estatinas consiguen descensos de c-LDL en torno al 30%40% y las de ltima generacin llegan al 60%. Su efecto se
potencia combinndolas con resinas, ezetimiba o cido nicotnico (tabla 8).
No todas las estatinas tienen potencia hipolipidemiante
anloga. En general, al duplicar sus dosis se incrementan sus
efectos disminuyendo el c-LDL en un 6% ms. La necesidad
de conseguir niveles ms bajos de colesterol ha inducido a
que cada vez se utilicen dosis crecientes de las mismas.
Se deben administrar a dosis bajas y progresivamente
crecientes. Se utilizan en dosis nicas, nocturnas, que es
cuando la sntesis de colesterol est ms acelerada; quiz la
pravastatina tenga efectos semejantes aunque se tome en horarios distintos.
Medicine 2004; 9(23): 1512-1526

1519

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

TABLA 8

Uso clnico de las estatinas

Indicadas siempre con medidas higinico-dietticas
Inicio a dosis bajas-moderadas. Aumento paulatino y monitorizando la respuesta
Uso en monodosis y administracin vespertina
Asociadas a resinas y/o ezetimiba aumentan su efecto
Contraindicaciones: < 14 aos, embarazo y/o lactancia, colostasis y hepatopatas
crnicas, historia previa de miopata, alergia e hipersensibilidad
Efectos: metaanlisis de 5 trials, 30.817 participantes, seguimiento 5,4 aos.
CT 20%

c-LDL 28%

TG 13%

c-HDL 5%

Riesgo complicaciones CV mayores 31% en M 29% y en H 31%, < 65 aos 31%,

> 65 aos 32%
Mortalidad todas las causas 21%
Adaptada de La Rosa JC. JAMA 2000;28:29-35.

La mayor parte se metabolizan utilizando isoenzimas del

citocromo P-450, por lo que producen interacciones con los
frmacos que actan sobre l. En general su actividad se ve
incrementada, ya que se disminuye su degradacin, si simultneamente el enfermo toma frmacos como macrlidos, antimictico azlicos, gemfibrozilo, cido nicotnico, ciclosporinas, verapamilo o diltiazem. Otras utilizan la isoenzima
2CQ y sus efectos aumentan si se toman simultneamente
frmacos como warfarina, amiodarona, cimetidina o fluoxetina. En esas circunstancias pueden aparecer miositis, elevacin de CK, a veces dolor muscular e insuficiencia renal. La
pravastatina no utiliza esa va metablica ya que se degrada
por sulfatacin y ello evita esas interacciones. Por el riesgo
de estas interacciones su uso exige controles peridicos de
CK y transaminasas de forma regular.
Son frmacos que se consideran coste-eficientes utilizados en prevencin secundaria y bastantes estudios avalan su
coste-eficiencia en situacin de prevencin primaria. Su mejor indicacin son las hipercolesterolemias secundarias o primarias severas. Estn contraindicadas en el embarazo y la
lactancia, en presencia de hepatopatas activas y en los nios.
No obstante, estn apareciendo estudios de utilizacin por
encima de los 8 aos con seguridad. Se deben suprimir si las
transaminasas incrementan niveles por encima de 3 las CK
> 10, y ante cualquier cambio de estos parmetros debe vigilarse su uso. La tabla 8 recoge informacin relevante acerca
de estos frmacos.
Las estatinas se usan para bloquear la HMG CoAreductasa heptica, pero se acumulan en tejidos extrahepticos y
tienen efectos mltiples en ellos. As, al margen del efecto
hipolipidemiante se ha descrito para las estatinas un papel
relevante sobre otros mecanismos o factores de enfermedad:
influiran en el nivel oxidativo, inflamacin, hemostasia, capacidad proliferativa-reparativa, e incluso inmunidad del sujeto. Estos efectos son variables, y se adscriben a las molculas especficas. Es importante su diferente solubilidad en
las membranas (lipofilia). Se estima que sus efectos en gran
medida pueden estar mediados porque al bloquear la sntesis de colesterol disminuyen los niveles de determinadas
molculas isopreniladas (geranil-pirofosfato y farnesil-pirofosfato), que son importantes en la modificacin postraslacional de la sntesis de muchas protenas. Esas protenas regulan el ciclo celular y el paso de seales entre las clulas, la
informacin mitognica y la apoptsica. Son los denomina1520

Medicine 2004; 9(23): 1512-1526

TABLA 9
dos efectos pleiotrpicos de las estatiEfectos pleiotrpicos de las
nas. Se ha descrito un papel anestatinas
tiinflamatorio importante de las
Se les han adscrito actividad
estatinas, valorable porque dismisobre
nuyen los niveles de protena C
Disfuncin endotelial
reactiva elevados en la arterioesInflamacin
clerosis, que se considera un proHemostasia
ceso inflamatorio de bajo grado
Oxidacin
mantenido. Otras inician la apopProliferacin
tosis de las clulas tumorales en
Inmunidad
diversos tumores. Se ha demostrado en algunos estudios epidemiolgicos que son beneficiosas en la prevencin de ciertas
demencias, especialmente la de Alzheimer, en la que la deplecin de isoprenoides tendra un efecto neuroprotector.
Son capaces de regular en el metabolismo seo, el balance
entre formacin y reabsorcin, disminuyendo el riesgo de
fracturas, por lo que podran tener un papel en la osteoporosis. Recientemente un equipo espaol ha demostrado que
son capaces de disminuir la carga vrica en enfermos portadores de VIH.
La tabla 9 recoge algunos de estos efectos. Su importancia real al margen de la disminucin de la sntesis de colesterol no es bien conocida.

Ezetimiba
Este frmaco impide la absorcin del colesterol de la dieta y
el biliar, probablemente porque se une de forma selectiva a
una protena del borde del enterocito, la llamada protena similar al Niemann Pick (NP). Tambin inhibe la absorcin
de fitosterol. No altera la absorcin de sales biliares y vitaminas liposolubles. En el organismo el bloqueo heptico se
compensa luego con la sntesis endgena de colesterol, lo
que puede disminuir su efecto y esto se evita utilizando estatinas. As, su indicacin fundamental es administrarlo asociado a ellas. En este caso, disminuye los niveles plasmticos de
c-LDL en torno a un 16%-18%, efecto que se aadira al
propio de la estatina, el descenso del 3%-4% de TG y un aumento del 1%-3% de c-HDL. Tiene muy buena tolerancia.
No interacciona con los frmacos que metabolizan por va de
citocromo P-450. Podra usarse en monoterapia si hay intolerancia a las estatinas, pero no est indicado si existe insuficiencia heptica moderada o grave.
Resinas de intercambio catinico
El hgado es el principal lugar de sntesis de colesterol, que
se enva al plasma en forma de VLDL, o al intestino en forma de cidos biliares. En condiciones normales el 25% de
ste se reabsorbe en el leon y recircula (circuito entero-heptico) ofrecindose de nuevo al hgado. Este circuito se repite hasta 5-7 veces al da. Las resinas se unen a los cidos
biliares en el intestino y favorecen el que puedan perderse
con la bilis, con lo que disminuye el colesterol plasmtico.
En respuesta a esa prdida el hepatocito aumenta la sntesis de colesterol, TG y cidos biliares. Esa circunstancia
tambin aumenta la expresin de receptores en las clulas
perifricas de c-LDL, que retiran nuevas molculas de colesterol de la circulacin con lo que sus niveles bajan en
plasma.
90

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HIPERLIPIDEMIAS

A dosis plenas disminuye el colesterol en un 20%-30%,

pero tambin inducen un aumento de los TG (VLDL), sobre todo si se asocian a fibratos. Las VLDL podran generar
nuevas molculas de LDL y disminuir en algo su eficacia.
Tambin aumentan el c-HDL. Son muy tiles combinadas
con estatinas. Se deben administrar antes de la comida y
acompaadas de agua o zumos de frutas. Algunas producen
molestias digestivas del tipo estreimiento, nuseas, vmitos,
meteorismo e leo mecnico. Si se administran otros frmacos deben darse 1 hora despus o 4 horas antes de las resinas.
Su mejor indicacin es la hipercolesterolemia en nios y
adolescentes, o situaciones de hipercolesterolemia leve o
moderada. Estn contraindicadas si los pacientes tienen TG
> 300 mg/dl.
Los fibratos
Cada vez hay mayor evidencia de que ciertas hipertrigliceridemias son aterognicas, por otra parte la elevacin de estos
lpidos condicionan adems otras enfermedades que ya se
han comentado (pancreatitis, etc.).
En general, estos frmacos se indican cuando los niveles
de TG superan los 500 mg/dl, y no se corrigen con otras medidas.
Todos son derivados del cido fbrico: cloro-fenoxi-isobutrico. Actan aumentando la actividad de un factor de
trascripcin sobre el ncleo del hepatocito, el PPAR-alfa, lo
que aumenta la actividad de lipoproteinlipasa y producen
apoprotena a. Con ello descienden los niveles de TG y aumentan los de c-HDL. Su efecto sobre las LDL es variable
ya que slo algunos aumentan su aclaramiento plasmtico
captado por los receptores. Estaran indicados en casos de
elevacin de TG o para incrementar los niveles de c-HDL.
Se administran tras las comidas. Las formulaciones retard se administran en dosis nicas. Su tolerancia es aceptable. Las molestias que pueden ocasionar son nuseas, distensin abdominal, erupciones cutneas o diarrea, y pueden
producir miositis, en mayor proporcin si se asocian a estatinas, de ellos, especialmente el gemfibrozilo.
De hecho, esta asociacin est contraindicada. Tampoco
deben administrarse en presencia de hepatopatas, cirrosis
biliar primaria, litiasis biliar, embarazo, lactancia o si se estn
administrando inhibidores de la monoaminoxidasa.
El probucol
Este frmaco se integra en la molcula del c-LDL y acelera
su aclaramiento plasmtico, pero sin modificar los receptores
celulares. Es un antioxidante y protege a esas Lp de las alteraciones que las hacen aterognicas. Se administra a dosis de
500 mg cada 12 horas y su eficacia es moderada (desciende el
c-LDL un 15%-20%). Su tolerancia es aceptable ya que
puede generar diarrea, nuseas y flatulencia.
El cido nicotnico
Inhibe la liberacin de las Lp del hgado. Su eficacia aumenta combinado con las resinas. Su tolerancia es pobre ya que
produce una vasodilatacin cutnea que lo vuelve incmodo.
No est comercializado en Espaa, pero se puede prescribir
como frmula magistral. Se debe iniciar su uso a razn de
100 mg/8 horas y administrarlo junto con las comidas. Para
91

evitar su efecto vasodilatador cutneo se pueden administrar

250 mg de aspirina. Est contraindicado en la diabetes mellitus tipo 1, en hepatopatas y en la gota. Si se asocia a las estatinas, hay riesgo de miositis.
cidos grasos omega 3
En la dieta abundan en los pescados azules, pero tambin se
producen de forma industrial y deben tomarse a dosis elevadas de 2-10 g/da. En general disminuyen los niveles de TG
porque disminuyen su produccin.

Otras medidas
Esteroides y estanoles de las plantas
Tienen un efecto muy escaso, disminuyendo el c-LDL.
Afresis selectiva de c-LDL
El plasma del enfermo difunde a travs de columnas que
contienen sustancias que fijan estas Lp. Habitualmente la
teraputica debe repetirse dos veces por semana. Se indica
en hipercolesterolemias familiares monognicas severas que
no se controlan. Hace disminuir el c-HDL. Si no se dispone de este mtodo, se puede utilizar la plasmafresis, sustituyendo el plasma del enfermo por plasma de sujetos sanos
o albmina.
La derivacin porto-cava
Es una medida excepcional. Acta porque interrumpe el circuito enteroheptico y disminuye la sntesis heptica de colesterol. Aunque la respuesta es muy variable segn los individuos, se describen descensos de hasta 35% del colesterol
plasmtico.
El trasplante heptico
Se ha indicado en sujetos homocigotos de hipercolesterolemias graves con mala respuesta a los frmacos.
Las terapias biolgicas en las dislipidemias
Se basan en usar anticuerpos, ADN, protenas u otras sustancias derivadas o sintetizadas por tejidos vivos para la teraputica.
Sntesis de complejos inmunes. Se ha visto que una variante de la apoprotena A-1 llamada variedad Milano es potente en revertir los depsitos de colesterol. Se ha conseguido infundir apolipoprotena A-1 Milano + complejo de
fosfolpidos formando liposomas, demostrando que aumenta
en un 30%-40% la excrecin de esteroles y cidos biliares y
permiten eliminar 500 mg de colesterol tras la infusin. La
administracin de esos complejos en animales evita el desarrollo de arterioesclerosis. En su accin mimetizan las molculas de c-HDL.
Autovacunas. Se estn utilizando vacunas para estimular la
produccin de anticuerpos neutralizantes contra una protena especfica: la protena transferidora de steres de colesterol (CETP). sta codifica el gradiente de transferencia de sMedicine 2004; 9(23): 1512-1526

1521

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

teres de colesterol desde las HDL a las Lp con apo B. Su

neutralizacin hace aumentar la masa y tamao de las cHDL. Se ha visto que algunas familias japonesas con alteracin en el CETP tienen niveles elevados de c-HDL. Se discute la eficacia del proceso. Se requieren inyecciones
repetidas y pueden producirse respuestas inmunes no deseadas. En 3 de 5 pacientes en los que se aplic, se consigui un
descenso de las c-LDL a 150 mg/dl.
Las terapias gnicas
Se han iniciado en los ltimos tiempos y an son experimentales. Consisten en transferir el gen del receptor de las cLDL en hepatocitos antlogos usando un retrovirus y reimplantarlo en el enfermo.

Principales dislipidemias
Dislipidemias primarias
Sus principales rasgos se expresan de forma esquemtica en
las tablas 10, 11, 12, 13, 14, 15 y 16, empezando por aquellas
que cursan con hipercolesterolemia, y por tanto confieren
RCV, y siguiendo por las trigliceridemias.

Dislipidemias secundarias
La tabla 17 expresa las principales y sus rasgos ms caractersticos.

Algoritmo y plan teraputico

en caso de hipercolesterolemia
Se expresa en la figura 8.

TABLA 11

Caractersticas clnicas de la hipercolesterolemia familiar polignica

Herencia

Polignica

Prevalencia

Es la causa ms frecuente de hipercolesterolemia

3%-5%

Patogenia

Desconocida. Interaccin de varios genes con

factores adquiridos, sobre todo nutricionales

Sospecha clnica

CT 280-320 mg/dl

Edad de inicio

Mayor de 20 aos

Manifestaciones
clnicas

Riesgo aterognico que aumenta segn niveles de CT.

Muchos afectos tienen niveles no muy elevados
No xantomas, pero aparecen xantelasmas y arco
corneal
Cardiopata isqumica en mayor 60 aos

Diagnstico

LAB. Aumento de c-LDL

Con frecuencia se asocian otros factores de riesgo:
HTA, obesidad, tabaquismo, diabetes, etc.

TABLA 10

Caractersticas clnicas de la hipercolesterolemia familiar monocigota

Herencia

Autosmica dominante. De un progenitor heterocigoto (HTZ) 1/2

hijos ser HTZ para la hipercolesterolemia

Prevalencia

Homocigotos (HZ) 1/100.000, HTZ > 1/500. Es la dislipidemia

gentica ms frecuente en Europa y EE.UU.

Patogenia

Alteracin gentica receptor LDL (mutacin de un gen del

cromosoma 19). Ms de 200 descritas. El receptor no puede ser
transportado a la superficie de la clula, unirse adecuadamente
a la LDL, o puede ser internalizado o no es liberado por el
endosoma. No son captadas y se acumulan en plasma.
Su eliminacin pasa en los heterocigotos de 2,5-4,5 das. Se
evacan por macrfagos formando clulas espumosas y
favoreciendo la arterioesclerosis

Sospecha clnica

Familiares con hipercolesterolemia. CT > 300 mg. Antecedentes

de IAM precoz. A veces se tiene la idea errnea de que
personas jvenes y aparentemente sanas no van a padecer las
graves complicaciones de la arterioesclerosis

Edad de inicio

Nacimiento. Pero entonces el CT aumentado puede deberse

a HDL

Manifestaciones
clnicas

Arterioesclerosis precoz. Alto riesgo aterognico.

Xantomas tendinosos. Arco corneal. Frecuentemente en
aquleos y nudillos. La piel que lo recubre es normal. Otras
veces, en la insercin tibial o rotuliana del cudriceps. En
heterocigotos, xantomas cutneos planos ms en hueco
poplteo y cutneos en manos y pies. La media de edad de
aparicin de enfermedad coronaria en heterocigotos es de 50
aos en hombres y 9 ms en mujeres. La gravedad de la
enfermedad suele ser parecida en los miembros de esa familia

Diagnstico

Tratamiento

CT: colesterol total; HTA: hipertensin arterial.

TABLA 12

Caractersticas clnicas de la hiperlipidemia familiar combinada

Herencia
Prevalencia
Patogenia

No bien conocida. Aumento de produccin partculas ricas en

apo-B por el hgado

Relacin con sndrome metablico. Hiper-apo-B, LDL pequeas

y densas. HTA, dislipidemia familiar
Sospecha clnica

Hiperlipidemia mixta. No secundaria que no cede a dieta

CT 250-350 mg/dl
TG 200-400 mg

Edad de inicio

Ms de 20 aos

Manifestaciones
clnicas

Alto riesgo aterognico mayor del que sugiere el nivel de CT.

El riesgo aumenta al aumentar los TG. Cardiopata isqumica.
Mayor de 40 aos.
Se asocia a obesidad, resistencia insulnica, diabetes y TA.
Xantomas poco frecuentes. Pero hay xantelasmas y arco
corneal senil. Si hiper TG, xantomas eruptivos o planos ?? HLP
tipo 3

Diagnstico

LAB. CT 260-350 mg/dl o TG 200-400 mg/dl

Estudio gentico. Mutacin receptor LDL

Aumento de c-LDL y/o VLDL

Familiar: hijos de afectos 50% de posibilidades

Descensos de HDL, que es buen predictor de enfermedad

coronaria

Medidas higinico-dietticas, que pueden ser insuficientes.

Estatinas potentes y a dosis mximas. Si la respuesta no es
adecuada, aadir ezetimiba y/o resinas. El cido nicotnico a
dosis altas (>7 g/da) tambin es efectivo pero mal tolerado
En casos excepcionales, afresis de LDL, derivacin ileal,
trasplante de hgado. Se ensaya terapia gnica

CT: colesterol total; IAM: infarto agudo de miocardio.

1522

En poblacin general 0,5%-1%

A veces sobrecarga por el receptor para LDL y defectos en la

conversin de VLDL en LDL, que se hace lenta. Se sugiere
mutaciones de un gen de la lipoproten-lipasa

En la infancia CT > 260 mg/dl identifica al 95% de los HTZ y 2,5%

de los no afectos

Tratamiento

Se sugiere un patrn polignico que incluye a otras entidades

con igual fenotipo. No se conocen mutaciones
En IAM 20%

LAB. HZ C total > 600 mg/dl, puede llegar a 1.200 mg/dl. En HTZ >
300 mg/dl

Aumento c-HDL

Muy importante las medidas higinico-dietticas. Si

insuficientes, estatinas, ezetimiba, resinas, nicotnico

Medicine 2004; 9(23): 1512-1526

Fenotipos II-a, II-b y IV cambiantes en el tiempo en el individuo y

familiares de primer grado
Tratamiento

Medidas higinico-dietticas. Estatinas para disminuir el CT y

luego valorar descender TG

IAM: infarto agudo de miocardio; HTA: hipertensin arterial; CT: colesterol total; TG:
triglicridos.

92

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HIPERLIPIDEMIAS

Algoritmo y plan teraputico en caso

de hipertrigliceridemia
El diagnstico es muy importante. Para ello deben extremarse las condiciones de recogida de las muestras, especialmente respetar el ayuno previo de 12 horas.
Las elevaciones moderadas de TG con frecuencia son secundarias a otras enfermedades o alteraciones metablicas:
diabetes mellitus, obesidad, consumo de alcohol, sedentarismo, toma de corticosteroides, bloqueadores beta, etc.

TABLA 13

Caractersticas clnicas de los defectos de apo-b

Herencia

Autosmica dominante

Prevalencia

1/600 a 1/1.000 de la poblacin general. La presentan

4% de la poblacin con hipercolesterolemia familiar

Patogenia

Mutacin puntual del gen de apo-b. Se altera un

un aminocido en posicin 3.500 que altera el
metabolismo del c-LDL

Sospecha clnica

Arco corneal. Xantomas tendinosos. Xantelasmas.

Cardiopata isqumica en mayor 40 aos

Edad de inicio

Nacimiento

Manifestaciones
clnicas

Las descritas

Diagnstico

LAB. CT 200-400 mg/dl

Aumento de c-LDL
No se asocia HTA

En cualquier caso, sobre todo si cursan con valores elevados o con presencia de historia familiar hay que considerar
las dislipidemias primarias. El plan de actuacin se expresa
en la figura 9.
De forma esquemtica supone que, si con las medidas higinico-dietticas los niveles de TG se mantienen inferiores
a 200, esas medidas deben mantenerse y vigilar al enfermo.
Si bajan pero se mantienen entre 200-500 mg/dl, se deben
intensificar esas medidas y vigilar al enfermo. Si los valores
de TG se mantienen por encima de 500 mg/dl se deben usar
frmacos, y si ya inicialmente eran superiores a 1.000 mg/dl
se exige dieta y medidas muy estrictas y el uso de frmacos
de entrada. La dieta estricta supone la abstencin absoluta de
alcohol y bsicamente con ingesta de verduras y pescados sin
aceite.
Si los TG estn entre 200-499 mg/dl con frecuencia
forman parte del denominado sndrome metablico o dislipidemia aterognica (tabla 18). Esta situacin conlleva un
alto riesgo aterognico. Entonces el empleo de frmacos
viene definido por ese riesgo: si est elevado el c-LDL se

TABLA 15

Caractersticas clnicas de las hipertrigliceridemias primarias

Herencia

Es la ms frecuente de las hipertrigliceridemias 0,5%-1%

Patogenia

Acumula VLDL e IDL por mecanismo desconocido.

Dficit de catabolizacin () o aumento de produccin

Sospecha clnica

Presencia de hipertrigliceridemia con niveles normales de

colesterol y c-LDL

Edad de inicio

20 aos

50% familiares afectos

Tratamiento

Medidas higinico-dietticas. Si insuficientes, estatinas,

ezetimiba, resinas, nicotnico. En general, con mejor respuesta
que las hipercolesterolemias familiares monognicas

CT: colesterol total; HTA: hipertensin arterial.

Autosmica dominante

Prevalencia

Manifestestaciones TG endgenos
clnicas
Diagnstico

TABLA 14

LAB. TG 200-750 mg/dl

< 500 mg/dl no manifestaciones clnicas

Caractersticas clnicas de las dis-beta-lipoproteinemia (beta ancha o

beta flotante o HLP tipo III)

> 1.000 mg/dl sndrome de quilomicronemia

Frecuente asociacin con obesidad, DM 2, gota-hiperuricemia

Herencia

Autosmica recesiva

No riesgo aterognico salvo por niveles bajos de c-HDL

Prevalencia

De 1/5.000 a 1/10.000. 1% portadores de apo-E-2/E-2

Tratamiento

Patogenia

Mutacin del gen de la apo-E. Con polimorfismo E2 en ms del

90%. La cisteina se sustituye por arginina en el aminocido 158.
Hay menor afinidad por el receptor IDL (heptico para IDL). sta
se acumula en plasma y se transforma en LDL. No aumentan los
receptores LDL en hepatocitos, por dficit relativo de colesterol
intracelular. Se requieren otras alteraciones que aumenten
VLDL u otros trastornos metablicos como diabetes, obesidad o
hipotiroidismo

TG: triglicridos; DM: diabetes mellitus.

Control de obesidad. No alcohol. Aceites de pescado omega-3

o fibratos
Disminuyen TG

TABLA 16

Sospecha clnica

Hiperlipidemia mixta, no secundaria que no cede a la dieta. CT

250-350 mg/dl. TG 200-400 mg/dl

Caractersticas clnicas de la hiperquilomicronemia familiar

Edad de inicio

Variable

Herencia

Manifestaciones
clnicas

Alto riesgo aterognico: cardiopata isqumica en

mayores 40 aos. Arteriopata perifrica frecuente. All parece
ser ms sensible la nocividad de Lps grandes que las pequeas
LDL. 80% xantomas estriados palmares (50% de los afectos) y
tubero-eruptivos (codos y rodillas), que desaparecen con el
tratamiento. Asocia diabetes, HTA y obesidad. Se desencadena
por frmacos dficit estrognico o hipotiroidismo

Prevalencia

Baja

Patogenia

Dficit de LPL, por mutacin del gen o presencia de inhibidores,

o de su cofactor apo-c2 o en la lipasa heptica (gen cromosoma
15 muy rara)

Diagnstico

LAB. TG 240-470 mg/dl y CT 450-1.800 mg/dl

Electroforesis de Lps: banda beta ancha. Aumento c-HDL y QM
residuales
Genotipo de apo-E (E-2/E-2) por isoelectroenfoque con geles de
poliacrilamida o estudio del ADN por polimorfismos de
restriccin de longitud del fragmento

Sospecha clnica

Dolor abdominal o pancreatitis tras ingesta grasa

Edad de inicio

Infancia

Manifestestaciones Dolor abdominal-pancreatitis, hepatoesplenomegalia,

clnicas
xantomas eruptivos en nalgas, lipidemia retiniana. No confiere
riesgo cardiovascular
Diagnstico

Tratamiento

Medidas higinico-dietticas (importa obesidad). Fibratos,

ezetimiba, resinas, nicotnico

CT: colesterol total; TG: triglicridos; HTA: hipertensin arterial.

93

LAB. TG 500-5.000 mg/dl

Quilomicrones en reposo de 12 horas, VLDL elevadas
y c-LDL y HDL disminuidas

Rara vez hiperlipidemia en familiares de primer grado

Si hay apo E4 aumento del riesgo de Alzheimer

Autosmica recesiva

Demostrar dficit de LPL, etc.

Tratamiento

Fundamental el diettico. Evitar grasas, menos del 10% de

aporte calrico diario. Se pueden administrar cidos grasos de
cadena media que no forman quilomicrones

TG: triglicridos.
Medicine 2004; 9(23): 1512-1526

1523

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

TABLA 17

Perfil de las lipoprotenas en el plasma de las dislipidemias secundarias ms frecuentes

Causa-situacin

c-LDL

Diabetes 1

c-HDL

Normal o disminuido

VLDL

Normal o aumentado

Aumentado

Diabetes 2

Aumentado

Disminuido

Muy aumentado

Obesidad

Normal o aumentado

Disminuido

Aumentado

Hipotiroidismo

Muy aumentado

Aumentado

Aumentado

Embarazo

Aumentado

Aumentado

Aumentado

Alcohol

Normal o aumentado

Aumentado

Aumentado

Estrgenos

Disminuido

Aumentado

Aumentado

Diurticos tiazdicos

Aumentado

Bloqueadores beta no ISA

Normal

Disminuido

Sndrome nefrtico

Muy aumentado

Normal o disminuido

Aumentado

Insuficiencia renal crnica

Normal

Disminuido

Aumentado

Aumentado
Aumentado

Colostasis

Muy aumentado (LpX)

Disminuido

Normal

Dao hepatocelular

Normal

Disminuido

Aumentado (IDL)

Hiperuricemia

Normal

Disminuido

Aumentado

Hipercolesterolemia

RCV alto

RCV bajo o moderado

utilizan estatinas y si no los fibratos. Tambin puede valorarse el

colesterol no-HDL. El colesterol
total sera la suma del c-LDL ms
c-HDL ms colesterol en VLDL.
Colesterol no-HDL sera c-LDL
ms c-VDL. En general, si los TG
estn por debajo de 150 mg/dl el
c-VDL suele ser de unos 30
mg/dl, de tal manera que el colesterol no-HDL sera unos 30
mg/dl ms el c-LDL. Si el enfermo presenta enfermedad coronaria y TG superiores a 200 mg/dl
junto con cifras bajas de c-HDL
(< 40 mg/dl) se justifica el tratamiento con fibratos siempre que
el c-LDL sea menor de 130 mg/dl
y si es mayor pensar en asociar fibratos y estatinas.

Actuacin en clnica
en el caso de una
dislipidemia mixta

Dependiendo del tipo de Lp predominante se utilizan en su trataMedidas higinico-dietticas

Medidas higinico-dietticas
miento las estatinas o fibratos. A
control a 3/6 meses
control a 3/6 meses
veces, es preciso asociar ambos.
En ese caso hay que asumir el riesgo de la miositis. Es menor si se
Si c-LDL < 100 mg/dl
Si c-LDL > 100 mg/dl
Si c-LDL < 160 mg/dl
Si c-LDL > 160 mg/dl
usa una estatina que no se metaboliza por va del citocromo PMantener y controles
Introducir frmacos
Mantener y controles
Introducir frmacos
analticos cada
y realizar controles
analticos cada
y realizar controles
450, pravastatina, o usando una de
6/12 meses
cada 3/6 meses
6/12 meses
cada 3/6 meses
vida media/corta que se administra por la noche y el fibrato por la
maana. En cualquier caso conviene no utilizar gemfibrozilo sino
Fig. 8. Algoritmo de actuacin ante hipercolesterolemia. RCV: riesgo cardiovascular.
fenofibrato. La combinacin no
debe emplearse si existe insuficiencia renal, debe hacerse a dosis
TABLA 18
Criterios diagnsticos del sndrome metablico
bajas, y aumentarla slo si hay buena tolerancia. Se debe
valorar el CPK inicial y control ulterior a las 6 semanas y
OMS
NCEP-ATP3
cada 3 meses. Las personas que la reciben no deben realiComponente
Resistencia insulnica
zar ejercicios fsicos musculares violentos, y la terapia debe
+ dos de los siguientes
Tres de los siguientes
interrumpirse si existe alguna enfermedad intercurrente
Obesidad abdominal ndice cintura/cadera
Permetro abdominal
> 0,9 hombres
que produce lesin muscular, y suspenderla si las CK
> 0,85 en mujeres o IMC > 30 kg/m2 > 102 cm en hombres
aumentan 10 veces su valor basal o las transaminasas tres
> 88 cm en mujeres
veces.
Objetivo c-LDL < 100 mg/dl

Hipertrigliceridemia 150 mg/dl

c-HDL bajo

< 40 mg/dl en hombres

< 39 mg/dl en mujeres

< 50 mg/dl en mujeres

Glucemia en ayunas Sobrecarga alterada

elevada
Resistencia insulnica o diabetes
Microalbuminuria

> 20 g/minuto o microalbuminuria/

creatinina 30 mg/g

HTA: hipertensin arterial; IMC: ndice de masa corporal.

1524

150 mg/dl

< 35 mg/dl en hombres

140/60 mmHg o tratamiento

HTA

Objetivo c-LDL < 160 mg/dl

Medicine 2004; 9(23): 1512-1526

130/85 mmHg o tratamiento

110 mg/dl

Derivaciones al especialista
Sin duda puede discutirse en base a la infraestructura disponible en Atencin Primaria y los conocimientos del mdico
que atiende al enfermo, pero se sugiere que deben derivarse
al experto: a) si existe una hiperlipidemia severa en el mo94

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HIPERLIPIDEMIAS

Hipertrigliceridemia
TG > 200 mg/dl
Ayuno correcto, confirmar cifras, descartar causas secundarias

TG 200-500 mg/dl

TG 500-1.000 mg/dl

TG > 1.000 mg/dl

Medidas higinico-dietticas
y controles cada 3-6 meses

Medidas higinico-dietticas
y controles cada 1-3 meses

Dieta estricta
Indicar fibratos
Derivar unidad de lpidos

TG < 200 mg/dl

Seguir medidas
higinico-dietticas
y control
cada 2-4 aos

TG < 200 mg/dl

Seguir medidas
higinico-dietticas
y control
cada 2-4 aos

TG 200-500 mg/dl

TG > 500 mg/dl

Intensificar medidas
higinico-dietticas
y control
cada 6 meses

Indicacin
de frmacos

TG 200-500 mg/dl

TG > 500 mg/dl

Reforzar medidas
higinico-dietticas
Considerar fibratos
si hay riesgo
cardiovascular

Tratamiento
farmacolgico

Fig. 9. Algoritmo de actuacin ante una hipertrigliceridemia. TG: triglicridos.

mento del diagnstico, es decir con CT > 400 TG > 1.000

mg/dl; b) si se sospecha que se trata de una dislipidemia familiar aterognica; c) si se sospecha de una dislipidemia
secundaria que requiere estudios para identificar el diagnstico, y d) tambin en los casos en los que el control teraputico es difcil.

Sndrome metablico
Ciertas dislipidemias se asocian a otros factores que incrementan el RCV de aquel que los presenta. En 1980 Reaven describi el sndrome metablico (o X), que ha sido
posteriormente redefinido por instituciones como la OMS
y el programa americano para el control del colesterol (tabla 18). Definir el sndrome metablico es importante. Lo
es porque la asociacin es muy prevalente. Se ha sealado
que afecta a ms del 20% de la poblacin adulta en pases
occidentales. Es un indicador de mortalidad y morbilidad
por EV, y predice la aparicin de diabetes tipo 2. Su existencia supone un incremento importante del riesgo de
padecer enfermedades CV y diabetes mellitus 2, o mortalidad, y sin embargo suele cursar con LDL en valores
normales.
95

Su patogenia no es bien conocida, pero se supone se debe a una

interaccin entre factores genticos propios del individuo, que se
asocian a otros factores ambientales, expresados por el sedentarismo y el exceso de ingesta que favorece la obesidad. Dado que
sedentarismo y obesidad son rasgos que definen el mundo occidental actual, y el porcentaje de
afectos va siendo cada vez mayor,
hace suponer que la prevalencia de
este sndrome va a ir en aumento
progresivo.
En el ncleo de la patogenia
del proceso subyacen la resistencia
a la insulina y la obesidad central.
Las alteraciones lipdicas caractersticas son aumento de TG, descenso de c-HDL, y presencia de
LDL pequeas y densas as como
hipertrigliceridemia posprandial
prolongada. Este perfil le confiere
un elevado riesgo aterognico. Su
diagnstico, que es de por s sencillo, debe generar la indicacin inmediata de medidas higinicas
contundentes para reducir el peso y
aumentar la actividad fsica, y tras
verificar que los niveles de LDL
son inferiores a 100 mg/dl, abordar
el tratamiento de la dislipidemia
presente.

Bibliografa recomendada

Importante Muy importante

Metaanlisis
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