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ASCITIS Clinica
ASCITIS Clinica
Secciones:
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Evaluacin inicial
Puncin diagnstica del lquido de ascitis
Anlisis del lquido asctico
Tratamiento de la ascitis sensible a diurticos
Indicaciones para finalizar con los diurticos
Tratamiento de la ascitis refractaria
Peritonitis bacteriana espontnea
Enlace a sitios web de inters
Preguntas y Sugerencias
Esta gua tiene el objetivo primario de analizar el manejo de la ascitis y el diagnstico, tratamiento
y prevencin de la peritonitis bacteriana espontnea (PBE) en pacientes adultos con cirrosis. La
patognesis de la ascitis y PBE, el diagnstico, el diagnostico diferencial y el tratamiento de la
ascitis debida a otras causas distintas de la cirrosis, as como el sndrome hepatorrenal estn
fuera del alcance de esta gua.
1.
Evaluacin inicial
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3.
muestra.
Si el recuento leucocitario polimorfonuclear es >250 clulas/mm3, otra muestra del lquido
Un gradiente elevado est asociado con una dolencia difusa del parnquima heptico y
enfermedad venosa heptica y oclusin portal (as como sndrome nefrtico, metstasis
hepticas e hipotiroidismo).
Los pacientes en los que se obtiene grandes volumenes de paracentesis slo necesitan
4.
2. Alcohol
Abstinencia de alcohol - reduce el dao hepatocelular, permite la mejora del componente
reversible de la enfermedad heptica y puede, en alcohlicos, reducir la hipertensin portal.
3. Terapia no diurtica
La retencin renal de sodio es el principal fenmeno responsable de la retencin de
lquidos y la formacin de ascitis. Sucede meses antes del deterioro del aclaramiento
libre de agua.
Reposo absoluto - no indicado
Restriccin de lquidos - no indicada a menos que el sodio srico sea < 120 mmol/L
Gran volumen de paracentesis no es la primera lnea de tratamiento para todos los pacientes con
ascitis a tensin.
7. Trasplante heptico
La aparicin de ascitis como complicacin de la cirrosis se asocia a una supervivencia
aproximadamente de 2 aos en un 50%.
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6.
1. Definicin
La ascitis refractaria se define como una sobrecarga de lquidos que no responde a la restriccin
sdica en la dieta de 88 mmol/da ni al tratamiento diurtico con dosis mximas (furosemida +
espironolactona), en ausencia de toma de inhibidores de la prostaglandina, tales como
antiinflamatorios no esteroideos. La ascitis tambin se considera refractaria cuando hay
intolerancia a los diurticos.
Indicadores de falla del tratamiento diurtico incluye prdida de peso mnima o ninguna,
acompaado de excrecin de sodio en orina inadecuada (< 78 mmol/dia).
Menos del 10% de los pacientes con ascitis como complicacin de una cirrosis cumple el criterio
de la definicin de ascitis refractaria.
En pacientes sin excrecin de sodio urinaria y con una dieta de 88 mmol de sodio diario, la
frecuencia necesaria de paracentesis es alrededor de una cada dos semanas. La frecuencia est
influenciada por el grado de cumplimiento en cuanto a la dieta baja en sodio. El contenido en
sodio en el lquido asctico es alrededor de 130 mmol/L. Por lo tanto, 6 L de paracentesis
eliminarn 780 mmol de sodio. Los pacientes, que ingieran 88 mmol de sodio por da y excreten
10 mmol de sodio en prdidas no debidas a la orina y sin sodio en la orina, retienen 78 mmol de
sodio por da. Por lo tanto, una paracentesis de 6 L elimina el sodio retenido por un periodo de 10
das, y una paracentesis de 10 L elimina el sodio retenido de aproximadamente 17 das.
Los pacientes con excreciones de sodio mayores de cero requieren paracentesis con menos
frecuencia.
Los pacientes que requieran paracentesis de 10 L con mayor frecuencia que cada 2 semanas no
estn cumpliendo con una dieta baja en sodio.
Una reposicin de coloide intravenosa, p.ej. albmina 68 g/L es recomendable inmediatamente
despus de una importante paracentesis (> 5 L), para minimizar una hipovolemia intravascular,
activar los sistemas vaso-constrictores y antinatriurticos, y un fallo de la funcin renal. Dextran 70
es menos eficaz que la albmina. Si la paracentesis es < 5 L, un reemplazo por coloide se hace
innecesario.
4. Anastomosis Peritoneovenosa
La anastomosis peritoneovenosa (p.ej. LeVeen o Denver) han demostrado tener una escasa
permeabilidad a largo plazo . Est asociada a demasiadas complicaciones, incluyendo la fibrosis
peritoneal , y no confiere una relativa ventaja en la supervivencia a la terapia estndar.
La anastomosis peritoneovenosa debe reservarse a pacientes resistentes a los diurticos que no
son candidatos ni a un trasplante heptico ni a paracentesis seriadas de gran volumen debido a
las mltiples cicatrices quirrgicas o la falta de disponibilidad de un mdico capaz de realizar una
paracentesis.
5. Trasplante heptico
En un paciente con cirrosis, el desarrollo de una ascitis refractaria, con una terapia mdica
estndar est asociado con una supervivencia aproximada a los 6 meses del 50%, y del 25% a los
12 meses.
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1. Diagnstico
Es obligado el anlisis del lquido asctico y debe repetirse si los sntomas, signos y hallazgos de
laboratorio son consistentes con el desarrollo de infeccin.
Se hace el diagnstico del PBE (SBP) cuando existe un cultivo positivo bacteriano del lquido
asctico (p.ej. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, o pneumococcus) y con un elevado
recuento leucocitario (PMN > 250 cellas/mm3), sin una evidente fuente de infeccin quirrgica
intra-abdominal.
El diagnstico de presuncin de PBE (SBP) se hace en pacientes con cultivos negativos del
lquido asctico y si el recuento leucocitario PMN del lquido asctico es de > 250 cellas/ mm3 y los
sntomas y/o signos son consistentes con una infeccin (temperatura >100 grados F, escalofrios,
dolor abdominal, sensibilidad a la palpacin, reduccin de los ruidos intestinales).
En pacientes con hepatitis alcohlica y fiebre, leucocitosis y/o dolor abdominal, el diagnstico de
una PBE no debera hacerse en ausencia de un elevado recuento leucocitario de PMN en lquido
asctico.
En la mayora de pacientes con cultivo positivo del liquido asctico, el recuento de bacterias y
leucocitos se incrementar durante el perodo inmediatamente anterior al tratamiento.
El cultivo del lquido asctico puede ser positivo antes de que exista una respuesta de los
neutrfilos.
2. Tratamiento
Los pacientes con un diagnstico definitivo o presuntivo de PBE, debern ser tratados con
antibiticos. No deber demorarse en aquellos pacientes con diagnstico de presuncin hasta que
se obtenga una muestra positiva. Aquellos con cultivos positivos del lquido asctico en ausencia
de respuesta de neutrfilos, tambin debern ser tratados con antibiticos, si los sntomas y/o
signos de infeccin estn presentes.
Cuando se trata empricamente, un antibitico de amplio espectro, no nefrotxico, por va
intravenosa, p.ej. cefotaxima (tercera generacin de cefalosporinas) 2 g cada 8 horas, debe ser
administrado.
En pacientes con una PBE bien definida el tratamiento por va intravenosa de 5 das es tan eficaz
como un tratamiento de 10 das con antibiticos.
La falta de mejora tras las antibiticos es una indicacin para repetir la paracentesis. Si el
recuento leucocitario del lquido asctico es bajo y el cultivo negativo, se dar una nueva tanda de
antibiticos. Si el recuento del lquido asctico es mayor y el cultivo indica un nuevo organismo, se
elegir un nuevo antibitico. Alternativamente, si el nuevo cultivo muestra el mismo organismo, se
sospechar una peritonitis bacteriana secundaria.
El co-tratamiento con albmina intravenosa, 1.5 g/kg en el momento del diagnstico y 1 g/kg al
tercer da, reduce la incidencia de fallo renal y mejora la supervivencia.
Se ha informado que ofloxacin por va oral es tan eficaz como cefotaxime intravenoso en el
tratamiento de pacientes con PBE, que no estn hiperurmicos , con vmitos o en shock. Sin
embargo, hasta no disponer de ms datos, es preferible un rgimen de antibiticos por va
intravenosa.
3. Paracentesis de seguimiento
Slo es necesaria si existen causas atpicas (sntomas, situacin clnica , anlisis del lquido
asctico, organismo(s), respuesta al tratamiento)que sugieran la posibilidad de peritonitis
secundaria.
4. Trasplante heptico
El pronstico de los pacientes que desarrollan PBE es tan pobre, que deber considerarse un
trasplante heptico en todos los supervivientes de PBE.
5. Prevencin
Los pacientes cirrticos, con niveles bajos de protenas totales en el lquido asctico (< 1 g/dL) o
hemorragia gastrointestinal o aquellos que se han recuperado de un episodio de PBE, tienen un
alto riesgo de desarrollar una PBE y son candidatos a un tratamiento profilctico de larga duracin
con antibiticos orales.
La profilaxis primaria con antibiticos orales con norfloxacina, ciprofloxacina o cotrimoxazol, puede
ser efectivos para prevenir un episodio inicial de PBE o una recurrencia de PBE. La urgencia de
una infeccin causada por una bacteria resistente a un antibitico especfico es un problema en
potencia.
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Preguntas y Sugerencias
guidelines@worldgastroenterology.org