UNIVERSIDAD DE MILAGRO

UNIDAD ACADMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERIA
GUIA DE VALORACIN PARA EL PACIENTE ADULTO

IDENTIFICACIN PERSONAL

FECHA:___________

Nombre__________________________________ Sexo__________ Edad_________

Lugar de procedencia________________________ Escolaridad________________
Fecha
de
ingreso__________________
Servicio_____________________
Cama___________
Enfermedad actual
Diagnstico de ingreso____________________________
Razones para el ingreso________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso ________________________________________
Inicio de la enfermedad _______________________________________________
El enfermo conoce su diagnostico? _______________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento ___________
Diagnstico actual ___________________________________________________
Tratamiento actual _________________________________________________
_____________________________________________________________________
DOMINIO 1 PROMOCIN DE LA SALUD: Toma de conciencia del bienestar o
normalidad de las funciones y estrategias usadas para mantener el control y fomentar el
bienestar o la normalidad de la funcin

Clases 1 y 2: Toma de conciencia de la salud y gestin de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud ____________________
Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los lmites
esperados_____________________
Actividades que realiza para mantener su salud__________________________
# de control (es) de su salud: profesional ___ no profesional ___
Qu impide que asista al control de su salud? _________________________
Consume:
Alcohol
Cigarrillos
Desde cundo? ________________ Con que frecuencia ______________
Conocimiento del dao que ocasiona _________________________________
Hbitos higinicos personales ________________________________________
Inmunizaciones ______________________________________________________
Vivienda: Vive En Casa
Propia
Rentada
Prestada
Como es el entorno donde se encuentra__________________________________
Convive con algn animal ___________________________________________
Enfermedades que padece con frecuencia: Respiratorias Urinarias
Otras___________________________________________________________
Cumplimiento del rgimen teraputico: Totalmente
Parcialmente
Nunca
DOMINIO 2

NUTRICIN: Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de

mantener y reparar los tejidos y producir energa
Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin
Hbitos alimenticios _______________________ Dieta especial ______________
Tipo de dieta frecuente __________________ Nmero de comidas al da_____
Nmero de refrigerios y/o entremeses _________ Resuma en pocas palabras sus
ltimos 3 das de comidas ________________________________________________
Apetito: Conservado ____ Deficiente ____ Aumento /prdida de peso _________
Su tipo de alimentacin es: Equilibrada ____ Grasa ____ Vegetariana ____

Estado de la mucosa oral_____________________________________________

Estado dental ___________________ Dentadura ________________________
Encas__________________________________ Lengua ___________________
Labios_______________________________
Piel________________________________
Abdomen __________________________________________________________
Presencia de:
Anorexia
Vmitos
Nauseas
Polifagia
Disfagia
Polidipsia
Dolor gastrointestinal
___________ Alergias
________________________
Problemas cutneos (descripcin y localizacin)
Edema
___________________________ Heridas
_______________
Apsitos
___________________________ Drenajes
________________
Vas intravenosas
_____________________________________
Cantidad de lquidos que toma al da ___________________________________
DOMINIO 3 ELIMINACIN E INTERCAMBIO: Secrecin y excrecin de los productos
corporales de desecho

Clase 1 Funcin Urinaria

Caractersticas de la orina: Color______________________ Olor ____________
Cantidad ____________en 24 hrs. Hbitos de eliminacin urinaria ____________
Medidas para facilitar la miccin _____________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar
Polaquiuria
Disuria
Hematuria
Incontinencia urinaria
Globo vesical
Obstruccin
Glucosuria
Infeccin de V.Urin.
Nicturia
Incontinencia
Clase 2 Funcin Gastrointestinal
Caractersticas de las evacuaciones. Olor___________________ Color__________
Consistencia________________________
Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas________________________
Medidas para facilitar la defecacin: Medicamentos ___ Enemas ___ Otros ______
Presencia de:
Peristaltismo
Distensin abdominal
Incontinencia
Flatulencia
Dolor al evacuar
Fisuras
Hemorroides
Halitosis
Ostomas
Caractersticas observadas ______
Actividad fsica insuficiente___________________________________________
Debilidad de los msculos abdominales___________________________________
Malos hbitos alimenticios_______________________________________________
Clase 3 Funcin tegumentaria
Temperatura ____________ Prdidas insensibles (sudoracin) _______________

Clase 4 Sistema Pulmonar

Gases Arteriales: Ph
; CO2
; O2
Presencia de:
Esputo
Rinorrea
Funcin respiratoria
Frecuencia ___ Ritmo ___
Profundidad _____
Secrecin pulmonar
Signos y sntomas de I.R. : aleteo nasal __ diaforesis ____ agitacin
DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO: Produccin, conservacin, gasto o equilibrio de los
recursos energticos

Clase 1 Reposo y sueo

Cuantas horas duerme al da (sueo) ____ Tiempo que tarda en conciliar el sueo ____
Despierta durante el sueo ____________________ Frecuencia _______________
Como se encuentra al despertar (descanso) __________________________________
Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo ________________________
Presencia de:
Insomnio
Bostezos
Hipersomnio
Pesadillas
Alucinaciones
Ojeras
Sonambulismo
Ronquidos
Terrores nocturnos
Enuresis
Factores que interrumpan su descanso y sueo ____________________________
Clase 2 Actividad / ejercicio
Hbitos de actividad y ejercicio
Realiza algn ejercicio S

_____________________________________
No
Tipo __________ Frecuencia _________

Intensidad/Tiempo _____________
Actividades recreativas _____________________________________________
Limitaciones para el movimiento ______________________________________
Clase 3 Equilibrio de la energa
Actividades que realiza para su auto cuidado: Vestirse
Uso del WC

independiente

Baarse

Alimentarse

dependiente

Presencia de reflejos___________ Cules?_________________________________

Ocupacin: _____________ Tipo de actividad: ______________________________
Estado de nimo: __________ Eventos desagradables: _______________________
Depresin: _________ Cambios en el entorno que influyen: ____________________
Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratoria
Disnea
Cianosis

Presencia de:
Estertores
Arritmias
Fatiga
Espasmos

Cifras
Caractersticas
Frecuencia cardaca ___________________________________________________
Frecuencia Respiratoria ________________________________________________
Pulso _____________________________________________________________
Llenado capilar _______________________________________________________
Tensin arterial _______________________________________________________
Pulsos perifricos _____________________________________________________

Examen Fsico:
Respiratorio

Disnea

Tos

Ruidos Adventicios

RVP

Cardiovascular

RsCs

Palpitaciones

Soplos

FC/GC

DOMINIO 5 PERCEPCIN/ COGNICIN: Sistema de procesamiento de la informacin

humana que incluye atencin, orientacin, sensacin, percepcin, cognicin y comunicacin

Clase 1 Atencin
Falta de atencin a los estmulos _____________________________________
Alteracin de las capacidades perceptuales_______________________________
Presencia de:
Hemipleja
Ceguera unilateral
Enf. Neurolgica
Traumatismos
Clase 2 Orientacin
Interpretacin del entorno ______________________________________________
Falta de orientacin respecto a:
Tiempo
Espacio
Persona
Desorientacin en ambientes conocidos ____________ Desconocidos__________
Presencia de:
Cefalea
Vrtigos
Alteraciones en el lenguaje
Paresias
Dolor
Mov. Coordinados
Alteracin en la atencin_____________________________________________
Clase 3 Sensacin / percepcin
Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales ________________________________ Ayuda _______________
Odos/ Auditivos______________________________
Ayuda________________
Nariz/ Olfatorios ______________________________
Ayuda _______________
Lengua/ Gustativos_____________________________ Ayuda _______________
Piel/ Tacto ____________________________________ Ayuda _______________
Entumecimiento________________________________ Ayuda_______________
Observar si presenta:
Falta de concentracin ________________________ Agitacin _______________
Cambios en el patrn de conductas _____________________ Irritabilidad_______
Alteracin de los patrones de comunicacin_____________________________
Percepcin del Confort _______________________________________________
Escalas de valoracin del Dolor
1. Analgica Visual (Escala de 0 a 10, siendo 0 que no tiene dolor y 10 el peor dolor posible haciendo
una media entre los das que ms y menos le ha dolido)
0 a 10 ____________
2. Likert
1= nunca o en absoluto,
2= pocas veces,
3= bastantes veces,
4= casi siempre,
5= siempre o totalmente
Clase 4 Cognicin
Observar si existen:
Confusin aguda ___________________Cambios transitorios__________________
Actitud psicomotora ______________________ Escala de Glasgow_____________

Incapacidad para aprender ___________ Retener ____________ Recordar_______

Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos ____________________
Seguimiento inexacto de las instrucciones ________________________________
Interpretacin inexacta del entorno ________ Facilidad para distraerse _________
Examen Fsico Neurolgico:
Clase 5 Comunicacin
Atencin a mensajes verbales ___________________________________________
Percepcin correcta de mensajes verbales _________________________________
Incapacidad para hablar _____________ Negativa voluntaria para hablar _____
Expresin de mensajes: Claros
Concisos
Comprensivos
DOMINIO 6 AUTO PERCEPCIN: Conciencia del propio ser
Clases 1, Autoconcepto
Auto descripcin __________________________________________________
Opinin de si mismo ________________________________________________
Clases 2 Autoestima
Factores que afecten su autoestima ______________________________________
Alteraciones sensoperceptivas ________________________________________
Estado de nimo ___________________________________________________
Como se siente en el ambiente hospitalario ______________________________
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado ________________________
Habilidad emocional: Llanto_________
Tristeza__________ Emocin____
Clases 3 Imagen Corporal
Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo ________
DOMINIO

7 ROL/ RELACIONES: Conexiones y asociaciones positivas y negativas entre

personas o grupos de personas y los medios por los que se demuestran tales conexiones
Personas con las que convive diariamente _________________________________
Descripcin del ambiente familiar _____________________________________
Lugar que ocupa en la familia _________________ Nmero de hermanos ______
Caractersticas de la relacin del nio con sus familiares_____________________
Ayuda que la enfermera puede darle _______________________________
Ocupacin (rol) ___________________________________________________
Coherencia entre actitud cronolgica:
Edad
Si
No
Escolaridad
Si
Sexo
Si
No
Comportamiento
Si
Peso
Si
No
Talla
Si
Crecimiento y desarrollo
Si
No
DOMINIO 8 SEXUALIDAD: Identidad sexual, funcin sexual y reproduccin

No
No
No

Mujer
Menarquia __________
Das por ciclo__________
FUM________________
Telarquia ___________________________
Pubarquia ___________________
Prcticas sexuales________________ IVSA _____________No. de parejas _______
Practica algn mtodo de Planificacin familiar ___________Cual?____________
Fecha de la ultima toma de Papanicolau ________________
Autoexploracin de mamas __________________________
No. de Embarazos _______________ Partos _______________ Cesreas ______
No. de hijos _____________________
Presencia de dismenorrea______________

Hombre
Desarrollo de los genitales externos ____________________________________
Pubarquia _______________________
Cambios en el timbre de voz________
Prcticas sexuales _____________________________________________________
Problemas de identidad sexual _______________________________________
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRS: Forma de hacer frente a los
acontecimientos/procesos vitales

Clase 1 Respuesta postraumtica

Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico
Falta de atencin
Agresin
Alteracin del estado de humor
Hipervigilancia
Vergenza
Desesperanza
Culpa
Temor
Negatividad
Respuesta Fsica:
Deterioro funcional
Dermatitis
Trastorno del sueo
Cambio del rol social
Cansancio
Clase 2 Respuestas de afrontamiento
Afrontamiento:
Inefectivo
Defensivo
Negacin
Ansiedad
Familiar:
Aceptacin familiar
Integracin familiar

Inadaptacin

Duelo

Clase 3 Estrs neurocomportamental

Presencia de:
Irritabilidad
Temblores
Movimientos exagerados
Contracciones
Movimientos descoordinados
Bradicardia
Taquicardia
Arritmias
Bradipnea
Taquipnea
Apnea
Color plido
Ciantico
Moteado
Enrojecido
Cefalea
Escalofros
Sabor metlico en la boca
DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES: Principios que subyacen en la conducta, pensamiento y
conductas sobre los actos, costumbres o instituciones contempladas como verdaderas o poseedoras de
un valor intrinseco

Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad_______

Sus
prcticas
religiosas
o
ideas
culturales
interfieren
con
su
tratamiento_______________
Relaciona su enfermedad con alguna creencia __________________________
DOMINIO 11 SEGURIDAD/ PROTECCIN: Ausencia de peligro, lesin fsica o trastorno del
sistema inmunitario, prevencin de las prdidas y preservacin de la proteccin y seguridad

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en :

Mucosa oral____________________
Integridad
cutnea__________________________
Denticin______________________
Integridad tisular _____________
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia_________________________
Limpieza de vas areas____________
Cada__________________________
Traumatismo______________________________
Proteccin:
Efectiva________________________Inefectiva_____________________________

DOMINIO 12 CONFORT: Sensacin de bienestar o comodidad fsica, mental o social

Clase 1 Confort fsico
Dolor:
Agudo
Crnico
Localizacin__________________________ caractersticas____________________________
Presencia de:
Diaforesis
Agitacin
Gemidos
Llantos
Palidez
Aumento de la salivacin
Taquicardia
Posicin antialgica para evitar el dolor
Dilatacin pupilar
Clase 2 Confort ambiental
Caractersticas: Opinin del usuario
Opinin del entrevistador
Ventilacin____________________________
_______________________________
Iluminacin___________________________
_______________________________
Amplitud_____________________________
_______________________________
Privacidad_____________________________ _______________________________

Clase 3 Confort social

Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) S
Retraimiento
Mutismo
Bsqueda de soledad
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

No

DOMINIO

13 CRECIMIENTO/ DESARROLLO: Aumento de las dimensiones fsicas,

maduracin de los rganos y sistemas o logro de las tareas de desarrollo acordes con la edad
Clase 1 Crecimiento
Peso _______________
Talla _________________
Edad____________
Congruencia entre edad, peso y talla
Si No
Desnutricin Si
No
Aumento/ prdida de peso
Si
No
Anemia
Si
No
Trastornos congnitos o genticos
Si
No
Obesidad
Si
No
Enfermedades crnicas
Si
No
Anorexia
Si
No
Prematuridad
Si
No
Clase 2 Desarrollo
Alteracin del crecimiento fsico
Si
No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras
Sociales
Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si
No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:
Si
No
Edo. Nutricional:
Normal _____% Leve
_____% Moderado ________% Severo ______%
Presencia de:
Violencia
Malos tratos
Enfermedad mental
Pobreza