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Abdomen Agudo en El Nino
Abdomen Agudo en El Nino
Autores:
Dr. Rafael Trinchet Soler*
Dr. Lauro A. Melo Aguilera**
Dr. Guillermo Siax Carmenate***
*
Introduccin:
Concepto:
El abdomen agudo est compuesto por un grupo de sndromes que a su vez agrupan una
diversidad de entidades que tienen en comn que requieren para su solucin un tratamiento
urgente, generalmente quirrgico, pues de lo contrario se produciran serias complicaciones o
la muerte.
Clasificacin.
Segn la edad de los nios:
o
En el recin nacido
En el nio mayor
Por su evolucin:
o
Inicial
De estado
Final
Aunque es cierto que en los nios mayores las afecciones que componen el abdomen agudo
pasan por estos estadios clsicos, esto es muy difcil de diferenciar en los nios pequeos e
imposible prcticamente en el recin nacido. No obstante, de esta clasificacin es importante
mantener el concepto de que todas las afecciones que se agrupan en el abdomen agudo de no
tratarse oportunamente llevan al choque, que va a ser el sptico, con excepcin del sndrome
hemorrgico en que ser el hipovolmico.
El slo hecho de tener que incluir a los recin nacidos obliga a eliminar las definiciones de
sintomatologa definida o poco definida, ya que en general slo manos experimentadas
lograrn el diagnstico en este tipo de enfermo, y la regla ser que el cuadro clnico sea
indefinido y complejo.
Clasificacin propuesta:
* Sndrome Hemorrgico.
* Sndrome Obstructivo.
* Sndrome Peritoneal y dentro de este se describe al Sndrome Perforativo.
* Sndrome de Torsin.
* Grandes Dramas Abdominales:
o
o
o
Pancreatitis Aguda
Enteritis necrosante
Vlvulo del intestino medio, y las hernias internas que se deben enfocar como una
variante de los defectos de fijacin del intestino (ver sndrome oclusivo).
Sndrome Peritoneal.
Clasificacin:
De acuerdo a su origen:
Primarias: Es cuando existe una peritonitis pero el foco que la explica no est dentro de
la cavidad abdominal. Se ve en enfermos inmunodeprimidos como lo son los pacientes
nefrticos y los que tienen tratamiento con citostticos, Actualmente es frecuente en
nios que sufren el sndrome de inmunodeficiencia adquirida y ha pasado a ser, por esta
razn, la principal causa de peritonitis en algunas regiones de frica.
En el recin nacido, no es tan rara en nios con una onfalitis, a partir de la cual se va a
desarrollar.
Puede aparecer en nios aparentemente normales en el curso de infecciones como las
faringitis y las
Erisipelas en lo que se invoca la diseminacin por va sangunea, adems de la va vaginal
en las nias.
Los grmenes ms frecuentes son los neumococos y los estreptococos.
De acuerdo a su extensin:
* Localizadas
* Generalizadas.
Etiologa.
En el recin nacido:
* La enterocolitis necrosante es la causa ms frecuente.
* Peritonitis primarias
* Diverticulitis de Meckel (rara)
* Apendicitis aguda (rara).
En el nio mayor:
* La apendicitis aguda no es slo la causa ms frecuente de sndrome peritoneal sino que
tambin es el primer motivo de abdomen agudo en el nio en la mayora de los pases del
mundo.
* Diverticulitis de Meckel.
* Salpingitis.
* Abscesos tubo-ovricos.
* Colecistitis.
* Peritonitis primaria.
* Epiploitis.
* Diverticulitis. TAMBIEN EN EL NIO?
Cuadro Clnico:
* Dolor: Un sntoma cardinal es el dolor. Puede ser de aparicin brusca o insidiosa y ubicarse
en el lugar del foco que est originando la afeccin, ser difuso como en el caso de las
peritonitis primarias, o tener una irradiacin caracterstica como en la apendicitis aguda. Es
mantenido, se incrementa con los movimientos y los golpes de tos y generalmente de
moderada intensidad, excepto bajo condicionales particulares como la hiperdistensin del
rgano afectado, en que se torna muy intenso. Despus de la instauracin del cuadro se hace
fijo y no se alivia.
* Vmito: Vara su coloracin en relacin con el tiempo de evolucin. Al principio tienen
contenido alimentario, para luego tornarse biliosos u oscuros. Su equivalente en el nio pueden
ser las nuseas y en el recin nacido la presencia de contenido abundante (ms de 30 mililitros
en 24 horas).
* Anorexia: Es un sntoma importante que siempre debe preguntarse. Es difcil que un nio, a
pesar de que goce de buen apetito, lo refiera si se est instaurando una peritonitis. En el
neonato se ve el rechazo a los alimentos.
* Fiebre: Al inicio es ligera y espaciada para pasar con las horas de evolucin a ser fija o en
picos de verdadera hipertermia, presentando el paciente durante estas crisis cambios de
coloracin, temblores y aspecto sptico.
* Taquicardia: An sin fiebre el pulso desde estadios tempranos est alterado lo que en muchos
textos se describe como disociacin pulso-temperatura. Puede haber eretismo cardaco.
Tacto rectal: Puede existir dolor selectivo hacia la zona de la vscera afectada, abombamiento
de los fondos de sacos, y sentirse el rea rectal caliente. Se debe tomar la temperatura axilar y
la rectal. Cuando el nio tiene fiebre es de valor diagnstico la diferencia por encima de 6
dcimas entre ambas, siempre a favor de la rectal como la lgica lo indica. Es importante,
adems, para el diagnstico diferencial con otras afecciones.
En el nio no es recomendable seguir la secuencia del examen fsico del adulto. A la
inspeccin debe seguir la auscultacin, la percusin y finalmente la auscultacin, siguiendo un
orden de las menos a las maniobras ms dolorosas.
* Ultrasonografa: De gran valor para determinar el foco, hecho muchas veces posible, pero
adems, la presencia de lquido y su localizacin.
o
Laparoscopia: Tiene valor en los casos dudosos, pero mayor valor tiene la
Sndrome Obstructivo
Introduccin
Concepto
Se define como la imposibilidad al libre paso del contenido intestinal por el tubo digestivo ms
all del estmago y hasta el ano, secundario a lesiones mecnicas o funcionales, intrnsecas o
extrnsecas.
Muchos autores incluyen las obstrucciones a nivel del estmago, los cirujanos peditricos en
general no lo hacen. Realmente existe una obstruccin, pero esta tiene caractersticas muy
particulares y resulta mucho ms fcil su estudio dentro del sndrome pilrico el cual en el nio
esta circunscrito en ms del 95 % de los casos a una estenosis hipertrfica del ploro. Por otra
parte el cuadro radiolgico, clnico y humoral es diferente al que caracteriza al resto de las
afecciones que componen el sndrome obstructivo.
Clasificacin:
o
o
Mecnico.
Funcional.
Uno de los grandes dilemas del mdico en general es saber si se encuentra ante un sndrome
oclusivo mecnico, que es en el que existe una causa anatmica (lesiones intrnsecas o
extrnsecas) y en el que por ello la necesidad de tratamiento quirrgico es alta o si por el
o
o
Topogrficamente:
o
o
De intestino delgado.
De intestino grueso.
o
o
Intrnsecas.
Extrnsecas.
Etiologa.
A nivel duodenal:
1- Atresias y estenosis duodenales. Incluye esta acepcin los diafragmas duodenales
fenestrados o no.
2- Malrotacin intestinal (defectos de fijacin intestinal)
3- Pncreas Anular.
4- Bridas y vasos anmalos.
5- Duplicidades digestivas.
6- Tumores abdominales extraintestinales fundamentalmente de origen renal (Ej. hidronefrosis
severa).
7- Vena porta preduodenal
8- Atresia de la primera asa yeyunal.
A nivel Yeyuno-Ileal
1- Atresias y estenosis.
2- Hernia inguinal complicada
3- Ileo meconial.
Existen otras causas como la invaginacin intestinal, Divertculo de Meckel complicado o una
duplicidad digestiva, pero que no son frecuentes y si se observan en los lactantes.
Los tumores intestinales son excepcionales, no as los quistes ni tumores de otros rganos
que pueden producir compresin extrnseca como es el caso de las grandes hidronefrosis y de
teratomas sacrocoxgeos, por sealar algunos.
Se impone hacer un aparte para analizar dos situaciones en particular, que son los defectos de
fijacin del intestino y las afecciones producidas por un meconio anormal
Los defectos de fijacin del intestino provocan diferentes problemas que en muchas ocasiones
requieren de tratamiento quirrgico. Lo que de forma difusa encontramos como hernias
internas, Malrotacin digestiva de diferentes tipos y el vlvulo del intestino medio, se producen
por defectos de fijacin.
Una visin abarcadora de este problemtica le brinda una mayor facilidad al cirujano para la
solucin de estos problemas, por lo que se abordan de forma sinttica en este momento,
recomendando la ampliacin de los conocimientos en el captulo correspondiente.
El intestino en el perodo embrionario sufre una migracin extracelmica entre la sptima y
dcima semana que culmina con el regreso de las asas intestinales a la cavidad y el cierre de
la pared sobre la duodcima semana. En todo este complejo proceso pueden ocurrir diferentes
anomalas de la fijacin del intestino que en dependencia de sus caractersticas pueden o no
conllevar en el propio perodo fetal o en la vida del nuevo ser a un cuadro oclusivo que
provoque un abdomen agudo.
Es por esta razn que las diferentes variantes de malrotacin intestinal y las hernias internas
son incluidas dentro del sndrome obstructivo, ya que en el acto quirrgico el cirujano debe
saber conceptualmente que se encuentra ante un defecto de fijacin, el cual puede producir
mltiples hallazgos que pueden variar desde una simple banda duodenal (Bandas de Ladd)
hasta una brecha mesentrica que condicione una hernia interna.
Prrafo aparte merece el vlvulo del intestino medio, complicacin cuya etiologa es tambin
un defecto de fijacin, que provoca un gran drama abdominal, el cual es preciso tratar sobre su
base etiopatognica.
Ya se ha dado una ligera idea de la embriologa, como su nombre lo indica el paciente se
presenta con un gran drama abdominal, por lo que en general no existen grandes dificultades
en decidir el tratamiento quirrgico. Ahora bien si no se conocen al menos las base
fundamentales de la etiopatogenia y los pasos a realizar, los resultados pueden ser
desastrosos, es por ello que recomendamos la consulta del captulo dedicado a los defectos de
fijacin del intestino, pero se mencionan ahora los PASOS que no se pueden omitir.
Una incisin transversa como en todas las afecciones abdominales del neonato da el campo
quirrgico suficiente. El intestino debe eviscerarse cuidadosamente y proceder a reducir el
vlvulo, que en la mayora de los casos se produce en el sentido de las manecillas del reloj, por
lo que se proceder a destorcer el intestino en el sentido contrario. Si existen signos de
compromiso o gangrena intestinal se emplearn compresas tibias de inmediato para intentar la
recuperacin de la irrigacin del segmento afectado. Se localizar el ngulo de Treiz y se
comprobar su posicin a la derecha de la columna vertebral del paciente en los casos
malrotados. A continuacin se impone una revisin del intestino, donde el ciego e incluso el
colon derecho se encuentran altos o a la izquierda y de donde pueden salir bandas (bandas de
Ladd) que al pasar sobre el duodeno lo pueden obstruir parcial o totalmente, por lo que es
necesaria su liberacin. Toda esa rea, duodeno y yeyuno, puede tener adherencias que deben
ser seccionadas tambin. Se hace entonces necesario verificar la permeabilidad de la luz de
esta parte anatmica lo que se logra con una sonda nasogstrica y la inyeccin de aire. En
caso de dudas est indicada una gastrotoma, para descartar con ms facilidad una estenosis
intrnseca o un diafragma intraluminal fenestrado.
La aparicin de una hernia interna puede ser posible y hay que reducirla, pero recordando que
el saco es el mesenterio que hay que tratarlo de fijar o cerrar sin comprometer su
vascularizacin.
La fijacin del intestino para evitar una nueva volvulacin, estadsticamente no ha dado una
ventaja significativa en relacin con el proceder de no fijarlo, pero en ocasiones es evidente,
sencillo y seguro el hacerlo. Otras muchas situaciones pueden presentarse, pero los
conceptos elementales son los antes expuestos.
Un recin nacido puede nacer con un vlvulo del intestino medio y no tener una malrotacin
digestiva. El responsable de este proceso es la presencia de un meconio anormal. El
diagnstico diferencial con el defecto de fijacin es sencillo, no por las diferencias que presenta
un paciente con una malrotacin, sino por el aspecto y palpacin del intestino donde se
comprueba la presencia de un color verdoso marcado y la consistencia del intestino como si
contuviera macilla y que deja fcilmente signo de Godet a la palpacin. No es frecuente que
existan signos de compromiso vascular y si una atresia asociada por haber ocurrido en etapas
tempranas del desarrollo fetal.
Las caractersticas del meconio pueden estar alteradas por diferentes causas y no solamente
en el curso de una Fibrosis Qustica; alteraciones al nivel de otras mucoproteinas as como
trastornos de la funcin pancretica (sin ser una mucoviscidosis), trastornos de la motilidad y
absorcin intestinal como ocurre en la agangliosis, en particular en la agangliosis total del
intestino grueso pueden hacer que el meconio cambie su consistencia.
Derivadas de estas alteraciones del meconio pueden ocurrir complicaciones que generalmente
provocan una obstruccin intestinal de diferentes magnitudes, pasando por el tapn de
meconio de intestino grueso, que tambin puede encontrarse en el delgado, que son
generalmente expulsados por mecanismos fisiolgicos o con el uso en enemas de sustancias
especficas, hasta grandes catstrofes abdominales como es el caso del leo meconial simple
(presencia de concreciones a nivel del ileon terminal), complicado que puede presentarse como
un vlvulo, una peritonitis meconial, una atresia ileal o un pseudoquiste . Estas ltimas
complicaciones se pueden ver tambin en la agangliosis total del intestino grueso.
La peritonitis meconial que se produce por una perforacin del intestino variar su cuadro
clnico de acuerdo a la etapa del perodo prenatal en que se produzca; si ocurre en el perodo
embrionario o fetal precoz, el meconio derramado en la cavidad abdominal se reabsorbe y la
perforacin generalmente se cierra no sin antes dejar una secuela intestinal que pudiera ser
una atresia o forman un seudoquiste de meconio a lo que se suma la presencia de abundantes
bridas que en muchas ocasiones envuelven a gran parte del intestino o su totalidad
ocasionando un cuadro obstructivo. Si la perforacin ocurre cerca del nacimiento, esta suele
estar patente en el momento de la intervencin donde hay un derramamiento de meconio
dentro de la cavidad abdominal. En estos casos el cuadro que presenta el recin nacido es el
de una perforacin o una peritonitis.
Etiologa.
Las causas etiolgicas en el nio mayor pueden ser algunas de las del neonato y el lactante
que por dar poca o ninguna manifestacin puedan presentarse en un preescolar o incluso un
adolescente; por citar un ejemplo, se pueden mencionar los defectos de fijacin intestinal en
general. Cirujanos de adultos han operado pacientes con una malrotacin que ha dado una
complicacin en esa etapa de la vida Estudios necrpsicos sealan esta anomala como
hallazgos en fallecidos que nunca fueron operados. El magacolon aganglinico puede verse en
nios mayores y hasta en adultos, aunque raro. Pero la causa ms frecuente de obstruccin
mecnica en el nio mayor es sin dudas las bridas postoperatorias y las hernias externas
complicadas.
Otras situaciones se pueden aadir como son los casos de pacientes encamados, en
particular, los encefalopticos que sufren de grandes fecalomas y las oclusiones por scaris
lumbricoides que raras en otras etapas de la vida, pueden ser una causa muy frecuente a esta
edad en pases del tercer mundo.
Los bezoares de todos tipos pueden ser causa de obstruccin.
Cuadro Clnico
Siempre estar en dependencia del tiempo de evolucin y el tratamiento que haya recibido el
paciente, pudiendo variar desde un nio de apariencia normal, hasta el de uno severamente
deshidratado y de aspecto sptico.
El otro aspecto a tener en cuenta es la presencia de compromiso vascular o no, en aquellos
casos en que este exista, al cuadro obstructivo se le aaden las caractersticas del sndrome
peritoneal y si llega a la gangrena con perforacin se suman las caractersticas de este ltimo
sndrome.
En el recin nacido
Auscultacin: Los ruidos hidroareos como regla estn aumentados, pero en las
obstrucciones duodenales este dato es difcil de precisar. Adems, no olvidar que el
tiempo de evolucin o la presencia de compromiso vascular pueden hacer que se tornen
ausentes.
Diagnstico diferencial:
o
Sepsis
Hipotiroidismo.
Antecedentes
La anmnesis puede ser totalmente negativa, pero al ser la causa etiolgica ms frecuente las
bridas postoperatorias, indagar por el antecedente de una intervencin quirrgica abdominal es
pregunta obligada; no importa la magnitud de la misma, ni el tiempo transcurrido entre sta y la
aparicin de los sntomas. (Hay ancianas con obstruccin intestinal con el slo antecedente de
una esterilizacin quirrgica). Puede recogerse la historia de episodios similares que cedieron
espontneamente o con tratamiento mdico.
Se requiere precisar el tiempo de no expulsin de heces y en particular de gases por va rectal
y si se trata de un constipado habitual.
El dolor es un sntoma cardinal. Es a tipo clico y va en aumento. Se inicia generalmente de
forma brusca y de localizacin e irradiacin difciles de precisar, pues se refieren a todo el
abdomen, en especial en los nios pequeos. El incremento en la frecuencia (intervalos de
aparicin) es indicador de un empeoramiento o no mejora del cuadro obstructivo.
El vmito es un signo precoz en las obstrucciones altas donde puede incluso preceder al dolor.
Generalmente frecuente y de escasa cantidad; claro en un inicio para ir cambiando a verde y
verde oscuro con el paso del tiempo.
En las obstrucciones bajas el vmito es tardo, contiene restos de alimentos y se hace
progresivamente ms oscuro hasta llegar a ser fecaloideo.
Las variaciones del cuadro clnico de un paciente a otro son en ocasiones marcadas, por lo
que un nio con un vmito abundante y verde oscuro, puede perfectamente tener una
obstruccin alta.
Exmen Fsico
Diagnstico diferencial:
Es necesario establecerlo con aquellas afecciones que pueden provocar un leo paraltico,
generalmente asociadas con la sepsis, ya sea localizada a un sistema como es el caso de una
neumona o la generalizada.
En otros eventos como los traumas del sistema nervioso central, el coma y otros puede
producirse un leo paraltico, pero los antecedentes permiten establecer la diferenciacin.
Complementarios
El diagnstico de este sndrome se corrobora en la mayora de los casos con los estudios
radiolgicos, en especial el abdomen simple con sus tres vistas. En el abdomen simple de pie
lo ms importante es la presencia de niveles hidroareos, donde predomina el lquido sobre el
gas, situados a diferentes alturas (en escalera) y cambiantes en los estudios evolutivos. El aire
es un magnfico contraste que dibuja las asas dilatadas y en ocasiones se puede precisar el
lugar de la obstruccin, por debajo de la cual el intestino est normal (punto de la obstruccin).
En el estudio de abdomen simple acostado se ven las asas dilatadas
El estudio lateral acostado es de gran importancia porque adems de poder ver la dilatacin
de las asas intestinales, es posible observar la ampolla rectal y precisar si se encuentra vaca
que es un signo de valor en el diagnstico y principalmente si no contiene aire. Es importante
un falso positivo que se produce cuando al enfermo se le ha realizado previamente el tacto
rectal que provoca entrada de aire del exterior en el recto y no el proveniente del trnsito
intestinal.
Colon por enema: Este es un estudio de mucho valor en las obstrucciones intestinales, como
se expondr ms adelante en una ampliacin sobre los estudios radiolgicos en el recin
nacido.
Contraindicadas durante aos en pacientes con oclusin, las series radiolgicas contrastadas
vuelven a usarse en la actualidad con el advenimiento de nuevos contrastes menos peligrosos
y la posibilidad de estudios fluoroscpicos que permiten un mejor seguimiento.
El Ultrasonido, la TAC y la Resonancia Magntica Nuclear aportan poco o nada a excepcin de
que la causa sea un tumor.
contrastes. Existe una tendencia nuevamente a su uso de forma diluida (siempre en solucin
salina y nunca en agua)
De las series radiolgicas contrastadas del tractus superior es importante aclarar que estos
estudios requieren de cuidados especiales para evitar la peligrosa bronca aspiracin de los
vmitos o las regurgitaciones y por ende reservarse para cuando la ocasin lo amerite y no
como rutina. Tiene valor en casos dudosos y en general para descartar estenosis, provocadas
por pncreas anular incompleto, diafragmas fenestrados y estenosis congnitas en general y
no para buscar el lugar exacto, pues en la prctica lo importante es la toma de la decisin, es
decir, si es necesario operar o no. En definitiva el punto exacto se sabr en la laparotoma y el
cirujano peditrico ha de estar preparado para cualquier eventualidad.
Bibliografa consultada:
1. Abdomen agudo en el nio. Guillermo Hernndez Amador. Belquis Vsquez Ros. Felipe
Crdenas. Gonzlez. Temas de Actualizacin en Pediatra 1: 254-279, 4, 1975.
2. Ciruga. Tomo III. Editorial Pueblo y Revolucin. Eugenio Torella Mata y Colaboradores.
Captulo 22 Pg. 434-467 .1979
3. Ciruga del Abdomen Agudo. Juan Rodrguez-Loeches Fernndez. Editorial Cientfico
Tcnica. 1986
Sndrome Hemorrgico.
Concepto:
Etiologa:
En el recin nacido.
Diagnstico:
El abdomen:
o
o
o
Estudios complementarios:
Conducta:
El nio en el perodo de lactante ya est propenso a los traumas por accidentes, pero su
constitucin fsica que pudiera llamarse elstica hace que en excepcionales ocasiones sufra
rupturas viscerales. En la medida que el nio crece se expone a nuevos factores etiolgicos,
especialmente en la etapa preescolar y escolar donde las cadas y accidentes del trnsito
ocupan un lugar importante.
El sndrome del nio maltratado aunque excepcional en Cuba constituye un problema de salud
en otros pases, tal y como ocurre en las lesiones por armas blancas y de fuego. La ruptura de
tumores provocando una hemorragia interna est presente en la literatura. En nuestro centro
tuvimos una escolar con un neuroblastoma abdominal roto postrauma. En la adolescente hay
que sumar dos afecciones que no deben olvidarse y son el folculo hemorrgico sangrante y el
embarazo tubario roto.
Diagnstico:
El abdomen
Estudios complementarios:
Conducta:
Sndrome Perforativo.
Etiologa.
En el recin nacido.
Otras causas:
Cuadro Clnico:
Tratamiento
Tratamiento Quirrgico:
Una condicin sine qua non es el tratamiento quirrgico siempre que exista una perforacin
intestinal. Sin embargo, en pacientes en extremo graves, con pequeas perforaciones, en los
que se ha estado realizando el tratamiento mdico intensivo, stas han cerrado de forma
espontnea y no se ha practicado el tratamiento quirrgico. No obstante, se debe hacer la
aclaracin de que se trata de casos excepcionales en los que para el mdico ha constituido
una sorpresa, por lo que se reitera el precepto preparacin preoperatoria urgente y ciruga.
Los procederes quirrgicos variarn de acuerdo a la afeccin de base, el estado del paciente y
los hallazgos quirrgicos. Por eso se recomienda el estudio en particular de cada afeccin.
Sndrome de Torsin.
Complementarios
Tratamiento:
La posibilidad de torsin de un testculo abdominal es una causa rara que debe sospecharse
ante un nio con dolor y la ausencia del testculo del lado correspondiente.
La torsin del bazo es un hecho excepcional que no amerita mayores comentarios, al igual que
la torsin de la vescula biliar, donde el cuadro clnico es muy similar al de una colecistitis.
En algunos textos se incluye la torsin del epipln, de apndices epiploicos y de las trompas
de Falopio pero es algo excepcional en el nio y por otra parte el diagnstico es laparoscpico
o durante una laparotoma.
Pancreatitis Aguda.
Concepto:
La pancreatitis aguda es una afeccin grave, debida a diferentes causas, pero que producen la
liberacin de enzimas pancreticas con la consecuente digestin en mayor o menor grado del
propio rgano y estructuras vecinas que provocan un efecto sistmico desfavorable en el
organismo. Se presenta como un gran drama abdominal en el que en ocasiones predomina el
cuadro de choque.
La pancreatitis aguda no se ve en los recin nacido y en nios pequeos los casos descritos
estn en relacin con malformaciones del pncreas o su conducto.
Etiologa:
Traumtica.
Quistes del coldoco y colelitiasis
Anomalas del sistema pacretico biliar: Sospecharlo en los casos recidivantes.
Infecciones: Principalmente virales, en el curso de la parotiditis y la rubola (cada vez ms
raras
por la erradicacin de estas afecciones con la vacunacin) pero
tambin por otros tipos de virus.
Drogas: Principalmente en los tratamientos con citostticos.
Anomalas metablicas: Como en la fibrosis qustica e hipercalcemia.
Idioptica.
Aunque no muy difundida en la literatura, se presenta de forma aislada en nios obesos o
comilones
que han cometido una severa transgresin diettica en algn da
festivo.
Cuadro Clnico:
Estudios complementarios
Estudios radiolgicos
Los estudios radiolgicos simples las tres vistas del abdomen simple dan un grupo importante
de imgenes, aunque inespecficas entre las que se sealan:
* Borramiento de las lneas preperitoneales.
* Borramiento del psoas izquierdo.
* Dilatacin gstrica y/o disminucin de su transparencia.
* Asa centinela o leo reflejo en el rea pancretica.
* En la vista lateral, desplazamiento del estmago hacia delante.
* La presencia de clculos o concreciones.
* Derrame pleural de la base izquierda.
* Gas fijo en el colon derecho.
Existen otros signos descritos pero se puede concluir que no son fcilmente evaluables e
inespecficos, por lo que el anlisis del abdomen simple ha de ser cuidadoso para poder
obtener el real valor que nos brinda.
Los estudios contrastados son difciles de realizar pero se describe la clsica apertura del
marco duodenal.
Ultrasonografa:
Videoendoscopia.
Este proceder tiene gran valor en aquellos casos en que el diagnstico se torna difcil y permite
ver la regin, visualizar las placas de esteatonecrosis, tomar muestra para biopsia y para
estudio del lquido abdominal, y para descartar otros procesos posibles.
La endoscopia del tubo digestivo tiene gran valor, pero principalmente en los casos
recidivantes en busca de causas anatmicas y clculos enclavados que fuesen la causa de la
pancreatitis.
Tratamiento
Muchos procederes se han utilizado. Es importante insistir en la prevencin que est dada por
la eliminacin de los factores productores hasta donde sea posible.
El tratamiento mdico tiene bases fundamentales que son:
* Tratamiento del dolor: La morfina no es recomendable por el espasmo del esfnter de Oddi,
pero se hace necesario el alivio del dolor por lo que se puede usar Meperidine, slo o
mezclado, segn el cuadro del paciente.
* Hidratacin y equilibrio cido bsico: Constituye un pilar del tratamiento. Es necesario llevar al
paciente hasta las condiciones hidroelectrolticas ms cercanas a la normalidad.
* Descompresin gstrica: Evita los vmitos y las posibles bronco aspiraciones, brinda un
parmetro importante del restablecimiento de la funcin digestiva, aunque en esta afeccin se
debe ser muy conservador en el inicio de la alimentacin oral.
* Nutricin parenteral: Debe reservarse para cuando el paciente se encuentre estable.
* Inhibidores de la actividad digestiva: H 2 bloqueadores y los anticolinrgicos son los frmacos
de eleccin. Tambin se usan inhibidores de las proteasas, la somatostatina, los bloqueadores
histamnicos, comnmente usados con el objetivo de disminuir la accin de las enzimas
pancreticas. ****
* Antibiticos: Se discute su uso, pero en pacientes gravemente enfermos, que requieren
amplia manipulacin de venas profundas y cateterizaciones, pudieran estar justificados. La
formacin de abscesos requiere enrgica teraputica antibitica.
* Medidas generales de un paciente grave.
Tratamiento Quirrgico
Enterocolitis Necrosante
Epidemiologa.
Aunque los casos aislados se pueden encontrar en cualquier sala de neonatologa, centros
altamente especializados han sufrido epidemias donde los grmenes ms frecuentes han sido
la E. Coli y la Klebsiella.
Factores predisponentes:
Etiologa
* La isquemia intestinal.
* La colonizacin bacteriana sobreaadida.
* El inicio de la alimentacin oral ya sea por frmulas artificiales o por la propia lactancia
materna en un intestino inmaduro
.
La teora ms ampliamente sostenida plantea que un estrs perinatal de diferentes causas
ocasiona hipoxia o un estado de bajo flujo o isquemia circulatoria selectiva con la resultante
lesin isqumica de la mucosa intestinal e invasin bacteriana secundaria. Este proceso tiene
lugar en presencia de mltiples factores predisponentes ya mencionados de variable grado de
virulencia que actan solos o combinados sobre un husped de vulnerabilidad variable, que
sera el RN pretrmino, de bajo peso (menos de 28 semanas y menos de 1000 gramos) con
gran inmadurez de la barrera mucosa intestinal y sometido generalmente a alimentacin oral
con frmulas hiperosmolares.
La lesin mucosa puede ser causada directa o indirectamente. Una vez lesionada la mucosa
las bacterias de la luz intestinal atraviesan la barrera protectora y desencadenan la cascada
inflamatoria causando cada vez mas dao a la clula y eventualmente necrosis.
Anatoma Patolgica.
La ECN puede afectar segmentos nicos (50%) o mltiples del intestino siendo las reas ms
afectadas el leon terminal y el colon ascendente, aunque descrita en cualquier parte del tubo
digestivo. La toma simultnea del intestino delgado y del grueso puede ocurrir en el 4% de los
casos y la panenterocolitis (lesiones de ms del 75% de la longitud intestinal), variante
fulminante de la enfermedad, se presenta en un 19%.
Las primeras lesiones aparecen en las mucosas, donde existe edema, hemorragia, y
ulceracin y necrosis por coagulacin que avanza a todas las capas del intestino en la medida
que progresa la enfermedad afectando ms intensamente el borde antimesentrico.
Puede verse el crecimiento bacteriano y la presencia de gas situado en la submucosa o en la
subserosa.
Cuadro Clnico
Distensin abdominal.
Vmitos o retencin gstrica verdosa u oscura.
Hematoquesis.
* Sospechoso: Paciente con vmitos, distensin abdominal leve, dificultad con la alimentacin y
signos inespecficos de inestabilidad clnica (letargia, hipotermia, apnea, bradicardia,
hipoglicemia y choque).
Se recomienda el seguimiento clnico y con medios diagnsticos estrictos. Supervivencia cerca
del 100%
En una pequea cantidad de pacientes la enfermedad se puede presentar en una forma fulminante
rpidamente progresiva con marcada distensin abdominal inicial, abdomen peritoneal, choque,
perforacin intestinal y muerte por sepsis y fallo multiorgnico en las primeras 24 horas.
Complementarios:
Estos pacientes requieren prcticamente de un estudio de todas las funciones, pero tienen
valor diagnstico especialmente:
* Leucograma con marcada leucocitosis o de peor pronstico severa leucopenia. El conteo
absoluto de neutrfilos puede estar por debajo de 1500 / mm3
* Coagulograma con trombocitopenia severa La cada de las plaquetas es la primera alteracin
de los elementos sanguneos y se relaciona frecuentemente con sepsis a Gram.-negativos.
* Gasometra e Ionograma. Se presenta con frecuencia acidosis metablica refractaria al
tratamiento con difcil control electroltico, principalmente hiperpotasemia e hiponatremia.
* Gram. En heces fecales positivo de bacterias Gram.-negativas.
* Hemocultivo positivo. Entre un 30 y 35% de los cultivos resultan positivos a grmenes como
E Cool, Klebsiella Pneumoniae, Proteus Mirabillis, Pseudomona Aeruginosa, Clostridium
Perfringes y Estafilococo Aureus.
* Protena C reactiva elevada.
Estudios Imagenolgicos.
Es fundamental el estudio del abdomen simple en sus tres vistas, en casos graves es
importante la vista de Popell buscando perforacin intestinal.
Los signos radiolgicos a tener en cuenta son muchos pero los fundamentales son:
* Distensin de asas. Es el signo radiolgico ms precoz y frecuente en la ECN. Muchas veces
la distensin generalizada precede el cuadro clnico en varias horas.
* Neumatosis intestinal (Gas en las paredes del intestino). Este signo es, en presencia de un
cuadro clnico bien definido, patognomnico de la enfermedad. Aunque debe recordarse que
puede haber neumatosis sin ECN y que la neumatosis puede estar ausente en mas del 14% de
los casos incluso en la forma ms avanzada.
Tratamiento especfico:
No quirrgico:
o Alimentacin parenteral.
Tratamiento quirrgico.
Indicaciones absolutas:
o
o
Indicaciones relativas
o Deterioro clnico a pesar de un tratamiento mdico adecuado. La definicin de deterioro
clnico incluye acidosis metablica persistente, trombocitopenia, leucopenia o leucocitois,
oliguria e inestabilidad ventilatoria que requiera intubacin)
Ciruga.
o Extirpar todo el intestino necrtico preservando tanta longitud de intestino como sea
posible y tratar de conservarla vlvula ileocecal.
o Descomprimir el intestino y extraer todo el pus, restos necrticos y heces de la cavidad
abdominal.
o Recurrir a una segunda laparotoma a las 24 o 48 horas en caso de necrosis extensa
con intestino de dudosa viabilidad para facilitar que el intestino se recupere y evitar
resecciones precoces.
o Evitar las suturas digestivas.
Procederes ms usados:
Complicaciones:
La enterocolitis como estado sptico que es, puede presentar un gran nmero de
complicaciones,
pero se sealan las que son especficas y frecuentes en esta
afeccin.
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