ASOCIACION DE CABILDOS INDIGENAS DEL CESAR Y LA GUAJIRA

NIT. 824.001.398-1

AUTORIZACION DE GASTOS-TRASLADO DE PACIENTES

ENTIDAD AUTORIZADA: COOTRANSGABAN
No de Autorizacin:

DPTO-MUNICIPIO: ARAUQUITA

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

NOMBRE
LOPEZ
CUENZA
JORGE
TIPO DE DOCUMENTO:
NACIMIENTO:
RC

FECHA: 26/05/2014

PRIMER NOMBRE
ISMAEL

NUMERO DE DOCUMENTO:
1116496838

DIRECCION:
COMUNIDAD MAKAWUAN

SEGUNDO

FECHA DE
25-02-2005

Telfono:
3173003522

Ciudad:
ARAUQUITA

SERVICIO AUTORIZADO
DESCRIPCION: TRASLADO EN LA RUTA: BUCARAMANGA - ARAUQUITA
TIPO DE TRANSPORTE
TERRESTRE: X
AMBULANCIA:
AMBULANCIA MEDICALIZADA:
VEHICULO PARTICULAR:
BUS:

AEREO:
PASAJES:
AVION AMBULANCIA NORMAL:
AVIONAMBULANCIA MEDICALIZADA:

FECHA VIAJA: 31/05/2014

ACOMPAANTE: SIXNO__

Cordialmente.
CAROLINA AMAYA CALLEJAS
APOYO ADMINISTRATIVO
DUSAKAWI EPSI REGIONAL ARAUCA - BOYACA

Trabajamos por la Salud de los Pueblos Indgenas

Calle 16 a No. 4-63 CONMUTADOR: (095) 5747878 5743012 VALLEDUPAR CESARARAUCA 8852583-3168770034
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