EDUCACIN CONTINUADA

EN EL LABORATORIO CLNICO
Ed Cont Lab Cln; 13: 49-58

2009-2010

CRITERIOS PARA LA REALIZACIN DE LA FRMULA LEUCOCITARIA MANUAL

Anna Merino
Servicio de Hemoterapia-Hemostasia. CDB. Hospital Clnic. IDIBAPS. Universidad de Barcelona.

INTRODUCCIN
La frmula leucocitaria se define como el recuento porcentual de las diferentes subpoblaciones leucocitarias. El hemograma incluye la frmula leucocitaria y la determinacin de otras
magnitudes celulares sanguneas, tales como recuento de leucocitos, hemates y plaquetas,
concentracin de hemoglobina, hematocrito y volumen medio de los hemates entre otras. La
determinacin de los parmetros hematolgicos bsicos mediante contadores hematolgicos
especializados, junto al examen morfolgico de los elementos sanguneos en sangre perifrica,
son de gran utilidad para la deteccin de alteraciones cuantitativas y cualitativas de dichas
clulas sanguneas, lo que contribuye al diagnstico de enfermedades hematolgicas y no
hematolgicas.
El trmino hemograma tiene su origen en la clasificacin de los neutrfilos en subgrupos
en funcin del nmero de lobulaciones realizada por J Arneth en el ao 1904. Posteriormente
J Schilling en 1930 defini la desviacin a la izquierda del hemograma como un aumento de
los neutrfilos juveniles o en banda, as como el procedimiento para el recuento de las diferentes subpoblaciones leucocitarias. Por ello, la frmula leucocitaria realizada a 100 elementos
se conoce con el trmino hemograma de Schilling. A partir de 1980 con la llegada de los
analizadores hematolgicos automatizados, que determinan otras magnitudes importantes de
las clulas sanguneas (concentracin de las diferentes clulas sanguneas y de hemoglobina,
hematocrito, VCM...) se ha denominado hemograma a toda la informacin que proporcionan
dichos instrumentos.
El hemograma, junto al recuento diferencial manual de los leucocitos o frmula leucocitaria,
constituye una de las pruebas diagnsticas ms solicitadas, dado que forma parte del estudio
inicial de la gran mayora de pacientes y tiene una gran utilidad diagnstica no slo en las hemopatas, sino tambin en muchas otras enfermedades.
El recuento diferencial manual o estudio citolgico de la sangre perifrica sigue siendo en la
actualidad una herramienta imprescindible para el diagnstico. La sangre constituye un fluido
orgnico fcilmente accesible, por lo que es el punto de partida ms idneo para el estudio de
las enfermedades y procesos hematolgicos que tienen expresin perifrica.

Criterios para la realizacin de la frmula leucocitaria manual

A. Merino

SIGNOS DE ALARMA DEL HEMOGRAMA

Deben conocerse bien los signos de alarma del hemograma en los que est indicada la realizacin de la valoracin morfolgica de los elementos formes de la sangre.
A continuacin se enumeran algunos hallazgos del hemograma y su interpretacin diagnstica:
1. Ante la deteccin de una leucocitosis junto a plaquetopenia y anemia debe descartarse
una hemopata.
2. Una leucocitosis acompaada de trombocitosis sugiere un posible sndrome mieloproliferativo crnico.
3. El hallazgo de una leucopenia aislada puede ser el primer signo de una enfermedad hematolgica maligna (leucemia aguda o sndrome mielodisplsico).
4. Frecuentemente el diagnstico de una leucemia linftica crnica se realiza por el hallazgo casual de un aumento de linfocitos en sangre perifrica (>5 x 109/L). Los leucocitos
suelen registrar cifras superiores a 10 x 109/L y, en ocasiones, pueden ser muy elevados
(300 x 109/L).
5. En la leucemia mielomonoctica crnica se observa una monocitosis superior a 1 x 109/L
en sangre perifrica.
6. Una plaquetopenia aislada puede ser el nico signo anmalo en el hemograma de un
paciente con malaria.

CRITERIOS NUMRICOS
En la Tabla 1 se resumen los criterios numricos a considerar para la realizacin de la frmula
leucocitaria manual.

Leucocitos superiores a 20 X 109/L

Hematocrito inferior a 0,25 L/L
Plaquetas inferiores a 50 x 109/L
Linfocitos superiores al 60 %
Linfocitos superiores a 5,5 x 109/L
Monocitos superiores al 15 %
Eosinfilos superiores al 20 %
Basfilos superiores al 2,5 %
LUC (clulas grandes no teidas) superiores al 5 %
Tabla 1. Criterios numricos del hemograma para la realizacin de la frmula leucocitaria manual.
50

Criterios para la realizacin de la frmula leucocitaria manual

A. Merino

1) Leucocitosis: Leucocitos superiores a 20 X 109/L

Las causas ms frecuentes del hallazgo de una leucocitosis son los procesos infecciosos e inflamatorios agudos y crnicos. Determinadas infecciones muy graves, tales como neumona,
meningitis o tuberculosis pueden incluso dar lugar a lo que se denomina reaccin leucemoide.
En una reaccin leucemoide se observa: una leucocitosis, un aumento del nmero absoluto de
neutrfilos y una desviacin a la izquierda y/o mielemia (presencia en sangre perifrica de precursores granulocticos, tales como metamielocitos, mielocitos, promielocitos e incluso algn
elemento blstico). Una reaccin leucemoide puede deberse a infecciones bacterianas muy
graves, a neoplasias e incluso a anemias hemolticas. Debe realizarse el diagnstico diferencial
entre las reacciones leucemoides y los sndromes mieloproliferativos crnicos, especialmente
con la leucemia mieloide crnica (LMC). Las reacciones leucemoides son reversibles y, a diferencia de la LMC, el estudio citogentico no muestra la traslocacin entre los cromosomas
9 y 22. En un sndrome leucoeritroblstico, adems de la neutrofilia y la mielemia en sangre
perifrica, se observa la presencia de eritroblastos.
Las infecciones vricas, tales como la mononucleosis infecciosa, tambin son causa de leucocitosis, acompaada de linfocitosis.
Procesos inflamatorios agudos o crnicos, entre los que destacan la artritis reumatoide juvenil,
periarteritis nudosa y fiebre reumtica son asimismo causa de leucocitosis, pero en estos casos
se acompaa de neutrofilia.
Las enfermedades hematolgicas agudas (leucemias) o crnicas (sndromes mieloproliferativos) son causa de leucocitosis. En las leucemias agudas la leucocitosis suele acompaarse
de plaquetopenia y/o anemia, mientras que en las hemopatas crnicas suele observarse una
trombocitosis. La leucocitosis tambin se asocia a otras neoplasias hematolgicas, tales como
el mieloma mltiple o el linfoma de Hodgkin, o no hematolgicas como por ejemplo los carcinomas epiteliales.
2) Leucopenia
El hallazgo de una leucopenia, o disminucin del nmero de leucocitos, cuando es secundaria
a una insuficiencia medular grave o aplasia se acompaa adems de anemia y plaquetopenia.
La insuficiencia medular puede ser idioptica o secundaria (leucemia, neoplasia). Cuando la
insuficiencia medular afecta nicamente a la granulopoyesis se denomina neutropenia y se
manifiesta por una disminucin absoluta de la cifra de granulocitos neutrfilos en sangre perifrica (<2 x 109/L). En la agranulocitosis la cifra de granulocitos en sangre perifrica es inferior
a 0,5 x 109/L.
Una leucopenia aislada, como ya se ha comentado anteriormente, constituye un signo de alarma del hemograma, ya que puede ser el primero en manifestarse en una enfermedad hematolgica maligna (como por ejemplo una leucemia o un sndrome mielodisplsico).
51

Criterios para la realizacin de la frmula leucocitaria manual

A. Merino

3) Aumento de una subpoblacin leucocitaria

Los leucocitos se dividen en granulocitos o polimorfonucleares (neutrfilos segmentados y no
segmentados, eosinfilos y basfilos) y clulas mononucleadas (linfocitos y monocitos).
Los neutrfilos segmentados estn elevados en sangre perifrica (neutrofilia) en determinadas
situaciones patolgicas, tales como infecciones bacterianas, sndromes mieloproliferativos crnicos (leucemia mieloide crnica o policitemia vera), enfermedades autoinmunes, neoplasias,
necrosis hstica, neutrofilia congnita (excepcional), neutrofilia transitoria despus de la esplenectoma o de una intensa hemorragia, o neutrofilias medicamentosas.
Existe eosinofilia cuando la cifra de eosinfilos en sangre perifrica es superior a 0,5 x 109/L.
Los eosinfilos circulan durante unas 6 horas en sangre perifrica antes de migrar hacia los
tejidos. Fagocitan microrganismos y desempean un papel relevante en la defensa contra
ciertos parsitos. Los eosinfilos tambin estn implicados en las reacciones alrgicas. Otras
causas de eosinofilia son las parasitosis, las enfermedades de la piel, la ingesta de determinados
medicamentos y las neoplasias, tales como el linfoma de Hodgkin u otros linfomas, o sndromes mieloproliferativos crnicos, como por ejemplo la LMC o la policitemia vera. El sndrome
hiperseosinoflico se acompaa de una eosinofilia persistente sin que exista una causa que la
justifique.
Los basfilos circulan en sangre perifrica en pequeo nmero (0-1 %) y despus migran a los
tejidos. Estn implicados en respuestas inflamatorias y alrgicas. El trmino basofilia se refiere a
una cifra total de basfilos circulantes en sangre perifrica superior a 0,15 x 109/L. La basofilia
se asocia con frecuencia a un sndrome mieloproliferativo crnico y, muy especialmente, a la
LMC.
El hallazgo de una linfocitosis (aumento de la cifra de linfocitos en sangre perifrica superior a
4,5 x 109/L) puede ser fisiolgica en la infancia, o debida a infecciones bacterianas o vricas.
La leucemia linftica crnica (LLC) es tambin una causa de linfocitosis (>5 x 109/L). Los leucocitos suelen registrar cifras superiores a 10 x 109/L y, en ocasiones, pueden ser muy elevados
(300 x 109/L). La hemoglobina y las plaquetas pueden ser normales o estar disminuidas. La
anemia, cuando existe, suele ser normoctica y normocrmica.
La monocitosis (cifra de monocitos en sangre perifrica superior a 0,8 x 109/L) puede ser fisiolgica en el recin nacido, y es muy frecuente en la fase de recuperacin hematopoytica
despus del tratamiento con agentes antineoplsicos. La monocitosis tambin puede deberse a
infecciones bacterianas de tipo crnico, linfoma de Hodgkin, enfermedades del colgeno, tales
como la artritis reumatoide, o el lupus eritematoso sistmico. En la leucemia mielomonoctica
crnica la cifra absoluta de monocitos en sangre perifrica es superior a 1 x 109/L.

52

Criterios para la realizacin de la frmula leucocitaria manual

A. Merino

4) Hematocrito inferior a 0,25 L/L

La anemia se define como una disminucin de la concentracin de hemoglobina (<130 g/L en
varones y <120 g/L en mujeres) en sangre perifrica, que se acompaa de un descenso del hematocrito y, en la mayora de los casos, de una disminucin del nmero de hemates. Cuando
la anemia sea importante (hematocrito inferior al 0,25 L/L) y constituya un hallazgo aislado del
hemograma es conveniente realizar la observacin microscpica del frotis sanguneo.
La causa ms frecuente de anemia es la ferropenia, que predomina en mujeres y en nios en
edad de crecimiento. La anemia ferropnica debe diferenciarse de la anemia que aparece en
el curso de neoplasias o procesos inflamatorios crnicos debida a un bloqueo del hierro a nivel
del sistema mononuclear fagoctico.
La anemia megaloblstica se produce por un dficit de cido flico o vitamina B12. Es asimismo frecuente la observacin al microscopio de pleocariocitos, o neutrfilos de gran tamao e
hipersegmentados.
Las talasemias se deben a un defecto hereditario que tiene como consecuencia alteraciones
cuantitativas en alguna de las cadenas de globina. Se debe sospechar una talasemia menor
por el hallazgo en el hemograma de una poliglobulia microctica con cifras normales de hemoglobina.
Entre las anomalas estructurales de las cadenas de globina destaca la anemia falciforme o drepanocitosis, en la que existe una incapacidad para la formacin de HbA siendo la HbS mayoritaria. La HbS confiere una mayor rigidez al hemate en condiciones de desoxigenacin, lo que
dificulta su paso a travs de la microcirculacin de los tejidos, con la consiguiente hemlisis y
oclusin de los pequeos vasos. En el hemograma destaca una hemoglobina muy disminuida
(70-90 g/L) y la observacin al microscopio pone de manifiesto la presencia de hemates falciformes.
Alteraciones en la deformabilidad eritrocitaria por defectos estructurales intrnsecos de la membrana del hemate (la mayora de origen congnito) son causa de anemia por una disminucin
de la vida media de los hemates en la circulacin sangunea. Determinados defectos enzimticos, como por ejemplo el dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, provocan una mayor
susceptibilidad de los hemates a la hemlisis frente a infecciones o a la exposicin a ciertos
frmacos o alimentos. Por otra parte, las anemias hemolticas pueden deberse a causas adquiridas. Entre ellas, la ms frecuente es la anemia hemoltica autoinmune. Las anemias hemolticas de tipo no inmune se deben a: 1) un mecanismo de hemlisis extracorpuscular de origen
plasmtico o vascular (sndrome hemoltico urmico, prpura trombtica trombocitopnica)
o 2) un mecanismo de hemlisis intracorpuscular (hemoglobinuria paroxstica nocturna). En
la anemia hemoltica el hemograma suele mostrar una anemia normocrmica, reticulocitosis,
aumento del VCM y, en determinados casos, incremento de la CCMH; siendo la observacin
de la morfologa eritrocitaria de gran utilidad para el diagnstico.
53

Criterios para la realizacin de la frmula leucocitaria manual

A. Merino

El trmino opuesto a la anemia es la poliglobulia. La poliglobulia se asocia a un aumento en el

recuento de hemates en el hemograma y con contenido hemoglobnico normal. Las poliglobulias pueden ser de tipo primario (policitemia vera) o reactivas a otras situaciones patolgicas,
tales como hipoxia, tumores renales, estenosis de la arteria renal, tumor heptico, poliglobulias
secundarias en fumadores, hemoglobinopatas, neumopatas crnicas, etc.
La policitemia vera es un sndrome mieloproliferativo crnico que se caracteriza por una elevacin de la cifra de hemates, que suele superar el valor de 6 x 1012/L. Se debe a una sobreproduccin eritrocitaria con un aumento absoluto de la masa eritroide. El contenido de
hemoglobina de los hemates est muy aumentado (180-240 g/L) y en la mayora de los casos
se observa una leucocitosis, con ocasional presencia de algunos granulocitos inmaduros, y una
trombocitosis.
La observacin de una falsa disminucin del nmero de hemates, junto a una elevacin del
VCM y marcada elevacin de la CCMH (> 460 g/L) en el hemograma, puede ser debida a la
presencia de anticuerpos fros o crioaglutininas (inmunoglobulinas que precipitan a temperaturas inferiores a 37C). Las crioaglutininas plasmticas producen la aglutinacin de los hemates, por lo que pasan varios hemates a la vez a travs del orificio capilar del autoanalizador
que errneamente da un recuento bajo de hemates y un aumento del VCM. La presencia de
crioaglutininas puede asimismo originar recuentos falsamente elevados de leucocitos y plaquetas. Para prevenir que la presencia de crioaglutininas altere los parmetros mencionados del
hemograma, el tubo de sangre debe calentarse en el laboratorio al menos durante 15 minutos
a 37C.
5) Trombocitosis y trombocitopenias
La trombocitosis o aumento de la cifra de plaquetas en sangre perifrica puede ser debida a:
1) un fenmeno reactivo, es decir de forma secundaria a determinados procesos tales como
infecciones, ferropenia, o despus de una hemorragia y 2) un sndrome mieloproliferativo crnico (Figura 1).

Figura 1. Trombocitosis superior a 1000 x 109/L y clulas inmaduras en sangre perifrica en un sndrome
mieloproliferativo crnico, tipo leucemia mieloide crnica.
54

Criterios para la realizacin de la frmula leucocitaria manual

A. Merino

La trombocitopenia o disminucin en el recuento de plaquetas debida a causas adquiridas

obedece a un defecto de su produccin en mdula sea (trombocitopenia central), o por un
aumento de su destruccin (trombocitopenia perifrica).
Una toxicidad medicamentosa o una infeccin pueden causar alteracin de los megacariocitos. Un trastorno medular ms generalizado, como por ejemplo una infiltracin medular por
clulas leucmicas o un tratamiento con drogas citotxicas, puede ser tambin causa de trombocitopenia. La presencia de autoanticuerpos antiplaquetarios puede causar la sensibilizacin
de las mismas, con la consecuente destruccin precoz por las clulas del sistema mononuclear
fagoctico, lo que ocurre en la trombocitopenia autoinmune idioptica. La trombocitopenia de
la prpura trombtica trombocitopnica se asocia a una anemia hemoltica microangioptica
y se debe a la agregacin de las plaquetas a nivel intravascular. Algunas raras alteraciones congnitas pueden acompaarse de trombocitopenia y morfologa atpica de las plaquetas, como
ocurre en el sndrome de Bernard-Soulier, las macrotrombocitemias relacionadas con el gen
MYH9 (anomala de May-Hegglin, sndrome de Sebastian, sndrome de Fetchner y sndrome
Epstein) y la macrotrombocitemia mediterrnea familiar.
Cuando el recuento plaquetario proporcionado por el autoanalizador es inesperadamente
bajo, se recomienda repetirlo en una muestra de sangre recogida en presencia de citrato como
anticoagulante ya que, en ocasiones, se trata de una falsa plaquetopenia. La falsa plaquetopenia puede ser debida, entre otras causas, al efecto aglutinador del anticoagulante sobre las
plaquetas (mecanismo inmune por anticuerpos EDTA dependientes), o a satelitismo plaquetario
o adhesin de las plaquetas a la superficie de los polimorfonucleares neutrfilos.
Tambin es importante tener en cuenta que una infeccin por Plasmodiums puede traducirse
por la presencia de anemia, leucopenia y plaquetopenia en el hemograma, aunque en ocasiones slo se observa una marcada plaquetopenia (< 50 x 109/L). El paludismo es endmico en
aproximadamente unos 100 pases y su incidencia est aumentando, por lo que se considera la
malaria como una enfermedad reemergente. En pases no endmicos la incidencia del paludismo
tambin ha experimentado un aumento considerable debido fundamentalmente a casos de
paludismo importado. En Espaa se registran entre 120 y 180 casos anuales. Las infecciones por
Plasmodium que se observan ms frecuentemente son las debidas a las variedades vivax y falciparum. A destacar que la presencia de varias formas en anillo en el interior del hemate, junto a
dos finos ncleos de cromatina en algunos de los trofozotos y gametocitos que muestran una
forma alargada en media luna caracterstica (Figura 2) definen la infeccin por Plasmodium
falciparum. La presencia de esquizontes, o formas ms maduras del parsito, en la infeccin
por Plasmodium falciparum es un signo de mal pronstico, ya que indican una infeccin grave.
Anualmente mueren en Europa un elevado nmero de pacientes como consecuencia de no
haber sido diagnosticados correctamente de Plasmodium falciparum. Es importante destacar
que la observacin al microscopio de una extensin de sangre perifrica es crucial para hacer
el diagnstico de esta enfermedad.
55

Criterios para la realizacin de la frmula leucocitaria manual

A. Merino

Figura 2. Hemate que contiene un anillo con doble ncleo de cromatina. Obsrvese la presencia de un
gametocito caracterstico del Plasmodium falciparum.

CRITERIOS POR ALARMAS DEL AUTOANALIZADOR

En la Tabla 2 se resumen los criterios por alarmas del autoanalizador a considerar para la
realizacin de la frmula leucocitaria manual. A continuacin nos referimos a las alarmas por
clulas atpicas o blsticas.
Desviacin a la izquierda: ++
GI (granulacin inmadura): +
Blastos: +
Atpicas: +
Tabla 2. Criterios por alarmas

Clulas atpicas/blsticas
La presencia de clulas atpicas en sangre perifrica es detectada por los autoanalizadores, que
muestran las alarmas correspondientes. En aquellos autoanalizadores que utilizan la tincin de
peroxidasas para diferenciar las clulas sanguneas, las clulas atpicas corresponden a las de tamao grande y negativas para dicha tincin (large unstained cells o LUC). En esta subpoblacin
se engloban los linfocitos reactivos, las clulas plasmticas y las clulas blsticas peroxidasa
negativas.
Se consideran valores elevados de LUC los superiores a 5%, que cuando se asocian a citopenia/s
en sangre perifrica constituyen signos de alarma. La observacin de leucocitosis y plaquetope56

Criterios para la realizacin de la frmula leucocitaria manual

A. Merino

nia, junto a un aumento de las LUC en un hemograma, sugiere que probablemente el paciente
presenta una enfermedad hematolgica. En los casos en los que se detecta un aumento aislado
del porcentaje de las LUC, ste probablemente es debido a un dficit adquirido de peroxidasas
granulocitarias, lo que se confirmar mediante la observacin de las clulas sanguneas al microscopio, que pondr de manifiesto en estos casos la ausencia de clulas atpicas.
La integracin de los valores numricos de las tres series hematopoyticas (blanca, roja y megacarioctica) obtenidos en el hemograma, junto a las alarmas (desviacin a la izquierda, blastos,
clulas atpicas) obtenidas en el autoanalizador nos proporcionan informacin relevante para
indicar la necesidad del estudio morfolgico de las clulas sanguneas. El anlisis citolgico de
la sangre perifrica contribuye a la orientacin diagnstica de enfermedades hematolgicas y
no hematolgicas.

57

Criterios para la realizacin de la frmula leucocitaria manual

A. Merino

BIBLIOGRAFA
Bain BJ. Blood Cells: A Practical Guide. Blackwell Publishing. 4 Ed. Oxford 2006.
Bain B. Diagnosis from the blood smear. N Engl J Med 2005; 353, 498-507.
Barnes PW, McFadden SL, Machin SJ, Simson E. The International Consensus Group for
Hematology Review: Suggested Criteria for Action Following Automated CBC and WBC Differential Analysis. Laboratory Hematology 2005; 11, 83-90.
Gutirrez G, Merino A, Domingo A, Jou JM, Reverter JC. EQAS for peripheral blood
morphology in Spain: a 6-year experience. Int Lab Haematol 2008; 30:460-466.
Merino A. Manual de Citologa de Sangre Perifrica. Ed Accin Mdica. Madrid 2005.
Vives Corrons JL, Aguilar JL. Manual de tcnicas de laboratorio en hematologa. Ed Masson.
Barcelona 2002.
Woessner S, Florensa L. (2006) La citologa ptica en el diagnstico hematolgico. V Edicin. Editorial Accin Mdica. Madrid.
Zandecki M, Genevieve F, Gerard J, Godon A. Spurious counts and spurious results on
haematology analysers: a review. Part II: white blood ells, red blood cells, haemoglobin, red
cell indices and reticulocytes. Int J Lab Hem 2007; 29:21-41.

EDUCACIN CONTINUADA EN EL LABORATORIO CLNICO

COMIT DE EDUCACIN
M.C. Vill (presidenta), D. Balsells, M. Gass, J.A. Lillo, A. Merino, A. Moreno, M. Rodrguez
ISSN 1887-6463
Febrero 2010
58