HOJA DE DATOS DE EMISIN ASSIST - CARD

1- FECHAS DE VIAJE

2- CANTIDAD DE DIAS

Inicio

8-Oct-14
Da / Mes / Ao

fin

120

PRODUCTO

3- DESTINO (Pas)

Espaa

FECHA DE NACIMIENT

4- PASAPORTE N:

6101459

DNI N:

5- APELLIDOS

CHUQUIZUTA
Paterno

TRIGOSO
Materno

6- NOMBRES

TONY STEVEN

7- DIRECCION

LEANDRO DE SARALEGUI N 8

8- DISTRITO

VALENCIA

9- TELEFONO
10-E-MAIL

8-Feb-15
Da / Mes / Ao
YOUNG
20-Jun-90
Da / Mes / Ao
46468808

34685054886
steven_ct_20@hotmail.com

CONTACTO DE EMERGENCIA
1- APELLIDOS Y NOMBRES
2- TELEFONO 1
3- TELEFONO 2

PEREZ TRIGOSO DANITZA

4E+007
941700328

DATOS PARA LA FACTURACION

1.- BOLETA A NOMBRE DE QUIEN O
TONY STEVEN CHUQUIZUTA TRIGOSO
2.- FACTURA
RAZON SOCIAL:
RUC:

TONY STEVEN CHUQUIZUTA TRIGOSO

10464688086

* La ficha debe estar debidamente llenada para poder proceder con la emision.
* La informacion proporcionada en la ficha es la que sera considerada en la emision de su tarjeta.
* Los documentos Factura o Boleta solicitadas no podran ser cambiadas posteriormente.