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Sullivan 2000. Inestabilidad Lumbar Segmentaria. Presentación Clínica y Manejo de Ejercicios de Estabilización Específicos. Manual Therapy
Sullivan 2000. Inestabilidad Lumbar Segmentaria. Presentación Clínica y Manejo de Ejercicios de Estabilización Específicos. Manual Therapy
Masterclass
INTRODUCCIN
Peter B. O'Sullivan, Dip Physio, Post Grad Dip Manip Physio, PhD,
Private practitioner, West Perth, Lecturer, School of
Physiotherapy, Curtin University of Technology, Selby Street,
Shenton Park, WA 6008, Australia.
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Farfan 1982). Aunque el valor de la sensibilidad, la especificidad y la prediccin de los resultados de la exploracin
fsica en gran parte no esta demostrada (Nachemson 1991),
Investigaciones recientes indican que los fisioterapeutas
manuales cualificados pueden distinguir pacientes con
espondilolisis sintomtica de los pacientes con dolor lumbar
sin espondilolisis, basados en el hallazgo de un mayor
movimiento inter-segmentario en el nivel por encima de
los pares iguales (Phillips 1994; Avery 1996).
Debido a estas limitaciones, el manejo efectivo de la
inestabilidad segmentaria lumbar se basa primero en el
diagnstico clnico preciso. Este articulo describe las
presentaciones clnicas comunes de inestabilidad segmentaria lumbar y ejercicios especficos para el manejo
de estas condiciones sobre la base de un modelo de
aprendizaje motor.
4 Manual Therapy
DIAGNSTICO
CLNICO
DE
LA
INESTABILIDAD LUMBAR SEGMENTARIA
Datos de cuestionarios completados por pacientes con
diagnstico de inestabilidad segmentaria lumbar involucrados en ensayos clnicos recientes revelaron que la mitad de los sujetos desarrollaron su condicin de dolor de
espalda secundario a un evento de lesin nica, mientras
que la otra mitad desarroll su dolor de espalda poco a
poco en relacin a mltiples incidentes traumticos menores
(O Sullivan 1997). La queja principal de los sujetos era
el dolor lumbar crnico y recurrente, asociado a altos
niveles de discapacidad funcional
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Los sujetos presentaron comnmente un mal resultado para el ejercicio general y programas de
entrenamiento de la resistencia, as como agravacin para la manipulacin y movilizacin espinal.
El dolor de espalda fue descrito ms comnmente
como recurrente (70%), constante (55%), atrapador
(45%),bloqueante (20%), cediendo (20%) o acompaado por una sensacin de inestabilidad (35%)
(OSullivan 1997).
En la exploracin fsica, el movimiento activo de la
columna revel buenos rangos de movilidad espinal,
con la presencia de dolor `a travs del rango o un
arco doloroso en lugar de un final en el lmite del
rango, y la incapacidad para volver a ponerse de pie
erecto desde la inclinacin hacia delante sin el uso
de la manos para ayudar a este movimiento. Cambios segmentarios o de articulacin se observaron
comnmente siendo asociados con el movimiento
doloroso. La abolicin o reduccin significativa del
dolor con la activacin de la musculatura abdominal
profunda durante el movimiento de provocacin fue
observada a menudo. El examen neurolgico y pruebas de provocacin del tejido neural fueron generalmente normales (OSullivan 1997). Estos resultados
son consistentes con los reportados por otros investigadores (Kirkaldy-Willis y Farfan 1982, Pars 1985)
y son consistentes con un problema de control del
movimiento dentro de la zona neutral.
Patrones direccionales de la inestabilidad lumbar
segmentaria.
La naturaleza direccional de la inestabilidad basado en
el mecanismo de lesin, sitio de dao tisular resultante
y la presentacin clnica se entiende bien en la rodilla
y el hombro, pero es poco entendido en la columna
lumbar. Dupuis et al. (1985) informaron basndose en los
datos experimentales y radiolgicos, que la localizacin
de la lesin dominante en el segmento de movimiento,
determina el patrn de inestabilidad se manifestado.
Como el movimiento dentro de la columna lumbar es
tridimensional e implica movimientos acoplados, el tejido
daado es comnmente resultado de la disfuncin del
movimiento en ms de una direccin de movimiento.
Las siguientes clasificaciones clnicas se han desarrollado a partir de la observacin clnica y no han sido
validadas cientficamente. Se basan en el mecanismo
de la lesin de la columna vertebral, dao en los
tejidos resultantes, las actividades agravantes reportadas y observadas y los problemas de movimiento en
relacin con un cuadrante o cuadrantes de movimiento especfico. Ellos proporcionan una base sobre la
cual los pacientes pueden ser evaluados y analizar la
disfuncin del movimiento de una manera individual y
segmentaria especifica.
Comn a todas las presentaciones de pacientes
es reportada la vulnerabilidad y la falta de observacin del control de movimiento y los sntomas relacionados dentro de la zona neutral. Esto
se asocia con la incapacidad para iniciar la cocontraccin del sistema muscular local dentro de
esta zona. Parece ser que estos pacientes desarrollan estrategias de movimientos compensatorios
que estabilizan
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y hacia una posicin final de rango (por ejemplo, la flexin, desplazamiento lateral o la extensin). Esto se logra
mediante el reclutamiento de los msculos globales del
sistema y generando altos niveles presin intra-abdominal (refuerzo) durante las tareas de carga baja, en lo
que parece ser un intento sub-ptimo para preservar la
estabilidad segmentaria.
Patrn flexor
El patrn de flexin parece ser ms comn. Estos
pacientes se quejan principalmente de dolor de espalda
central y relacionan su lesin ya sea a una nica lesin
por flexin / rotacin o tensiones re-petitivas relacionadas
con las actividades de flexin/ rotacin. Ellos informan
predominantemente el agravamiento de sus sntomas y
`vulnerabilidad durante los movimientos de flexin/
rotacin, con una incapacidad para mantener posturas
semi-flexionadas (Fig. 1). Estos pacientes presentan una
prdida segmentaria de la lordosis lumbar a nivel del
segmento de movimiento inestable. Esto es a menudo
evidente al estar de pie y se acenta en posturas de
sedente, con una tendencia a mantener su pelvis en un
grado de tilt plvica posterior. Esta prdida de la lordosis
segmentaria se incrementa en posturas flexionadas y por
lo general esta asociado con un aumento del tono de
los msculos erector lumbares superiores e torcicos
inferiores con un aumento asociado de la lordosis en
esta regin (Fig. 2). Los movimientos en una flexin
hacia adelante estn asociados con la iniciacin de
los movimientos, y una tendencia a flexionar ms en
el nivel sintomtico que en los niveles adyacentes.
Este movimiento se asocia generalmente con un arco
doloroso en la flexin y una incapacidad para volver
desde la flexin a la posicin neutra sin el uso de
las manos para ayudar al movimiento. A menudo se
observa durante la inclinacin hacia atrs, una
extensin por encima del segmento sintomtico con
una prdida asociada de la extensin en el segmento
afectado. Pruebas de movimiento especfico revelan
una incapacidad para diferenciar el Tilt anterior de la
pelvis y la extensin de la columna lumbar baja independiente de la extensin de columna lumbar superior y torcica. Pruebas de movimiento como las cuclillas, sentarse con extensin de rodilla o flexionar la
cadera, sentarse de pie y posturas cargadas hacia
adelante revelan la incapacidad de controlar la lordosis segmentaria neutral, con una tendencia a la flexin
segmentaria en el segmento de movimiento inestable,
Tilt posterior de la pelvis y extensin de la columna
lumbar y torcica superior.
Pruebas musculares especficas revelan una incapacidad para activar multifidos lumbares en cocontraccin con los msculos abdominales profundos
en el segmento mvil inestable en una lordosis
neutra. Muchos pacientes son incapaces incluso de
asumir una postura lordtica neutra de la columna
lumbar, en particular, arrodillarse en cuatro apoyos
y sentado (fig. 3). Los intentos para activar estos
msculos se asocian con un refuerzo (Bracing) de
los msculos abdominales y con una prdida del
control de la respiracin
6 Manual Therapy
La palpacin de los msculos multifidos lumbares en posicin de pie comnmente revela tono muscular de reposo
en el lado ipsilateral al desplazamiento (shift), y atrofia y
bajo tono en el lado contralateral. El desplazamiento lateral se acenta cuando se para en el pie ipsilateral al
desplazamiento y se observa durante la marcha una
tendencia a la transferencia de peso a travs del tronco
y la parte superior del cuerpo en lugar de a travs de la
pelvis (Fig. 10).
Fig. 6(a) Patrn extensor: Paciente con inestabilidad segmentaria lumbar en L4/5 quejndose de dolor relacionado con
la extensin. Postura de pie natural del paciente mantiene la
columna lumbar baja en lordosis con inclinacin anterior de pelvis asociada y la cifosis superior de la columna lumbar y torcica. Note el aumento del tono de la pared abdominal superior en
comparacin con la inferior. (b) Patrn Extensin: Paciente durante la inclinacin hacia atrs. Note la falta de rotacin posterior
de la pelvis y la extensin superior de la columna lumbar y torcica, lo que resulta en abisagramiento segmentario en L4/5 y
dolor asociado. (Reproducido con permiso de W. B. Saunders.)
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Fig. 10Patrn de desplazamiento lateral: Paciente con inestabilidad lumbar segmentaria en L4 / 5 quejndose de una zona de
movimiento inestable en la flexin hacia la izquierda. (a) El paciente presenta en pie con una prdida de la lordosis segmentaria
en L4 / 5 asociado con un desplazamiento segmentario lateral a
la izquierda. (b) El desplazamiento lateral izquierdo se acenta
cuando se pone de pie en una solo pierna, sobre la izquierda
con una tendencia a la transferencia de peso a travs del tronco
en lugar de a travs de la pelvis. (Reproducido con permiso de
W. B. Saunders.)
Este enfoque se basa en un modelo de aprendizaje motor mediante el cual se identifican el patrn
o patrones de movimiento errneo, los componentes del movimiento son aislados y re-entrenados
en tareas funcionales especficas a las necesidades
individuales del paciente (OSullivan et al. 1997a).
Este modelo de entrenamiento ha demostrado ser
eficaz en la reduccin a largo plazo del dolor y la
incapacidad funcional en pacientes con lumbalgia
crnica con diagnstico de inestabilidad lumbar
segmentaria (OSullivan 1997,. OSullivan et al
1997c, 1998b). Esta intervencin con ejercicios especficos representa, en su forma ms simple, el
proceso de aprendizaje motor descrito por Fitts y
Posner (Shumway-Cook & Woollacott 1995) quienes
reportaron tres etapas en el aprendizaje de una
nueva habilidad motora (Fig. 12).
Primera etapa del entrenamiento
La primera es la fase cognitiva, donde en el
perodo de entrenamiento inicial, un alto nivel de
conciencia se demanda a los sujetos con el fin de
que aslen la co-contraccin del sistema muscular
local sin sustitucin muscular global. El objetivo de
la primera etapa es el entrenamiento especifico de
la co-contraccin isomtrica del transverso abdominal con el multfido lumbar a bajos niveles de
contraccin voluntaria mxima y con la respiracin
controlada, en carga de peso con una lordosis
neutra.
Progresin de la primera etapa
1. Entrenamiento Independiente de la pelvis y la
columna lumbar de la columna torcica y caderas
para lograr una lordosis neutral sin sustitucin de
musculatura global.
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Fig. 13(a) Paciente con una condicin de dolor de espalda baja crnica asociada con un patrn de inestabilidad multi-direccional
asociada con una espondilolistesis en L5/S1, antes de la intervencin ejercicio especfico. Tenga en cuenta la postura dominante
y el bajo tono de la pared abdominal inferior. (b) El mismo paciente despus de 10 semanas del programa de ejercicios especficos enfocado en el entrenamiento de la co-contraccin de los msculos abdominales profundos con multifidus lumbar segmentaria
y la integracin de este control muscular en tareas funcionales basados en un modelo de aprendizaje motor. Note el tono de la
pared abdominal inferior y la correccin de la postura de dominio comparado a la foto antes de la intervencin. (Reproducido con
permiso de W. B. Saunders.)
CONCLUSIN
El xito en el manejo de la condicin de dolor lumbar
crnico depende en gran medida de la correcta identificacin de los subgrupos dentro de la poblacin que responden a las intervenciones especficas. Un enfoque de
ejercicios de aprendizaje motor individual diseado para
mejorar el control ptimo de la columna vertebral segmentaria para los pacientes con inestabilidad segmentaria lumbar es una estrategia de manejo logico para esta
condicin. El xito de este enfoque depende de la habilidad y la capacidad del fisioterapeuta para identificar con
precisin el problema clnico, la disfuncin especfica del
control motor presentada y facilita la correccin de las
estrategias de movimientos errneos. Tambin estar muy
influido por la severidad de la condicin del paciente y su
nivel de cumplimiento. La evidencia de la eficacia de este
enfoque est creciendo, aunque se requieren ensayos
clnicos de comparacin de ste con otros enfoques de
ejercicio.
Acknowledgement
All gures are reproduced by kind permission of W.B. Saunders
from Twomey and Taylor (eds) 2000 Physical Therapy of the Low
Back, 3rd edn. W.B. Saunders, Philadelphia (in press).
References
Allison G, Kendle K, Roll S, Schupelius J, Scott Q, Panizza J 1997
The role of the diaphragm during abdominal hollowing
exercises. Australian Journal of Physiotherapy 44(2): 95102
Aspden R 1992 Review of the functional anatomy of the spinal
ligaments and the lumbar erector spinae muscles. Clinical
Anatomy 5: 372387
Avery A 1996 The reliability of manual physiotherapy palpation
techniques in the diagnosis of bilateral pars defects in subjects
with chronic low back pain. Master of Science Thesis, Curtin
University of Technology, Western Australia
Bergmark A 1989 Stability of the lumbar spine. A study in
mechanical engineering. Acta Orthopaedica Scandinavia
230(60)(Suppl). 2024
Biedermann HJ, Shanks GL, Forrest WJ, Inglis J 1991 Power
spectrum analysis of electromyographic activity. Spine 16(10):
11791184
Bogduk N 1995 The anatomical basis for spinal pain syndromes.
Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 18(9):
603605
Cholewicke J, McGill S 1996 Mechanical stability of the in vivo
lumbar spine: implications for injury and chronic low back
pain. Clinical Biomechanics 11(1): 115
Coste J, Paolaggi J, Spira A 1992 Classication of non-specic low
back pain II. Clinical diversity of organic forms. Spine 17(9):
10381042
Cresswell A 1993 Responses of intra-abdominal pressure and
abdominal muscle activity during dynamic loading in man.
European Journal of Applied Physiology 66: 315320
Dillingham T 1995 Evaluation and management of low back pain:
and overview. State of the Art Reviews 9(3): 559574
Manual Therapy (2000) 5(1), 212
12 Manual Therapy
Dupuis P, Yong-Hing K, Cassidy D, Kirkaldy-Willis W 1985
Radiological diagnosis of degenerative spinal instability. Spine
10(3): 262276
Dvorak J, Panjabi M, Novotny J, Chang D, Grob D 1991 Clinical
validation of functional exion-extension roentgenograms of
the lumbar spine. Spine 16(8): 943950
Edgerton V, Wolf S, Levendowski D, Roy R 1996 Theoretical basis
for patterning EMG amplitudes to assess muscle dysfunction.
Medicine and Science in Sports and Exercise 28(6): 744751
Friberg O 1987 Lumbar instability: a dynamic approach by
traction-compression radiography. Spine 12(2): 119129
Friberg O 1989 Functional radiography of the lumbar spine.
Annals of Medicine 21(5): 341346
Gertzbein S 1991 Segmental instability of the lumbar spine.
Seminars in Spinal Surgery 3(2): 130135
Goel V, Kong W, Han J, Weinstein J, Gilbertson L 1993 A
combined nite element and optimization investigation of
lumbar spine mechanics with and without muscles. Spine
18(11): 15311541
Hides J, Richardson C, Jull G 1996 Multidus recovery is not
automatic following resolution of acute rst episode of low
back pain. Spine 21(23): 27632769
Hodges P, Richardson C 1996 Inecient muscular stabilization of
the lumbar spine associated with low back pain: a motor
control evaluation of transversus abdominis. Spine 21(22):
26402650
Hodges P, Butler J, McKenzie D, Gandevia S 1997 Contraction of
the human diaphragm during rapid postural adjustments.
Journal of Physiology 505(2): 539548
Indahl A, Velund L, Reikeraas O 1995 Good prognosis for low
back pain when left untampered. Spine 20(4): 473477
Kaigle A, Holm S, Hansson T 1995 Experimental instability in the
lumbar spine. Spine 20(4): 421430
Kirkaldy-Willis W, Farfan H 1982 Instability of the lumbar spine.
Clinical Orthopaedics and Related Research 165: 110123
Lindgren K, Sihvonen T, Leino E, Pitkanen M 1993 Exercise
therapy eects on functional radiographic ndings and
segmental electromyographic activity in lumbar spine
instability. Archives in Physical Medicine and Rehabilitation
74: 933939
Long D, BenDebba M, Torgenson W 1996 Persistent back pain
and sciatica in the United States: patient characteristics.
Journal of Spinal Disorders 9(1): 4058
McGill S 1991 Electromyographic activity of the abdominal
and low back musculature during the generation of isometric
and dynamic axial trunk torque; Implications for lumbar
mechanics. Journal of Orthopaedic Research 9:
91103
McGill S, Norman R 1987 Reassessment of the role of intraabdominal pressure in spinal compression. Ergonomics 30(11):
15651688
Mimura M 1990 Rotational instability of the lumbar spine a
three dimensional motion study using bi-plane X-ray analysis
system. Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi 64(7): 546559
Mimura M, Panjabi M, Oxland T, Crisco J, Yamamoto I,
Vasavada A 1994 Disc degeneration aects the multidirectional
exibility of the lumbar spine. Spine 19(12): 13711380
Montgomery D, Fischgrund J 1994 Passive reduction of
spondylolisthesis on the operating room table: a prospective
study. Journal of Spinal Disorders 7(2): 167172
Nachemson A 1991 Instability of the lumbar spine. Neurosurgery
Clinics of North America 2(4): 785790
O'Sullivan P 1997 The ecacy of specic stabilizing exercise in the
management of chronic low back pain with radiological
diagnosis of lumbar segmental instability. PhD Thesis, Curtin
University of Technology, Western Australia
O'Sullivan P, Twomey L, Allison G 1997a Dynamic stabilization of
the lumbar spine. Critical Reviews of Physical and
Rehabilitation Medicine 9(3&4): 315330