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Ascitis SD Hepatorrenal
Ascitis SD Hepatorrenal
Palabras Clave:
Resumen
- Ascitis
La ascitis es la segunda complicacin ms frecuente de la cirrosis heptica despus del hepatocarcinoma, por lo que constituye una forma de descompensacin habitual cuyo manejo en la mayora de los casos puede realizarse de manera ambulatoria. El diagnstico etiolgico de la ascitis
se basa en la historia clnica, la ecografa abdominal y el anlisis de lquido asctico. El desarrollo
de ascitis en la historia natural de la cirrosis se asocia a un mal pronstico, y su aparicin constituye una indicacin de trasplante heptico. El tratamiento consiste en restriccin diettica de sodio y
el uso de diurticos, principalmente los distales, como la espironolactona. Ante una ascitis refractaria, es decir, aqulla que no es posible tratar con diurticos, debe valorarse la realizacin de paracentesis evacuadoras peridicas, junto con la reposicin con albmina, la colocacin de un
shunt portosistmico intraheptico transyugular (TIPS) y/o el trasplante heptico. La progresin de
las alteraciones hemodinmicas asociadas a la cirrosis intervienen en la hiponatremia y en la aparicin del sndrome hepatorrenal, ambos asociados con una baja supervivencia.
- Cirrosis
- Sndrome hepatorrenal
- Hiponatremia
- Paracentesis
- TIPS
Keywords:
- Ascites
- Cirrhosis
- Hepatorenal syndrome
Abstract
- Hyponatremia
- Paracentesis
Ascites is the second most common complication of liver cirrhosis after hepatocarcinoma, and its
clinical management could be performed on an outpatient basis in the majority of cases. The
etiological diagnosis of ascites is based on clinical history, abdominal ultrasonography and ascitic
fluid analysis. The development of ascites in the natural history of liver cirrhosis is associated with
poor prognosis, and therefore ascites is considered an indication for liver transplantation. Ascites
therapy consists in dietary sodium restriction and diuretics, especially potassium-sparing diuretics,
such as spironolactone. Refractory ascites is defined as ascites that cannot be mobilized or the early
recurrence of which cannot be satisfactorily prevented by medical therapy. Therapies for refractory
ascites include large volume paracentesis, TIPS insertion and liver transplantation. Refractory ascites
reflects an end-stage liver disease and frequently is associated with other serious complications of
advanced cirrhosis like hepatorenal syndrome and hyponatremia
- TIPS
Concepto
El trmino ascitis procede etimolgicamente de la palabra griega askos, que significa saco o bolsa. La ascitis se define como
la acumulacin patolgica de lquido en la cavidad peritoneal.
La causa principal de ascitis en nuestro medio es la cirrosis heptica, si bien existen tambin otras causas que deben conocerse y reconocerse (tabla 1). En esta revisin se describe la evaluacin y el tratamiento de los pacientes con cirrosis y ascitis segn
Historia natural
La ascitis supone la segunda complicacin ms frecuente de
la cirrosis, despus del hepatocarcinoma1. Aproximadamente
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el 20% de los pacientes con cirrosis compensada desarrollarn ascitis durante los 10 aos siguientes a su diagnstico2.
Su existencia est a menudo asociada con un empeoramiento
de la calidad de vida de los enfermos y con la presencia de
otras complicaciones como las infecciones bacterianas, la hiponatremia y la insuficiencia renal. La supervivencia aproximada de un paciente que desarrolla ascitis es del 85% al ao,
y del 50% a los 5 aos del diagnstico. Los factores predictivos de mal pronstico en los pacientes con ascitis son la
hiponatremia, la presin arterial baja, la insuficiencia renal y
los niveles bajos de excrecin de sodio en orina. Todo paciente cirrtico que desarrolla ascitis debe ser remitido a un especialista para evaluar la posibilidad de trasplante heptico
dada la reducida supervivencia de estos pacientes.
TABLA 1
Causa heptica
Enfermedad peritoneal
Cirrosis
Carcinomatosis peritoneal
Tuberculosis peritoneal
Sndrome de Budd-Chiari
Serositis
Ascitis cardiaca
Ascitis pancretica
Ascitis mixta
Ascitis biliar
Mixedema
Fisiopatologa
Sndrome nefrtico
Enteropata pierdeprotenas
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Determinaciones analticas
En la analtica que se solicite se debe incluir la funcin renal
(creatinina, ionograma, sodio y protenas en orina de 24 horas), el perfil heptico (bilirrubina total y directa, aspartato
aminotransferasa [AST], alanina aminotransferasa [ALT],
gamma-GT y fosfatasa alcalina), proteinograma, hemograma
y coagulacin. Esta evaluacin analtica general es til para
determinar la presencia de complicaciones asociadas; establecer el pronstico del paciente y el grado de disfuncin
heptica; decidir el tratamiento ms adecuado y predecir la
respuesta al tratamiento diurtico.
Pruebas complementarias
Es imprescindible realizar una prueba de imagen del hgado
(preferiblemente una ecografa abdominal) para determinar
si el hgado presenta signos ecogrficos compatibles con una
cirrosis (morfologa heptica irregular e hgado de contornos
nodulares), evidencias de hipertensin portal (aumento del
dimetro del bazo y de la vena porta) y descartar la presencia
de lesiones ocupantes de espacio. Los hallazgos de la ecografa tambin nos pueden orientar hacia otras causas de la ascitis no relacionadas con la cirrosis: por ejemplo, un aumento
del dimetro de la vena cava inferior y venas suprahepticas
sugieren una causa cardiaca.
Ante todo paciente con cirrosis y ascitis se debe realizar
una gastroscopia para descartar la presencia de varices esofgicas, las cuales aparecen en ms del 50% de los pacientes. La
presencia de varices esofgicas se asocia a un riesgo aumentado de hemorragia digestiva, por lo que es importante el
diagnstico y estadificacin precoz de las mismas.
nar en el LA son el recuento celular, la concentracin de protenas (especialmente albmina), adems del cultivo del LA en
frascos de hemocultivo (20 ml en frasco de grmenes aerobios
y anaerobios) ante la posibilidad de la infeccin del LA.
Celularidad
El recuento de polimorfonucleares (PMN) nos permite descartar la infeccin del LA y/o la peritonitis bacteriana espontnea (PBE), que es la infeccin ms frecuente de la cirrosis,
con una prevalencia del 30% de los pacientes hospitalizados5.
Cuando el recuento de PMN es superior a 250 clulas/mm3 se
considera diagnstico de PBE.
Protenas
La concentracin de protenas es una determinacin analtica que se puede realizar en cualquier laboratorio de Urgencias, y nos permite orientar la etiologa de la ascitis. Habitualmente, la concentracin de protenas en LA es inferior
a 2,5 g/dl en la cirrosis, mientras que en pacientes afectos de
neoplasias, ascitis cardiaca6 o procesos inflamatorios del peritoneo, la concentracin de protenas es superior. Sin embargo, hasta un 15% de los pacientes con cirrosis presentan
valores de protenas por encima de 2,5 g/dl y el 20% de los
pacientes con ascitis de origen neoplsico tienen una concentracin baja de protenas en LA. El gradiente de albmina suero-ascitis (GAs-a) en LA permite categorizar la ascitis
de forma ms especfica y precisa que la concentracin total
de protenas. Si el GAs-a es 1,1 g/dl el paciente tiene una
ascitis relacionada con la cirrosis con una precisin del 97%7
(tabla 1).
Otras determinaciones
En los enfermos con ascitis de comienzo o en los que haya
dudas de la etiologa de la ascitis puede ser til la determinacin de otros parmetros en LA como los triglicridos o las
enzimas pancreticas (en caso de sospecha de ascitis quilosa
o pancretica, respectivamente), la tincin de Ziehl-Nielsen,
la PCR para micobacterias o el cultivo de Lowenstein (sospecha de tuberculosis peritoneal) y el examen citolgico
(sospecha de carcinomatosis peritoneal).
En pacientes asintomticos en los que se realizan repetidamente paracentesis evacuadoras de forma ambulatoria slo
debe realizarse un anlisis del recuento celular en LA para
descartar la PBE, ya que aunque el riesgo de presentar esta
complicacin es muy infrecuente en pacientes ambulatorios,
no es del todo despreciable8.
Tratamiento
La presencia de ascitis es una forma de descompensacin en
el paciente con cirrosis que, sin suponer una amenaza inminente, afecta de manera considerable su calidad de vida. En
los enfermos con el primer episodio de ascitis debe considerarse la posibilidad de ingreso en unidades hospitalarias especializadas en el manejo de estos pacientes, con el fin de
realizar un diagnstico y evaluacin de la enfermedad heptica subyacente, adems de monitorizar la respuesta al tratamiento durante los primeros das.
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Medidas generales
La reduccin en la ingesta de sodio
a 2 g al da favorece un balance negativo y facilita la desaparicin de
la ascitis y los edemas. Aproximadamente el 10-20% de los pacientes con ascitis excretan espontneamente cantidades elevadas de sodio
por la orina (> 50 mmol al da), y en
estos pacientes puede conseguirse
el control de la ascitis simplemente
reduciendo el contenido de sal en
la dieta a 2 g al da, lo que corresponde a unos 88 mmol de sodio al
da. La restriccin adecuada de sodio se consigue simplemente no
aadiendo sal a las comidas y evitando el consumo de comidas preparadas o precocinadas y alimentos
en conserva. La abstinencia de alcohol en todos los pacientes con
cirrosis es una medida fundamental
para evitar o frenar la progresin
de la enfermedad, y se asocia con
un mejor control de la ascitis. Por
otro lado, no existen evidencias
para recomendar la disminucin de
la ingesta de fluidos si no existe hiponatremia.
Ascitis
Comienzo y/o leve
No
Ascitis
Recidiva y/o edemas
S
Espironolactona 200 mg
No
Mantener tratamiento
No
No
No
Espironolactona 300 mg
Furosemida 120 mg
Espironolactona 300 mg
Furosemida 80 mg
Espironolactona 200 mg
Furosemida 80 mg
S
Espironolactona 200 mg
Furosemida 40 mg
No
No
Espironolactona100 mg
Furosemida 40 mg
Espironolactona 100 mg
No
No
Espironolactona 400 mg
Furosemida 160 mg
= Respuesta a
tratamiento
Tratamiento especfico
Para describir mejor el tratamiento
especfico de la ascitis es til clasificar a los pacientes con
cirrosis y ascitis segn la clasificacin clnica del Club Internacional de Ascitis
jetivo del tratamiento mdico de la ascitis consiste en eliminar el LA mediante la creacin de un balance neto negativo
de sodio con el uso de diurticos y la restriccin diettica de
sodio.
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Ascitis refractaria
La ascitis refractaria (AR) se define como la ascitis que no es
posible tratar con diurticos, ya sea porque no responde a
dosis mximas de espironolactona (400 mg al da) y furosemida (160 m al da) o porque el tratamiento diurtico induce
efectos secundarios inaceptables, incluso en dosis bajas. Se
considera falta de respuesta cuando no se obtiene una prdida de peso adecuada (menos de 0,8 kg en 4 das) a pesar de
dosis mximas de diurticos administrados durante al menos
1 semana o cuando reaparece la ascitis (grado 2-3) en menos
4 semanas tras haber realizado una paracentesis evacuadora.
Las complicaciones relacionadas con el uso de diurticos incluyen la aparicin de encefalopata heptica no atribuible a
otras causas, la insuficiencia renal con un incremento de la
creatinina mayor del 100% hasta un valor de ms de 2 mg/
dl, la aparicin de una hiponatremia de menos de 125 mmol/l,
de una hiperpotasemia mayor de 6 mmol/l o hipopotasemia
menor de 3 mmol/l a pesar de medidas correctoras17.
Para el tratamiento de la AR existen diversas posibilidades como son la inclusin en programas de paracentesis evacuadoras peridicas, la colocacin de un TIPS, el trasplante
heptico y otras medidas.
Paracentesis evacuadoras peridicas. La paracentesis evacuadora es un tratamiento seguro y eficaz en el manejo de
la AR. Si se observa una natriuresis superior a 30 mmol al
da y no ha presentado complicaciones secundarias a los diurticos puede mantenerse el tratamiento con diurticos
como medida para disminuir la frecuencia de paracentesis.
Fig. 3. Paracentesis evacuadora realizada en hospital de da de unidad de hepatologa. En la figura A se observa cmo se realiza la puncin con aguja de paracentesis (previa inyeccin de anestesia local) sobre la lnea imaginaria que une
el ombligo con la cresta ilaca anterosuperior a nivel de la unin del tercio externo con los dos tercios internos. Posteriormente (fig. B) la aguja se fija a la
pared abdominal mediante apsitos adhesivos con gasas y se conecta a una
bolsa de paracentesis para su drenaje por gravedad.
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Clasificacin
Sndrome hepatorrenal tipo I
El SHR tipo I se define como un fracaso renal rpidamente
progresivo de la funcin renal, que habitualmente ocurre tras
un factor predisponente en pacientes con una cirrosis avanzada, por ejemplo, en pacientes cirrticos con una hepatitis aguda alcohlica o en pacientes con enfermedad heptica terminal
que presentan un evento infeccioso como una PBE. Convencionalmente, el SHR tipo I slo se diagnostica cuando los valores de creatinina aumentan ms del 100% hasta un valor
absoluto superior a 2,5 mg/dl. Este tipo suele tener un pro
nstico ominoso, con una supervivencia mediana de tan slo
30 das, por lo que su diagnstico y tratamiento precoz es de
vital importancia.
Sndrome hepatorrenal
El SHR se define como la aparicin de una insuficiencia renal progresiva en pacientes con cirrosis heptica sin otra cau-
TABLA 2
Tratamiento
Medidas generales
Los pacientes con SHR deben ingresar en unidades especializadas en el manejo de estos pacientes, ya que requieren una
monitorizacin estrecha, y su manejo mdico necesita personal experto en este tipo de complicaciones. Se debe realizar
una monitorizacin de la diuresis diaria, el balance hdrico,
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la presin arterial y la presin venosa central para un adecuado manejo del uso de expansores de la volemia y evitar la
sobrecarga de volumen. Por tanto, estos pacientes son generalmente mejor tratados en Unidades de Cuidados Intensivos o de semi-intensivos en manos de personal experto en
patologa heptica. Habitualmente, el SHR aparece en el
contexto de una sepsis, por lo que se deben realizar hemocultivos, cultivos de orina y LA y, en el caso de ser positivos,
iniciar un tratamiento antibitico. Se deben suspender todos
los diurticos que tome el paciente. No existen evidencias
que apoyen el uso de furosemida en pacientes con SHR; sin
embargo, en aquellos pacientes con sobrecarga de volumen
puede ser til para mantener la diuresis y prevenir la aparicin de un edema agudo de pulmn.
Bibliografa
Tratamiento especfico
El tratamiento ms efectivo actualmente disponible en el
SHR es el uso de vasoconstrictores, en especial terlipresina,
un anlogo de vasopresina, que provoca una activacin ms
selectiva de los receptores V1 de vasopresina a nivel esplcnico. Terlipresina provoca una vasoconstriccin del territorio vascular esplcnico, el cual est extremadamente dilatado en el SHR, lo que se acompaa de un incremento de la
presin arterial, una disminucin de la hipovolemia efectiva
y una mejora de la perfusin renal24. El tratamiento es
efectivo en un 40-50% de los pacientes. Terlipresina se administra en una dosis inicial de 1 mg cada 4-6 horas y se
puede aumentar hasta un mximo de 2 mg cada 4-6 horas
si no hay un descenso de la creatinina de al menos un 25%
con respecto al valor basal en el tercer da de tratamiento.
El tratamiento se debe mantener hasta que la cifra de creatinina sea inferior a 1,5 mg/dl. El tiempo medio de respuesta al tratamiento es de 14 das. La recidiva despus de la
retirada del tratamiento es infrecuente y el retratamiento
con terlipresina suele ser generalmente efectivo. Los efectos secundarios ms frecuentes son de tipo cardiovascular y
las complicaciones isqumicas. Terlipresina debe administrarse junto con albmina en una dosis de 1 g/kg de peso el
primer da, seguido de 40 g al da para mejorar la eficacia
del tratamiento en la funcin circulatoria. Otros tratamientos utilizados en el SHR de los que no se dispone de una
evidencia clara de su eficacia son los vasoconstrictores como
noradrenalina, octetrido y midrodina, el TIPS y la terapia
renal sustitutiva (hemodilisis).
Trasplante heptico
El tratamiento de eleccin para ambos tipos de SHR es el
trasplante heptico, ya que con l se obtienen tasas de supervivencia de aproximadamente el 65% al ao. Los pacientes con SHR no se benefician de un doble trasplante
heptico y renal, ya que las alteraciones de la funcin renal
en el SHR pueden ser reversibles una vez corregidas las
alteraciones hemodinmicas de la cirrosis tras el trasplante
heptico.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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