Entrevista psicolgica

I. Datos Generales
Nombre:
Lugar y Fecha de nacimiento:
Domicilio:
Edad: Sexo:
Motivo de la Consulta:

rea Familiar
Nombre del Padre:
Edad:
Ocupacin:
Cmo definira la relacin que lleva con l? Por qu?

Nombre de la Madre:
Edad:
Ocupacin:
Cmo definira la relacin que lleva con ella? Por qu?

Nmero de hermanos y lugar que ocupa entre ellos (en caso de tenerlos):

D nombre, edad y ocupacin de su (s) hermano (s):

Cmo definira la relacin que lleva con ellos? Por qu?

Recuerda cosas agradables de su vida?

Describa brevemente los recuerdos desagradables que tenga:

Ha tenido relaciones de Noviazgo?

Cmo fueron esas relaciones?

Se encuentra casado(a)? De ser su respuesta s Cmo es la relacin con su

esposa(o)?

rea Escolar:
Nivel mximo de estudios:
Estudia actualmente?:
Cmo se relacion o relaciona con los maestros?

Cmo se relacion o relaciona con sus compaeros?

Tuvo (o tiene) problemas escolares, ya sean acadmicos o conductuales?

rea Laboral:

Trabaja actualmente?

Desde qu edad trabaja?

Cul es su horario de trabajo?

Le satisface la actividad que realiza? Por qu?

Toma algunos cursos relacionados con su trabajo?

Ha tenido gente trabajando bajo sus rdenes?

Le es fcil lograr que las personas le obedezcan? Por qu?

Cmo es su relacin con su (s) jefe (s)?:

Cmo es la relacin con sus compaeros de trabajo?

Tiene algn problema para relacionarse con sus compaeros o jefe (s)? En caso de
decir si, cul?

Tiene relacin con sus compaeros fuera del trabajo?

Utiliza su tiempo libre para cumplir con su responsabilidad laboral? Por qu?

Le gustara cambiar de trabajo? Por qu?

Generalmente da su mayor esfuerzo en el trabajo?

Cree usted que su rendimiento laboral podra mejorar? Por qu?

Qu es lo que ms le gusta de realizar su trabajo?

Qu es lo que menos le gusta de realizar su trabajo?

rea de Salud:
Antecedentes familiares:
Mdicos (en caso de ser as, mencione cul o cules):

Psiquitricos (en caso de ser as, mencione cul o cules):

Txicos (en caso de ser as, mencione cul o cules):

Personal:
Existen (o existieron) problemas para dormir? Cundo?

Alergias:

Hospitalizaciones y cirugas:

rea Social:
Hace amigos con facilidad?

De qu edad son las personas (amigos) con quienes se relaciona?

Qu tipo de actividades realiza (con o sin ellos)?

Cmo se relaciona con personas de su mismo sexo?

Cmo se relaciona con personas de diferente sexo?

Qu lo hace feliz (disfruta hacer)?

Qu lo hace sentirse triste?

Cules son sus motivaciones?

Cules son sus sueos a realizar?

Relato:
Describa detalladamente que es lo que acostumbra hacer en un da entre semana:

Describa detalladamente que es lo que acostumbra hacer en un da en fin de semana: