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Abordaje Del Paciente Intoxicado Actualizado
Abordaje Del Paciente Intoxicado Actualizado
AUTOR:
Dr. Javier R. Rodrguez Buitrago MD. MSc. Toxicologa. Facultad de Medicina. Universidad
Nacional de Colombia. Instructor BLS-ACLS.
CONSIDERACIONES GENERALES
Las intoxicaciones y envenenamientos son una de las principales causas de paro
cardiorrespiratorio en personas menores de 40 aos. Por esta razn es necesario tener en cuenta
que todo paciente intoxicado, an cuando no se observe agudamente enfermo, debe ser tratado
como si se encontrara ante un evento de urgencia vital. El manejo inicial de un paciente intoxicado
en el servicio de urgencias siempre se inicia con la ejecucin de la cadena de supervivencia,
recordando que estos pacientes pueden presentar traumatismos o comorbilidades asociados en su
cuadro clnico. El manejo propuesto contiene los siguientes pasos:
Durante la valoracin inicial del paciente intoxicado es vital para el personal de salud, identificar los
potenciales riesgos derivados de la atencin. Es muy importante tener en cuenta que todo caso
sospechoso o confirmado de intoxicacin, es un riesgo para la bioseguridad del equipo hasta que
se demuestre lo contrario. Debido al riesgo que revisten las sustancias qumicas el Centro para el
Control y Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos los clasific de la siguiente manera:
Toxinas biolgicas
Agentes irritantes y custicos
Agentes respiratorios y asfixiantes
Metales
Agentes neurotxicos
Solventes orgnicos
Gases irritantes
Alcoholes txicos
Por esta razn, es recomendable para el personal de salud el uso de elementos de proteccin
personal como: gafas protectoras, guantes, mascaras faciales y bata desechable o peto,
especialmente si se deben ejecutar medidas de descontaminacin corporal, adicionalmente es
importante tener en cuenta, no suministrar respiraciones por la tcnica boca a boca en pacientes
que emiten olor a qumicos.
Algunos de los riesgos mas frecuentes a los que el personal de urgencias se enfrenta son:
Otras medidas frecuentes de proteccin para el personal de salud dentro del manejo de un caso de
intoxicacin son realizar la reanimacin del paciente, dentro de un lugar bien ventilado, realizar la
descontaminacin de piel del paciente que lo amerita, lo ms rpido posible sin que interfiera con
la reanimacin y realizar descontaminacin inmediata al personal que se vea expuesto a
secreciones del paciente. Adicionalmente es importante que el equipo de salud solicite asesora al
personal especializado en riesgo qumico y toxicologa ante toda situacin de riesgo.
C. Circulacin
Se verifica si el paciente tiene pulso, en caso de encontrarlo dbil o no tenerlo se debe iniciar
monitoreo con el visoscopio e identificar el ritmo y la frecuencia cardiaca as como evaluar si
presenta algn tipo de alteracin (fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, actividad
elctrica sin pulso o asistolia) que requiera manejo especifico de acuerdo a los algoritmos
establecidos para cada una de estas situaciones (protocolos de ACLS). Paralelamente se debe
determinar la tensin arterial, obtener un acceso venoso y tomar muestras de sangre, orina y otros
fluidos para realizacin de laboratorio clnico y toxicolgico; as mismo iniciar administracin de
lquidos endovenosos. Se debe solicitar uroanlisis en caso de sospecha de txicos que tengan
esta va de eliminacin. En pacientes hipotensos, con alteracin de la conciencia y en quienes se
necesite manejo estricto de lquidos se requiere colocar sonda vesical. Recordemos que existen
txicos que comprometen la vida del paciente y en cuyo caso se requiere la administracin
adecuada del soporte o antdoto especfico. Algunos de los ms comunes son:
Gluconato de Calcio.
Glucagn.
Fragmentos Fab.
Bicarbonato de Sodio.
Atropina.
Se debe recordar que la procainamida est contraindicada si se sospecha intoxicacin por
antidepresivos tricclicos y la atropina es inefectiva en caso de intoxicaciones por beta-
Compromiso Miocrdico
Vasoplejia
Sndrome Coronario Agudo
Hipovolemia
Desequilibrio Hidroelectroltico
Redistribucin de lquidos
A. Va area
Posicionar al paciente y permeabilizar la va area, evaluar la capacidad del paciente para proteger
la va area por medio de tos y reflejo nauseoso. Se debe succionar y limpiar la va area de
secreciones o elementos que la obstruyan; esto es importante en el manejo de inhibidores de
colinesterasa. En el ABCD secundario en caso de ser necesario se debe asegurar la va area con
intubacin endotraqueal. Se recomienda el uso temprano de naloxona para intoxicacin por
opioides y de flumazenil para intoxicacin por benzodiacepinas con el fin de evitar la intubacin, sin
embargo se debe tener mucho cuidado con el uso de flumazenil ya que puede desencadenar
convulsiones si no se utiliza adecuadamente o si el paciente ha estado expuesto simultneamente
a otras sustancias como cocana o anticonvulsivantes.
B. Respiracin
Monxido de carbono, gases inertes y dixido de carbono: el uso de oxgeno a alto flujo y
con FiO2 al 100% es de vital importancia en estos casos. Se requiere administrarlo en
altas concentraciones y adems se debe agilizar el uso de cmara hiperbrica cuando est
indicado en caso de CO.
Cianuro: requiere antdoto-terapia inmediatamente por el compromiso hipxico a nivel
celular.
Metahemoglobinizantes: requiere manejo inmediato con antdoto en caso de compromiso
grave y niveles presumiblemente altos.
Accidente ofdico Micrrico, Crotlico o Lachsico: debido al compromiso respiratorio se
necesita suero antiofdico especfico segn el caso.
Hidrocarburos y clorados: como existe riesgo de neumonitis qumica y desarrollo de edema
pulmonar, la proteccin de la va area para evitar su aspiracin es fundamental y es
inminente evaluar la va respiratoria posterior a la exposicin.
Paraquat (bipiridilo): es el nico txico en el cual est contraindicado el uso de oxgeno.
Inhibidores de colinesterasa: la administracin de atropina disminuye las secreciones que
pueden obstruir la va area pero es necesario oxigenar muy bien al paciente antes de
administrar el antdoto.
Alergias/Anafilaxia: el edema larngeo y la hipotensin comprometen la vida del paciente.
Se administra epinefrina (Adrenalina) 0,3-0,5 mg SC IM en cara antero lateral del muslo,
cada 5 minutos, en casos con inminente riesgo vital es posible utilizar 0,1 mg IV lento en
dilucin 1:10000 (1 ampolleta en 10 cc de SSN). En nios la dosis subcutnea o IM
recomendada es 0,01 mg/kg, mximo 0,3 mg. En caso de persistir el compromiso puede
iniciarse infusin continua a dosis de 0,1 a 0,5 mg/kg/min. Tambin se puede administrar
corticoides y/o difenhidramina a criterio del mdico tratante segn la severidad del caso.
En estos pacientes se requiere monitorizar la saturacin de oxgeno y solicitar gases
arteriales. Hay que tener en cuenta que la oximetra en el caso de intoxicacin por
monxido de carbono y metahemoglobinizantes pueden aparecer con resultados
numricos normales que no corresponden con la oxigenacin tisular.
El paciente intoxicado puede con frecuencia variable presentar compromiso de tipo cardiovascular
importante secundario a la presentacin de arritmias ventriculares malignas e incluso fibrilacin
ventricular. Las causas mas frecuentemente asociadas con estas complicaciones son:
Sndrome de QT largo
Prolongamiento del QRS
Sensibilizacin autonmica
En estas circunstancias el personal de atencin debe incluir dentro de la reanimacin la terapia
elctrica del paciente, de acuerdo con las indicaciones del procedimiento y tener en cuenta otras
medidas adicionales como:
Bicarbonato de sodio: de utilidad en las intoxicaciones asociadas con acidosis metablica o
compromiso cardiovascular.
Sulfato de Magnesio: En intoxicaciones asociadas a hipomagnesemia, en tratamiento de la
taquicardia ventricular polimrfica y sndrome de QT largo.
Control de las Causas asociadas al paro (recuerde las Hs y las Ts del soporte vital)
La valoracin del estado de conciencia en el paciente intoxicado es importante y puede ofrecer
orientacin hacia el agente txico causal. Debe establecerse si el paciente se encuentra alerta, si
responde a la voz de llamado, al dolor o si se encuentra inconsciente. Siempre se deben
considerar y descartar otras causas orgnicas y en caso de trauma solicitar TAC de crneo segn
sus indicaciones.
En el paciente adulto con alteracin del estado de conciencia y con sospecha de intoxicacin se
recomienda el uso de 25 gr de Dextrosa IV (50 ml. de dextrosa al 50%), en el caso en que no sea
posible descartar hipoglucemia por medio de una glucometra, teniendo en cuenta siempre la
administracin conjunta de Tiamina 100mg IV o IM para prevenir el sndrome de Wernicke en
pacientes con deficiencia de tiamina, dada la alta frecuencia de la alteracin del estado mental
originada por la intoxicacin con etanol.
La evaluacin de las alteraciones oculares tambin forma parte importante del examen neurolgico
inicial, estas son importantes en la evaluacin diagnstica de los sndromes txicos y en diversas
circunstancias pueden indicar la presencia de alteraciones neurolgicas o sistmicas que pueden
comprometer la vida del paciente. Algunas de estas alteraciones son:
Asimetra pupilar: no relacionada con efectos directos de una sustancia txica, la asimetra
pupilar, al igual que otros signos de focalizacin neurolgica, generalmente nos indican la
presencia potencial de hemorragias intracraneanas.
SIMPATICOLTICOS
Clonidina
Opioides
Fenotiazinas
Benzodiacepinas
Acido valproico
SIMPATICOMIMTICOS
Cocana
Anfetaminas y derivados
AGENTES COLINERGICOS
Inhibidores de la colinesterasa
(organofosforados y carbamatos)
Neostigmina
OTROS
Infarto pntico
Hemorragia subaracnoidea
AGENTES ANTICOLINERGICOS
Antihistamnicos
Atropina y derivados
Antidepresivos triciclicos
OTROS
Sndromes de abstinencia
Midazolam 0.05 - 0.1 mg/kg I.V o 0.1-0.2 mg/kg I.M. cuando el acceso I.V. se dificulta.
Diazepam 0.1 - 0.2 mg/kg I.V.
Fenitoina 15-20 mg/kg I.V. en infusin lenta en 25-30 minutos
Para realizar este proceso se requiere la elaboracin de una adecuada historia clnica, un examen
fsico detallado y la solicitud de exmenes de laboratorio teniendo ya una primera sospecha clnica
o impresin diagnstica que permita orientar la solicitud tanto de exmenes paraclnicos como de
anlisis toxicolgico (ver captulos especficos) . Son elementos importantes en el desarrollo del
diagnstico clnico:
Causa de la intoxicacin
Sustancia o sustancias involucradas.
Tiempo desde la exposicin
Duracin de la exposicin
Cofactores involucrados (ej. Estado de embriaguez, intento de robo, abuso sexual)
Antecedentes mdicos o psiquitricos
Adicionalmente existen algunos grupos de signos y sntomas conocidos como sndromes txicos o
toxidromes, que en diferentes casos sirven como claves que permiten enfocar el abordaje
diagnstico y teraputico especialmente en el paciente victima de intoxicaciones de origen
desconocido. Los sndromes txicos relacionados con el paro cardiorrespiratorio en urgencias son:
Narctico
Serotoninrgico
Depresor
Piramidal
Colinrgico
Extrapiramidal
Anticolinrgico
Abstinencia
Simpaticomimtico
Alucingeno
DESCONTAMINACIN
Es la medida mas utilizada en el tratamiento del paciente intoxicado con el fin de prevenir o
disminuir la absorcin de los txicos. La descontaminacin reune un conjunto de mtodos, cada
uno con diferentes riesgos y beneficios.
El uso de la descontaminacin como medida de tratamiento depende de diferentes caractersticas
que incluyen:
Va de ingreso
Tiempo de exposicin
Riesgos
Complicaciones
Contraindicaciones
Cada uno de los mtodos de descontaminacin debe ser considerado de acuerdo con la situacin
de cada paciente, su condicin clnica, tiempo de evolucin y los requerimientos de soporte vital.
ANTIDOTOTERAPIA
Un antdoto es una sustancia capaz de disminuir el potencial lesivo de un txico. El nmero de
antdotos especficos es limitado con respecto a la gran cantidad de sustancias qumicas y
frecuentemente son utilizados de manera indiscriminada. La terapia antidotal en el paciente
intoxicado por ninguna causa puede reemplazar ni retrasar el soporte vital y debe ajustarse
cuidadosamente a las circunstancias clnicas y el personal asistencial debe familiarizarse con sus
indicaciones, contraindicaciones, dosis y potenciales complicaciones.
ESTIMULACIN DE LA ELIMINACIN
En el pasado, las medidas para estimular la eliminacin de txicos fueron sobre utilizadas al
pensar que constituan una alternativa valiosa y rpida, sin embargo en diferentes circunstancias el
uso indiscriminado de estas estrategias puede ser imprctico e inseguro. Por esta razn es
importante, antes de tomar la decisin de utilizar un mtodo de eliminacin tomar en consideracin
si las caractersticas del txico, la condicin clnica del paciente y el mtodo de eliminacin son
seguros, viables y eficientes para conseguir la depuracin de la sustancia txica.
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