INFORME DE ARRAIGO

Artculo 31.3 y 68.3 de la LO 4/2000, de 11 de enero

Artculos 124.2.c) del Reglamento aprobado por el RD 557/2011, de 20 de abril

rgano emisor del informe:

Provincia:
Referencia:
Fecha del informe:
Destinatario: Oficina de Extranjera de

C.A.

1-DATOS IDENTIFICATIVOS DE LA PERSONA INTERESADA

Nombre:
Apellidos:
NIE:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Pas de nacionalidad:

Hombre

Mujer

Telfono:

2-DATOS DEL DOMICILIO ACTUAL

Municipio:
Provincia:
Calle/plaza/avenida:
Nmero:
Piso:

Bloque/escalera:
Puerta:

3- REQUISITOS
a) Permanencia en Espaa
Residiendo en el municipio actual:

Aos

Aporta documentacin acreditativa (1) (relacionar en el apartado 8)

Meses
S

No

(1) Inscripcin padronal o documentos pblicos que acrediten relacin con

instituciones pblicas.

Residiendo en otros municipios:

Aos

Meses

Aporta documentacin acreditativa (2) - (relacionar en el apartado 8)

No

(2) Inscripcin padronal o documentos pblicos que acrediten relacin con

instituciones pblicas.

b) Medios de vida
Contrato de trabajo

Actividad laboral del cnyuge o pareja de hecho

Especificar en caso de ser distinto:

Aporta documentacin acreditativa - (relacionar en el apartado 8)

No

c) Ttulo que habilita para la ocupacin de la vivienda

Propiedad

Alquiler

Otros (1)

(1) Indique el ttulo por el que est habilitado a ocupar la vivienda:

4- VINCULOS CON FAMILIARES RESIDENTES EN ESPAA

(excluidos cnyuge, pareja de hecho registrada, ascendientes y descendientes en
primer grado y lnea directa)
Nombre y apellidos

Parentesco

Aporta documentacin acreditativa - (relacionar en el apartado 8)

DNI/NIE

No

5- ESFUERZO DE INTEGRACIN SOCIAL

a) Grado de aprendizaje de alguna de las lenguas oficiales:

Comprende:

Habla:

Observaciones:

b) Insercin en el entorno (utilizacin de servicios pblicos municipales,

pertenencia a asociaciones, interaccin con el vecindario, etc.)
Marcar la opcin que corresponda:
S

NO:

Observaciones:

Aporta documentacin acreditativa - (relacionar en el apartado 8)

No

c) Seguimiento de programas de insercin socio-laborales y culturales

Entidad organizadora

Nombre del programa

Periodo

Asistencia (3)

(3) Porcentaje de asistencia en relacin con el nmero total de horas lectivas.

Aporta documentacin acreditativa - (relacionar en el apartado 8)

No

6. OTROS FACTORES DE ARRAIGO

7. EXENCIN DE CONTRATO

NO

Observaciones:

8- RELACIN DE DOCUMENTOS APORTADOS ACREDITATIVOS DE LAS

ALEGACIONES FORMULADAS

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

9- VALORACIN DEL INFORME

FAVORABLE
DESFAVORABLE

Motivacin:

Firmado en

Por D/D
En calidad de

el

de

de 201