ACTUALIZACIN DE DATOS

Rgimen Sierra 2015-2016

Nombre de la Institucin Educativa:____________________________________________________________

Ao Escolar: ____________________

Paralelo:_________

Jornada: ____________________

A. DATOS DEL ESTUDIANTE

Solo se escoge UNA opcin de las 4. Marque con una X la respuesta correcta de UNA de las opciones:
1. Tiene cdula:

Si__ No___

2. Tiene pasaporte:

Si__ No___

3. Tiene carn de
refugiado:

Si__ No___

4. No tiene un
nmero de
identificacin:

No____

A1. Nmero de identificacin (no llenar si marc la opcin 4):

A2. Apellidos:

A3. Nombres:

A4. Fecha de nacimiento (da, mes, ao): __ __ / __ __ / __ __ __ __

A5. Sexo: Masculino _____ Femenino _____

B. DOMICILIO DEL ESTUDIANTE

B1. Provincia: ___________________

B2. Cantn: __________________

B3. Parroquia: ___________________

B4. Direccin de la vivienda (Escribir la direccin de manera detalla y exacta. Sealar un lugar de referencia si fuera necesario):
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
B5. CDIGO NICO ELCTRICO (PLANILLA DE LUZ): __________________________________________________________(NO SE COLOCA EL CDIGO DEL SUMINISTRO)
C. REPRESENTANTE LEGAL
C1. Es usted (estudiante) su propio representante legal? (Recuerde que debe ser mayor de 16 aos para autorepresentarse).
***** Marcar con una X la respuesta correcta:

SI _____

NO ______

Si la respuesta es NO seguir al literal C2, si la respuesta es SI se termina el censo.

C2. Nmero de Cdula:
C3. Apellidos:

C4. Nombres:

C5. Parentesco: (Marcar con una X la respuesta correcta)

Padre

Madre

Abuelo/a

To/a

B5. Telfono convencional: (cdigo de provincia + nmero):

B6. Celular: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Hermano/a
-

Otro: _______________________