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ENTREVISTA INICIAL:
1. Nombre: ________________________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento:_______________________________________________
3. Edad en aos y meses: _____________________________________________________
4. Sexo: __________________________________________________________________
5. Direccin: ______________________________________________________________
6. Grado escolar: ___________________________________________________________
7. Escuela: ________________________________________________________________
8. Telfono de contacto: _____________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR:
1. Padre: _________________________________________________________________
Edad: _____________________
Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones: ____________________________________________________________
Relacin con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin.
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2. Madre: ________________________________________________________________
Edad: _____________________
Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________________
Relacin con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin.
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3. Hermanos (as): ___ Lugar que ocupa entre hermanos (as): _______________
Nombre:
Edad:
Relacin:

4. Cuidador/es principales:________________________________________________

Relacin:___________________________________________________________
5. Antecedentes familiares:
Mdicos:
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Psiquitricos: ______________________________________________________________
Txicos: __________________________________________________________________
HISTORIA PERSONAL.
1. Antecedentes:
Embarazo: _______________________________________________________________
Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, psicolgicas): _____________________
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2. Perodo perinatal:
Parto: ________________________
Peso al nacer: _________________________
Talla al nacer: _____________________
Alimentacin (que le gusta, que no, como es su conducta a la hora de comer):
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Sueo (horas, donde duerme, con quien, comportamiento antes y despus de dormir):
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Reacciones del nio: tranquilo, inquieto, rabietas.
Edad al caminar: _________________
Inicio del lenguaje: _______________
Control anal/ vesical:________________________________________________________
Enfermedades mdicas: _____________________________________________________
Hospitalizaciones y cirugas: _________________________________________________
Problemas viso-perceptivo-motores: ____________________________________________
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3. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: __________________________
ndice acadmico: __________________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?: ________________________________
Problemas escolares (acadmicos), (conductuales): _______________________________
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Qu le gusta ms de la escuela?: ______________________________________________
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Qu no le gusta de la escuela?: _______________________________________________
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Cmo es con las tareas?: ____________________________________________________
Cmo maneja los tiles escolares?: ___________________________________________
Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura, clculo?:
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Cmo se relaciona con la maestra?: ___________________________________________
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Cmo se relaciona con los compaeros?: _______________________________________
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Horario de tareas?_________________________________________________________
4. Aspectos de Socializacin y afectivos:
Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo,
tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente).
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De qu edad son los nios con los que se relaciona? ______________________________
Qu tipo de juegos realiza? _________________________________________________
Por qu cosas se pelea con otros nios?: _______________________________________
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Qu lo hace feliz?: _________________________________________________________

Qu lo entristece?: _________________________________________________________
Qu lo enoja?: ____________________________________________________________
Sobre qu aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?: ____________________
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Qu hace solo? (se baa, se viste, come, duerme, deberes) ______________________
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Cmo reacciona ante las rdenes? _____________________________________________
5. Intereses y pasatiempos:
Qu le gusta hacer en su tiempo libre?: ________________________________________
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Qu tipo de deportes le gustan? ______________________________________________
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Cules son sus juegos favoritos?,
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Qu programas de televisin mira? ___________________________________________
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Tiempo que dedica a cada cosa (juegos o videojuegos, deberes,
etc.):_____________________________________________________________________
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6. Castigos:
Quin es el responsable de la disciplina?: _______________________________________
Qu comportamientos le molestan del nio? ____________________________________
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Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente? ___________________________________
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Cmo se desenvuelve en los mandados que se le dan? ____________________________
7.

Observaciones finales: